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ACTUALIZACION EN MEDICINA DE URGENCIAS.

PRIMERA PARTE (EDICIN 2001-2002)

ESCROTO AGUDO

Emilio Julve Villalta Antonio Quionero Daz Diego Prez Rodrguez Alejandro Galacho Bech Servicio de Urologa Hospital Clnico Universitario de Mlaga Campus Universitario de Teatinos 29010 Mlaga Tfno: 952649495 e-mail: julve @ pulso.com
1

I. II. III. IV.

INTRODUCCIN ANATOMIA DEL TESTICULO ETIOLOGA TORSIN DEL CORDN ESPERMATICO O TORSIN TESTICULAR 1. INCIDENCIA 2. ETIOLOGA 3. FORMAS ANATOMOCLINICAS A. TORSIN EXTRAVAGINAL B. TORSIN INTRAVAGINAL 4. EXPLORACIN FSICA 5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS A. ESTUDIO ANALTICO B. ECOGRAFIA-DOPPLER TESTICULAR C. GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR 6. TRATAMIENTO 7. PRONOSTICO TORSIN DE LOS ANEJOS TESTICULARES 1. CLINICA 2. EXPLORACIN FSICA 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A. ANALTICA B. ECOGRAFIA-DOPPLER TESTICULAR C. GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR 4. TRATAMIENTO EPIDIDIMITIS AGUDA 1. ETIOLOGA 2. CLINICA 3. EXPLORACIN FSICA 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A. ANALTICA B. ECOGRAFIA TESTICULAR 5. TRATAMIENTO ORQUITIS AGUDA INFARTO TESTICULAR OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO 1. HIDROCELE 2. VARICOCELE 3. QUISTES EPIDIDIMARIOS Y ESPERMATOCELE 4. TRAUMATISMOS ESCROTALES 5. TUMORES TESTICULARES 6. TUMORES EPIDIDIMARIOS Y PARATESTICULARES 7. GANGRENA PENOESCROTAL O DE FOURNIER 8. EDEMA ESCROTAL IDIOPATICO 9. FIEBRE MEDITERRNEA FAMILIAR 10. PRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH 11. TROMBOFLEBITIS DE LA VENA ESPERMATICA 12. VAGINALITIS MECONIAL 13. NECROSIS GRASA ESCROTAL 14. VASCULITIS GANGRENOSA JUVENIL DEL ESCROTO

V.

VI.

VII. VIII. IX.

I.

INTRODUCCIN El escroto agudo es un cuadro sindrmico reconocido como una urgencia urolgica en

la que el paciente presenta dolor intenso de aparicin brusca con irradiacin ascendente, en la bolsa escrotal o en su contenido, y en la mayora de las ocasiones con aumento de su tamao. Se trata de un sndrome de aparicin aguda, de etiologa variable y tratamiento especfico, por lo que pueden existir diferencias clnicas dependiendo del proceso que lo genera1. En la evaluacin clnica de este sndrome es fundamental alcanzar un diagnstico correcto, ya que del mismo depender la viabilidad posterior del rgano, con la consiguiente repercusin para el paciente desde el punto de vista de la fertilidad as como de las posibles implicaciones mdico-legales2. Existe una estrecha relacin entre los grupos de edad y las patologas responsables de este sndrome. II. ANATOMIA DEL TESTICULO Los testculos son dos rganos glandulares con forma ovoidea, aplanados por los lados, de aproximadamente 5 cm de longitud, 3 de dimetro anteroposterior y 2,5 cm de ancho; su superficie es lisa y su consistencia firme. Su peso oscila entre 15 y 20 gramos. El parnquima testicular est rodeado por una tnica fibrosa muy resistente denominada tnica albugnea. Est suspendido por su regin posterior y superior del cordn espermtico y est fijado por su polo inferior a las cubiertas escrotales mediante una condensacin de tejido fibroso denominada "gubernaculum testis". Cuelga en el escroto con su polo superior inclinado hacia delante unos 30 grados y con el epiddimo descansando posteriormente. Estn separados por un tabique medio y alojados en el interior de la bolsa escrotal, donde se diferencias siete capas que los revisten. Estas capas son: piel, dartos, tnica celular subcutnea, fascia espermtica externa, cremster, fascia espermtica interna, tnica vaginal parietal y tnica vaginal visceral3. La vascularizacin procede de las arterias espermtica, deferencial y funicular y su drenaje venoso se realiza por medio de una red anastomtica pampiniforme que confluye formando la vena espermtica3. El epiddimo est adosado a la parte posterior del testculo, adoptando forma de coma y consta de cabeza, cuerpo y cola.

Los apndices testiculares son restos embriolgicos intraescrotales y se distinguen cuatro: apndice testicular, apndice epididimario, paraddimo y conducto aberrante del epiddimo3. (Figuras 1 y 2)

Figura 1: Anatoma macroscpica de un testculo normal.

Figura 2: Esquema anatmico 4 del testculo .

III.

ETIOLOGA

Las causas fundamentales del sndrome del escroto agudo son la torsin del testculo, o ms correctamente denominada torsin del cordn espermtico, la orquioepididimitis aguda y la torsin de los apndices testiculares, que constituyen el 95% de los casos5,6,7,8. El resto de las causas son muy variadas y las distintas entidades responsables de su presentacin se detallan en la tabla 1.

ETIOLOGIA DEL ESCROTO AGUDO VASCULAR Torsin de cordn espermtico. Torsin de apndices testiculares. Infarto testicular. Tromboflebitis vena espermtica. INFECCIOSA Orquitis. Epididimitis. Gangrena de Fournier. TRAUMATICA Traumatismo escrotal. SISTEMICA Y DERMATOLGICA Prpura de Schonlein-Henoch. Edema escrotal idioptico. Fiebre mediterrnea familiar. Dermatitis medicamentosa. Eritema multiforme. Eccema de contacto. PATOLOGA DE VECINDAD Hernia inguinal. Hidrocele. Vaginalitis meconial. Varicocele. Quiste epididimario y espermatocele. MISCELNEA Tumores de testculo. Tumores epididimarios y paratesticulares. Necrosis grasa escrotal. Necrosis escrotal idioptica.

Tabla n 1: Etiologa del escroto agudo (Modificado de Martn et al2).

IV.

TORSIN DE CORDN ESPERMATICO O TORSIN TESTICULAR La torsin del cordn espermtico se considera una urgencia quirrgica, ya que si no

se establece el tratamiento en un plazo de aproximadamente seis horas puede evolucionar hasta el infarto de testculo, con la consiguiente prdida del rgano1,2,4,7 (Figura 3). Aunque los trminos de torsin testicular y torsin del cordn espermtico se utilizan de forma indistinta, la torsin testicular verdadera es muy rara y tiene lugar cuando el testculo se retuerce sobre el epiddimo a nivel del mesorquio1. (Figura 4)

Figura 3: Torsin del cordn espermtico (Modificado de Galens et al 4.

Figura 4: Torsin testicular verdadera 2 (Modificado de Martn et al ).

IV.1

INCIDENCIA

Aunque puede aparecer a cualquier edad, es ms frecuente durante la adolescencia. Se calcula en 1 de cada 4.000 hombres menores de 25 aos2,4,7,9. Un segundo pico de incidencia se presenta durante el periodo neonatal, siendo durante el mismo predominante la torsin de tipo extravaginal7,8. A partir de la adolescencia la incidencia disminuye progresivamente. Suele afectar a ambos testculos con igual frecuencia. IV.2 ETIOLOGA

Existen factores anatmicos predisponentes como un gubernaculum testis demasiado largo o inexistente, mesorquio redundante o ausente, anomalas de la unin testculo-epididimaria o un cordn espermtico demasiado largo. En la anomala anatmica ms frecuente, denominada testculo en "badajo de campana", la tnica vaginal visceral rodea por completo el testculo y el epiddimo, impidiendo la unin del epiddimo a la pared escrotal2,5,7,8,10. Tras un estmulo fsico intenso, un traumatismo, un coito, o incluso durante el sueo puede producirse la rotacin del cordn espermtico. IV.3 FORMAS ANATOMOCLINICAS A/ TORSIN EXTRAVAGINAL Su presentacin es infrecuente y se produce casi exclusivamente en el recin nacido. Representa el 5 % de las torsiones. Clnicamente se manifiesta como una masa escrotal firme y dura que no transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal (figura 5). 6

Se debe realizar diagnstico diferencial con la hernia inguinal estrangulada, la vaginalitis meconial y el hidrocele a tensin. El testculo suele estar necrtico y el tratamiento es la orquiectoma1,7,8,11.

Figura 5: Aspecto de hemiescroto derecho en un caso de torsin testicular en un neonato5.

B/ TORSIN INTRAVAGINAL Es la forma comn de presentacin en la adolescencia y se caracteriza por la torsin del testculo situado dentro de la tnica vaginal. Este hecho da lugar a una detencin del retorno venoso del testiculo, lo que ocasiona una congestin y edema intersticial del mismo. Ambos fenmenos, ocasionan obstruccin de la circulacin arterial, lo que determinar la presencia de un infarto hemorrgico con la consecuente prdida irreversible del rgano5,11. De forma tpica, los testculos rotan hacia dentro cuando el paciente es colocado en posicin de litotoma. El dolor constituye el principal sntoma de presentacin y se caracteriza por ser de aparicin brusca, de gran intensidad y localizado en el hemiescroto afectado. Puede referirse a la regin inguinal o hipogastrio, simulando cuadros de apendicitis aguda, crisis renoureteral o gastroenteritis y puede acompaarse de nuseas y vmitos12. En casos evolucionados puede aparecer fiebre secundaria a necrosis testicular. En algunas ocasiones la torsin se resuelve de forma espontnea, lo que explica la alta frecuencia con la que los pacientes refieren episodios previos de clnica similar7,12. IV.4 EXPLORACIN FSICA

El hemiescroto afectado suele presentar signos flogticos como enrojecimiento y edema dependiendo del tiempo de evolucin. El testculo se presenta a la inspeccin ascendido y horinzontalizado4,5 (signo de Gouverneur) (Figura 6). 7

La elevacin del testculo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn) al contrario que en la epididimitis, en la que esta maniobra alivia el dolor. En ocasiones puede palparse el epiddimo en posicin anterior y, en casos poco evolucionados pueden palparse las vueltas del cordn2.

Figura 6: Testculo izquierdo ascendido y horizontalizado a la inspeccin (Signo de Governeur)5.

IV.5

EXAMENES COMPLEMENTARIOS A/ ESTUDIO ANALTICO

El anlisis de orina suele ser normal, al contrario que en las epididimitis, donde en la mayor parte de los casos se objetiva piuria. La leucocitosis a menudo tambin est presente1. B/ ECOGRAFIA-DOPPLER TESTICULAR Permite la visualizacin de la anatoma intraescrotal y su vascularizacin, y puede distinguir reas de flujo vascular intratesticular normal, aumentado o ausente13,. Alcanza una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%14. La ausencia de flujo arterial es tpico de la torsin (figura 7), mientras que la hipervascularizacin es tpica de lesiones inflamatorias15. En casos de duda diagnstica es la tcnica de eleccin.

Figura 7: Ecografa-doppler color que muestra ausencia de flujo vascular en el testculo izquierdo4.

C/ GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR Es una tcnica diagnstica consistente en la realizacin de una angiografa isotpica que emplea Tc99m. En los casos de torsin testicular se aprecia un rea de captacin ausente o disminuda rodeada de un rea de captacin aumentada por hiperemia reactiva. En los casos de epididimitis se observa un aumento de la captacin a nivel testicular debido a la hiperemia, tambin denominado "gammagrafa caliente". Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%2,5,7,12. Sin embargo su valor es limitado ya que no est disponible en todos los Servicios de Urgencias1. IV.6 TRATAMIENTO

La torsin testicular es un cuadro de escroto agudo que requiere tratamiento quirrgico urgente. La precocidad en la instauracin del tratamiento es clave para la preservacin del rgano. nicamente aquellos casos con una evolucin superior a las 24 horas permitirn cierta demora teraputica por la evolucin prcticamente segura hacia la necrosis testicular2. Con la sospecha clnica de torsin testicular, la exploracin quirrgica debe ser inmediata. Puede intentarse la reduccin manual en la sala de urgencias para mitigar el cuadro lgico en espera de tratamiento quirrgico. La torsin testicular ms frecuente es aquella cuyo giro lleva el sentido desde afuera hacia el rafe medio escrotal con el paciente colocado en posicin de litotoma, por lo que la detorsin debe hacerse a la inversa2,5,7,8. La va de acceso quirrgico habitualmente es la escrotal. Una vez exteriorizado el testculo y reducida la torsin, debe valorarse el cambio de coloracin del mismo tras su calentamiento con suero fisiolgico, desde el tinte tpico ciantico del testculo isqumico (figura 8), hasta el color nacarado habitual de la albugnea testicular. Otro signo pronstico intraoperatorio de viabilidad testicular es la existencia de sangrado arterial tras la incisin de la tnica albugnea5.

Figura 8: Imagen intraoperatoria de un testculo isqumico evolucionado que muestra la tpica coloracin ciantica de la tnica albugnea5.

En el mismo acto operatorio debe realizarse la fijacin del testculo u orquidopexia con el objetivo de impedir la recidiva del cuadro. Debe realizarse tambin la fijacin del testculo contralateral ya que la causa anatmica que predispone a la torsin del cordn espermtico es bilateral en ms del 50% de los casos2. Cuando se objetiva intraoperatoriamente que el testculo est necrtico y por tanto su conservacin es inviable debe realizarse una orquiectoma. IV.7 PRONOSTICO

El pronstico del testculo torsionado est en correlacin con el tiempo transcurrido antes de la intervencin. Se puede hablar de buen pronstico si la orquidopexia tiene lugar dentro de las primeras 6 horas del comienzo de los sntomas. A medida que pasan las horas el porcentaje de atrofia testicular se incrementa, de forma que por encima de las 24 horas, el 100% de los testculos sufren necrosis y atrofia1,2,4,5,7,8. Tambin es importante en la viabilidad del testculo el grado de torsin del cordn espermtico, pues a mayor nmero de vueltas del cordn, mayor grado de isquemia. En lo que respecta a la posible alteracin de la fertilidad posterior al episodio isqumico, existen opiniones dispares, ya que segn algunos autores puede afectar a la espermatognesis del testculo contralateral y segn otros no se han encontrado alteraciones en el mismo 2. En resumen, el retraso en el diagnstico es la principal causa de los resultados desfavorables en el caso de la torsin testicular y es por ello por lo que el clnico debe estar alerta y tener un buen conocimiento y alto ndice de sospecha en el caso del escroto agudo2,7,8. V. TORSIN DE LOS ANEJOS TESTICULARES Constituye la segunda causa por orden de frecuencia del escroto agudo en la edad peditrica. Los apndices testiculares rudimentarios que pueden sufrir torsin son cuatro (Figura 9).

Figura 9: Esquema antmico de los apndices testiculares rudimentarios (Modificado de Martn et al 2 ).

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La hidtide ssil de Morgagni o apndice testicular es un resto del conducto mulleriano, est presente en el 90% de los testculos y su torsin es responsable del 90% de las torsiones de los apndices5,7. La hidtide pediculada de Morgagni o apndice epididimaria es un resto del conducto de Wolf y representa solamente el 7% de los apndices torsionados5,7. El rgano de Giraldes o paraddimo y el conducto aberrante del epiddimo son tambin restos wolffianos pero rara vez estn presentes y muy pocas veces se torsionan5,7. V.1 CLINICA

Consiste en dolor escrotal de inicio brusco, raramente acompaado de sntomas sistmicos como nuseas o vmitos y generalmente de menor intensidad que en el caso de la torsin testicular11,12. V.2 EXPLORACIN FSICA

Se objetiva masa palpable localizada entre el testculo y la cabeza del epiddimo. En ocasiones puede apreciarse el signo del punto azul que es patognomnico de esta afectacin y que se aprecia cuando la piel escrotal se mantiene tensa sobre la masa (Figura 10) 1,2,5,11. En casos evolucionados el importante edema escrotal que provoca puede impedir su palpacin, por lo que el diagnstico diferencial con la torsin testicular se hace ms difcil.

Figura 10: Inspeccin escrotal en un caso de torsin de apndice testicular derecho. Signo del punto azul5.

V.3

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A/ ANALTICA

Es rara la aparicin de leucocitosis, al contrario que en la epididimitis y en la torsin testicular1. El sedimento urinario habitualmente es normal.

11

B/ ECOGRAFIA DOPPLER TESTICULAR Puede ser de gran utilidad para establecer el diagnstico diferencial con la torsin testicular al objetivarse flujo intratesticular normal e importantes signos de edema en el polo superior del testculo13,14,15. C: GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR Puede ser til para distinguirlo de la torsin testicular, no as de la orquioepididimitis en la que tambin se aprecia un rea de captacin aumentada2,7. V.4 TRATAMIENTO

Si el diagnstico clnico de la torsin del anejo est claro no es necesaria la exploracin quirrgica, por lo que el tratamiento es sintomtico, a base de analgsicos y antiinflamatorios. Habitualmente el cuadro lgico e inflamatorio remitir en unos 5-7 das. Si tras la valoracin clnica existen dudas diagnsticas, est indicada la exploracin quirrgica5 (Figura 11).

Figura 11: Visin intraoperatoria de apndice de Morgagni torsionado5.

VI.

EPIDIDIMITIS AGUDA Constituye la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 18 aos de edad. Su

patogenia se relaciona con la infeccin ascendente tras la colonizacin bacteriana o la infeccin de vejiga, prstata y uretra. Las vas de infeccin hematgena y linftica son menos frecuentes16,17,18,19. VI.1 ETIOLOGA

Los organismos ms prevalentes dependen de los grupos de edad. En varones menores de 40 aos predominan las enfermedades de transmisin sexual (ETS), fundamentalmente las causadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae. En varones mayores de 40 aos, 12

en nios, y en pacientes portadores de catter uretral el organismo hallado con mayor frecuencia es Escherichia Coli. En estos casos hay que investigar antecedentes de infecciones urinarias, manipulacin uretral o trastornos de la fase de evacuacin vesical16,17,18,19. En un pequeo grupo de pacientes puede deberse a enfermedades sistmicas como la tuberculosis, brucellosis o criptococosis17. Una causa de epididimitis no infecciosa es el tratamiento con el frmaco amiodarona, perteneciente al grupo de los antiarrtmicos, y cuyo tratamiento se basa en la disminucin de la dosis del frmaco20. VI.2 CLINICA Se caracteriza por dolor y tumefaccin en el hemiescroto afectado de intensidad progresivamente creciente e irradiacin al trayecto del cordn espermtico. Simultneamente aparece un incremento gradual del tamao del hemiescroto afectado, que puede llegar a duplicar su volumen. La afectacin del epiddimo se inicia en la cola, para progresar en su evolucin hacia la cabeza. En ocasiones se desarrolla un hidrocele reactivo. En casi la mitad de los casos se acompaa de fiebre y sntomas irritativos de vas urinarias bajas11,16,19. El periodo de incubacin depende del organismo responsable del cuadro, siendo de 2 a 7 das para el gonococo y de 14 a 21 das para la chlamydia. Aunque los sntomas iniciales pueden ceder en varios das con el tratamiento, el edema escrotal puede persistir de 4 a 6 semanas y la induracin epididimaria de forma indefinida2. VI.3 EXPLORACIN FSICA

Se objetiva aumento de tamao del hemiescroto correspondiente, aprecindose inicialmente un engrosamiento del epiddimo, que posteriormente puede afectar al testculo. En casos evolucionados se desarrolla un hidrocele reaccional que impide la correcta palpacin del contenido intraescrotal. La elevacin del escroto disminuye el cuadro lgico (signo de Prehn positivo) 5,16. La piel escrotal puede tornarse eritematosa , tensa y brillante en casos evolucionados, siendo estos signos cutneos ms intensos en los casos de absceso epididimario (Figura 12). Puede objetivarse tambin engrosamiento e hiperestesia del cordn espermtico correspondiente5.

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Figura 12: Signos cutneos tpicos de epididimitis aguda5.

VI.4

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A/ ANALTICA

En el hemograma destaca la presencia de leucocitosis con desviacin izquierda, que mostrar cifras ms elevadas cuando el microorganismo causal sea un gram negativo y ms discretas cuando se trate de una ETS. En el sedimento urinario se detectar piuria en la mayor parte de los casos. Si el microorganismo es un gram negativo la bacteriuria ser franca y en estos casos el urocultivo suele ser positivo, lo que constituye la prueba diagnstica definitiva. En los casos provocados por ETS suele aparecer discreta piuria sin bacteriuria16,17. Sin embargo, existe un importante grupo de pacientes en los que el examen del sedimento urinario no muestra ninguna alteracin, sin que exista incluso sndrome miccional asociado y que no reconocen ningn contagio sexual 17. B/ ECOGRAFIA TESTICULAR Mediante estudio ecogrfico se objetiva un aumento del volumen global o parcial del epiddimo y un patrn ecognico heterogneo. En los casos evolucionados pueden apreciarse zonas anecoicas que corresponden a zonas abscesificadas 13,14,15. Es importante en los casos de epididimitis evolucionadas la realizacin de una ecografa escrotal para descartar absceso o neoplasia testicular. En la mayora de los casos se evidencia tambin un hidrocele reaccional de cuanta variable. VI.5 TRATAMIENTO

Debe instaurarse de forma emprica, de acuerdo con la edad del paciente y el agente infeccioso sospechado17,18,19. -En pacientes mayores de 40 aos: Amoxicilina-clavulnico (500/125) / 8 horas VO dos semanas. Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas. 14

-En pacientes menores de 40 aos (excepto nios): - Doxiciclina 100 mg / 12 horas VO dos semanas. -Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas. -Azitromicina 250 mg / 12 horas VO durante 3 das, descansar 7 das y repetir el ciclo dos veces ms. Los enfermos que presentan sntomas de sepsis o un riesgo elevado como pacientes diabticos e inmunodeprimidos precisan hospitalizacin, sueroterapia y antibioterapia parenteral hasta la desaparicin de la fiebre2. Por lo que respecta al tratamiento sintomtico es aconsejable guardar reposo en cama durante la fase aguda. La elevacin testicular mediante suspensorio escrotal disminuye el dolor de forma importante. La terapia con analgsicos y antiinflamatorios debe ajustarse segn la tolerancia del enfermo al dolor2. En casos de dolor resistente o recidivante la infiltracin del cordn espermtico con anestsicos locales proporciona una importante mejora sintomtica. Las complicaciones son raras siempre que se establece un diagnstico y tratamiento precoz. Entre ellas, la ms frecuente es la aparicin de un absceso, cuyo tratamiento requiere drenaje quirrgico. Menos frecuente es la epididimitis crnica o el dolor crnico, que en ocasiones obligan a la realizacin de una epididimectoma1,2. VII. ORQUITIS AGUDA La orquitis aislada suele presentarse de forma secundaria a un cuadro vrico sistmico, frecuentemente causado por el virus de la parotiditis. El cuadro lgico y flogtico suele durar unos 10 das y habitualmente provoca atrofia testicular. El tratamiento debe limitarse a las medidas generales y sintomticas descritas en la epididimitis. Otros virus responsables de orquitis agudas son el de la gripe, varicela o mononucleosis infecciosa 2,6. VIII. INFATO TESTICULAR Se trata de una entidad infrecuente, de difcil diagnstico y de etiologa no aclarada, que afecta fundamentalmente a adultos. Clnicamente se manifiesta como un cuadro lgico en el hemiescroto afectado, de aparicin ms o menos brusca y de duracin variable, que no suele acompaarse de fiebre ni de sntomas generales2. La exploracin fsica es inespecfica. La ecografa-doppler color y la angiografa isotpica con Tc99m son tiles para establecer el diagnstico diferencial. 15

El tratamiento consiste en la orquiectoma2. IX. OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO Diversas patologas escrotales, algunas de ellas de infrecuente presentacin, inducen al paciente a consultar en un Servicio de Urgencias, por lo que deben ser conocidas y etiquetadas correctamente con vista a su derivacin posterior a la consulta externa del especialista correspondiente, que habitualmente ser el Urlogo. IX.1 HIDROCELE

Consiste en la acumulacin de lquido progresiva e indolora entre las capas visceral y parietal de la tnica vaginal. Constituye una causa frecuente de masa escrotal, tanto en nios como en varones adultos1,9 (Figura 13). En algunas situaciones y de forma excepcional se puede desarrollar de forma acelerada, como en casos de traumatismo local, radioterapia, neoplasia testicular u orquiepididimitis1,9. Ante la sospecha diagnstica de hidrocele debe realizarse estudio ecogrfico escrotal, para confirmar el mismo y excluir la presencia de una neoplasia testicular subyacente. En la ecografa se objetiva una coleccin lquida que rodea al testculo13. El tratamiento es quirrgico y su finalidad es doble; por un lado evacuar el lquido intraescrotal y por otro prevenir la recidiva del proceso.

Figura 13: Hidrocele bilateral de gran tamao en un paciente adolescente que provoca enterramiento del pene5.

IX.2

VARICOCELE

Es una dilatacin del plexo venoso pampiniforme localizada cranealmente al testculo que afecta al 10% de los varones jvenes y al 30% de los varones infrtiles 8. Habitualmente la clnica consiste en una sensacin de peso en el testculo afectado, sobre todo tras largos periodos de bipedestacin. La exploracin fsica suele ser diagnstica en los casos de varicocele clnico, palpndose una masa de venas dilatadas posteriores y por encima del testculo, que aumentan con la maniobra de Valsalva (Figura 14). La mayora de los 16

varicoceles presentes en el varn adolescente tienen lugar en el testculo izquierdo, debido a la peculiar desembocadura de la vena espermtica izquierda en la vena renal. En casos de varicocele derecho en pacientes adultos es importante la realizacin de ecografa abdominal para descartar la presencia de una masa slida renal derecha con afectacin de vena cava inferior. Como exploracin complementaria, la ecografa-doppler testicular es de eleccin, siendo tambin diagnstica en los casos de varicocele subclnico13,15. El tratamiento de esta afectacin consiste en la oclusin de la vena espermtica, ya sea mediante ligadura quirrgica o embolizacin percutnea con espirales metlicas o sustancias esclerosantes1.

Figura 14: Varicocele clnico izquierdo en varn adolescente5.

IX.3

QUISTES EPIDIDIMARIOS Y ESPERMATOCELE

El epiddimo es con frecuencia sede de quistes simples de naturaleza benigna y de diferentes dimensiones. Su origen deriva de restos embrionarios o ectasias de los conductos de transporte de los espermatozoides. En el primer caso se habla de quiste simple y en el segundo caso de espermatocele. Tanto el quiste simple como el espermatocele se localizan frecuentemente en la cabeza del epiddimo9. Su diagnstico es clnico, basado en la exploracin fsica y en el estudio ecogrfico. El tratamiento es la exresis quirrgica en los casos muy voluminosos y en los clnicamente sintomticos9,13. IX.4 TRAUMATISMOS ESCROTALES

(Ver captulo correspondiente).

17

IX.5

TUMORES TESTICULARES

Son los tumores slidos ms frecuentes en los varones entre los 15 y los 35 aos de edad, y actualmente constituyen una de las neoplasia ms curables. Aunque habitualmente debutan como una masa escrotal indolora, en un 10% de los casos el sntoma de presentacin es un dolor escrotal de aparicin aguda, resultado de un infarto o hemorragia intratumoral, o bien de una torsin testicular2. La ecografa escrotal es la tcnica diagnstica de eleccin, alcanzando una sensibilidad cercana al 100%13. IX.6 TUMORES EPIDIDIMARIOS Y PARATESTICULARES

Los tumores epididimarios y paratesticulares son raros, se dan ms frecuentemente en el adulto joven y habitualmente no presentan carcter de malignidad. Clnicamente se acompaan frecuentemente de hidrocele reactivo y se reconocen mediante palpacin del escroto como pequeas masas epididimarias duras y tensas. La forma ms frecuente de tumor epididimario son los adenomas qusticos que en un tercio de los casos son bilaterales. Estos ltimos acompaan con frecuencia al sndrome de Von-Hippel-Lindau9. En general, cualquier lesin de naturaleza incierta que afecte al epiddimo o al cordn y que no sea qustica requiere exploracin escrotal y examen histolgico10. IX.7 GANGRENA PENOESCROTAL O DE FOURNIER

Se trata de una gangrena genito-perineal necrosante y rpidamente progresiva, que afecta al pene y al escroto y determina una elevada mortalidad. Afecta fundamentalmente a varones adultos entre la sexta y sptima dcada de la vida y constituye una urgencia urolgica. Se da con mayor frecuencia a individuos diabticos, alcohlicos e inmunodeprimidos. El mecanismo desencadenante y la puerta de entrada suelen ser patologas genitourinarias y anorrectales. La infeccin suele ser multibacteriana incluyendo grmenes aerobios y anaerobios. Los sntomas son de rpida instauracin, evolucionando en horas, con fiebre, escalofros, dolor intenso penoescrotal y perineal y grave alteracin del estado general. En la exploracin fsica se aprecia inicialmente que la regin cutnea afectada est eritematosa y edematosa, transformndose en su evolucin en reas necrticas, con enfisema subcutneo, crepitacin y dolor a la palpacin (Figura 15).

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La rpida progresin hacia el abdomen, trax y miembros inferiores de la infeccin necrotizante suprafascial determina un cuadro sptico de gravedad. El tratamiento comienza con el reconocimiento precoz del cuadro. Tras la estabilizacin hemodinmica inicial y la oportuna reposicin hidroelectroltica, se iniciar una agresiva antibioterapia junto con el drenaje y desbridamiento radical de toda el rea necrtica2.

Figura 15: Inspeccin genital de un paciente con gangrena de Fournier donde se aprecian intenso edema escrotal y un rea necrtica declive.

IX.8

EDEMA ESCROTAL IDIOPATICO

Consiste en edema e inflamacin de la piel escrotal sin afectacin del testculo. Su etiologa es desconocida, aunque se han implicado fenmenos alrgicos y picaduras de insectos. Afecta a varones prepberes y puede ser uni o bilateral. Clnicamente se manifiesta como un proceso edematoso de un hemiescroto, con enrojecimiento y tumefaccin y raramente tiene carcter doloroso (Figura 16). Ocasionalmente puede presentarse eosinofilia en el hemograma. El estudio ecogrfico es normal y no existe tratamiento efectivo, desapareciendo espontneamente de forma gradual5.

Figura 16: Edema escrotal idioptico bilateral en un varn prepber5.

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IX.9

FIEBRE MEDITERRNEA FAMILIAR

Es una enfermedad gentica que afecta principalmente a judos sefardes, armenios, turcos y rabes. Clnicamente se caracteriza por ataques recurrentes de fiebre con afectacin de una o ms membranas serosas, presentndose como pleuritis, peritonitis o sinovitis. Se han descrito casos de afectacin aislada de tnica vaginal, simulando cuadros de escroto agudo 2. Para el diagnstico es importante tener en cuenta los antecedentes familiares y personales de fiebre mediterrnea familiar y la ecografa-doppler escrotal, que demuestra un flujo testicular normal. El tratamiento consiste en 1 mgr de colchicina al da2. IX.10 PRPURA DE SCHOLEIN-HENOCH Es una vasculitis necrotizante sistmica de etiologa desconocida, caracterizada por prpura no trombocitopnica con afectacin de piel, articulaciones, intestino y rin. La afectacin escrotal tiene lugar entre un 2 y un 38% de los casos. En caso de dolor escrotal agudo la asociacin con prpura cutnea puede orientar hacia el diagnstico. Sin embargo se han descrito casos asociados con torsin, siendo el eco-doppler color de gran utilidad, al demostrar hipervascularidad21. IX.11 TROMBOFLEBITIS DE LA VENA ESPERMATICA Es una causa excepcional de escroto agudo. Aunque puede ocurrir a cualquier edad es ms frecuente en adultos, existiendo una fuerte asociacin con la tromboangetis obliterante o enfermedad de Berguer. La clnica consiste en dolor e inflamacin inguinoescrotal, palpndose el cordn espermtico indurado. El tratamiento se basa en heparinizacin y antibioterapia sistmica1.

IX.12 VAGINALITIS MECONIAL Es una causa infrecuente de escroto agudo en el neonato secundaria al paso de meconio a la cavidad peritoneal tras una perforacin intestinal limitada y prxima a la vaginal. Clnicamente simula un hidrocele comunicante y cursa con indemnidad del testculo y epiddimo, determinando a largo plazo el desarrollo de calcificaciones intraescrotales. 20

El diagnstico es radiolgico y ecogrfico. El tratamiento es quirrgico y consiste en la resolucin de la perforacin intestinal5,6. IX.13 NECROSIS GRASA ESCROTAL Es una entidad poco frecuente que se produce casi exclusivamente en nios de constitucin pcnica, en los que mecanismos fsicos como el fro o microtraumatismos actan como factores predisponentes. Clnicamente se presenta como un ndulo doloroso en un hemiescroto, independientemente del contenido escrotal. No precisa tratamiento, ya que el ndulo graso se reabsorbe gradualmente2,6. IX.14 VASCULITIS GANGRENOSA JUVENIL DEL ESCROTO (NECROSIS ESCROTAL IDIOPATICA) Cuadro infrecuente pero bien definido que afecta exclusivamente a varones jvenes. Se caracteriza por afectacin del estado general, fiebre y la aparicin de una zona ulcerocostrosa a nivel de la piel escrotal, con cultivos bacteriolgicos negativos. La lesin escrotal suele aparecer pocos das despus de un cuadro gripal o faringoamigdalino, y evoluciona hacia la curacin espontnea en dos o tres semanas, sin que ocurran recidivas22.

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ANAMNESIS Y EXPLORACIN FISICA

COMPATIBLE CON TORSIN TESTICULAR

COMPATIBLE CON TORSIN DE APENDICES TESTICULARES

COMPATIBLE CON ORQUIOEPIDIDIMITIS

NO CONCLUYENTE

ANALGSICOS + ANTIINFLAMATORIOS

ANTIBIOTERAPIA

ECOGRAFIA DOPPPLER COLOR

NO FLUJO CORTA EVOLUCION SIN SIGNOS DE ISQUEMIA

LARGA EVOLUCION Y/O SIGNOS DE ISQUEMIA FLUJO AUMENTADO

ORQUIECTOMIA ORQUIDOPEXIA

EXPLORACIN QUIRURGICA

ANTIBIOTERAPIA

Resumen n1: Pauta de actuacin en escroto agudo2,23.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ESCROTO AGUDO


EDAD CLINICA -Dolor TORSIN TESTICULAR -Infancia y adolescencia -Intenso y agudo. -Testculo, ingle e hipogastrio. -Antecedente de cuadro similar. EPIDDIMOTORSIN DE ORQUITIS APENDICES -Adolescencia y -Adolescencia edad adulta -Intensidad progresiva. -Testculo y epiddimo. -No antecedentes. -Comienzo e intensidad progresivas. -Polo superior del testculo. -Antecedente de cuadro similar. - Infrecuente. - Infrecuente. - Infrecuente. -Testculo y epiddimo normales. -Masa firme dolorosa en polo superior de testculo.

-Fiebre -Vmitos -Disuria EXAMEN FISICO

-Infrecuente. -Frecuente. -Frecuentes. - Infrecuente. - Infrecuente. -Frecuente -Testculo -Testculo y elevado y epiddimo , horizontalizado, tamao, firmes tamao y y dolorosos. doloroso.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS -Piuria -Eco-doppler teste

-Infrecuente. -Flujo disminuido.

-Frecuente. -Flujo aumentado.

-Infrecuente. -Flujo normal o disminuido.

Resumen n 2: Dianstico diferencial del escroto agudo2.

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BIBLIOGRAFA 1. Rodrguez E, Diez JM, Moncada I, Snchez F, Leal F. Escroto agudo. En: Urgencias urolgicas. Tema monogrfico LXI Congreso de la A.E.U. ENE ediciones. Madrid 1996. p: 43-52. 2. Martn C, Rodrguez G, Rengifo D. Escroto agudo. En: Urgencias en Urologa: Manual para residentes. Jarpyo editores. Madrid 1995. p: 205-230. 3. Sarrat R. Anatoma del aparato urogenital. En: Tratado de Urologa Dres. Jimnez Cruz y Rioja Sanz. Tomo I. Prous Editores. Barcelona 1993. p: 17-40. 4. Galens LE, Kas EJ. Diagnosis and treatment of the acute scrotum. En: American Academy of Family Physician. . National Guideline Clearinghouse. U.S.A. 1999. 5. Gil H, Caldamore AA, Elder JS, Skoog SS. The acute scrotum. Update in Pediatric Urology. En: Postgraduate Course Handouts. 95th Annual Meeting A.U.A. Atlanta, Georgia 2000. p: 141-167. 6. Edelsberg JS, Surh YS. The acute scrotum. Emerg Med Clin North. 1988: 6(3): 521-546. 7. Garat JM. Torsin de testculo e hidtide. En: Prctica androlgica. Dres. Pomerol y Arrondo. Ediciones Cientficas y Tcnicas. Barcelona 1994. p: 687-692. 8. McAninch W. Padecimientos del testculo, escroto y cordn espermtico. En: Urologa General de Smith 9Ed. Ed. Manual Moderno. Mxico D.F. 1989. p: 532-539. 9. Colpi GM. Escroto agudo. En: V Curso de Actualizacin en Androloga. Publimed Comunicacin. Pamplona 1999. p: 406-423. 10. Rasfer J. Congenital anomalies of the testis En: Campbell,s Urology 6th . Ed. Saunders Co. Philadelphia 1992 . p: 1556-1557.

24

11. Canning DA. Acute scrotal pain in children: results of 543 surgical explorations. J Urol 2000. 164(1): 256-257. 12. Hawtrey CE. Valoracin de los sntomas y signos agudos del escroto: un dilema clnico. En: Clnicas de Urologa de Norteamrica. McGraw-Hill Interamericana Editores. Mxico D.F. 1998. p:775-784. 13. Horstman WG. Estudio por imagen del escroto. En: Clnicas de Urologa de Norteamrica. McGraw-Hill Interamericana Editores. Mxico D.F. 1997. p:747-768. 14. Szer O, Ozcan H, Kpeli S, Gheiler EL. Color doppler imaging in the diagnosis of the acute scrotum. Eur Urol 1997. 32(4): 457-461 15. Vidal JF, Jimnez JF. Eco-doppler en Urologa. . En: Tratado de Urologa Dres. Jimnez Cruz y Rioja Sanz. Tomo I. Prous Editores. Barcelona 1993. p: 223-237 16. Ruiz J, Sarquella J, Ruiz E. Patologa infecciosa del contenido escrotal y diagnstico diferencial con otros procesos inflamatorios. En: Prctica androlgica. Dres. Pomerol y arrondo. Ediciones Cientficas y Tcnicas. Barcelona 1994. p: 643-663. 17. Gelabert A. Infecciones urinarias sintomticas. En: Tratado de Urologa Dres. Jimnez Cruz y Rioja Sanz. Tomo I. Prous Editores. Barcelona 1993. p: 447-467.

18. Meares EM. Infecciones inespecficas del aparato genitourinario. En: Urologa General de Smith 9Ed. Ed. Manual Moderno. Mxico D.F. 1989. p: 211-213. 19. Berger RE, Alexander ER, Harnish JP. Etiology, manifestation and therapy of acute epididymitis: prospective study of 50 cases. J Urol 1979. 121: 750-753. 20. Gasparich JP, Mason JT, Greene HL. Amiodarona-asociated epididymitis: drug related epididymitis in the absence of infection. J Urol 1985. 13: 971-972.

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21. Suarez JA, Pello JM, Rivas M, Cuervo FJ, Castao D, Alonso MA et al. Acute scrotum: unusual presentation of Schnlein-Henoch purpura. Actas Urol Esp 1997. 21(1): 78-81. 22.Rioja LA, Benejam J. Vasculitis gangrenosa juvenil de escroto. En: Patologas excepcionales en Urologa. Ediciones Grupo Luzan-5. Madrid 1998. p: 399-414. 23.Vicente J. Sndrome escrotal agudo. En: Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la Fundacin Puigvert. Ediciones Pulso. Barcelona 1995. p: 35-39.

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PREGUNTAS EVALUACIN ESCROTO AGUDO 1. La estructura fibrosa que envuelve el parnquima testicular se denomina: a) Tnica vaginal visceral. b) Tnica vaginal parietal. c) Tnica albugnea. d) Dartos. e) Fascia espermtica interna.

2. La causa ms frecuente del denominado sndrome del escroto agudo es: a) Orquioepididimitis aguda. b) Torsin de apndices testiculares. c) Hidrocele. d) Gangrena de Fournier. e) Torsin del cordn espermtico.

3. Cul de las siguientes afirmaciones considera cierta con respecto a la torsin intravaginal del cordn espermtico? a) Habitualmente tiene lugar en el recin nacido. b) Habitualmente el tratamiento es la orquiectoma. c) El dolor es de aparicin gradual. d) El testculo afectado se presenta a la inspeccin ascendido y horizontalizado. e) Siempre se objetiva piuria en el sedimento de orina.

4. El signo del "punto azul" habitualmente se presenta en la exploracin fsica de: a) Epididimitis aguda. b) Vaginalitis meconial. c) Torsin del cordn espermtico. d) Torsin de la hidtide sesil del testculo. e) Varicocele clnico.

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5. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa con respecto a la epididimitis aguda? a) Es la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 18 aos de edad. b) En varones mayores de 40 aos el germen productor ms frecuente es la E. Coli. c) El hemograma se sita dentro de parmetros normales. d) Ecogrficamente se aprecia un aumento de tamao global o parcial del epiddimo y un patrn heterogneo. e) En la ecografa-doppler testicular se objetiva hiperaflujo vascular. 6. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de un cuadro de orquitis aguda sin epididimitis asociada?: a) Virus de la mononucleosis infecciosa. b) Virus de la parotiditis. c) Escherichia coli. d) Ureaplasma urealticum. e) Amiodarona. 7. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa con respecto al varicocele? a) Se localiza cranealmente con respecto al testculo. b) Afecta al 10% de los varones jvenes. c) Es ms frecuente en el lado derecho. d) El diagnstico se basa en la exploracin fsica y el estudio ecogrfico. e) El tratamiento consiste en la oclusin de la vena espermtica. RESPUESTAS EVALUACIN ESCROTO AGUDO 1) C 2) E 3) D 4) D 5) C 6) B 7) C

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