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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2006;9:36-41

CISTATINA C. PROPIEDADES Y UTILIDAD CLNICA.


Ceclia Martnez-Br Servei de Bioqumica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

INTRODUCCIN La cistatina C es una protena de baja masa molar cuyo estudio ha despertado un inters creciente desde el ao 1985 cuando Simonsen y cols. demostraron que su concentracin en suero presentaba una correlacin negativa con la tasa de filtrado glomerular. La cistatina C pertenece a la superfamilia de las cistatinas humanas (inhibidoras de las cistenaproteasas), constituida por 12 protenas (Tabla 1). La cistatina C se distingue del resto de las cistatinas por el hecho de sintetizarse en todas las clulas nucleadas del organismo. Su masa molar es de 13.359 g/mol, consta de una sola cadena polipeptdica de 120 aminocidos sintetizada en forma de preprotena, producto de un gen de 7,3 Kb situado en el cromosoma 20. No est glicosilada y contiene dos puentes disulfuro entre los residuos 73 - 83 y 97 - 117. La forma nativa tiene un punto isoelctrico aproximado de 9,3, lo que confiere a la protena una carga neta positiva en los lquidos del organismo. Son diversos los tipos de ensayo que han demostrado la presencia de cistatina C o de su mRNA en todos los tipos celulares investigados. El estudio de la estructura del gen que la codifica y de su promotor ha puesto en evidencia que se trata de un gen gobernante (housekeeping), que codifica una protena esencial para la viabilidad celular y que se expresa en una gran variedad de clulas, asegurando por lo tanto una tasa de produccin estable de la cistatina C en la mayor parte de clulas nucleadas. En los diversos estudios de cohortes realizados no se ha conseguido establecer una asociacin entre la concentracin en suero de la cistatina C y otras situaciones fisiopatolgicas distintas de las que comprometen la tasa de filtrado glomerular. La cistatina C se considera el inhibidor fisiolgico ms importante de las proteasas de cistena endgenas. Las cistena proteasas juegan un papel importante en el metabolismo intracelular de pptidos y protenas, en el tratamiento proteoltico de las prehormonas y en el catabolismo del colgeno, y se cree que el papel de la cistatina C es el de modular la actividad de las proteasas secretadas o liberadas de clulas daadas o en proceso de necrosis, siendo por tanto las cistatinas fundamentales para los procesos de regulacin y prevencin del potencial dao proteoltico local. La presencia de diferentes cistatinas en tejidos orgnicos y fluidos biolgicos indica probablemente que cada cistatina posee su propio espectro inhibitorio.

Familia 1 Cistatinas intracelulares Cistatina A Cistatina B

Familia 2 Cistatinas extracelulares y/o transcelulares Cistatina C Cistatina D Cistatina E Cistatina F Cistatina G Cistatina S Cistatina SA Cistatina SN

Familia 3 Cistatinas intravasculares Quiningeno de baja masa molar Quiningeno de alta masa molar

Tabla 1. Superfamilia de las cistatinas humanas (segn Filler G y cols.).

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INDICADOR ENDGENO DE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR Idealmente, la molcula utilizada para el clculo de la tasa de filtrado glomerular, adems de proceder de una fuente endgena, debera encontrarse en plasma a una concentracin constante, filtrarse libremente por el glomrulo y no estar sometida a procesos de reabsorcin ni de secrecin tubular; tampoco debera ser secretada desde el tbulo renal y no debera excretarse por otra va que no fuera la renal. Todas estas caractersticas deben tenerse en consideracin en el momento de comparar ventajas y desventajas de nuevas magnitudes bioqumicas para la evaluacin de la tasa de filtrado glomerular. La tasa de filtrado glomerular establecida a partir de sustancias isotpicas (con todos los inconvenientes inherentes a este tipo de estudio) ha sido tradicionalmente considerada como la mejor manera de medir la funcin renal. Una alternativa fcil e innocua para el individuo consiste en obtener una aproximacin del funcionalismo renal a partir del aclaramiento plasmtico del creatininio (a pesar de las dificultades que conlleva la recogida de orina de 24 horas, manteniendo al paciente hidratado, etc.). Las protenas de baja masa molar han sido postuladas a menudo como indicadoras de la tasa de filtrado glomerular ya que, en condiciones fisiolgicas, se filtran casi en su totalidad a travs de la membrana glomerular, reabsorbindose en las clulas tubulares proximales, donde posteriormente se degradan. Sin embargo, algunas de ellas, como la 2-microglobulina, la 1microglobulina y la protena enlazante de retinol, han sido descartadas como indicadores idneos de la tasa de filtrado glomerular por no cumplir con todos los requisitos anteriormente expuestos. El factor excluyente ha sido el hecho de que sus tasas de produccin no sean constantes y que estas protenas no se eliminen nicamente por va renal. Fue precisamente estudiando la relacin que guardaban las protenas de baja masa molar con la tasa de filtrado glomerular, cuando se estableci una asociacin entre la cistatina C y la tasa de filtrado glomerular. El paso de la cistatina C a travs de la barrera glomerular se ve favorecido por la masa molar de la protena y por estar cargada positivamente a pH fisiolgico. En las clulas tubulares proximales, la cistatina C se reabsorbe y se cataboliza prcticamente en su totalidad, de manera que su concentracin final en orina es del

orden de 0,03 a 0,30 mg/L. Por otra parte, estudiando en ratones los procesos a los que se ve sometida la cistatina C en la nefrona, se ha podido evidenciar que su aclaramiento renal plasmtico respecto al aclaramiento renal de un marcador de la tasa de filtrado glomerular ampliamente utilizado como el 51Cr-EDTA, es del 94 %. Estas caractersticas, junto a la peculiaridad de que la concentracin en suero de la cistatina C no se afecte por la edad (la mayora de autores coincide en que por encima de los 12 meses no existen variaciones con la edad), el gnero, la composicin corporal, la masa muscular y la talla del individuo, convierten a priori a la cistatina C en una magnitud ideal para evaluar la tasa de filtrado glomerular. Las primeras investigaciones ya apuntaban que la cistatina C era un indicador de la tasa de filtrado glomerular como mnimo tan bueno como el creatininio en las poblaciones estudiadas, mostrndose superior incluso a otras protenas como las mencionadas previamente. En estas primeras aproximaciones, la concentracin de cistatina C se midi por inmunodifusin radial, siendo estos procedimientos lentos y con prestaciones analticas peores que las de los empleados actualmente. El posterior desarrollo de mtodos inmunoqumicos rpidos y con mayor precisin analtica, ha favorecido un estudio ms extensivo de la cistatina C como indicadora de la tasa de filtrado glomerular. A la primera publicacin que relacionaba la cistatina C con la tasa de filtrado glomerular en el ao 1985, le han sucedido muchas otras. As, Simonsen y cols. refirieron que los valores recprocos de la concentracin en suero de la cistatina C presentaban una estrecha correlacin con determinaciones de la tasa de filtrado glomerular establecida a partir de 51Cr-EDTA en un grupo de pacientes con patologa renal diversa y grados variables de insuficiencia renal. Otros estudios han confirmado posteriormente que es un indicador de la tasa de filtrado glomerular como mnimo igual de vlido que el creatininio. Tambin se ha descrito que es ms sensible que el creatininio en la deteccin de ligeras disminuciones de la tasa de filtrado glomerular, y aqu seguramente radicara el inters de su cuantificacin en suero. En un metaanlisis reciente sobre 46 estudios realizados en adultos y en nios se evalu el rendimiento diagnstico de la cistatina C en comparacin con el del creatininio para detectar alteraciones de la tasa de filtrado glomerular. En este anlisis conjunto de datos se evalu la correlacin entre la tasa de filtrado glomerular y

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los valores recprocos de creatininio y de cistatina C en suero en 3.703 individuos, hallndose mejores correlaciones para la cistatina C que para el creatininio, r = 0,816 (0,804 - 0,826) (intervalo de confianza del 95 %) y r = 0,742 (0,726 0,758) (intervalo de confianza del 95 %), respectivamente. Las reas bajo la curva (ROC) obtenidas de una muestra de 997 individuos fueron tambin mejores para la cistatina C, rea = 0,926 (0,892 0,960) (intervalo de confianza del 95 %) y rea = 0,837 (0,796 0,878) (intervalo de confianza del 95 %). Considerando las ventajas, inconvenientes y limitaciones de los procedimientos empleados ms comnmente para valorar la funcin renal, seguramente la mxima utilidad que ofrecera la cistatina C sera la de poder detectar pequeas alteraciones de la funcin renal no traducidas todava en aumentos de la concentracin de creatininio en suero.

estas limitaciones pueden no ser tan fcilmente aplicables a pacientes con poca masa muscular o con alteraciones en la composicin corporal (espina bfida, patologas neuromusculares, anorexia nerviosa, cirrosis heptica). Las concentraciones de cistatina C son elevadas en recin nacidos y van disminuyendo gradualmente a lo largo del primer ao de vida (no se han descrito diferencias en la concentracin de la protena en funcin del sexo), igualndose a las del adulto. Se han descrito diferencias estadsticamente significativas en la concentracin en suero entre grupos de nios prematuros, nios a trmino de entre 1 y 8 das, menores de un ao de edad, entre 1 y 3 aos, y entre 3 y 16 aos. Se estima que por encima del ao de edad, los valores ya se igualan a los del adulto, variando las concentraciones de la protena entre 0,70 y 1,38 mg/L. Los valores de referencia hallados por otros autores son manifiestamente superiores hasta los 12 meses de edad, y difieren poco en nios y adolescentes con edades comprendidas entre los 12 meses y los 16 aos.

CISTATINA C EN GRUPOS DETERMINADOS DE PACIENTES La cistatina C parece ser, respecto al creatininio, un marcador ms sensible de lesin glomerular incipiente en patologas como la diabetes, la enfermedad renovascular, la preeclampsia, y los procesos infecciosos y neoplsicos, ello independientemente de la edad, el gnero y la masa muscular del paciente. Su medida tambin parece ser til en los transplantes renales pero, en fases muy evolucionadas de la enfermedad renal, y contrariamente a lo que se observa con el creatininio, no aumentara de la misma manera. Los pacientes que pueden beneficiarse de la cuantificacin de la cistatina C son aqullos en los que la masa muscular es pobre o bien tiene tendencia a fluctuar rpidamente (ancianos y nios).

Ancianos Muchos de los aspectos referentes a la cistatina C y al creatininio en pacientes peditricos son igualmente aplicables en ancianos, especialmente si se trata de pacientes con poca masa muscular. Se han desarrollado frmulas basadas en el creatininio en suero, como la de Cockcroft-Gault, para intentar obviar el problema. En esta etapa de la vida, la cistatina C es de especial utilidad para la deteccin precoz de disfuncin renal. Se ha propuesto un intervalo de referencia entre 0,84 y 1,55 mg/L para pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 90 aos.

Transplante renal Nios y adolescentes La magnitud bioqumica ms ampliamente utilizada para establecer la tasa de filtrado glomerular es el creatininio en suero, cuya produccin depende de la masa muscular, que en esta etapa del desarrollo aumenta considerablemente, especialmente en varones. Por lo tanto, los valores de referencia para el creatininio han de ajustarse por sexo a partir de la pubertad. Es importante recalcar que el error introducido por la secrecin tubular del creatininio y su eliminacin extrarenal no puede despreciarse en nios, debido a su baja concentracin de creatininio en suero y a su poca masa muscular. Por su parte, las frmulas utilizadas para superar El transplante de rin es la opcin de eleccin para tratar la enfermedad renal en fase terminal, tanto en adultos como en nios. Una monitorizacin cuidadosa de la funcin del rgano transplantado es crucial para poder detectar un posible rechazo (agudo o crnico) y la nefrotoxicidad debida a frmacos. En la prctica diaria, el creatininio en suero o en plasma constituye la magnitud de primera lnea para estimar la tasa de filtrado glomerular, debido esencialmente al bajo costo de su determinacin analtica, a la facilidad para su automatizacin y a su baja variabilidad biolgica intraindividual.

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Son todava escasos los datos publicados referentes al seguimiento con cistatina C de pacientes transplantados renales. Uno de los inconvenientes para monitorizar el funcionalismo renal en estos pacientes con la cistatina C es su mayor variabilidad biolgica intraindividual. En un estudio riguroso en el que se comparaba la cistatina C con un estndar ureo de referencia de la tasa de filtrado glomerular, se hall una mejor correlacin de la tasa con los valores recprocos de la cistatina C que con los recprocos del creatininio. El estudio ms amplio hasta la fecha en esta tipo de pacientes llevado a cabo en 110 individuos, parece asegurar que la cistatina C es un reflejo del aclaramiento de creatininio y es tan eficaz como el creatininio para detectar disminuciones del aclaramiento en los individuos transplantados. Sin embargo, existe variedad de opiniones respecto al valor pronstico de la cistatina C en transplante renal.

concentracin en suero, de tal forma que en estados de hipotiroidismo las concentraciones son ms bajas y en cambio son ms elevadas en el hipertiroidismo, siempre en comparacin con un individuo eutiroideo. Dosis elevadas de glucocorticoides tambin afectan a la concentracin, aumentndola, mientras que dosis intermedias en principio no la afectaran. Factores como la edad, el sexo, la raza y el peso tienen poca o ninguna influencia en la concentracin de cistatina C. Ciertos autores piensan que el tabaquismo y la protena-C-reactiva podran modular las concentraciones de la protena en suero.

PROCEDIMIENTOS DE MEDIDA Los distintos mtodos inmunoqumicos (turbidimtricos, nefelomtricos) disponibles para cuantificar la cistatina C ofrecen prestaciones analticas correctas, con una imprecisin analtica interserial entre 1,2 y 5,5 %. La correlacin entre los diferentes mtodos es buena y aunque los primeros estudios recogan un sesgo significativo seguramente debido a los valores asignados a los calibradores, en la actualidad estas diferencias se han atenuado, aunque se sigue imponiendo la necesidad de la utilizacin de un material de referencia consensuado internacionalmente para asegurar la correlacin entre mtodos y la transferibilidad de los resultados.

Enfermedad cardiovascular Recientemente, se ha evaluado la asociacin entre la concentracin de cistatina C en plasma y el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Siguiendo durante 33 meses una cohorte de 1.033 individuos con enfermedad coronaria previa, cuya edad oscilaba entre los 30 y 70 aos, se observ que la cistatina C se asociaba de manera significativa (p < 0,0001) con incidencia de complicaciones cardiovasculares mientras que esta asociacin no la presentaban ni el creatininio ni el aclaramiento de creatininio. El anlisis estadstico evidenci que los pacientes clasificados en el quintil superior de la distribucin de cistatina C desarrollaban en comparacin a los incluidos en el quintil inferior- un riesgo mayor de complicaciones secundarias de tipo cardiovascular (odds ratio de 2,27 (1,05 4,91) (intervalo de confianza del 95 %)), incluso despus de ajustar por factores de riesgo clsicos y por severidad de la patologa coronaria, por antecedentes de diabetes mellitus, por tratamiento con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina y por concentracin de protena-C-reactiva.

Valores de referencia La mayora de estudios demuestran la existencia de una muy ligera diferencia en las concentraciones de cistatina C entre sexos, no justificando la necesidad de disponer de rangos distintos de concentracin por gnero. Tampoco se ha demostrado la existencia de una asociacin entre la concentracin de cistatina C en suero y la masa muscular. Pequeas variaciones en los intervalos de referencia publicados pueden ser debidas a diferencias atribuibles al calibrador empleado con los diferentes mtodos de determinacin. Una revisin de un total de 17 trabajos que provean datos sobre valores de referencia, concluy que, entre los 12 meses y los 50 aos, la concentracin de cistatina C era independiente de la edad, el sexo, la talla y el peso.

FACTORES QUE AFECTAN A LA PRODUCCIN DE CISTATINA C Es evidentemente importante verificar que la produccin de cistatina C permanezca constante en distintas situaciones fisiopatolgicas. Hasta la fecha, han estado identificadas muy pocas circunstancias que pueden incidir en la produccin de la protena. Patologas hepticas y tiroideas (hipo- e hipertiroidismo) afectan a su

Variabilidad biolgica Los trabajos publicados sobre la variabilidad biolgica intraindividual de la cistatina C dan un valor del 13,3 %, superior al del creatininio (4,9 %);

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mientras que para la variabilidad biolgica interindividual sucedera lo contrario, 8,1 % y 18,2 %, respectivamente. Adems, obtienen un ndice de individualidad mayor a 1 para la cistatina C, sugiriendo que los valores de referencia poblacionales seran los indicados para detectar alteraciones del funcionalismo renal.

Estabilidad La concentracin de cistatina C en suero se mantiene estable durante 2 das manteniendo la muestra a temperatura ambiente, hasta 1 semana a 4 C y a -20 C, y hasta 1 mes a -80 C. Las congelaciones y descongelaciones repetidas pueden afectar la concentracin de la protena, disminuyndola. En orina, la cistatina C puede degradarse por la presencia de enzimas proteolticos.

CONCLUSIONES La cistatina C, como magnitud para evaluar la tasa de filtrado glomerular, aporta ciertas ventajas respecto al creatininio, puesto que existe evidencia de que su sensibilidad diagnstica es superior para detectar ligeras modificaciones de la tasa de filtrado glomerular. Adems, el hecho de que variables como el peso, la talla, la edad, el

sexo y la masa muscular afecten poco su concentracin, le confiere unas caractersticas especialmente tiles en grupos de pacientes determinados como nios, ancianos y con patologa neuromuscular, en los cuales las frmulas para estimar la tasa de filtrado glomerular suelen fallar. Su utilidad en el embarazo queda por demostrar, aunque se ha sugerido que contribuira a detectar precozmente una preeclampsia. Tampoco queda claro si la cistatina C ofrece ventajas significativas respecto al creatininio en el seguimiento de los transplantes renales o en pacientes dializados. Asimismo, es necesario explorar con ms profundidad la influencia hormonal que puedan tener las patologas tiroideas o el embarazo sobre la concentracin de cistatina C antes de que esta magnitud proteica pueda considerarse como una alternativa al creatininio. Al igual que sucede con el resto de molculas endgenas utilizadas en la estimacin de la tasa de filtrado glomerular, la cistatina C no puede sustituir totalmente otros marcadores de la tasa de filtrado glomerular como los mtodos isotpicos o los marcadores exgenos. Finalmente, aunque la protena no parece afectarse por reacciones inflamatorias, debe investigarse el efecto que puedan tener frmacos como los glucocorticoides o incluso la ciclosporina sobre su concentracin en suero.

Ao de publicacin y mtodo inmunoqumico 1997 - Turbidimtrico 1998 - Turbidimtrico

1998 - Nefelomtrico 1998 - Turbidimtrico 2000 - Turbidimtrico

2000 - Nefelomtrico

2001 - Nefelomtrico

Edad (aos) 20 50 50 - 90 < 3 meses 4 12 meses 13 4 16 adultos 20 65 nios prematuros 1 - 8 das <1 1-3 3 16 < 3 meses 4 12 meses 13 4 16 adultos < 50 adultos > 50 adultos adultos

Concentracin (mg/L) 0,70 1,21 0,84 1,55 1,51 2,40 1,05 1,52 0,70 1,38 0,70 1,38 0,37 1,22 0,54 1,21 1,34 2,57 1,36 2,23 0,75 1,87 0,68 1,60 0,51 1,31 0,81 2,32 0,65 4,49 0,50 1,25 0,49 1,29 0,53 0,92 0,58 1,02 0,48 0,98 0,51 0,94

Tabla 2. Valores de referencia de la Cistatina C en suero.

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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO COMIT DE EDUCACIN D. Balsells (presidenta), F. Canalias, M. Gass, A. Moreno, P. Munujos, M. Rodrguez, MC. Vill Depsito legal: B-4063912005 ISBN: 84-89975-20-5 Imprenta: Multitex SL Marzo 2006