SM este disciplina care se ocup cu descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor de
boal . Simptomul este o manifestare a bolii relatat de pacient n cursul anamnezei ; are o coloratur subiectiv i este dependent de ali factori ( percepie, cultur, nivel intelectual ) ; este de ordin : general ( ex. durere, cefaleee, ameeli) i local ( care sunt relativ specifice unor sisteme anatomice, ex. hepatoalgie ficat ; disurie ap. urinar ;dispnee ap. respirator ) ; Semnul este o manifestare obiectiv a bolii pe care examinatorul o evideniaz n cadrul examenului clinic ( ex. icter, paloare, mrire de volum a abdomenului, bombarea unui hemitorace ) ; Sindromul reprezint asocierea simptomelor i semnelor ; este caracteristic mai multor entiti nosologice ( noso = boal) (ex. sdr. febril care nu constituie boal ca atare ci este sdr. ntlnit n mai multe boli ) . Explorri complementare (de laborator ): uzuale ( n mod obinuit practicate la pacient indiferent de boal ) i funcionale ( explorri imagistice, probe funcionale ) .
ANAMNEZA este metoda prin care examinatorul obine date de la pacient ( anturajul sau aparinatorii lui ) cu privire la starea de sntate i de boal , precum i mediul ambiental n care evolueaz aceasta ; surse de obinere a datelor anamnezei : pacientul, aparintorul sau anturajul lui , dosarul medical sau alte documente medicale ; metode de efectuare a anamnezei : monologul ( ascultarea) : permite pacientului s-i exprime suferinele sale prezentnd ca i avantaje : examinatorul poate observa mimica , gestica n timpul n care pacientul i exprim suferinele sale ; diminu starea de tensiune ntre pacient i examinator cnd pacientul este lsat s vorbeasc liber ; dac acesta ns divagheaz de la subiectul urmrit , trebuie s fie ntrerupt politicos cu ntrebri scurte ( ex. de cnd a aprut ?) ; interogatoriul ( interviul ) : examinatorul pune ntrebri cu privire la suferinele acestuia ; ntrebrile sunt : nchise ( cu rspuns scurt ; da sau nu ) i deschise ( permit pacientului s rspund prin fraze i s dezvolte subiectul respectiv ) ; observaie : ceea ce percepi ( cu simul, auzul, vzul.. ) datele biografice ale pacientului : vrsta : starea de reactivitate a organismului este dependent de particularitile morfofuncionale i biologice ale fiecrei etape de dezvoltare : n copilrie ( frecvente sunt bolile infecioase eruptive ; congenitale cardiace ; infecii acute ale cilor respiratorii ) ; n adolescen ( angina streptococic, reumatism articular acut , hepatit acut viral ) ; la aduli (ntreaga patologie visceral), iar la vrsta a III-a ( > 65 ani)(se confrunt cel mai frecvent cu boli cronice degenerative i cu complicaiile acestora ) ; genul biologic ( sexul feminin/ masculin) : practic sunt boli care afecteaz mai frecvent brbaii ( infarct miocardic acut , cancer pulmonar, gut) sau femeile ( poliartrit reumatoid, colecistopatii, infecii ale cilor urinare ) ; locul de natere i domiciliul : particulariti ale mediului pot influena starea de sntate a populaiei : ex. nefropatia endemic din bazinul Dunrii ; gua endemic n zonele subcarpatice ; malaria n zone cu bli ; bolile tropicale la tropice dar i n alte zone , condiii de via i de munc : modul de via ( alimentaia, consum de tutun /alcool/droguri, sedentarismul ) ; condiiile ambientale de la locul de munc ( profesiunea) motivele internrii : simptomele majore ( plngerile de boal ) ; semnele relatate de pacient Dosarul medical : include de regul 2-3 simptome ( de ordin general sau local ) i utilizeaz limbajul medical ( ex. durerea este descris n legtur cu localizarea topografic anatomic nu cu localizare de organ ; de ex. corect durere epigastric nu durere de stomac ; durere retosternal nu durere cardiac ) Simptome de ordin general : febra = creterera temperaturii centrale > 38,5C ( msurat prin plasarea termometrului n rect / cavitate oral ) sau creterea temperaturii periferice > 38C ( msurat axilar ) hiperpirexie = ascensiuni febrile mari , depind 39-40C ; se ntlnete ntr-o serie de boli infecioase frisonul = senzaii de frig nsoite de tremurturi intense hiperhidroz = transpiraie anormal de abundent ,localizat (axile, mini, picioare) sau generalizat anhidroz = absena transpiraiilor durere = experien complex multifuncional i multidimensional antalgic = care mpiedic sau calmeaz durerea ( poziie antalgic = poziie n care se atenueaz durerea ; medicament antalgic = medicament care calmeaz durerea) analgezic = care suprim sau atenueaz durerea angor = durere , suferin allodinia = rspuns dureros la un stimul, n mod normal nedureros cefalee = durere de cap ( sinonim cefalgie) ameeal = senzaie neplcut de fals deplasare a persoanei n raport cu mediul ambiant vertij = senzaie rotatorie a obiectelor din jur n raport cu persoana sau a persoanei n raport cu mediul astenie = diminuarea forelor fizice i psihice, slbiciune, oboseal ; ( spre deosebire de oboseal , astenia nu dispare la repaus) adinamie = scderea accentuat a forei musculare care apare n anumite boli ( oboseal extrem) inapeten = diminuarea poftei de mncare inaniie = stare n care se afl organismul dup o perioad prelungit de lips de hran anorexie = diminuarea important sau pierderea poftei de mncare hiperexie = creterea poftei de mncare polidipsie = sete excesiv antrennd ingestia unor cantiti exagerate de lichide ( n diabetul insipid, n nefropatii , potomanie) potomanie = nevoia de a bea cantiti excesive de lichide, de preferin ap , cauzat de o dereglare a centrului nervos de sete ; deci sete de natur psihogen, patologic prurit = senzaie neplcut de mncrime cutanat care poate fi produs de o boal de piele ,ce incint la grataj (ex. scabie) sau de o afeciune general (ex. prurit diabetic) insomnie = absena somnului anosmie = absena total a simului mirosului acufene = sunete percepute de pacient care nu sunt determinate de excitaii sonore ( zumzet, uierat, iuit) disfagie = dificultate de a nghii pirozis = senzaie de arsur retrosternal care pornete din epigastru spre esofag i faringe asociat cu un gust acru ; se produce din cauza unui reflux de lichid gastric n esofag ( cauze frecvente : aerofagia, hernia hiatal ) scotom ( scindilaie vizual) = lacun limitat n cmpul vizual ( pat neagr de orbire pe cmpul vizual ) din cauza apariiei unei opaciti n mediile transparente ale ochiului sau unei leziuni limitate ale retinei sau a nervului optic ; poate fi central/paracentral/periferic ; disurie = dificultate de a urina cu / fr durere ( miciuni dificile sau dureroase din cauza unor afeciuni extrem de variate : cistite, uretrite, hipertrofie de prostat ) insidios = se spune despre o boal care apare pe nesimite fr manifestri vizibile ( ex. cancer) insipid = care nu are gust
Punctele care se urmresc n istoricul bolii : Analiza simptomelor prezente : data de debut ; modul de debut : brusc ( acut - n boli acute ; ex. pneumonia acut ; paroxistic n plin sntate aparent , cel mai adesea pe fondul unei suferine mai vechi ; ex. infarctul miocardic datorat anginei pectorale ) i insidos ( progresiv , boli cu evoluie ndelungat, cronice ) ; circumstanele apariiei ( n repaus / efort) ; ritmul ( zi / noapte, primvara / toamna); cronologia manifestrilor : apariia i succesiunea simptomelor / semnelor ) ; atitudinea adoptat de pacient fa de boal ; analizarea impactului bolii asupra pacientului tratamentele efectuate anterior ; consultaiile ant. ; identificarea tuturor simptomelor asociate ; particularitile evolutive n raport cu tratamentele ;
APF ( antecedente personale fiziologice ) : capitol al anamnezei care urmrete momentele genitale din viaa femeii : menarha ( apariia primei menstruaii ; n mod normal menarha apare la aprox. 12 ani ; cnd este > 14 ani este pubertate ntrziat cu cauze frecvente : endocrine, metabolice ) ; succesiunea i regularitatea ciclului menstrual ( n mod normal ciclul menstrual este la 28 de zile) ; durata fluxului menstrual (este de 3-5 zile ), cantitate normal de snge eliminat 150 175 ml per ciclu menstrual) ; nr. de nateri ( sarcini i mprejurri legate de acestea , nr. de copii nscui vii / decedai ; nateri normale / cezariene) ; nr. avorturi i luna de sarcin n momentul avortului ; cauze poteniale ; tulburri de ciclu menstrual : amenoree ( absena c. menstr. ) ; oligomenoree ( rare sau cantiti sczute ) ; hipermenoree ( abundent ) ; menoragie ( durata fluxului menstrual > 10 zile) ; metroragie ( sngerri uterine n afara ciclului menstrual ) ; menopauza ( ncetarea c. menstr. : fiziologic la 45-50 ani sau precoce < 45 ani ( cazuri endocrine ex. boli tiroidiene ; chirurgicale ex. histerectomie ; dup radioterapie )
APP ( antecedente personale patologice : bolile i interveniile chirurgicale pe care le-a prezentat pacientul n trecut ; se menioneaz data apariiei acestora ; boli infecioase : TBC pulmonar, rujeola, rubeola, varicela, hepatit acut viral, angina streptococic, malarie ; boli cu transmitere sexual : gonoree, luess, HIV ; boli organice : respiratorii / cardiace / hepatice tipul i data n caz de intervenii chirurgicale, transfuzii, imunizzi specifice
AHD ( antecedente heredo-colaterale ) : frecvent ntlnite la membrii aceleai familii = agregare familial : boli de care au suferit consangvinii pe linie matern / patern , decesul rudelor la vrste tinere ; boli transmise prin contagiune intrafamilar indiferent de gradul de rudenie ; boli cu transmitere ereditar : HTA, astm bronic, diabetul zaharat , obezitate ; boli determinate de coabitare : n general bolile infecioase ( TBC, hepatite, angine ) ; ahd semnificative : rinichiul polichistic, talasemia, hemofilia , siclemia, sferocidoza ereditar
Condiii de via i de munc : locuina : nr. de camere raportat la nr. de membri, condiii aer/frig/mucegai /etc ; locul de munc i profesia : nivelul de instruire,tipul de efort , factor de microclimat, tipul de alimentaie , consum de tutun / alcool ; profesiuni cu potenial risc de mbolnvire ex. minerii ; suport social i familia
DUREREA este cel mai frecvent simptom ntlnit n patologie ; este simptomul complex ce include componentele elementare afectivo-emoionale i motivaionale rezultate din experiena individual ; se menioneaz : localizarea ; iradierea ; condiiile de apariie ( factor declanator) ; factorul de calmare ( ameliorare ) ; intensitatea ( severitatea descris de pacient ) ; durata ( minute / ore) ; ritmul ( zi / noapte sau primvar / toamn ) ; simptome asociate ( grea, vrsturi ) ; calitatea durerii ( ex. ca o arsur sau ca o lovitur de pumnal ) ; impactul durerii asupra calitii vieii ; ntrebrile frecvente utilizate n anamnez : unde ? cnd ? de cnd ? cum ? ct ? durerea poate fi : acut ( semnal de alarm ) : recent instalat cu debut brusc ; necesit o evaluare rapid i atent ; uneori poate fi nsoit de oc (ex. IMC , perforaia sau ruperea unui organ cavitar) ; cronic ( sindrom caracteristic bolilor cronice) : ntrebrile de mai sus se urmresc n evoluia cronologic ( ex. cnd a fost prima dat , ce a fcut, ce tratament a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizeaz) ; asociate frecvent cu medicamente antalgice sau alte medicamente specifice ; trebuie aflat substratul etiologic n aceste situaii
CEFALEEA sau durerea de cap , este durerea resimit la nivelul regiunii cefalice ca urmare a stimulrii anormale a elementelor prevzute cu sensibilitate dureroas de la nivelul extremitii cefalice ; este un simptom de ordin general care poate fi prezent n multe boli organice sau n HTA, anemii ; boli neurologice ( migrena, AVC ) ; boli inflamatorii a sinusurilor ( sinuzite, otite) ; boli infecioase ( asociat cu febr) ; n spondiloz, n limfoame maligne caracteristici : cefaleea poate fi acut sau cronic ; HTA : sediul fronto-occipital, senzaie de constricie, ameeli, scotoame ; HTA intracranian : debuteaz n a doua jumtate a nopii sau matinal ; este accentuat de poziia culcat ; sediul unilateral, iniial n accese , ulterior permanent , nsoit de vrsturi explozive, fr grea , bradicardie i tulburri vizuale ; meningit : debut rapid n cteva ore ; cefalee intens + febr + fotofobie ( intoleran la lumin) ; stare general alterat ; criza sever de glaucom : sediul retroorbital, ochiul este rou, pupila dilatat , frecvent asociat cu grea, vrsturi ; migrena : pe stg. sau pe dr. ; accentuat de consumul de brnz , vin rou, ciocolat, intoleran la lumin , accentuat de zgomote, nsoit de grea / vrsturi / scotoame ; artroza cervical : zona occipital ; este matinal , ameeli ; ameliorat de primele micri de rotaie IRA cronic !!! cefaleea intens brutal cu sediul occipital semn de hemoragie
Semiologie medical curs 2 Ameeala : este descris frecvent de pacient ca o senzaie neplcut de fals deplasare n raport cu mediul ambiant sau ca o senzaie de nesiguran postural, instabilitate ; poate fi prezent n anemii, poliglobulii,HTA, simptom inaugural n sincop; apanajul unor boli psihiatrice ( nevroz, psihoz,depresia) ; o atenie deosebit trebuie acordat ameelilor cu debut brutal, cu ameeal aparent, vedere nceoat i instabilitate cauzele unei ameeli recent instalate: strile hipoglicemice ameeli nsoite de transpiraie excesiv rece ( atenie la pacienii tratai cu insulin n cazul diabetului zaharat de tip I ) ; hemoragii acute ( hematemez, melene , ameeli cu debut brutal nsoite cu transpiraii ) simptom premergtor sincopei ; simptom premergtor accidentului vascular cerebral evaluarea semnelor vitale: puls, TA , respiraie, temperatura . ameeala cauzat de scderea brusc de TA se manifest frecvent n ortostatism sau la schimbarea poziiei ; cauza iatrogen a ameelilor este cel mai frecvent legat de tratamentele diuretice aplicate brutal ( scderea rapid a TA ) Vertijul: reprezint o senzaie de micare fie a mediului nconjurtor n raport cu persoana , fie a persoanei n raport cu obiectele din jur ; cel mai frecvent , aceast senzaie este rotatorie ; dpdv al cauzelor : vertij de cauz periferic ( leziuni periferice ) i vertij de cauz central ; vertijul periferic : elemente de urmrit : modul de debut : brusc sau progresiv ; dac aceast senzaie este modificat sau nu de schimbarea poziiei ; ce alte simptome nsoitoare prezint; dac prezint simptome premonitorii caracteristice ( ex. acufene); dac a efectuat tratament cu eritromicin sau streptomicin ; dac sufer de boli organice (hematologice, cerebrale); dac lucreaz n mediul toxic ; dac are tulburri de vedere . aceste elemente sunt urmrite atat n cazul vertijului periferic/ central , dar i la ameeli; la vertij de tip central acord o imp. deosebit : vrsturilor n jet, cu caracter exploziv ; cauzele vertijului periferic : infecii labirintice ; toxicele vestibulare ( eritromicina, streptomicina) ; particulariti semiologice : nfundarea unei urechi ; tulburri de auz (debut declanat de schimbarea poziiei) ; nistagmus ( se observ dac exist micri secuse- ale globilor oculari ; privirea fix ) ; boala Menier tip de vertij periferic caracterizat prin triada : tinitus (nfundarea unei urechi) , surditate, vertij cauzele vertijului central : leziuni de trunchi cerebral , cerebeloase, ale cordoanelor posterioare medulare ; caractere semiologice : evoluie de lung durat ; nesigurana permanent n meninerea echilibrului ; dificultate sau imposibilitate de deplasare ; nistagmus de origine central ; semne asociate de disfuncie cerebeloas ; substratul etiologic al ameelii i vertijului se identific prin anamnez , examen obiectiv complet , consult interdisciplinar i explorri complementare . Febra : temperatura normal a corpului se menine constant datorit echilibrului raportului arderii principiilor energetice i pierderii de cldur ; valori normale : temperatura periferic (axilar) (36,5 36,8 C dimineaa ; 36,8 - 37C seara); temperatura central ( cavitatea oral, vaginal, rectal)este cu 0,3 -0,5 diviziuni de grade mai mare ca temperatura periferic ( 37C dimineaa ; 37,5C-seara) tehnica corect de termometrizare : se verific coloana de mercur ; se verific axila ( fr a se produce cldur se nltur transpiraia); se plaseaz termometrul n axil ; se las minimum 5 minute n mod curent n clinic, pacientul se termometrizeaz dimineaa i seara la orele 7-8 , iar seara la 17-18 ; de asemenea ori de cate ori este nevoie; n FO temperatura este trecut n fia curbelor biologice ( format din linii verticale i orizontale ) alturi de TA, puls, nr. respiraii; fiecare linie orizontal reprezint 2 diviziuni de grad ; condiii fiziologice de cretere a temperaturii : digestia ; a II-a parte a ciclului menstrual ; emoiile ; anamneza : modul de debut brusc / progresiv ; intensitate : 37-38C ( subfebrilitate); 38-39C (moderat); 39-41C ( mare); durata; in crisis (brusc) mod de scdere n decurs de cateva ore nsoit de transpiraie profund ; de la valori de 40C pan la 37C in lisis (insidios)- cand scderea este progresiv de la o zi la alta ; evoluia se urmrete n funcie de trasarea curbei febrile ; utilizarea antibioticelor modific ntr-un fel sau altul curba febrei; febra poate apare atat n boli infecioase ( bacteriene, virale, parazitare, SIDA) ; boli neinfecioase ( colagenoza, artrita politraumatic, polimialgia reumatic); boli hematologice ( leucemiile acute, gama-patiile ) ; cauze iatrogene (medicale): citostatice; boli neoplazice (cancer pulmonar) anamneza : prezentarea simptomelor asociate local/general; istoric : data i modul de debut , cronologia, tratament efectuat ; APP ( antecedente patologice personale): valvulopatii ( boli cardiace)- stenoz/insuficen aortic, insuficien mitral; endocardit bacterian ; patologie neurologic (exist tumori cerebrale care pot debuta cu febr de tip central dac a efectuat tratament cu neurotrope = febra malign , chiar i dup anestezice ); AHC : prinii boli organice, posibilitatea contagiozitii intrafamiliare(boli infecioase); expunerea ocupaional; cltorii n zonele endemice ( atenie la bolile tropicale) evaluarea pacientului febril cu stare grav: cauze; evaluarea semnelor i simptomelor care atest atingere visceral ; starea hemodinamic; aprecierea pulsului arterial ( 1 grad de ferb accelereaz pulsul cu 15- 20 bti); msurarea TA ; aprecierea elementelor de deshidratare (scderea diurezei) ,somnolena; convulsii febrile la copii ; starea de oc termic se manifest prin cefalee, polipnee/tahipnee, scderea TA pan la starea de oc ;
Frisonul : precede ntotdeauna febra ; este o senzaie de frig nsoit de tremurturi (intense generatoare de cldur ), la finalul acestor fenomene , bolnavul simte cldur, moment care concide cu ascensiunea termic ; durata : cateva minute sau zeci de minute,evoluand intermitent sau continuu ; apare n boli bacteriene, mai rar n cele virale ; poate avea caracter solemn n pneumonia acut bacterian , marcand astfel dechiderea tabloului clinic al pneumoniei pneumococice Hipotermia : scderea temperaturii periferice sub 36C; este nsoit de tulburri psihice majore ; tremurturi; paloare ; cianoz; puls slabcomexitus ; cauze : nghe, consum de alcool, mai rar n hipotiroidism ; coma barbituric(34C-35C) Astenia,fatigabilitatea, adinamia : oboseala este un fenomen fiziologic reversibil ( dispare de obicei dup odihn ), corespunztor scderii rezervelor energetice ale organismului n urma unui efort; oboseala permanent dup odihn este descris imprecis de pacient; oboseala simptom este acea senzaie de scdere a capacitilor fizice , psihice ale pacientului i poate fi nuanat prin limbaj de pacient ; fatigabilitatea : desemneaz o boal rapid instalat , expresie a scderii rezervelor energetice ale organismului (senzaie de epuizare fizic ), astenia : este o stare de oboseal generalizat i permanent , neameliorat de odihn; un nevrotic se plange mereu de astenie ; astenia recent instalat poate marca debutul unei boli infecioase; astenia progresiv nsoit de paloare arat o anemie; bolile endocrine - boala Addison ( insuficiena corticosuprarenal cronic); boli metabolice ; boli hepatice (B, C ) ; sub marca termenului de astenie , pacientul poate relata starea de oboseala confundand cu dispneea ; dar atenie la bolile cardiovasculare cand astenia poate nsoi dispneea ca urmare a creterii nivelului de O2 la nivelul muchilor scheletici adinamia : este oboseala extrem pan la epuizarea capacitilor funcionale i musculare, fiind descris ca o slbiciune muscular marcat ; sindromul oboselii cronice : n bolile psihiatrice e matinal, nefiind ameliorat de repaus
Pruritul : senzaie neplcut localizat la nivelul tegumentelor i mucoaselor care incit la grataj (mancrime )(scrpinare); survine n boli dermatologice, boli renale ( uremia, insuficiena renal cronic), boli parazitare(ascaridioza, lambliaza), alergodermii; simptom revelator n diabetul zaharat ( pruritul vaginal vulvar)sau n cancerul de cap de pancreas ( prurit intens n yona toraco-abdominal) ; dpdv al topografiei : pruritul este localizat ( pediculoza-pielea capului ; hemoroizi-regiunea anal; diabet zaharat- prurit regiunea vulvar ; nepturi de insecte; dermatoze de contact) sau generalizat ( scabie-acarieni ; dermatoze alergice cu substane autoimune ; cauze alimentare n general proteine animale ; prurit sinemateria- fr cauz ); n situaia n care pruritul este asociat cu leziuni elementare ( macule, pustule), acestea trebuie difereniate de leziunile de grataj ; dppdv al anamnezei : mod de debut brusc/progresiv; corelarea cu posibili factori declanatori ( ex. prurit dup baia cald; factori alimentari ; contact cu detergeni sau alte substane ; anumite plante, psri, animale de cas); evoluia : continu / intermitent / progresiv ; cauze iatrogene : efectuarea de tratament generatoare de prurit !!!!!; prurit generalizat cu/fr erupii eritematoase din cauza administrrii unor medicamente ca : antibiotice ( n special penicilina testare nainte de administrare )
Tulburrile comportamentului alimentar : apetitul : proces complex senzorial afectiv care desemineaz pofta de mancare , dorina i plcerea de a manca ; foamea : necesitatea organismului de manca, caracterizat prin creterea ingestiei de alimente; este descris de pacient ca o senzaie de gol epigastric ( care necesit ingestia de alimente pentru ameliorarea acestei senzaii); ; saietatea: senzaie de plenitudine gastric ; inapetena ( anorexia) : lipsa poftei de mancare ; se ntalnete n neoplasme, nevroze, boli psihiatrice ( anorexia mental) ; unele parazitoze ( giardia); boli organice de obicei grave , n stadiu terminal (insuficien renal cronic)nsoite de scderea ponderal ( ce duce la apariia plicii abdominale ); anorexia poate fi recent instalat sau cu debut progresiv ( cand este nsoit de scderea ponderal); hiperfagia ( hiperorexia): creterea poftei de mancare ; se ntalnete n hipertiroidism(b. Basedow), la gravide (fiziologic) , n parazitoze, diabet zaharat bulimia : creterea patologic a poftei de mancare ( mese copioase); de obicei pacientul provocandu-i vrsturi , curba ponderal neinfluenat sitofobia : teama de a se alimenta ( n aerogastrie i stenoz piloric ); saietatea precoce : apare n bolile care diminu capacitatea de rezervor a stomacului ( rezecii gastrice )sau n staza duodenal ; parorexia : desemneaz un apetit viciat , tendina de a ingera substane nocive sau improprii (pmant, cret, pr)
Transpiraia excesiv i hiposudoraia : transpiraia : secreie sudoral; fiziologic cantitatea de sudoare este de 200 ml ; ca i proces fiziologic particip la meninerea constant a temperaturii (homeostazia);tot fiziologic , aceasta crete la efort, la temperatura crescut a mediului ambiant , transpiraia patologic : excesiv; hiperhidroz ( creterea secreiei sudorale ) care poate fi esenial accentuat de frig i emoii, localizat de regul palmo-plantar; n rahitism zona occipital i nas ; n hipertiroidie zona palmelor i cap);hipersudoraie redus ; hipohidroz; hiposudoraie; anhidroz : dup administrarea unor medicamente (atropin, tranchilizante); n boli neurologice ( ex. polinevrite); o transpiraie cu debut brutal ( rapid instalat),cu caracter exploziv poate marca o boal grav (hipoglicemie sever, sincop); n cursul anamnezei urmrim deci modul de debut , simptomele asociate, evoluia, topografia
Semiologie medical curs 3 Tulburrile strii de constient primele elemente referitoare la starea psihic a pacientului sunt observate nc din cursul anamnezei : capacitatea de concentrare, dac pacientul este orientat temporal,spatial si dac coopereaz ( dac vorbeste) ; confuzia: lipsa de claritate a gndirii nsotit de alterarea functiilor superioare viznd memoria, atentia si orientarea temporo-spatial torpoarea (somnolenta) : este asemntoare cu faza de inducere a somnului ; bolnavul este somnolent, vorbeste cu dificultate si monoton(apare n stri febrile si n strile de surmenaj); obnubilarea : se caracterizeaz prin orientare temporo-spatial , bolnavul rspunde greu la ntrebri si sesizeaz cu dificultate ce se petrece n jurul lui;(n stri toxice/infectioase) stupoarea : este caracterizat prin dezorientare temporo-spatial , tulburri de memorie, *privire n gol*; o pierdere a strii de constient reversibil sub actiunea unor stimuli puternici coma : se caracterizeaz prin alterarea total sau partial a strii de constient, cu afectarea celorlalte functii ale vietii de relatie si perturbarea mai mult sau mai putin profund a functiilor vitale vegetative ( respiratie, circulatie, metabolism); coma superficial : se caracterizeaz prin prezenta unui rspuns partial la stimuli senzoriali; coma profund : se caracterizeaz prin absenta total a rspunsului la stimuli ; functiile vitale desi prezente pot fi afectate ; coma ireversibil : abolirea total a functiilor de relatie si a functiilor vitale ; sincopa : pierdere brusc si tranzitorie a constientei , de scurt durat si reversibil spontan( 3 -5 min.); anamneza : circumstantele de aparitie (efort, schimbarea pozitiei, acces de tuse, ortostatism, alimentatie, administrarea unui medicament ) ; frecventa si durata sincopelor ( izolate, repetitive, unice) ; simptome asociate ( palpitatii, durere retrosternal, cefalee) ; APP ( boli cardiace, neurologice, metabolice, digestive, psihiatrice) ; tratamente si mod de administrare ( antihipertensive, vasodilatatoare, sedative, hipnotice); sincopa poate aprea brusc sau poate fi precedat de un complex de manifestri desemnnat prin termenul lipotimie ( stare de ru, astenie, paloare, transpiratii, ameteli, acufene, great); b. nu cade brusc la pmant, deci nu se loveste , are timp s-si caute o pozitie convenabil ; n cursul sincopei pacientul este palid , pulsul arterial este slab, rapid, uneori neregulat, respiratia poate fi superficial ; Inspectia general a pacientului este metoda fundamental a oricrui demers diagnostic ; la primul contact vizual cu pacientul pot fi evidentiate aspecte precum : atitudinea, mersul, constitutia, faciesul, mimica, starea de nutritie, coloratia anormal a tegumentului, integritatea anatomic, aspectul minilor, efortul evident de a respira, etc. Atitudinea : desemneaz pozitia (postura) spontan adoptat de pacient ca urmare a bolii , n scopul minimalizrii unui anumit tip de suferint (activ, pasiv si fortat); atitudinea activ : pacientul se mobilizeaz fr dificultate, tonusul muscular prezent ; atitudinea pasiv: pacientul este indiferent fat de mediul ambiant , musculatur flasc,hipoton ; atitudine caracteristic mbolnvirilor severe ; antidispneizante ( n vederea diminurii unor tulburri functionale) sau pozitii antalgice ( diminuarea durerilor) ; atitudinea fortat : adoptat de bolnav pt. a diminua unele tulburri functionale ( pozitii antidispneizante) sau dureri ( pozitii antalgice) ; posturi antalgice : lombosciatic (corpul aplecat spre partea afectat ) ; pleurit si fracturi costale ( pacientul st pe partea sntoas) ; colica biliar si renal ( pozitie instabil, b. caut o pozitie care s amelioreze durerea ) ; ulcer gastric si duodenal n criz ( pozitie ghemuit cu exercitarea unei presiuni cu pumnul asupra regiunii dureroase ) ; apendicita acut ( membrul inferior drept flectat) ; posturi antidispneizante : ( dispneea = dificultatea de respira ): ortopnee ( pozitia ridicat a toracelui la un unghi de 45 fat de planul patului pn la ridicarea seznd , amelioreaz dispneea de ex. n insuficienta ventricular stg.) ; accesul sever de astm bronsic ( b. st n pozitie seznd si se sprijin n mini) ; pleurezie ( b. st pe partea bolnav , se amelioreaz astfel respiratia pe partea sntoas ) ; pericardita lichidian ( cu toracele aplecat nainte ; *semnul rugciunii mahomedane * = sprijinit pe coate si genunchi, pozitie genu-pectoral); posturi fortate prin contracturi musuclare : redoarea cefei ( rezistenta opus la ncercarea examinatorului de a efectua flexia capului pe trunchi ; n sindromul meningeal ) ; torticolisul ( nclinarea lateral a capului nsotit de limitarea efecturii unei miscri ex. n boli neurologice, otice, musculare ) ; tetanos ( opistotonus cu aspect de arc de cerc sau emprostotonus asemntoare cu pozitia ftului n uter ) ; sindromul meningeal ( capul n extensie , coapsele flectate pe abdomen , gambele flectate pe gambe ); Tulburri de mers si de echilibru : desi mersul este analizat n cadrul ex. obiectiv, anamneza este f. important ; anamneza vizeaz : data aparitiei tulburrilor de mers ; modul de debut ( brusc / progresiv); circumstantele de aparitie , evolutia ( caracter permanent/intermitent) ; prezenta / absenta unor dureri asociate; APP ( dac au mai fost cazuri n familie ) / AHC ; trat.medicam.adm. testarea mersului : pacientul este invitat s mearg pe o distant de ctiva metri si s se ntoarc brusc ; se apreciaz pozitia trunchiului, lungimea pasului, balansarea bratelor ; testarea echilibrului : pacientul st n ortostatism cu picioarele apropiate si cu ochii deschisi, apoi cu ochii nchisi ; se compar modul n care si mentine echilibrul n ambele cazuri ; tipuri de mers : boli : legnat de rat miopatii grave ebrios-pasi nesiguri, ca de om beat intoxicatie cu alcool/barbiturice cosind ( spastic)-membrul inferior afectat efectueaz pasul printr-o miscare n semicerc, fr ndoirea genunchiului hemiplegia spastic topit ( inegal ) Coree stepat ( equin)-pmntul este atins cu vrful apoi cu clciul , iar membrul inferior este azvrlit paralizia de sciatic popliteu extern ataxic-gambele deprtate, mers nesigur, instabil, privirea spre pmnt leziuni cerebeloase rigid-ezitant, pasi mici, fr ridicarea picioarelor si capul aplecat nainte boala Parkinson schioptnd deformri ale membrelor inferioare
Miscrile involuntare : sau spontane apar n boli neurologice, metabolice si degenerative ; survin numai n stare de veghe , cresc la emotii si dispar n timpul somnului ; anamneza : data si contextul aparitiei ; evolutia ; simptome asociate ; APP ( hipertiroidie, boli respiratorii/hepatice/renale) ; consum exagerat de alcool si cafea , fumatul; tipuri de miscri involuntare : boli : Tremurturi : rapide si fine la nivelul extremittilor membrelor
hipertiroidism ; hipoglicemie; anxietate ; consum exagerat de cafea superioare
miscri rare, ritmice si egale la nivelul brbiei, limbii si degetelor ; apar n repaus si sunt accentuate de emotii pozitive / negative; miscrile policelui contra indexului imit actiunea de numrare a banilor ; tremor intentional ( care si caut tinta ) , amplu si neregulat si tutun boala Parkinson
afectri cerebeloase Asterixis ( flapping tremor) : miscri involuntare, spasmodice , de flexie-extensie n articulatiile pumnilor si metacarpofalangiere ( asemntoare flfitului aripilor unei psri ) encefalopatie hepatic sau respiratorie ; uremie Miscrile coreiforme : involuntare, ample, bruste, dezordonate, rapide, de scurt durat, afectnd un membru sau o jumtate a corpului Coree ; encefalit Miscrile atetozice : spontane, lente, involuntare, onulatorii, localizate la extremitti ( fat, mini) afectri ale nucleilor bazali ai creierului
Tipuri semiologice de facies
faciesul arat aspectul caracteristic al fetei, capabil s evoce o boal ; tipuri de facies : din unele boli endocrine: acromegalic: arcade sprncenoase si apofize zigomatice proeminente ; piramid nazal mrit si lrgit la baz ; buzele ngrosate , limba mrit de volum ; bose frontale mrite ; dintii inferiori devin mobili ; din boala Basedow-Graves: protuzia globilor oculari n afara orbitelor ( exoftalmie bilateral ) ; fanta palpebral lrgit prin spasm retractil al pleoapei superioare face imposibil nchiderea pleoapelor ; privirea tiroidian cu expresie de spaim ; decalaj ntre coborrea pleoapei fat de coborrea globului ocular : hipotiroidian: fante palpebrale nguste; nas trilobat; piele uscat, ngrosat si palid ; pr aspru, rar, uscat, friabil ; disparitia treimii externe a sprncenelor ; buze groase ; din sindromul Cushing: fata rotund cu aspect de lun plin ; hirsutism ( pilozitate topografic de tip masculin la femei); obraj de culoare rosie-violacee; gt scurt si gros; din boala Addison:aspect cafeniu, bronzat ; uneori zone depigmentate localizate ; din unele boli respiratorii : TBC ( palid cu pometii trandafirii si ochi strlucitori, nfundati n orbite ); astm bronsic (faciesul exprim teama de sufocare si senzatia de moarte iminent); bronsita cronic ( aspect buhit, cianotic); din unele boli cardiace : stenoza mitral (obraji rosii cu tent albstruie); n unele boli renale: sindrom nefrotic ( aspect buhit, fante palpebrale mici datorit edemului alb, moale si pufos) ; faciesul uremic ( initial palid, apoi pmntiu,cu descuamare ) n unele boli digestive : facies hipocratic ( n peritonite, boli cu deshidratare)( aspect pmntiu, obraji subti, privire pierdut, ochi nfundati n orbite ); ciroza hepatic (coloratie brun-glbuie, nas efilat, proeminente osoase bine exprimate, pr uscat si friabil); ulcer gastric si duodenal ( carcteristic perioadelor active ale bolii : expresia fetei arat durerea , fata tras si ncercnat ) din unele colagenoze: lupus eritematos ( eruptie eritemato-scuamoas localizat pe nas si la nivelul pometilor) ; sclerodermie( aspect de icoan bizantin ; piele groas , ntins, lipsit de elasticitate ; deschiderea gurii se face cu dificultate ); dermatomiozit : eritem violaceu periorbital cu/fr edem
SEMIOLOGIE MEDICAL CURS 4
INSPECIA OCHILOR Se realizeaz cu pacientul n poziie eznd pe marginea patului, cu faa ctre examinator. Se inspecteaz, pe rnd, pleoapele, corneea, conjunctive periferic, sclerele, pupila, orbitele, i globii oculari. Modificri la nivelul pleoapelor: de culoare paloare, roea, cianoz edem palpebral cauze locale: orgelet generalizat: nefrotic, cardiac, alergic (precede edemul laringian!) xantelasma proeminen intradermic de culoare glbuie, aprut n: lipoproteinemii, obezitate, diabet zaharat i ateroscleroz ectropion : rsfrngerea n afar a pleoapei ptoza palpebral: n paralizia nervului oculomotor comun, miastenia gravis, miopatii, sindromul Claude Bernard Horner (cauzat de paralizia simpaticului cervical i caracterizat de triada : ptoz palpebral, ngustarea fantei palpebrale, enoftalmie unilateral) lagoftalmia : lrgirea fantei palpebrale fr exoftalmie cu imposibilitatea de a putea nchide ochii; apare n paralizia periferic a nervului facial Modificri ale conjunctivei modificri de culoare: eritem (roea), paloare, cianoz secreii patologice corpi strini Modificri ale sclerelor : coloraii anormale : galben (icter), albstruie (osteogenez imperfect), roie (poliglobulie), brun (boala Addison), palid (anemii) Modificri ale corneei : gerontoxon arc cornean, inel cenuiu pericornean (apare dup 50 ani) inel Kayser-Fleischer: inele maronii-verzui ce apar la periferia corneei datorit depunerii excesive de cupru) Modificri pupilare : mioz (scderea diametrului pupilar sub 2,5 mm): bilateral (com uremic, intoxicaii cu opiacee sau cu nicotin, traumatisme craniene) sau unilateral: afeciuni oculare localizate (iridociclite), leziuni ale simpaticului cervical midriaz (dilatarea pupilei) : bilateral (intoxicaia cu ciuperci i atropin, botulism, coma diabetic) sau unilateral (compresiunea nervului oculomotor) anizocorie (inegalitatea pupilar) : poate rezulta din mioza sau midriaza unilateral sau poate aprea n lues Modificri la nivelul globilor oculari : exoftalmie : unilateral n traumatisme cranio-cerebrale, hematom retro-ocular tumori cerebrale, malformaii sau bilateral n boala Basedow enoftalmie : intruzia/nfundarea globilor oculari n orbite; poate fi bilateral ca n sclerodermie sau unilateral ca n sindromul Claude Bernard Horner xeroftalmie : lipsa de umiditate a globilor oculari prin scderea secreiei lacrimale Hipopion : colecie purulent n camera anterioar a ochiului Modificri la nivelul cristalinului : opacifiere n cataract
TIPUL CONSTITUIONAL reprezint ansamblul particularitilor somatice, psihice i metabolice ale unui individ se msoar, n mod obinuit : nlimea (cu antropometru), greutatea (cu cntar) i perimetrul toracic (cu centrimetrul) Modificri staturale: gigantismul : cretere excesiv n nlime, peste 200 cm la brbai, peste 190 cm la femei; nanismul(piticismul): talie(nlime) sub 120 -130 cm, la ambele sexe n gigantismul pur hipofizar, exist o cretere excesiv ce intereseaz toate segmentele corpului astfel nct, aparent armonios capul este, totui, ntotdeauna mai mic dect restul trunchiului ; asociaz frecvent cefalee i tulburri vizuale. nanismul poate fi: hipofizar greutate corespunznd taliei, corp relativ proporional , extremiti hipotrofice, gracile, intelect de obicei normal, facies micu, dar expresiv, musculatura este bine dezvoltat hipotiroidism apare frecvent n mixedem congenital: cap mare, frunte teit, nas trilobat, buze groase i rsfrnte n afar, extremiti ntotdeauna mai scurte dect trunchiul, se asociaz cu cretinism STATUSUL NUTRIIONAL aprecierea strii de nutriie n practic, se face prin aprecierea clinic a esutului adipos subcutanat, ca volum i distribuie, aprecierea pliului cutanat i msurarea greutii corporale i a taliei. estimarea clinic a esutului celular subcutanat prin inspecie vizeaz volumul i distribuia acestuia ; se apreciaz, ulterior, dezvoltarea musculaturii scheletice ; grosimea pliului cutanat se face prin plierea la nivel brahial ( n zona tricepsului ; grosimea pliului este de 12,5mm la b. i de 16mm la f. ) sau abdominal ; msurarea greutii (masei corporale) i a taliei : servete la calcularea greutii ideale ; se folosesc ca formule : formula lui Broca : G = (cm)-100 indicele de mas corporal (IMC) : IMC = G a /I 2 unde Ga= gr. actual, I=nlime(m); normal IMC = 18,5 - 25 tulburrile strii de nutriie : slbire, obezitate, suprapondere slbire : scderea n greutate ; IMC < 18,5 ( subponderal) ; obezitate i suprapondere : excesul ponderal ; IMC = 25 -29,9 ( pre-obez) ; 30 34,9 (obez grd I) ; 35 39,9 ( obez grd II ) ; > 40 (obez grd III); Scderea ponderal : desemneaz o pierdere n greutate i este dependent att de compartimentele lichidiene / extra-lichidiene slbirea este o scdere n greutate (peste 10% din Gr. Ideal) consecutiv diminurii esutului adipos i a masei musculare ; anamneza : modul de debut (nr. kg. pierdute ntr-un interval de timp) : brusc (timp scurt de sptmni- luni) sau lent-progresiv (luni-ani); aprecierea apetitului bolnavului : prezent / sczut / inapetent circumstane de apariie : diminuarea aportului energetic (boli organice, cauze psihice); creterea catabolismului (TBC, AIDS, boli endocrine : hipertioridie, diabet zaharat); creterea pierderilor proteino-calorice ( diaree, hemoragii, arsuri, pierderi pe cale renal); mecanisme mixte (BPCO, insuficiena renal cronic, boli hepatice cronice); emacierea: scderea n greutate 20 30% fa de greutatea ideal, se caracterizeaz prin diminuarea pn la dispariie a esutului adipos. caexia: scderea n greutate mai mare de 30% din greutatea ideal, se caracterizeaz prin dispariia complet a esutului adipos, atrofii musculare generalizate i, uneori, edeme careniale.
marasmul: stadiu extrem de avansat de slbire, care asociaz tulburri grave ale funciilor organismului. explorri paraclinice se fac n funcie de contextul clinic ; testele de screening n cazul unei slbiri involuntare includ: Hl, V.S.H., glicemia, ex. sumar de urin, testele funcionale hepatice i renale, electroforeza proteinelor serice (evaluarea unei poteniale hipoalbunemii), ionograma seric i urinar, EKG, radiografia toracic ; investigaii suplimentare, n funcie de anamnez i examenul fizic (TSH, test HIV, endoscopie digestiv superioar i inferioar, CT toracic i abdominal etc.)
TEGUMENTELE, MUCOASELE I FANERELE Principii generale de examinare : examinarea pielii, mucoaselor i fanerelor se efectueaz n condiiile unei iluminri adecvate (de preferat n lumina natural sau o surs de artificial asemntoare acesteia) i o temperatur adecvat a camerei (18 -20C). vor fi cercetate prin inspecie toate regiunile pielii, cu respectarea pudorii pacientului (ex. la femeie snii vor fi acoperii cu un prosop n timpul examinrii altor regiuni); ambele sexe vor avea acoperit regiunea genital n timpul examinrii altor pri ale corpului. se vor aprecia culoarea i modificrile de culoare (paloare, icter, cianoz, alte coloraii patologice), absena/prezena leziunilor elementare, distribuia i aspectul pilozitii. palparea tegumentelor ( temperatur, umiditate, elasticitate) temperatur crescut a tegumentelor cu caracter generalizat , poate semnifica un sindrom febril, n timp ce o cretere localizat poate fi sugestiv pentru un proces inflamator local ; scderea generalizat a temperaturii : n stri de oc , iar scderea localizat la nivelul extremitilor poate fi un spasm vascular sau o obstrucie arterial ; uscarea patologic a tegumentelor : n deshidratare, insuficien renal, mixedem ; creterea umiditii tegumentelor : este consecutiv transpiraiei excesive ; elasticitatea tegumentelor : se apreciaz prin ridicarea pliului de pe abdomen i rapiditatea cu care acesta revine la normal (turgor); practic, pliul abdominal pensat uor ntre police i index este ridicat ,apoi eliberat din pensa digital ; un pliu persistent semnific scderea turgorului i apare n caz de deshidratare sau ca urmare a pierderii elasticitii pielii (vrstnici, sclerodermie, mixedem) ; Paloare, cianoz, icter : Paloarea : este o culoare mai deschis a tegumentelor i mucoaselor ; n funcie de localizare se disting : paloare generalizat / localizat ; culoarea pielii este condiionat de ras, sex, vrst, expunerea la radiaii solare, grosimea epidermului, circulaia capilar din derm ; paloare generalizat : alb ca varul n anemie posthemoragic acut ; tenta glbuie ca grul coptsau ca ceara n anemie Biermer ; tent pmntie n anemia din insuficiena renal ; roz-verzuie n anemie feripriv ; !! Paloarea accentuat a feei , nsoit de piele roie, sudoare rece, scderea brutal a tensiunii arteriale se observ n OC !! ocul = o scdere a debitului cardiac consecutiv diminurii volumului circulant cu o consecin imediat de scdere a circulaiei periferice . paloare localizat : cauze frecvente : obstrucii arteriale acute (paloare unilateral a membrelor, instalat rapid) sau cronice (instalat progresiv) ; ex. paloare localizat la nivelul degetelor n fenomenul Raynaud.
Cianoza : este coloraia albastr-violacee a pielii i mucoaselor determinat de creterea cantitii absolute de Hb redus n sngele capilar peste nivelul critic de 5g/dl ; cauze: multiple i reflect mecanismul de producere; la cele de tip central, sngele pornete de la inim cu o cantitate mare de Hb redus, iar saturaia n O 2 a sngelui arterial este sczut; la cele de tip periferic, extracie crescut de O 2 din sngele circulant, ca urmare a fluxului sanguin sczut. fiziopatologie: cianoza de tip central (limb albastr) n : boli pulmonare severe (B.P.O.C., fibroze pulmonare severe, corpi strini, obstrucii la nivelul cilor aeriene superioare); boli cardio- vasculare (edem pulmonar acut) cianoza de tip periferic (limb roie) : intereseaz numai pielea, nu i mucoasele; poate disprea la nclzirea uoar a extremitilor; nu diminu dup administrarea de O 2; se datoreaz expunerii prelungite la frig, fenomenul Reynaud, staz secundar n colagenoze (lupus eritematos sistemic), obstrucii periferice, oc cianoza prin hemoglobine anormale: methemoglobinemii (orientare diagnostic simpl, la patul bolnavului: 1 2 picturi de snge aplicate pe ohrtie de filtru, determin o coloraie brun), de exemplu n : intoxicaii cu nitrii, sulfamide Icterul: este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor, determinat de impregnarea acestora cu bilirubin. depozitarea bilirubinei n esuturile bogate n elastin, are loc cnd nivelul seric al acesteia crete peste 1.5 mg/dl, cnd icterul devine vizibil (la nivelul sclerelor) n funcie de sursa bilirubinei, putem deosebi: icter prehepatic prin hiperproducie de bilirubin, ca urmare a unei hemolize intravasculare icter hepatic prin leziuni hepatocelulare icter posthepatic prin obstrucia cilor biliare zone de elecie la nivelul crora vom identifica icter : sclere, palme, plante, abdomen coloraiile pseudoicterice: ex. intoxicaia cu caroten, trebuie difereniat de icter prin vizualizarea ntregii suprafee corporale, este vizibil la nivel palmo-plantar, dar lipsete la nivelul sclerelor i pe abdomen. va fi cercetat inclusiv culoarea scaunului i a urinii.
Tulburri de pigmentare : putem descrie: hiperpigmentri ( pete brune), sunt datorate fie : excesului de pigment melanic hipermelanoze excesului de substane colorate rezultate din diferite perturbri metabolice sau de substane exogene (ex. fierul) hipopigmentri (pete depigmentate) sunt cauzate, n principal, de scderea sau absena pigmentului melanic n funcie de localizare, putem vorbi de : forme localizate: n hiperpigmentri (efelide, cloasma = masca gravidic, pete hemosiderozice) sau n hipopigmentri (vitiligo) forme generalizate: n hiperpigmentri (boala Addison, Basedow, Cushing) sau n hipopigmentri (albinismul)
Pilozitatea: examinarea ei vizeaz distribuia i densitatea (raportat la sex), culoarea, implantarea, densitatea i grosimea firelor depr, calitatea (normal, uscat, friabil), forma sprncenelor, aspectul pilozitii scalpului, aspectul prului axilar i pubian hiperpilozitatea: dezvoltarea excesiv a pilozitii hipopilozitatea : scderea densitii firelor de pr hirsutismul : dezvoltarea excesiv a pilozitii la femei, evocnd distribuia pilozitii de tip masculin (zone glabre : fa, gt ,torace, linia alb) hipopilozitatea facial la brbat : semn de hipogonadism dispariia pilozitii axilare i pubiene la ambele sexe : poate aprea n insuficiena suprarenalian alopecia : cdere reversibil/ireversibil a prului, dobndit sau ereditar cderea prului : poate fi de cauz local (micoze, eczeme, cicatrici) sau general (boli infecioase grave, stress, intoxicaii, dup tratamente cu citostatice) caniia (proces fiziologic de albire a prului pe msura avansrii n vrst) precoce poate fi ereditar sau s apar n cursul unor boli (hipertiroidism, diabet zaharat) leucotrichia (depigmentarea prului) ntlnit n albinism
Unghiile: n mod normal unghiile sunt convexe, cu marginea liber n arc de cerc, de culoare normal roz-pal. aspecte particulare ale unghiilor: unghiile hipocratice (bombate i ngroate, cu aspect n sticl de ceasornic): cardiopatii congenitale cianogene, endocardit bacterian, cancer pulmonar, bronit cronic, supuraii pulmonare pahionichia (unghie ngroat) : psoriazis, micoze anonichia (lipsa unghiilor) : ereditar koilonochia (inversarea curburilor unghiilor, aspect de solni sau de lingur): hipovitaminoze, mixedem, acromegalie, lues, anemie feripriv leuconichia (unghii albe) : hipoalbuminemie melanonichia (culoare brun sau neagr) : hematoame, contact cu diverse substane unghii albastre : cianoz
SEMIOLOGIE
CURS 6
Cianoza periferic este de 2 tipuri : a) Cianoza periferic generalizat : - cauze : insuficiena cardiac global sau dreapt (ex: pericardita cronic) reducerea general a irigaiei periferice fie datorit scderii debitului cardiac stng, fie datorit vasoconstriciei prelungite. - caractere: este cianoza din insuficiena cardiac, pericardita lichidian, etc. cianoza este variabil n funcie de lungimea circuitului : 1) Pe circuite lungi este foarte pronunat (la nivelul degetelor) 2) Pe circuite scurte este mai puin important, chiar poate lipsi (la nivelul limbii) de regul temperatura scade; indiferent de circuit, se realizeaz o circulaie mai lent, tardiv, cu pierdere de temperatur sau cu aport termic sczut pe debit arterial redus exist posibilitatea de a fi influenat temporar prin activarea local prin frecare. se asociaz frecvent cu edemul (insuficiena cardiac, pericardita) se asociaz suferinei cardiovasculare. b) Cianoza periferic parial : - este reprezentat de 2 tipuri de suferine circulatorii majore i cteva suferine particulare. Tipurile majore: 1) Intereseaz extremitile : - o extremitate inferioar (rar) - ambele extremiti inferioare - o extremitate superioar - ambele extremiti superioare Se datoreaz scderii importante a debitului arterial, ce se numete sindrom de ischemie periferic, acut i cronic; debitul sczut duce la desaturarea exagerat n periferie, cu creterea hemoglobinei n circulaia de ntoarcere. 2) Intereseaz tot extremitile i se refer la obstrucia venoas, ca de exemplu n tromboza venoas; cianoza este datorat stazei venoase cu desaturare crescut i creterea hemoglobinei Tipurile particulare: 1) Trisindromul Reynaud datorit spasmului arterelor interdigitale de la nivelul minilor i picioarelor, se produce o evoluie fazic cu paloare urmat de o cianoz n stagnarea hipoxic a sngelui, i n a treia faz colorarea normal a tegumentelor datorit revenirii la normal a concentraiei gazelor din snge. Cauze : boli de colagen (sclerodermie, lupus eritematos diseminat) asocierea frecvent cu leziuni arteriale obstructive (arterioscleroz, trombangeita obliterant = boala lui Buerger) producia unor globuline anormale cu tendina de precipitare la temperaturi sczute. Aceste afeciuni se numesc crioglobulinemii. consecutiv unor traumatisme repetate contact cu substane macromoleculare produse din vinil factori medicamentoi secar cornut (produce vasoconstricie) Astzi nu se mai face diferena ntre boala Reynaud (de cauz necunoscut, idiopatic, prezent la vrste tinere, n urma creia apar leziuni trofice cu atrofia i pierderea ultimei falange, cu ascuirea degetelor) i sindromul Reynaud. 2) Acrocianoza - este localizat la nivelul extremitilor (mini, picioare) - temperatura local este sczut - frecvent este nsoit de transpiraii => tegumente umede - este caracterizat prin vasoconstricie arteriolar i un anumit grad de vasodilataie hipoxic capilar i venular - de obicei este fr cauz aparent (idiopatic) la persoanele tinere la care se poate vindeca spontan 3) Livedoreticularis = coloraia galben reticular cu margini rotunjite mai vineii i zon central mai alb. - are mecanisme asemntoare acrocianozei cu diferena c intereseaz doar un numr de vase (unele cu vasoconstrictie i vasodilataie subiacent iar altele cu motricitate normal) - este de regul fr semnificaie - apare la diverse vrste, n special la tineri, n zone cu circulaie lent (gambe, picioare, uneori coapse, partea inferioar a toracelui, rar la membrele superioare) - asocierea cu boli autoimune sau boli severe nu e important.
CULOAREA GALBEN A TEGUMENTELOR
Este datorat prezenei pigmentilor carotenoizi (caroteni), ce pot avea sau nu activitate de provitamin A. Excesul de caroteni n snge i esuturile grase, n secreia gras a glandelor sebacee, poate determina colorarea n galben exagerat, mai uor de observat la mini i picioare, la nivelul esutului cornos, unde se acumuleaz caroteni. Se mai observ n zonele cu grsime abundent La nivelul feei secreie abundent sebacee. Hipercolorarea galben lipsete la nivelul sclerelor, aa fcndu-se diferenierea de icter (cnd culoarea galben e foarte extins) Cauze ale carotenodermiei : - ingestia excesiv de caroteni - acumularea sau hipometabolizarea carotenilor legat de: 1) Stri cu metabolism sczut (ex: hipotiroidia) 2) Condiii n care se produc modificri generale ale metabolismului (ex: diabet zaharat, insuficien hepatic) Carotenodermia nu are semnificaie patologic n sine. Este pretext pentru diferenierea acestor situaii relativ benigne de alte situaii de culoare galben ce se mpart n icterice i neicterice. Situaii neicterice de colorare n galben 1) Exces de lipide depuse la nivelul tegumentelor n vecintatea ochilor, la nivelul feei se numesc xantelasme; cnd se gsesc n alte zone tegumentare (tendoane, articulaii) se numesc xantoame. Importana lor e legat de posibilitatea unei alterri a metabolismului lipidelor, cu existena dislipidemiilor. 2) Administrarea unor medicamente : - antimalaricele de sintez (atebrina) - antihelminticele (santonina) nu se mai folosesc astzi - unele antibiotice din clasa tetraciclinelor 3) Ingerarea unor substane industriale sau de laborator ce determin coloraia galben ("canar industrial") exemplu: acidul picric coloreaz tegumentele i mucoasele n galben. Coloraia galben icteric Este legat de creterea concentraiei serice a bilirubinei peste 0,3-1mg / 100 ml snge Observarea culorii galbene se face n condiii de lumin bun, natural, cnd exist valori de 2-2,5 mg / 100 ml snge (la hipopigmentai i anemici se vede i la valori mai mici, la hiperpigmentai se vede la valori mai mari) Important este afinitatea crescut pentru bilirubin a sclerelor. Creterea bilirubinei se realizeaz n 2 situaii : 1) Exces de producie de bilirubin din metabolizarea hemoglobinei, exces care, depind capacitatea de prelucrare i excreie a ficatului, se acumuleaz n snge sub form de bilirubin indirect, legat de albumine, legtur ce-i confer solubilitatea (liber este insolubil n snge) Cauza cea mai frecvent este distrugerea accelerat a hematiilor n hemoliz care se mai numete i icter hemolitic. Dac se are n vedere locul unde se produce hemoliza, atunci se numete icter prehepatic. Ca i tip de icter, clinic, icterul hemolitic (prehepatic) are intensitate sczut; se nsoete de diverse grade de anemie => se numete icter flavinic (flavinicter). Se asociaz de obicei cu splenomegalie (n care se produc anticorpi de tip Ig M), uneori i cu hepatomegalie (n care se produc anticorpi de tip Ig G), n snge exist anemie de diverse grade, nu exist semne de suferin hepatic (transaminaze normale), iar la nivelul urinii i al scaunului exist modificri utile : urina de culoare mai roie portocalie datorit excesului de urobilinogen (nu datorit prezenei bilirubinei care este insolubil) ce provine din faptul c, cantitatea crescut de bilirubin ce o formeaz ficatul ofer intestinului o cantitate crescut de pigment, iar sub aciunea florei microbiene bilirubina se transform n urobilinogen care ptrunde n circuitul enterohepatic, ajunge la ficat, iar de aici : - o parte se ntoarce n intestin i este excretat prin scaun - o parte ajunge la rinichi unde concentraia ei crete la 4 mg / 24 ore i coloreaz urina. scaunul sufer o hipercolorare; excesul produciei de bilirubin indirect de ctre ficat duce la exces de stercobilin n scaun. La acesta se mai adaug o serie de elemente clinice i paraclinice ce se asociaz cu patologia produciei n exces de bilirubin indirect. 2) Alterarea fixrii bilirubinei n ficat, a transformrii ei prin glucoronoconjugare n bilirubin direct i excreia bilirubinei n canaliculele biliare, iar atunci cnd exist obstacole n canalicule concentrarea i regurgitarea ei la polul sinusoidal, duce la creterea concentraiei serice a bilirubinei directe. Mecanisme : unul ine de suferina hepatic propriu-zis care produce icter hepatic; pentru c prezint leziuni ale hepatocitelor se numete i icter hepatocelular icterul obstructiv denumit i colestatic sau mecanic n cadrul icterului hepatic intr suferine cu leziuni hepatocelulare evidente (hepatite, ciroze hepatice de etiologii infecioase i toxice ce realizeaz prototipul icterelor hepatice). Aceste ictere realizeaz ca i culoare, aspecte mai intense de icter ca icterul prehepatic, uneori cu o nuan de rou (icterul rubinic), de cele mai multe ori datorit vasodilataiei asociat n condiii de febr. Intens apare i n ictere prelungite i severe, datorit bilirubinei care se oxideaz i se transform n biliverdin (icterul verdinic) Acest icter se asociaz cu semne sanguine de suferin hepatic (creterea transaminazelor) , cu diverse modificri ale ficatului i splinei, iar la nivelul urinii i scaunului cu modificri caracteristice : urin hipercolorat prin bilirubina direct, i n parte datorit prezenei bilirubinogenului crescut, dat de scderea capacitii ficatului bolnav de a prelucra urobilinogenul prin circuitul enterohepatic culoarea scaunului poate s fie afectat n sensul scderii ei n formele severe datorit scderii produciei i excreiei de bilirubin; n forme mai puin severe rmne nemodificat. n condiii deosebite de afectare a ficatului (congenital, medicamentoas) n care suferina hepatocitului e parial, putem avea 2 ictere hepatice : 1) Icter cu bilirubin direct n sindromul Dubin-Johnson (n ficat exist pigmeni de origine lipidic, iar la o prob n care se introduce un colorant se constat absena excreiei acestuia) 2) Sindromul Rottor A doua grup de ictere, fr leziuni importante hepatocitare e legat de hiperbilirubinemia indirect, respectiv momentul de preluare de ctre metabolismul hepatic a bilirubinei: 1) Hiperbilirubinemia familial Gilbert (sindromul Gilbert) 2) Boala Crigler-Najjar de tip 1 i 2 Alterarea excreiei polizaharidelor la nivelul canalelor biliare intrahepatice i la nivelul canalelor biliare extrahepatice duce la icter obstructiv, colestatic, mecanic, sau icter posthepatic. a) Obstrucia intrahepatic are loc n situaii diverse ca o component exclusiv sau asociat suferinei hepatocelulare - exemplu : ciroza hepatobiliar duce la fibrozarea canalelor biliare, ce poate avea caracter primitiv (boli autoimune) sau poate fi secundar (datorat inflamaiilor repetate ale canalelor biliare, numite colangite sau angiocolite) O a doua cauz a obstruciei pot fi medicamentele. b) Colestaza extrahepatic cuprinde 2 mari tipuri de suferine : 1) Litiaza coledocian secundar migrrii unor calculi biliari. 2) Suferina pancreasului, ce comprim coledocul n partea intrapancreatic (cancer de cap de pancreas) Icterul poate avea 2 aspecte: intensitate mic sau medie cu caracter de icter rubinic, fluctuant, tranzitoriu. icter progresiv ctre icter verdinic sau ctre al patrulea icter de culoare (icterul melas negru), cnd alturi de biliverdin are loc i o stimulare a secreiei melanocitelor (ex: obstrucii de lung durat ca n cazul cancerului de cap de pancreas) n snge nu exist la inceput (cnd nu exist obstrucia complet) semne de afeciune hepatic. Icterul se nsoete de prurit la nivelul tegumentelor, ce necesit reacia de grataj, datorit n principal efectului acizilor i srurilor biliare asupra terminaiilor nervoase din tegument. Icterul poate s prezinte sau nu o vezic biliar mare, destins datorit propagrii presiunii de la nivelul coledocului. urina sufer o hiperpigmentare datorit exclusiv bilirubinei directe, deoarece urobilinogenul este puin sau chiar absent datorit obstruciei. cantitatea mare de acizi i sruri biliare ce scad tensiunea superficial a urinii, i care se exprim prin tendina de a face mult spum la excreie, se evideniaz prin presrarea florei de suprafa scaunul este decolorat, uneori pn la alb, i se numete scaun acolic, n care apar repede consecinele neabsorbiei i nedigestiei lipidelor (scaunul steatoreic care este gros i lucios) n cadrul icterului obstructiv se constituie un sindrom legat de litiaz, mai degrab dect de cancerul de coledoc, n care o durere cu caracter de colic biliar, cu frison, febr indicnd angiocolita i un caracter fluctuent al icterului (intensificri i diminuri) nsoite de variaia spasmului adugat obstruciei. Aceasta se numete litiaz coledocian
ERITEMUL
- reprezint culoarea roie a tegumentelor - de regul este dat de plusul de snge din vasele dilatate - mai poate fi cauzat n particular de o serie de modificri la nivelul tegumentelor, legat de infiltratul inflamator sau existena unor structuri proliferative neoplazice. Macula eritematoas este o zon restrns n suprafa (de ordinul mm.), de culoare roie ce dispare la vitropresiune (golire de snge prin presiune) Eritemul este o macul foarte mare pe ntregul tegument Eritemul este o modificare localizat sau difuz (generalizat) cu aspecte deosebite sau cu asociere de alte leziuni. Din punct de vedere fiziologic eritemul : poate s reprezinte o reacie fiziologic la variaia tonusului vegetativ. Exemplu : eritem pudic (faa, partea superioar a toracelui) poate s reprezinte un rspuns la factori fizici : soare, vnt, palpare, frecare tot fiziologic este reacia vasodilatativ la aciunea substanelor chimice medicamentoase (care scad tensiunea arterial) => efect secundar de netolerare a medicamentelor. Exemplu : nitroglicerina, nifedipina Eriteme corelate cu stri patologice propriu-zise : eritem febril apare sub forma unor valuri, instalarea brusc, de scurt durat (se numete flash), cu nuan de albastru legat de palparea ficatului i abdomenului n carcinoid intestinal tumor benign sau malign ce produce substane vasomotrice, printre care histamina i serotonina la nivelul feei, gtului, toracelui valuri de cldur de menopauz n cadrul eritemelor avem : localizate la fa (sindromul Cushing, lupus eritematos diseminat, dermatomiozita, boala JACU) localizate la nivelul extremitilor : mini i picioare n reacia de hipersensibilizare (contact cu diverse substane, ingerare de anumite substane sau medicamente), stri metabolice cu deficit nutriional (pelagra = deficit de vitamina PP, porfiria hepatic) n anumite situaii de hipersensibilizare, faa, minile, picioarele expuse la lumin sunt foarte sugestive pentru mecanismul de producere al eritemului. Erupia eritematoas - pe tegumente se numete exantem - pe mucoase se numete enantem studiul bolilor eruptive infecioase, dar produse n multe alte situaii : la copii reacie la medicamente Exist 2 tipuri majore de erupie eritematoas : a) Scarlatiform n scarlatin (predominant exantem) - eritem cu tendin de generalizare, aspect centrifug, aspectul de rou continuu ntrerupt de zone rou intens perifoliculare ce dau senzaia de aspru la mn, cu particularitatea c la nivelul pliurilor, limbii, mucoasei bucale, are loc descuamarea cutanat din zona eritematoas (escoriaii mici sau n benzi) b) Morbiliform n rujeol (predominant exantem) - eritem ce apare de obicei la nivelul feei, apoi trunchiului i extremitilor, format din zone eritematoase uor proeminente ce se numesc maculo-papule, separate de tegumentul cu aspect normal n care palparea d senzaia mai degrab de catifelat, eritem ce n cadrul bolii infecioase se asociaz cu copil congestionat, cu obstrucii traheo-bronice, cu enantem patognomonic (erupie eritematoas cu exudat albicios deasupra ei la nivelul molarilor, ce se numete semnul Kopich. Rubeola, febra tifoid, tifosul exantematic, se manifest prin eriteme. O serie de erupii eritematoase au forme geometrice particulare, uneori asemntoare cu figurile geometrice sau hrile (eriteme geografice sau "n hart"). Unele dintre ele sunt foarte sugestive fie pentru boli, fie pentru condiiile patologice: 1) Eritem marginal element major al reumatismului poliarticular acut 2) Eritem multiform semn n "tras la int"; e o reacie la un numr mare de stri patologice. 3) Eritem nodos modificri cutanate i subcutanate diferite 4) Eritem infecios cutanat prototip : erizipelul (produs de streptococ) 5) Eritemul difuz este o suferin inflamatorie cutanat important, poate fi produs sub form strict de eritem intens sau asociat cu descuamare, producie de vezicule uneori fr cauz de apariie, alteori cauzate de substane chimice sau medicamentoase (substane radiologice de contrast), fcnd parte din tabloul dermatologic, se numete eritrodermie i poate prezenta tulburri severe asociate pn la risc vital. Exemplu : eritrodermia arsenical (n sifilis nu se mai folosete), substane de contrast radiologice, peniciline, sulfamide, alopurinol n cadrul eritrodermiilor cu evoluie cronic prelungit intr bolile de snge (leucemii particulare, limfoame ca sindromul Sezary, afectarea limfocitelor T, etc.), n care pot aprea : vasodilataia vaselor mici leziuni vasculare, ale esutului subcutanat datorit infiltratului neoplazic din hemopatii maligne.
PIGMENTAREA MELANIC
- este dat de pigmentul numit melanin - modiicrile de culoare sunt : hiperpigmentare exces de pigment hipopigmentare deficit de pigment Exist i ali pigmeni diferii de melanin care dau modificri de culoare corelate cu stri patologice.
SEMIOLOGIE CURS 20
d. Sindromul cavitar Este un sindrom clinic i radiologic, produs de constituirea unei caviti n parenchimul pulmonar, n diferite situaii: 1. Necroza cazeoas limitat din TBC ( situaia clasic); 2. Necroza septic din abcesul pulmonar acut / cronic (faza de abces pulmonar deschis ); 3. Tumori excavate. Exist multe alte situaii n care rezult caviti la nivelul plmnului: 4. Chiste pulmonare, nnscute sau dobndite ( chistul hidatic) 5. Necroza de esut fibros 6. Leziuni pulmonare cu abces secundar, etc. Pesudocaviti apar: - broniectazii - n stri patologice ce cresc densitatea n jurul spaiilor aerice ( ci respiratorii mari, zone de pneumotorace, determinnd sindromul pseudocavitar, cu suflu pseudocavitar.
Clinic importana sindromului cavitar scade foarte mult datorit introducerii metodelor radiologice i a CT. Deoarece nu respect criteriile de audibilitate i de diagnostic precoce, descoperirea i terapia cavernelor constituite fr expresie clinic se pot face numai n urma aplicrii metodelor radiologice i CT
Din punct de vedere fizic, pentru situaiile cu sindrom cavitar clasic ( cu suflu cavitar) avem: 1. Inspecie - mai degrab bombare, sau o uoar retracie, sau uneori depresie local; - afectarea respiraiei. 2. Palpare - modificarea transmiterii vibrailor vocale, mai frecvent ntrirea lor dect diminuarea lor (care apare n condiii de proast transmitere) 3. Percuie - hipersonoritate, chiar timpanism localizat - Submatitate dac condensarea din jurul cavitii este mare. 4. Auscultaie - Suflu cavitar i raluri cavernoase = GARGUIMENT - ntrirea vocii pectorilocvie afona ambele cu timbru cavitar bronhofonie, - Zgomot de tuse ntrit Tusea cu expectoraii, mai ales cu hemoptizie, mai ales n TBC.
n funcie de etiologie putem avea asociate anumite semne i simptome: - TBC pulmonar activ: Transpiraii Slbire Stare subfebril - Neoplasm pulmonar
Radiologic + imaginea clasic de TBC pulmonar: cavitate cu perei relativ subiri, cu prezena bronhiei de drenaj imagine de rachet + imagine hidroaeric n abcese + imagine cu necroz din tumori tomografia convenional i CT sunt utile pentru diagnosticul cavernelor.
Frecvent, examenul clinic poate nregistra sindrom cavitar minor: Palpare modificri n sensul ntririi vibraiilor vocale (uneori diminuare), Percuie modificri locale de sonoritate: sonoritate crescut, dar este posibil i scderea ei; Auscultaie mai degrab respiraie suflant, cu sau fr raluri crepitante, frecturi.
3. SINDROAMELE LEGATE DE PLEUR a) sindromul de pleurit acut ( pleurezie uscat) b) sindrom lichidian pleural c) sindrom de pahipleurit d) sindrom de pneumotorace.
a) sindromul de pleurit acut este un sindrom exclusiv clinic rezultat din inflamarea fibrinoas a pleurei, determinnd o sensibilitate dureroas crescut i o alunecare zgomotoas a pleurelor ntre ele, datorit n mare msur suprafeelor rugoase corelate cu prezena fibrinei i a punilor de fibrin dintre pleure ce se rup n respiraie.
Etiopatogenic sindromul de pleurit acut se poate prezenta n dou feluri: 1. ca moment iniial al unui sindrom lichidian pleural, cu cretere important de lichid , n principal exudat. 2. Inflamarea pleurei se limiteaz doar la acest moment Etiologia este aceeai cu a pleureziilor. Este un sindrom de ateptare: a se vedea cum evolueaz. ! poate fi o infecie viral sau alt suferin mai veche care adaug un junghi pleural la frectur pleural mai veche Din punctul de vedere al sindromului aven un semn i un sindrom: Semnul: frectura pleural cu diverse localizri, nu obligatoriu localizat la baze, dar frecvent localizat n una din cele 5 poziii de pleurezie nchistat: 1. Pereii laterali ai toracelui 2. vrful plmnului 3. zona mediastinal 4. de-a lungul scizurilor 5. la baza plmnilor Simptomul junghiul pleural avnd aceeai caracteristic de a putea fi prezent n aceleai zone ca i frecturile La acestea se adaug relativ frecvent i: - tuse uscat, care nu este obligatorie - semne generale corelate cu etiopatogenia sindromului pleural; febr; stare de curbatur; semne ale unei boli sistemice; etc.
b. sindromul lichidian pleural
este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez, legat de apariia n cavitatea pleural a unor cantiti variabile de lichid transudat sau exudat. Confirmarea prin toracentez se face pentru: 1. posibilitatea de a fi altceva exist pn ai scos lichid din cavitatea pleural 2. obinerea lichidului aduce cele mai multe informaii etiologice toracenteza este obligatorie. n mod normal n cavitatea pleural exist o cantitate mic de lichid, cu rolul de a menine foiele pleurale n contact i de a uura micrile respiratorii. Aceast cantitate minim se menine datorit echilibrului dintre lichidul format (5000 10000 ml n 24h) i lichidul rezorbit. Datorit condiiilor circulatorii din cele dou pleure, exist o tendin de ieire a lichidului prin pleura parietale (vascularizat din circulaia sistemic cu presiune hidrostatic crescut i de intrare la nivelul pleurei viscerale (vascularizat din circulaia pulmonar cu presiune hidrostatic sczut. Apare tendina de aspirare a lichidului. Sistemul limfatic asigur o rezorbie a lichidului aprut n pleur, inclusiv a proteinelor (105g%) din lichidul format.
Formarea de lichid pleural n exces:
I. datorit alterrii factorilor sistemici TRANSUDAT 1. creterea presiunii hidrostatice n - n pleura parietal insuficien cardiac dreapt - n pleura visceral insuficien cardiac stng hipertensiune venocapilar pulmonar cu formare de lichid.
2. Hipoproteinemii scderea presiunii coloid osmotice intravasculare, cu diferite cauze: - sindrom nefrotic - ciroz hepatic - stri severe de denutriie
II. datorit alterrii permeabilitii capilare n procesele inflamatorii de la nivelul pleurei EXUDAT
III. stri particulare: - lichid cu caracter chilos rezult din ruperea canalului toracic, sau blocarea circulaiei limfatice de neoplasme - lichid cu hematocrit crescut (>20%), ce poart numele de hemotorace. n boli cu alterarea coagulabilitii sangvine - lichid inflamator foarte bogat n leucocite (puroi) empiem pleural
din punct de vedere al sindromului, el se poate prezenta sub 2 forme: I. cu lichid liber n cavitatea pleural II. cu lichid nchistat n cavitatea pleural.
I. cu lichid liber n cavitatea pleural, n cantitate medie (1,5-2l) dac <5000ml sau >3000 ml apar diferene. Semne fizice: Inspecie uoar bombare a spaiului intercostal, mai ales ctre baze cu scderea amplitudinii respiratorii de partea respectiv Palpare diminuare pn la dispariie a transmiterii vibraiilor vocale i confirmarea semnelor de la inspecie Percuie ! matitate cu caracter particular: decliv (partea inferioar a toracelui) i Nevibratil (I se mai spune i lemnoas). Urc de la coloan (posterior) ctre axil unde atinge nivelul cel mai nalt, i coboar apoi, fr a atinge nivelul de la care a plecat, ctre stern form de S linia DAMOISEAU. Aceasta este explicat prin regimul presiunilor intrapleurale diferite pe feele posterioar/lateral/ anterioar i de valorile cele mai mici pe prile laterale (unde se nregistreaz un maxim al curbei) O alt caracteristic a matitii este mobilizarea cu poziia: semnul denivelrii marginii superioare. Se descoper percutnd marginea anterioar n poziie ridicat i n poziie culcat, cnd marginea superioar coboar i lichidul se distribuie pe faa posterioar. De regul, deasupra matitii exist SKODIM (tipic). Acest tip de matitate se coreleaz cu caracterul opacitii radiologice.
Pentru situaiile n care nu se respect criteriul de cantitate medie avem marginea superioar orizontal astfel: ctre vrf cantiti foarte mari. Ctre baze cantiti foarte mici. Auscultaie: diminuarea pn la abolire a transmisiunii murmurului vezicular ctre marginea superioar a lichidului poate sau nu s apar un suflu pleuretic (efectul condensrii de compresie i al diminurii transmiterii selective a vibraiilor n zona marginii superioare a lichidului pot exista frecturi pericardice, n lichidele bogate n proteine: exudate mai specific este egofonia bronhofonia i pectorilofonia afon (mai rar ) n zonele de matitate prezent, vocea nu e transmis zgomotul tusei este de regul diminuat sau abolit.
Din punct de vedere al altor semne i simptome clinice asociate: 1. cu caracter general, care depind de cantitatea de lichid dispneea durerea: junghiul pleural de regul constituit mai treptat ca junghiul pneumonic, i care dispare pe msur ce se acumuleaz lichidul. Poate fi corelat cu schimbarea de poziie a bolnavului: iniial st pe partea sntoas, pentru a feri zona bolnav, apoi se mut pe partea bolnav, cnd s-a acumulat lichid, pentru a elibera zona sntoas pentru respiraie, dup apariia lichidului, durerea a disprut. tuse uscat pleural
2. cu caracter particular, care depind de etiopatogenie febra in de manifestri de insuficien cardiac; ciroz slbirea, etc hepatic; sindrom nefrotic, etc. Radiologic: + imaginea postero-anterioar: opacitate decliv, supracostal; cu marginea superioar neclar (nu delimiteaz scizuri) i care tinde s se ridice pe partea lateral a plmnilor + profil: opacitate ce urc de la coloan i atinge un maxim n zona axilar, apoi coboar ctre stern fr a atinge nivelul iniial de la pornire acest lichid i modific aspectul n funcie de poziie, n sensul creterii suprafeei i al scderii intensitii n clinostatism. Cantitate mic opacitate doar n sinusurile costofrenice. Se folosete radiografia n poziie lateral Cantitate mare opacitate ce intereseaz tot hemitoracele cu excepia unei zone de la vrful plmnului.
Principalele cauze ale pleureziei:
1. cea mai frecvent: pleurezia parapneumonic determinat de inflamaia pneumonic. n practic, datorit cantitii mici de lichid i a dominrii semnelor clinice i radiologice ale condensrii pneumonice, se descoper mult mai rar
2. exudat serofibrinos ( de culoare galben, bogat n fibrin, lipicios) sau uneori serohemoragic (prezint hematii) n pleurezia TBC. Frecvent, difer de la o zon geografic la alta a unei ri, datorit frecvenei diferite a TBC-ului.
3. relativ frecvent serohemoragic n pleurezia neoplazic sub form de: - cancer bronhopulmonar cu extindere pleural - cancer metastatic - cancerul pleurei = mezoteliom pleural - proliferrii hematologice: boli maligne de snge, frecvent limfoame este cea mai frecvent form la btrni, apare i la aduli
4. legat de boli de sistem boli autoimune (de colagen) - reumatism poliarticular acut (RPAA) - LED prinderea seroaselor reprezint unul din elementele generale, definitorii - Artrita reumatoid caracterizat de valori foarte sczute ale glucozei n lichid.
5. caracter hemoragic pleurezia din infarctul pulmonar acut (apare un amestec de semne de condensare cu semne lichidiene.)
6. posibilitatea unor sindroame inflamatorii legate de medicamente
7. origine digestiv pancreatit acut. Are frecven mai mic dect primele 6.
II. cu lichid nchistat n cavitatea pleural datorit : preexistenei unor compartimentri ale cavitii pleurale datorit constituirii aderenelor postinflamatorii (fibrozarea depozitelor de proteine, fibrin, ale foielor pleurale n cursul evoluiei sindromului pleural cu cantitate crescut de fibrin, exudate particulare (empiem, hemoragice) nchistarea secundar a unui lichid iniial liber.
Este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez. Aceast confirmare necesit puncionarea sub ecran, sub dirijare cu ultrasunete, CT. Localizri frecvente: 1. diafragm 2. partea lateral a toracelui 3. regiunea apical 4. regiunea mediastinal 5. spaiul interlobar (scizurile) marea scizur; mica scizur (dreapta, orizontal). n legtur cu aceste localizri se contureaz particularitile clinice i radiologice ale sindromului: Clinic: dei semnele fizice sunt similare, prezint drept caracteristic existena doar n zona respectiv i n funcie de mrimea exprimrii pariale (sau deloc) a sindromului cu lichid liber. n unele zone semnele fizice sunt absolut absente: zona mediastinal.
Alte semne i simptome clinice asociate: durerea prin localizare poate arta locul: baze: diafragm n diagonal, n earf ( din spate n fa): pe marea scizur manifestri corelate cu structurile nvecinate zonei respective de lichid, suferina pleurei dintr-o regiune: pleura diafragmatic semne legate de nevralgia frenic (zona central a diafragmului). Regiunea apical semne legate de S cervical din teritoriu. Sindromul Claude- Bernard-Horner
Radiologic: de obicei opacitate localizat. Ofer dirijare pentru toracentez
c. sindromul de pahipleurit (fibrotorace).
Este adesea denumit fibrotorace (se refer la pleura parietal) deoarece n practic ngroarea pleurei se realizeaz prin depuneri masive de fibrin pe pleura parietal cu constituirea de aderene ntre acesta i pleura visceral desfiinarea cavitii pleurale n zona respectiv pe suprafee mai mari i mai mici, iar n timp, odat cu fibrozarea, apar semne de retracie i calcificri. Este un sindrom clinic i radiologic.
Clinic: Inspecie: retracie localizat mai mic sau mai mare, adesea cu atrofie muscular de imobilizare i scderea important a mobilitii respiratorii Palpare: confirmarea semnelor radiologic Diminuarea transmiterii vibraiilor vocale Percuie: submatitate sau matitate Uneori mai ales n pahipleurite severe cu calcificri, apare matitate nevibratil cu rezisten. Delimitarea acestei matiti nu respect scizurile. Auscultaie: diminuarea de diverse grade a murmurului vezicular Pot exista frecturi pleurale care nu sunt obligatorii, n zonele din jurul pahipleuritei sau n pahipleurita mai puin sever. n zona de pahipleurit nu exist pentru c lipsete mecanismul de producere: micrile respiratorii. Radiologic: opaciti fr contururi scizurale, localizate, cu intensitate variabil, uneori metalic datorit calcificrii n zone n care apar elementele retraciei sub forma ngustrii spaiilor intercostale i a verticalizrii coastelor. Atracia structurilor nvecinate altele dect toracele
d. sindromul de pneumotorax imilar cu pneumomediastinul determinat de ruperea unor bule emfizematoase datorit: + malformaiilor structurale pneumotorace spontan primar la tineri + leziuni legate de boli pneumotorace spontan secundar + legat de traumatisme pneumotorace posttraumatic ! poate fi i iatrogen, prin puncionarea cavitii pleurale n intervenii diacnostice, terapeutice.
Pneumotoraxul cu tensiuni (cu supap): presiunea intratoracic crete foarte mult datorit unui mecanism de supap care permite intrarea aerului n cavitatea pleural n inspir, dar nu i ieirea lui cu echilibrarea presiunilor n expir. Reprezint o urgent medical ce se rezolv prin introducerea unui ac gros n spaiu intercostal, cu echilibrarea presiunii intrapleurale cu cea atmosferic.
Pneumotorace: global intereseaz toat cavitatea pleural cu anumite grade de retracie a plmnului la hil Parial aceleai situaii ca n sindromul lichidian nchistat.
Din punct de vedete fizic: Inspecie: - hemitorace dilatat, cu spaii intercostale largi, coaste orizontalizate, mobilitatea sczut sau disprut Palpare: - vibraii vocale diminuate sau abolite - confirmarea semnelor de la inspecie Percuie: - timpanism (hipersonoritate) - baze pulmonare coborte i imobile - pe stnga, matitatea cardiac disprut Auscultaie: - murmur vezicular diminuat sau abolit - suflu amforic - vocea cu transmitere diminuat abolit, rareori cu timbru amforic. - transmiterea zgomotului tusei diminuat sau abolit.
Clinic: durere cu debut brutal (junghi pleural din pneumotorace), cu suprafa mare i consecine severe (durere ocogen); la care se asociaz : dispnee sever , cianoz, semne de suferin respiratorie i cardiac acut respiraie frecvent, superficial tahicardie, hTA semnele sunt severe mai ales la pneumotoracele n supap.
Radiologic: hipertransparen unilateral, fr desen peribronho vascular. Clar delimitat de pleura care nconjoar bontul de plmn, colabat lng lumen; diafragm orizontalizat; coaste orizontalizate, spaii intercostale mrite. n anumite situaii se asociaz cu lichid hipropneumotorace, cu sau fr sucusiunea hipocratic; lichid hemoragic sau purulent (piopneumotorace). Pneumotorace localizat: - greu de recunoscut clinic i radiologic - cauz frecvent de agravare a bolnavilor cu boli pulmonare cronice: BPCO.
SIDROMUL MEDIASTINAL
Sindrom clinic i radiologic legat de suferina structurilor mediastinale ce poate s se prezinte dominant legat de unul sau altul din componentele mediastinului sau are o interesare total. Din punct de vedere clinic, mediastinul este Anterior Mijlociu Posterior
Mediastinul anterior
Delimitare Anterior peretele toracic cu sternul Posterior cile respiratorii principale partea anterioar a cordului n sacul pericardic este srac n structuri: resturi de timus tiroid plonjant componenta paratiroidian ggl limfatici esutul conjunctiv, inclusiv esutul gras leziuni la acest nivel: tumori timice gua intratoracic adenopatii (boli sistemice, inflamaii locale) tumori conjunctive = lipoame tumori embrionare = teratoame
Mediastinul mijlociu
Delimitare: Anterior limita posterioar a mediastinului anterior Posterior limita anterioar a mediastinului posterior: - partea posterioar a cilor respiratorii superioare - partea posterioar a sacului pericardic
este bogat n structuri: - vasculare: - aorta i ramurile principale - artera pulmonar i ramurile principale - VCS - VCI n partea ei terminal - Venele pulmonare - grupe ganglionare - hilare - mediastinale - structuri nervoase - n recurent - n frenic.
Boli principale: - anevrismul vasculare, mai ales de aort, aa pulmonare - adenopatii inflamatorii i neoplazice n contextul bolilor hematologice maligne (limfoame) sau a metastazelor ganglionare (cancer bronho-pulmonar) - pericardita lichidian - boli congenitale de tip chistic legate de cile respiratorii (bronhii), pericard - hernii digestive.
Mediastinul posterior
Delimitare: Anterior limita posterioar a mediastinului mijlociu Posterior coloana vertebral
Leziuni: - tumori nervoase de diverse tipuri - suferine tumorale / netumorale ale esofagului (diverticuli esofagieni) - interesarea ganglionar
Din punct de vedere al cauzelor care intereseaz toate componentele mediastinului: - Inflamaia acut a mediastinului = mediastinita acut. Legat de perforarea esofagului. - Pneumomediastin aceeai origine cu pneumotoracele (ruperea alveolelor) ruperea unor ci cu aer n mediastin - fibroze mediastinale cu sau fr legtur cu mediastinitele
clinic + la nivelul aparatului cardiovascular - tipic apare compresia / obstrucia VCS: - circulaia colateral - cianoz - edem n pelerin (semn tardiv, foarte grav) corelat cu anevrismul de aort, artere pulmonare, pericardita lichidian
+ la nivelul aparatului respirator - dispneea adesea cu caracter obstructiv, inspirator sau expirator, dar poate avea i caracter paroxistic, n iritarea de nerv X - tusea specific sub forma tusei iritative, uscate. Prezint caracter poziional; - hemoptizia - apariia atelectaziilor, sindromul lichidian asociat
+ la nivelul sistemului digestiv n general semnificaia de sindrom mediastinal posterior are pe prim plan tulburarea deglutiiei numit disfagie
+ neurologice: apar dureri - frenice: nevralgia frenic - nevralgia intercostal - suferina plexului brahial, legat de patologia vf. Pulmonar ( sindromul Pancoast- Tobias) - afectarea S cervical (sindromul Claude-Bernard-Horner)
examenul direct al zonei: mrirea mediastinului cu creterea matitii mediastinului matitatea manubriului, unde n mod normal exist sonoritate, arat o aort mrit; etc. radiologic: mrirea mediastinului ca aspect gobal, interesarea anumitor zone mediatinale. CT apreciaz mrirea i tipul de mrire.
Metode: - mediastinoscopia - mediastinostomia - transbronice - toracotomia. Importante pentru diagnostic. Semiologie-C3
Semiologia deficientelor fizice
Examenul unei deficiente fizice respecta aceleasi norme de examen ale bolnavilor cu afectiuni ale altor aparate si sisteme. Anamneza-toate informatiile obtinute de la pacient. 1).Varsta: la nou-nascut este importanta de observat existenta unor malformatii congenitale, deficiente fizice. Acum trebuie sa se descopere o luxatie congenitala sau torticolis congenital. Traumatismele obstreticalefracturi de clavicula ce pot duce la asimetria umerilor; fracturi ale humerusului sau femuruluiasimetria membrelor, torticolis obstretical (forceps). In perioada copilariei, datorita carentelor vitaminice, rezulta semne de rahitism: deficiente de membre inferioare: genu recurvatum sau modificari ale tibiei. Datorita igienei defectuoase pot rezulta deficiente ale picioarelor: picior plat sau addus. Pubertatea: diagnosticarea, recuperarea. Datorita tulburarilor endocrine scade tonusul muscular al aparatului locomotor, in consecinta apar modificari grave ale pozitiei segmentelor aparatului locomotor, cu aparitia scoliozelor, cifozelor, picioarelor plate, genu valgum. La viata adulta, datorita traumatismelor si a leziunilor degenerative rezulta deficiente fizice greu de vindecat numai prin kinetoterapie. 2).Sexul: la femei, datorita conformatiei bazinului, apar tot mai frecvent lordozele lombare accentuate in ortostatism de purtarea tocurilor inalte si lordoza in trimestrul III de sarcina. 3).Profesiunea: influenteaza aparitia deficientelor fizice, mai ales daca anumite meserii sunt incepute prea timpuriu: cele care solicita pozitia stand prelungit duc la picior plat sau lordoza; in cele cu activitate asimetrica pot apare cifoze sau scolioze. Exista sporturi ce pot predispune la deficiente fizice: scrima-scolioza; boxul-cifoza. 4).Antecedente eredo-colaterale: anomalii morfologice ce se pot transmite si mosteni: luxatia congenitala de sold, piciorul plat congenital sau predispozitia pentru anumite deviatii ale coloanei. 5).Antecedente personale: interogatoriul pacientului, in cazul unui copil, trebuie inceput cu informatii privind nasterea, eventualele traumatisme obstreticale, evolutia in prima copilarie. La adulti-informatiile privind pubertatea cu toate manifestarile ei si eventualele afectiuni sau traumatisme suferite de subiect. 6).Istoricul afectiunii: relatarea facuta de bolnav privind o deficienta fizica are unele caracteristici: -descoperirea deficientei poate fi intamplatoare cu ocazia unui consult pentru o alta afectiune: deficienta de coloana descoperita in timpul unei auscultatii pulmonare; -descoperirea deficientei cu ocazia unui control medical periodic: gradinita, scoala, armata; -descoperirea deficientei prin observarea proprie sau a celor din anturaj; -descoperirea deficientei ca sechela a unei alte afectiuni sau traumatism. Descrierea evolutiei deficientei este foarte importanta: rar o deficienta este corectata spontan; de obicei ea se poate agrava, compensa prin alte deficiente sau complica cu alte afectiuni. Tratamentul si recuperarea efectuate de subiect pentru deficientele sale trebuie bine cunoscute, pentru a se vedea efectele, evolutia si eventualul prognostic al deficientei.
Examenul general
Indiferent de localizarea deficientei fizice, acest examen este obligatoriu. Subiectul va fi examinat dezbracat, iar daca este copil, asezat pe o masa la nivelul examinatorului. Greutatea si inaltimea se masoara pentru a observa predispozitia pentru anumite deficiente, cat si pentru evolutia ulterioara a acestora pe parcursul recuperarii. Examinarea tuturor aparatelor si sistemelor poate da informatii despre cauza deficientei fizice si chiar prognosticul lor: -examenul oftalmologic: miopieaparitie deficientelor pe cap si gat inclinat inainte sau a cifozei; -examenul O.R.L.: malformatie a etajului superior al aparatului respirator: nas sau faringe; deficienta a toracelui, surditate unilateralacap inclinat lateral; -examenul neurologic: pareze sau paraliziideficiente fizice.
Examenul local
Pacientul cu deficiente fizice poate acuza diverse simptome: durerea, impotenta functionala. Durerea are diferite aspecte legate de locul aparitiei, intensitate, caracteristici, evolutie: -in piciorul plat, pacientul se plange de dureri la nivelul piciorului si gambei, ce pot apare in urma folosirii unei incaltaminte necorespunzatoare sau ortostatism prelungit; -in tulburarile de statica, pacientul acuza dureri la nivelul spatelui (in ortostatism, sezand sau decubit); -pozitia vicioasa poate aparea si in probleme legate de imbracaminte.
Semnele obiective
Examenul clinic obiectiv foloseste dintre metodele clasice doar inspectia si palparea, la care se adauga metode specifice: determinarea mobilitatii active si pasive si efectuarea unor masuratori. Pentru o examinare corecta sunt necesare unele instrumente: metrul de croitorie, goniometrul, ciocan de reflexe, masa de consultatie, sursa de lumina, creion dermatograf. Inspectia va interesa aspectul tegumentului si al tesutului adipos, al retelei venoase superficiale. Se pot evidentia tulburari trofice, vasomotorii, edemul, atrofia musculara, diformitatile. Se face din spate, lateral si fata, static si dinamic. Subiectul va face anumite miscari-ridicari pe varfuri, aplecari inainte-pentru a pune mai bine in evidenta anumite deficiente ale coloanei vertebrale. Palparea: prin aceasta se obtin informatii privind caracterul tegumentului (umiditate, temperatura), hipo-, hiper- sau atonia musculara, raportarea reperelor osoase si durerea provocata. Determinarea mobilitatii active si pasive: mobilitatea va fi cercetata la nivelul tuturor articulatiilor, sistematic, in toate planurile si intreaga amplitudine de miscare; se noteaza deficitul de mobilitate pentru fiecare articulatie. Masuratorile: se efectueaza masuratori de lungime, grosime, perimetrul toracic, masurarea amplitudinii articulare prin goniometrie, a sagetilor in deviatiile coloanei vertebrale (folosind firul cu plumb). Se completeaza aceste metode daca este cazul cu: analize de laborator, radiografii si orice alte informatii ce pot ajuta la diagnosticarea si evaluarea recuperarii. Semiologie-S2
Palparea este metoda semiologica bazata pe informatiile pe care le obtinem cu ajutorul simtului tactil si simtul volumului (stereometrie). Este o tehnica veche, de pe timpul lui Hipocrate si a fost permanent perfectionata. Prin palpare obtinem informatii despre proprietatiile fizice ale pielii (temperatura, umiditate, turgescenta), ale muschiilor, oaselor, articulatiilor, organelor si eventualelor formatiuni (tumori). Prin palpare putem aprecia localizarea, dimensiunile, forma, raporturile, caracterele suprafetelor, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea diferitelor zone, organe, formatiuni. Prin palpare putem pune in evidenta eventualele puncte sau zone dureroase (durere provocata). Tehnica palparii: a).pozitia pacientului:-ortostatism -decubit dorsal -decubit lateral -pozitie genupectorala (pentru tuseu rectal) -pozitie ginecologica (pentru tuseu vaginal) b).pozitia examinatorului: obligatoriu in partea dreapta a pacientului, cu privirea catre fata pacientului, cu antebratul cat mai aproape de linia orizontala. Mana examinatorului trebuie sa fie calda, fara inele, sa nu fie transpirata sau umeda, unghiile sa fie taiate. c).obligatoriu musculatura pacientului va fi relaxata; d).palparea se face prin aplicarea fetei palmare a mainii si a degetelor pe suprafata de examinat. Metoda de palpare: a).superficiala-se face prin aplicarea fetei palmare a mainii si degetelor usor fara apasare pe regiunea examinata. Este etapa preliminara a palparii profunde. Palparea superficiala ne aduce la cunostiinta date cu caracter general, orientativ (temperatura, eventuale denivelari, eruptii cutanate, cicatrici de la suprafata pielii); b).profunda-este palparea propriu-zisa; se va exercita asupra regiunii cercetate o anumita presiune, incercand sa patrundem in profunzime pentru a obtime informatii despre localizare, forme, dimensiuni, consistenta organelor sau tesuturilor subcutanate. Palparea profunda are urmatoarele variante: -monomanuala: se face cu o singura mana; se foloseste pentru suprafete mici, pentru formatiuni mici (ganglioni limfatici), pentru localizarea unor puncte dureroase; -bimanuala: se face cu ambele maini; se cauta sa se cuprinda intre maini organul sau formatiunea respectiva (rinichi, tumora); -palparea penetranta se face cu ajutorul a 2-3 degete intr-un spatiu limitat, pentru reperarea punctelor dureroase; -palparea prin balotare: o mana loveste ritmic organul sau formatiunea, impingand-o pe aceasta spre cea de a doua mana, care realizeaza palparea propriu-zisa; -palpari specifice: tuseul rectal se face cu un singur deget (index); se obtin informatii despre ltima portiune a tubului digestiv si despre organele din vecinatate (prostata, vezica urinara, uter, ovar). Tuseul vaginal este o palpare bimanuala, aceasta realizandu-se intre 2 degete de la o mana introduse in vagin si cealalta mana asezata pe abdomen. c).palparea tegumentelor-se simte turgescenta, temperatura, denivelarile, eventualele cicatrici, umiditatea pielii. Turgescenta sau elasticitatea este a proprietate a tegumentului care depinde de afluxul de sange, limfa si de gradul de inbibitie cu lichide. Pe suprafata corpului exista regiuni calde cu temperaturi peste 35,5 grade (fruntea, axila, regiunea inghinala); regiuni caldute cu temperaturi intre 33,5-35,5 grade (partea inferioara a toracelui, flancurile,fata interioara a coapselor si bratelor); regiuni reci cu temperaturi sub 33,5 grade (palma, fata si planta). d).palparea tesutului adipos-putem palpa formatiuni nodulare formate din grasime situate subcutanat, acestea numindu-se lipoame; e).palparea muschiilor-informatii despre dezvoltarea sistemului muscular, tonusul muscular, integritatea anatomica a muschiului (rupturi); f).palparea oaselor-informatii despre raporturile intre diversele repere osoase. Raporturile anormale pot semnifica afectiuni (luxatii, fracturi). Crepitatia este un semn atat palpatoriu, cat si auscultatoriu; poate aparea in afectiuni ale tesuturilor moi (sinovite, hematoame subcutanate) si in afectiuni osoase post-traumatice (fractura). g).palparea ganglionilor-in mod normal ganglionii limfatici nu se palpeaza. Palparea ganglionilor se face bilateral si simetric cu ultimele 4 degete ale fiecarei maini.
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. Anamneza rmne prima cea care d indicaii n direcia investigrii aparatului respirator dar avnd n vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenia anumite corelaii sau conexiuni ntre diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).
Inspecia Inspecia general Poate oferi date privind: - atitudinea i poziia pacientului - starea de nutriie - faciesul - tegumente i mucoase - aspectul fanerelor - modificri ale sistemului osteo-articular - tulburri neurologice Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice. Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Este o poziie de necesitate prin care pacientul ajut incontient ventilaia i circulaia la nivel pulmonar. Cauzele acestei poziii: - astm bronic - pleurezie masiv - edem pulmonar acut non-cardiogen - infarct pulmonar - pneumonie, bronho-pneumonie - pneumotorax - neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucie important - insuficien cardiac stng sau global Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: - pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv - pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit - poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho- pulmonar, etc. Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi: - facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia) . - facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului). - facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic. - facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal - facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi
Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic. Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical.
Topografia toraco-pulmonar Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee: anterioar, lateral i posterioar. Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele anterior n: - fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian) - fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare) - spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi. - spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI- a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng. Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n: - fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvet - fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern - regiunea subscapular, sub vrful omoplailor Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median. Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase. Proiecia anterioar a plmnilor este diferit datorit proieciei inimii n stnga. Modificri patologice ale toracelui se refer la: - modificri ale peretelui toracic - modificri de form ale toracelui - modificri ale dinamicii respiratorii
1. Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombri unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc. 2. Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau asimetrice. A. Congenitale a. Simetrice: - torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant. - torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: - torace cifotic sau cifo-scoliotic B. Dobndite a. Simetrice: torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior, umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n copilrie torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc. torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur plinia sternal, mai este denumit torace de pantofar
b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale 3. Modificri de dinamic respiratorie prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior. Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee. Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral. Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc. Semnificativ acum este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de obstrucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale (corp strin, tumor, etc.).
Palparea Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. a.Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul palprii va da date despre: - conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii - starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc. - starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic - prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro- sternale (S. Tietze), - prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei. b. Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar. Ampliaiile apar reduse la baze: - bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz - unilateral n: - obstrucia broniei principale; - procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie); - procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor pleural mare, etc. - procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal c. Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal. Trebuie inut cont de faptul c n mod fiziologic aceste vibraii pot suferi modificri care in de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplailor, etc. 1. Accentuarea freamtului pectoral apare n: - procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc. - procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai puin de 6 cm de perete); - zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
2. Diminuarea freamtului pectoral apare n: - procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal - scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar - interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei 3. Abolirea freamtului pectoral apare n: - afeciuni ale laringelui cu afonie - obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive - prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)
Percuia
Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos. Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize). Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndu-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga. Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz, etc. Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar. La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului Traube. Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism. a. Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea sonoritii) apar: A. prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori B. prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de: - atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenchimului respectiv; - procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar) Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple: n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului(TBC apical) n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf n funcie de gradul i evoluia bolii
C. Matitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile dau matiti delimitate, la baze. Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau, nu; dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro cau pio pneumotorax. Percuia n pleurezie: Dac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic( n jur de 300-400ml) pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. In momentul creterii cantitii de lichid apare o matitate bazal cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd de cantitatea de lichid. Dac cantitatea este moderat, limita este orizontal. Dac nivelul lichidului crete, apar modificri particulare. In primul rnd, limita superioar este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vrful parabolei n axil, iar linia care pornete paravertebral, urc spre axil apoi coboar pe faa anterioar pn n regiunea sternal. In regiunea paravertebral a hemitoracelui respectiv apare o zon de submatitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea plmnului de ctre lichid; compresiunea mediastinului de ctre colecia abundent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu apariia unei zone de matitate triunghiular n aceast parte denumit triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dac colecia depete 1500 ml, determin dispariia timpanismului n spaiul Traube i apariia unei matiti. Dac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar, greu se poate percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rachet, vizibil mai bine pe grafia de torace. In acumularea de transudat pleural, (n cazul insuficienei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea percutoric are de obicei o limit superioar orizontal(cantitate mic de proteine). Dac apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral. In hidro-pneumotorax, se deceleaz o matitate bazal cu limita superioar orizontal iar deasupra ei apare hipersonoritate. b.Hipersonoritatea, timpanismul creterea sonoritii pulmonare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de relaxare pulmonar. Hipersonoritatea bilateral apare n caz de hiperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem pulmonar. Hipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate). Timpanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i este unilateral. Uneori, n cazul cavitilor mari, superficial plasate, drenate poate s apar chiar timpanism.
Auscultaia Este metoda prin care se ncheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sum a modificrilor decelate. Tehnica auscultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, putnd fi examinat i n decubit lateral sau dorsal. Auscultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. 1.Elemente fiziologice ale auscultaiei aparatului respirator Normal n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular. Suflul tubar fiziologic ia natere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel: - anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului - posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4) La auscultaie el are intensitate i durat mai mare n expir, tonalitatea este mai joas i depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii. Murmurul vezicular ia natere la nivelul bronhiolelor terminale i alveolelor, unde se afl a doua strictur iararia de auscultaie va fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaie a suflului tubar fiziologic. Caracterul su este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare n expir(raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui toracic i de elasticitatea lui. 2. Elemente patologice Modificrile murmurului vezicular constau n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii. A. Modificarea intensitii murmurului vezicular 1.accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n: - instalarea dispneei secun+-dare unei boli respiratorii - procese de condensare cu bronie liber (pneumonie bacterian, tumor pulmonar); aceste procese realizeaz i un proces de relaxare a parenchimului n vecintatea procesului respectiv 2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluiei. - Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni tarai, caectici sau din contr la obezi - n prezena unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformri toracice, zona zoster, etc. - Afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii intercostale bazale sau paralizii - Prin obstrucia cilor respiratorii superioare n caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi strini, crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune extrinsec ( tumori sau adenopatii mediastinale, gu plonjant) - Prin obstrucia cilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronic n criz, neoplasme pulmonare - Procese de condensare pulmonar cu bronie obstruat ce determin atelectazie - Interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderene, tumori) sau a aerului (pneumotorax)
B. Modificri ale tonalitii murmurului vezicular apare sub forma respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian, bronho-pneumonie, TBC pulmonar C. Modificri ale ritmului murmurului vezicular apar n procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord pulmonar,etc.
Modificri ale suflului tubar Suflul tubar patologic Apariia unui suflu tubar n afara zonelor fiziologice de auscultaie semnific prezena unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezena de exsudat sau tumor) situat aproape de peretele toracic i are bronie permeabil. Acest suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar, etc. Suflul cavitar In unele situaii patologice, n parenchimul pulmonar se formeaz o cavitate prin drenajul procesului prin bronia liber. Dac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonan care va amplifica vibraiile transmise. Acest suflu apare n ambii timpi ai respiraiei, are o tonalitate joas i o intensitate mai mare. El se aude n: chist sau abces evacuat, cavern TBC, focar mare de broniectazie, neoplasm excavat.Dac cavitatea depete 6 cm. i e aproape de perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o rezonan amforic, devenind suflu amforic.
Zgomote respiratorii supraadugate
La auscultaia plmnului, n afara modificrilor suhlului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote , care in de pleur - frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite raluri. Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia foielor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respiraiei, cu caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee. Apare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale. Ralurile Ralurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii, a alveolelor sau cilor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i hipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate. Ralurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir. Ralurile ronflante iau natere n broniile mari i trahee, au tonalitate joas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit. Aceste raluri apar n afectrile bronice: bronite caute i cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar. Dac inflamaia este nsoit i de apariia unui exsudat fibrinos, aderent de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor crepitante. In cazul ntinderii inflamaiei exsudative i la nivelul broniilor terminale, apare nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri umede. Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse. Ele apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmona, invadnd plmnul de jos n sus (n insuficiena cardiac stng acut); n insuficiena cardiac stng cronic apar ca raluri de staz la baze; n pneumonia bacterian ( ca o coroan n jurul suflului tubar); n infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot s apar i la pacienii gravi, care stau mult n decubit i la care alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit. Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere pot fi mari, mijlocii i mici; ele se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, putnd chiar s dispar. Apar n: bronhopneumonie, pneumonii n faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc. Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joas, grav, care se aud n ambii timpi respiratori i iau natere n caz de caverne sau caviti mari, cu bronie liber. Apar n: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de broniectazie drenat, etc.
Explorarea paraclinic a aparatului respirator
Sindroamele clinice din afeciunile respiratorii
Sindromul bronitic 1. Bronita acut Reprezint o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare fiind frecvent nsoit de traheit acut. Simptome: - Stare general influenat, febril - arsuri i dureri retrosternale - tuse cu expectoraie muco-purulent Examen obiectiv: - inspecia, palparea, percuia- normale - ascultaia: raluri bronice, sibilante i ronflante, rar i subcrepitante Examene paraclinice: - examen radiologic normal - examenul sputei: cultur cu antibiogram
2. Bronita cronic Simptome: - tuse cu expectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani consecutiv - expectoraia este mai abundent dimineaa toaleta broniilor - dispneea apare tardiv Examenul obiectiv: - la nceputul bolii poate s nu remarce modificri la inspecie, palpare, percuie; dup mai muli ani de evoluie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic - ascultaia deceleaz raluri bronice (sibilante, ronflante), uneori apar i subcrepitante la baze Examene paraclinice: - examenul sputei cu antibiogram - probe ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip obstructiv - grafie torace emfizem pulmonar - 3.Astmul bronic
Astmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic, edem i hipersecreie de mucus. Ecestea determin apriia de crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing. Alergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, cpuni, ciocolat, etc), alergeni profesionali (ln, pene, puf, fin, etc), medicamente (list foarte larg), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar, alergeni de origine animal, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic (viral, bacterian). In funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se clasific n: - astm bronic extrinsec (alergic, atopic) - astm bronic intrinsec (prin endogen infecios) - astm bronic mixt
Astmul bronic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant. Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i se manifest prin criza de astm bronic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei (aura): strnut, rinorre, lcrimare, cefalee, tuse seac. Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura instalrii crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistic, bradipneic nsoit de wheezing. Tusea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o expectoraie alb, vscoas, aerat (sputa perlat). In aceast faz final a crizei apare i poliuria. Examenul clinic obiectiv: a. in perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, sprijinit pe mini (se ajut n respiraie cu muchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat. Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse Palparea arat un freamt pectoral diminuat. Percuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar. Ascultaia gsete un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadugat, apar ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i raluri subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar (wheezing). b. dup i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i sibilante. Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut. Examene paraclinice: - examen radiologic hipertransparen pulmonar - examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann (sputa perlat) - probele ventilatorii (nu se fac n plin criz) disfuncie ventilatorie obstructiv sau normal ntre crize - teste alergologice, cutanate i de provocare (nu se fac n criz) - hemograma poate arta o hipereozinofilie moderat, 8-10/mm3
Astmul bronic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaia bronic fiind determinat de infecii. Simptome: - debut mai puin brutal, dup infecii respiratorii - dispneea este de tip expirator dar nu aa dramatic - expectoraia este mai abundent dar cu aspect mucopurulent Examenul clinic obiectiv: - acelai ca n cel extrinsec dar ntre criye persist ralurile bronice Examene paraclinice: - radiografia hipertransparen - examenul sputei cultur cu antibiogram - probe ventilatorii disfuncie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crize - teste inflamatorii pozitive - Astmul bronic mixt (intricat) reprezint o combinaie ntre astm bronic inial i complicaii infecioase ulterioare sau apariia sensibilitii alergice la un bronitic cronic. Aceti pacieni au evoluia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar cronic.
4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronic obstructiv
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) include asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana uneia. Simptome: - la pacienii cu bronit cronic dominant apare tusea cu expectoraie mucopurulent, matinal - la cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea Examen obiectiv: Examen general: - degete hipocratice - aspect cianotic (blue-bloater) - aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoi - semne de insuficien respiratorie cronic cu manifestri cerebrale: somnolen, tremurturi Examenul toracelui: - inspecie torace emfizematos - percuie - hipersonoritate - palpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral diminuate - ascultaie m.v. diminuat, raluri bronice i subcrepitante, bilateral Examene paraclinice: - grafia toracic hipertransparen pulmonar - examenul sputei cu antibiogram - probe ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt - EKG prezena P-lui pulmonar i/sau hipertrofie ventricular dreapt
5. Sindromul clinic din broniectazie
Broniectazia reprezint o dilatare a broniilor, congenital sau dobndit, putnd lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul crora pot stagna secreiile bronice. In timp, prin suprainfecia lor apare o supuraie pulmonar cronic. Simptome: - stare general influenat, febr, astenie, transpiraii, scdere ponderal - tuse cu expectoraie sero-muco-purulent (stratificat n 4 straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare i hemoptizii - dispnee Examenul obiectiv: - cianoza extremitilor - febr, transpiraii - degete hipocratice - examenul toracelui relev modificri n funcie de: ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup expectoraie, putnd lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronic, pleural sau cavitar. Examene paraclinice: - grafia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare n jur - examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu antibiogram - bronhoscopie i mai ales bronhografia cu lipiodol - EKG P pulmonar - Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt
SINDROAME DE HIPERINFLAIE
Emfizemul pulmonar Reprezint o boal care se caracterizeaz prin creterea cantitii de aer din plmni avnd ca urmare distrucia parenchimului. Simptome: - astenie - dispnee de efort - tuse seac Examen obiectiv: Inspecie torace emfizematos - diminuarea amplitudinii respiratorii Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri - freamt pectoral diminuat Percuie: - hipersonoritate pe toat aria pulmonar Ascultaie: - murmur vezicular diminuat - expir prelungit Examene paraclinice: - grafie torace hipertransparen pulmonar - probe ventilatorii arat semne de obstrucie bronic : scderea raportuluiVEMS/ CV, creterea volumului rezidual, scderea elasticitii pulmonare
SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR
1. Pneumonia viral Clinic: debut insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau viroz. Simptome tuse seac, uoar dispnee Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular
2. Pneumonia bacterian Reprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie la infecii cu diferii germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.
Simptome: - debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraii - junghi toracic de partea afectat - inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv - expectoraie ruginie, aspect de jeleu de coacze - dispnee polipneic Examen obiectiv: Inspecie diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectat Palpare freamt pectoral accentuat Percuie submatitate sau matitate de partea afectat, pe o zon delimitat Ascultaie suflu tubar n centrul zonei cu coroan de raluri crepitante (de inducere) lanceput, apoi, dispare suflul i apar raluri subcrepitante; n final, apar din nou raluri crepitante de reducere. Examene paraclinice: - teste inflamatorii nespecifice pozitive - leucocitoz cu neutrofilie - grafie torace: opacitate pulmonar neomogen, triunghiular, cu vrful la hil - examenul sputei cultur cu antibiogram
3. Bronhopneumonia Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii tarai i n care procesul inflamator este difuz n plmn. Simptome generale: stare general influenat, febr peste 40 grade Celsius Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat, tuse cu expectoraie mucopurulent Examen obiectiv: Inspecie: polipnee Palpare: freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonar Percuie: zone de submatitate i matitate diseminate pe toat aria Ascultaie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraie suflant), raluri bronice, subcrepitante i crepitante difuz pe toat aria pulmonar Examene paraclinice: - teste inflamatorii pozitive - radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate
4. Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o supuraie cronic n care sunt implicai germeni aerobi i anaerobi, care de obicei produc caviti la nivelul plmnului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificri n funcie de etapa de evoluie a abcesului. a. Examenul n faza de constituire: Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare general alterat, dispnee, tuse seac inial Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului fa de peretele toracic) Palpare freamt pectoral diminuat sau abolit dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este cu bronie liber Percuie submatitate sau matitate localizat Ascultaie murmur vezicular diminuat - suflu tubar - raluri subcrepitante Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute - grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o expectoraie sero-muco-purulent c. Examenul n faza de supuraie: Simptome: - transpiraii, scdere ponderal - dispnee moderat - scderea febrei dup vomic - expectoraie fetid Examen clinic: Inspecie fr modificri Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este liber Percuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de perete Ascultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase Examene paraclinice: - teste inflamatorii crescute - grafia de torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat ( opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)
5. Chistul hidatic pulmonar Este o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia echinococus transmis de animale (cinele). Poate fi descoperit ntmpltor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lichid clar ca apa de stnc. Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, n funcie de deschiderea chistului i eliminarea prin vomic. Paraclinic teste ELISA pentru determinarea prezenei anticorpilor - radiologic imagine de opacitate bine delimitat, cu perei subiri; imagine hidroaeric sau cavitar, dup vomic 6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare Neoplasmele pulmonare pot mbrca mai multe aspecte clinice realiznd sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. Simptome: - sindrom de mpregnare neoplazic - tuse seac, iritativ, rebel - hemoptizii n cantitate mic, uneori cu aspect n jeleu de coacze - subfebriliti sau febr de etiologie neinfecioas - dispnee (apare tardiv) - dureri toracice care nu cedeaz la calmante obijnuite - scdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii generale - n neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul Pancoast Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral, mioz, enoftalmie, edemul braului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent ntlnit este de condensare cu bronie liber sau obstruat. De menionat c pot s apar sindroame paraneoplazice chiar nainte de manifestrile clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumic, hipercalcemie, etc. In funcie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate n hil, cu punct de plecare endobronic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar). Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat. Examene paraclinice: - radiografii pulmonare: opacitate sau opaciti, atelectazie, pleurezie - bronhoscopie cu biopsie sau lavaj - tomografie computerizat +/- puncie biopsie transtoracic aspirativ - examenul sputei celule neoplazice - examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic 6. Sindromul clinic din atelectazie Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucia unei bronii avnd ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare cu bronie obstruat. Cauzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice sau compresive. Simptome: date de boala de baz, semnul caracteristic fiind dispneea Examenul clinic: Inspecie: scderea amplitudinii micrilor respiratorii de partea respectiv uneori cu tiraj Palpare: freamt pectoral diminuat sau absent n zona respectiv Percuie: submatitate sau matitate Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit Examene paraclinice: - grafii toracice opacitate retractil, atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, cordului - examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei - tomografie computerizat
7. Sindromul clinic din infarctul pulmonar Infarctul pulmonar apare ca o consecin a obstrurii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronie liber sau obstruat. Simptome: - debut brusc cu durere toracic intens, localizat - tuse cu expectoraie hemoptoic - dispnee sever, polipnee - febr - stare general alterat - tahicardie Examenul clinic obiectiv: inspecie: amplitudine respiratorie redus de partea afectat palpare - freamt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frectur pleural supraiacent zonei infarctizate percuie zon de submatitate sau matitate ascultaie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frectur
Examene paraclinice: - grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon de hipertransparen prin dispariia desenului vascular - scintigrafie toracic - EKG
SINDROAME CAVITARE
Sindromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar. Simptome: sunt secundare bolii de baz. Examenul clinic depinde de localizarea cavitii, de mrimea ei i de stadiul de evacuare al cavitii. Inspecie: poate fi normal. Palpare: freamt pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de bronie dac este obstruat sau liber Percuia: hipersonoritate timpanic n zona cavitii. Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice. Examene paraclinice: - grafie torace cavitate semi sau total golit - bronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului
SINDROAME PLEURALE
1. Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural) Apare prin acumularea de lichid n marea cavitate pleural din diferite cauze. Simptome: depind de etiologia bolii. Dureri de partea afectat la debut care cedeaz la creterea cantitii de lichid Dispnee (depinde de cantitatea de lichid) Tuse seac, iritativ Polipnee Examenul clinic obiectiv: Inspecie: bombarea hemitoracelui cu lichid Palpare:- amplitudinea micrilor bazei respective redus; posibil la nceput, frectur pleural - freamt pectoral abolit la baza respectiv Percuie: matitate bazal delimitat superior de curba lui Damoiseau Ascultaie: - murmur vezicular abolit la baza respectiv - dac este o cantitate minim, posibil, frectur pleural - dac este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic Examene paraclinice: Grafie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea n sus Puncie pleural cu analiza lichidului: reacia Rivalta, examen citologic i bacteriologic, micologic
2. Sindromul clinic pleural solid
Se refer la sindroame care apar n simfize pleurale, pahipleurite i tumori pleurale. Primele sunt secundare afeciunilor pleuropulmonare. Simptome: Tuse seac, iritativ Durere toracic la baza plmnului, accentuat de tuse i chiar respiraie Examenul clinic: Inspecie: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la baza respectiv; uneori poate apare retracie sau tiraj Palpare: freamt pectoral diminuat sau abolit Percuie: submatitate sau matitate bazal Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frectur pleural Examene paraclinice: grafie pulmonar opacitate bazal cu linie superior dreapt
SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX
Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulrii de aer n cavitatea pleural: prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu BPCO cu dominan emfizematoas; mai frecvent n urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma toracentezelor. Din punct de vedere anatomopatologic deosebim: Pneumotorax nchis - are o evoluie favorabil prin nchiderea orificiului de ptrundere, resorbia aerului i revenirea plmnului la perete Pneumotorax deschis are tendina la cronicizare prin meninerea fistulei fiind necesar intervenia chirurgical Pneumotorax cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i colabarea plmnului Simptome: Debut brusc de obicei nsoit de durere violent Tuse iritativ, seac Dispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aer Polipnee Cianoz Transpiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu supap Rar, pot fi asimptomatice Examenul clinic: Inspecie: hemitorace bombat, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgite Palpare: abolirea freamtului pectoral Percuie: timpanism pe partea respectiv Ascultaie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic Examene paraclinice: Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu plmn colabat la hil Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie Frecvent apare hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame.
SINDROMUL MEDIASTINAL
Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In funcie de organele comprimate pot s apar diverse manifestri. In general sindromul clinic se manifest prin: cianoza extremitii faciale edem n pelerin, circulaie colateral n treimea superioar, dispnee, tuse seac, disfagie,regurgitaii (prin compresiunea esofagului), disfonie sau voce bitonal prin paralizie de recurent, paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner, edem de torace asociat cu cel de membru superior, revrsat pleural chilos sau ascit chiloas (prin compresiunea canalului toracic). Cele mai frecvente cauze sunt: gu plonjant, adenopatii mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc. Examene paraclinice: grafie torace, fa i profil tomografie computerizat RMN Puncie biopsie sub tomograf Biopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic
Astmul bronsic
-este o boala inflamatorie a cailor respiratorii definita prin obstructie cronica manifestata prin dispnee paroxistica predominant expiratorie,tuse si wheezing,reversibile spontan sau terapeutic,survenind la persoanele cu hiperreactivitate bronsica -clasificare: - astm extrinsec (alergic)->apare inca din copilarie,la persoane alergice sau care provin din familii in care exista alergie (rinita alergica,urticarie,edem Quinque,eczema atopica) -exista hipereozinofilie sanguina,eozinofile in sputa,cantitati | de IgE in ser si teste pozitive la diferiti alergeni - astm intinsec (endogen)->apare usu.la varsta adulta si succede frecvent unui episod de bronsita; nu exista istoric de alergie,nici eozinofilie iar testele cutanate la alergeni sunt negative -etiologie: 1. predispozitie familiala - teren atopic = capacitatea organismului de a sintetiza IgE la expunerea la anumiti factori din mediul extern care pt.marea majoritate a populatiei nu au nici un rasunet - hiperreactivitatea bronsica 2. factori de mediu - alergeni->pneumalergeni (praf de casa,polenuri,mucegaiuri,componente ale tegumentelor, fanerelor,penelor unor animale,faina);alergeni alimentari (oua,scoici,capsuni,fragi) - factori profesionali->diferiti compusi chimici pe baza de sulf utilizati drept conservanti alimentari,solventi,detergenti,deodorante,fixative de par - medicamente->aspirina si alte AINS (indometacina,fenilbutazona,ibuprofen),|-blocante - infectia->infectii virale (rhinovirusuri,coronavirusuri,VRS,adenovirusuri) - efortul fizic->produce astm la 5-10 minute de la incetarea efortului esp.cel facut in aer rece si uscat - factori psihogeni->intervin esp.in exacerbarea crizelor - teren endocrin->hipertiroidism,insuficienta ovariana - teren local modificat->rinosinuzite,deviatii de sept,scleroze pulmonare,bronsiectazii - poluanti atmosferici->praf,fum,bioxid de sulf si de azot,ozon -patogeneza: 1. mecanisme imunologice ->reactie de hipersensibilizare tip I -procesul de sensibilizare este initiat de absorbtia atg.la nivelul mucoasei respiratorii->atg.sunt preluati de celulele prezentatoare de atg.(APC)->sunt prezentati LTH2 ce sintetizeaza IL-4,IL-5 si IL-13 ce actioneaza pe LB si plasmocite->sinteza IgE -IgE au capacitate citofilica mare->se leaga la suprafata mastocitelor,bazofilelor,macrofagelor, limfocitelor,eozinofilelor si plachetelor -la un nou contact cu atg. are loc o cuplare intre IgE fixate pe mastocite si alergen->degranularea mastocitului cu eliberarea histaminei si a altor mediatori preformati->reactie alergica imediata -se produce metabolizarea componentelor din membrana si a acidului arahidonic din care se obtin PG,PAF si tromboxani (prin intermediul ciclooxigenazei) si leucotriene si produsi eicosanoizi (prin intermediul lipoxigenazei)->mediatori de novo->LTC4+LTD4+LTE4 (SRS-A) ->reactie alergica tardiva -mediatorii eliberati din mastocit determina | permeabilitatii vasculare,bronhospasm, hipersecretie de mucus;mediatorii preformati determina un efect la 15-30 minute de la contact iar mediatorii de novo actioneaza la 4-6-8 h de la contact -odata cu stimularea LTH2 apare secretia de IL-5 (factor trofic pt.eozinofile)->eozinofilul elibereaza mediatori preformati (proteine citotoxice->proteina bazica majora,proteina cationica a eozinofilului = ECP cu rol de distrugere a celulelor epiteliale ale cailor respiratorii) si mediatori de novo -proteinele citotoxice distrug epiteliul bronsic->favorizeaza patrunderea unei cantitati mai mari de agent agresiv -LTH2 reprezinta punctul comun al celor 2 forme de astm bronsic 2. mecanisme neurale - sistemul colinergic->vagul are efect bronhoconstrictor si de stimulare a secretiei de mucus; prin intermediul cGMP,acetilcolina stimuleaza intrarea Ca in musculatura bronsiolara si contractia acesteia - sistemul adrenergic->simpaticul actioneaza pe receptorii |2 si determina | concentratiei de cAMP cu expulzarea Ca din celula->bronhodilatatie;in acelasi timp simpaticul determina deprimarea eliberarii de mediatori din mastocite - sistemul nonadrenergic noncolinergic->sistemul inhibitor NANC determina bronhodilatatie prin intermediul VIP iar sistemul excitator NANC determina bronhoconstrictie prin intermediul substantei P,neurokininelor A si B si al CGRP -morfopatologie: - macro->plamani hiperinflati,nu colabeaza la deschiderea toracelui -mici zone de atelectazie cu bronsia obstruata de dopuri de mucus -pereti bronsici hiperemiati,ingrosati - micro -in lumenul bronsic exista un material vascos,dens,uneori aderent;mucus in exces,celule epiteliale descuamate,eozinofile,mastocite,cristale Charcot-Leyden -epiteliul bronsic->denudari,rupturi ale epiteliului,+ numarului celulelor ciliate;intre celulele epiteliale pot fi celule inflamatorii -membrana bazala->de 2 ori mai groasa decat in mod normal -submucoasa->edem,dilatatia capilarelor,infiltrat inflamator(eozinofile,limfocite,monocite, uneori neutrofile) ;hipertrofie si hiperplazie a glandelor producatoare de mucus -musculatura neteda a cailor aeriene->hipertrofie si hiperplazie -fiziopatologie->apare un sindrom bronsic obstructiv acut,reversibil,asociat cu hiperinflatia pulmonara -in formele usoare si medii apare defectul de distributie caracterizat prin usoara hipoxemie si hipocapnie -in starea de rau asmatic sdr.obstructiv este sever->insuficienta respiratorie si cord pulmonar cronic; apar hipoxemie,hipercapnie si acidemie severe -clinic: - criza de astm bronsic->dispnee paroxistica expiratorie,tuse seaca,wheezing,usu.bradipnee -pacient anxios ce adopta pozitia de ortopnee;torace cu toate diametrele marite,cu fosele supraclaviculare bombate,cu hipersonoritate pulmonara,coborarea bazelor plamanilor si hipomobilitate,murmur vezicular inasprit cu expir prelungit,raluri sibilante si ronflante -criza se termina prin tuse productiva cu expectoratie mucoasa,alba,gelatinoasa,perlata,cu spirale Curschmann,eozinofile si cristale Charcot-Leyden
- perioada dintre crize->examenul pulmonar poate fi normal,pot exista semne ale terenului atopic (dermatita,rinita) sau pot exista expir prelungit si raluri -forme clinice: 1. astm extrinsec->apare usu.la tineri,exista incarcare ereditara iar IgE sunt crescute;poate fi sezonier (ex.alergie la polen) sau peren 2. astm intrinsec->apare usu.la adulti > 35 ani,nu exista incarcare ereditara iar IgE sunt in limite normale 3. astm de efort 4. starea de rau asmatic = un acces astmatic de o deosebita gravitate,cu durata de cel putin 24 h,ce nu raspunde la medicatia bronhodilatatoare curenta si care poate fi insotit de tulburari cardiovasculare si neurologice -dispnee severa,tahipnee de peste 30 respiratii/minut,tiraj suprasternal si supraclavicular,senzatie de epuizare si asfixie iminenta;transpiratii intense,variabil cianoza,tuse si wheezing reduse -diminuare difuza a respiratiei->torace linistit;foarte putine sibilante -tahicardie,aritmii cardiace,pulsul paradoxal al lui Kussmaul,hTA pana la colaps -intai anxietate,angoasa apoi torpoare,somnolenta,coma respiratorie -hipoxemie,hipercapnie,acidoza metabolica 5. astmul indus de aspirina->triada Vidal-Samter:astm bronsic,polipoza nazala,sensibilitate la AINS -paraclinic: 1. examen de sputa->eozinofile,cristale Charcot-Leyden,spirale Curschmann,corpi Creola 2. examen hematologic->leucocitoza cu eozinofilie usu.la persoanele cu astm extrinsec;IgE totale sau specifice crescute 3. Rx toracic->semne de hiperinflatie pulmonara,cu diafragm aplatizat si miscari reduse, hipertransparenta pulmonara,largirea spatiului retrosternal 4. ECG->in astmul acut sever pot aparea tahicardie sinusala,unda P pulmonara,devierea axului la dreapta,BRD 5. teste alergologice->teste cutanate sau inhalarea alergenilor specifici 6. explorarea functionala respiratorie - sindromul bronsic obstructiv->+ VEMS,+ IT,+ PEF,+ VEM 25-75%,|Raw - sindromul hiperinflatiei pulmonare->| VR,| CRF - starea de rau astmatic->+CV,+VEMS,+IT,+PEF 7. analiza gazelor sanguine->hipoxemie si hipocapnie;in starea de rau asmatic apare hipercapnie -alcaloza metabolica;in starea de rau asmatic->acidoza metabolica -evolutie:astmul evolueaza in crize care pot varia de la rare pana la frecvente,pot fi usoare,medii sau severe -evolutia poate fi favorabila (astmul extrinsec) sau spre cronicizare (astmul intrinsec)->astm bronsic cu dispnee continua,hipertensiune pulmonara,cord pulmonar cronic -complicatii: - pneumomediastin,pneumotorax - emfizem subcutanat - suprainfectie usu.bacteriana - atelectazii pasagere - starea de rau astmatic
-diagnostic diferential: - astm cardiac->insuficienta ventriculara stanga acuta - microembolii pulmonare->femei tinere ce abuzeaza de contraceptive orale si care in caz de obezitate sau fumat pot face tromboze venoase - dispnee neurotica->aparitia la femeile tinere a unei senzatii de sufocare corectata prin inspiratii profunde (oftat) - bronsita cronica obstructiva - alte cazuri de dispnee acuta->pneumotorace spontan,pneumopatii acute,pleurezii mari,SDRA, corpi straini,tumori -tratament: a) igieno-dietetic->evitarea factorilor declansatori -diminuarea expunerii la antigene -evitarea factorilor inductori->praf,fumat,reflux gastro-esofagian b) medicamentos 1. bronhodilatatoare - |2-adrenergice cu durata scurta de actiune->salbutamol (Ventolin),terbutalina (Bricanyl),fenoterol (Berotec) -se pot administra prin inhalatie sub forma de spray sau pulbere (4*2 puf/zi),tablete a 2 mg->2-4 tb./zi sau fiole (de 0.5 mg cu adm.i.m.,s.c.,i.v.) cu durata lunga de actiune->formoterol (Foradil),salmeterol (Serevent)->exista doar forma inhalatorie;se adm.pt.crizele nocturne - metilxantine->aminofilina (Miofilin):tb.de 100 mg(3-9 tb./zi);fiole de 240 mg (i.v.10 mg/kg/zi) -theofilina : tb.;exista si tablete retard (Unidur->4-600 mg) - anticolinergice->administrate doar pe cale inhalatorie -bromura de ipratropium (Atrovent) 4*1-2 puf/zi -bromura de oxitropium (Oxivent) 4*1-2 puf/zi 2. antiinflamatoare - cortizon->beclometazona (Beclotid 50 mg,Becloforte 250 mg) -budesonid (Pulmicort) -prednison 5 mg/tb.;p.o.30-40 mg/zi apoi se scade la 10-15 mg/zi -hemisuccinat de hidrocortizon->fiole a 25 si 100 mg i.v. -betametazona (Diprofos)->i.m. 1 fiola la 3 saptamani - cromone->cromoglicat disodic (Intal,Lomudel)->spray sau pulbere;80-120 mg/zi -nedocromil sodic (Tilade)->2-8 mg/zi - antihistaminice->ketotifen tb.;2-4 mg/zi -de generatia a 2-a,nesedative->claritin(are si efect antiinflamator->moduleaza expresarea moleculelor de adeziune),hismanal,kestin->10 mg/zi - antileucotriene->antilipoxigenaza : Zileuton -antireceptor LTD4 : Zafirolukast,Montelukast (Singulaire) 3. alte medicamente->methotrexat,saruri de aur,hidroxicloroquina c) simptomatic->antibiotice,oxigenoterapie,expectorante,mucolitice d) hiposensibilizare specifica e) cure balneo-climaterice Bronsitele Traheobronsita acuta -este o boala a cailor aeriene caracterizata printr-un sindrom bronsitic acut,cu debut recent si durata scurta,usu.neasociat cu modificari radiologice pulmonare -etiologie: 1. virala->virusuri gripale A si B;virus respirator sincitial;Mycoplasma pneumoniae;adenovirusuri; virusuri paragripale 2. bacteriana->bacterii comensale (pneumococi,streptococi,neisserii,anaerobi din familia Bacteroides) 3. chimica->vapori de acizi,amoniac si acetona -patogenie:agentul etiologic determina un proces inflamator al peretelui bronsic caracterizat prin: - denudarea epiteliului - edem al mucoasei - hipersecretie de mucus -daca edemul afecteaza caile aeriene mici->atelectazii parcelare,hipoxemie secundara cu dispnee -denudarea epiteliului duce la alterarea transportului mucusului si + secretiei de IgA -expunerea terminatiilor nervoase din submucoasa->tuse,bronhoconstrictie,durere retrosternala (din cauza aferentelor vagale) -tablou clinic:tuse seaca sau expectoratie mucoasa (etiologie virala ) sau mucopurulenta (etiologie bacteriana) -ronhusuri in traheita;raluri ronflante si sibilante (afectarea bronhiilor mari);raluri sibilante fine si/sau subcrepitante sau crepitante fine,uscate,in prima parte a inspirului (afectarea bronhiilor mici) -subfebrilitate,durere substernala cu caracter de arsura -dispnee + cianoza->daca se asociaza un sdr.obstructiv al cailor aeriene superioare (crup , epiglotita acuta) sau al cailor aeriene intrapulmonare (bronsita acuta asmatiforma,bronsiolita acuta) -se pot asocia diferite sindroame:rinita acuta,faringo-amigdalita acuta,laringita sau sinuzita acuta -sindromul obstructiv de cai aeriene intrapulmonare->dispnee,expiratie prelungita,raluri sibilante numeroase,semne de hiperinflatie,tahipnee,febra -bronsiolita acuta->tuse uscata,iritativa,febra mare si dispnee,adesea insotita de cianoza -explorari paraclinice->utile pt.diagnosticul unei boli asociate sau al complicatiilor -diagnostic diferential->cu pneumonia acuta sau bacteriana -evolutie->scurta , de 5-10 zile;prognostic bun -complicatii->rare;bronhopneumonie si adenopatie hilara care determina obstructie in teritoriul bronsitei lobare adiacente cu episoade repetate infectioase in acelasi teritoriu -tratament: 1. etiologic->terapie antivirala la bolnavi tarati,BPOC,bolnavi cu fibroza chistica:Rimantadina 200-300 mg/zi 10 zile sau Amantadina 200 mg/zi 10 zile -tratament antibacterian->antibiotic activ pe flora bacteriana nazofaringiana:penicilina, eritromicina,tetraciclina,Biseptol timp de 5-7 zile -bolnavi cu BPOC->ampicilina sau amoxicilina (bronsita acuta este usu.produsa de Haemophilus influenzae) -sdr.obstructiv de cai aeriene intrapulmonare->bronhodilatatoare (Eufilina,Salbutamol) sau hemisuccinat de hidrocortizon in cazuri grave 2. tratament general si simptomatic->aerul respirat va fi umezit;se adm.lichide multe -in paroxismele de tuse uscata->codeina si dionina -tuse frecventa si productiva->sirop expectorant,trecid,bromhexin (Brofimen)
Bronsita cronica = boala a bronhiilor mari si mici caracterizata printr-un sindrom bronsitic cronic cu o vechime de cel putin 2-3 ani ale carui semne clinice (tusea si sputa) sunt prezente cel putin 3 luni pe an -morfopatologie: - hipertrofia si hiperplazia celulelor secretoare de mucus-> | in grosime a stratului glandular submucos (indice Reid de 30-35%) - | numarului celulelor caliciforme in bronsiile mari + metaplazie caliciforma in bronsiole - inflamarea cronica a cailor aeriene->celule inflamatorii in mucoasa si submucoasa,edem in peretele bronsic,hipertrofia stratului muscular,fibroza peribronsica;inflamatia favorizeaza infectiile bronsice repetate si bronhospasmul episodic - obstructia permanenta si progresiva a cailor aeriene mici -etiopatogeneza: factori exogeni 1. fumat->efecte multiple asupra plamanilor: - stimuleaza secretia de mucus (hipertrofia + hiperplazia glandelor mucoase) - inhiba motilitatea cililor bronsici si activitatea macrofagelor alveolare->+ rezistentei la infectii - favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale,cu eliberarea enzimelor proteolitice (elastaze,proteaze) si inactivarea proteazelor (o1-antitripsina) - + tensiunii superficiale a surfactantului - bronhospasm prin iritatia receptorilor vagali 2. poluanti atmosferici - stimularea secretiilor de mucus - diminuarea clearance-ului mucociliar - inhiba activitatea macrofagelor 3. infectii virale si bacteriene produc inflamatia bronsiilor,favorizeaza obstructia bronsica si inactiveaza o1-antitipsina factori endogeni 1. deficit de o1-antitripsina->este o antiproteaza sintetizata in ficat->sange->tesut pulmonar -fenotipul normal este MM , cantitatea normala este de peste 250 mg% iar genele mutante sunt Z si S -homozigotii (ZZ sau SS) au o concentratie de 0-50 mg%->emfizem panacinar -heterozigotii (MZ si MS) au o concentratie de 50-250 mg%->| predispozitia la BPCO -tratament substitutiv cu prolastina 60 mg/kg corp/saptamana 2. fibroza chistica ->transmitere A-r;deficit in cromozomul 7 ce codifica sinteza CFTR-> alterarea transportului Cl si al apei -apar manifestari respiratorii (sinuzite cronice);adenoidita cronica;pancreatita cronica; deshidratare accentuata cu alcaloza hipocloremica,ciroza hepatica 3. diskinezii celulare 4. deficit de Ig A secretor factori favorizanti de teren -diagnostic clinic: 1. bronsita cronica simpla->varsta medie de 40 ani;tuse la inceput matinala apoi si in cursul zilei si seara;expectoratie mucoasa in cantitate < 100 ml,sputa nu se stratifica,nu contine fibre elastice -dispnee absenta,teste ventilatorii normale -raluri bronsice ronflante,sibilante sau subcrepitante 2. bronsita cronica recurent purulenta->expectoratie mucopurulenta sau purulenta datorita unor infectii respiratorii acute suprapuse 3. bronsita cronica obstructiva->asociere cu un sindrom obstructiv de cai aeriene,cronic si progresiv -dispnee progresiva,expir prelungit ,raluri sibilante numeroase,difuze si wheezing bilateral (obstructie a bronsiilor mari) si raluri sibilante fine in expir si raluri crepitante uscate in prima parte a inspirului (obstructie a bronsiilor mici) ;semne de hiperinflatie (respiratie diminuata,hipersonoritate,murmur vezicular diminuat) in obstructiile severe 4. bronsita cronica asmatiforma->variatii mari ale VEMS pe fondul + acestuia cu 40-75 ml/an -apare la persoane cu hiperreactivitate bronsica la diversi stimuli iritanti dar mai ales la infectii acute respiratori -semne de bronsita cronica recurenta purulenta cu sindrom obstructiv asmatiform in perioadele de recurenta ale bolii si cu dispnee de efort intre aceste perioade -diagnostic paraclinic: 1. examen radiologic normal in 60-80% din cazuri;| marcata a opacitatii date de marginile bronsiilor si bronsiolelor precum si a vaselor din campii pulmonari inferiori;opacitati lineare plecand de la hil spre regiunile inferioare pulmonare 2. examen citologic si bacteriologic->nu este de rutina;indicat in caz de individ internat in spital sau tarat sau imunodepresat,pt.diferentierea patogeniei purulentei sputei,pt.diagnosticul etiologic al infectiei bronsice,in cursul complicatiilor,la bolnavii cu multe acutizari bronsice 3. explorari functionale->CV normala sau +;CPT normala;VE | moderat;CRF normala sau | moderat -VEMS +;indice Tiffeneau + sub 75%;debitul expirator maxim instantaneu masurat in momentul eliminarii a 25% din CV este + si indica obstructia in caile aeriene mari -diagnostic diferential: 1. boli care produc tuse cu expectoratie - reflux gastroesofagian cu aspirare de suc gastric in caile respiratorii - bronsiectazia - sinuzita cronica - fibroza chistica - TBC pulmonara,staza pulmonara din IVS,neoplasm bronsic - sdr.cililor vibratili dischinetici 2. boli dispneizante - astm bronsic - insuficienta cardiaca stanga cu bronsita cronica suprapusa peste staza pulmonara - emfizem pulmonar panacinar sever -complicatii:emfizem pulmonar;insuficienta respiratorie cronica -tratament: a) reducerea iritatiei bronsice 1. intreruperea fumatului->guma de mestecat cu nicotina,plasturi cu nicotina sau clonidina 2. eliminarea din mediu a factorilor poluanti 3. profilaxia infectiilor virale si bacteriene->vaccinare antigripala 4. tratamentul refluxului gastroesofagian b) tratamentul infectiilor acute bronsice->antibiotice active pe germenii responsabili de suprainfectie: ampicilina (4*500 mg/zi);amoxicilina (2 tablete/zi);doxiciclina (in prima zi 200 mg apoi 100 mg);eritromicina (2 g/zi),claritromicina (2*250 mg/zi),biseptol c) | eliminarii secretiilor bronsice - hidratare corecta,usu.per os - aerosoli cu apa distilata si ser fiziologic - mucolitice->acetil cisteina in aerosoli si per os,brofimen in picaturi sau tablete,bicarbonat de sodiu in inhalatii,Ambroxol (mucolitic si stimulator al secretiei surfactantului) - expectorante orale:glicerolguaiacolat sau guaiafenezina(trecid),solutie de KI - drenaj postural sau tapotaj toracic d) tratament bronhodilatator 1. simpaticomimetice->|2-adrenergice:albuterol (Salbutamol,Ventolin->inhalatii 0.1mg/puf la 4-6 ore sau tablete 2mg * 3-4 ori/zi); fenoterol (Berotec->inhalatii 0.2mg/puf de 4-6 ori/zi); metaproterenol (Alupent); orciprenalina (Astmopent) ; terbutalina (Bricanil) 2. anticolinergice->sunt si reducatoare ale secretiei mucoase->bromura de ipratropium (Apruvent->0.18 mg/puf 2 pufuri de 4 ori/zi) 3. derivati de teofilina->usu.asociati cu simpaticomimetice sau anticolinergice -concentratia plasmatica eficace este de 8-12 g/ml -intravenos->miofilin 0.24 g /fiola->doza de incarcare:5-6 mg/kg(daca bolnavul nu a primit recent teofilina) sau 2.5 mg/kg i.v.lent in 30 minute;doza de intretinere:0.4 mg/kg/ora in BPCO sau 0.2 mg/kg/ora in asocierea cu insuficienta cardiaca sau pneumonia -per os->preparate cu resorbtie rapida (miofilin,eufilin) sau lenta (teofilina retard) in doze zilnice initial de 3- 400 mg crescandu-se cu 100 mg/zi la 3 zile pana la o doza maxima de 10 mg/kg corp/24 h e) corticoterapie->indicata in caz de raspuns partial sau nesatisfacator la tratamentul bronhodilatator,VEMS < 1 l/secunda si indice Tiffeneau < 60 %,insuficienta respiratorie severa -in primele 2 cazuri se adm.prednison 40 mg/24 h timp de 2-4 saptamani;ameliorarea VEMS cu > 15% determina + dozelor zilnice(1 / 2-1 tableta la 7-15 zile) pana la doza minima eficace;daca doza minima este mai mare de 10-15 mg->corticoterapie topica in aerosoli:Beclomethazone (Becotide) sau Dexamethazon nicotinat (Auxiloson) -corticoizii i.v. sunt folositi in tratamentul insuficientei respiratorii cu hipoxemie severa si hipercapnie- >hemisuccinat de hidrocortizon 500-1000 mg/24 h sau metilprednisolon 0.5 mg/kg corp la 6 ore timp de 3 zile f) alte mijloace de tratament->oxigenoterapie (daca PaO2 <55 mm Hg si SaO2 < 80%in repaus,la efort sau in timpul somnului;daca apar semne de HT pulmonara,cord pulmonar sau tulburari neuropsihice->concentratie de 24-28% cu debit de 1-2 litri/minut);tratamentul specific al complicatiilor bronsice si edemului pulmonar;terapia fizicala;alimentatie echilibrata fara exces de carbohodrati;transplantul unui singur plaman
Emfizemul pulmonar.BPOC
-emfizemul pulmonar = dilatarea permanenta si anormala a spatiilor aeriene situate distal fata de bronsiola terminala insotita de distructia peretilor alveolari,+ suprafetei totale alveolare si + patului capilar pulmonar -emfizemul poate fi de 2 tipuri: 1. centrolobular (centroacinar)->apare obstructia bronsiolei terminale -se mai numeste si tipul B;apar leziuni ale bronsiolelor respiratorii->cavitati centroacinare -este predominant la varfuri;structurile periferice sunt pastrate -inflamatia bronsica este constanta 2. panlobular (panacinar) -se mai numeste si tipul A;apar distructii difuze ale canalelor si sacilor alveolari -este predominant la baze -fiziopatologie: tip B tip A schimburi gazoase->efect sunt si hipoxie lipsa efectului sunt si a hipoxiei sdr.obstructiv precoce distructie parenchimatoasa proprietatile elastice pulmonare putin sau deloc modificate alterarea proprietatilor elastice pulmonare -etiologie: tip B tip A fumat,poluanti atmosferici,infectii factori exogeni factori endogeni: dezechilibru proteaze/antiproteaze,boli ale tesutului conjunctiv(sdr.Marfan, sdr.Ehler-Danlos)
-BPOC = obstructie bronsiolara difuza,insotita sau determinata de alterari ale parenchimului pulmonar avand drept consecinta hiperinflatia pulmonara si insuficienta respiratorie -exista 2 tipuri de BPCO: 1. bronsitic (blue bloater,BB) 2. emfizematos (pink puffer,PP) -cele 2 tipuri sunt pure (1/3 din cazuri) sau intricate (2/3 din cazuri) -clinic: 1. tip BB->usu.fumator,cu varsta mai mare de 50 ani,cu antecedente de tuse si expectoratie -dispnee de efort progresiva cuantificata in 4 grade -episoade frecvente de cianoza si insuficienta cardiaca dreapta;unor pacienti li s-au facut sangerari terapeutice;aparent bine nutrit -cianoza,facies buhait;usu.tahipnee;torace moderat destins -hipersonoritate moderata,raluri bronsice difuze,expir prelungit -semne de IVD precoce->cianoza de tip central cu extremitati calde 2. tip PP->pacienti mai tineri,fara istoric de bronsita cronica -usu.nu relateaza despre prezenta flebotomiilor,edemelor si cianozei in antecedente -scadere ponderala;dispnee foarte marcata si progresiva;nu sunt cianotici -torace dilatat ,in butoi,cu diametrele antero-posterior si transvers marite,fosele supraclaviculare pline,gatul scurtat prin ridicarea domurilor,limitarea miscarilor toracelui in inspir profund -hipersonoritate difuza,matitatea cardiaca absoluta disparuta,matitate hepatica coborata, limitarea excursiilor diafragmului -expir prelungit semnificativ,diminuarea murmurului vezicular,rare raluri bronsice esp. sibilante inalte la sfarsitul expirului sau crepitante uscate in prima parte a inspirului -absenta semnelor de IVD -examinari radiologice: 1. tip BB->distensie toracica moderata -hipertransparenta varfurilor;+ cursei diafragmatice sub 3 cm -marirea spatiului clar retrosternal peste 3 cm -rarefiere vasculara pulmonara esp.la varfuri -pot exista bule de emfizem;dilatarea arterei pulmonare -cord cu VD marit->imagine in sabot 2. tip PP->distensie toracica foarte marcata -diafragme mult aplatizate -marirea spatiului clar retrosternal -hipertransparenta la baze si la periferie -cord verticalizat , in picatura -artera pulmonara dilatata in stadiul terminal -gaze sanguine: 1. tip BB->efectul sunt este initial izolat (hipoxie si hipocapnie) -ulterior apare hipoventilatie alveolara (hipercapnie,acidoza respiratorie compensata) -in stadiile finale apare acidoza respiratorie decompensata -PaO2 este mult scazuta (<50-60 mm Hg) 2. tip PP->gazele sanguine sunt mult timp normale -efectul sunt este absent -hipoxia apare in stadiile tardive sau la efort -insuficienta respiratorie cronica apare in stadiile avansate -probe ventilatorii: 1. tip BB->sdr.obstructiv net si ireversibil -distensie moderata,CPT crescuta -proprietati elastice putin alterate -difuziunea CO initial normala 2. tip PP->sdr.obstructiv prezent -distensie majora , CPT mult crescuta,raportul VR/CPT >35% -proprietati elastice mult alterate -creste foarte mult complianta pulmonara -difuziunea CO este diminuata -complicatii: - insuficienta ventriculara dreapta - complicatii mecanice->pneumotorace spontan (spargerea bulelor de emfizem) - pusee de acutizare ale bronsitei - embolia pulmonara
-diagnostic diferential: - bronsita cronica->capacitatea de difuziune este normala - astm bronsic->istoric,tratament favorabil cu corticosteroizi - sdr.de hiperinflatie bronsica - boli dispneizante->pneumonii interstitiale,fibroze pulmonare - dispneea cardiaca->insuficienta ventriculului stang - emfizem pulmonar bulos,vicariant,senil - hipertransparenta pulmonara idiopatica (sdr.McLeod ) - sdr.Pickwick->obezitate si hipoventilatie alveolara,hipersomnie,apetit excesiv,policitemie -tratament: 1. masuri generale -izolare din mediu,repaus,oprirea fumatului -eforturile fizice trebuiesc dozate 2. favorizarea eliminarii secretiilor bronsice->mucolitice,expectorante 3. tratamentul infectiilor bronsice->antibiotice 4. combaterea obstructiei->bronhodilatatoare 5. combaterea inflamatiei->antiinflamatoare 6. tratamentul insuficientei respiratorii->oxigeno-terapie esp.noaptea,postprandial si la eforturi;se administreaza 1- 2 l/minut 7. kineziterapie
Hipertensiunea arterial
-reprezint TA peste valorile considerate normale ->TA sistolic peste 130 mmHg i TA diastolic peste 85 mmHg -reprezint valori ale tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg -este o afeciune foarte frecvent iar diagnosticul este foarte simplu -frecvent este descoperit ntmpltor -este o boal tratabil iar netratat duce la complicaii -clasificare: 1. etiologic - esenial (90-95%) - secundar 2. dup valorile TA - HTA uoar (stadiul I)->TAs de 140-159 i TAd de 90-99 mmHg - HTA medie (stadiul II)->TAs de 160-179 i TAd de 100-109 mmHg - HTA sever (stadiul III)->TAs de 180-209 i TAd de 110-119 mmHg - HTA foarte sever (stadiul IV)->TAs > 210 i TAd > 120 mmHg -exist i HTA de grani cu TAs de 140-159 i TAd de 85-95 mmHg 3. dup formula sfingomamometric - sistolodiastolic - sistolic->izolat sau predominant sistolic -fiziopatologie:TA depinde de debitul cardiac,rezistena vascular periferic,elasticitatea vaselor mari i vscozitatea sngelui -HTA sistolic apare n debitului cardiac sau n elasticitii arterelor mari -HTA diastolic apre n rezistenei vasculare periferice (poate i TA sistolic) -clasificare: - HTA de rezisten->HTA esenial,HTA secundar (renal) - HTA de debit->sdr.hiperkinetic,insuficiena aortic i BAV de grad III - HTA de elasticitate->ateromatoas
HTA esenial -factori de risc: - de teren - ereditate - vrst - sex - boli asociate->obezitate,DZ,dislipidemii,sdr.X metabolic (HTA + obezitate tip abdominal + DZ non-insulinodependent + hiperinsulinism + hipertrigliceridemie) - de mediu - consum de Na->la persoanele susceptibile genetic - stress->factori neurogeni - consum de alcool > 60 g/zi - fumat - sedentarism -patogenez:TA = debit cardiac * rezistena vascular periferic -debitul cardiac depinde de contractilitatea inimii,frecvena cardiac i volemie -rezistena vascular periferic este reglat prin: - mecanisme umorale->vasoconsticie prin angiotensin i catecolamine i vasodilataie prin prostaglandine i kinine - mecanisme neurovegetative->SNV simpatic->vasoconstricie prin - receptori i vasodilataie prin 2-receptori - mecanisme locale->autoreglare,modificri ionice -n HTAE apare iniial debitului cardiac ce determin rezistenei vasculare periferice -secreia reninei este declanat de TA, volemiei, Na i stimularea -receptorilor -stimularea SN simpatic determin debitului cardiac i vasoconstricie arterial- >eliberare de renin i rezistenei vasculare periferice -morfopatologie: - modificri vasculare funcionale i organice - arterioloscleroz->hiperplazia intimei,hipertrofia mediei,ngroare hialin - arteriolonecroz->n HTA malign - modificri n sectoarele vasculare - HVS,cardiopatie hipertensiv,ATS - leziuni vasculare cerebrale,anevrisme - leziuni retiniene ce evolueaz n 4 stadii - leziuni renale->nefroangioscleroz,arteriolonecroz (n HTA maligne) -clinic:simptomatologia este nespecific dar sugestiv -cefalee occipital,matinal,la trezire -ameeli,acufene,vertij, capacitii de efort intelectual,insomnie -palpitaii,dispnee -afectare cerebral->encefalopatie,AVC -afectare renal->oligurie,poliurie,retenie azotat -examen obiectiv->accentuarea zgomotului II la aort -semne de hiperlipemie->xantelasm,inel (arc) corneean -paraclinic: - examen de urin->iniial hipostenurie apoi izostenurie cu poliurie - Rx toracic->HVS,dilatarea aortei - ECG->HVS,modificri de tip ischemic - echografie->HVS,tulburri ale funciei diastolice - examenul fundului de ochi->n mod normal raportul dinte artera i vena retinian este de 3 / 4 - grad I->raport de 1 / 2,uoar deprimare a venei la ncruciare - grad II->raport de 1 / 3,deprimare evident a venei la ncruciare,arter sub form de srm de cupru(lrgit,galben) - grad III->raport de 1 / 4,vena dispare la ncruciare,arter sub form de srm de argint,arteriol spastic,hemoragii i exsudate retiniene - grad IV->grad III + edem papilar -stadializare: - stadiul I->HTA fr modificri pe organele int - stadiul II->semne de HVS,semne de suferin renal (hipostenurie,proteinurie) - stadiul III->complicaii pe organele int (hemoragii cerebrale,encefalopatie,IVS,insuficien renal)
HTA secundar -reprezint HTA n care cauza usu.unic este dovedit sau cel puin probabil -este potenial curabil 1) HTA renal a) HTA renoparenchimatoas->nefropatii glomerulare,nefropatii tubulo- interstiiale,colagenoze,DZ, gut,rinichi polichistic,rinichi mic,unilateral,TBC -mecanism de producere->ischemia determin sinteza de renin, substanelor renodepresoare (PG, bradikinin) i volemiei -clinic->semnele nefropatiei -nefropatia poate fi asociat HTA sau poate fi consecina HTA b) HTA renovascular->ATS arterelor renale,stenoza displazic a arterelor renale (fibrodisplazia mediei),arterit,tromboz,embolii arteriale,coarctaia aortei,stenoza anastomozei posttransplant, compresiuni extrinseci (chist,hematom,tumori) -mecanism de producere->activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron -rinichiul afectat este protejat funcional -rinichiul sntos->nefroangioscleroz -diagnostic->HTA la tnr sau dup 55 ani -HTA sever,greu influenabil;evoluie rapid-progresiv -examen obiectiv->suflu paraombilical de stenoz -paraclinic: - urografie->rinichi mic,imagine prea frumoas - nefrogram izotopic->rinichi hipocaptant - scintigrafie renal - arteriografie renal - echo Doppler->rinichi mic - dozarea reninemiei - test la captopril->50 mg-> activitii reninei plasmatice -tratament: - miniinvaziv->angioplastie transluminal percutan,stent,endarterectomie - chirurgical->rezecie i anastomoz,by-pass prin gref vascular,nefrectomie 2) HTA endocrin a) hiperaldosteronism primar (sdr.Conn) -HTA -manifestrile deficitului de K->poliurie,polidipsie,astenie muscular,parestezii,paralizii, extrasistole,modificri ECG -n ser-> Na, K,alcaloze metabolice -n urin-> K,Na normal,pH alcalin -aldosteron n ser,reninemie ,test la spironolacton -identificarea tumorii->CT,echografie,RMN,scintigrafie suprarenal b) sdr.Cushing -HTA -obezitate faciotroncular -hirsutism -tulburri de glicoreglare->DZ -vergeturi roii,osteoporoz -cortizolemie ,eliminarea cortizolului n urin -secreia de cortizol nu rspunde la dexametazon -identificarea tumorii->CT,angiografie,RMN,scintigrafie suprarenal c) feocromocitom->90% localizat n MSR->secreie de A,NA -10%->paragangliom->secreie de A -HTA paroxistic sau permanent -cefalee,transpiraii,tahicardie (palpitaii) -tremor,anxietate,paloare,slbire,hiperglicemie - acidului vanilmandelic n urin (> 7 mg/24 h) -test de liz cu regitin (5 mg i.v.) -test de supresie la clonidin (0.3 mg p.o.) -identificarea tumorii->CT,scintigrafie suprarenal,echografie,RMN d) acromegalie,hipertiroidism,hiperparatiroidism,HTA din sarcin 3) HTA cardiovascular a) coarctaie de aort->stenoza istmului aortic ce poate determina HTA n jumtatea superioar a corpului b) BAV grad III c) insuficien aortic d) sdr.hiperkinetic e) fistule arterio-venoase f) ATS 4) HTA neurologic - tumori - traumatisme craniene 5) HTA medicamentoas a) anticoncepionale orale->esp.la peste 35 ani,supraponderale,fumtoare b) corticosteroizi,ACTH c) AINS->fenilbutazon,indometacin d) cocain
Diagnosticul HTA 1. diagnostic pozitiv->prezena HTA,tipul fiziopatologic 2. diagnostic etiologic->esenial sau secundar 3. diagnostic evolutiv->stadializarea OMS n 3 stadii 4. forma clinic - comun (benign)->form uoar,medie,sever,foarte sever - malign->form rapid progresiv,TA diastolic peste 130 mmHg,edem cerebral,insuficien renal, IVS,edem papilar,EPA - accelerat->TA diastolic peste 130 mmHg,stare general alterat,fr leziuni de organ severe,lipsa edemului papilar 5. asociaii morbide->obezitate,ATS,DZ,gut 6. complicaii - date de HTA->evoluia malign,AVC hemoragice,rupturi de anevrisme,HVS,cardiopatie hipertensiv,nefroangioscleroz,disecia aortei - date de ATS->cardiopatia ischemic,AVC aterosclerotice,arteriopatii periferice 7. factori de diagnostic nefavorabil -vrsta tnr -sex masculin -rasa neagr -valori constant mari ale TA -fumat,DZ,hipercolesterolemie,obezitate -lipsa de rspuns la tratament -prezena complicaiilor Tratamentul HTA Msuri generale -restricia aportului de sare la mai puin de 5 g/zi -reducerea excesului ponderal -exerciii fizice,combaterea sedentarismului -reducerea stress-ului -reducerea fumatului i a consumului de alcool -este foarte important cooperarea pacientului
Tratament medicamentos A. diuretice 1. diuretice tiazidice->utilizate ca monoterapie sau n asociere -acioneaz asupra poriunii terminale a ansei lui Henle -preparate: - hidroclorotiazid (Nefrix)->25-100 mg/zi - clortalidon (Hygroton)->25-100 mg/zi - indapamid (Tertensif)->2.5-5 mg/zi -reacii adverse- >hipopotasemie,hipovolemie,hiperuricemie,hipercolesterolemie,hiperglicemie -contraindicaii:absolute->insuficiena renal -relative->gut,DZ,hiperlipemie 2. diuretice de ans->acioneaz pe poriunea ascendent a ansei lui Henle -au durat scurt de aciune->utilizarea n urgene -preparate: - furosemid (Furantril,Lasix)->20-40 mg/zi - bumetanid - acid etacrinic (Edecrin)->25-50 mg/zi -indicaii->urgene hipertensive,insuficiena renal -reacii adverse->hiperpotasemie 3. diuretice economizoare de K -preparate: - spironolacton->inhib aciunea aldosteronului;doz de 25-100 mg/zi - triamteren->50-100 mg/zi - amilorid->5-10 mg/zi -indicaii->monoterapie n hiperaldosteronism primar (spironolactona) sau n hiperaldosteronism secundar -reacii adverse->hipopotasemie,ginecomastie (spironolacton) B. inhibitoare ale SN simpatic (antiadrenergice) 1. inhibitoare simpatice centrale - clonidina (Catapressan) -mecanism de aciune->agonist de 2 receptori presinaptici -reduce eferena simpatic-> rezistena vascular periferic -doz->0.1-0.3 mg/zi -reacii adverse->uscciunea gurii,sedare,ameeli,hTA,bradicardie,constipaie,impoten -rebound la ntreruperea brusc a tratamentului - -metil DOPA (Dopegyt) -mecanism de aciune->agonist pe 2 receptorii presinaptici - secreia de renin;nu influeneaz fluxul sanguin renal -doz->750-1000 mg/zi -indicaii->HTA + insuficien renal,urgene hipertensive -reacii adverse->colestaz,hemoliz 2. inhibitoare simpatice periferice - rezerpina (Hiposerpil,Raunervil) -mecanism de aciune->central i periferic -inhib transportul NA spre veziculele i granulele de depozitare->degradarea catecolaminelor prin MAO citoplasmatic -golete depozitele centrale de serotonin i catecolamine -doz->0.25-0.75 mg/zi -reacii adverse->sedare,depresie,ameeli,congestie nazal,insomnie, apetitului, greutii,impoten - guanetidina -mecanism de aciune->inhib eliminarea NA din terminaiile nervoase->efect simpaticoplegic -doz->10-60 mg/zi -reacii adverse->hTA ortostatic,diaree,congestie nazal,impoten -contraindicaii->ATS cerebral,insuficien cardiac,insuficien renal 3. -blocante - selective->blocheaz receptorii 1 postsinaptici -vasodilatatoare directe,nu influeneaz fluxul sanguin renal -preparate: - prazosin (Minipress) -doz->5-10 mg/zi -indicaii->monoterapie sau adjuvant n HTA cu insuficien cardiac sau insuficien renal -reacii adverse->hTA ortostatic la prima administrare -determin toleran - neselective->blocheaz receptorii pre- i postsinaptici -eliberarea NA n fanta sinaptic nu este controlat -preparate: - fentolamina (Regitina) -doz->5 mg/fiol -indicaii->urgene hipertensive esp.feocromocitom -reacii adverse->tahicardie -nu se folosete n tratamentul cronic - fenoxibenzamina 4. -blocante->blocheaz 1 receptorii adrenergici-> debitul cardiac ( frecvena, contractilitatea), secreia de renin,blocheaz receptorii 1 presinaptici i inhib eliberarea de NA,reduc activitatea simpatic la nivelul SNC -clasificare: - neselective - propranolol (Inderal)->80-240 mg/zi per os - pindolol - oxprenolol - nadolol - selective - atenolol (Tenormin)->100-200 mg/zi - metoprolol (Betaloc,Lopresor)->100-300 mg/zi - acebutolol - cu activitate simpatic intrinsec->pindolol,oxprenolol,acebutolol -reacii adverse->bronhospasm,depresie,oboseal -insuficien cardiac,BAV -vasospasm->agravare Raynaud + angina vasospastic -inhibarea lipolizei->hipertrigliceridemie,hipercolesterolemie -inhibarea glicogenolizei->hipoglicemie mascat -indicaii->HTA la tineri i sdr.hiperkinetic -HTA cu hiperreninemie -HTA cu aritmii supraventriculare i ventriculare -HTA cu angin pectoral de efort sau post IMA
-contraindicaii: -absolute->insuficien cardiac netratat,BAV,astm bronic,boala Raynaud -relative->DZ insulinodependent,BPCO,HTA n sarcin,hiperlipemie,insuficien cardiac tratat, HTA la vrstnici 5. i -blocante->labetalol -mecanism de aciune->blocant neselectiv -blocant selectiv 1 postsinaptic -agonist 2 -indicaii->urgene C. vasodilatatoare directe -mecanism de aciune-> rezistena vascular periferic prin aciune direct asupra muchiului neted vascular - TA i vasodilataia determin reacia SN simpatic->tahicardie,stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron->pseudorezisten la medicament -este necesar asocierea cu simpaticolitice + / - diuretice -preparate: - hidralazin (Hipopresol) -doz->75-150 mg/zi -asociere cu simpaticolitice (rezerpin->Hipazin) sau -blocant,diuretic -contraindicaii->insuficien cardiac,aritmii,angina pectoral,colagenoze (LES) - minoxidil - diazoxid (Hyperstat)->arteriolodilatator - nitroprusiat de Na->urgene,HTA cu EPA,disecie de aort D. blocante calcice -mecanism de aciune->blocheaz influxul Ca n celul-> coninutul Ca intracelular-> contractilitatea-> vasodilataie -deprim contractilitatea inimii - frecvena cardiac esp.verapamil,diltiazem -preparate: - nifedipina (Adalat->30-40 mg/zi);preparate retard->tb.de 20 mg cu administrare de 2 ori pe zi - nitrendipina,nicardipina,amlodipina - diltiazem (Dilzem) - verapamil (Isoptin)->160-240 mg/zi -indicaii->monoterapie sau asociere -HTA asociat cu cardiopatia ischemic -HTA asociat cu angina Prinzmetal -HTA la vrstnici -HTA cu tahiaritmii -contraindicaii->insuficiena cardiac netratat;asocierea cu -blocante (esp.verapamil);bradiaritmii E. inhibitoare directe ale sistemului renin-angiotensin-aldosteron 1. inhibitorii eliberrii reninei->clonidina,metil-DOPA,rezerpina,guanetidina,-blocante 2. antagoniti ai receptorilor angiotensinei II->saralazina 3. IECA -mecanism de aciune->efect vasodilatator->blocheaz formarea angiotensinei II i degradarea bradikininei -natriurez i economizare de K -antagonizare simpatic->reducerea eliberrii Na n sinapse prin reducerea angiotensinei II -regresiunea HVS -preparate: - captopril->50-75-150 mg/zi - enalapril->10-40 mg/zi - lisinapril->10-20 mg/zi -indicaii->monoterapie iniial sau n asociere -HTA moderat i sever,HTA complicat,HTA renovascular -reacii adverse->agranulocitoz,vasculit,rush,febr -hTA sever la prima administrare (esp.la bolnavi cu stimulare puternic a sistemului renin-angiotensin-aldosteron) -contraindicaii->stenoza bilateral de arter renal,sarcin
Principii de tratament -tratament individualizat pt.fiecare pacient -reducerea HTA cronice se face treptat -dozele medicamentelor se mresc progresiv -monoterapie sau asociere (2-3) -tratament iniial->monoterapie,n doz medie->diuretic tiazidic,-blocant,blocant calcic,IECA -nu se asociaz medicamente din aceeai clas -atenie la reaciile adverse -se asociaz succesiv medicamente din alte clase->se corecteaz reaciile adverse nedorite -ex.diuretic tiazidic (dac nu a fost iniial) -tripla asociere->simpatolitic + diuretic + vasodilatator -a se evita administrarea concomitent de medicamente ce mresc TA -a se selecta medicamentele n funcie de bolile asociate
HTA asociat cu : se prefer se evit cardiopatie ischemic blocante de Ca,-blocante vasodilatatoare directe,guanetidina insuficien cardiac diuretic tiazidic,IECA -blocante,blocante de Ca, vasodilatatoare directe,guanetidina bradiaritmii verapamil,-blocante ATS cerebral guanetidin,clonidin hipercolesterolemie -blocante,IECA diuretice tiazidice arteriopatie periferic blocante de Ca -blocante insuficien renal diuretic de ans,IECA,-metil DOPA,clonidin diuretice tiazidice,economizoare de K,guanetidin diabet zaharat IECA diuretice tiazidice,-blocante obezitate rezerpin astm bronic -blocante sarcin atenolol,-metil DOPA antagoniti de Ca,IECA depresie rezerpin post IMA -blocante,IECA vasodilatatoare directe,guanetidina
Tratamentul urgenelor hipertensive -parenteral,n ATI -i.v.->nitroprusiat de Na,diazoxid,nicardipin,clonidin,fentolamin,furosemid -sublingual->nifedipin,captopril (urgene minore) -TA diastolic se reduce sub 120 mmHg -TA nu se reduce foarte mult (excepie disecia de aort)
Hipotensiunea arterial -reprezint TA sistolice sub 100 mmHg i a TA diastolice sub 60 mmHg -apare simptomatologie de deficit de irigaie cerebral->ameeli,tulburri de vedere,astenie,cefalee, capacitii de concentrare,somnolen -etiologie: 1. primitiv (esenial) 2. secundar (simptomatic) - endocrin->insuficiena CSR,hipotiroidism,feocromocitom (hTA ortostatic) - cardiovascular->stenoz aortic,stenoz mitral,pericardit,varice voluminoase - hipovolemii->deshidratare - neurogen->DZ,tabes,sdr.Shy-Drger - infecios-toxic - n sarcin - medicamentoas->hipotensoare,tranchilizante,antidepresive
Hipotensiunea arterial esenial -apare esp.la tineri cu constituie leptosom -clinic->astenie, capacitii de concentrare,transpiraii,tahicardie -proba Shellong tip hipoton->TA sistolic n ortostatism,TA diastolic se menine,tahicardie -diagnostic diferenial->sdr.Shy-Drger->proba Shellong tip hipodinamic-> i TA diastolic n ortostatism,fr tahicardie -tratament->consum de sare -simpaticomimetice->efedrin (Effortil) -venoconstrictoare->alcaloizi de secar cornut -mineralocorticoizi Hipertensiunea arteriala pulmonara
-reprezinta | presiunii arteriale pulmonare sistolice peste 30 mmHg sau a presiunii arteriale medii peste 20 mmHg -etiologie: 1. | rezistentei fata de drenajul venos pulmonar - | presiunii diastolice in VS->insuficienta VS,pericardita constrictiva - | presiunii in AS->valvulopatie mitrala,mixom sau tromb - obstructie venoasa pulmonara->stenoza congenitala,boala venoocluziva,mediastinita fibroasa 2. | rezistentei la flux prin patul vascular pulmonar - + patului vascular pulmonar prin boli ale parenchimului->BPCO,fibroze,colagenoze, sarcoidoza,neoplasm,pneumonii,rezectii - + patului vascular pulmonar in cardiopatia congenitala cu sunt stanga-dreapta inversat (sdr.Eisenmenger) - HTAP primitiva,ciroza hepatica,tromboza portala,anorexigene 3. | rezistentei la flux prin arterele pulmonare mari - tromboembolism pulmonar - leziuni ale arterelor pulmonare->stenoza postorificeala,absenta congenitala a unei artere 4. hipoventilatia pulmonara - obezitate giganta - sdr.de apnee in somn - boli neuromusculare sau ale peretelui toracic 5. alte cauze - altitudine inalta (cardiacii negri ai lui Ayerza) - tetralogia Fallot - hemoglobinopatii - boala Takayasu -patogeneza:alterarea distensibilitatii vasculare,| vasomotricitatii active pulmonare,reducerea sau obstructia patului vascular pulmonar 1. hipoxie alveolara cronica->HTP hipoxica prin efectul arterioloconstrictor al hipoxiei 2. | excesiva a debitului sanguin transpulmonar->HTP hiperdinamica (de debit) 3. | presiunii venoase si capilare pulmonare->HTP de tip postcapilar 4. reducerea anatomica a patului vascular pulmonar prin factori extravasculari 5. obstructia lumenului vascular prin factori endovasculari->frecvent HTP acuta in cazul trombembolismului pulmonar -morfopatologie: 1. arteriopatia pulmonara hipoxica->hipertrofia mediei,muscularizarea arterelor nonmusculare, formare de benzi de fibre netede dispuse intre intima si medie 2. HTP cu | rezistentei la drenajul venos->hipertrofia mediei,fibroza intimei;vasoconstrictie arteriolara 3. arteriopatia pulmonara trombotica->organizarea conjunctiva sau recanalizarea trombilor 4. arteriopatia pulmonara plexogena->hipertrofia mediei,proliferarea miofibroblastelor (leziuni in bulb de ceapa),proliferare intimala si fibroza 5. arterita pulmonara necrotizanta->necroza fibrinoida in medie,infiltrat inflamator cu PMN si eozinofile,formare de granuloame si in final obstructie prin fibroza -fiziopatologie: - modificari ale functiei pulmonare->sdr.ventilator restrictiv -+ capacitatii de difuziune -hipoxemie prin perturbarea schimburilor respiratorii sau prin suntare artere-vene pulmonare - modificari ale inimii drepte->dilatarea si hipertrofia AD si VD -+ debitului cardiac prin reducerea afluxului la VS si bombarea septului interventricular spre VS -clinic:dispnee progresiva la efort,dureri toracice,sincopa de efort -astenie,hemoptizii -cianoza esp.centrala,matitate cardiaca transversala marita spre dreapta,semn Harzer -accentuarea zgomotului II la pulmonara,suflu de ejectie,suflu de insuficienta pulmonara -galop ventricular drept,galop atrial,suflu de insuficienta tricuspidiana -paraclinic: - Rx toracic->aspectul bolii de baza pulmonare -cord mic,nemodificat (esp.in BPCO) -cord cu VD marit in sabot -cord cu conturul inferior stang marit prin rotatie;arcul II pe conturul stang marit - ECG->P pulmonar (inalt si ascutit in DII si DIII);ax deviat spre dreapta - ecocardiografie - cateterismul inimii drepte si al arterelor pulmonare
HTAP primitiva -etiologie:hiperreactivitatea vasculara la stimuli -microembolii amniotice -anomaliile sistemului fibrinolitic -factori imunologici,factori endocrini -factori exogeni (amfetamine,anticonceptionale orale) -morfopatologie: 1. arteriopatia pulmonara plexogena->hipertrofia mediei arteriolare,proliferarea intimala concentrica,fibroza;leziuni de necroza fibrinoida in peretele arteriolar 2. arteriopatia pulmonara trombotica->hipertrofia mediei,fibroza intimala excentrica,numerosi trombi recanalizati 3. boala venoocluziva pulmonara->trombi organizati si recanalizati in venele si venulele pulmonare -clinic:dispnee progresiva de efort,fatigabilitate,angina de efort;sincopa de efort,hemoptizie,cianoza -examen pulmonar normal;inima de volum normal sau marita spre dreapta;zgomot II la pulmonara intarit,suflu de ejectie pulmonar + / - suflu de insuficienta pulmonara -semn Harzer,galop drept,suflu de insuficienta tricuspidiana,vene jugulare destinse,edeme -paraclinic: - Rx toracic->arcul II stang bombat,clarifierea campurilor pulmonare -semn Westernmarck=incarcare hilara amputata si plaman hipertransparent -marirea VD - ECG->P pulmonar;incarcarea VD (hipertrofia VD de tip sistolic) - ecocardiografie->dilatatia VD si AD;hipertrofia peretilor VD;deplasarea sistolica a septului interventricular spre VS;insuficienta pulmonara si tricuspidiana - cateterism cardiac->determinarea presiunilor in VD si artera pulmonara;determinarea debitului cardiac -evolutie severa spre deces in lipsa transplantului -tratament: - terapie patogenetica:vasodilatatoare (blocante ale canalelor de Ca),perfuzii cu prostaciclina, anticoagulante orale - terapie de sustinere->oxigeno-terapie,cardiotonice,diuretice - transplant cord-plaman
Cordul pulmonar cronic -reprezinta supraincarcarea,hipertrofia si insuficienta VD secundare unei HTAP determinate de boli ale vaselor pulmonare si ale aparatului respirator -afectiunile vaselor sau plamanilor trebuie sa fie cronice -etiologie: 1. boli ale vaselor pulmonare (CPC tip II,vasogen)->trombembolism pulmonar multiplu,HTAP primitiva,drepanocitoza 2. boli ale aparatului respirator (CPC tip I,bronhogen) - boli ale plamanilor si ale cailor aeriene->BPOC,astm sever sau cronic,bronsiectazii,fibroze - boli ale cutiei toracice->cifoza sau cifoscolioza,toracoplastia,fibroza pleurala extinsa - boli neuromusculare->polimiozita,miastenia gravis,miopatii si distrofia musculara - obezitatea giganta - tulburari ale centrului de control respirator->sdr.de hipoventilatie idiopatica -fiziopatologie: 1. tulburari ventilatorii -ventilatie fara perfuzie->| spatiul mort;perfuzie fara ventilatie->efect sunt -in caz de hipoventilatie alveolara->hipoxemie,hipercapnie,acidoza->vasoconstrictie arteriolara reflexa->HTAP 2. + anatomica a patului capilar pulmonar->HTAP 3. poliglobulie->HTAP 4. sdr.hiperkinetic (tahicardie)->HTAP 5. HTAP + hipoxemie + acidoza->dilatarea si hipertrofia VD->insuficienta ventriculara dreapta 6. suferinta VS->prin hipoxemie,hipercapnie si acidoza -prin bombarea septului interventricular spre VS in sistola -prin afectare coronariana eventual asociata -clinic: 1. semnele bolii respiratorii de baza 2. semnele HTAP->dispnee de efort,sincopa de efort,accentuarea zgomotului II la pulmonara, bombarea arcului II pe conturul stang 3. semnele CPC a) compensat->hipertrofia VD b) decompensat->insuficienta VD si semnele insuficientei respiratorii -dispnee usu.fara ortopnee -encefalopatie hipercapnica->cefalee bifazica,perturbarea ritmului somn-veghe,mici tremuraturi,transpiratii -cianoza calda (in stadiul terminal rece,de staza) -turgescenta jugularelor,hepatomegalie,ascita,edeme,meteorism,oligurie -marirea inimii drepte,tahicardie,galop ventricular drept -paraclinic: - Rx toracic->modificari pulmonare,cord mic sau en sabot,dilatarea ramurilor mari ale arterelor pulmonare - ECG->semne de HVD si HAD;microvoltaj - probe functionale->probe ventilatorii si ale gazelor sanguine - evaluarea functiei VD->ecografie,ecografie Doppler,mecanograme,scintigrafie,cateterism cardiac - evaluarea functiei si structurii circulatiei pulmonare->scintigrafie pulmonara,angiografie,biopsie pulmonara - examenul fundului de ochi->retina cianotica,vene dilatate + / - staza papilara -diagnostic diferential: - insuficienta cardiaca stanga devenita globala si insuficienta respiratorie acuta - valvulopatii ce evolueaza cu IVD - cardiopatii ce evolueaza cu HTAP postcapilara - cardiopatii congenitale ce evolueaza cu HTAP precapilara - asocierea cu cardiopatia ischemica->angina pectorala,marirea inimii stangi,semne de IVS -ECG->ax derivat la stanga,tulburari de ritm si conducere -tratament: - tratamentul bolii cauzale - tratamentul insuficientei respiratorii->oxigenoterapie la debit de 1-2 l/minut timp de 16-18 h/zi pana la | PaO2 peste 60 mmHg - tratamentul HTAP->vasodilatatoare,prostaciclina - tratamentul insuficientei cardiace->descarcarea intoarcerii venoase (diuretice),emisii de sange, cardiotonice (in prezenta tahiaritmiilor supraventriculare,in prezenta IVS asociate,daca debitul cardiac este scazut) - transplant cord-plaman Pleurezii
-sunt definite prin prezenta de lichid in cavitatea pleurala -anatomie: -pleura viscerala este lipsita de inervatie senzitiva -in conditii fiziologice spatiul pleural este virtual -pleura viscerala este tributara hemodinamic circulatiei pulmonare -pleura parietala este tributara hemodinamic circulatiei sistemice -drenajul limfatic se face catre ganglionii hilari,mediastinali,mamari
-ruperea echilibrului productie/rezorbtie de lichid pleural se poate produce prin: 1. | presiunii venoase sistemice->esp.in insuficienta ventriculara stanga 2. | presiunii venoase pulmonare->tromboza sau obstructia venelor pulmonare 3. + presiunii coloid-osmotice->deficit de sinteza (ciroza hepatica) sau pierdere excesiva de proteine (sdr.nefrotic) ->transudat pleural 4. obstructie limfatica->compresiuni,adenopatii,tumori 5. | permeabilitatii pleurei viscerale->procese inflamatorii sau neoplazice ->exsudat pleural -clinic:tuse seaca,durere toracica (depinde de cantitatea de lichid si de sediul pleureziei) -dispnee->semn de insuficienta ventilatorie restrictiva -semne generale -sdr.pleural->matitate,abolirea freamatului pectoral,silentium respirator -radiologie:cantitate de lichid ce poate fi minima (100 ml),medie sau mare -pleurezie libera sau inchistata -examenul lichidului pleural:aspect macroscopic -examen biochimic -examen citologic -examen bacteriologic
-teste ce precizeaza etiologia exsudatelor: - aspectul macroscopic->culoare,turbiditate,vascozitate,eventual miros - citologie hematii->pleurezia neoplazica,postembolica sau posttraumatica leucocite->limfocite (pleurezii bacilare,virale,neoplazice);neutrofile (pleurezii bacteriene serocitrine sau purulente);eozinofile (pleurezii hemoragice,parazitare,virale) celule mezoteliale->esp.in transudate,nu depasesc 1% in pleureziile bacilare celule maligne->apar in peste 60% din pleureziile neoplazice - examen bacteriologic->pleureziile infectioase - nivelul pH este scazut in empiemele pleurale (< 7.30) - biopsia pleurala->esp.in pleurezii tuberculoase sau neoplazice - nivelul si raportul LDH si proteine - amilaze,glucoza (+ in TBC,colagenoze,artrita reumatoida,empieme pleurale) - alte teste->celule lupice,factor reumatoid,complement,acid hialuronic,atg.carcinoembrionar, modificarile lipidelor
Pleurezia tuberculoasa -patogeneza: 1. stadiul primar->apare la un bolnav tanar la care poate fi prima manifestare a bolii -apare prin contiguitate cu leziuni parenchimatoase sau ganglionare,diseminare hematogena si limfatica sau prin hipersensibilizare 2. stadiul secundar->apare la 50-55 ani la un pacient cunoscut cu TBC -apare prin contiguitate,diseminare limfatica sau deversare de continut cazeos din focare juxtapleurale -morfopatologie: - macro->numeroase granulatii gri-albicioase milariforme,lichid serocitrin rar hemoragic -reactie inflamatorie->apar bride si aderente,depozite de fibrina,neomembrane - micro->pleura denudata,strat submezotelial hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina -in corion exista tesut de granulatie si foliculi gigantoepiteloizi +/- cazeificare centrala -clinic:debut brusc prin tuse seaca,chinuitoare,durere la nivelul toracelui ce se modifica cu respiratia,tusea, pozitia;durere diminua odata cu acumularea lichidului -febra (38-39),alterarea starii generale -adesea debutul este precedat de faza de impregnare bacilara->astenie,subfebrilitate,fatigabilitate, tuse seaca,inapetenta,+ in greutate -sdr.pleural->matitate,abolirea murmurului vezicular si a freamatului pectoral -usu.hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse si poate fi bombat in caz de colectie masiva -paraclinic: - examen radiologic->opacitate omogena ce ocupa sinusul costodiafragmatic sau baza hemitoracelui,cu limita superioara estompata,descriind o linie oblica sau o curba cu concavitatea spre hil si cu o prelungire laterala spre axila;usu.pleurezia este libera - IDR la PPD pozitiva - examenul lichidului pleural -> usu.serocitrin , rar hemoragic , exsudat , valori | ale adenozindesaminazei (ADA),raport lizozim pleural/lizozim seric > 2,limfocite > 80%,celule mezoteliale < 1%,bacil Koch foarte rar - biopsie pleurala pozitiva in 70% din cazuri -evolutie->sub tratament este usu.favorabila;spontan adesea favorabila -pot apare sechele->simfiza sau pahipleurita -risc ftiziogen la 20-30% din cazuri in urmatorii 2 ani -tratament: - calmarea tusei - tuberculostatice -rifampicina (600 mg/zi) + hidrazida izonicotinica (15 mg/kg/zi) + pirazinamida (60 mg/kg/zi) sau etambutol (15 mg/kg/zi) 2/7 timp de 2 luni -apoi rifampicina + hidrazida 2/7 timp de 4 luni - antiinflamatoare ->corticosteroizi (30-40 mg prednison/zi ;apoi se scade progresiv pana la o doza minima de 10 mg/zi) - evacuarea lichidului - kineziterapie
Pleurezia bacteriana -etiopatogeneza: - reactionala (abacteriana)->pleurezie parapneumonica - purulenta (bacteriana,empiem pleural) -diagnostic: - clinic->sdr.pleural + sdr.infectios - examenul lichidului pleural->lichid serocitrin cu PMN in sediment,exsudat (pleurezie parapneumonica) -lichid purulent,PMN in cantitate foarte mare,bacterii,glucoza in cantitate foarte redusa,+pH (empiem pleural) -evolutie: - pleurezie reactionala->se vindeca odata cu procesul declansator - pleurezie purulenta->se vindeca prin drenaj chirurgical -tratament:evacuare completa,drenaj pleural -antibiotice
Pleurezia virala - pleurezie seaca (fibrinoasa)->boala Bronholm;apare in infectia cu virusul Coxsackie -dureri foarte mari la respiratie,frecatura pleurala - pleurezie lichidiana -clinic->debut brutal,precedat de sdr.gripal->durere acuta,tuse seaca,dispnee -examenul lichidului pleural->exsudat,limfocite numeroase -examinari biologice->leucopenie,limfomonocitoza -evolutie scurta,favorabila -tratament->antiinflamatoare
Pleurezia neoplazica -etiologie: - pleurezie primitiva->mezoteliom (foarte rara->5%) - pleurezie secundara->metastatica sau prin perturbarea drenajului limfatic (95%) -de la tumori din vecinatate->carcinom bronsic sau carcinom de san -de la tumori situate la distanta (ovar),limfoame -prin atelectazie,compresiune de vena cava superioara -sursa neprecizata la 5-10% din cazuri -! in 50% din cazuri este prima manifestare clinica -clinic->prezenta eventual a durerii,absenta febrei,tuse seaca,manifestari generale -sindrom lichidian uni- sau bilateral,initial de volum mediu,are tendinta de crestere rapida si de refacere rapida dupa toracocenteza evacuatorie -se poate asocia cu o pericardita lichidiana -paraclinic: - examenul lichidului pleural->lichid abundent,recidivant -exsudat serocitrin sau serohemoragic -LDH pleural crescut;glicopleurie sub 60 mg/dl -citologie->limfocite,celule maligne (in mai mult de 60% din cazuri) -repetarea citologiei | la 90% pozitivitatea -nu toate pleureziile sunt datorate interesarii directe pleurale (citologie fals negativa) -pot apare variate modificari ale celulelor mezoteliale ca raspuns la inflamatie (citologie fals pozitiva) - Rx toracic->modificari la nivelul pleurei -modificari ale parenchimului pulmonar - biopsie pleurala pozitiva in 50-80% din cazuri - bronhoscopie->se efectueaza la persoanele peste 40 de ani cu pleurezie serofibrinoasa cu etiologie neprecizata si / sau recidivanta -evolutie->pleurezia este recidivanta -legata de evolutia procesului de baza -tratament: - evacuari repetate ale lichidului pleural - provocare de simfiza pleurala -pulbere de talc -tetraciclina,azot-iperita,bleomicina -Corynebacterium parvum -pleurectomie parietala - chimioterapie->generala si intrapleurala - chimioterapie + pleurectomie->in caz de mezoteliom
Alte tipuri de lichid pleural 1. hidrotorace (transudat)->lichid clar,transparent,serocitrin,cu densitatea < 1016 -apare mai frecvent in cavitatea pleurala dreapta -etiologie->insuficienta cardiaca stanga,ciroze heaptice,sdr.nefrotic,sdr.Demons-Meigs,edem pulmonar,posttraumatism toracic 2. hemotorace->apare in caz de traumatism exogen sau iatrogen 3. chilotorace->este dat de lezari ale ductului toracic -poate fi congenital,traumatic sau obstructiv -lichidul este laptos,gros,alcalin,fara miros;concentratie ridicata in grasimi Conduita practica in pleurezii - nivelul proteinelor in lichidul pleural->exsudat / transudat - etiologie->criteriul frecventei: -exsudat->neoplasm,TBC,pleurezie virala -transudat->insuficienta ventriculara stanga,ciroza -examenul lichidului pleural,examen radiologic - tratament -tratamentul bolii de baza -evacuare in caz de lichid abundent ce determina dispnee -prevenirea recidivei->simfizarea pleurei
Pneumotoracele
-reprezinta patrunderea aerului in cavitatea pleurala ceea ce determina colabarea plamanilor -etiopatogeneza: - spontan->aer de provenienta bronho-pulmonara - traumatic->aer de provenienta externa (traumatism,iatrogen->punctie,cateterizare vasculara) - artificial->in scop terapeutic
Pneumotorace spontan - idiopatic - secundar->emfizem,astm bronsic,TBC,neoplasm -orificiul de comunicare are dimensiuni variate si are diferite modalitati de evolutie: 1. se inchide->rezorbtia aerului in 10-14 zile 2. ramane deschis 3. orificiu cu ventil->agravare progresiva->pneumotorace sufocant->deplasarea mediastinului -clinic->debut dupa efort sau tuse -durere violenta,dispnee,tuse seaca,uneori cianoza -anxietate,stare de soc -examen obiectiv->timpanism,freamat pectoral abolit,murmur vezicular abolit sau suflu amforic -Rx toracic->hipertransparenta cu disparitia desenului pulmonar si plaman colabat -semne de gravitate->compresiune,deplasarea mediastinului,pneumotorace bilateral,anomalii ale parenchimului subiacent,hidro(hemo)pneumotorace -tratament: -repaus,calmarea tusei,oxigenoterapie,antibiotice -exsuflare (punctie transtoracica) -drenaj pleural chirurgical in caz de esec -in caz de recidive->toracoscopie,simfiza pleurala
Pneumonii
= boli pulmonare inflamatorii acute,de etiologie foarte diversa,caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial -pneumonie lobara->procesul inflamator are localizare lobara sau segmentara -bronhopneumonie->pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde usu.mai multi lobuli si bronsiolele aferente,procesul patologic evoluand in multiple stadii de evolutie diferite -pneumonie interstitiala->leziunea inflamatorie este dispusa interstitial,peribronhovascular,fara excluderea unei participari alveolare -clasificare: 1. pneumonii bacteriene->pneumococ;stafilococ;Klebsiella pneumoniae;Haemophilus influenzae; Legionella pneumophila 2. pneumonii virale->virusuri gripale si paragripale;varicela;rujeola;adenovirusuri;enterovirusuri 3. pneumonii determinate de Chlamidii->Chlamidia psittaci;Chlamidia trachomatis 4. pneumonii determinate de Ricketsii->Coxiella burnetti (febra Q) 5. pneumonii determinate de Mycoplasme->Mycoplasma pneumoniae 6. pneumonii fungice->actinomicoza;aspergiloza;histoplasmoza;candidoza 7. pneumonii determinate de protozoare->pneumocystis carinii 8. pneumonii neinfectioase->pneumonii prin aspiratie;pneumonii toxice;pneumonia lipoidica; pneumonia prin iradiere -patogenie: 1. pneumonii primare->se produc la persoane aparent sanatoase;de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat 2. pneumonii secundare->complicatii ale unor boli pulmonare preexistente,complicatii ale unor infectii virale respiratorii sau apar pe fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei 3. pneumonii metastatice->infectia se produce pe cale hematogena in cursul bacteriemiilor repetate sau al septicemiilor;usu.au tablou clinic de bronhopneumonie si se complica cu empiem pleural -patrunderea agentului patogen se face usu.pe cale bronhogena(inhalatorie) dar se poate face si pe cale hematogena sau prin contiguitate -plamanul prezinta numeroase bariere de aparare care pot fi deficitare: mecanisme fizice deficit cavitate nazala intubatie,traheostomie reflexe vagale anestezie,boli neurologice clearance muco-ciliar fumat,mucoviscidoza,bronsita cronica
mecanisme enzimatice deficit sistemul proteaze-antiproteaze deficit de o1-antitripsina,fumat,deficit de IgA secretor lizozim,lactoferin IFN,surfactant alveolar emfizem pulmonar
mecanisme imunologice deficit umorale:atg IgG,IgM,IgA secretor celulare:limfocite sensibilizate hipogamaglobulinemie;deficit de Ig A secretor;SIDA;citostatice;deficitul LT si LB
I. Pneumonia pneumococica (franca lobara) -generata de Streptococcus pneumoniae -calea de patrundere este usu.aeriana;infectia apare usu.sporadic la persoane tinere,aparent sanatoase dar si la persoane imun deprimate -tulpina 3 are virulenta cea mai ridicata -patogenie:pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana in alveolele pulmonare determina o reactie inflamatorie cu producerea unui exsudat alveolar bogat in proteine ce favorizeaza dezvoltarea germenilor -exsudatul trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari dar si in bronsii de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare->in cateva ore apare o alveolita cu PMN si eritrocite ce afecteaza mai multe segmente sau un lob pulmonar -ulterior apar macrofagele care impreuna cu PMN realizeaza procesul de fagocitoza care este dependent de activarea complementului;anticorpii anticapsulari specifici apar in ziua 5-10 -drenajul limfatic apare precoce si pot apare bacteriemii (15-30% din cazuri)->pot apare metastaze septice (articulatii,meninge,endocard,peritoneu) -morfopatologie:leziuni difuz omogene la nivelul unui segment sau lob;exista 4 stadii: 1) congestie->alveolita catarala;exsudat bogat in celule descuamate,rare neutrofile si numerosi germeni;capilare hiperemiate,destinse;pereti alveolari ingrosati 2) hepatizatie rosie->apare dupa 24-48 ore;plaman de consistenta | si culoare rosie-bruna;in spatiul alveolar exista numeroase neutrofile,eritrocite si germeni;septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni;usu.se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta 3) hepatizatie cenusie->liza eritrocitelor si a leucocitelor;intensa fagocitare a germenilor de catre macrofagele alveolare si PMN;liza retelei de fibrina 4) de resorbtie->exsudatul este degradat enzimatic si este resorbit (limfatic) sau eliminat prin tuse; vindecarea se face usu.cu restitutio ad integrum -evolutia clasica poate fi complicata: - faza de hepatizatie galbena->procesul inflamator evolueaza spre supuratie->alveole pline de piocite,vase nutritive trombozate,pereti alveolari distrusi ->evolutie spre abces +/- empiem pleural - organizarea exsudatului alveolar->zona de carnificare si amputare functionala (pneumonie cronica) - diseminarea bacteriana->artrita,meningita,endocardita infectioasa -clinic:debut brutal prin frison solemn,usu.unic ,cu durata de 30-40 minute,se poate insoti de cefalee si varsaturi si este urmat de febra de 39-40 ce cedeaza rapid la antibiotice;junghi toracic intens,localizat submamelonar,se accentueaza cu respiratia si tusea -tuse initial uscata,iritativa apoi cu expectoratie rubiginoasa,aderenta de vas -polipnee usu.moderata;herpes labial sau nazal -stare generala alterata->modificari ale starii de constienta,febra -facies vultuos (fata congestiva cu roseata pometului de partea afectata),limba uscata cu depozite -sdr.de condensare pulmonara->freamat pectoral accentuat;matitate sau submatitate,suflu tubar si coroana de raluri crepitante -tahicardie moderata,zgomote cardiace rapide si hTA -paraclinic: - leucocitoza (12-25000/mm^3) cu predominanta PMN;VSH accelerata (> 100 mm/h) - examen bacteriologic->coci G(+) izolati sau in diplo - examen ->opacitate omogena,sistematizata,neretractila,are bronhograma aeriana;forma triunghiulara cu baza periferie si varful spre hil;se poate observa exsudatul pleural ce insoteste pneumonia -evolutie spontana de 7-9 zile->febra + in 24-36 h;tusea si durerea toracica se reduc rapid;semnele clinice de condensare pulmonara dispar in 3-5 zile -complicatii: - pleurezie parapneumonica->usu.sero-fibrinoasa cu neutrofile foarte multe;cantitate de lichid mica sau moderata;se resoarbe spontan in 1-2 saptamani sub antiinflamatoare sau antibiotice - pleurezie metapneumonica->pleurezie purulenta caracterizata prin durere pleurala continua, persistenta febrei;are tendinta spre abcedare - atelectazie - suprainfectie->E-coli;Enterobacter;Proteus;Pseudomonas - rezolutie intarziata->varstnici,bolnavi cu bronsita cronica,fibroza pulmonara,malnutritie, alcoolism - pericardita purulenta,endocardita pneumococica,meningita pneumococica - icter,glomerulonefrita,insuficienta cardiaca acuta -tratament:penicilina G (2*2-4 milioane U/zi);eritromicina (4*500 mg);ampicilina (4*500-1000 mg); cefalosporine (1-2 g/zi parenteral) -hidratare corecta;antipiretice (aspirina,paracetamol);tratamentul durerii pleurale (aspirina,codeina fosforica) II. Pneumonia stafilococica -etiologie:stafilococ aureus;poate apare dupa o infectie virala sau pe un teren deficitar imun (diabet,ciroza, limfoame) -patogenie:infectia se poate produce pe 2 cai: - cale bronhogena->postgripal,anomalii anatomice pulmonare (bronsiectazii),depresie imunitara - cale hematogena->tromboflebita supurata,hemodializa,cateterism venos prelungit -apare reactie inflamatorie septica cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragie;coagulaza determina coagularea intravasculara a fibrinei din teritoriul afectat si necroza tisulara ischemica -morfopatologie:aspecte de bronhopneumonie tipica->mucoasa bronsica intens inflamata,cu infiltrare masiva cu neutrofile si posibil microabcese ;alveole pline cu exsudat cu putina fibrina si multe neutrofile; focare de dimensiuni diferite,de varste diferite,nesistematizate,difuz conturate;necroze tisulare->formare de cavitati din care aerul nu poate fi evacuat- >pneumatocele -clinic:debut insidios,cu febra moderata si tuse,eventual dupa un episod gripal -ulterior febra |,apar frisoane multiple,starea generala se altereaza;dispnee progresiva,junghi toracic si tuse cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sanguinolente sau hemoptoica -zone de submatitate alternante cu zone cu sonoritate normala;focare de raluri crepitante si subcrepitante variabile de la o zi la alta -paraclinic: - examenul sputei cu stafilococi aurii;bacteriemii cu hemoculturi pozitive - examen radiologic->opacitati infiltrative multiple,cu intensitati variabile de la o zi la alta;in interiorul opacitatilor exista zone de hipertransparenta->pneumatocele(zone de excavatie prin abcedare);opacitate pleurala sau chiar piopneumotorax - VSH accelerata,leucocitoza cu PMN -evolutie grava,cu mortalitate > 15% -complicatii: - empiem pleural - abcese pulmonare - piopneumotorax->uneori rezultatul unei fistule pleuropulmonare - meningita,endocardita acuta -tratament:oxacilina sau meticilina (4*1-2 g/zi);cefalosporine (2-3 g/zi) +/- aminoglicozid (usu.gentamicina) -in caz de hipersensibilitate la peniciline si cefalosporine->vancomicina (30 mg/kg/zi) -fluorochinolone->ciprofloxacina,pefloxacina,ofloxacina
III. Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae -rara;apare esp.pe teren cu imunitate deficitara (diabet zaharat,BPOC,alcoolici,persoane varstnice) -morfopatologie:initial alveolita lobulara ce se extinde pe cale endobronhiala->pneumonie lobara esp.in lobul superior drept;poate avea aspect si de bronhopneumonie -leziunile evolueaza spre abcedare si formare de cavitati multiple -afectare pleurala de tip fibrinos sau empiem pleural -clinic:debut brutal cu febra,frisoane,durere pleurala,tuse seaca initial dupa 2-3 zile sputa cu aspect socolatiu -stare generala alterata,tahipnee,cianoza,icter -sdr.de condensatie (forma lobara);arie de matitate franca,diminuarea sau abolirea murmurului vezicular,raluri umede variabile -paraclinic: - examen sputa->polinucleare,neutrofile,numerosi bacili G(-);hemoculturi (+) in 20-50% din cazuri - leucocitoza ; anemie normocitara si normocroma - examen radiologic->opacitate masiva lobara (bloc negru),cu tendinta la abcedare sau macroopacitati difuze cu evolutie spre necroza,supuratie si abcedare -evolutie:foarte grava;apar complicatii septice multiple locale sau generale ce determina decesul in 20-50% din cazuri chiar cu tratament antibiotic -tratament:cefalosporine (2-3 g/zi) + aminoglicozid (gentamicina,kanamicina) -augmentin -fluorochinolone (pefloxacina 2*400 mg/zi) IV. Pneumonia cu Legionella pneumophila -boala apare epidemic si sporadic;perioada de incubatie este de 2-10 zile -clinic:manifestari extrem de variate,de la forme inaparente pana la forme grave,mortale -manifestari respiratorii:variate,intre bronsita acuta si pneumonita bilaterala->febra,frisoane,tuse seaca,chinuitoare sau cu expectoratie mucoasa,mucopurulenta sau hemoptoica -manifestari extrapulmonare:dureri abdominale,diaree,splenomegalie,mialgii,pericardita,semne neurologice (cefalee,agitatie,torpoare,delir) -paraclinic: - examen radiologic->opacitati nesistematizate,uni- sau bilaterale +/- revarsat pleural - VSH mult accelerata,leucocitoza usoara,limfopenie absoluta - examen de sputa->imunofluorescenta indirecta - examinari serologice->atc.antiLegionella (titru > 1/256 sau atc.cresc de 4 ori in 2 saptamani) -tratament:eritromicina 4*1 g/zi per os timp de 3 saptamani + /- rifampicina 600-900 mg/zi
V. Pneumonii cu germeni anaerobi -etiologie:usu.germeni saprofiti in cavitatea bucala,dar si pe tegumente,tract gastrointestinal si tract genital feminin -sunt rare,apar pe teren imunodeficitar(alcoolism,AVC,anestezie generala,amigdalectomie,extractii dentare) sau afectiuni preexistente (cancer bronsic,bronsiectazie,TBC veche) -sunt produse de obicei prin aspiratie iar rar si pe cale limfatica sau hematogena -patogenie->materialul aspirat (care ar trebui eliminat prin tuse,actiunea cililor vibratili si a macrofagelor alveolare) determina obstructie bronsica,atelectazie limitata si conditii de poluare microbiana -clinic:infectia cu anaerobi imbraca 4 aspecte distincte: 1) pneumonie de aspiratie->adesea la persoane spitalizate->debut foarte insidios,fara frison,cu subfebrilitati,tuse productiva cu expectoratie mucopurulenta cu miros fetid;radiologic se observa pneumonie segmentara in lobii superiori sau segmentele superioare ale lobilor inferiori 2) pneumonita necrotizanta->multiple cavitati,cu diametrul < 2 cm,sputa si puroi fetide 3) abces pulmonar 4) empiem pleural->bolnavi febrili,cu pierdere ponderala,sputa purulenta si sindrom lichidian pleural -tratament:penicilina 10-20 milioane U/zi i.v. in 2 prize la 12 ore timp de 2 saptamani -penicilina/cefalosporine + metronidazol (3*500 mg/zi i.v. in perfuzie) -penicilina + clindamicina (4 *150-300 mg per os) Conduita terapeutica in pneumoniile bacteriene 1. pneumonia apare in comunitate,la individ anterior sanatos -pneumococ?,mycoplasma?->penicilina,eritromicina -ineficient?,stafilococ?->oxacilina,cefalosporine 2. pneumonia apare la un individ cu factori locali de teren predispozanti -haemophilus?->ampicilina,amoxicilina -ineficient?->se asociaza eritromicina sau oxacilina -ineficient?->tratament cu cefalosporine + aminoglicozid
3. pneumonia apare in mediu spitalicesc -germeni G(-)->cefalosporine + aminoglicozid -ineficient in 48-72 h?->se modifica conform antibiogramei
VI. Pneumonii virale -etiologie:virusuri gripale,paragripale,varicela,rujeola,virus respirator sincitial,virus herpetic -sursa de infectie este omul bolnav iar perioada de incubatie este de 1-2 zile -morfopatologie:modificari de bronsita si bronsiolita (hipersecretie de mucus,leziuni degenerative ale epiteliului ciliat,edem al mucoasei,infiltrat inflamator mononucleat) -pneumonita interstitiala->infiltrat inflamator interstitial cu monocite,limfocite,plasmocite , cu minim exsudat alveolar -clinic:debut cu catar,insidios,apoi tuse violenta cu expectoratie redusa,senzatie de dureri musculare, subfebrilitati -dureri la baza toracelui;semne generale reduse->walking pneumonia -paraclinic: - examen radiologic:aspect interstitial->opacitati hilifuge esp.spre baze;uneori opacitati nodulare - VSH moderata,leucocite normale sau + ,limfomonocitoza - examen serologic->atc.cu valori mari sau seroconversie in 2-3 saptamani -evolutie favorabila -complicatii : pneumonie bacteriana -tratament:amantadina (200 mg/zi);ribavirina(1000 mg/zi) -antibiotice pt.prevenirea complicatiilor bacteriene
Pneumonii gripale -etiologie:virusuri gripale A (in principal),B si C 1. pneumonie virala primara->apare la varstnici,persoane cu afectiuni pulmonare cronice, cardiopati cu staza pulmonara -clinic:debut gripal tipic;la 24-36 h->dispnee progresiva,tahipnee si respiratie superficiala, expectoratie spumoasa cu striuri sanguinolente;apoi apare detresa respiratorie,cu tahipnee, tahicardie, cianoza si manifestari de hipozie severa -murmur vezicular inasprit,raluri inspiratorii la baze ulterior sibilante -examinari de laborator:leucocitoza,| leucocitelor imature -radiologic:opacitati infiltrative interstitiale si alveolare ce iradiaza de la hil ce sugereaza un edem pulmonar de origine cardiaca -prognostic sever si mortalitate mare datorita insuficientei respiratorii acute,CID,insuficientei renale acute si hipotensiunii -tratament:oxigenoterapie,hemisuccinat de hidrocortizon(800-1000 mg),dopamina,solutii macromoleculare 2. pneumonie bacteriana secundara->esp.cu stafilococ auriu dar si pneumococ,H.influenzae, E.coli -clinic:debut cu o perioada de gripa;la 3-7 zile recurenta febrei +/- frisoane,durere toracica, tuse productiva cu sputa hemoptoica sau purulenta;sdr.de condensare pulmonara -tratament->usu.antistafilococice (oxacilina,cefalosporine)
3. pneumonie mixta virala si bacteriana -clinic:febra,variabil frisoane,tuse productiva purulenta sau hemoptoica,durere pleurala, dispnee;tahipnee,cianoza,raluri sibilante difuze,semne de condensare pulmonara,wheezing -examene de laborator:leucocitoza marcata cu predominanta leucocitelor polinucleare adulte -examen radiologic:opacitati infiltrative difuze +/- condensari segmentare sau lobare -tratament:masuri de terapie intensiva respiratorie si cardiocirculatorie si antibiotice eficace pe stafilococii penicilinorezistenti
VII. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae -se transmite pe cale inhalatorie;la copii si tineri poate determina mici epidemii;perioada de incubatie este de 2-3 saptamani -patogenie:microorganismul se leaga de celulele epiteliale ale tractului respirator,initiaza o injurie locala si penetreaza mucoasa respiratorie realizand un proces inflamator -morfopatologie:pneumonita interstitiala si alveolara insotita de bronsita si bronsiolita -hiperemia mucoasei cu acumulare de monocite si macrofage;infiltrat celular interstitial pulmonar si exsudat alveolar cu celule inflamatorii mononucleare -clinic:debut insidios cu febra,cefalee,afectarea medie a starii generale;rinita,coriza,traheobronsita,tuse neproductiva,persistenta -la debut percutie si auscultatie fara modificari;ulterior subcrepitante fine bilateral bazal sau sibilante si subcrepitante bazal -manifestari extrapulmonare->sinuzita,otita,meningita,conjunctivita,adenopatii,afectare hepatica sau renala -paraclinic: - examen radiologic->opacitati difuze,cu margini imprecise,hilifuge; -infiltrate dense,centrale,cu margini estompate -condensari sistematizate -opacitati reticulonodulare cu margini imprecise - examene de laborator necaracteristice->VSH mult accelerata;leucocitoza cu limfomonocitoza - examen serologic->culturi pe medii speciale;se observa aglutinine la rece (IgM) si atc.IgG la 1 saptamana de la debutul infectiei cu seroconversie in 3-4 saptamani -evolutie usu.favorabila sub tratament -complicatii: - hematologice->anemie hemolitica autoimuna,trombocitopenie,CID - dermatologice->rash,eritem nodos,sdr.Stevens-Johnson - cardiace->miocardite,pericardite - neurologice->meningita,meningoencefalita,ataxie cerebeloasa,neuropatii periferice si de nervi cranieni -tratament:eritromicina(4*500 mg/zi),claritromicina(2*500 mg/zi),tetraciclina(4*500 mg/zi),doxaciclina (100 mg/zi)
VIII. Pneumonia cu Pneumocystis carinii -Pneumocystis carinii infesteaza un numar mare de persoane dar devine patogen doar la persoanele imunodeprimate -se asociaza cu virusul citomegalic,alti germeni,fungi -evolutie foarte severa;mortalitate de pana la 100% fara tratament si de 25-40% sub tratament -morfopatologie:pneumonie interstitiala cu infiltrat celular limfocitar si plasmocitar si pneumonie alveolara cu exsudat spumos cu histiocite,limfocite si Pneumocystis->manifestari de bronhopneumonie cu leziuni simetrice -clinic:debut brutal cu febra,tuse si dispnee progresiva;in 7-8 zile apare insuficienta respiratorie severa -condensari pulmonare ce sugereaza infectia bacteriana,pneumotorax asociat cu leziuni pulmonare infiltrative -diaree,slabire,anemie,adenopatii,hepatosplenomegalie,leziuni cutanate (sarcom Kapossi) -paraclinic: - examen radiologic->imagini hilifuge,opacitati bilaterale simetrice - examen de laborator->coloratii speciale (Gram-Weigert) in biopsie transbronsica sau pulmonara; imunofluorescenta -tratament:cotrimoxazol(Biseptol) 2*1.5 g/zi i.v.cateva saptamani;pentamidin (3-4 mg/kg/zi 2-3 saptamani)
Pneumopatii interstitiale difuze fibrozante -reprezinta un grup heterogen de boli caracterizate prin procese lezionale difuze afectand esp.interstitiul pulmonar cu tendinta spre fibroza pulmonara difuza,deseori mutilanta si generatoare de insuficienta respiratorie -etiologie: - cauza cunoscuta -inhalare de pulberi anorganice (azbest,siliciu,carbune,beriliu,aluminiu) -inhalare de pulberi organice->plamanul de fermier,boala crescatorilor de pasari,bagassioza -adm.de medicamente->agenti antineoplazici (bleomicina,ciclofosfamida),antiinfectioase (nitrofurantoin),terapia neurologica (fenitoin,carbamezepina),antiinflamatoare (fenilbutazona), hipoglicemiante orale (tolbutamid) -inhalare de gaze : oxigen,oxizi de azot,vapori de mercur -radiatii ionizante -insecticide->paraquat -agenti infectiosi->bacterii,fungi,virusuri - cauza necunoscuta -fibroza pulmonara idiopatica,sarcoidoza -colagenoze->sclerodermie,LES,artrita reumatoida,sdr.Sjogren,dermatomiozita -histiocitoza X,sdr.Goodpasture,hemosideroza pulmonara idiopatica -boli infiltrative limfocitare->pneumonita limfocitara interstitiala,limfadenopatia imunoblastica -vasculite pulmonare->sdr.Churg-Strauss,granulomatoza Wegener -boli genetice->neurofibromatoza,b.Niemann-Pick,b.Gaucher -insuficienta cardiaca,insuficienta renala -patogeneza: -in forma acuta exista o etapa de injurie tisulara ->permeabilizarea brusca a endoteliului capilar-> edem lezional interstitial si hemoragii alveolare;se altereaza esp.pneumocitele II->formare de membrane hialine pe peretii alveolari,colaps alveolar prin deficit de surfactant si alterari ale membranei bazale-> insuficienta respiratorie acuta,frecvent letala -in forma cronica ->alveolita (stare inflamatorie cronica a structurilor pulmonare distale)->apare infiltrarea interstitiului si lumenului alveolar cu un mare numar de celule inflamatorii si imune;reactia inflamatorie amplifica agresiunea initiala prin actiunea citotoxica a celulelor inflamatorii si moduleaza reparatia tisulara regland acumularea de celule mezenchimale (prin intermediul macrofagelor ce elaboreaza citokine) ->fibroza difuza -infiltratia celulara poate sau nu sa fie insotita de formarea de granuloame -morfopatologie: - micro->infiltrate celulare,colagen - macro->plamani retractati,duri,fermi;pot apare chiste in formele avansate;usu.suferinta difuza -clinic:dispnee usu.de efort,inspiratorie;dureri toracice,astenie;tuse + / -expectoratie -daca se produce insuficienta respiratorie->cianoza si polipnee -raluri crepitante,+ amplitudinii miscarilor respiratorii -hipertrofia VD,accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II
-paraclinic: - Rx toracic->plamanul are in prima faza un aspect granular (mici leziuni opace difuze->aspect de sticla mata);in a 2-a faza->aspect reticular;in a 3-a faza->aspect nodular;daca se asociaza si chiste-> aspect de fagure de miere - probe functionale ->initial exista disfunctie restrictiva;in fazele avansate apare disfunctie obstructiva;frecvent exista hipoxemie cu normocapnie - biopsie pulmonara - bronhoscopie->policelularitate (| limfocitele,| PMN,eozinofile) -diagnostic diferential: - TBC miliara - limfangita carcinomatoasa - bronhopneumonii -evolutie: - acuta - subacuta - cronica->insuficienta respiratorie,cord pulmonar,suprainfectie A. Pneumopatia idiopatica -este o boala relativ rara ce afecteaza esp.barbatii de 40-50 ani -patogeneza:un antigen necunoscut stimuleaza producerea de IgG de catre LB->complexe imune ce activeaza macrofagele alveolare->2 procese: - atragerea neutrofilelor din sange ->eliberare de radicali oxixi si proteaze->distrugerea componentelor celulare si acelulare ale parenchimului pulmonar - eliberare de PDGF si FGF ->proliferarea fibroblastelor,sinteza fibrelor de colagen si proliferarea fibrelor musculare->fibroza interstitiala progresiva -morfopatologie: - macro->plaman mic,densificat sau dur;pe sectiune->semne de fibroza extinsa si transformare fibrochistica- >aspect de fagure de miere - micro->ingrosarea celulara a peretilor alveolari cu tendinta la fibroza;prezenta de celule mononucleare mari in lumen -fiziopatologie:restrictie ventilatorie;alterarea proprietatilor elastice ale plamanului -transferul gazelor prin membrana alveolo-capilara este redus -hiperventilatie de repaus -clinic->debut insidios prin dispnee de efort,tuse,astenie si pierdere ponderala;pot apare dureri toracice si subfebrilitati -in stadiile avansate apar cianoza,anxietatea,tahicardia,cordul pulmonar cronic -paraclinic: - Rx toracic->opacifiere granulara a bazelor,reticulatie fina esp.la bazele plamanilor; reticulonodulatie neregulata,zona de transformare fibro-chistica a leziunilor - examinari sanguine->VSH normal sau |,| titrurilor de Ig serice,prezenta crioglobulinelor - probe functionale respiratorii->disfunctie respiratorie restrictiva,hipoxemie,normo-sau hipercapnie,+ capacitatea de difuzie a CO,recul elatic mult crescut - bronhoscopie - biopsie pulmonara
-tratament: -antiinflamatoare->prednison (1 mg/kg/zi timp de 8-12 saptamani;doza de intretinere 10-20 mg/kg) -ciclofosfamida->2 mg/kg/zi -renuntarea la fumat,tratamentul insuficientei respiratorii -tratamentul cordului pulmonar cronic->diuretice,digitalice -forma severa->sdr.Hamann-Rich->evolutie rapida spre deces in cateva luni -formare de membrane hialine,edem marcat si fibrina in peretii alveolari -fenomene de vasculita B. Fibroza pulmonara din colagenoze -apare in lupusul eritematos sistemic,poliartrita reumatoida,sclerodermie,sdr.Sjogren -tratamentul se face prin corticoterapie si imunodepresoare C. Histiocitoza X -este o granulomatoza cu afectare pulmonara ;apare frecvent la barbatii tineri si fumatori -apare formarea de agregate celulare (eozinofile,limfocite,plasmocite,neutrofile,celule histiocitare) in care se evidentiaza corpi X intracitoplasmatici -clinic->tuse,dispnee,poate evolua spre pneumotorace spontan -determinari extratoracice->diabet insipid,lacune osoase craniene,granuloame juxtadentare -Rx toracic->aspect reticulonodular cu arii microchistice->fagure de miere -usu.disfunctie restrictiva -lavaj bronhoalveolar->hipercelularitate si macrofage D. Alveolite alergice -se produc la contactul profesional cu alergenii -la 4-6 h de la inhalarea alergenului->febra,tuse,dispnee,alterarea starii generale -apar infiltratii pulmonare difuze,+ volumelor pulmonare,+ difuziunii alveolo-capilare si hipoxemie -evolutia este spontana spre vindecare in 24 h -daca expunerile sunt repetate->pneumopatie interstitiala cronica cu infiltrat cu limfocite,macrofage, neutofile,cu granuloame si fibroza -tratament->scoaterea pacientului din contactul cu alergenul;corticoterapie Insuficienta respiratorie -reprezinta deficienta schimburilor de gaze in plaman avand drept rezultat anomalia continutului in gaze al sangelui din venele pulmonare -caracteristica principala este reprezentata de hipoxemia arteriala (PaO2 < 78 mm Hg) -insuficienta respiratorie poate fi acuta sau cronica,manifesta sau latenta -etiologie: - boli ale aparatului respirator->bronsita,bronsiectazie,neoplasm bronsic,BPOC,abces pulmonar, embolii pulmonare,fibroza chistica ,SDRA,emfizem pulmonar - boli ale centrilor si/sau nervilor respiratori->disfunctia centrilor respiratori (medicamente, neoplasme, infectii,traumatisme),intreruperea impulsurilor eferente prin maduva spinarii -fiziopatologie: 1. tulburari de distributie->inegalitatea distributiei sangelui sau aerului in unitatile functionale pulmonare -tulburari de ventilatie->astm bronsic,bronsita cronica,emfizem pulmonar -tulburari de perfuzie->trombembolism -hipoxemie,+ SaO2 (normo- sau hipocapnie) -diagnosticare prin scintigrafie pulmonara;tratament prin adm.de oxigen 2. hipoventilatie alveolara->reducerea ventilatiei alveolare in majoritatea plamanului -lezarea SNC->intoxicatia cu barbiturice,morfina,AVC,traumatisme cerebrale,encefalite -lezarea peretelui toracic->obezitate,cifoscolioza,fibrotorace -lezarea cailor respiratorii->apneea de somn,stenoze traheale si laringiene,BPCO -hipoxemie,hipercapnie -determina vasoconstrictie pulmonara->HTP 3. + difuziunii alveolo-capilare->fibroza pulmonara,SDRA,emfizem pulmonar -hipoxemie,normo- sau hipocapnie -+ difuziunii CO -tratament prin adm.de oxigen 4. sunt arteriovenos->scurtcircuitarea sangelui din segmentul venos in cel arterial al circulatiei pulmonare -mari pneumonii,embolii pulmonare,fistule arteriovenoase pulmonare -apare hipoxemie ce nu se corecteaza prin inhalare de oxigen -clinic: 1. manifestari respiratorii->dispnee,tahipnee,efort respirator crescut;raluri subcrepitante si buloase in hipercapnia severa 2. manifestari cutanate->cianoza difuza,calda,hipersudoratie (in caz de hipercapnie) 3. tulburari neuro-psihice ->cefalee,apatie,lentoarea ideatiei,tulburari de concentrare si memorie, tulburari de personalitate,paranoia,alterarea starii de constienta,mioclonie,convulsii 4. manifestari cardio-vasculare->tahicardie,HTA sau hTA,hipertensiune pulmonara,cord pulmonar 5. manifestari digestive->arsuri epigastrice,dureri abdominale,balonare,HDS;stimularea secretiei gastrice -hipoxemia determina vasodilatatie,tahicardie,HTP,poliglobulie -hipercapnia determina vasodilatatie,| secretiei acide,suferinta tisulara cerebrala -+ pH determina vasodilatatie sistemica,suferinte tisulare,varsaturi -hipocapnia determina hiperexcitabilitate neuromusculara -paraclinic: - gaze sanguine->hipoxemie < 70 mmHg;hipercapnie > 45 mmHg;hipocapnie < 35 mmHg - fund de ochi->cianoza,turgescenta venelor retiniene,edem papilar - ECG->extrasistole,modificari ale segmentului ST si ale undei T - examen hematologic->poliglobulie -evolutie->depinde de natura bolii,severitatea ei si de tratament: - insuficienta respiratorie acuta->apare in depresii acute ale centrului respirator (intoxicatii,AVC), paralizii respiratorii,SDRA,bronhopneumonie,edem pulmonar acut -evolueaza spre vindecare sau exit - insuficienta respiratorie cronica->apare in BPOC,obezitate,fibroze pulmonare extinse -poate fi agravata de factori precipitanti->poluanti atmosferici,poluanti industriali si casnici, infectii,sedative,administrarea de oxigen->HTP->cord pulmonar cronic
-complicatii: - pulmonare->embolii pulmonare,sdr.barotraumatic,fibroza pulmonara,pneumonii - gastro-intestinale->pneumoperitoneu,hemoragii gastrointestinale - renale ->insuficienta renala - cardio-vasculare->aritmii,hTA,diminuarea debitelor cardiace - infectioase->pneumonia nosocomiala(Klebsiella,pseudomonas,stafilococ) - hematologice->anemia,trombocitopenia - nutritionale->malnutritie proteica si calorica -tratament: - al bolii de baza->dezobstructia cailor respiratorii,tratamentul sdr.bronsitic obstructiv,al bronhopneumoniei,al intoxicatiilor medicamentoase;evacuarea colectiilor pleurale - al insuficientei respiratorii->se contraindica adm.de sedative si terapia necontrolata cu oxigen -oxigenoterapie in concentratie initiala de 24% apoi de 28-33% atat in tratamentul insuficientei respiratorii acute cat si in al celei cronice -stimulantele centrilor respiratori->nicetamida,doxapram,aminofilina -alcalinizare->bicarbonat de Na -kineziterapie -ventilatie mecanica SDRA -este o forma particulara de edem pulmonar acut,produs prin | permeabilitatii membranei alveolo-capilare -etiologie: - infectii pulmonare difuze->virale,bacteriene,fungice - inhalare de substante toxice si iritante->clor,bioxid de azot,fum - aspiratie->de continut gastric in sdr.Mendelsohn,de apa in inecul partial - supradozaj de narcotice - boli extrapulmonare ce determina reactii sistemice->septicemii,pancreatita,embolii grasoase - boli imunologice->LES,sdr.Goodpasture - starea dupa by-pass cardio-pulmonar->plamanul de pompa - starile de soc -patogenie->agentul etiologic poate leza membranele alveolo-capilare pe cale inhalatorie sau pe cale hematogena;apare congestie capilara,| permeabilitatii capilare si edem interstitial -se produc rupturi capilare si extravazari masive de lichid,fibrina,hematii si leucocite in interstitiu-> alveolele se umplu cu lichid bogat in proteine ce da nastere la membrane hialine -apare inflamatie interstitiala cu afectarea pneumocitelor II->+ secretia de surfactant -morfopatologie:apare afectarea difuza a alveolelor pulmonare in 3 faze: 1. faza exsudativa->24-96 h;edem alveolar si interstitial,congestie capilara,distrugerea celulelor alveolare de tip I,formarea membranelor hialine 2. faza proliferativa precoce->3-10 zile;| numarul pneumocitelor II,infiltrare celulara a septelor alveolare,organizarea membranelor hialine,aparitia microatelectaziilor 3. faza proliferativa tardiva->7-10 zile;fibroza membranelor hialine,a septelor alveolare si a ductelor alveolare -fiziopatologie->sdr.restrictiv cu reducerea compliantei pulmonare care duce la + capacitatii totale pulmonare si a capacitatii reziduale functionale->tulburare severa a raportului ventilatie/perfuzie-> hipoxemie severa refractara;in fazele avansate ale SDRA apare hipercapnie si HTP -clinic: 1. faza I->prezenta cauzei acute a SDRA,tahipnee,tahicardie + / - alcaloza respiratorie 2. faza II->perioada de latenta;pacient clinic stabil;poate exista hiperventilatie cu hipocapnie 3. faza III->tahipnee si dispnee marcate,+ compliantei pulmonare,infiltrate difuze la examenul radiologic,raluri crepitante difuze 4. faza IV->semne de decompensare respiratorie:hipoxemie severa,acidoza respiratorie si metabolica -tratament:in caz de hipoxemie sub 60 mmHg si normocapnie->oxigenoterapie -in caz de hipoxemie si hipercapnie->ventilatie mecanica cu PEEP -prudenta in perfuzarea de lichide,nu se administreaza solutii coloidale -+ permeabilitatii membranei alveolo-capilare->antibiotice (infectii bacteriene),corticoizi Sindromul de apnee in somn -in somn se produce hipoventilatie alveolara precum si episoade apneice ce nu depasesc 30/noapte si o durata de 10 secunde -s-au identificat 3 tipuri de apnee in somn: 1. apnee centrala ->oprirea fluxului aerian la nas si gura fara nici un semn de efort inspirator; greutate corporala normala,insomnie,treziri frecvente din somn,sforait usor sau absent,stare depresiva,disfunctie sexuala minima 2. apnee obstructiva->fluxul aerian la nas si la gura lipseste dar bolnavul prezinta miscari respiratorii;apare la bolnavii supraponderali cu somnolenta diurna,care se trezesc rar in timpul somnului,mari sforaitori,cu diminuarea capacitatii intelectuale,disfunctie sexuala,cefalee dupa trezire,enurezis nocturn 3. apnee mixta -complicatii:din cauza hipoxemiei se produc hipertensiune arteriala pulmonara ce determina insuficienta cardiaca dreapta precum si agravarea insuficientei ventriculare stangi
Pneumonii cu fungi si actinomicete
-etiologie: 1. infectii cu fungi patogeni (primare)->sursa exogena,cale de patrundere bronhogena -histoplasmoza,coccidioidomicoza,blastomicoza,sporotricoza 2. infectii cu fungi conditionat patogeni (oportuniste)->sursa endogena,rar exogena -candidoza,aspergiloza pulmonara 3. infectii cu actinomicete
Candidoza -reprezinta infectia cu Candida albicans -frecvent sursa de contaminare este endogena -clinic:bronhopneumonie;apare pe teren imunodeprimat -diagnostic etiologic:sputa,secretie bronsica,biopsie pulmonara -tratament:miconazol,ketoconazol (Nizoral)->p.o.sau i.v. -mycostatin -diflucan->i.v.
Aspergiloza -reprezinta infectia cu Aspergillus funigatus -sursa exogena sau endogena (saprofit in caile respiratorii superioare);are tendinta de grefare pe cavitatile preexistente -clinic: -manifestari alergice->astm bronsic,pneumopatie eozinofilica,bronsiectazii proximale -manifestari infectioase->pneumonie cu tendinta la abcedare->formatiuni pseudotumorale (aspergiloame) -diagnostic:Rx,examen de sputa -tratament:amfotericina B sau 5-fluorocitozina -corticosteroizi->formele alergice -interventie chirurgicala->aspergilom
Pneumonia cu Actinomicete -reprezinta infectia cu Actinomyces israeli care este o bacterie G(+) -sursa->saprofita in caile respiratorii superioare,prezenta in carii,placi dentare,infectii gingivale -clinic:aspect asemanator TBC,nu respecta planurile anatomice -diagnostic:examen de sputa,lichid pleural,lichid de fistulizare -tratament:penicilina 8-10 milioane U/zi i.m. 2 saptamani apoi per os 6-18 luni -lincomicina->in caz de alergie la penicilina
Supuratii bronhopulmonare 1. supuratii pulmonare a) acute - circumscrise->abcesul pulmonar - difuze->gangrena pulmonara b) cronice - circumscrise->abces pulmonar cronic (abces ce nu se vindeca dupa 3 luni) - difuze->pioscleroza 2. supuratii bronsice a) congenitale b) dobandite
Abcesul pulmonar -poate fi primar sau secundar (se dezvolta pe alta leziune pulmonara de ex.cancer pulmonar) -etiologie: -bacterii anaerobe (50%)->bacteroides,chlostrydium -bacterii anaerobe + bacterii aerobe (30-40%) esp.G(-):pseudomonas,E-coli -bacterii aerobe (10%)->stafilococ,streptococ,klebsiella,pseudomonas -fungi (aspergillus,candida),paraziti (pneumocystis) -sursa de infectie:cel mai frecvent caile respiratorii superioare dar si flora saprofita din colon -cale de patrundere:bronhogena,hematogena,contiguitate (de la abcese hepatice,plagi toracice infectate) -morfopatologie: -in abcesul acut apar inflamatii supurative ale plamanilor->colectie purulenta delimitata de un perete (puroi, fibrina,zone de tesut de granulatie,zone de scleroza),inconjurata de tesut pulmonar condensat de tipul hepatizatiei;vasele vecine sunt trombozate;bronsii edematiate cu leziuni de scleroza -dupa evacuare->cavitate cu continut hidroaeric -in abcesul cronic apare fibrozarea membranei piogene cu efect retractil asupra parenchimului din jur->focare de atelectazie,bronsiectazii -clinic: 1. faza de constituire->dureaza 5-10 zile -debut insidios,aspect pseudogripal->bolnav palid,inert,astenic -expectoratie abundenta,fetida -sdr.de condensare 2. faza de supuratie deschisa->vomica fractionata;ameliorarea fenomenelor generale si functionale -sputa abundenta (100-300 ml/zi) ce poate consta din puroi galben-verzui,poate fi pluristratificata sau poate fi purulenta si hemoptoica;sputa contine fibre elastice si are o fetiditate pronuntata -submatitate,diminuarea respiratiei,raluri buloase,subcrepitante si crepitante -paraclinic: - Rx toracic -faza de formare->imagine omogena de tip pneumonic,cu bronhograma aeriana,localizata esp.in lobii superiori din plamanul drept -faza de evacuare->imagine hidroaerica intrapulmonara,usu.unica,cu peretele gros -opacitate (cicatrice) sau cavitate evacuata -diagnostic diferential:caverna tuberculoasa,neoplasm bronsic periferic evacuat,chiste,tumori benigne supurate - bronhoscopie - date de laborator->| VSH,leucocitoza -examen de sputa->PMN,fibre elastice,flora bacteriana
-evolutie: - favorabila->| expectoratia,+ febra - retentie bronsica->+ expectoratia,| febra -complicatii->bronsiectazie,empiem pleural,focare septice,amiloidoza (infectii cronice) -tratament: 1. drenaj postural 2. tratament medical - antibiotice cu spectru anaerob timp de 3-4 saptamani -penicilina G 10-20 milioane U/zi + metronidazol 3*500 mg/zi i.v. -clindamicina -cloramfenicol 3-4 g/zi - abcese cu germeni aerobi->cefalosporine + aminoglicozide - situatii severe->penicilina + metronidazol + aminoglicozide -carbenicilina,imipenem 3. tratament chirurgical->dupa 3-6 luni de tratament medicamentos ineficace -rezectii lobare sau segmentare
Bronsiectaziile -reprezinta dilatatia ireversibila a bronsiilor de calibru mediu,insotita de distructia elementelor profunde de sustinere a peretelui bronsic (fibre elastice si musculare,cartilaj) la care se asociaza obliterarea ramificatiilor distale in raport cu regiunea dilatata (in fund de sac) -etiologie: 1. congenitale a) primare b) secundare - defecte anatomice->traheobronhomegalie,bronhomalacie - defecte ultrastructurale->sdr.Kartagener,sdr.Young - defecte metabolice->mucoviscidoza,deficit de o1-antitripsina - sdr.de imunodeficienta->hipo- sau a-gamaglobulinemie 2. dobandite - infectii in copilarie->rujeola,tuse convulsiva,pneumonie,TBC - obstructie bronsica localizata->corpi straini,tumori,compresiune - boli autoimune->ciroza biliara primitiva,artrita reumatoida,LES - SIDA - aspergiloza pulmonara -morfopatologie: - macroscopic->dilatatiile pot fi cilindrice (tubulare),moniliforme (varicoase),saculare (ampulare), chistice;sunt frecvent localizate in lobii inferiori,uni-sau bilateral -se produce distructie parietala->atrofie/ingrosare fibroasa->dilatare prin tractiune (efect centrifug) favorizata de + deformabilitatii + / - secretie bronsica - microscopic->epiteliu bronsic cu zone de metaplazie,ulcerare sau denudare -corion si submucoasa edematiate si cu infiltratie granulomatoasa -glande bronsice dilatate,abcedate sau atrofiate -distrugerea sistemului elastic si muscular si inlocuirea cu tesut fibros
-clinic:in absenta infectiei bronsiectaziile pot ramane asimptomatice -in caz de supuratie->tuse cu expectoratie abundenta,fetida,mucopurulenta,stratificata,fara fibre elastice -pneumonii in repetitie,febra,hipocratism digital -raluri subcrepitante,buloase,congestie peribronsica -paraclinic: - Rx toracic->10% din cazuri au aspect normal -accentuarea desenului peribronhovascular -umbre liniare paralele in linii de tramvai->bronsii cu peretii ingrosati -benzi opace groase->bronsii pline cu secretii -focare de condensare peribronsiectatica - bronhografie->se determina forma dilatatiilor - CT - scintigrafie - examen bacteriologic->usu.flora saprofita oro-faringiana -diagnostic diferential->bronsita cronica,abces pulmonar,neoplasm bronhopulmonar -tratament: 1. profilactic->vaccinuri antituse convulsiva,antirujeolice,antigripale 2. curativ - fluidificarea secretiilor bronsice,expectorante,drenaj postural - antibiotice->in puseul de supuratie -amoxicilina/ampicilina 1.5-2 g/zi -cefalosporine 0.5-1 g/zi -doxiciclina 200 mg/zi -fluorochinolone -cotrimoxazol 4-6 cps./zi - tratament chirurgical->lobectomii,segmentectomii,rar pneumonectomii
Tromboflebitele si emboliile pulmonare
Tromboza venoasa profunda -mai este denumita si tromboflebita si flebotromboza -incidenta exacta a bolii este necunoscuta;peste 50% din tromboflebite trec nediagnosticate esp.la bolnavii cardiaci -este mai frecventa la femei,pe partea stanga -etiopatogeneza->triada Virchow 1. staza venoasa->favorizeaza marginatia elementelor figurate esp.trombocite spre periferie,unde se concentreaza si factorii de coagulare -este cauzata de insuficienta cardiaca dreapta,ortostatism prelungit,tumori abdominale voluminoase sau ascita importanta,sarcina sau imobilizare prelungita 2. lezarea peretelui venos->daca endoteliul venos sufera leziuni se produce agregarea plachetelor urmata de reactia de eliberare si formarea trombului plachetar -poate apare in urma unor traumatisme,interventii chirurgicale,dupa administrarea de substante iritante,dupa cateterizare sau prin extinderea unor procese inflamatorii din vecinatate (usu.de la nivelul venelor superficiale) 3. hipercoagulabilitatea sangelui->se realizeaza prin 3 mecanisme: - hiperactivitatea plachetara->dupa splenectomie,in sdr.mieloproliferative,dupa anticonceptionale orale, in infarctul miocardic,in diabetul zaharat,in dislipidemii,la persoanele cu proteze artificiale valvulare - hipercoagulabilitatea plasmatica->| activatorilor coagularii ,+ concentratiei plasmatice sau a activitatii inhibitorilor naturali ai coagularii,rezistenta factorului V al coagularii la actiunea proteolitica a proteinei C activate - diminuarea fibrinolizei->inhibarea plasminogenului,inhibarea activatorilor plasmatici ai plasminogenului (t- PA,urokinaza,prourokinaza),inhibarea plasminei -+ tranzitorie a activitatii fibrinolitice apare la sfarsitul sarcinii,postoperator,posttraumatic,in caz de tumori maligne,la diabetici,la obezi -factori de risc: 1. interventii chirurgicale,traumatisme si arsuri intinse->| coagulabilitatea sangelui,staza venoasa,+ activitatea fibrinolitica,leziuni ale peretelui venos 2. imobilizarea prelungita->staza 3. tumori maligne->compresiune,eliberare de substante procoagulante 4. perioada post partum->+ activitatii fibrinolitice,staza,eliberare de substante procoagulante in travaliu 5. insuficienta cardiaca->staza 6. anticonceptionale->hiperactivitate plachetara,venodilatatie 7. antecedente de tromboflebita 8. septicemie->leziune parietala 9. varsta mai mare de 60 ani->inactivitate,boli asociate (insuficienta cardiaca,boli maligne) 10. varice->staza -trombogeneza:trombii se formeaza usu.in locurile unde circulatia sanguina este incetinita sub forma de mici depozite neaderente (tromboza de depunere)->trombi formati din eritrocite inglobate intr-o retea de fibrina,cu trombocite putine,mai lacsi (trombi rosii) -trombii se pot forma si la nivelul endoteliului lezat,fiind aderenti de endovena (tromboza de coagulare) ->trombi formati din agregate de trombocite si fibrina,cu putine hematii (trombi albi) -| trombului se face prin apozitii succesive de trombi rosii(grosi) si trombi albi (subtiri) -trombul se dezvolta initial centripet;dupa obstruarea lumenului se dezvolta centrifug;extremitatile sunt neaderente,flotante si se pot fragmenta si emboliza (esp.cele proximale) -trombul se poate liza (datorita sistemului fibrinolitic propriu),se poate epiteliza si organiza fibros (7-14 zile) sau se poate recanaliza -fiziopatologie:sistemul venos profund trombozat determina subiacent | presiunii venoase si dilatarea venei->aparatul valvular venos devine incompetent -presiunea crescuta se rasfrange si asupra comunicantelor->dilatare -circulatia sangelui se schimba in sens centrifug (din profunzime spre periferie)->dilatarea venelor superficiale -| presiunii in sistemul venos determina trecerea apei in interstitiu->edeme;pot trece si hematii in interstitiu->Hb se transforma in methemoglobina->pete brune -tablou clinic->depinde de localizarea trombozei,extinderea ei si starea anterioara a circulatiei venoase -90% din tromboze sunt localizate la membrele inferioare -tromboza cea mai emboligena este cea ileo-femurala urmata de cea a cavei inferioare - durere medie sau usoara,adesea in relatie cu gradul edemului,se amelioreaza la ridicarea membrului cu 10- 15;este accentuata de pozitia decliva,mers,tuse,stranut (semn Louvel), compresiune,contractia muschilor adiacenti - edem->usu.incepe distal si se extinde proximal;este moale,indolor,se accentueaza la mers si in ortostatism,se reduce in dimensiune in timpul noptii - cordon venos trombozat->usor sensibil;poate fi palpat - dilatarea retelei venoase superficiale->apare la cateva zile de la obstructie,se accentueaza in pozitia decliva,diminua lent la ridicarea membrului afectat - modificarile tegumentelor->tegumente netede,lucioase,subtiate,transparente;uneori din cauza vasospasmului asociat tegumentele sunt albe (phlegmasia alba);din cauza extravazarii hematiilor si a stazei->tegumente cianotice (phlegmasia caerulea) - manifestari generale->subfebrilitate sau febra,tahicardie care | de la o zi la alta esp.daca apar microembolii pulmonare (pulsul catarator al lui Mahler),neliniste sau anxietate - manifestari de vecinatate->in caz de proces inflamator perivenos apar adenopatii si hidrartroza -forme particulare: 1. phlegmasia caerulea dolens->tromboza masiva si fulminanta a tuturor venelor profunde importante esp.la membrele inferioare care se extinde la sistemul venos superficial -debut brusc,cu durere intensa in membrul afectat,edem voluminos al intregului membru,cianoza rapida,racirea extremitatii,aparitia de zone purpurice si bule cu continut sanguinolent -pulsul nu se percepe datorita vasospasmului sau compresiunii -in cateva ore in membrul afectat se poate produce o sechestrare de sange si lichide mai mare de 5 l->soc hipovolemic letal -50% din cazuri->deces;33%->amputatie;foarte putine cazuri raspund la tratamentul medicamentos
2. tromboza membrelor superioare->debuteaza la nivelul venelor axilara si subclaviculara - forma primara->fara o cauza evidenta,apare ca urmarea unor eforturi deosebite sau ca urmare a unei pozitii neobisnuite prelungite a bratului -debut imediat cu rigiditatea bratului si edemul mainii;dureri usoare sau moderate;ulterior edem al intregului membru,cu dilatarea venelor superficiale;embolii rare - forma secundara->cauzata de traumatisme,cateterizare,extinderea unui proces din vecinatate 3. tromboza venei cave inferioare->rara;se datoreaza usu.extinderii unei tromboze ileo-femurale sau mai rar traumatismelor,compresiunilor,fibrozei retroperitoneale -edem marcat bilateral insotit de cianoza;dureri mici sau absente;circulatie venoasa colaterala la radacina coapselor,la nivelul peretelui abdominal inferior si al regiunii lombare -afectarea unor organe->infarct renal hemoragic bilateral,IRA sau sindrom nefrotic,dureri abdominale si lombare,meteorism,constipatie,sdr.Budd-Chiari acut (ascita,hepatosplenomegalie, icter,insuficienta hepatica,hemoragii digestive) -in evolutie apar frecvent embolii pulmonare masive 4. tromboza venei cave superioare->este usu.cauzata de un sdr.mediastinal(limfom,timom, neoplasm pulmonar) -instalare acuta->edem cerebral cu simptome de hipertensiune intracraniana (cefalee,vedere incetosata,varsaturi,convulsii);frecvent deces -instalare progresiva->edem in pelerina,dilatarea venelor superficiale,rar embolii pulmonare -paraclinic: - flebografie ascendenta->se face cu substanta de contrast pe baza de iod;permite localizarea obstacolului si a extinderii lui -performante reduse la venele din micul bazin si abdominale;nu face deosebirea dintre un tromb recent si unul vechi - venografie radioizotopica->albumina marcata cu 99Tc->da informatii despre venele periferice si cele abdominale;datele morfologice sunt inferioare - tomografie computerizata->utila pt.diagnosticarea trombozelor venelor abdominale;poate decela un tromb vechi de unul recent si da relatii despre anomaliile adiacente - RMN->informatii despre venele periferice si abdominale;diferentiaza vechimea trombilor - pletismografie prin impedanta - echografie si examen Doppler->informatii despre localizarea trombului,extinderea lui,viteza si sensul de circulatie a sangelui - scintigrafie->fibrinogen marcat cu 131I (rezultate in 12-24 h) sau plasmina marcata cu 99Tc (rezultate in 30 minute);nu poate face diagnosticul diferential cu hematomul - determinarea produsilor de degradare a fibrinei -diagnostic diferential: - afectiuni ale tegumentului->celulita - afectiuni musculare->miozite,rupturi musculare - afectiuni inflamatorii->limfangite,abcese,tendinite - afectiuni osoase->fracturi,luxatii -tratament: 1. profilactic->identificarea factorilor de risc si a bolnavilor cu risc -combaterea stazei venoase->mobilizare precoce prin ridicarea membrelor inferioare cu 15-30, miscari pasive si active ale membrelor,stimulare electrica intermitenta a muschilor gambei,masaje manuale,compresie externa,substante vasoconstrictoare -anticoagulante->heparina s.c.5000 U cu 2-3 h inainte de interventia chirurgicala si se continua cat timp exista riscul de tromboza cu 5000 U la 8-12 h -heparina cu greutatea moleculara mica ->Clexane 1 mg/kg corp o singura data pe zi s.c. -dextran 40 in timpul operatiei 500-1000 ml apoi zilnic 500-1000 ml in decurs de 3 h 2. curativ - imobilizarea bolnavului->4-5 zile in caz de tratament cu fibrinolitice si 7-14 zile in caz de tratament cu anticoagulante -7 zile in tromboza venelor gambei,8-10 zile in tromboza venei femurale si 14 zile in tromboza venei ileo-femurale sau a venei cave inferioare - tratament anticoagulant->heparina 5000-10000 U in bolus i.v.apoi la 4 h cate 5000Ui.v. timp de 5-7 zile;concomitent timp de 3 zile la sfarsitul tratamentului se administreaza si un anti- coagulant oral (Trombostop timp de 3-6 luni);eficienta tratamentului se controleaza cu ajutorul timpului Quick (trebuie sa creasca cu 30%) - tratament trombolitic->streptokinaza (i.v.250.000 U timp de 30 minute apoi 100.000 U/h timp de 48-72 h);urokinaza (4400 U/kg in bolus in 10 minute;4400 U/kg/h timp de 48 h); activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rt-PA) (0.75-1 mg/kg/zi i.v.pana la 48 h) - tratament chirurgical->trombectomie,oprirea migrarii trombului
Tromboflebite superficiale -embolizeaza foarte rar,niciodata letal,au tendinta la vindecare spontana,fara sechele -ocazional se pot intinde la venele profunde si pot fi septice -etiologie: - varice - administrarea intravenoasa de substante iritante - proces inflamator propagat de la structurile din vecinatate - boli cu tropism vascular->trombangeita obliteranta,vasculite sistemice,boli de colagen - idiopatica -trombul este aderent de la inceput si obstrueaza complet lumenul venei;sangele este deviat prin colaterale fara ca acestea sa se modifice evident -tablou clinic:cordon venos ferm,dureros la presiune sau spontan -tesuturile din jur edematiate,tegumentele supraiacente eritematoase si calde -edem localizat la nivelul procesului periflebitic -forme particulare: 1. flebita varicoasa->apare in varicele primare in teritoriul safenelor,intereseaza adesea comunicantele;in cazul varicelor secundare poate fi localizata si la nivelul membrelor superioare 2. flebita migratorie->afecteaza portiuni circumscrise de vene subcutanate mici,cu afectarea succesiva la intervale de timp variate a altor teritorii venoase apropiate sau la distanta -localizata esp. la venele superficiale ale fetei dorsale a picioarelor si regiunii anterioare a gambei dar si la venele superficiale ale coapsei,ale fetei dorsale a mainilor -poate fi idiopatica sau insoteste un malignom,o boala inflamatorie generala sau trombangeita obliteranta 3. boala Mondor->localizata la nivelul venelor toraco-epigastrice;afectate esp.partile laterale ale toracelui;apare mai frecvent la femei esp. la cele cu mastectomie homolaterala 4. flebita superficiala supurata->apare usu.in septicemie;fenomene inflamatorii marcate -tratament:nu necesita anticoagulante si nici imobilizare -antiinflamatoare pe cale locala sau generala -in caz de proces septicemic->antibiotice Sindromul posttrombotic -reuneste manifestarile clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund urmare a unei tromboze venoase profunde vindecate cu sechele -apare devalvularea sistemului venos profund care se intinde retrograd->| presiunii venoase -sangele circula dinspre venele profunde spre cele superficiale care devin ectaziate,tortuoase sau se pot transforma varicos (varice secundare) -staza venoasa determina aparitia de edem care initial este discret,perimaleolar,moale,depresibil,dispare in clinostatism;ulterior se extinde proximal,devine dur si permanent -este prezenta durerea ce se accentueaza la mers sau in pozitia decliva -tegumente atrofice,lucioase,friabile,se subtiaza,isi pierd fanerele;se produc usor infectii micotice si bacteriene;din cauza hemosiderinei apar pete brune cu tendinta la confluare->dermatita ocra -ulcer varicos de gamba->fata anterointerna a treimii inferioare a gambei,supramaleolar;totdeauna asociat cu o insuficienta a valvulelor perforantelor;frecvent se asociaza cu o suprainfectie -tratament: - compresiune externa - drenaj postural->in cursul noptii;flexia coapsei pe abdomen la 30,usoara flexie a gambei pe coapsa - tratament chirurgical
Tromboembolismul pulmonar -etiologie: - tromboflebita membrelor inferioare (90%) - tromboza venei cave inferioare (10-15%) - trombi situati in inima dreapta->fibrilatie atriala,infarct de VD,cardiomiopatie - tromboza pulmonara in situ->apare in evolutia HTP primare sau secundare,a BPOC si in infiltrarea tumorala a peretelui arterial -morfopatologie: 1. embolie masiva->embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm,care realizeaza o reducere de cel putin 50% a patului vascular pulmonar;produce adesea moarte subita 2. embolie medie->trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele gambei sau venele din pelvis 3. microembolism pulmonar->embolizari microscopice ce obstrueaza ramuri terminale ale arterei pulmonare cu diametru sub 1 mm -trombii se pot liza,se pot organiza sau se pot recanaliza si au drept consecinte: - HTP tromboembolica cronica sau acuta->emboli usu.localizati in arterele elastice mari, lobare sau segmentare - infarct pulmonar->aparitia unei zone de condensare pulmonara,rosie,asemanatoare cu hepatizatia rosie din pneumonie si necroza ischemica a tuturor elementelor din teritoriul respectiv -are forma triunghiulara cu baza spre periferie si varful spre hil -poate evolua spre rezolutie completa (1-3 saptamani),suprainfectie sau excavatie (aspect cavitar) - atelectazie congestiva (infarct pulmonar incomplet)->zona de condensare rosie fara necroze ischemice -fiziopatologie: 1. tulburari respiratorii -producerea unui spatiu mort intrapulmonar->perfuzia oprita,ventilatia pastrata -bronhoconstrictie indusa de hipocapnie,de serotonina si PG -+ activitatii surfactantului -hipoxemie 2. tulburari hemodinamice -hipertensiune arteriala pulmonara acuta -supraincarcarea VD->dilatarea VD->cord pulmonar acut -septul interventricular este impins spre VS->+ debitul cardiac,+ TA->hTA ce poate duce la soc -hipoperfuzia coronariana -tablou clinic: 1. embolia pulmonara masiva->la peste 50% din cazuri apare decesul in prima jumatate de ora -poate debuta si prin sincopa urmata de moarte subita sau care se remite spontan -durere toracica violenta insotita de dispnee severa,persistenta cu tahipnee -bolnav palid,cu tegumente reci,polipnee,eventual cianoza la extremitati -semne de hipoperfuzie cerebrala (agitatie,torpoare,confuzie) si renala (oligurie,anurie);hTA,puls periferic rapid si de amplitudine mica,jugulare turgescente ce proemina in respiratie (semn Kussmaul) -murmur vezicular aspru,cu expir prelungit,raluri sibilante,ronflante,crepitante -tahicardie,galop ventricular drept,sufluri de insuficienta tricuspidiana,hepatomegalie de staza 2. infarct pulmonar->apare in caz de embolie medie -tuse cu expectoratie sanguinolenta,durere toracica,dispnee cu tahipnee -febra (daca apare suprainfectia);pot apare si semne de sindrom pleural -matitate,raluri crepitante -tahicardie,hTA;poate agrava o insuficienta cardiaca 3. HTP trombembolica cronica->dispnee la efort mic,dureri toracice cu caracter coronarian, fatigabilitate,sincope -semne de cord pulmonar cronic cu cianoza 4. manifestari clinice atipice->crize de dispnee mici sau repetate,hemoptizie insotita de dispnee; pleurezie mica,rapid regresiva;tahiaritmii supraventriculare;decompensarea unei insuficiente cardiace vechi;edem pulmonar acut unilateral -paraclinic: 1. examen radiologic -la 40-60% din bolnavi imagine aparent normala -in infarctul pulmonar->imagine de condensare triunghiulara sau o leziune infiltrativa;opacitatile se pot resorbi in 2 saptamani dar pot evolua si ca leziune cavitara sau pseudotumorala -imagine de revarsat pleural;ascensiunea unui diafragm si/sau diminuarea excursiei sale -modificari ale vaselor si parenchimului pulmonar:dilatarea unei artere pulmonare,olighemie focala (hipertransparenta focala ce se instaleaza imediat dupa obstructie datorita + perfuziei), hipervascularizatia unui plaman -dilatarea inimii drepte,dilatarea VS,largirea umbrei mediastinale superioare drepte 2. electrocardiograma->elementele electrice pot fi tranzitorii -tahicardie sinusala,deplasarea axului spre dreapta -BRD complet sau incomplet tranzitoriu,imagine de infarct miocardic inferior -negativarea undelor T si subdenivelarea segmentului ST in derivatiile drepte -deplasarea zonei de tranzitie dintre VD si VS pana la V4,V5 3. scintigrafie pulmonara - scintigrafie de perfuzie->cu Tc-99 m;se observa zone reciin teritoriul embolizat - scintigrafie de ventilatie->cu Xe-133;este normala 4. echografie->dilatarea inimii drepte,localizarea si extinderea trombului 5. tomografie computerizata->morfologia trombului,extinderea lui si efectele cardiopulmonare 6. arteriografie pulmonara->se realizeaza esp.atunci cand exista indicatii chirurgicale -prognostic rezervat;evolutia este imprevizibila;decesul apare usu.in primele 4-5 zile -evolutie:liza trombului,trombozare completa,moarte subita -diagnostic diferential: 1. boli pulmonare->pneumonie,cancer,abces pulmonar,pneumotorace spontan,pleurezie,crize de astm sever 2. boli cardiovasculare->infarct miocardic,tamponada cardiaca,anevrism disecant de aorta,cord pulmonar cronic decompensat -tratament: 1. profilactic->identificarea factorilor de risc si a bolnavilor cu risc -combaterea stazei venoase->mobilizare precoce prin ridicarea membrelor inferioare cu 15-30, miscari pasive si active ale membrelor,stimulare electrica intermitenta a muschilor gambei,masaje manuale,compresie externa,substante vasoconstrictoare -anticoagulante->heparina s.c.5000 U cu 2-3 h inainte de interventia chirurgicala si se continua cat timp exista riscul de tromboza cu 5000 U la 8-12 h -heparina cu greutatea moleculara mica ->Clexane 1 mg/kg corp o singura data pe zi s.c. -dextran 40 in timpul operatiei 500-1000 ml apoi zilnic 500-1000 ml in decurs de 3 h 2. curativ - tratament anticoagulant->heparina 5000-10000 U in bolus i.v.apoi la 4 h cate 5000Ui.v. timp de 5-7 zile;concomitent timp de 3 zile la sfarsitul tratamentului se administreaza si un anti- coagulant oral (Trombostop timp de 3-6 luni);eficienta tratamentului se controleaza cu ajutorul timpului Quick (trebuie sa creasca cu 30%) - tratament trombolitic->streptokinaza (i.v.250.000 U timp de 30 minute apoi 100.000 U/h timp de 48-72 h);urokinaza (4400 U/kg in bolus in 10 minute;4400 U/kg/h timp de 48 h); activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rt-PA) (0.75-1 mg/kg/zi i.v.pana la 48 h) - tratament general -tratarea durerii->antialgice obisnuite sau majore (mialgin,morfina) -tratarea dispneei,hipoxemiei->oxigenoterapie 6-8 l/minut -tratarea hTA si a socului->dopamina 4-5 g/kg/minut sau dobutamina 10-15 g/kg/minut in perfuzie i.v. -tratarea suprainfectiei->antibiotice -bronhodilatatoare,antiaritmice - tratament chirurgical->trombectomie in trombembolismul masiv
Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 1 Astmul bronsic Fiziopatologia inflamatiei bronsice din astmul bronsic. Astmul este o boala complexa caracterizata fiziopatologic prin obstructie variabila a fluxului aeric si din punct de vedere anatomopatologic prin anomalii ale epiteliului, laminei propria si submucoasei CA. Simptomele ca wheezing, dispneea si productia de sputa reflecta aceste anomalii fiziopatologice si anatomopatologice si nu pot fi explicate numai prin hiperreactivitatea m.n.b. Inflamatia CA este componenta cheie a astmului si reprezinta interactiunea complexa dintre celulele inflamatorii si celulele rezidente in CA, aceasta inflamatie complexa a bronhiilor fiind orrchestrata de diferite celule. Astfel, mastocitele, eozinofilele, celulele epiteliale bronsice si limfocitele T4 sunt candidate la functia de dirijori ai orchestrei inflamatiei bronsice din astmul bronsic. Limfocitele T4 se detaseaza in aceasta competitie = indivizii cu susceptibilitate genetica pentru atopie si astm plasati in perioada postnatala in mediu specific dezvolta un tip special de inflamatie limfocitara a CA care conduce la astm. Astfel, perioada in utero cuplata cu absenta infectiilor in prima copilarie poate crea mediu biologic prin care limfocitele T nave din perioada neonatala sunt incurajate sa se diferentieze spre subtipul Th2. Aceste limfocite Th2 secreta citokine in CA care pot favoriza aparitia inflamatiei cu eozinofile si mastocite si modificari structurale ale CA tipice pentru astm. Inflamatia bronsica cronica care rezulta prin aceasta cale poate fi exacerbata de episoadele de inflamatie acuta produsa de expuneri la virusuri si alergeni care induce alte cicluri de inflamatie care contribuie la remodelarea bronsica si raspuns anormal al bronhiilor. Aceasta teorie a originii si evolutiei astmului are suport epidemiologic si experimental, care au validat ca celulele T4 sunt orchestratorul important al inflamatiei bronsice in astm si eozinofilele, mastocitele, bazofilele si limfocitele B sunt celulele efectoare importante. S-a demonstrat ca evenimentele inflamatorii din bronhii sunt dinamice si celulele epiteliale si c.m.n.b.,fibroblastii si celulele cartilaginoase declanseaza sub stimulare mediatori si influienteaza propriile cascade inflamatorii astmatice. Mecanismele imune in astmul bronsic S-a demonstrat in ultimii 10 ani ca raspunsul imun in astmul bronsic alergic este cuplat si probabil responsabil de manifestarile clinice ale bolii. Inflamatia bronsica alergica incepe cu captarea si procesarea aeroalergenelor inhalate de catre celulele prezentatoare de antigen ca celulele dendritice si macrofage. Contextul in care antigenul este procesat si prezentat celulelor T influienteaza in mod critic natura viitoarei inflamatii. In functie de citokinele care actioneaza pe limf T precursor in momentul prezentarii antigenului, pot rezulta clase diferite de celule T efectoare: Th1 si Th2. Sursele acestor citokine care afecteaza diferentierea celulelor T sunt: limfocitele T, celulele prezentatoare de antigen, celulele epiteliale bronsice, eozinofilele, mastocitele, macrofagele si chiar c.m.n.b. si fibroblastii. Tipul citokinelor eliberate in timpul prezentarii antigenului si astfel tipul de celula T efectoare poate fi determinat de catre infectiile concomitente si natura alergenilor cu implicatii importante in astm. Patternurile secretiei de citokine de catre Th1 si Th2 sunt distincte, astmul fiind asociat numai cu pattern Th2: IL-2,IL -4, IL-5, IL 6, IL.-9, IL-10, IL-13. Patternul Th1:citokine IF-g, TNF-a, limfotoxina, IL-2 contracareaza si atenueaza inflamatia alergica. Mecanismul probabil prin care celulele Th2 mediaza HRB si alte caracteristici ale astmului ar fi cel in care citokinele Th2 ca IL-4 si IL-5 actioneaza indirect prin celule efectoare ca limfocitele B, mastocitele si eozinofilele. Alta posibilitate ar fi ca IL-4 si IL-13 actioneaza direct pe limfocitele B, mastocite si eozinofile potentand astmul la indivizii susceptibili fara sa fie necesare pentru expresia bolii. Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 2 Modificari anatomopatologice si ale secretiilor in astmul bronsic. Modificari epiteliale Descuamarea si denudarea epiteliala Metaplazie scuamoasa Hiperplazia sau hipertrofia celulelor cupuforme insotita de cresterea de aprox 3 ori a cantitatii de mucina depozitata in epiteliul bronsic. Inflamatia eozinofilica O caracteristica anatomopatologica a astmului este cresterea numarului eozinofilelor activate in epiteliul si submucoasa bronsica. Gradul eozinofiliei in bronhiile astmaticului este foarte variabil, un subgrup de pacienti au relativ putine eozinofile identificate in tesutul bronsic. Modificari eubepiteliale Imediat sub epiteliul bronsic sunt depozitate cantitati mari de colageni tipul III si V, fibronectina si tenascina. Aceste proteine structurale sunt diferite de proteinele membranei bazale tipice = colagen tip IV si laminina; fibroza subepiteliala din astm nu este o ingrosare a adevaratei membrane bazale ci o depozitare a unui strat de colageni interstitiali imediat sub membrana bazala. Sursa acestor proteine structurale este reprezentata de catre miofibroblasti care sunt in numar mult crescut la astmatici. Cresterea numarului si marimii vaselor sanguine bronsice si acestea au rol important in reglarea calibrului bronsic pentru ca o crestere a volumului vascular poate tumefia mucoasa si ingusta calibrul bronsic. Multi dintre mediatorii din astm pot produce vasodilatatia acestor vase submucoase si se insotesc de hiperpermeabilitate la nivelul venulelor postcapilare cu extravazare de plasma si edem al mucoasei bronsice. In astm, muschiul bronsic este hipertrofiat si hiperplastic, dar gradul acestor modificari este variabil mai ales in CA periferice. Hiperplazia domina hipertrofiei cu numar al c.m.n.b. crescut de 2-3 ori fata de normal. In astm exista modificari structurale ale ale cartilajului bronsic cu degenerarea cartilajului si fibroza pericartilaginoasa. Modificarile mucusului in astmul bronsic Mucusul bronsic al astmaticilor este anormal calitativ si cantitativ, reflectand interactiuni intre celulele inflamatorii care infiltreaza pertetele bronsic si modificarile anatomopatologice ale celulelor secretorii si vasele de sange din epiteliul si submucoasa bronsica. Aceste modificari conduc la anomalii ale caracteristicilor viscoelastice si reologice ale mucusului si la anomalii ale clearancelui mucociliar. Compozitia celulara si biochimica a secretiilor bronsice in astm este anormala: Numarul eozinofilelor este crescut si raspund de prezenta cristalelor bipiramidale Charcot - Leyden compuse din lisofosfolipaza eozinofilului Concentratia mucinei din secretiile bronsice este mai mare la astmatici decat la normali si raspunde de aparitia spiralelor Curschmann = mucus uscat Ciorchini de celule epiteliale bronsice denudate = corpii Creola pot fi gasite in sputa astmaticilor. Concentratia albuminei si ADN crescuta in sputa astmaticilor reflectand permeabilitatea bronhovasculara anormala si respectiv, infiltrarea celulara crescuta. Secretiile bronsice din astm sunt caracterizate prin cresterea unei varietati de proteine originare din plasma, citokine si chemokine care reflecta inflamatia caracteristica astmului. Acumularea de mucus anormal in CA agraveaza obstructia CA si provoaca tusea si expectoratia; in plus, acumularea de mucus in bronhii contribuie la obstructia bronsica in timpul atacurilor severe si fatale de astm. Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 3 Consecintele remodelarii bronsice Remodelarea bronsica din astm are cel putin 3 consecinte: 1. Ingrosarea moderata a peretilor bronsici cu efect minor pe Raw poate afecta profund ingustarea bronsica produsa de catre scurtarea m.n.b. si contribuie la HRB 2. Ingrosarea peretelui bronsic explica aparitia ireversibilitatii sau a reversibilitatii complete la unii dintre astmatici 3. Hipervascularizatia peretelui bronsic cuplata cu hiperplazia celulelor cupuforme si cu hipertrofia celulelor glandelor submucoase pot amplifica secretia de mucina si scurgerea de proteine plasmatice care raspund de formarea dopurilor de mucus care obstrueaza bronhiile in atacurile severe de astm. Patogenia fibrozei bronsice din astm incrimineaza rolul IL-11 si IL-13 ca si a factorului epidermal de crestere in metaplazia celulelor cupuforme. Sumar Inflamatia bronsica este o caracteristica pentru toate formele de astm. Ipoteza prevalenta este aceea potrivit careia limfocitele T CD4+ de tip Th2 orchestreaza raspunsul inflamator din astm. Inflamatia cronica cu Th2 poate conduce la remodelarea bronsica, dar legatura dintre inflamatia celulara si structura anormala a bronhiilor nu este ferm stabilita. Modificarile functiei pulmonare in astmul bronsic Inflamatia din astm, care produce anomaliile patologice din bronhii, conduce la: q ingustarea calibrului bronsic, q cresterea rezistentei la fluxul aeric si q obstructie bronsica. q Contractia muschiului neted bronsic, care este anomaliei reversibila, contribuie si mai mult la ingustarea cailor aeriene si la obstructia bronsica. Astmul se caracterizeaza prin obstructie reversibila si in perioadele asimptomatice obstructia bronsica poate sa nu fie demonstrata, dar in timpul perioadei simptomatice, sunt prezente modificari semnificative ale spirometriei, volumelor pulmonare si schimbului gazelor. In astmul cronic sever, Raw este crescuta si ratele fluxului expirator maxim sunt reduse in timp ce volumele pulmonare, in special CRF si VR, pot fi crescute. In astmul de severitate mai mica, volumele pulmonare sunt normale. In exacerbarea acuta a astmului, exista un model obstructiv tipic la testarea functionala pulmonara. Obstructia bronsica conduce la reduceri ale VEMS si FO. CVF poate fi normala sau mica, de obicei depinzand de severitatea astmului si de air trapping. Bolnavii care au o faza expiratorie prelungita pe curbele expiratorii flux-volum au raport expir/inspir crescut. Portiunea expiratorie a curbei flux-volum este curbilineara si este probabil produsa de inchiderea progresiva a mai multor cai aeriene in timpul expiratiei. Obstructia acuta a cailor aeriene din astm tinde sa produca hiperinflatie. Modelul volumelor pulmonare anormale este de obicei caracterizat prin cresteri mari ale VR si ale CRF cu crestere modesta a CPT. Mecanismul precis care conduce la hiperinflatie este necunoscut complet. Cresterea CRF poate avea mai multe cauze: 1. Inchiderea progresiva a cailor aeriene periferice care duce la reducerea contributiei lor la reculul elastic. Echilibrul dintre reculul elastic al toracelui si cel al plamanilor apare la volum mai mare. Acesta se manifesta ca deplasarea in curba volum-presiune in sus si la stanga care conduce la CRF crescuta. 2. Cresterea activitatii tonice a muschilor respiratori, care sunt activi in timpul perioadei expiratorii, producand forta retractila radiala mai mare pe peretii cailor aeriene si cresterea marimii lumenului cailor aeriene. 3. Hiperinflatia dinamica care este incapacitatea pacientului cu boala obstructiva de a expira complet prezenta respiratie inaintea aparitiei urmatoarei inspiratii. Aceasta conduce la breath stacking si hiperinflatie progresiva pana este atins echilibrul intre cantitatea de aer inhalat si aerul expirat. Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 4 Obstructia bronsica in astm produce hiperinflatie pentru a creste marimea cailor aeriene si invingerea Raw crescute. Hiperinflatia reduce Raw, dar cu costul cresterii W elastic ncesar. Hiperinflatia deplaseaza curba presiune-volum in sus, la care plamanul este mai putin compliant. Astfel, este necesara mai multa munca (W) pentru pacient pentru a respira la volum pulmonar mai mare. Daca aceasta conditie este prelungita si severa, poate rezulta insuficienta respiratorie si pacientul poate necesita ventilatie mecanica. Efectele obstructie bronsice pe functia cardiaca Obstructia bronsica, care conduce la cresterea presiunii intratoracice, are efecte pe presarcina si postsarcina cardiaca. Presiunea inspiratorie negativa mai mare din torace este transmisa cordului, producand reduceri proportionale ale presiunilor intracardiace si cresterea postsarcinii ventriculare. La urmatoarea bataie cardiaca, ventriculii pot sa nu dezvolte suficienta forta pentru mentinerea TA si apare pulsul paradoxal (scadere tranzitorie a presiunii sangelui in timpul expiratiei si inspiratiei), care este in mare proportional cu severitatea obstructiei cailor aeriene. Severitatea pulsului paradoxal este afectata de capacitatea de generare a fortei de catre muschii respiratori si care poate conduce la un puls paradoxal mic la un pacient obosit. Anomaliile schimbului gazos Anomaliile schimb gazos in astmul acut pot evidentia hipoxemie cu hipocapnie sau hipercapnie. Cel mai frecvent se observa hipoxemie cu hipocapnie si alcaloza respiratorie. Hipoxemia este in mare proportionala cu severitatea obstructiei bronsice asa cum se reflecta din VEMS. Mecanismul predominent prin care apare hipoxemia este dezechilibrul dintre ventilatie si perfuzie cu grade mici si variabile de sunt, care pot fi corectate prin suplimentari mici cu oxigen. In astm, caile aeriene nu sunt omogen obstruate, ceea ce conduce la proasta ventilatie in unele alveole si perfuzia sanguina este modificata de catre hiperinflatie si vasoconstrictia hipoxica, rezultand sange care are SaO2 mica. Caile aeriene colabate asociate cu dopuri de mucus pot produce sunt semnificativ si necesita concentratii mai mari ale oxigenului. O crestere a PaCO2 poate rezulta din fatigabilitatea muschilor respiratori si dezechilibru sever V/Q. PaCO2 nu se coreleaza cu severitatea obstructie bronsice, in special cand VEMS este mai mic de 20% din valoarea prezisa MANIFESTARILE RADIOLOGICE ALE ASTMULUI BRONSIC Astm acut sever: hiperinflatia si air trapping atelectazia, pneumotorax si/sau pneumomediastin proeminarea trunchiului arterei pulmonare si a ramurilor ei hilare cu atenuare rapida in campurile mijlocii poate indica hipertensiune pulmonara hipoxica tranzitorie secundara hipoxiei oligemia subpleurala care consta din paucitatea vaselor la 2-4 cm de conturul extern al plamanilor apare la aprox 1/3 din pacienti; este evidenta in special cand apare dilatarea art pulmonare si a ramurilor ei hilare si mediopulmonare, fiind reversibila sub tratament. Patogeneza: plugging mucos bronsiolar si spasm rezultat din hipoventilatia si vasoconstrictia hipoxica. Anamneza : 1. Se determina frecventa simptomelor (triada simptomatica=W+D+T): Wheezing 35% din pacienti au wheezing persistent dispnee cu si fara effort ~30% apasarea retrosternala, tusea din punct de vedere cantitativ si calitativ ~24% 2. Se determina severitatea indicatorilor: episoadele de wheezing pe timpul zilei numarul de treziri nocturne din cauza dispneei/tusei simptomele matinale fata de cele de seara zilele absente de la scoala, servici/an Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 5 vizitele la CG sau spitalizari. 3. Se determina atopia (sugerata de: urticaria, eczema, rinita alergica): istoric familial si personal de boala atopica varsta la care a debutat astmul, frecventa si severitatea atacurilor momentul, anotimpul si locul unde apar atacuri (pot lipsi in astm profesional) daca sunt cunoscuti triggerii si corelatiile cu testele cutanate, tratamentul anterior si eficacitatea lui, 4. Se determina reactiile medicamentoase si in special la AINS, sulfiti si beta-blocante, 5. Se determina bronhoconstrictia la expuneri naturale ca frig, effort, iritante chimice, ras si tuse, la provocarea din laborator = methacholina. 6. Se determina zilele din saptamana si asocierea cu profesia Spirometria: determina VEMS, CVF; costul ~40$/examinare; aparatul costa 2000$, proba dureaza ~20 minute. VEMS este variabila cea mai importanta, scade direct proportional cu agravarea obstructiei bronsice, creste daca tratamentul a avut succes. VEMS este utilizat pentru determinarea gradului obstructiei si pentru comparari seriate daca pacientul este urmarit. Gradul obstructiei in functie de procentul VEMS din valoarea prezisa/teoretica: >80% = obstructie de granita 60-80% = obstructie usoara 40-60% = obstructie moderata <40% = obstructie severa Testul bronhodilatator cu salbutamol = cresterea VEMS cu 12% si cu >0,200 L/sec reprezinta raspuns bronhodilatator acut. Absenta raspuns bronhodilatator acut nu contraindica o cura de 6-8 saptamani de bronhodilatator si/sau CS dupa care se reevalueaza starea clinica si modificarea VEMS. Teste de bronhoprovocare daca functia pulmonara este normala; methacholina, efortul, hiperventilatie in mediu rece si uscat, histamina. Indicatii: evaluarea simptomelor atipice ca tusea. Severitatea astmului Categoria simptome simpt nocturne functie pulmonara Usor intermitent: <2/sapt, durata scurta <2/luna VEMS/PEFR>80% Usor persistent: >2/sapt,<zilnic, limiteaza >2/luna VEMS/PEFR >80% Activitatea Moderat persistent: zilnic;medicamentele >/sapt VEMS/PEFR=60-80% Zilnic necesare;crize> 2/sapt, pot fi severe, dureaza zile Sever persistent: continui;activitatea frecvente in fiecare VEMS/PEFR<60% fizica limitata.exacerbari noapte frecvente Diagnosticul diferential: embolia pulmonara, insuficienta cardiaca = astmul cardiac, corpii straini, tumori ale cailor aeriene centrale, Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 6 aspiratia si refluxul gastro-esofagian. sindromul carcinoid, laringotraheomalacia, sindromul Loeffler, bronsiectazia, eozinofilia tropicala, sindromul de hiperventilatie, edemul laringian, disfunctia corzilor vocale, obstructuia traheala sau laringiana, deficitul alfa1-antitriopsina, sindromul Kartagener, displazia bronhopulmonara, bronsiolita, bronsita cronica, emfizemul pulmonar Tratamentul astm usor intermitent: fara medicatie cotroler; poate fi tratata alergia. beta-agonist la nevoie ca medicatie simptomatica usor persistent: CS inhalator in doze mici sau anti-LT/cromolin/nedocromil; tratamentul alergiei; beta -agonist la nevoie ca medicatie simptomatica moderat persistent: CS inhalator in doze moderate+anti-LT, cromolyn,nedocromyl; tratamentul alergiei; medicatie simptomatica: beta-agonist cu actiune luinga+/-teofilina; ipratropium daca exista secretie mucoasa abundenta. sever persistent: CS inhalator in doze mari+anti-LT; tratamentul alergiei. medicatie simptomatica: beta - agonist cu actiune lunga+beta-agonist cu actiune scurta; ipratropium poate fi folosit daca tusea si expectoratia sunt o problema. Medicatia antiastmatica BRONHODILATATOARE a. CU ACTIUNE DE SCURTA DURATA SALBUTAMOL q solutie pt nebulizare 5mg/ml; q 0,5 ml diluati in 2-3 ml solutie salina x 4/zi q MDI 100mg/puff +/- spacer 1-2 puff x 3-4/zi q DPI(DISKHALER) 200 - 400mg; 1-2 inhalari de 3-4 ori/zi q DPI (EASYHALER) 100 - 200mg/doza;1-2 inhalari pana la maxim 1600 mg/zi q Tablete "slow-release" 8mg; 1-2 cp/zi. TERBUTALINA q Solutie pentru aerosoli 10mg/ml;0,5ml diluati in 2-3ml solutie salina q MDI 250mg/puff=/- spacer; 1-2 puff x 4/zi q DPI(TURBOHALER) 500mg/doza; 250mg/doza; 1 inhalare de 4 ori/zi Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 7 FENOTEROL MDI: q 100 mg/puff 1-2puff x 4/zi; q 200 mg/puff (indicat ocazional) b. CU ACTIUNE PRELUNGITA SALMETEROL q MDI 25 mg/puff; 1-2 puff x 2/zi q DPI(DISKHALER) 50mg/puff;1-2puff x 2/zi FORMOTEROL q DPI 12 mg/cps; 1-2 cps z 2/zi q DPI (TURBOHALER) 6-12mg x 2/zi ALTI b2AGONISTI q PIRBUTEROL, q REPROTEROL q ORCIPRENALINA q RIMITEROL ANTICOLINERGICE IPRATROPIUM BROMIDE (Atrovent) eficienta bronhodilatatoare mai mica decat b2-agonistii in tratamentul de rutina al astmului. q solutie aerosoli 250 mg/ml; 0,25 1 ml x 3-4ori/zi q MDI 20/40 mg/puff; 1 - 2 puff x 3 4 /zi q DPI cps 40 mg; 1 2 cps x 3 4 /zi OXITROPIUM BROMIDE q MDI 100 mg /puff; 2 puff x 3/zi COMBINATII DE DROGURI BRONHODILATATOARE COMBIVENT MDI = ipratropium bromide 20 mg + salbutamol 100mg ; 2 puff x 4/zi aerosoli 500mg + 2,5 mg in 2,5 ml;3-4ori/zi DUOVENT q MDI = ipratropium bromide 20 mg + fenoterol 100 mg; 1- 2 puff x 3- 4/zi q aerosoli 500 mg + 1,25 mg in 4 ml; 3-4 ori/zi. CORTICOSTEROIZI INHALATORI q DOZE MICI < 800 mg la adulti(400mg la copii) q DOZE MARI 800 2000 mg adulti(400-1000mg copii) DOZELE ELIBERATE IN PLAMANI DEPIND DE PROCEDEELE FOLOSITE DOZA ZILNICA ESTE DETERMINATA DE SEVERITATEA ASTMULUI; SE FOLOSESC DOZELE CELE MAI MICI NECESARE PENTRU MENTINEREA CONTROLULUI Clinica medicala Coltea Dr. D. Isacoff 8 SE PREFERA ADMINISTRAREA IN 2 PRIZE. 1. BECLOMETHASONE DIPROPIONAT MDI 50, 100, 200 si 250mg/puff DPI 100, 200, 400 mg/doza EASYHALER 200mg/doza 2. BUDESONIDE MDI 50, 200 mg/puff TURBOHALER 100, 200, 400 mg/inhalatie NEBULIZATOR 250 mg/ml; 500 mg/ml 3. FLUTICASONE PROPIONAT (de 2 ori mai potent decat budesonide sau beclomethasone) MDI 25, 50, 125, 250 mg/puff DPI 50, 100, 250, 500 mg/doza CORTICOIZI CU ADMINISTRARE PARENTERALA SE FOLOSESTE DOZA CEA MAI MICA POSIBILA PENTRU CONTROLUL ADECVAT AL ASTMULUI; ADULTI O SINGURA DOZA DIMINEATA PREDNISOLONE cp 1 si 5 mg DEFLAZACORT cp 6 mg TRIAMCINOLONE ACETONIDE 40mg/ml;I-m 1-2 ml. METILXANTINE "SLOW-RELEASE MAJORITATEA PREPARATELOR SE ADMINISTREAZA IN SCOP PROFILACTIC. ADULTI 4mg/Kg x 2 /zi; determina nivele serice de 5-10 mg/l
Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff 1 Bronsita cronica si emfizemul pulmonar Doua entitati clinice diferite: bronsita cronica este diagnosticata prin anamneza si evaluarea obstructiei flux aeric. Definitie: productie excesiva de mucus traheobronsic care produce tuse si expectoratie cel putin 3luni din an 2 ani consecutiv. Forme clinice: bronsita cronica simpla = productie de sputa mucoida bronsita cronica mucopurulenta in care purulenta sputei este permanenta sau recurenta in absenta unei afectiuni localizate ca bronsiectazia. Poate exista scaderea VEMS. bronsita cronica obstructiva sau astmatiforma in care simptomatologia este asemanatoare astmului, cu atat mai mult cu cat exista hiperreactivitate bronsica, dar raspunsul la bronhodilatator este incomplet = reversibilitate incompleta. Anatomie patologica: hipertrofia glandelor secretoare de mucus din submucoasa bronhiilor mari cartilaginoase. Cuantificarea cu index Reid = raportul grosimii glandelor submucoase/grosimea totala a peretelui bronsic. La persoane normale I.Reid = 044+/-0,09, iar la pacientii cu bronsita cronica IR = 0,52+/-0,08. sediul major al obstructiei fluxului aeric in bronsita cronica este la nivelul CA mici in care exista: hiperplazia celulelor cupuforme (produc mucus) infiltrat inflamator in mucoasa si submucoasa cu predomineta neutrofilelor edem fibroza peribronsica dopuri de mucus intraluminale hiperplazia c.m.n.b. Initiatorul si tinta inflamatiei este epiteliul bronsic care elibereaza la stimulii toxici, infectiosi sau inflamatori IL-8 si alti factori chemotactici si proinflamatori, GM-CSF. Epiteliul bronsic lezat scade productia de factori reglatori ca angiotensin-convertaza sau endopeptidaze neutre. Intensitatea reactiei inflamatorii se coreleaza cu hiperreactivitatea bronsica. Productia de sputa este stimulata de: exocitoza sporita din celulele secretorii mediatori lipidici produsi ai celulelor inflamatorii=secretagog de mucus din macrofage expresia crescuta a genei mucinei de catre TNF- hiperplazia celuleor secretorii secundara elastazei si cathepsinei G eliberate de catre neutrofile. Emfizemul pulmonar Clasificat in functie de afectarea acinilor (unitatile de schimb gazos) in: E. centroacinar=distensia si distructia predominent in jurul bronsiolei terminale cu relativa prezervare a periferiei acinului. Trebuie sa fie distruse foarte multe unitati de schimb gazos pentru a fi detectata disfunctia deoareceplamanul dispune de o mare rezerva functionala. In acest tip de emfizem exista in zonele centrale raport mare V/Q si la periferie un raport V/Q mic si apare astfel gradient alveolo-arterial mare E. panacinar incrimineaza atat portiunile centrale cat si cele periferice ale acinului si daca este extensiv determina reducerea suprafetei de schimb alveolo-capilar si pierderea reculului elastic. Diferentierea dintre cele doua forme poate fi dificila daca leziunile sunt severe si de obicei coexista la acelasi pacient. Factorii care contribuie la patogenia BPOC 1. Fumatul se coreleaza cu bronsita cronica si cu emfizemul. Studiile experimentale au demonstrat: alterarea miscarii ciliare Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff 2 inhibarea functiei macrofagelor alveolare determina hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus expunerea masiva determina emfizem inhiba antiproteazele si determina eliberarea de enzime proteolitice din PMN creste Raw in mod acut prin constrictia m.n.b. mediata vagal prin stimularea receptorilor iritanti din submucoasa reactivitatea crescuta a bronhiilor se insoteste de evolutie mai rapida la pacientii cu obstructie cronica a flux aeric. Obstructia CA mici este defectul mecanic precoce la fumatori tineri si poate dispare dupa abandonarea fumatului expunerea pasiva la fumat se coreleaza cu: tusea, wheezingul, productia de sputa fumatul exacerbeaza efectele altor factori patogenici. 2. Poluarea atmosferica: ratele incidentei si mortalitatii bronsitei cronice si emfizemului sunt mai mari in zonele urbane exacerbarile bronsitei sunt legate de expunerea la cantitati mari de SO2 si pulberi NO2 poate produce bronsiolita la concentratii mari 3. Profesia Bronsita cronica este mai prevalenta la muncitorii in mediu profesional cu pulberi organice si anorganice sau cu gaze toxice. Muncitorii din industria plasticului sunt expusi la diisocianat de toluen, tesatorii din industria bumbacului 4. Infectia. Bolnavii cu bronsita cronica au mortalitate, morbiditate si frecventa infectiilor respiratorii mai prevalente. Exista probabil o legatura intre infectiile virale, cu mycoplasma si bacterii si aparitia bronsitei cronice; episoadele infectioase acute ale bronsitei cronice conduc la deteriorarea functiei respiratorii, fumatorii putand avea agravarea tranzitorie a obstructiei bronsice in episoadele acute virale; pneumonia virala severa in prima perioada de viata poate conduce la obstructie cronica in CA mici. 5. Factorii familiali si genetici = agregarea familiala a bronsitei cronice: copiii parinti fumatori fac mai frecvent infectii respiratorii si au mai prevalente simptome respiratorii cronice fumatorii pasivi au nivele crescute ale CO poluarea gazelor de bucatarie predispozitia genetica la aparitia bronsitei cronice independenta de habitatul de fumator sau de poluare a interirorului, chiar daca nu se cunoaste modul exact de transmisie Deficienta de 1-antitripsina (1-AT). 1-AT=reactant al fazei acute care creste brusc in ser in mod normal in multe dintre reactiile inflamatorii si cu administrarea de estrogen. La unii pacienti care dezvolta precoce emfizem exista absenta sau scaderea nivelelor 1-AT. Populatia normala are cele doua gene M desemnate ca tipul MM al inhibitorului proteazei si au nivelele serice >25g/L. mai multe gene sunt asociate cu modificari ale ale 1-AT, cele mai frecvente si asociate su E sunt genele S si Z. homozigotii MM sau ZZ au nivele serice ale 1- AT de 0-0,5g/L si dezvolta E panacinar sever la 30-40 ani. Heterozigotii MZ si MS au nivele intermediare ale 1-AT cuprinse intre 0,5-2,5 g/L. 1-AT inhiba tripsina, dar si elastaza si alte enzime proteolitice si integritatea structurala a plamanului depinde de aceasta antienzima care il protejeaza de proteazele eliberate de catre leucocite. Reactiile inflamatorii induse de catre infectii sau poluanti au rol patogenic leucocitele descarcand proteze care nu sunt inhibate si induc emfizem. Rolul enzimelor proteolitice nu este restrans numai la persoanele cu deficienta de 1-AT, enzimele proteolitice derivate din neutrofile si amcrofagele alveolare pot produce emfizem chiar la persoane acare au nivele circulante normale de 1-AT, concentratia enzimelor proteolitice depasind capacitatea inhibitorie a anti-proteazelor sau enzimele proteolitice sunt inaccesibile fizic activitatii antiprotezice. Cascada proteolitica din emfizem a) expunerea la fum de tigara determina recrutarea de macrofage in plamani, ele secreta citokine si augmenteaza raspunsul inflamator si induc si elibereaza enzime proteolitice de catre Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff 3 macrofage si neutrofile, inclusiv MMP-1,-2,-8,-9,-12 si MMP de tip membranar (MT1- MMP), inhibitori (inhibitor tisular al MMP [TIMP-1] si elastaza neutrofilelor, care conduc la remodelarea arhitecturii plamanului. Aceasta cascada proteolitica conduce la degradarea colagen si elastinei. Expunerea la fum de tigara si celulele inflamatorii stimuleaza celulele epiteliale ale parenchim pulmonar pentru a secreta enzime proteolitice care contribuie la procesul distructiv din emfizem. Macrofagele si fumul de tigara stimuleaza celulele parenchimatoase pulmonare la persoanele susceptibile la emfizem pentru a produce enzime proteolitice care conduc la dezechilibru semnificativ al colagenazei care determina aranjarea alterata a fibrilelor de colagen. Lezarea initiala este urmata de un proces reparator la care participa fibroblasti in remodelarea matricei de colagen a plamanului. Aceste modificari structurale modifica balanta fortelor opozante din plaman si determina modificari ale structurii alveolare. Clinica Pacientul cu BPOC are modalitati multiple de prezentare: de la bronsita cr simpla la acea stare severa cu insuficienta respiratorie severa. Sunt 2 tipuri de BPOC, chiar daca majoritatea pacientilor imbraca caracterele ambelor tipuri. Predominenta emfizemului: tip constitutional astenic, cu argumente ale pierderii in greutate, bolnavul aparand cu distress respirator cu folosirea muschilor respiratori accesorii; tahipnee, cu expir relativ prelungit cu buzele tuguiate, are tendinta de a sta aplecat inainte; dispnee de lunga durata, tuse minima cu cantittati mici de sputa; exacerbari acute rare; venele gatului sunt destinse in expiratie si se colabeaza brusc in inspir; tiraj intercostal inferior; percutie: hipersonoritate si la auscultatie expir prelungit cu raluri sibilante si ronflante; matitatea cardiaca disparuta, semn Harzer prezent, galop presistolic accentuat in inspir in regiunea subxifoidiana. PaO2 scazuta la ~70mmHg, PCO2 N sau mica = pink puffers CPT si VR sunt crescute, CV mica si fluxurile expiratorii (VEMS) diminuate CT: localizeaza si cuantifica emfizemul dar are mica utilitate si evaluarea cantitativa din reculul elastic si transferul CO sunt mai bune Pacientul cu BPOC cu predominenrta emfizemului este mai putin predispus la recaderi mucopurulente decat tipul B, dar acutizarile frecvente determina insuf respiratorie si deces, insuficienta cardiaca dreapta si insuf respiratorie hipercapnica fiind evenimentele terminale la acesti pacienti. Evolutia clinica este punctata de agravarea progresiva si severa a dispneei pentru care se poate face foarte putin. Predominenta bronsitei. Pacientii au istoric impresionant de tuse cu expectoratie productiva pentru multi ani; tusea la inceput este numai in anotimpul rece si solicita medicul numai in astfel de perioade si devine perena cu frecvente episoade de purulenta cu durata si severitate crescute. Dupa ce apare dispneea de effort este decelata obstructie bronsica severa si incep sa apara edeme ale membrelor inferioare. Bolnavul cu BPOC tip B = blue bloater este supraponderal si cianotic. Percutia toracelui este normala sau numai usor crescuta sonoritatea si la auscultatie exista ronflante si sibilante; semn Harzer prezent (HVD) galop protodiastolic, suflu de insuficienta tricuspidiana functionala care se insoteste frecvent de distensia venelor gatului. Acest tip de BPOC are minut-ventilatie numai usor crescuta avand diminuarea ventilatiei cu PaCO2 de 40-50 mmHg, PaO2 scazuta cu desaturatia sangelui arterial, eritrocitoza si vasoconstrictie pulmonara hipoxica. Desaturatia si eritrocitoza se combina producand cianoza si vasoconstrictia hipoxica accentueaza IVD. La acesti bolnavi apar episoade frecvente de desaturatie arteriala in O2 in timpul noptii cu episoade apnee de somn sau perioade de agravare a hipoventilatiei, care accentueaza hipertensiunea pulmonara si eritrocitoza secundara. CPT este N cu crestere moderata a VR, CV este modest scazuta si VEMS modest scazut, proprietatile elastice pulmonare sunt N sau usor alterate cu DLco N sau putin scazut. Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff 4 Radiografic: nu sunt semne care sa definitiveze BPOC tip B: ingrosarea peretilor bronhiilor care apar ca opacitati tubulare sau tramline si cresterea generalizata a markings bronhovasculare. Tratamentul necesita cunoasterea completa a gradului obstructiei, disconfortului si a reversibilitatii relative a bolii. Abandonarea fumatului si scoaterea din mediul poluant Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica Infectiile respiratorii nu pot fi complet prevenite. Patogenii cel mai frecvent intalniti: H influenzae, pneumococ si Moraxella catarrhalis. Tratamentul episoadelor acute cu un antibiotic activ pe germenii care produc beta-lactamaza pentru 7-10 zile de la debutul infectiei Antrenament fizic si alimentatie: antrenamentul pe bicicleta ergonomica; daca exista subnutritie, suplimentarile orale cresc forta musculara si combat fatigabilitatea si diminua dispneea. Bronhodilatatoare Glucocorticoizii Hipoxia si eritrocitoza: O2 terapia daca exista: hipoxie persistenta si severa (PaO2 de 55-60 mmHg) asociata cu cord pulmonar, eritrocitoza si semne de decompensare a VD. Suplimetarea cu O2 amelioreaza toleranta la effort si functia neurofizica si scade hipertensiunea pulmonara si IVD, scade frecventa internarilor, creste durata de viata. Bolnavii cu predominenta bronsitei beneficiaza de adm de O2 in cursul noptii si pare sa fie mai buna decat administrarea continua. Daca Ht depaseste 50% administrarea de O2 este recomandata, dar eritrocitoza determina cresterea vascozitatii si sher stress si astfel este agravata hipertensiunea pulmonara. Flebotomiile sunt recomandata daca Ht>55%. Alte masuri: drenajul bronhopulmonar, respiratie mecanica intermitent pozitiva, chirurgia emfizemului, transplantul de plamani Traheobronsitele acute Inflamatia acuta a traheei si bronsiilor mari caracterizata clinic prin tuse asociata cu expectoratie purulenta. Eveniment izolat. Pot exista: febra si simptome constitutionale Tractul respirator dispune de un numar limitat de raspunsuri patologice si fiziopatologice. Fata de infectiile virale, tractul respirator raspunde stereotip si sunt recunoscute urmatoarele sindroame: raceala comuna faringita, laringita bronsita si pneumonia. La copii se cunosc in plus croup (laringotraheobronsita) si bronsiolita. Infectia cu un virus cu tropism respirator poate conduce la mai multe sindroame clinice, un sindrom putand rezulta din infectia cu o paleta larga de virusuri. Diagnosticul clinic este predictiv in conditii de epidemie cu influenza sau bronsiolita indusa de v.sincitial respirator; proasta corelare dintre agentul infectios si sindrom face imposibil diagnosticul etiologic specific numai pe baze clinice. In infectiile acute respiratorii boala la nivele multiple ale tractului respirator este frecvent intalnita in timpul infectiei cu un anumit virus. Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff 5 Etiologie: 1. Infectii virale: influenza A si B, parainfluenza, rhinovirusuri, coronavirusuri v.sincitial respirator La pacientii cu depresia sistemului imun: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertusis 2. Infectii bacteriene: pneumococ H influenzae, Stafilococcus aureus Moraxella catarrhalis. Traheobronsita acuta poate fi manifestarea primara a unei boli infectioase ca rujeola sau a unei infectii bacteriene ca febra tifoida, difteria, tusea convulsiva, tularemia. Anatomopatologic: congestie intensa a mucoasei traheale si bronsiilor mari care apare de culoare rosie si este edematiata cu disparitia reliefului inelelor cartilaginoase. Mucoasa poate fi acoperita de exudat de culoare cenusie la inceput, care devine apoi de culoare galben-verzui, mucopurulent, vascos, uneori striat cu sange. BRONSITA ACUTA BRONSITA ACUTA LA PERSOANE SANATOASE, FARA BOALA PULMONARA: Majoritatea cazurilor sunt induse de virusuri: influenza, adenovirus, v.sincitial respirator, rhinovirus; v.herpes simplex si v.pojarului pot produce forme severe de boala O minoritate de cazuri sunt produse de bacterii: Bordetella pertusis, B.parapertusis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Etiologia bacteriana pare sa fie mai frecventa decat s-a considerat: 26% din studentii cu tuse de peste 6 zile erau infectati cu Bordetella sp. iar diagnosticul etiologic a fost ignorat. Chlamydia pneumoniae a fost gasita la 26% din cazuri prin PCR din secretii nazale. Bronsita acuta cu Ch.pneumoniae incepe adesea cu mialgii, rinita, faringita si tuse uscata, persistenta; aceste semne sunt imposibil de diferentiat de cele virale si deseori se rezolva fara tratament. EXACERBARILE ACUTE ALE BPOC Pacientii cu BPOC avansata sunt vulnerabili la exacerbarile bronsitice. Aproximativ jumatate din aceste exacerbari sunt produse de infectie, 26% de insuf.cardiaca stanga, restul de alte cauze. Aprox 90% din pacientii cu exacerbari acute ale BPOC supravietuiesc, dar peste 50% se reinterneaza in urmatoarele 6 luni, 30% au decedat dupa 18 sapatamani. Microbiologia sputei: coloratia Gram si culturile sputei se folosesc uneori pentru identificarea agentilor patogeni cauzali la pacientii cu exacerbari ale bronsitei cronice. Cei mai frecventi agenti patogeni gasiti: Bacterii Gram negative: H.influenzae 34%, Moraxella catarrhalis 31% Streptococcus pneumoniae ca unic patogen 7% impreuna cu H.influenzae si M,catarrhalis 17% Bacterii enterice Gram negative la 11%: E.coli, K.pneumoniae, Ps.aeruginosa In comparatie cu BPOC obisnuit, BPOC complicata varsta >65 ani, VEMS<50% din valoarea prezisa, au peste 4 exacerbari/an sau au bronsiectazii are exacerbari mai frecvent cu : Streptococcus pneumonie, Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff 6 Bacterii Gram(-) ca Psudomonas aeruginosa Mai rar cu H.influenzae si M.catarrhalis Tipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen): Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I Pacientii cu exacerbari tipurile I si II necesita tratament antibiotic BRONSITA ACUTA LA FUMATORI FARA BPOC Fumatorii fara BPOC sunt predispusi la episoade frecvente si severe de bronsita acuta din cauza: clearance-ului mucociliar anormal in ciuda bunei prezervari a functiei pulmonare diminuarii nivelelor circulante ale Ig A si IgG IgG din tesuturile pulmonare Majoritatea episoadelor bronsitice la fumatori sunt induse de virusuri, dar comparativ cu nefumatorii au colonizarea cailor aeriene inferioare cu patogeni potentiali ca pneumococul si H.influenzae. Rolul acestor germeni in producerea episoadelor acute bronsitice nu este clar, rezultatele tratamentului antibiotic fiind conflictuale BRONSITA ACUTA LA VARSTNICI DEBILITATI: majoritatea episoadelor sunt induse de virusuri: v. sincitial respirator,influenza tip A, coronavirus. Cauzele bacteriene sunt la ~ 19%: H.influenzae si M.catarrhalis mai frecvent; germenii Gram(-) si pneumococ mai rar Bronsitele Bolnavii sanatosi anterior care fac bronsita acuta se prezinta pentru tuse si sputa, adesea dispnee si wheezing. Bronsita acuta este cauza frecventa de hemoptizie cu cantitati mici/moderate de sange. Alte manifestari ale bronsitei acute sunt arsura toracica si wheezing. In cazul bronsitei cronice, o exacerbare bronsitica acuta se asociaza cu: 1. modificarea volumului sputei 2. secretii purulente 3. agravarea dispneei Severitatea exacerbarii acute a bronsitei cronice poate fi gradata prin numarul celor 3simptome cardinale. Prezenta tuturor celor 3 impune tratamentul antibiotic. Tipuri de exacerbari ale BPOC (Anthonisen): Tipul I: agravarea dispneei, cresterea volumului si a purulentei sputei Tipul II: sunt prezente 2 din cele 3 de mai sus Tipul III: este prezent unul din simptomele tipului I Pacientii cu tipurile I si II necesita tratament antibiotic Multe dintre episoadele de bronsita urmeaza unei infectii a cailor aeriene superioare si pacientul poate descrie indispozitie, fatigabilitate, anorexie, frisoane si mialgii. Examenul fizic este nespecific, putand evidentia ronflante, sibilante sau subcrepitante. Diferentierea bronsitei de pneumonie se face prin examen radiografic, in bronsita neexistand opacitati. Diagnosticul diferential la pacientii cu bronsita cronica este larg: Clinica Medicala Coltea Dr. D Isacoff 7 a) bronsita bacteriana: H influenzae pneumococ, M catarrhalis, bronsita cu patogeni atipici: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae b) bronsita virala c) pneumonia d) bronsita chimica e) traheobronsita alergica f) embolismul pulmonar g) insuficienta cardiaca congestiva h) pneumotoraxul Diagnosticul pozitiv Testarea de laborator nu este specifica pentru bronsita, dar poate fi folosita pentru a o diferentia de alte patologii. Coloratie Gram a sputei poate diferentia infectia bacteriana de cea virala si identifica patogenul cel mai probabil daca exacerbarea este bacteriana. In caz de exacerbare bacteriana coloratia Gram va releva numeroase neutrofile si peste 8-18 microorganisme pe campul microscopic. Culturile de sputa sunt mai putin valoroase decat coloratia Gram pentru ca nu pot identifica patogenul predominant si nu diferentiaza colonizarea de infectia bronsica. Nefumatorii sanatosi au secretii din caile aeriene inferioare sterile, fumatorii si pacientii cu bronsita cronica adesea nu au secretii pulmonare inferioare sterile. Colonizarea bronsica la bolnavii cu bronsita cronica este cu H influenzae, M catarrhalis sau pneumococ. Acesti 3 patogeni sunt cauza exacerbarilor alaturi de virusuri, H parainfluenzae si ocazional bacili enterici Gram negativi. Bolnavii cu BPOC severa (VEMS<35% din valoarea prezisa) si cei care sunt tratati cu corticosteroizi si cu cure frecvente de antibioterapie au mai frecvent exacerbari cu bacili enterici Gram negativi. Subseturi de pacienti cu bronsita cronica pot fi definite si fiecare are consideratii bacteriologice unice. Bronsita cronica simpla la pacient cu varsta < 65 ani si cu mai putin de 4 episoade acute intr-un an si care au afectare pulmonara minima sunt mai frecvent infectati cu H influenzae M catarrhalis si pneumococ Bronsita cronica complicata la pacient cu varsta > 65 ani, VEMS <50% din valoarea prezisa si cu cel putin 4 exacerbari/an ca si cei cu comorbiditati sunt mai frecvent infectati cu specii rezistente ca pacientii cu bronsita cronica precum si cu bacterii enterice Gram negative. Cu cat pacientul cu bronsita cronica este mai complicat cu atat este mai putin capabil sa sustina o exacerbare prelungita sau un esec al tratamentului si poate fi necesara o terapie antibiotica initiala mai intensiva.
Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 1 Cancerul pulmonar CP este forma de cancer cea mai frecventa si raspunde in SUA de 28% din decese, fiind unul din putinele cancere care continua sa creasca. Fumatul este factorul etiologic cel mai important raspunde de 85% din cazuri. Fiziopatologic, o serie de insulte toxice celulare conduc la intreruperea reproductiei programata genetic. Incidenta: 175000 noi cazuri in SUA anual; la femei este cel mai frecvent cancer si la barbat este al doilea dupa cancerul de prostata. Incidenta CP este crescuta in intreaga lume, ratele cele mai mari le au tarile industrializate. Incidenta variaza cu numarul de tigari fumate cu olatenta de 20 ani. Cea mai mare incidenta este in UK si Polonia >100/100.000/an (SUA 70/100.000/an) si cea mai mica incidenta este in Senegal si Nigeria >1/100.000/an. Mortalitate/morbiditate: CP este responsabil pentru cel mai mare numar de ani pierduti din viata datorita cancerului, in ciuda tratamentului agresiv ratele supravietuirii nu s-au modificat Sexul: barbatii au incidenta mai mare a CP datorita diferentelor in prevalenta fumatului; in ultimii 10 ani incidenta CP a crescut mai rapid la femei;acestea au mai frecvent la momentul diagnosticului boala localizata si au varsta mai tanara decat barbatii. Varsta: CP este predominent la persoane cuprinse intre 50 si 70 ani. Factorii de risc: fumatul este factorul derisc cel mai clar, riscul relativ variind intre 10-30 ori fata de nefumatori. Expunerea aditionala care creste riscul de CP cuprinde: fumatul pasiv, azbestoza, radiu, arsenic, radiatii ionizante, hidrocarburi aromatice policiclice, nichel. Potentialul rol al cicatricilor parenchimatoase pulmonare, factorii familiali si dietetici sunt mai putin bine stabiliti pentru CP. Clinica. Frecvent CP este insidios, fara sa produca simptome pana nu este avansat. Numai 10% din CP sunt simptomatice. Recunoasterea precoce a simptomelor poate fi benefica pentru pronostic. La momentul diagnosticului initial, 20% au boala localizata, 25% au metastaze regionale si 55% au metastaze la distanta. Anamneza si examenul fizic pot sugera sindroamele paraneoplazice specifice. 1. Incriminarea endobronsica: q tuse la 45-75% (schimbarea caracterului) si q hemoptizie la 25-57%; rar tumora poate eroda intr-o artera bronsica si determina hemoptizie masiva si deces prin asfixie; q obstructie bronsica, q complicatii postobstructive ca pneumonie, revarsat pleural. 2. Incriminarea mediastinala: q dispnee la 1/3-1/2 din pacienti prin: q obstructia unei CA mari, q pneumonie obstructiva sau atelectazie, q diseminare limfangitica a tumorii si q revarsat lichidian pleural sau pericardic; q tuse postprandiala (esofag), q wheezing si stridor (obstructia CAS la 2-18%); q raguseala (paralizia corzii vocale stangi), q chilotorax (duct toracic), q palpitatii (pericard). 3. Incriminarea pleurala: durere toracica la 27-49%, dispnee la 37-8% si tuse la 4-75% 4. Incriminarea neurologica: q parestezii si slabiciune in brat (compresia plex brahial), q sindrom Horner (mioza, ptoza palpebrala si anhidroza = prinderea lant simpatic cervical; dispnee (nervul frenic). 5. Metastazele: pierdere ponderala si cachexie (8-68%) 6. Sistemul nervos central: q cefalee, q alterarea starii mentale, q convulsii, q meningism; q ataxie, q greata/voma; 7. Sistemul vascular: flebite si tromboflefite migratorii (sindr. Trousseau) 8. Musculoscheletic: dureri osoase si compresie a maduvei spinarii Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 2 9. Sindroamele paraneoplazice la 10-20% Examenul fizic: Poate fi neremarcabil deseori, semne subtile pot aduce cheia detectarii precoce: Semne sistemice: scadere ponderala neexplicata, subfebra Obstructia CAS: stridor si wheezing Obstructia CA inferioare: diminuarea unilaterala a murmur vezicular, revarsat pleural, pneumotorax, opacitate si procese postobstructive Insuficienta respiratorie: dispnee si cresterea W respirator Retractii, ortopnee si cianoza Semne extrapulmonare: adenopatii si hippocratism digital Sindroame de obstructie mecanica: Sindrom de vena cava superioara: senzatie de cap plin, dispnee, tuse, jugulare dilatate, accentuarea desen venos la fata si torace, edem in pelerina, edem papilar, cianoza faciala, facies pletoric. Sindrom Pancoast-Tobias = tumora de varf pulmonar care produce durere in umar, fata mediala a antebrat, brat, scapula Sindrom Horner Distructie osoasa Atrofie musculara Compresie acuta a maduvei spinarii: paraplegie, deficite senzitive, incontinenta urinara/retentie, durere vertebrala Sindroamele paraneoplazice: sindrom Cushing, sindr Lambert-Eaton si sindr miastenic, hipercalcemie, sindrom de secretie neadecvata de ADH Pseudoobstructia intestinala: greata, voma, satietate precoce, disconfort abdominal, scadere ponderala, modificarea tranzitului intestinal. Diagnosticul diferential: pleurezia, pneumonia bacteriana, aspiratia, empiemul, abcesul pulmonar, pneumoniile atipice, pneumotoraxul, pneumomediastinul, tuberculoza, metastaze pulmonare, granulom, hamartom. Anatomie patologica: 4 tipuri histologice 1. Carcinom cu celule scuamoase 20-30% 2. Adenocarcinom 30-40% 3. Carcinom cu celule mari (celule in bob de ovaz)10% 4. Carcinom cu celule mici 20% Carcinomul bronsioloalveolar este clasificat ca subtip de adenocarcinom. Carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul sunt de obicei clasificate ca: rau diferentiate, sau bine diferentiate. Majoritatea cancerelor cu celule small cell sunt rau diferentiate cu diseminare micrometastatica in momentul diagnosticarii. Caracterele clinice ale carcinomului pulmonar: Tipul celular Incidenta Caractere radiologice Supravietuire 5 ani Adenocarcinom 35% Tumora periferica, NSP 27% Celule scuamoase 30% Tumora hilara, atelectazie, pneumonie postobstructiva 35% Celule mari 15% Tumora mare periferica 27% Celule mici 20% Tumora hilara, adenopatie hilara < 1% Evaluarea paraclinica 1. Hemoleucograma. Mai utila in boala metastatica pentru ajutor in diferentierea Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 3 unui infiltrat ca potential infectios sau la pacientul cu febra 2-3 saptamani postchimioterapie pentru cercetarea neutropeniei. 2. Ionograma serica, uree, creatinina, Ca, Mg, utile in cazul sindroamelor paraneoplazice specifice (hipercalcemia, sdr Cushing, sindr secretie neadecvata de ADH) 3. Testele functionale hepatice sunt indicator sensibil al metastazelor hepatice 4. Gazele sanguine: utile la pacient pentru diagnosticul insuficientei respiratorii 5. Pulsoximetria = alta metoda de detectare a hipoxiei. 6. Examenul citologic al sputei este folosit ca element de screening la pacientii cu risc mare pentru CP, detecteaza numai 20% din toate cancerele, cel mai frecvent cancerul cu celule scuamoase. Detectarea cancerului creste la 74% daca sediul este in CA centrale. Studii imagistice: Radiografia toracica: nodul pulmonar, tumora, infiltrat; argirea mediastinului, atelectazie, marirea hilului, revarsat pleural CT scan: standard de aur in stadializare, rar indicat in urgenta Daca a fost descoperit un nodul se obtin apoi sectiuni de 1-2 mm prin nodul pentru cautarea calcificari si apoi se fac sectiuni abdominale CT scan cerebral cand este recomandata Rezonanta magnetica nucleara: experienta limitata si se recomanda numai cand CT este echivocpentru tumori ale varfului sau ale plexului brahial Alte teste Electrocardiograma: ca test de baza si pentru diferentierea simptomelor ca durerea sau dispneea; modificarea hemodinamicii pulmonare modifica deseori aspectul undelor pe ecg Spirometria: PEF este un bun detector al obstructiei bronsice; CP este mai strans legat de BPOC cu compromis al flux aeric decat de BPOC fara obstructie semnificativa Scintigrafia osoasa Proceduri: Toracenteza in scop diagnostic pentru examen citologic al lichidului pleural la care 50% sunt pozitive pentru CP Toracenteza terapeutica cand revarsatul pleural este abundent si produce insuficienta respiratorie In cazul revarsatelor pleurale mici toracenteza poate fi efectuata sub ghidaj ultrasonografic. Complicatii: Metastazare Recurenta locala Prognostic: CP in situ si in stadiul I pot fi amendabile chirurgical cu pronostic cu mult mai bun decat in stadii mai avansate Pacientii cu CP oculte radiologic au rata a supravietuirii la 5 ani de 2-3 ori mai mare decat cei cu radiografii anormale Daca CP nu este rezecabil, prognosticul este rau, supravietuirea medie fiind de 8-14 luni Griji speciale: 1. Nu trebuie neglijata posibilitatea metastazelor in SNC la pacientul cunoscut cu CP. CT scan cerebral cu si fara substanta de contrast pentru masa Cefaleea si edem cerebral pot raspunde la dexamethasone 10 mg i-v Consult neurochirurgical Se ia in considerare iradierea intregului craniu sau rezectia. 2. Infectiile la pacientul cu cancer si imudepresie: Se obtine HLG pentru evaluarea neutropeniei si altor tulburari sanguine si ionograma pentru semnele de deshidratare Radiografia toracica poate evidentia numai un subtil infiltrat Se obtin urocultura, hemoculturi, culturi din catetere venoase periferice, coproculturi pentru C dificile daca este prezenta diareea Se incepe tratament empiric cu piperacillin, gentamicina si cefalosporina G2 sau G3 Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 4 Daca pacientul are alergie la peniciline, se inlocuieste cu vancomycin sau clidamycin 3. Tumora Pancoast-Tobias: RMN este superioara CT Se face punctie transtoracica a tumorii Se efectueaza bronhoscopie pentru incriminarea bronsica 4. Pseudoobstructia intestinala Ogilvie: Radiigrafia abdominala arata dilatarea masiva a colon si intestin subtire +/- nivele hidroaerice Se cauta si corecteaza anomaliile electrolitice Se insera sonda nasogastrica Se incearca decompresia colonului si tratamentul cauzei, adica autoanticorpii fata de plexul nervos mienteric din CP 5. Opiaceele sunt piatra de bolta pentru tratamentul durerii severe la pacientul cu boala avansata Abordarea generala a tratamentului Decizia terapeutica se bazeaza in principal pe stadiul si tipul histologic al tumorii care este clasificat in mare cu celule mici sau cu celule mari si pe stadiul tumorii. Principii generale de tratament al carcinom cu celule mari: q Rezectia chirurgicala la pacientii cu stadiul I q La pacientii in stadiul II se prefera rezectie chirurgicala +/- iradiere sau chimioterapie q CP cu celule mari in stadiul IIIA nu beneficiaza, in general, de tratament chirurgical. Cu toate acestea este abordat pe baza unui protocol de investigatii, cu tratament combinat care include rezectie dupa chimioterapie cu/fara radioterapie q Boala in stadiul IIIB este tratata dupa mai multe optiuni care variaza de la terapie paliativa bazata pe simptomatologie la chimioterapie sau chimioterapie cu radioterapie q CP in stadiul IV este tratat cu chimioterapie sau paliativ simptomatic. Daca exista o metastaza solitara poate fi rezecata si/sau in caz de suspiciune de un al doilea neoplasm primar. CP cu celule mici este tratat in principal cu chimioterapie sistemica bazati fiind pe predilectia pentru metastazare precoce, care poate fi subclinica. In rarele cazuri de CP cu celule mici care se prezinta ca NSP, rezectia chirurgicala poate fi efectuata alaturi de chimioterapie sistemica. Indiferent de stadiu sau histologie, tumorile nerezecabile care produc compromiterea traheei sau a CA mari pot fi abordate paliativ prin tehnici de mentinere a permeabilitatii ca brahiterapia, laserterapia, stenturi si/sau terapie fotodinamica. Stadiile clinice ale cancerului pulmonar Stadiul clinic Localizarea tumorii Supravietuire 5 ani IA Limitata la plaman,</=3cm 61% cu tratament IB Limitata la plaman,>3 cm 38% cu tratament IIA Metastaze ggl hilari,</=3cm 34% cu tratament IIB Metastaze ggl hilari, >3 cm 24% cu tratament IIIA Metastaze intratoracice extensive local ipsilateral 9-13% cu tratament IIIB Metastaze i-toracice locale bilateral 3%, trat chir c-indicat IV Metastaze in alte organe 1%, trat chir c-indicat Definirea TNM T1 = tumora primara </= 3cm (stad I:T1N0, T2N0M0) tumora primara > 3 cm Incriminarea pleurei viscerale (std II: T1N1, T2N1M0) Atelectazie sau pneumonie care incrimineaza < de intregul plaman T2 = incriminare extrapulmonara (perte toracic, pericard) T3 = revarsat malign (std IIIA: T3N0M0) T4 = invadarea structurilor mediastinale (T3N1M0) N1= ggl hilari ipsilaterali (peribronsici si intrapulmonaria) (T1-3N2M0 N2 = ggl mediastinali ipsilaterali N3 = ggl hilari ipsilaterali sau mediastinali sau oricare ggl supraclavicular (IIIB:oricare TN3M0) M0 = fara metastaze la distanta (std IV: oricare T) M1= metastaze la distanta (oricare NM1) Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 5 Nodulul pulmonar solitar este o leziune sferica bine circumscrisa cu diametrul <3cm. Aproximativ 20-40% din astfel de leziuni sunt neoplasme pulmonare primare sau mai rar o metastaza pulmonara solitara din san sau carcinom de colon. Majoritatea nodulilor solitari benigni sunt granuloame infectioase vindecate si sunt calcificate. Deoarece cancerele care se prezinta ca NSP au supravietuire la 5 ani de 70%-80% dupa rezectie chirurgicala tratamentul adecvat al acestor leziuni este foarte important. Nodulul solitar pulmonar nu trebuie ignorat niciodata si un mijloc de screening acceptat este CT spiralat in doza mica. Strategia este aceea de a privi toti nodulii ca fiind maligni si de a fi rezecati cat mai devreme daca benignitatea nu este demonstrata prin: q prezenta modelului benign a calcificarilor intranodulare, q stabilitate definita ca absenta cresterii marimii intr-o perioada de 2 ani determinata prin revedere retrospectiva a radiografiilor toracice sau q o biopsie obtinuta prin bronhoscopie sau prin aspirare pe ac la care histopatologia este de tip benign. Tumorile benigne Exista un numar relativ mic de tumori benigne ale arborelui traheobronsic sau ale parenchimului pulmonar. Tumorile benigne bronsice se prezinta cu hemoptizie sau obstructie bronsica. Tumorile parenchimatoase pulmonare se prezinta ca noduli sau tumori asimptomatice descoperite accidental la un examen radiologic. Tumorile benigne pulmonare au rata de crestere foarte lenta. Cea mai frecventa tumora benigna este hamartomul si la 50% din cazuri diagnosticul poate fi stabilit prin CT cu high-resolution. q Tumori benigne mai rare includ: q granulomul cu plasmocite q condromul, q fibromul q lipomul, q leiomiom, q hemangiom, q mioblastomul celulei granulare q histiocitom. Alte tumori maligne Carcinoidul bronsic poate determina obstructia CA centrale sau apare ca nodul periferic (la 20% din cazuri). Desi tumora carcinoida bronsica creste lent ea este maligna si trebuie rezecata in toate cazurile. Alte cancere traheobronsice: q cilindromul = carcinom chistic adenoid si q carcinomul mucoepidermoid. Pentru tumorile nerezecabile, laserterapia este o alternativa terapeutica cu rol paliativ. Metastazele pulmonare Metastazele in plaman sunt de obicei hematogene. Desi o metastaza dintr-un cancer extrapulmonar poate apare ca NSP, leziunile sunt de obicei multiple, sferice, bine circumscrise si cu marime variabila. Cresterea treptata in marime si numarul de noduli sunt virtual patognomonice chiar in cazuri rare in care sediul primar este necunoscut. In unele situatii procesul metastatic este limfogen cu depozite in limfaticele intraseptale si determina aspectul reticula pe radiografie si este cunoscut ca limfangita carcinomatoasa. Natura anatomopatologica a nodulilor pulmonari poate fi confirmata prin biopsii bronhoscopice sau prin punctie biopsie transtoracica. La pacientii cu metastaze pulmonare este esentiala identificarea naturii tumorii primare deoarece metastazele din carcinoamele tiroidian, san prostata rapund bine la tratament. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 1 Diagnosticul si tratamentul revarsatelor pulmonare Revarsatele pleurale pot fi privite ca oglinda bolii sistemice, boli ale oricarui organ pot conduce la revarsat pleural si clinicianul trebuie sa considere la pacientul cu revarsat pleural, in afara bolii toracice si boli ale organelor subdiafragmatice (infarct splenic), boli sistemice (LES) si boli ale sistemului limfatic (sindromul unghiilor galbene) in cadrul clinic adecvat. Fiziopatologia revarsatelor pleurale Acumularea lichidului pleural apare printr-un numar limitat de mecanisme: q cresterea presiunii hidrostatice (insuficienta cardiaca congestiva) q scaderea presiunii oncotice (hipoalbuminemia) q scaderea presiunii pleurale (atelectazia) q cresterea permeabilitatii endoteliale (pneumonia) q scaderea drenajului limfatic (cancere) q deplasarea lichid din spatiul peritoneal (hidrotorax hepatic) q ruptura ductului toracic (chilotorax) q iatrogen (migrarea extravasculara a cateterului venos central) In momentul in care formarea de lichid pleural depaseste efluxul din spatiul pleural, se acumuleaza lichid in cavitatea pleurala si cand este suficient de mare, >200-300 ml, poate fi detectat prin examen radiologic. Cantitati mai mic de lichid pleural pot fi detectate prin radiografie de decubit lateral, examen ultrasonografic si CT scan. Lichidul pleural care apare din cauza unei boli pulmonare rezulta din cresterea gradientului presional dintre interstiu si pleura. Cand lichidul trece din spatiul intravascular in interstitiul pulmonar din cauza presiunii hidrostatice crescute ca in cazul ICC sau prin hiperpermeabilitatea capilara ca in pneumonie, presiunea din interstitiul pulmonar creste si conduce la indrumarea lichidului catre spatiul pleural din cauza presiunii medii mai negative. Lichidul interstitial trece printre jonctiunile dintre celulele mezoteliale. Daca formarea de lichid depaseste capacitatea de indepartare a lui de catre limfaticele pleurei parietale, apare revarsatul pleural. Manifestari clinice Recunoasterea semnelor si simptomelor bolilor specifice la pacientii cu revarsate pleurale poate fi de mare utilitate in ingustarea paletei diagnosticului diferential al exudatelor. De exemplu, bolnavii cu sindrom postinjurie cardiaca, pleurita lupica, mezoteliom malign in momentul diagnosticarii revarsatului pleural sunt simptomatici. In contrast, aproximativ 75% din pacientii cu pleurezii maligne, 50% din cei cu pleurezie reumatoida si aproximativ din bolnavii cu revarsat pleural azbestozic benign pot fi simptomatici in momentul dignosticului. Radiografia toracica 1. Lichid pleural ca unica manifestare radiologica a bolii toracice In fata acestui aspect radiologic trebuie considerate mai multe boli care isi au originea in torace ca: q infectii (pleurezia tbc si virala), q neoplaziile (cancer, limfom non-Hodgkin, leucemia), q embolismul pulmonar, q cauza medicamentoasa, q anomalii limfatice (chilotorax si sindromul unghiilor galbene), q pleurezia uremica, q pericardita constrictiva si q hipotiroidism. a) Revarsatele bilaterale sunt frecvent transudate datorate q ICC, q sindromului nefrotic, q hipoalbuminemiei, q dializei peritoneale, Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 2 q pericarditei constrictive Dintre exudate cea mai frecventa cauza este reprezentata de q neoplazii (carcinoame primare extrapulmonare, limfoame), q pleurita lupica si q sindromul unghiilor galbene. b) Afectiuni subdiafragmatice. Bolnavii cu afectiuni ale abdomenului si pelvisului pot avea radiografii care evidentiaza numai revarsat pleural fara sa poata fi vizualizate alte anomalii sau nu sunt prezente. Aceste situatii cuprind: transudate: q hidrotoraxul hepatic, q sindromul nefrotic, q urinotoraxul si q dializa peritoneala exudate: q boala pancreatica, q ascita chiloasa, q abcese subfrenice si q abcesul si/infarctul splenic c) Pneumopatiile interstitiale. La pacientii cu boli interstitiale pulmonare, prezenta revarsatelor pleurale trebuie diferentiata de: q ICC, q artrita reumatoida, q azbestoza benigna, q carcinomatoza limfangitica, l q imfangioleiomiomatoza, q pneumonii cu Mycoplasma sau virale, q macroglobulinemia Waldenstrom, q sarcoidoza si q pneumonia cu Pneumocystis carinii. d) Nodulii pulmonari. Asocierea revarsatelor pleurale cu noduli pulmonari apare cel mai frecvent in carcinoamele metastatice dintr-o tumora primara extrapulmonara. Mai rar apare in granulomatoza Wegener, artrita reumatoida, emboli septici, sarcoidoza si tularemie. Rezorbtia pleureziilor Cunoasterea ratei rezolutiei unui revarsat pleural poate da informatii despre posibila cauza. De exemplu, q la pacientii cu embolism pulmonar fara infarct pulmonar (condensare), revarsatul se rezoarbe complet in 2-3 saptamani. q Revarsatul pleural asociat pancreatitei acute se remite cand diminua inflamatia pancreatica, in 1-2 saptamani. q Prin hemodializa continua, un revarsat pleural uremic se rezoarbe in 4-6 saptamani. Persistenta revarsatului pleural uremic sugereaza aparitia fie a trapped lung, fie a fibrotoraxului, care poate fitratat prin decorticare. q Pleurezia tuberculoasa se rezoarbe spontan in 4-16 saptamani, corticoterapia scurteaza timpul de rezorbtie, dar nu pare sa aiba efect pe sechelele spatiului pleural. q Revarsatele pleurale reumatoide au rezorbtie tipica in 4-6 luni, cu o medie de la cateva saptamani la 9 luni. q Pleurezia azbestozica benigna se remite in 3-4 luni, unele persistand >/=1 an, iar altele in <1 luna. q Revarsatele care persista peste 12 luni au diagnostic diferential limitat care cuprinde: q trapped lung, q sindromul unghiilor galbene, Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 3 q limfangiectazia, q sindromul Noona (chilotorax) si mai rar q pleurezia reumatoida, q azbestoza benigna si q neoplazia. Valoarea analizei lichidului pleural Analiza initiala a lichidului pleural aduce diagnosticul definitiv la 25% si diagnostic prezumtiv la 55%, restul de 20% avand nediagnostica analiza lichidului pleural. Cu toate acestea, la ultima categorie de pacienti (nediagnosticati), analiza lichidului pleural a ajutat la excluderea unor posibile diagnostice ca infectia. Deci, analiza initiala a lichidului pleural este diagnostica definitiv sau prezumtiv la 80% din pacienti si are valoare clinica la aproximativ 90% din pacienti. Diagnosticele care pot fi stabilite definitiv prin analiza lichidului pleural sunt: empiemul, neoplaziile, pleurezia tuberculoasa, pleurezia fungica, pleurezia lupica (prezenta celulelor lupice), chilotorax (trigliceride >110 mg/dl sau prezenta chilomicronilor), hemotoraxul (Ht lichid pleural/Ht sangelui >0,5), urinotoraxul (creatinina lichid pleural/creatinina serica >1) dializa peritoneala (proteinele totale <0,5g/dl si glucoza 200-400 mg/dl) ruptura esofag (cresterea amilazei salivare si pH<7,00) pleurezia reumatoida (citologia lichid pleural) si migrarea extravasculara a unui cateter venos central (nivel mare al glicopleuriei sau lichid pleural care simuleaza solutia perfuzata) Diferentierea transudatelor de exudate Diferentierea cu acuratete dintre transudate si exudate potae fi facuta prin compararea raportului dintre proteine si LDH in lichidul pleural si ser si prin nivelul colesterolului in lichidul pleural. Valori ale raportului proteinelor lichid pleural/ proteinele serice > 0,5, LDH pleural >0,45, intre 0,67 si 0,80 din limita superioara normala a a valorii serice si colesterol in lichidul pleural >45mg/dl sau >60 mg/dl. prezenta oricaruia dintre valorile de mai sus face foarte probabil un revarsat lichidian ca fiind exudat. Cand LDH din lichidul pleural sugereaza un exudat si raportul proteinelor sugereaza transudat trebuie considerata neoplazia sau un revarsat secundar pneumoniei cu Pneumocystis carinii. Trebuie tinut minte ca testele de laborator sunt cu sensibilitate si specificitate de 100% si diagnosticul dinaintea toracentezei si judecata clinica trebuie folosite in interpretarea analizei lichidului pleural. Numarul celulelor nucleate Numarul total al celulelor nucleate este de rare ori util in stabilirea unui diagnostic definitiv, dar aduce informatii utile. Daca numarul celulelor nucleate este sub 500/L lichidul este transudat; in cazul in care numarul total al celulelor depaseste 50.000/L traduce infectia bacteriana a spatiului pleural, iar numere ale celulelor nucleate cuprinse intre 25.000 si 50.000/L sunt intalnite in pleureziile parapneumonice necomplicate, pancreatita acuta si infarctul pulmonar. Diagnosticul diferential al unui exudat cu >80% limfocite din totalul celulelor nucleate include: pleurezia tuberculoasa, chilotoraxul, limfomul, sindromul unghiilor galbene, pleurezia reumatoida cronica, sarcoidoza, trapped lung si rejectul acut pulmonar. Diagnosticul diferential al eozinofiliei in lichidul pleural (>10%) include cel mai frecvent pneumotoraxul si hemotoraxul, precum si pleurezia azbestozica benigna, embolismul pulmonar cu infarct, toracenteza anterioara, boala parazitara (paragonimiaza) boala fungica (histoplasmoza si coccidioidomicoza), boala pulmonara indusa de medicamente (nitrofurantoin, dantrolene, propiltiouracil, acidul valproic, isoretinoin si bromocriptina), limfom Hodgkin si carcinomul. Prevalenta eozinofiliei in lichidul pleural este similara in pleureziile carcinomatoase si cele necarcinomatoase. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 4 pH si glucoza in lichidul pleural Un pH al lichidului pleural <7,30 cu pH sanguin normal, ingusteaza diagnosticul diferential al exudatelor la empiem, pleurezie parapneumonica complicata, pleurezie reumatoida cronica, ruptura esofagului, neoplazii, pleurezie tuberculoasa si pleurezie lupica. O glicopleurie <60 mg/dl sau raport al glucozei din lichid pleural/glucoza serica <0,5 aduce acelasi diagnostic diferential al exudatului pleural cu pH mic. Urinotoraxul, care este produs cel mai frecvent de uropatia obstructiva, este singurul transudat cu pH mic. Empiemul si pleurezia reumatoida sunt revarsatele care se pot prezenta cu glicopleurii foarte joase, chiar 0 mg/dl. un pH <7,00 este vazut numai in empiemul parapneumonic sau cel indus de ruptura esofagului. Acidoza lichidului pleural se datoreaza generarii crescute de acid de catre neutrofilele si bacteriile empiemului si o pleura anormala care inhiba eliminarea din spatiul pleural a CO2 si acidului lactic la o rata normala. Revarsatele pleurale care au triada pH<7,30, glicopleurie <60 mg/dl si LDH>1000 U/L sunt: pleurezia parapneumonica complicata, empiemul, pleurezia reumatoida si paragonimiaza. Boli frecvente asociate cu revarsate pleurale Insuficienta cardiaca congestiva Bolnavii cu revarsate pleurale induse de ICC au in anamneza ortopnee si dispnee paroxistica nocturna tipice IVS. Radiografia toracica arata cardiomegalie, revarsat pleural bilateral (in dreapta mai mare decat in stanga) si semne ale edemului pulmonar (ingrosarea/accentuarea desen peribronsic, infiltrate interstitiale/alveolare sau linii Kerley B) gradul edemului pulmonar se coreleaza cu volumul revarsatului pleural. Spatiul pleural serveste drept rezervor pentru lichidul de edem pulmonar care trece din interstitiul pulmonar in spatiul pleural prin jonctiunile celulelor mezoteliale de-a lungul gradientului presional. Revarsatele pleurale sunt asociate cu presiuni capilare pulmonare crescute, tipic >/=24mmHg, nivel care este asociat cu aparitia liniilor Kerley B pe radiografia toracica. Revarsatele pleurale ale ICC pot apare si la presiuni capilare pulmonare mai mici daca presiunea oncotica este mica. Nu exista relatie semnificativa intre presiunea AD si aparitia revarsatelor pleurale. In insuficienta cardiaca congestiva, revarsatul pleural trebuie examinat daca pacientul a avut febra, durere pleuretica, revarsatul este unilateral, este mai abundent in stanga decat in dreapta si PaO2 nu corespunde cu prezentarea clinica. Daca bolnavul a avut prezentare clinica tipica, toracenteza poate fi amanata pana se observa raspunsul la tratament. Daca nu apare raspuns adecvat se va practica toracenteza diagnostica. O diureza acuta poate transforma transudatul ICC intr-un pseudoexudat. Hidrotoraxul hepatic Un hidrotorax hepatic apare cand lichidul de ascita trece din spatiul peritoneal in spatiul pleural dupa un gradient presional prin defecte diafragmatice congenitale care au fost deschise de catre presiunea peritoneala crescuta. Hidrotoraxul hepatic apare la 5% din pacientii cu ascita clinica, dar poate rezulta si in absenta ascitei clinice. Hidrotoraxul hepatic este localizat predominant in dreapta, dar la 15% este in hemitoracele stang sau bilateral la alte 15& din cazuri. Diagnosticul presumtiv poate fi stabilit in cadrul clinic adeecvat prin demonstrarea ca lichidul pleural si cel ascitic au caractere similare. Diagnosticul definitiv necesita realizarea unei scintigrame izotopice. Radionuclidul care apare in torace in 1-2 ore de la injectarea in lichidul de ascita confirma diagnosticul. Tratamentul hidrotoraxului hepatic include: restrictie sodata, diuretice si toracenteza intermitenta. Hidrotoraxul hepatic refractar poate fi tratat prin insertia unui sunt poro-sistemic transjugular, repararea defectului diafragmatic prin VATS si pleurodeza la pacientii care pot tolera interventia si au speranta de viata rezonabila. Este contraindicat drenajul prin dren toracic din cauza Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 5 depletiei de proteine si limfocite si posibilitatii aparitiei empiemului iatrogen, precipitarii insuficientei renale si posibila survenire a scurgerii continue de lichid prin locul toracostomiei. Atelectazia Atelectazia produce un mic revarsat pleural cu caracterele transudatului datorita scaderii presiunii pleurale. Pe masura ce portiunea de plaman colabata se indeparteaza de peretele toracic apare o scadere localizata a presiunii pleurale care conduce la un gradient crescut intre pleura parietala si spatiul interstitial pleural, care favorizeaza formarea crescuta de lichid pleural. Pe masura ce lichidul trece in saptiul pleural, gradientul presional pleuro-interstitial revine catre normal lichidul pleural format egaland lichidul pleural indepartat. Revarsatele pleurale din atelectazie sunt gasite frecvent la bolnavii din UTI, dar se intalnesc si in cazul in care cancerul bronsic obstrueaza bronhia principala sau o bronhie lobara, in embolismul pulmonar fara infarct si in orice cauza de durere toracica inferioara sau abdominala superioara. Majoritatea revarsatelor pleurale induse de atelectazie au volum mic si se rezorb rapid odata ce a fost rezolvata cauza atelectaziei. Sindromul nefrotic La pacientii cu sindrom nefrotic prevalenta micilor revarsate pleurale bilaterale este de 20% si au tendinta de a se localiza subpulmonar. Complicatiile trombotice care includ tromboza venoasa profunda, tromboza venei renale, tromboza arteriala si embolismul pulmonar apar frecvent in aceasta stare de hipercoagulabilitate. Hipercoagulabilitatea se datoreaza pierderii de inhibitori ai coagularii (proteina S, proteina C si antitrombina III) in urina, depletiei de volum si anomaliilor plachetelor. Prezenta unui volum mare al lichidului pleural, revarsat unilateral, revarsate cu marimi disparate, durerea toracica pleuretica sau dispneea acuta sau un revarsat pleural cu caracterele exudatului, hemoragie sau predominenta neutrofilelor la analiza lichid pleural va suspecta si indemna la evaluarea rapida a tromboembolismului pulmonar. Pleureziile parapneumonice Pleureziile parapneumonice pot fi necomplicate (mici, neinchistate, pH>7,30 si se rezorb sub tratament antibiotic) sau complicate (mari, loculate cu pH<7,30, necesita drenaj pleural pentru resolutia sepsisului pleural). Stadiul final al pleureziilor parapneumonice este empiemul. Empiemul este definit ca prezenta de puroi intr-o cavitate a organismului si empiema thoracis este puroi in spatiul pleural. Puroiul este compus din lichid pleural coagulabil, detritusuri celulare, fibrina si colagen. Puroiul apare ca lichid gros, de culoare alb-galbuie, opac. Stadiile pleureziei parapneumonice sunt: stadiul exudativ (scurgere capilara), fibrinopurulent (translational) si stadiul de organizare. Stadiul exudativ acopera perioada de timp de la inceputul colectarii lichidului si urmatoarele 5-10 zile. Cand neutrofilele migreaza in plaman pentru controlul pneumoniei, ele adera de endoteliul capilarelor si elibereaza radicali ai oxigenului si proteaze care conduc la scurgere capilara. Lichidul extravazat este bogat in proteine si se deplaseaza dupa gradientul de presiune din interstitiul pulmonar in spatiul pleural. Daca formarea depaseste indepartarea, apare un revarsat pleural care de obicei este mica-moderata si exudativa, cu predominanta neutrofilelor, pH>7,30, glicopleurie >60mg/dl si LDH>700U/L. Aproape toti pacientii tratati adecvat cu antibiotice pentru pneumonie in acest stadiu vor avea rezolutia completa a revarsatului pleural in 1-2 sapatamani fara sechele semnificative ale spatiului pleural. Daca infectia nu este tratata sau este inadecvat tratata, revarsatul pleural evolueaza la stadiul fibrinopurulent caracterizat prin cresterea volumului lichidului pleural, continuarea febrei si contine un numar mare de neutrofile si posibil germeni Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 6 identificati la coloratia Gram sau in culturile de lichid pleural. Mai tarziu in acest stadiu, care acopera 7-14 zile de la formarea initiala a lichidului, apare locularea si scad pH<7,30, glicopleuria <60mg/dl si creste LDH>1000 U/L. Lichidul poate sa nu fie purulent la examenul macroscopic, dar fara tratament sau cu tratament neadecvat in urmatoarele 2-3 sapatamani apare empiemul. Empiemul poate fi uni sau multiloculat si aspirarea lichid pleural demonstreaza puroi care pus in mediu de cultura poate evidentia germenul daca pacientul nu a primit antibiotice. Germenii care raspund cel mai des de aparitia empiemului sunt: anaerobii, S aureus, pneumococul si aerobii Gram negativi. Dupa ce pacientul a ajuns in stadiul fibrinopurulent sau cel de empiem, o CT scan toracica va delimita mai bine anatomia spatiului pleural si evaluarea parenchim pulmonar subiacent. In functie de semnele patologice ale spatiului pleural, bolnavii vor fi tratati chirurgical (toracotomie sau VATS) sau se insera tub de dren sub ghidaj imagistic si terapie cu fibrinolitice. Esecurile terapeutice cu antibiotice la pacientii in stadiul fibrinopurulent au rata mare, fiind necesare toracenteze terapeutice sau drenaj pe tub de dren toracic. Mai mult, mortaliatatea este cea mai mare la pacientii cu pleurezii parapneumonice complicate si empiemele tratate numai prin mijloace medicale, toracenteza terapeutica sau drenaj toracic pe dren. Caracterele clinice care cresc probabilitatea ca o pleurezie parapneumonica sa necesite drenaj includ: simptome prelungite, infectie cu anaerobi, esecul la antibioterapie si virulenta patogenului bacterian. Semnele radiologice si CT care cresc probabilitatea necesitatii drenajului includ: revarsat >40% din hemitorace, nivel hidroaeric, locularea, loculari multiple, loculari multiple si sporirea sau ingrosarea pleurala la CT sacn. Caracterele lichidului pleural care indica necesitatea drenajului unei pleurezii parapneumonice includ: empiemul, coloratie Gram sau culturi pozitive, pH al lichid pleural <7,30, glicopleurie scazuta si nivel mare al LDH in lichidul pleural. Optiunile de drenaj pleural al pleureziei parapneumonice complicate si empiemului cuprind: drenajul pe tud de dren cu/fara terapie fibrinolitica, drenaj pe cateter introdus sub ghidaj imagistic cu/fara fibrinolitice, toracoscopie cu decorticare si toracotomie standard cu decorticare, drenajul deschis. Pleureziile maligne Dispneea si tusea sunt cele mai frecvente simptome ale pacientilor cu pleurezii neoplazice. Aproximativ 2/3 din pacientii cu pleurezii masive au pleurezie maligna. Daca exista deplasarea contralaterala a mediastinului cu revarsat pleural mare sau masiv, acesta este produs de obicei de un carcinom care nu are sediul primar pulmonar. Cand exista opacitate mare sau opacifiere completa a hemitoracelui fara deplasarea contralaterala sau este deplasare ipsilaterala, cauza cea mai frecventa este carcinomul bronsic, de obicei cu celule scuamoase al bronhiei principale; alte diagnostice care trebuie luate in discutie sunt: mediastin fix prin ganglioni limfatici maligni, mezoteliomul malign si invazia tumorii parenchimatoase. Revarsatele bilaterale cu cord normal sugereaza neoplazia la 50% din cazuri (restul de 50% aveau hidrotorax hepatic, sindrom nefrotic, hipoalbuminemie severa si pericardita constrictiva, exudate ale pleureziei lupice, ruptura esofagului, pleurezie tuberculoasa). Cele maii frecvente cauze ale pleureziilor maligne sunt cancerul pulmonar si cancerul mamar care raspund de 65% din cazuri; cancerul ovarian si gastric sunt urmatoarele doua carcinoame care metastazeaza in pleura si reprezinta 6-10% din cazuri, limfoamele 10%. Mai putin de 10% din pleureziile maligne nu au cunoscut sediul tumorii primare. Toate cancerele au capacitatea virtuala de a metastaza in pleura. Pleureziile paramaligne sunt pleureziile asociate cu o neoplazie cunoscuta dar nu pot fi demonstrate celule maligne in lichid sau tesuturile pleurale. Mecanismele importante Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 7 prin care se formeaza lichidul pleural sunt obstructia limfatica si hiperpermeabilitatea capilara produsa de catre citokine. Obstructia endobronsica care conduce la pneumonie si pleurezie parapneumonica si atelectazie cu revarsat transudativ sunt cauze de revarsat pleural paramalign. Embolismul pulmonar, sindromul de vena cava superioara, chilotoraxul, radioterapia, reactiile medicamentoase si hipoalbuminemia severa pot produce revarsate paramaligne. Embolismul pulmonar Aprox 40% din pacientii cu EP fac revarsat pleural care este totdeauna 1/3 din hemitorace, sunt prezente la radiografia initiala si sunt unilaterale. Aprox din pacienti au condensare pulmonara 9infarct pulmonar) pe radiografia initiala. Aprox 27% din aceste revarsate sunt transudate datorate atelectaziei secundare durerii toracice. Exudatele se datoreaza ischemiei/infarctului. Trasaturile care sugereaza ca EP este op cauza improbabila pentru un revarsat pleural: volumul mare al revarsatului, bilateralitatea, revarsatele care apar la >24 ore de la prezentare, cresterea volumului revarsatului dupa 72 ore si revarsatele neinsotite de durere toracica ipsilaterala. Revarsatele pleurale care cresc dupa 3 zile la pacienti cu EP documentat sugereaza: embolizarea recurenta, infarct pulmonar infectat, un alt diagnostic ca pneumonia sau hemotorax spontan sub heparinoterapie. Deci, revarsatele pleurale datorate EP sunt mici si unilaterale si isi au debutul la scurt timp de la aparitia simptomelor initiale; au tendinta de a atinge marimea maxima in cateva zile; infarctele pulmonare sunt asociate cu revarsate pleurale mai abundente care se remit mai lent decat revarsatele fara infarct; durerea toracica ipsilaterala apare virtual la toti pacientii cu revarsate pleurale prin EP. Revarsatele pleurale care sunt intarziate sau isi maresc volumul in timp sunt datorate recurentei EP, infectarii secundare sau unui alt diagnostic. Pleurezia tuberculoasa Pleurezia tuberculoasa se prezinta variat: ca o boala acuta care simuleaza pneumonia pana la boala indolenta. Manifestarile cele mai frecvente sunt: febra (86%), tuse (80%) si durere toracica (75%). Pleureziile tuberculoase au volum micmoderat si la ~50% din cazuri poate fi vazut un mic infiltrat parenchimatos pe radiografia standard toracica si ~80% din pacienti au la CT scan toracic infiltrat subpleural. Testul ID la PPD poate fi negativ la 30% si este probabil explicat prin celulele supresoare mononucleare din circulatia periferica care nu sunt gasite in spatiul pleural. In timp IDR la PPD poate deveni pozitiv. Analiza lichidului pleural, in viziunea clasica arata predominenta limfocitelor de 90-95%, dar in pleurezia tbc acuta si empiemul tbc, pot predomina neutrofilele. Revarsatul pleural este seros cu 4- 5 g/dl proteine, pH7,4 si la 20% din cazuri este <7,30. Glicopleuria este similara glicemiei la majoritatea cazurilor si la 20% din cazuri este <60mg/dl. Daca numarul celulelor mezoteliale >10% sau exista eozinofilie pleurala, diagnosticul de pleurezie tuberculoasa este improbabil. Testul diagnostic cu cea mai mare sensibilitate este biopsia pleurala percutanata (55-85%) si histologia tesutului pleural de 50-85%. Culturile lichidului pleural au sensibiliate de 30% si prezenta bacili Koch in lichid de 10%. Combinarea examenului lichid p-leural cu culturi din lichid si tesuturile pleurale si cu histologia si culturi din sputa diagnosticul este stabilit la 80-90% din pacienti. Tratamentul pleureziei tbc se face cu rifampicina + isoniazida + pyrazinamida (primele 2 luni) pentru 6 luni. Pacientii cu infectie cu HIV pot necesita tratament mai lung. Bolnavii fara tratament au sansa de 65% de a dezvolta tuberculoza pulmonara sau extrapulmonara in urmatorii 5 ani. Administrarea de corticosteroizi poate conduce la liza mai rapida a febrei si rezolutia revarsatului, dar nu pare sa afecteze aparitia fibrozei pleurale. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 8 Pleurezia reumatoida Pleurezia reumatoida apare cel mai frecvent la barbati cu boala articulara activa si noduli reumatoizi in primii 5 ani de la diagnostic. Cu toate acestea, revarsatele pleurale reumatoide pot apare cu 3 ani inainte sau dupa 20 ani de la diagnostic. Lichidul pleural este tulbure cu tenta galben-verzuie sau apare ca sa contina detritusuri. Numarul celulelor nucleate variaza de la 100 in cele cronice la 15.000/mm3 in pleurezia reumatoida acuta. In boala acuta predomina neutrofilele si limfocitele in cea cronica, proteinele totale pot fi mari ~7g/dl. Pleurezia reumatoida cronica are triada clasica: glicopleurie 30mg/dl, LDH>1.000U/L si pH 7,00; aceasta triada lipseste in pleurezia reumatoida acute. Complementul in lichidul pleural este scazut si FRh are tendinta de fi >1/320, dar nu este specific. Diagnosticul definitiv al pleureziei reumatoide poate fi facut prin examen citologic: celule gigante multinucleate rotunde, ovalare, celule mari elongate sub forma de cometa sau de mormoloc pe un fond de material necrotic granular este patternul specific pleureziei reumatoide. Tabloul citologic reprezinta exfolierea celulelor inflamatorii pleurale sau a nodulilor necrobiotici in spatiul pleural predominant din pleura viscerala. Corticosteroizii pot fi eficienti in rezolutia simptomelor in boala acuta dar nu modifica evolutia fibrozei pleurale. Trapped Lung apare cand o membrana fibroasa acopera pleura viscerala si previne expansiunea pulmonara. Cauzele trapped lung cuprind: empiemul, pleurezia reumatoida, neoplaziile, pleurezia uremica, azbestoza pleurala benigna, hemotoraxul, bypass coronarian, tratamentul tuberculozei prin pneumotorax iatrogen. Daca suprafata pleurala este mare pacientul poate avea dispnee, revarsatul reapare rapid dupa toracenteza la volumul dinaintea toracentezei. Lichidul pleural se formeaza cu trapped lung din cauza insuficientei expansiuni a plamanului care creaza un spatiu en vacuo si acest spatiu cu presiune negativa se umple cu lichid. Revarsatul pleural unilateral poate varia de la mica la mare in functie de gradul trapped lung. Biochimic, lichidul pleural este seros, la limita intre transudat si exudat. Daca este inlaturata inflamatia, revarsatul este transudativ, daca este activa sau recenta lichidul este exudativ; n umarul celulelor nucleate este < 1.000 cu predominanta mononuclearelor, cu pH si glicopleurie normale; in cazul in care este temporal apropiat de inflamatie numarul celulelor si procentul neutrofilelor este mai mare. Diagnosticul de trapped lung va fi considerat la un pacient cu exudat pleural de durata indelungata; prezumtia diagnostica apare daca nu se expansioneaza plamanul imediat dupa toracenteza in absenta obstructiei endobronsice si este confirmat prin gasirea unei presiuni negative a lichidului pleural (< -4 la 7cmH2O. o elastanta a spatiului pleural >19cmH2O se coreleaza puternic cu trapped lung. Elastanta pulmonara este determinata prin masurarea modificarii presiunii pleurale dupa indepartarea unui volum de lichid pleural. Decorticarea este eficienta daca plamanul subiacent este relativ normal si poate fi realizata dupa mai multi ani dupa diagnosticare. Decorticarea este recomandata numai pacientilor cu revarsate pleurale mari prin trapped lung si care sunt simptomatice. Tratamentul revarsatelor pleurale Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 1 EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE testele functionale respiratorii se clasifica in functie de mecanismul fundamental pe care il investigheaza, astfel existand: TESTE ALE VENTILATIEI PULMONARE TESTE ALE PERFUZIEI SANGUINE PULMONARE TESTE ALE SCHIMBULUI GAZOS PULMONAR IN REPAUS SI LA EFORT TESTE ALE REGLARII RESPIRATIEI TESTELE VENTILATIEI PULMONARE a) determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice b) determinarea debitelor ventilatorii fortate c) determinarea proprietatilor mecanice ale plamanilor d) evaluarea distributiei intrapulmonare a aerului ventilat VOLUMELE PULMONARE STATICE se determina prin spirometrie, tehnica dilutiei gazului pt. CRF si pletismografia pt evaluarea volumului de gaz intratoracic. Alte tehnici- tehnica respiratiei unice cu azot sau heliu, determinarea radiologica a volumelor pulmonare. Volumele pulmonare statice sunt determinate prin metode in care velocitatea fluxului de aer nu joaca rol; Volumul curent (VT) = vol de aer inhalat sau expirat cu fiecare ciclu respirator; variaza cu postura, efortul, repausul. Volumul inspirator de rezerva (VIR) = vol maxim de aer care poate fi inspirat pornind de la nivelul pozitiei end-inspiratorii a VT Volumul expirator de rezerva (VER) = vol maxim de aer care poate fi expirat dupa expirarea VT, adica CRF Volumul rezidual (VR) = vol de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii maxima. Este calculat prin VR=CRF-VER sau VR=CPT-CV Capacitatea inspiratorie (CI) = vol max de aer care poate fi inhalat pornind de la nivelul pozitiei end-expiratorii (CRF); CI=VT+VIR Capacitatea vitala(CV) = volumul cuprins intre inspiratia maxima si expir maxim, deci cuprinde VT+VIR+VER Capacitatea vitala fortata (CVF)= vol de aer expirat in timpul unei expiratii fortate care urmeaza unei inspiratii maxime fortate. Capacitatea reziduala fortata (CRF)= volumul de aer care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii linistite; CRF=VER+VR. Este determinata prin tehnica dilutiei heliului sau azotului, pletismografic. Volumul de gaz toracic (VGT) = volumul de aer din torace la orice moment si la orice nivel al compresiei toracice; se masoara prin metoda pletismografica, cel mai des este determinat la nivelul CRF. Capacitatea pulmonara totala (CPT) = volumul de aer din plamani la sfarsitul unei inspiratii maxime;se poate calcula: CPT=VR+CV; CPT=CRF+CI. Metoda de masurare a CPT trebuie mentionata dilutia gazului sau pletismografic. Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 2 Indicatii: diferentierea dintre disfunctiile obstructive si cele restrictive evaluarea raspunsului la tratament medical, transplant, iradiere, chimioterapie, ajuta la interpretarea celorlalte teste functionale respiratorii evaluarea preoperatorie a pac cu fct pulmonara compromisa evaluarea disabilitatii pulmona cuantificarea volumului de plaman neventilat Limite: spirometria depinde de efort, necesita intelegerea si motivarea subiect unii pac nu pot realiza panta descendenta a curbei CRF determinata prin dilutia gazului poate subestima obstructia si air trapping, iar pletismografia poate supraestima CRF la pac cu obstructie bronsica severa sau cu bronhospasm indus. DEBITELE VENTILATORII FORTATE evalueaza performanta pompei de aer si depind de proprietatile mecanice ale aparatului toracopulmonar, forta de contractie a musculaturii ventilatorii si de reflexele pulmonare. Volumul expirator maxim intr-o secunda (VEMS) = volumul maxim de aer expirat in prima secunda a expiratiei fortate; se poate determina vol maxim expulzat si la 0,5 sec.VEM 0,5, 0,75 2 sau 3 sec de la inceputul expiratiei. La tineri fumatori determinarea VEM 2 sau VEM3 ar surprinde procesele obstructive din cai aerifere periferice. Raportul VEMSx100/CV(FO;IPB) importanta deosebita pentru evidentierea obstructiei bronsice. Scaderea FO semnifica incetinirea fluxului de aer = semn primordial de obstructie bronsica Debitul mediu expirator maxim intre 25 si 75% din capacitatea vitala (MMEF; FEF25-75/CV) Curba flux-volum expiratorie se obtine cu pneumotahograful prevazut cu integrator de volum, pletismografic Debitul expirator maxim de varf (PEF) = valoarea cea mai mare a fluxului de aer ce poate fi generat in cursul unei expiratii maxime si fortate care incepe din pozitia inspiratorie maxima; se retine valoarea maxima de flux care poate fi mentinuta 10msec. Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 3 SPIROMETRIA Obiectivul: evaluarea functiei ventilatorii:CV,CVF,VEMS si alte fluxuri expiratorii fortate, ventilatia voluntara maxima (MVV), PEF, MMEF, FIF50%, FIFmx(PIF). Se efectueaza in: laborator explorare functionala respiratorie, la patul bolnavului acut sau subacut, locul de munca si/sau acasa, screening public INDICATII: detectarea prezentei/absentei disfunctiei sugerata de anamneza sau ex clinic, alte teste diagnostice rgrafia toracica, gazele sanguine; cuantificarea unei boli pulmonare cunoscute; evaluarea in timp a functiei pulmonare sau a tratamentul evaluarea efectelor potentiale sau a raspunsului la noxe profesionale sau de mediu; evaluarea riscului interventiilor chirurgicale cunoscute ca afectand functia pulmonara; evaluarea alterarii si/sau disabilitatii ex.recuperarea functionala respiratorie, motive legale, militare. CONTRAINDICATII: HEMOPTIZIA, PNEUMOTORAXUL, BOLI CARDIO-VASCULARE INSTABILE, ANEVRISMUL (cerebral, aorta), CHIRURGIE OCULARA RECENTA, INTERVENTII CHIRURGICALE ABDOMINALE SAU TORACICE RECENTE. COMPLICATII: pneumotorax, hipertensiune i-craniana, sincopa, ameteli, durere toracica, tuse paroxistica, desaturare in oxigen, bronhospasm, contaminare cu germeni nosocomiali. Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 4 INTERPRETAREA TESTELOR VENTILATORII SCADEREA CV:semnaleaza diminuarea posibilitatii de a creste amplitudinea ventilatiei cand apar solicitari suplimentare, dar nu reprezinta scaderea rezervelor ventilatorii. Scaderea CV semnifica SINDR RESTRICTIV daca se insoteste de scaderea CPT; scaderea CV apare si in sindr. obstructiv, dar CPT este normala sau crescuta si este cu atat mai mica cu cat este mai mare inflatia pulmonara. boli neuromusculare afectiuni toracice si extratoracice pleurale:revarsate lichidiene,pahipleurita,pneumotorax pulmonare:suprimare parenchim pulmonar functional sau cresterea reculului elastic pulmonar VOLUMUL REZIDUAL este considerat anormal cand depaseste valoarea de referinta cu 0,67l la barbati si 0,57l la femei Cresterea VR </= 180% reprezinta crestere moderata, iar >180% este severe; semnifica hiperinflatie care apare prin stenoza intrinseca a cailor aerifere cu diam <2mm, sau prin scaderea reculului elastic pulmonar. Cresterea VR se asociaza cu scaderea VEMS si a debitelor maxime instantanee. Raportul VR/CPT crescut >8,9 b si 9,6 f a fost considerat semn de hiperinflatie, dar se intalneste si in cazul imobilizarii unor spatii alveolare deschise ca in caz de pahipleurita, toracoplastie, deformari toracice (scaderea CV fara modificarea marimii VR) Scaderea VR apare in : fibroze interstitiale difuze, atelectazie, exereze pulmonare. Capacitatea reziduala functionala (CRF) crescuta cu peste 0,89l pt barbati si 0,82 l pt femei peste valoarea prezisa traduce alterarea echilibrului dintre forta de retractie elastica a peretelui toracic (care tinde sa dilate cutia toracica) si reculul elastic pulmonar (care are tendinta de a micsora volumul pulmonar). Cresterea CRF insoteste cresterea VR. Debitele ventilatorii. VEMS este anormal daca valoarea actuala este mai mica cu 0,84 l (b) si 0,62l (f) decat valoarea prezisa. Mecanismele scaderii VEMS: ingustarea cailor aeriene care determina cresterea rezistentei la flux in conducte; cresterea Raw este invers proportionala cu suprafata de sectiune a conductelor; diminuarea presiunii motrice care provoaca expulzia aerului din alveole; forta motrice are 2 componente reculul elastic si forta de contractie a m.expiratorii accesorii; diminuarea uneia dintre Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 5 componente provoaca reducerea VEMS; importanta este reducerea reculului elastic; scaderea volumului pulmonar, care are aceleasi mecanisme ca reducerea CV. FO(IPB). Scaderea VEMS este exprimata si in raport de CV, exprimare f.importanta pentru ca permite discriminarea tipurilor de tulburare ventilatorie. Scaderea FO cu peste 11,7(b)si 10,7(f) arata ca scaderea VEMS se datoreaza unui mecanism obstructiv; scaderea VEMS, dar cu FO in limite normale caracterizeaza tulburarea restrictiva a ventilatiei Debitele medii expiratorii maxime (FEF 25-75,FEF50-75) sunt folosite pentru diagnosticul precoce al sindr.obstructiv distal deoarece releva cu sensibilitate mai mare decat VEMS si FO ingustarea cailor aeriene mici (debitele medii expiratorii maxime evalueaza curgerea aerului prin conductele aerifere la volume pulmonare medii si mici, deci conditii in care fluxul de aer nu depinde deloc sau numai in mica masura de forta musculatorii ventilatorii, ci de rezistenta periferica la flux si de reculul elastic pulmonar. Debitele medii ventilatorii nu permit diferentierea intre obstructia intrinseca a CA si diminuarea reculului elastic. Debitele expiratorii maxime instantanee (PEF, MEF50, MEF25CPT) masurate pe curba flux-volum inscrisa in expiratie maxima si fortata. PEF depinde in mare masura de cooperarea pac, contractia musc.ventilatorii si de Raw in CA mari, iar MEF50 si MEF 25 depind in primul rand de rezistenta opusa la fluxul de aer in conductele aerifere mici si de reculul elastic Ventilatia maxima(Vmx) evaluata in clinica prin metoda indirecta (VEMSx30) apreciaza performanta maxima a pompei toraco-pulmonare. Scaderea Vmx evalueaza masura in care este perturbata cinetica pompei=disfunctia ventilatorie si nu releva neaparat si alterarea proprietatilor mecanice (dinamica pompei) care sunt evidentiate de testele de mecanica toracopulmonara. Bateria de teste ventilatorii in investigatia de rutina: CV si VEMS, calcularea FO si a Vmx indir. Modificarea acestor indici se pot grupa in 3 tipuri de disfunctie ventilatorie: RESTRICTIVA: CV si Vmx indir scazute, FO normal OBSTRUCTIVA: Vmx indir si FO scazute, CV normala MIXTA : CV, FO si Vmx indir scazute Daca explorarea ventilatorie cuprinde si determinarea VR cu calcularea CPT, un numar apreciabil de bolnavi cu DVM au in realitate DVO pura deoarece scaderea CV nu reprezinta decat expresia cresterii VR. Deci, diagnosticul de DVM impune demonstrarea reducerii CPT. In absenta marimii VR si a CPT nu se poate afirma predominenta componentei restrictive sau obstructive in cadrul DVM deoarece FO poate apare mai mare decat cel real din cauza scaderii foarte accentuate a CV datorita hiperinflatiei. Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 6 SCHIMBUL GAZELOR PRESIUNILE NORMALE ALE GAZELOR Aer ambient. Cai aeriene Alveole Sg arterial Sg venos mixt PO2 156 149 101 95 40 PCO2 0 0 40 40 46 PH20 15 47 47 47 47 PN2 589 564 572 572 572 P totala 760 760 760 754 705 (valorile P in mmHg) Schimbul gazos are 2 functii: adaugarea de O2 la sg venos mixt indepartarea CO2 din sg venos Pentru a fi adecvat gazul alveolar si sg capilar trebuie sa fie in contact strans. In conditii ideale exista un echilibru complet intre interfata alveola/capilar Sistemul respirator nu este un perfect schimbator de gaze, intotdeauna exista un gradient. Gradientul pt CO2 este f.mic si poate fi ignorat. Gradientul pt O2 este mic si masurabil: 5-10 mmHg la tineri sanatosi, atinge 30mmHg la persoane >65 ani Gradientul alveolo-arterial crescut apare prin: a. limitarea difuziei. Difuzia O2 este afectata de: gradientul PO2 intre alveole si capilare; lungimea caii de difuziune; suprafata pentru difuziune. Limitarea difuziunii contribuie la cresterea gradient A-aO2: altitudinea, scaderea timpului de tranzit, cresterea distantei de difuziune prin edem, inflamatie, fibroza b. suntarea. Suntul fiziologic (Qs) este portiunea din debitul cardiac (Qt) care nu participa la schimbul gazos pulmonar. Sunt anatomic = Qt care bypass-eaza capilarele pulmonare, ~2% din Qt; in conditii normale Qs este compus din sangele care dreneaza direct in v. pulmonare sau cordul stg: venele bronsice, venele thebesiene. Suntul anatomic poate creste in: cardiopatii congenitale si dobandite, comunicatii arteriovenoase. Suntul capilar = portiunea din Qt care perfuzeaza alveole neperfuzate. Colapsul alveolelor sau umplerea lor cu lichid produc sunt capilar. Suntarea poate reprezenta 50% din gradientul A-aO2 HIPOXEMIA SI GRADIENT A-aO2 NU SUNT CORECTATE DE ADMINISTRAREA DE O2 100% c. dezechilibrul ventilatie -perfuzie(V/Q) reprezinta 1/2 din gradient A-aO2 si in boli ale cailor aeriene, vaselor pulmonare si interstitiului apare dezechilibru V/Q Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 7 CAUZELE HIPOXEMIEI 1. limitarea difuziei rar in cond clinice 2. suntul 3. dezechilibrul V/Q 4. hipoventilatia. Nu se insoteste de cresterea gradient A-aO2; apare in conditii in care este deprimata ventilatia: sedarea, anestezia, supradoze medicamente/drog, AVC, limitarea excursiilor cutiei toracice (boli neuromusculare, boli scheletice) 5. scaderea FiO2 Eficienta schimbului gazos este determinata prin calcularea gradientului A-aO2. PAO2 si gradientul A-aO2 se pot calcula daca se cunosc: presiunea barometrica, FiO2, PaCO2, PaO2, coeficientul respirator (R) ECUATIA GAZULUI ALVEOLAR: PAO2=FiO2(Pb-47)-PaCO2/R P(A-a)O2=PAO2-PaO2 Analiza gazelor sanguine arteriale si/sau a sangelui venos mixt da informatii asupra oxigenarii, ventilatiei, starii acido-bazice. Variabilele masurate sunt PaO2, PaCO2, pH si conc.toatala Hb, SaO2 si saturatiile dishemoglobinelor - carboxiHb = COHb si methemoglobina = met-Hb, dar valori calculate sau derivate ca bicarbonatul plasmatic si deficit/exces de baze. INDICATII: 1. evaluarea adecvata a starii ventilatorii (PaCO2), acido-bazice (pH si PaCO2) si/sau oxigenarii (PaO2 si SaO2) si a sunt i-pulm (Qsp/Qt) 2. cuantificarea raspunsului la interventia terapeutica suplimentarea cu O2, ventilatia mecanica- si/sau evaluarea diagnostica-desaturarea la efort 3. necesitatea monitorizarii severitatii si evolutiei unor boli documentate. CONTRAINDICATII: ANALIZER CARE NU FUNCTIONEAZA ADECVAT, esantion de sange neadecvat anticoagulat sau care contine bule de aer, tinut la temperatura camerei >5 min sau nu a fost depozitat in apa cu gheata >/= 2h Spitalul Clinic Coltea Clinica Medicala Dr. D Isacoff 8 CAPACITATEA DE DIFUZIUNE (FACTORUL DE TRANSFER PENTRU CO) se determina prin metoda respiratiei unice a CO se exprima in ml/min/torr; raportul DLco/VA INDICATII: evaluarea si urmarirea bolilor parenchimatoase pulmonare datorate azbestului, reactiilor medicamentoase (amiodarona), sarcoidozei. evaluarea si urmarirea emfizemului si fibrozei chistice diferentierea intre bronsita cronica, emfizem si astm evaluarea incriminarii pulmonare in boli sistemice - AR,LES evaluarea bolilor cardiovasculare:HTP primara, edemul pulmonar, trombo-embolismul pulmonar recurent si acut prezicerea desaturarii arteriale la efort in BPOC evaluarea si cuantificarea disabilitatii in bolile interstitiale evaluarea efectelor citostaticelor sau a altor medicamente care produc disfunctie pulmonara evaluarea bolilor hemoragice pulmonare. CONTRAINDICATII: boli mentale, necoordonarea musculara masa bogata in carne sau efort fizic intens imediat inaintea efectuarii testului fumatul in ultimele 24 ore. PLETISMOGRAFIE DETERMINA: VGT = volumul de gaz in plamani=CRF Raw exprimata in cmH2O/l/sec. Gaw = reciproca Raw Sgaw = conductanta specifica a cailor aeriene. INDICATII: masurarea volumelor pulmonare in vederea diferentierii proceselor restrictive de cele obstructive; evaluarea bolii obstructive - emfizem bulos si fibroza chistica evaluarea rezistentei la flux determinarea raspunsului la bronhodilatatoare(Raw,Gaw si VGT) determinarea hiperreactivitatii bronsice(raspunsul la methacholina, histamina sau hiperventilatia isocapnica urmarirea evolutiei bolii si a raspunsului la tratament.
Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 1 Hipertensiunea pulmonara Plamanii primesc intregul DC, dar circulatia pulmonara functioneaza ca sistem cu presiune joasa si rezistenta mica: presiuna medie in AP este <15 mmHg, RVP este < 2 unitati (mmHg/ml/min); arterele pulmonare elastice cu diametrul >1mm se destind pasiv pentru a accepta volumul, iar arterele pulmonare musculare cu diametru cuprins intre 100 si 1000 microni se pot dilata si contracta ca raspuns la fluxul de sange, hipoxie, oxigen si la unele medicamente. Vasoconstrictia arteriala pulmonara poate conduce la hipertrofia mediei care accentueaza si mai mult vasoconstrictia cu mai mica capacitate de a se dilata. Pot apare modificari patologice progresive de elasticitate crescuta, proliferarea intimei si eventuala modificare fibrinoida cu obliterarea vaselor ca o arterita, tromboza si reducere si mai mare a vaselor pulmonare care creaza o si mai severa hipertensiune pulmonara. Leziunile plexiforme sunt intalnite in arterele pulmonare mici ale pacientilor cu HTP avansata prin HTP primitiva si secundara schistosomiazei, sindromului Eisenmenger; pot apare: IVD si toate complicatiile DC mic cu congestie subcardiaca. Cauza HTP trebuie serios cautata deoarece unele cazuri sunt reversibile sau cel putin tratabile. Clasificarea HTP: A. HTP precapilara: cardiopatia congenitala Eisenmenger, stenoza arterelor pulmonare periferice, compresia extrinseca a arterelor pulmonare, HTP primitiva, tromboembolismul pulmonar, schistosomiaza pulmonara, arterita pulmonara, sindromul de hipoventilatie, boli pulmonare parenchimatoase cifoscolioza, fibroza pulmonara, bronsiectaziile, sarcoidoza fibroza chistica, sclerodermia, pneumoconioza, bolile cailor aeriene insotite de hipoxie cancerul infiltrativ. B. HTP postcapilara (afectiuni care produc IVS sau cresc presiunea AS): IVS, valvulopatiile mitrale, boala veno-oclusiva pulmonara, cor triatiatum, mixom sau tromb atrial stang, compresia extrinseca a venelor pulmonare. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 2 Simptome: ca si in HTA sistemica, HTP nu are simptome pana nu este compromis debitul cardiac (DC). Primul simptom este dispneea de effort, deoarece DC este compromis la efort. Astenia si fatigabilitatea sunt nespecifice. Durere substernala de effort care este considerata ca fiind datorata anginei VD poate fi descrisa de multi pacienti; Tuse uscata nespecifica este prezenta adesea. Pe masura ce boala progreseaza de la scaderea DC la effort la scadere in repaus apar semnele IVD, edeme ale membrelor inferioare si chiar ascita care compromite miscarile respiratorii si capacitatea de mobilizare ale pacientilor. Palpitatiile care apar tardiv in evolutie sugereaza tulburari de ritm; Sincopa de effort este frecventa tardiv si moartea subita este evenimentul terminal frecvent in tromboembolismul pulmonar, HTP primitiva (HTPP) si cardiopatiile congenitale cu sindrom Eisenmenger fiziologic. Pacientii cu HTP postcapilara au frecvent simptome datorate congestiei pulmonare deoarece cresterea presiunii venoase pulmonare conduce la congestie pulmonara si cresterea secundara a presiunii arteriale pulmonare (ex.stenoza mitrala cu presiunea AS marcata crescuta si simptome referite congestiei pulmonare inaintea HTP si a IVD) Examenul fizic poate fi esential normal in HTP precapilara in fazele incipiente. Pot sugera HTP un lift al VD sau zgomot II de inchidere a pulmonarei palpabil; daca pacientul este de sex feminin si slaba acestea sunt considerate ca fiind normale sau sunt gresit interpretate ca semne normale); Cianoza se datoreaza: DC scazut si gradientului arteriovenos in O2 cu sange venos foarte inchis la culoare si sange arterial saturat in mod normal Suntului dreapta-stanga de la presiunea AD mare la presiunea normala din AS Hippocratismul este adesea prezent la pacientii cu sindrom Eisenmenger care sunt cianotici La examenul venelor gatului pot fi notate sau vizibile: unda A a puls venos jugular proeminenta poate fi vazuta din cauza necompliantei VD; Unda A proeminenta este intalnita la pacientii care au sunt Eisenmenger sau cu defect septal atrial sau ventricular unde Y vizibile pot fi notate la pacientii care au insuficienta tricuspidiana cu ficat animat de pulsatii sistolice. Lift parasternal stang (VD) si palparea unei pulsatii sistolice in spatiul II-III intercostal stang in apropierea sternului indica dilatarea arterei pulmonare. Zgomotul II intarit poate fi palpat.. Zgomotul II intarit si dedublat cu componenta pulmonara mult accentuata se ausculta la baza cordului poate fi audibil si la varf. Galop ventricular si atrial drept Click de ejectie in focarul pulmonarei si marginii stangi a sternului Sufluri de insuficienta tricuspidiana si pulmonara sunt audibile tardiv in HTP Pot apare semnele IVD cu edeme ale membrelor inferioare, hepatomegali de staza si ascita. Electrocardiograma:HVD, in absenta stenozei pulmonare este aproape intotdeauna cauzata de catre HTP. Criteriile de HVD: devierea axiala dreapta, deflexiunea QR in V1 sau unda R>6mm in V1, suma S in DI si R in DIII>10,5 mm, suma R+S in V1 >15 mm. subdenivelare simetrica a ST-T in V 1-3 (aspect de suprasolicitare VD), unda P pulmonara (P inalta de 3 mm, ascutita in Dll, aVF, Dlll si/sau V1. Radiografia toracica: ingustarea spatiului retrosternal prin marirea VD in OAS; in incidenta PA silueta cardiaca poate fi normala in ciuda HVD, dar proemina arterele pulmonare dreapta si stanga. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 3 Retezarea/amputarea in treimea distala a vaselor pulmonare este intalnita in HTP avansata. Dilatarea venelor pulmonare superioare si dublu contur drept in incidenta PA sunt sugestive de marirea AS si trebuie suspectata stenoza mitrala. VD mare si trunchiul arterei pulmonare dilatat la pacienti cu modificari fibrochistice pulmonare difuze sau cu cifoscolioza sugereaza prezenta HTP. Largirea siluetei cardiace in portiunea superioara indica dilatarea venei cave superioare si a venei azygos si apare frecvent la pacientii cu IVD si indica aproape intotdeauna HTP. Prezenta revarsatelor pleurale reprezinta IVD pe examenul radiografic. In boala veno-oclusiva pulmonara, opacitatea AS este normala, dar semnele redistributiei sangelui in campurile pulmonare superioare si liniile Kerley B pot fi prezente. Ecocardiografia: utila in evaluarea disfunctiei miocardice, valvulopatiilor sau cardiopatiilor congenitale. Aspectul ecocardiografic tipic la pacientul cu HTP arata: dilatarea AD si a VD cu cavitati stangi normale sau reduse. Insuficienta pulmonara si insuficienta tricuspidiana sunt usor detectate ecografic. In boala avansata curbura normala a septului interventricular este inversata in starile de supraincarcare presionala a VD si apare in boala avansata. Corelatiile hemodinamice dintre rezistenta vasculara pulmonara si semnele ecocardiografice releva o relatie inversa intre dimensiunea interna a VS si RVP, sugerand ca subumplerea VS este reflectarea severitatii bolii vasculare pulmonare. Studiile Doppler au aratat o redistributie a umplerii VS din protodiastola in telediastola ca reflectare a compliantei VS reduse. US Doppler poate determina neinvaziv presiunea din artera pulmonara. Ecografia transesofagiana are avantajul de a oferi evaluarea precisa a defectelor intracardiace si este foarte sensibila in detectarea foramen ovale. Scintigrafia V-Q este obligatorie la pacientul cu HTP primitiva pentru excluderea tromboembolilor cronici. In HTP primitiva scintigrama pulmonara este fie normala, fie are probabilitate joasa cu defecte mici si difuze. In HTP prin TEP cronic arata cel putin un defect major V-Q, adesea 2 sau mai multe. Angiografia pulmonara este recomandata in cazul in care scintigrama pulmonara arata unul sau mai multe defecte V-Q segmentare sau defecte mai mari. Angiocardiografia cu radioizotopi poate fi utilizata atat pentru evaluarea functiei VS cat si a VD. Fractia de ejectie a VD este invers proportionala cu presiunea arteriala pulmonara, chiar daca este dificila estimarea directa a presiunii arteriale pulmonare din FE. MRI si CT ultrafast: pot fi vizualizati trombii din arterele pulmonare proximale fara sa fie necesara angiografia, sunt evaluate miscarile ventriculare si septale cu calcularea FE ale VS si VD. Testarea functionala pulonara. In HTP primitiva pot fi prezente anomalii functionale pulmonare mai ales in boala avansata. Anomaliile functionale din HTP primitiva sunt: usor defect restrictiv (de obicei arata alta etiologie) disfunctie a cailor aeriene mici reducerea Dlco alterarea schimbului gazos cu: hipoxemie (prin suntarea i-cardiaca prin foramen ovale sau DC sever scazut) hipocapnie (hiperventilatie alveolara) cresterea gradientului alveolo-arterial al O2 Testarea cardiopulmonara de effort este utila in evaluarea pacientilor cu cauze neaparente de dispnee. In HTP primitiva nu este considerata esentiala testarea de effort. Studii serologice pentru boala vasculara a tesutului conjunctiv: cresterea ANA este frecventa in HTP primitiva, dar nu implica prezenta colagenozei. Cum toate colagenozele au fost asociate cu HTP, este posibil ca unii pacienti sa aiba colagenoza limitata numai la plamani. Biopsia pulmonara nu este esentiala in luarea deciziei diagnostice exacte. Cateterismul cardiac este absolut necesar pentru confirmarea diagnosticului de HTP primitiva si pentru ghidarea tratamentului. Cateterismul cardiac exclude suntarea intracardiaca si evalueaza cu siguranta presiunea de umplere a VS prin determinarea presiunii capilare blocate sau direct prin cateterizarea VS. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 4 HTP primitiva Incidenta HTPP este de 1-2 cazuri la 1 milion de persoane. Raport F/B = 2/1 Varsta medie a debutului este 36 ani, desi poate apare la orice varsta; 10% sunt >60 ani Durata de la primul simptom pana la diagnostic este de 2 ani Supravietuirea medie de la diagnostic este de aprox 3 ani, dar noile terapii cu blocante de calciu, epoprostenol si transplantul de plaman au modificat evolutia si supravietuirea. Aprox 12% din bolnavi supravietuiesc si 10 ani de la diagnosticare. Anatomopatologie: Arteriopatia pulmonara: include un spectru de leziuni histologice care variaza de la arteriopatia plexogenica clasica la forme microtrombotice, neplexogene. Cele 3 tipuri majore de arteriopatie pulmonara care incrimineaza arterele musculare sunt: Hipertrofia izolata a mediei Hipertrofia mediei si fibroelastoza laminara concentrica care pot sau nu fi asociate cu leziuni plexiforme, leziuni angiomatoide, necroza fibrinoida si arterita necrozanta Hipertrofia mediei si fibroza nelaminara excentrica si concentrica Arteriopatia pulmonara plexogenica este modelul nespecific de raspuns al vaselor pulmonare la injuria hemodinamica, sistemul de gradare Heath-Edwards nu se coreleaza cu indicii hemodinamici si prognosticul. Boala venooclusiva pulmonara este cauza rara de HTP si este cauzata de o dezordine trombotica obstructiva primara a venulelor si venelor pulmonare. Modificarile histopatologice din capilarele alveolare si arterele pulmonare sunt secundare obstructiilor venoase. Prezenta frecventa a fibrozei nelaminare excentrice si concentrice a intimei arterelor pulmonare musculare din boala venooclusiva pulmonara sugereaza ca aceasta entitate ar trebui denumita mai curand angiopatie pulmonara obstructiva. Desi cauza bolii veno-oclusive pulmonare este necunoscuta, leziuni similare au fost intalnite la pacientii tratati cu unele chimioterapice si au fost raportate cazuri familiale. Caracteristica histologica a bolii veno- oclusive pulmonare este prezenta trombilor organizati si recanalizati in venele si venulele pulmonare. Venele pulmonare prezinta hipertrofie si arterializarea, capilarele alveolare sunt extrem de congestionate, limfaticele pleurale si cele peribronsice si perivasculare dunt dilatate, interstitiul pulmonar si pleural este edematos si alveolele contin numeroase macrofage incarcate cu hemosiderina. Mai sunt prezente: hipertrofia mediei, fibroza intimala excentrica si concentrica, necroza fibrinoida a arterelor pulmonare. Hemangiomatoza capilara pulmonara este afectiune rara caracterizata prin proliferarea capilarelor cu pereti subtiri care infiltreaza interstitiul peribronhovascular, parenchimul pulmonar si pleura. Aceste capilare infiltreaza peretii venelor pulmonare cu diametre diferite cu expansiunea mediei, obstructie fibroasa a lumenului vaselor afectate si distructia fibrelor elastice ale mediei. Mai exista hipertrofia mediei arterelor musculare si muscularizarea arteriolelor. Aceste capilare proliferate sunt predispuse la sangerari cu aparitia hemoptiziei si acumularea de macrofage incarcate cu hemosiderina in alveole. Prognosticul in HTPP este favorabil afectat de catre: varsta inaintata la debut, index cardiac mai bun, RVP mai mica PAP medie mai mica. Prognosticul este advers afectat de: clasa III sau IV NYHA, prezenta fenomenului Raynaud, presiuni medii elevate in AD si AP, RVP mai mare, indes cardiac scazut, Dlco scazut Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 5 Tratamentul 1. Anticoagularea amelioreaza supravietuirea prin probabila prevenire a formarii trombusului in VD si a embolismului pulmonar sau prin prevenirea microtrombilor in situ in arterele pulmonare mici. Trebuie folosita in toate cazurile daca nu exista contraindicatii. 2. Tratament vasodilatator cu scopul de a scadea presiunea arteriala pulmonara, aprox 20-30% din pacienti prezinta raspuns vasodilatator si unii pot avea raspunsuri severe si este mai bine sa se faca evaluarea raspunsului vasodilatator acut in laboratorul de cateterism cu determinarea presiunii din artera pulmonara si debitul cardiac. Adenosina pare sa fie cel mai recomandat drog pentru testarea acuta, efectele ei corelandu-se bine cu raspunsul NO si prostacyclinei (scaderea RVP cu 20%) Blocante ale canalelor de calciu pot ameliora simptomele la pacientii cu vasoreactivitate; nu se cunoaste daca prelungesc viata. Dozele foarte mari de bolcante ale calciului au crescut supravietuirea, 95% din pacienti fiind in viata dupa 5 ani. Prostacyclina (epoprostenol) are cel mai mare beneficiu in tratamentul indelungat. In afara proprietatilor vasodilatatoare pulmonare, efecte antiplachetare si pe remodelarea vasculara pulmonara. Prostacyclina scade presiunile arteriale pulmonare, RVP, amelioreaza toleranta la effort si a crescut supravietuirea in comparatie cu blocantele canalelor de calciu; aceste efecte nu depind de existenta sau absenta raspunsului vasodilatator acut initial. Efectele secundare: costul ridicat si administrarea prin cateter central si cu pompa de infuzie. Pot apare durere in mandibula, eritem, diaree, artralgii. Stoparea brusca a medicament poate produce dispnee severa, HTP de rebound, diminuarea debitului cardiac. Oxidul nitric poate scadea presiunea arteriala pulmonara, dar nu sunt disponibile device-uri pentru eliberarea in ambulator. 3. Transplantul pulmonar. Transplant cord-plaman a fost procedura originala aleasa pentru HTPP. Deoarece s-a descoperit ca VD se recupereaza dupa scaderea presiunii arteriale pulmonare, singur sau dublul transplant de plamani au inlocuit transplantul cord- pulmon. Dupa transplant supravietuirea nu este asa de buna din cauza incidentei mari (39%) a bronsiolitei obliterative. 4. Alte terapii cu scopul de a inversa proliferarea celulelor musculare netede arteriale: inhibitorii ECA heparina are potential efect in remodelare deoarece are proprietati semnificative antiproliferative si antitrombotice. HTP secundara Cauzele hipertensiunii pulmonare cronice HTP din TEP cronic BPOC Fibroza pulmonara interstitiala Sarcoidoza Colagenozele Vasculitele pulmonare Ciroza cardiaca Sleep apnea Infectia cu HIV Cocaina Boala veno-oclusiva pulmonara Microembolii tumorali Hemangiomatoza capilara familiala Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 6 BPOC. Dezvoltarea HTP la pacientii cu BPOC conduce la mortalitate crescuta. La acesti pacienti singurul tratament eficient al HTP este administrarea suplimentara de O2, chiar daca rareori reduce PAP de scurta durata, dar intarzie progresia HTP. Monitorizarea raspunsului la terapia cu O2 cu gazele sanguine este importanta pentru a cerceta retentia de CO2. Vasodilatatoarele pot agrava schimbul de gaze, reduc SaO2 si induc hipoxemie sistemica pronuntata. Vasodilatatoarele nu sunt recomandate pacientilor cu boala pulmonara, dar cand sunt administrate necesita monitorizarea atenta a gazelor sanguine inainte si dupa administrarea lor. Colagenozele sunt complicate frecvent de HTP, mecanismul putand fi boala interstitiala pulmonara asociata, efectele directe pe vascularizatia pulmonara producand vasoconstrictie sau tromboza sau ambele. Vasodilatatoarele la acesti pacienti au dat rezultate nesatisfacatoare. Stenoza mitrala. HTP este complicatie frecventa din cauza presiunii crescute in AS transmisa retrograd in patul vascular pulmonar. Severitatea HTP din stenoza mitrala variaza si rezulta din vasoconstrictia reactiva care apare alaturi de presiunea crescuta din AS. Tratamentul definitiv este interventia chirurgicala valvulara; desi mortalitatea operatorie creste la pacientii cu HTP severa, nici un nivel al PAP nu exclude protezarea sau valvulotomia, presiunea arteriala pulmonara scazand cu cel putin 50% postoperator. Cardiopatiile congenitale. HTP secundara cardiopatiilor congenitale este recunoscuta la nounascuti si copii si numai ocazional la adulti. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat inainte ca boala vasculara pulmonara sa devina avansata. Un sunt intracardiac asociat cu HTP conduce de obicei la suntare dreapta-stanga cu hipoxemie sistemica. Pacientii cu HTP si sunt inversat = sindrom Eisenmenger, sunt considerati inoperabili si vasodilatatoarele la acesti bolnavi poate fi periculoasa deoarece scad rezistenta vasculara sistemica si agraveaza suntarea dreaptastanga. Pacientii cu cardiopatii congenitale si sindrom Eisenmenger beneficiaza numai de transplant cor-pulmon ca cea mai buna optiune terapeutica. Disfunctia diastolica a ventriculului stang. La apcientii cu HTA sau BCI sau cu ambele si care au crescuta presiunea telediastolica a VS pot apare nivele ale HTP similare celor din stenoza mitrala. Diagnosticul corect poate fi stabilit prin cateterism cardiac care demonstreaza presiuni mari de umplere telediastolica ale VS. tratamentul este focalizat pe cauza subiacenta: tratament agresiv al HTA deoarece PAP raspunzand in consecinta; tratamentul ischemiei VS. dupa ce a aparut IVD, tratamentul disfunctiei VS devine extrem de dificil. Tratament Masuri generale: digitalicele au efecte similare pentru tratamentul HTP cu cele pe IVS diureticele ajuta la ameliorarea congestiei venoase si reduc dispneea oxigenul poate fi util pacientilor cu hipoxemie severa anticoagulante orale amelioreaza supravietuirea la pacientii cu HTPP, in special la cei care nu raspund la vasodilatatoare. Doze mici de anticoagulant pentru a prelungi INR la 2-3 ori valoarea de control par eficiente si sunt asociate cu risc mic de hemoragii. Pacientii cu disfunctie hepatica prin congestie venoasa pot fi foarte sensibili la anticoagulante si necesita monitorizare atenta. Hipertensiunea pulmonara din tromboembolismul pulmonar cronic Etiologie HTP din TEP cronic este produsa prin ocluzia a mai multor artere pulmonare de catre trombi organizati. Etiologia HTP din TEP cronic este in mare parte necunoscuta, fiind probabil o parte a spectrului TE venos in care nu se remite/dizolva trombusul din EP. Aproximativ jumatate din pacienti au avut TEV. Pe de alta parte HTP din TEP cronic poate reprezenta tromboza arteriala pulmonara primara. Indiferent de cauza tromboza arteriala pulmonara progresiva din propagarea trombozei in situ produce cresterea rezistentei vasculare pulmonare, hipertensiune pulmonara si eventual insuficienta ventriculara dreapta. Alterarea fibrinolizei endogene prin reducerea eliberarii activatorului plasminogenului tisular (tPA), cresterea nivelelor inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI) sau ambele ar sta la baza aparitiei tromboembolismului pulmonar cronic. La astfel de pacienti este rara trombofilia familiala Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 7 (antitrombina III, deficienta de proteina C sau S), chiar daca trombofilia asociata cu mutatia genei factorului V R506Q pare mai prevalenta. Trombofilia dobandita datorata anticoagulantului lupuslike este intalnita la 10% din pacientii cu HTP secundara TEP cronic. Pot apare frecvent leziuni plexiforme, hipertrofia mediei, fibroza excentrica a intimei, fibroelastoza laminara concentrica a intimei (prezente la pacientii cu HTP primitiva) si contribuie la escaladarea rezistentei vaasculare pulmonare in timp. Deci, prezenta leziunilor plexiforme la biopsia pulmonara transtoracica nici nu exclude si nici nu prezice HTP din TEP cronic la pacientul la care s-a efectuat tromendarterectomie. Incidenta si istorie naturala HTP din TEP cronic are o incidenta apreciata ca fiind mica, de aproximativ 0,14%. Istoria naturala a acestei afectiuni este incomplet cunoscuta, multi pacienti fiind fie asimptomatici, fie au mibnima dispnee la effort de mai multi ani in ciuda bolii ocluzive extensive a arterelor pulmonare. In final toti pacientii se deterioreaza si dezvolta insuficienta ventriculara dreapta cu capacitate limirtata de effort. Caractere clinice si diagnostic Dispneea de effort este principalul simptom al pacientilor. Absenta TEV anterior nu exclude HTP din TEP cronic. La inceputul bolii semnele clinice sunt minime. Prezenta unui suflu sistolic sau suflu continuu pe campurile pulmonare in timp ce bolnavul isi tine respiratia este o cheie precoce si importanta pentru prezenta HTP din TEP cronic. Radiografia si electrocardiograma sunt normale la inceputul bolii, chiar daca opacitati marite sau asimetrice ale arterelor pulmonare centrale sau oligemia campurilor pulmonare pot fi semne cheie subtile al HTP din TEP cronic. Mai tarziu, apar semnele clinice si ecg ale hipertensiunii pulmonare, insuficientei cardiace drepte si ale hipertrofiei ventriculare drepte. Spirometria si Dlco sunt normale desi un proces restrictiv poate apare la 20% din pacienti. Ecografia transtoracica estimeaza presiunea sistolica din artera pulmonara si exclude alte cauze cardiace de hipertensiune pulmonara si insuficienta ventriculara dreapta. Ecografia transesofagiana rareori poate vizualiza trombusul in artera pulmonara dreapta sau in cavitatile cordului drept. Testul screening pentru posibila HTP din TEP cronic este scintigrama de V/Q pulmonara. Toti pacientii cu HTP prin TEP cronic au cel putin un dezechilibru V/Q segmentara sau mai mare la scintigrafia izotopica pulmonara. Gradul deficitului de perfuzie poate subestima obstructia arterei pulmonare centrale si nu trebuie folosit pentru excluderea pacientilor drept candidati pentru interventie chirurgicala. Pentru pacientii cu deficit mai mare la scintigrafia pulmonara de V/Q este necesara angiografia pulmonara pentru a determina gradul obstructiei arterei pulmonare centrale precum si presiunile din artera pulmonara, presiunea blocata din artera pulmonara si rezistenta vasculara pulmonara. In afara ingustarii arterei pulmonare sau cutoffs, alte semne angiografice cuprind: bands, webs, pouches si neregularitatea vasului. Numai trombusul din arterele pulmonare segmentare sau din arterele pulmonare mari este amendabil rezectiei chirurgicale. Tratamentul si prognosticul HTP din TEP cronic Criteriile care recomanda pacientul pentru trombendarterectomie sunt: 1. Tromb in artera pulmonara segmentara sau intr-o artera mai proximala 2. Rezistenta vasculara pulmonara > 300 dyne/sec/cm5 3. Absenta bolii comorbide semnificative. Angiografia coronariana este realizata preoperator la pacientii cu boala coronariana semnificativa si in timpul tromendarterectomiei se realizeaza si bypassul coronarei interesate. Majoritatea bolnavilor sunt in clasele functionale III sau IV NYHA in momentul interventiei chirurgicale. Bolnavii inoperabili si cei mai putin simptomatici vor primi tratament anticoagulant p-o daca nu sunt contraindicatii si chiar plasarea unui filtru in vena cava inferioara. Mortalitatea operatorie pentru tromendarterectomie pulmonara este de 8,7%; postoperator apare ameliorare semnificativa a debitului cardiac, ameliorarea presiunilor din artera pulmonara si presiunea blocata ca si a rezistentei vasculare pulmonare. Ameliorarea hemodinamica se insoteste de ameliorare sustinuta a clasei functionakle NYHA si pacientii necesita tratament anticoagulant oral pe viata. Insuficienta respiratorie cronica BPOC Evolutia BPOC este marcata prin deteriorarea progresiva a functiei pulmonare si a starii functionale punctate de episoade de decompensare acuta. Mortalitatea la pacientii cu BPOC cu exacerbari/acutizari este de 6-26% si care creste la 82% daca este necesar suportul ventilator. Variabilele care pot avea valoare prognostica la pacientii cu BPOC care dezvolta exacerbari acute sunt: severitatea bolii pulmonare subiacente sau a bolii cronice, severitatea bolii acute, varsta, starea nutritionala si nivelul functiei respiratorii inaintea aparitiei decompensarii. Boala severa cu scor APACHE II >2, hipoalbuminemia si anemia sunt asociate cu mortalitate scazuta; severitatea alterarii schimb gazos, varsta si hipofosfatemia nu par sa aiba efecte majore pe mortalitatea pacientilor care au necesitat VM pentru maxim 21 zile. Pacientii cu BPOC si IRA care necesita VM invaziva reprezinta frica medicului de a necesita suport ventilator prelungit. VEMS % din valoarea prezisa indica severitatea bolii, dar nu pare sa reprezinte determinant major al prognosticului pe termen scurt la pacientii cu BPOC complicata cu IRA deoarece pacientii cu VEMS<30% din prezis au avut supravietuire similara cu cei care aveau boala mai putin severa. Tratamentul exacerbarilor acute ale BPOC. Exacerbarile acute ale BPOC pot fi declansate de infectie, gaze toxice sau fumat, sau nu poate fi gasita o cauza evidenta. Bolnavii cu exacerbare descriu agravarea dispneei si a tusei cu/fara expectoratie in zilele precedente. Examenul fizic evidentiaza o persoana slaba care sta in ortopnee, respira cu buzele tuguiate, pot fi observate obezitate, cianoza, dispnee, tuse mai ales la cei cu predominenta bronsitei. Examenul clinic poate evidentia: wheezing, raluri ronflante si diminuarea murmurului vezicular. q Raluri prezente unilateral si febra pot indica pneumonia q Raluri subcrepitante bilateral, edeme ale membrelor inferioare, galop protodiastolic si/sau telediastolic, sufluri cardiace pot sugera insuficienta cardiaca. q Embolism pulmonar acut este dificil de identificat clinic, dar poate fi considerat la pacientii cu semne ale trombozei venoase profunde, pacientii care au avut interventii chirurgicale recente sau au fost imobilizati pentru o perioada mai indelungata q Alte cauze care trebuie considerate in diagnosticul diferential: infarctul miocardic acut, pneumotoraxul, revarsatul pleural. Este necesara determinarea nivelului bazal al functiei respiratorii. Diaforeza, cianoza si incapacitatea de a vorbi mai mult de cateva cuvinte (2-3) sunt semne ale compromisului respirator semnificativ. Urmatoarele semne anunta iminenta instalarii apneei: miscare paradoxala toracoabdominala, respiratie ineficienta si confuzie/obnubilare. La astfel de pacienti tratamentul este inceput concomitent cu evaluarea. Examenul clinic evidentiaza prezenta bronhospasm, tahipnee, wheezing, hipersonoritate toracica si expir prelungit. Testarea. Bolnavii necesita o testare obiectiva pentru masurarea severitatii exacerbarii BPOC cu VEMS (sau PEFR) prin care medicul estimeaza gradul obstructiei bronsice. Radiografia toracica este utila pentru excluderea pneumotoraxului, pneumoniei, revarsatului pleural, tumorilor pulmonare sau a ICC. Ecg este folosita pentru excluderea ischemiei sau a tulburarilor de ritm. Gazele sanguine sunt obtinute pentru determinarea starii de oxigenare a pacientului si a pH si pentru evaluarea retentia de CO2, SaO2 prin pulsoximetrie este o metoda de evaluare, dar daca SaO2 este <65%-70% este mai putin exacta. Acidoza, retentia de CO2 si hipoxemie semnificativa cu PaO2<60 mmHg indica pronostic rau. Tratamentul Administrarea de oxigen. Hipoxemia apare la pacientii cu BPOC din mai multe motive ca anomalii ale V/Q si alterarea capacitatii de difuziune. Tratamentul necontrolat cu O2 la pacientii cu BPOC severa poate agrava hipercapnia bazala.prin efect Haldane (conduce la scaderea afinitatii hemoglobina-CO2 si astfel la eliberarea crescuta a CO2 in prezenta O2) sau modificarea spatiului mort fiziologic. Medicul care este pus in fata unui pacient cu hipercapnie trebuie sa gaseasca echilibrul dintre ameliorarea oxigenarii si prevenirea acidozei repiratorii semnificative. Este permisa usoara crestere a PaCO2 cat timp pH ramane >7,26. oxigenoterapia pe masca Venturi poate ajuta la ameliorarea oxigenarii in timp ce limiteaza hipercapnia excesiva. Initierea oxigenarii cu rate mici de 2- 4 L pe canula nazala pentru a mentine SaO2>91% si daca sunt necesare rate mai mari sau daca PaCO2 este<45 mmHg se poate trece pe masca Venturi. b-agonistii adrenergici au capacitatea de a deschide bronhiile si reduc hiperinflatia. Multi dintre pacientii cu BPOC au oarecare grad de bronhospasm variabil care poate fi ameliorat prin administrarea de bronhodilatatoare. Chiar daca gradul reversibilitatii este modest, mici reduceri ale obstructiei bronsice pot ameliora dispnee, dispneea se poate ameliora chiar in absenta ameliorarii dramatice a functiei expiratorii pulmonare. Salbutamol are durata de actiune de 6 ore; salmeterol cu durata de actiune de 12 ore nu poate fi folosit ca medicatie de urgenta. Formoterol care este betaagonist cu actiune de 12 ore poate fi folosit in astfel de scopuri. Beta-agonistii adrenergici sunt relativ siguri, efectele secundare ca palpitatii, anxietate, cefalee, voma si tahicardie sunt minore, hipoTA, hipokaliemia sau tahiaritmiile sunt rare. Actuala tendinta este de administrare in doze crescande si cu frecventa crescuta, chiar contnua cu protocoale identice astmului acut sever, se prefera salbutamol 2,5-5mg pe nebulizator la 20 - 30 minute. Sunt acceptate si alti agenti beta-adrenergici. Anticolinergicele. Atropina produce bronhodilatatie, dar efectele secundare la persoanele varstnice sunt inacceptabile. Compusii cuaternari de amoniu au efecte sistemice mai putine. Glycopyrolat folosit ca antisialogog in anestezie, in doze de 2 mg in combinatie cu terapia aerosoli la prima administrare de salbutamol amelioreaza functia pulmonara la pacientii cu excarbari ale BPOC. Ipratropium bromide are eficienta demonstrata in excaerbarile BPOC, mai ales la pacientii care nu raspund la celelalte terapii. Teofilina i-v pentru exacerbarea acuta a BPOC este limitata din cauza index terapeutic ingust. Doza initiala de 5,6 mg/Kg pentru pacientii care sunt sub tratament cu teofilina si la care este recomandata determinarea teofilinemiei. Perfuzia continua cu teofilina la majoritatea pacientilor cu exacerbarea BPOC necesita o teofilinemie de 15mg/ml, teofilinemia se detrermina la 8-12 ore dupa doza initiala si mai multe zile dupa initierea terapiei p-o. Corticosteroizii administrati sistemic la pacientii cu BPOC cu bronhospasm acut au revenit in atentia medicilor. Efectele CS sunt tardive, ameliorarea functiei pulmonare aparand dupa 12-24 ore cu metilprednisolone 0,5mg/Kg i-v la 6 ore pentru o perioada de 72 ore impreuna cu aminofilina i-v, isoproterenol pe cale inhalatorie si antibiotice. Pacientii cu exacerbari ale BPOC vor primi o scurta cura de CS p-o pentru 9-14 zile, CS pe cale inhalatorie nu par sa aiba rol in tratamentul exacerbarilor acute. Antibioticele. O proportie importanta din exacerbarile acute ale BPOC sunt induse de infectia virala. Pacientii care au dovada bronsitei acute (febra, cresterea productiei de sputa, modificarea culorii sputei) vor beneficia de antibiotice ca : fluoroquinolone, macrolide, peniciline cu spectru extins. Ventilatia mecanica este necesara pacientului cu exacerbare acuta respiratorie cand dispneea este agravata, fatigabilitatea respiratorie este nprogresiva sau apare deteriorarea starii mentale in ciuda tratamentului. q Ventilatia neinvaziva: se foloseste presiune pozitiva in caile aeriene la nivel nazal care a inlocuit intubatia la pacientii cu insuficienta respiratorie. Acest tip de ventilatie neinvaziva scade W al muschilor inspiratori, diafragmului si amelioreaza schimbul gazos. Ventilatia cu masca nazala reduce intoarcerea venoasa si determina scaderea DC, iritatie cutanata locala si aerofagie. Ventilatia nazala cu PAP este initiata cu presiune expiratorie de aprox 3 cmH2O si presiune inspiratorie de 8 cmH2O. q Intubatia traheala: 100mg xilina, thiopental 5 mg/Kg si succinilcolina 1,5mg/Kg; pacientii hipotensivi pot fi sedati cu midazolam 1mg i-v, maxim 2,5 mg in 2 minute sau etomidate 0,3mg/Kg in locul thiopental. Concluzii clinice. Exacerbarile acute ale BPOC. Tratamentul de urgenta: 1. pacientii care se prezinta cu exacerbare acuta a BPOC se plang de accentuarea dispneei, tusei, cu/fara expectoratie care apar in zilele precedente. Examenul fizic evidentiaza pacient slab, in ortopnee care respira cu buzele tuguiate sau obez, cianotic, dispneic si care tuseste. 2. Afectiunile care trebuie luate in diagnosticul diferential sunt: pneumonia, ICC (edeme ale membrelor inferioare, galop ventricular si/sau atrial drept, suflu cardiac), embolism pulmonar, infarc miocardic, pneumotorax si revarsatele pleurale 3. Se determina nivelul bazal al functiei respiratorii; miscare paradoxala toracoabdominala, respiratie ineficienta si obnubilare sunt semnele care anunta iminenta de apnee (stop respirator). Testarea initiala include spirometria sau PEFR, determinarea gazelor sanguine, radiografie toracica, teofilinemia la pacientii care sunt sub tratament cronic cu teofilina, monitorizarea oximetriei si electrocardiograma. 4. Daca apare hipoxemia se initiaza tratamentul cu oxigen la rate mici de 2-4 L/min pe canula nazala pentru a mentine SaO2>91% si pH > 7,26. 5. Bronhodilatatoare beta-adrenergice sunt medicamentele de prima linie pentru exacerbarea acuta a BPOC; ipratropium bromid poate fi administrat daca raspunsul initial a fost neadecvat. La pacientii care au insuficienta respiratorie sau cei care nu au raspuns la beta-agonistii adrenergici se pot administra sulfat de magneziu sau teofilina. Corticosteroizii sistemici (prednison sau metilprednisolon) produc dupa 12-24 ore ameliorarea functiei pulmonare la pacientii la care s-au administrat beta-agonisti. 6. Daca pacientul prezinta agravarea dispneei, fatigabilitatea muschilor respiratori sau deteriorarea starii mentale sub tratament se instituie ventilatie asistata Hipoxemia Terapia cu oxigen suplimentar, ca si intreruperea fumatului, este demonstrata clar ca creste supravietuirea la pacientii cu BPOC. Oxigenoterapia suplimentara va fi administrata pacientilor hipoxemici cu PaO2 </= 55 mmHg sau SaO2 </=88% in timpul somnului. Oxigenul poate fi eliberat pe canula nazala sau prin CPAP la domiciliu pacientilor cu PaO2 55 mmHg in repaus si in perioada de veghe, pacientilor cu policitemie, hipertensiune pulmonara, insuficienta cardiaca dreapta sau hipercapnie (PaO2>45 mmHg). CPAP este rezervata pacientilor care au hipercapnie cronica. Bolnavii cu BPOC tratati la domicliu cu suplimentare de oxigen sau prin CPAP au scaderea numarului internarilor si a duratei spitalizarii pentru exacerbari acute ale BPOC. Reabilitarea pulmonara si efortul sunt benefice ca tratament adjuvant la pacientii simptomatici tratati medicamentos. Scopul reabilitarii tratamentului este ameliorarea tolerantei de effort si sporirea terapiei medicale standars. Programele de reabilitare pulmonare cuprind: educatia pacientului si a familiei, intreruperea fumatului, terapie fizica, nutritionala si profesionala si la pacientii selectati oxigenoterapie pe lunga durata la domiciliu sau CPAP. Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica. Tratamentul chirurgical Interventiile chirurgicale la pacientii cu BPOC sunt transplantul pulmonar si reducerea volumului pulmonar. Scopul chirurgiei reductive a volumului pulmonar este reducerea hiperinflatiei unuia sau a ambilor plamani prin rezectie chirurgicala sau cu laser. S-au obtinut: q cresterea la 12 luni a VEMS cu 45%, q scaderea cu 25% a CPT si q ameliorarea performantei de efort; Mortalitatea perioperatorie este de 10%. Insuficienta respiratorie Definitia IR Mecanismele care stau la baza realizarii functiei respiratorii sunt: q ventilatia q difuziunea q circulatia Pentru realizarea acestor procese, sistemul respirator functioneaza ca o pompa pentru ventilare eficienta si ca suprafata de schimb gazos, esecul acestora determinand hipercapnie si/sau hipoxemie. Insuficienta respiratorie este definita ca alterarea schimbului gazos cu hipoxemie cu/fara hipercapnie. Clasificarea insuficientei respiratorii: TIPUL PREDOMINANT HIPERCAPNICA PaCO2>45mmHg HIPOXEMICA PaO2<55mmHg Acuta Instalare in minute-ore,lipsesc modifcarile compensatorii Instalare in minute sau ore, nu sunt modificari compensatorii Cronica Apare in zile sau luni; exista modificari compensatorii: cresterea pH si HCO3 Instalare in zile sau luni; exista modificari compensatorii: cresterea Hb FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RESPIRATORII Anomaliile care conduc la perturbarea schimbului gazos cu aparitia hipoxemiei si/sau a hipercapniei sunt perturbarea transferului gazelor prin patul capilar care rezulta din raportul V/Q si dezordini care scad ventilatia alveolara Perturbarea difuziei. Difuzia gazelor O2 si CO2 este proces pasiv care depinde de caracteristicile fizice ale membranei (grosime, suprafata si difuzibilitate) si de solubilitatea gazului. La pacientii cu insuficienta respiratorie acuta dezechilibrul schimbului gazos are rol minor. Inegalitatea V/Q. In mod ideal fiecare unitate alveolo-capilara de schimb ar trebui sa aiba raport perfect intre V si Q pentru realizarea transferului gazos. In plamanii normali VA/Q variaza de la 0,6 la 3,0 cu medie de 1,0. In conditii patologice exista considerabil dezechilibru intre V si Q si care poate contribui la aparitia insuficientei respiratorii. In afectiunile restrictive si obstructive scaderea ventilatiei rezulta din anomalii structurale sau functionale ale cailor aeriene cu scaderea VA/Q la nivelul unitatilor de schimb gazos. La pacientii emfizematosi care au marirea spatiilor aeriene apar unitati care au raport mare al V/Q sau apare subperfuzia acestora ca in embolismul pulmonar sau vasospasmul arterial pulmonar. Aparitia anomaliilor V/Q pot avea efect dramatic pe schimbul gazos si conduc la aparitia hipoxemiei asociata sau nu cu hipercapnie. Din punct de vedere practic, cea mai mare dereglare observata dupa inegalitatea V/Q este atribuita aparitiei hipoxemiei si mai putin hipercapniei, pacientii avand PaCO2 normala sau sunt hipocapnici si se explica prin diferentele in forma curbelor de disociere a oxihemoglobinei si carboxihemoglobinei. Cresterea PACO2 este sesizata de catre chemoreceptori care determina cresterea ventilatiei si care determina cresterea ventilatiei unitatilor pulmonare deja bine ventilate. Aceasta produce cresterea V/Q si cresterea PaO2 in sangele capilar, dar cresterea PAO2 nu se insoteste de cresterea continutului in oxigen al sangelui, in contrast, scaderea PCO2 in capilarele pulmonare, din cauza relatiei lineare a continutului in CO2 cu presiunea partiala a CO2, determina normo sau hipocapnie. Dezechilibrul V/Q raspunde la cresterea concentratiilor de O2 si astfel poate fi diferentiata de suntul intrapulmonar drept cauza a hipoxemiei. Cand afectiunea pulmonara conduce la dezechilibrul V/Q usor, raspunsul PaO2 la concentratiile crescute de O2 suplimentar este linear. Cand V/Q este moderat sau sever sunt necesare concentratii mai mari de O2 suplimentar pentru cresterea substantiala a PaO2. Inegalitatea V/Q care induce hipoxemie este relativ responsiva la inspirarea suplimentara de oxigen. Suntul intrapulmonar. Suntul intrapulmonar reprezinta sangele venos mixt care nu este expus alveolelor. Desi suntul poate fi considerat un caz extrem al inegalitatii V/Q, el necesita abordari terapeutice diferite, care il fac distinct de dezordinile care produc inegalitatea V/Q. In conditii normale 1-3% din fluxul sanguin mixt curge direct in circulatia sistemica prin vasele bronsice si thebesiene. Afectiunile clinice care conduc la IR hipoxemica apar in boli asociate cu sunt intracardiac sau intrapulmonar. Sunt intracardiac apare in DSA si DSV in care exista hipertensiune pulmonara. Cand presiunile devin suficient de mari in patul vascular pulmonar, apare sunt dreaptastanga intracardiac si conduce la hipoxemie profunda. In suntul intrapulmonar, sangele venos mixt trece prin capilare pulmonare in alveole care sunt colabate (atelectazie) sau care sunt pline cu lichid de edem sau cu detritusuri inflamatorii = hipoxemia pacientilor cu ICC, sindrom de detresa respiratorie acuta sau din pneumonia severa. Sunt pulmonar de >/=30% este refractar la concentratii mari de O2 suplimentar. Respirarea chiar de O2100% are impact minim pe cresterea PaO2 la pacientii cu sunt sever si acest fapt poate fi un scop clinic in identificarea sunt intrapulmonar si mai putin inegalitatea V/Q ca mecanism fiziopatologic predominent la pacientii care au hipoxemie si gradient A-a al O2 crescut. Pacientii cu gradiente Aa ale O2 rezultate din inegalitatea V/Q prezinta cresteri substantiale ale PaO2 prin administrarea suplimentara de O2. tratamentul suntului intrapulmonar include suplimentarea cu O2 cu tratamentul procesului cauzal si prin incercarea de a recruta volum pulmonar cu ventilatie mecanica, PEEP sau CPAP. Hipoventilatia Cantitatea de 17.000 mEq de acid care se produce zilnic si pentru a preveni acidoza respiratorie, CO2 rezultat din metabolism trebuie expirat de catre plamani la aceeasi rata. Pentru a obtine acest echilibru intre productia si eliminarea de CO2, chemoreceptorii SNC si ai corpilor carotidieni regleaza ventilatia intr-o maniera prin care face fata productiei de CO2. PaCO2 este invers legata de ventilatia alveolara VA [PaCO2=K(VCO2)/VA] Hipoventilatia alveolara apare prin reducerea minut-ventilatiei sau prin cresterea spatiului mort si determina cresterea PaCO2. hipoventilatia poate afecta direct PaO2 prin reducerea PAO2, efect care este descris prin ecuatia gazului alveolar. O scadere a VA sau cresterea productiei de CO2 peste cea realizata de cresterea VA pot conduce la cresterea PaCO2 si scaderea PAO2 cu scaderea ulterioara a PaO2, gradientul A-a al O2 ramanand normal. Este importanta diferentierea hipoxemiei prin hipoVA de hipoxemia produsa prin inegalitatea V/Q deoarece procesele patologice si tratamentul lor sunt diferite. Desi hipoxemia din ambele situatii poate fi tratata prin suplimentarea cu O2, hipoVA trebuie tratata prin augmentarea ventilatiei pentru a preveni aparitia acidozei respiratorii progresive. Hipoventilatia reduce PaO2 indirect prin cresterea PACO2 si reducerea PAO2 Diagnosticul insuficientei respiratorii Simptome. Manifestarile clinice si simptomele pacientului cu insuficienta respiratorie pot varia cu severitatea si bruschetea evenimentului incitant si cu starea clinica a bolnavului. La pacientii cu afectiuni catastrofale si la cei cu boli subiacente severe care au rezerva ventilatorie limitata, insuficienta respiratorie se prezinta acut, asa cum este cazul bolnavilor cu hemoragie intracraniana acuta si pneumotoraxul la pacientii cu BPOC severa. In alte cazuri, insuficienta respiratorie se prezinta insidios in cateva saptamani sau luni dupa ce au esuat mecanismele compensatorii pentru aparitia hipoxemiei si/sau hipercapniei, asa cum este cazul insuficientei respiratorii de la pacientii cu boli neurologice lent progresive = distrofia musculara Duchenne. Pacientii care se prezinta cu insuficienta respiratorie, au ca prim simptom respirator dispneea, care apare la inceput la efort si mai tarziu, cand boala progreseaza, si in repaus. Tusea, expectoratia si durerea toracica pot indica un proces pulmonar primar care declanseaza aparitia insuficientei respiratorii. Pe masura ce insuficienta respiratorie progreseaza si precipita dezechilibrele substantiale ale schimbului gazos (hipoxemie cu/fara hipercapnie), functia mentala poate fi afectata si pacientul poate avea cefalee, tulburari de vedere, confuzie, pierderea memoriei si chiar pierderea constientei. Examenul fizic Examenul fizic la bolnavul cu insuficienta respiratorie incepe cu evaluarea generala; se evalueaza semnele vitale, starea mentala si capacitatea de a vorbi triaza rapid pacientii in cei care au manifestari mai severe sau mai putin severe ale insuficientei respiratorii. Pacientii care nu pot vorbi in fraze au de obicei VEMS>1L si sufera de o manifestare severa a bolii care a precipitat IR; frecventa respiratorie >35/min, AV cu 20-30 batai mai mult decat normalul, prezenta pulsului paradoxal (scadere cu 15-20 mmHg a presiunii arteriale in inspir) si toate semnifica cresterea lucrului mecanic respirator. Cresterea W respirator poate fi presupusa cand pacientii folosesc muschii respiratori accesori, sau uneori tipul de respiratie respiratie paradoxala toracoabdominala care semnifica disfunctia muschilor respiratori (fatigabilitatea sau astenia muschi respiratori) sau o suprasolicitare ventilatorie care depaseste capacitatea ventilatorie. Prezenta stridor sau a wheezingului, ronflantelor, subcrepitantelor, crepitantelor poate indica procesul pulmonar subiacent (astm, pneumonie, sarcoidoza) care contribuie la insuficienta respiratorie. Diagnosticul de laborator al insuficientei respiratorii: q Analiza gazelor sanguine: o PaO2 o PaCO2 o pH q Masurarea mecanicii respiratorii Spirometrie (CVF, VEMS, PEF) q Imagistica toracelui Radiografie toracica CT scan Scintigrama de V-Q q Alte teste: Hemoglobina/hematocritul Electroliti Uree, creatinina Creatinfosfatkinaza aldolaza Insuficienta respiratorie cronica BPOC Evolutia BPOC este marcata prin deteriorarea progresiva a functiei pulmonare si a starii functionale punctate de episoade de decompensare acuta. Mortalitatea la pacientii cu BPOC cu exacerbari/acutizari este de 6-26% si care creste la 82% daca este necesar suportul ventilator. Variabilele care pot avea valoare prognostica la pacientii cu BPOC care dezvolta exacerbari acute sunt: severitatea bolii pulmonare subiacente sau a bolii cronice, severitatea bolii acute, varsta, starea nutritionala si nivelul functiei respiratorii inaintea aparitiei decompensarii. Boala severa cu scor APACHE II >2, hipoalbuminemia si anemia sunt asociate cu mortalitate scazuta; severitatea alterarii schimb gazos, varsta si hipofosfatemia nu par sa aiba efecte majore pe mortalitatea pacientilor care au necesitat VM pentru maxim 21 zile. Pacientii cu BPOC si IRA care necesita VM invaziva reprezinta frica medicului de a necesita suport ventilator prelungit. VEMS % din valoarea prezisa indica severitatea bolii, dar nu pare sa reprezinte determinant major al prognosticului pe termen scurt la pacientii cu BPOC complicata cu IRA deoarece pacientii cu VEMS<30% din prezis au avut supravietuire similara cu cei care aveau boala mai putin severa. Tratamentul exacerbarilor acute ale BPOC. Exacerbarile acute ale BPOC pot fi declansate de infectie, gaze toxice sau fumat, sau nu poate fi gasita o cauza evidenta. Bolnavii cu exacerbare descriu agravarea dispneei si a tusei cu/fara expectoratie in zilele precedente. Examenul fizic evidentiaza o persoana slaba care sta in ortopnee, respira cu buzele tuguiate, pot fi observate obezitate, cianoza, dispnee, tuse mai ales la cei cu predominenta bronsitei. Examenul clinic poate evidentia: wheezing, raluri ronflante si diminuarea murmurului vezicular. q Raluri prezente unilateral si febra pot indica pneumonia q Raluri subcrepitante bilateral, edeme ale membrelor inferioare, galop protodiastolic si/sau telediastolic, sufluri cardiace pot sugera insuficienta cardiaca. q Embolism pulmonar acut este dificil de identificat clinic, dar poate fi considerat la pacientii cu semne ale trombozei venoase profunde, pacientii care au avut interventii chirurgicale recente sau au fost imobilizati pentru o perioada mai indelungata q Alte cauze care trebuie considerate in diagnosticul diferential: infarctul miocardic acut, pneumotoraxul, revarsatul pleural. Este necesara determinarea nivelului bazal al functiei respiratorii. Diaforeza, cianoza si incapacitatea de a vorbi mai mult de cateva cuvinte (2-3) sunt semne ale compromisului respirator semnificativ. Urmatoarele semne anunta iminenta instalarii apneei: miscare paradoxala toracoabdominala, respiratie ineficienta si confuzie/obnubilare. La astfel de pacienti tratamentul este inceput concomitent cu evaluarea. Examenul clinic evidentiaza prezenta bronhospasm, tahipnee, wheezing, hipersonoritate toracica si expir prelungit. Testarea. Bolnavii necesita o testare obiectiva pentru masurarea severitatii exacerbarii BPOC cu VEMS (sau PEFR) prin care medicul estimeaza gradul obstructiei bronsice. Radiografia toracica este utila pentru excluderea pneumotoraxului, pneumoniei, revarsatului pleural, tumorilor pulmonare sau a ICC. Ecg este folosita pentru excluderea ischemiei sau a tulburarilor de ritm. Gazele sanguine sunt obtinute pentru determinarea starii de oxigenare a pacientului si a pH si pentru evaluarea retentia de CO2, SaO2 prin pulsoximetrie este o metoda de evaluare, dar daca SaO2 este <65%-70% este mai putin exacta. Acidoza, retentia de CO2 si hipoxemie semnificativa cu PaO2<60 mmHg indica pronostic rau. Tratamentul Administrarea de oxigen. Hipoxemia apare la pacientii cu BPOC din mai multe motive ca anomalii ale V/Q si alterarea capacitatii de difuziune. Tratamentul necontrolat cu O2 la pacientii cu BPOC severa poate agrava hipercapnia bazala.prin efect Haldane (conduce la scaderea afinitatii hemoglobina-CO2 si astfel la eliberarea crescuta a CO2 in prezenta O2) sau modificarea spatiului mort fiziologic. Medicul care este pus in fata unui pacient cu hipercapnie trebuie sa gaseasca echilibrul dintre ameliorarea oxigenarii si prevenirea acidozei repiratorii semnificative. Este permisa usoara crestere a PaCO2 cat timp pH ramane >7,26. oxigenoterapia pe masca Venturi poate ajuta la ameliorarea oxigenarii in timp ce limiteaza hipercapnia excesiva. Initierea oxigenarii cu rate mici de 2- 4 L pe canula nazala pentru a mentine SaO2>91% si daca sunt necesare rate mai mari sau daca PaCO2 este<45 mmHg se poate trece pe masca Venturi. b-agonistii adrenergici au capacitatea de a deschide bronhiile si reduc hiperinflatia. Multi dintre pacientii cu BPOC au oarecare grad de bronhospasm variabil care poate fi ameliorat prin administrarea de bronhodilatatoare. Chiar daca gradul reversibilitatii este modest, mici reduceri ale obstructiei bronsice pot ameliora dispnee, dispneea se poate ameliora chiar in absenta ameliorarii dramatice a functiei expiratorii pulmonare. Salbutamol are durata de actiune de 6 ore; salmeterol cu durata de actiune de 12 ore nu poate fi folosit ca medicatie de urgenta. Formoterol care este betaagonist cu actiune de 12 ore poate fi folosit in astfel de scopuri. Beta-agonistii adrenergici sunt relativ siguri, efectele secundare ca palpitatii, anxietate, cefalee, voma si tahicardie sunt minore, hipoTA, hipokaliemia sau tahiaritmiile sunt rare. Actuala tendinta este de administrare in doze crescande si cu frecventa crescuta, chiar contnua cu protocoale identice astmului acut sever, se prefera salbutamol 2,5-5mg pe nebulizator la 20 - 30 minute. Sunt acceptate si alti agenti beta-adrenergici. Anticolinergicele. Atropina produce bronhodilatatie, dar efectele secundare la persoanele varstnice sunt inacceptabile. Compusii cuaternari de amoniu au efecte sistemice mai putine. Glycopyrolat folosit ca antisialogog in anestezie, in doze de 2 mg in combinatie cu terapia aerosoli la prima administrare de salbutamol amelioreaza functia pulmonara la pacientii cu excarbari ale BPOC. Ipratropium bromide are eficienta demonstrata in excaerbarile BPOC, mai ales la pacientii care nu raspund la celelalte terapii. Teofilina i-v pentru exacerbarea acuta a BPOC este limitata din cauza index terapeutic ingust. Doza initiala de 5,6 mg/Kg pentru pacientii care sunt sub tratament cu teofilina si la care este recomandata determinarea teofilinemiei. Perfuzia continua cu teofilina la majoritatea pacientilor cu exacerbarea BPOC necesita o teofilinemie de 15mg/ml, teofilinemia se detrermina la 8-12 ore dupa doza initiala si mai multe zile dupa initierea terapiei p-o. Corticosteroizii administrati sistemic la pacientii cu BPOC cu bronhospasm acut au revenit in atentia medicilor. Efectele CS sunt tardive, ameliorarea functiei pulmonare aparand dupa 12-24 ore cu metilprednisolone 0,5mg/Kg i-v la 6 ore pentru o perioada de 72 ore impreuna cu aminofilina i-v, isoproterenol pe cale inhalatorie si antibiotice. Pacientii cu exacerbari ale BPOC vor primi o scurta cura de CS p-o pentru 9-14 zile, CS pe cale inhalatorie nu par sa aiba rol in tratamentul exacerbarilor acute. Antibioticele. O proportie importanta din exacerbarile acute ale BPOC sunt induse de infectia virala. Pacientii care au dovada bronsitei acute (febra, cresterea productiei de sputa, modificarea culorii sputei) vor beneficia de antibiotice ca : fluoroquinolone, macrolide, peniciline cu spectru extins. Ventilatia mecanica este necesara pacientului cu exacerbare acuta respiratorie cand dispneea este agravata, fatigabilitatea respiratorie este nprogresiva sau apare deteriorarea starii mentale in ciuda tratamentului. q Ventilatia neinvaziva: se foloseste presiune pozitiva in caile aeriene la nivel nazal care a inlocuit intubatia la pacientii cu insuficienta respiratorie. Acest tip de ventilatie neinvaziva scade W al muschilor inspiratori, diafragmului si amelioreaza schimbul gazos. Ventilatia cu masca nazala reduce intoarcerea venoasa si determina scaderea DC, iritatie cutanata locala si aerofagie. Ventilatia nazala cu PAP este initiata cu presiune expiratorie de aprox 3 cmH2O si presiune inspiratorie de 8 cmH2O. q Intubatia traheala: 100mg xilina, thiopental 5 mg/Kg si succinilcolina 1,5mg/Kg; pacientii hipotensivi pot fi sedati cu midazolam 1mg i-v, maxim 2,5 mg in 2 minute sau etomidate 0,3mg/Kg in locul thiopental. Concluzii clinice. Exacerbarile acute ale BPOC. Tratamentul de urgenta: 1. pacientii care se prezinta cu exacerbare acuta a BPOC se plang de accentuarea dispneei, tusei, cu/fara expectoratie care apar in zilele precedente. Examenul fizic evidentiaza pacient slab, in ortopnee care respira cu buzele tuguiate sau obez, cianotic, dispneic si care tuseste. 2. Afectiunile care trebuie luate in diagnosticul diferential sunt: pneumonia, ICC (edeme ale membrelor inferioare, galop ventricular si/sau atrial drept, suflu cardiac), embolism pulmonar, infarc miocardic, pneumotorax si revarsatele pleurale 3. Se determina nivelul bazal al functiei respiratorii; miscare paradoxala toracoabdominala, respiratie ineficienta si obnubilare sunt semnele care anunta iminenta de apnee (stop respirator). Testarea initiala include spirometria sau PEFR, determinarea gazelor sanguine, radiografie toracica, teofilinemia la pacientii care sunt sub tratament cronic cu teofilina, monitorizarea oximetriei si electrocardiograma. 4. Daca apare hipoxemia se initiaza tratamentul cu oxigen la rate mici de 2-4 L/min pe canula nazala pentru a mentine SaO2>91% si pH > 7,26. 5. Bronhodilatatoare beta-adrenergice sunt medicamentele de prima linie pentru exacerbarea acuta a BPOC; ipratropium bromid poate fi administrat daca raspunsul initial a fost neadecvat. La pacientii care au insuficienta respiratorie sau cei care nu au raspuns la beta-agonistii adrenergici se pot administra sulfat de magneziu sau teofilina. Corticosteroizii sistemici (prednison sau metilprednisolon) produc dupa 12-24 ore ameliorarea functiei pulmonare la pacientii la care s-au administrat beta-agonisti. 6. Daca pacientul prezinta agravarea dispneei, fatigabilitatea muschilor respiratori sau deteriorarea starii mentale sub tratament se instituie ventilatie asistata Hipoxemia Terapia cu oxigen suplimentar, ca si intreruperea fumatului, este demonstrata clar ca creste supravietuirea la pacientii cu BPOC. Oxigenoterapia suplimentara va fi administrata pacientilor hipoxemici cu PaO2 </= 55 mmHg sau SaO2 </=88% in timpul somnului. Oxigenul poate fi eliberat pe canula nazala sau prin CPAP la domiciliu pacientilor cu PaO2 55 mmHg in repaus si in perioada de veghe, pacientilor cu policitemie, hipertensiune pulmonara, insuficienta cardiaca dreapta sau hipercapnie (PaO2>45 mmHg). CPAP este rezervata pacientilor care au hipercapnie cronica. Bolnavii cu BPOC tratati la domicliu cu suplimentare de oxigen sau prin CPAP au scaderea numarului internarilor si a duratei spitalizarii pentru exacerbari acute ale BPOC. Reabilitarea pulmonara si efortul sunt benefice ca tratament adjuvant la pacientii simptomatici tratati medicamentos. Scopul reabilitarii tratamentului este ameliorarea tolerantei de effort si sporirea terapiei medicale standars. Programele de reabilitare pulmonare cuprind: educatia pacientului si a familiei, intreruperea fumatului, terapie fizica, nutritionala si profesionala si la pacientii selectati oxigenoterapie pe lunga durata la domiciliu sau CPAP. Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica. Tratamentul chirurgical Interventiile chirurgicale la pacientii cu BPOC sunt transplantul pulmonar si reducerea volumului pulmonar. Scopul chirurgiei reductive a volumului pulmonar este reducerea hiperinflatiei unuia sau a ambilor plamani prin rezectie chirurgicala sau cu laser. S-au obtinut: q cresterea la 12 luni a VEMS cu 45%, q scaderea cu 25% a CPT si q ameliorarea performantei de efort; Mortalitatea perioperatorie este de 10%. Insuficienta respiratorie Definitia IR Mecanismele care stau la baza realizarii functiei respiratorii sunt: q ventilatia q difuziunea q circulatia Pentru realizarea acestor procese, sistemul respirator functioneaza ca o pompa pentru ventilare eficienta si ca suprafata de schimb gazos, esecul acestora determinand hipercapnie si/sau hipoxemie. Insuficienta respiratorie este definita ca alterarea schimbului gazos cu hipoxemie cu/fara hipercapnie. Clasificarea insuficientei respiratorii: TIPUL PREDOMINANT HIPERCAPNICA PaCO2>45mmHg HIPOXEMICA PaO2<55mmHg Acuta Instalare in minute-ore,lipsesc modifcarile compensatorii Instalare in minute sau ore, nu sunt modificari compensatorii Cronica Apare in zile sau luni; exista modificari compensatorii: cresterea pH si HCO3 Instalare in zile sau luni; exista modificari compensatorii: cresterea Hb FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RESPIRATORII Anomaliile care conduc la perturbarea schimbului gazos cu aparitia hipoxemiei si/sau a hipercapniei sunt perturbarea transferului gazelor prin patul capilar care rezulta din raportul V/Q si dezordini care scad ventilatia alveolara Perturbarea difuziei. Difuzia gazelor O2 si CO2 este proces pasiv care depinde de caracteristicile fizice ale membranei (grosime, suprafata si difuzibilitate) si de solubilitatea gazului. La pacientii cu insuficienta respiratorie acuta dezechilibrul schimbului gazos are rol minor. Inegalitatea V/Q. In mod ideal fiecare unitate alveolo-capilara de schimb ar trebui sa aiba raport perfect intre V si Q pentru realizarea transferului gazos. In plamanii normali VA/Q variaza de la 0,6 la 3,0 cu medie de 1,0. In conditii patologice exista considerabil dezechilibru intre V si Q si care poate contribui la aparitia insuficientei respiratorii. In afectiunile restrictive si obstructive scaderea ventilatiei rezulta din anomalii structurale sau functionale ale cailor aeriene cu scaderea VA/Q la nivelul unitatilor de schimb gazos. La pacientii emfizematosi care au marirea spatiilor aeriene apar unitati care au raport mare al V/Q sau apare subperfuzia acestora ca in embolismul pulmonar sau vasospasmul arterial pulmonar. Aparitia anomaliilor V/Q pot avea efect dramatic pe schimbul gazos si conduc la aparitia hipoxemiei asociata sau nu cu hipercapnie. Din punct de vedere practic, cea mai mare dereglare observata dupa inegalitatea V/Q este atribuita aparitiei hipoxemiei si mai putin hipercapniei, pacientii avand PaCO2 normala sau sunt hipocapnici si se explica prin diferentele in forma curbelor de disociere a oxihemoglobinei si carboxihemoglobinei. Cresterea PACO2 este sesizata de catre chemoreceptori care determina cresterea ventilatiei si care determina cresterea ventilatiei unitatilor pulmonare deja bine ventilate. Aceasta produce cresterea V/Q si cresterea PaO2 in sangele capilar, dar cresterea PAO2 nu se insoteste de cresterea continutului in oxigen al sangelui, in contrast, scaderea PCO2 in capilarele pulmonare, din cauza relatiei lineare a continutului in CO2 cu presiunea partiala a CO2, determina normo sau hipocapnie. Dezechilibrul V/Q raspunde la cresterea concentratiilor de O2 si astfel poate fi diferentiata de suntul intrapulmonar drept cauza a hipoxemiei. Cand afectiunea pulmonara conduce la dezechilibrul V/Q usor, raspunsul PaO2 la concentratiile crescute de O2 suplimentar este linear. Cand V/Q este moderat sau sever sunt necesare concentratii mai mari de O2 suplimentar pentru cresterea substantiala a PaO2. Inegalitatea V/Q care induce hipoxemie este relativ responsiva la inspirarea suplimentara de oxigen. Suntul intrapulmonar. Suntul intrapulmonar reprezinta sangele venos mixt care nu este expus alveolelor. Desi suntul poate fi considerat un caz extrem al inegalitatii V/Q, el necesita abordari terapeutice diferite, care il fac distinct de dezordinile care produc inegalitatea V/Q. In conditii normale 1-3% din fluxul sanguin mixt curge direct in circulatia sistemica prin vasele bronsice si thebesiene. Afectiunile clinice care conduc la IR hipoxemica apar in boli asociate cu sunt intracardiac sau intrapulmonar. Sunt intracardiac apare in DSA si DSV in care exista hipertensiune pulmonara. Cand presiunile devin suficient de mari in patul vascular pulmonar, apare sunt dreaptastanga intracardiac si conduce la hipoxemie profunda. In suntul intrapulmonar, sangele venos mixt trece prin capilare pulmonare in alveole care sunt colabate (atelectazie) sau care sunt pline cu lichid de edem sau cu detritusuri inflamatorii = hipoxemia pacientilor cu ICC, sindrom de detresa respiratorie acuta sau din pneumonia severa. Sunt pulmonar de >/=30% este refractar la concentratii mari de O2 suplimentar. Respirarea chiar de O2100% are impact minim pe cresterea PaO2 la pacientii cu sunt sever si acest fapt poate fi un scop clinic in identificarea sunt intrapulmonar si mai putin inegalitatea V/Q ca mecanism fiziopatologic predominent la pacientii care au hipoxemie si gradient A-a al O2 crescut. Pacientii cu gradiente Aa ale O2 rezultate din inegalitatea V/Q prezinta cresteri substantiale ale PaO2 prin administrarea suplimentara de O2. tratamentul suntului intrapulmonar include suplimentarea cu O2 cu tratamentul procesului cauzal si prin incercarea de a recruta volum pulmonar cu ventilatie mecanica, PEEP sau CPAP. Hipoventilatia Cantitatea de 17.000 mEq de acid care se produce zilnic si pentru a preveni acidoza respiratorie, CO2 rezultat din metabolism trebuie expirat de catre plamani la aceeasi rata. Pentru a obtine acest echilibru intre productia si eliminarea de CO2, chemoreceptorii SNC si ai corpilor carotidieni regleaza ventilatia intr-o maniera prin care face fata productiei de CO2. PaCO2 este invers legata de ventilatia alveolara VA [PaCO2=K(VCO2)/VA] Hipoventilatia alveolara apare prin reducerea minut-ventilatiei sau prin cresterea spatiului mort si determina cresterea PaCO2. hipoventilatia poate afecta direct PaO2 prin reducerea PAO2, efect care este descris prin ecuatia gazului alveolar. O scadere a VA sau cresterea productiei de CO2 peste cea realizata de cresterea VA pot conduce la cresterea PaCO2 si scaderea PAO2 cu scaderea ulterioara a PaO2, gradientul A-a al O2 ramanand normal. Este importanta diferentierea hipoxemiei prin hipoVA de hipoxemia produsa prin inegalitatea V/Q deoarece procesele patologice si tratamentul lor sunt diferite. Desi hipoxemia din ambele situatii poate fi tratata prin suplimentarea cu O2, hipoVA trebuie tratata prin augmentarea ventilatiei pentru a preveni aparitia acidozei respiratorii progresive. Hipoventilatia reduce PaO2 indirect prin cresterea PACO2 si reducerea PAO2 Diagnosticul insuficientei respiratorii Simptome. Manifestarile clinice si simptomele pacientului cu insuficienta respiratorie pot varia cu severitatea si bruschetea evenimentului incitant si cu starea clinica a bolnavului. La pacientii cu afectiuni catastrofale si la cei cu boli subiacente severe care au rezerva ventilatorie limitata, insuficienta respiratorie se prezinta acut, asa cum este cazul bolnavilor cu hemoragie intracraniana acuta si pneumotoraxul la pacientii cu BPOC severa. In alte cazuri, insuficienta respiratorie se prezinta insidios in cateva saptamani sau luni dupa ce au esuat mecanismele compensatorii pentru aparitia hipoxemiei si/sau hipercapniei, asa cum este cazul insuficientei respiratorii de la pacientii cu boli neurologice lent progresive = distrofia musculara Duchenne. Pacientii care se prezinta cu insuficienta respiratorie, au ca prim simptom respirator dispneea, care apare la inceput la efort si mai tarziu, cand boala progreseaza, si in repaus. Tusea, expectoratia si durerea toracica pot indica un proces pulmonar primar care declanseaza aparitia insuficientei respiratorii. Pe masura ce insuficienta respiratorie progreseaza si precipita dezechilibrele substantiale ale schimbului gazos (hipoxemie cu/fara hipercapnie), functia mentala poate fi afectata si pacientul poate avea cefalee, tulburari de vedere, confuzie, pierderea memoriei si chiar pierderea constientei. Examenul fizic Examenul fizic la bolnavul cu insuficienta respiratorie incepe cu evaluarea generala; se evalueaza semnele vitale, starea mentala si capacitatea de a vorbi triaza rapid pacientii in cei care au manifestari mai severe sau mai putin severe ale insuficientei respiratorii. Pacientii care nu pot vorbi in fraze au de obicei VEMS>1L si sufera de o manifestare severa a bolii care a precipitat IR; frecventa respiratorie >35/min, AV cu 20-30 batai mai mult decat normalul, prezenta pulsului paradoxal (scadere cu 15-20 mmHg a presiunii arteriale in inspir) si toate semnifica cresterea lucrului mecanic respirator. Cresterea W respirator poate fi presupusa cand pacientii folosesc muschii respiratori accesori, sau uneori tipul de respiratie respiratie paradoxala toracoabdominala care semnifica disfunctia muschilor respiratori (fatigabilitatea sau astenia muschi respiratori) sau o suprasolicitare ventilatorie care depaseste capacitatea ventilatorie. Prezenta stridor sau a wheezingului, ronflantelor, subcrepitantelor, crepitantelor poate indica procesul pulmonar subiacent (astm, pneumonie, sarcoidoza) care contribuie la insuficienta respiratorie. Diagnosticul de laborator al insuficientei respiratorii: q Analiza gazelor sanguine: o PaO2 o PaCO2 o pH q Masurarea mecanicii respiratorii Spirometrie (CVF, VEMS, PEF) q Imagistica toracelui Radiografie toracica CT scan Scintigrama de V-Q q Alte teste: Hemoglobina/hematocritul Electroliti Uree, creatinina Creatinfosfatkinaza aldolaza INTERPRETAREA SPIROMETRIEI Se analizeaza curba flux-volum pentru determinarea calitatii/acceptabilitatii Cum este VEMS ? >80% din prezis=NORMAL VEMS/CVF<80% si/sau FEF25-75<50%=SOD < 80% prezis=ANORMAL Cum este VEMS/CVF? < 80%=OBSTRUCTIE 80% din prezis=posibila RESTRICTIE se determina volumele Cum este CVF ? 80% prezis=OBSTRUCTIE PURA(se gradeaza pe baza scaderii VEMS < 80% din prezis NU poate coexista concomitent restrictie/obstructive Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 1 Patologia mediastinului Anatomia mediastinului. Mediastinul include structurile dispuse de la apertura toracica la diafragm, stern, coloana vertebrala si pleurele mediastinale. Mediastinul are 3 compartimente: 1. Compartimentul anterior (anterosuperior) este anterior de pericard si include: timus, aorta extrapericardica si ramurile ei, venele mari si tesutul limfatic. 2. Compartimentul mijlociu este limitat anterior de pericard, diafragm si apertura toracica si posterior de reflecttia posterioara a pericard. Cuprinde: inima, vasele mari intrapericardice, pericard, trahee si hilurile pulmonare. 3. Compartimentul posterior cuprinde: esofagul, nervii vagi, ductul toracic, lantul simpatic si sistemul venei azygos. Distributia anatomica. Natura unei tumori mediastinale poate fi prezisa prin localizarea in compartimentele mediastinale: Dintre tumorile primare ale compartimentului anterior fac parte: timoamele, tumori ale celulelor germinale, limfoame, gusa intratoracica tiroida aberanta si adenoamele paratiroidiene Tumorile mediastinului mijlociu includ: chistele pericardice, chiste bronhogene, limfoame Mediastinul posterior este localizarea majoritatii tumorilor neurogene, tumori esofagiene si chiste. Anevrismele aortei pot ocupa oricare compartiment in functie de localizarea anterioara intrapericardica sau posterioara. Tumorile compartimentului anterior sunt mai frecvent maligne decat cele din celelalte compartimente procentul malignitatii crescand de la16%, 29% si 59% de la compartimentul posterior la cel anterior. Semne si simptome Majoritatea tumorilor mediastinale la adulti sunt fie, asimptomatice si sunt gasite intamplator pe o radiografie toracica, fie au simptome vagi ca durere si tuse. Durerea severa este tipic un semn al bolii avansate, invazive. Semnele si simptomele se pot naste datorita incriminarii structurilor mediastinale sau a structurilor invecinate: Compresia CA cu aparitia infectiilor pulmonare recurente sau a hemoptiziei Compresia esofagului poate produce disfagie Incriminarea coloanei vertebrale poate conduce la paralizie Lezarea nerv frenic poate determina ascensionarea unui hemidiafragm Incriminarea nerv laringeu recurent poate determina raguseala Incriminarea ganglionului simpatic determina sindrom Horner si incrminarea venei cave superioare determina sindromul de vena cava superioara. Unele tumori mediastinale sunt asociate cu boli sistemice: timomul cu miastenia gravis si anemie aplastica, gusa cu tireotoxicoza si adenomul paratiroidian cu hiperparatiroidism. Pneumomediastinul, hemoragia mediastinala si mediastinita au localizari variate sau sunt difuze, nefiind definite unuia dintre compartimentele mediastinului. Mediastinul este divizat oarecum arbitrar in 3 compartimente care ajuta clinicianul la ingustarea diagnosticului diferential. In diagnosticul bolilor mediastinale CT scanning cu substanta de contrast iodata este cea mai importanta prima etapa diagnostica. Daca este suspectata o tumora ca fiind de natura tiroidiana, inaintea CT scan este de preferat efectuarea unei scintigrame tiroidiene. Hemoragia mediastinala este cel mai frecvent indusa de traumatisme, simptomele fiind cele ale traumatismului sau de gradul lezarii vasculare. Pneumomediastinul se exprima cel mai frecvent prin durere si dispnee. Mediastinita acuta se traduce clinic prin durere toracica severa la un pacient care apare sever bolnav. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 2 Mediastinita fibrozanta este o afectiune cronica care determina cefalee si tumefierea faciala prin sindrom de vena cava superioara, dispnee prin compresia cailor aeriene sau disfagie prin compresia esofagului. Tumorile mediastinale frecvent sunt asimptomatice, dar uneori simptomele ofera cheia prezentei lor sau subliniaza o cauza specifica. Tumorile benigne sunt mult mai des asimptomatice decat tumorile maligne, dar absenta simptomelor nu este suficienta pentru a nu efectua evaluarea paraclinica. Neoplazii ca limfoamele, carcinomul tiroidian si timomul malign se pot manifesta cu simptomele sistemice tipice neoplaziilor. Diagnosticul. Examenul fizic In pneumomediastin: crepitatii subcutanate si semnul Hamman (crantanit sistolic); In mediastinita acuta: febra, tahicardia si sensibilitate sternala. Mediastinita fibrozanta: sindrom de vena cava superioara cu edem in pelerina si cianoza capului si gatului, circulatie colaterala. Hemoragia mediastinala are semnele si simptomele cauzei subiacente, cel mai frecvent traumatismele, sau cele legate de lezarea vasculara. Tumorile mediastinale, in general au putine semne clinice: tumorile paratiroidei se pot exterioriza prin alterarea starii mentale sau prin aritmii gusa mediastinala de obicei poate fi palpata in regiunea cervicala tumorile mediastinale benigne sau maligne pot produce: obstructia venei cave superioare, compresia nervului laringeu recurent, sindrom Horner prin compresia ganglionilor simpatici, iar miastenia gravis din timoame poate fi suspectata prin ptoza, astenie musculara cu fatigabilitate si insuficienta respiratorie, adenopatiile periferice pot fi intalnite la pacientii cu limfoame sau cu alte cancere, petele caf-au-lait si pistrui axilari sunt asociate cu neurofibroamele mediastinului posterior in boala von Recklinghausen . Datele de laborator Diagnosticul diferential al bolilor mediastinale beneficiaza de putine examene de laborator specifice. Mediastinita acuta: leucocitoza Pacientii cu tumori ale mediastin anterior: markeri tumorali specifici: alfa-fetoproteina, antigenul carcinoembrionic (CEA) si beta-gonadotropina corionica umana (bhCG). Hiperparatiroidism: hipercalcemie, hipofosfatemie si nivele crescute ale PTH Miastenia gravis din timoame: anticorp antireceptor al acetilcolinei, anemie aplastica. Adenopatiile mediastinale: titruri serice ale Coccidioides , coloratii pentru fungi, bacili acidoalcoolorezistenti si culturi din sputa si IDR la PPD. Examenul radiologic Radiografii standard PA si de profil sunt studiile imagistice care se incepe evaluarea pacientului cu partologie mediastinala, chiar daca rareori au valoare diagnostica. Calcificari in coaja de ou = silicoza Dinti sau oase intr-o tumora = teratom Nivele hidroaerice sugereaza originea esofagiana, hernie, chist sau abces. Aer care contureaza mediastinul cu contur distinct al pleurei mediastinale sugereaza pneumomediastinul; poate apare o linie neintrerupta cu densitate aerica care contureaza cordul prezenta emfizemului subcutanat CT scan toracic cu substanta de contrast aduce importante informatii in ceea ce priveste localizarea anatomica gradul bolii, invazia tisulara si densitatea tesuturilor; CT spiral este superioara CT standard pentru diferentierea ganglionilor hilari, diferentiaza tumorile mediastinale de anomaliile vasculare si demonstreaza complexitatea anatomica. RMN este superioara CT in imagistica plexurilor nervoase, diferentiaza planurile tisulare si inavzia mai ales in patologia mediastinului posterior si de cele mai multe ori completeaza CT. Scintigrama tiroidiana precede CT sau RMN in cazul tumorii in mediastinul anterosuperior. Diagnosticul diferential tratament Pneumomediastinul, hemoragia si mediastinita Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 3 Pneumomediastinul rezulta prin ruperea alveolara subpleurala din mai multe cauze: manevra Valsalva, astm sever, decompresie si tuse violenta. Pneumomediastinul spontan se remite cu/fara oxigenoterapie si nuami rareori necesita interventie. Exceptii: pneumomediastin datorat germenilor formatori de gaz sau asociat cu compromis cardiovascular sau respirator. Pneumotoraxul sau pneumopericardul asociate necesita interventie de specialitate. Drenajul prin toracostomie bilaterala este indicat pacientilor cu pneumomediastin si care sunt sub ventilatie mecanica chiar daca este absent pneumotoraxul. Hemoragia, mediastinita acuta si mediastinita fibrozanta sunt suspectate clinic si radiologic prin largirea mediastinului. Hemoragia mediastinala apare dupa traumatisme ruptura vasculara sau tulburari de coagulabilitate. CT scan delimiteaza patologia vasculara si uneori poate fi necesara RMN. Tratament: corectarea anomaliilor coagularii, tratament suportiv si la nevoie repararea injuriei vasculare. Mediastinita acuta apare si trebuie suspectata in urmatoarele situatii: 1. ruptura esofagului prin varsatura, traumatisme esofagoscopie sau o procedura chirurgicala 2. traumatism penetrant direct 3. chirurgie sternala 4. extensie directa a unei infectii tisulare Pentru stabilirea diagnosticului si identificarea germenului cauzal trebuie practicata aspiratie pe ac sau culturi din timpul interventiei chirurgicale. Tratamentul este debridare chirurgicala. Mediastinita fibrozanta are semne CT nespecifice care arata inglobarea structurilor mediastinale, tumora difuza, infiltrativa sau bine definita cu calcificari difuze este un aspect caracteristic pe CT. Majoritatea cazurilor de mediastinita fibrozanta sunt produse de o reactie imunologica fata de o infectie care se remite sau la distanta ca histoplasmoza sau tuberculoza tratamentul fiind limitat. Tumorile mediastinale Originea frecventa a tumorii in functie de localizare: Anterior Mijlociu Posterior Timom Limfom T neurogene Limfom Cancer Chist enteric T teratogene Chiste Lez esofag Tiroida Anevrisme Anevrism Paratiroide Hernie Morgagni H.diafragmatica Bockdalek Mediastinul anterior: 20% din tumorile mediastinale sunt localizate in compartimentul anterior si 2/3 sunt maligne timomul: se insoteste de miastenie gravis la 40% din cazuri si de alte sindroame paraneoplazice: sindrom Cushing, anemie refractara, hipogammaglobulinemie. Trebuie privite ca maligne si dupa rezectie chirurgicala se indica radioterapie tumorile limfatice 17% se nasc in mediastin anterior, cel mai frecvent fiind limfomul Hodgkin si are prognosticul cel mai bun; limfoamele non-Hodgkin si hamartoamele limfoide angiomatoase au prognostic grav teratoamele reprezinta 10% din tumorile mediastinale, au localiuzare in compartimentul anterior; mai frecvent sunt teratoame chistice care contin celule scuamoase foliculi pilosi glande sudoripare, cartilaj si calcificari lineare gusa intratoracica = 10%; din pacienti au stridor, tuse, dispnee; pot produce ocazional sindrom de vena cava superioara chiste bronhogene se dezvolta peritraheal sau in jurul carinei si sunt dispuse in compartimentul anterior al mediastinului; au continut lichidian Leziunile care necesita confirmare histopatologica inaintea rezectiei chirurgicale: leziunile care invadeaza tesuturile, obstrueaza VCS, revarsatele pleurale sau metastazele limfoamele (tumora asociata cu adenopatie) Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 4 tumorile maligne ale celuleor germinale neseminoame la barbati cu aFP sau bhCG crescute in ser seminoame care sunt suspectate la pacienti de 30-40 ani Confirmarea histologica este usor obtinuta prin ghidaj CT; pot apare false rezultate pozitive. In caz de rezultate neconcludente, mediastinoscopia sau mediastinotomia sunt necesare. Tumorile mari simptomatice mai ales cand sunt asociate cu dispnee acuta sau severa pot necesita radioterapie de urgenta. Gusa cervicala palpabila este confirmata gusa mediastinala prin scintigrama tiroidiana cu Iod 123 sau 131 si trebuie efectuata inaintea CT cu substanta de contrast. Rezectia chirurgicala poate fi necesara cand este simptomatica sau cand un nodul rece sau invazia tisulara sugereaza cancerizarea. Anevrismul aortei ascendente se pioate prezenta ca o masa mediastinala aparent anterioara pe radiografia PA si laterala si prin CT cu substanta de contrast trebuie demonstrata Timoamele beneficiaza de rezectie chirurgicala urmata de chimioterapie si radioterapie daca sunt incapsulate si nu au invadat in vecinatate si nu au avut aderente mediastinale in timpul rezectiei. Timoamele nerezecabile cu anemie aplastica pot raspunde la tratament cu prednison si octreotid. Mediastinul mijlociu Tumorile cele mai frecvente sunt de natura limfatica. Orice adenopatie care depaseste 1 cm la CT scan necesita consult pneumologic. Limfadenopatia poate rezulta din infectii inflamatii sau din neoplasm primar sau metastatic. Adenopatiile mediastinale asociate cu tumori pulmonare sau cu leziuni excavate necesita bronhoscopie cu biopsie endobronsica transbronsica sau aspirare pe ac transcutanat. Daca tuberculoza este suspectata trebuie 3 esantioane de sputa negative pentru bK inaintea bronhoscopiei. Adenopatie fara tumora pulmonara sau infiltrate pulmonare pot fi intanite in sarcoidoza si berilioza. Leziunile vasculare sunt bine demonstrate prin CT cu substanta de contrast si RMN. Arterele pulmonare marite pot rezulta din HTP primara sau secundara, stenoza pulmonara. Anevrismul aortei, coarctatia de Ao si pseudoanevrismele Ao, anevrismele coronarei, cardiomegalia si anevrismul VS necesita evaluare impreuna cu cardiolog. Prezenta nivel hidroaeric in esofag trebuie sa ia in discutie: achalasia, leiomiom esofag, hernia hiatala, strictura esofag, chist de duplicare al esofag (sugerat de o tumora chistica la baza hemitoracelui drept la CT sau pe radiografia esofag cu substanta de contrast care arata devierea bariului in jurul chistului) si cancerul esofagian Chistele pericardice sunt asimptomatice acopera cordul si pe CT apar ca tumori cu densitatea apei bine delimitate, uniloculare. Hernia Morgagni este decelata in unghiul costofrenic drept, poate avea nivel hidroaeric, cu densitate CT a grasimii omentale, continut de intestin subtire sau gros si bariul restant poate fi observat. Necesita corectare chirurgicala. Tumora interpusa intre trahee si esofag are cea mai frecventa origine tiroidiana traheala sau esofagiana. Mediastinul posterior Cele mai frecvente tumori sunt neurogene ~20%; produc durere toracica, tuse neproductiva posibila compresie a nerv intercostal, traheei si bronhiilor mari. Majoritatea tumorilor compartimentului posterior al mediastinului sunt benigne cu originea in Teaca nervilor = neurilemom, neurofibrom Ganglioni simpatici = ganglioneurinom Neuroblastomul este tumora maligna a celululei ganglionului simpatic are prognostic bun. Neurofibroame pot apare in asociere cu boala von Recklinghausen. Ganglioneurinoamele si neuroblastoamele pot secreta hormoni si determina diaree flush cutanat HTA. Feocromocitomul poate fi localizat in mediastin. Tumorile neurogene necesita rezectie si iradiere postoperatorie. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 5 Suferinte pulmonare in boli generale si sitemice sau induse de medicamente Lupusul eritematos sistemic (LES) LES este o afectiune autoimuna care afecteaza predonminent femeile (raport f/b=10/1) si poate incrimina toate organele. Manifestarile predominante sunt: artrita nedeformanta serozita fotosensibilitatea nefropatia lupica sistemul hematologic sistemul nervos central Anomaliile paraclinice descrise sunt: titrul mare al anticorpilor antinucleari (ANA) indreptati impotriva ADN dublu catenar, ribonucleoproteinei nucleare, antigenul Smith (Sm-Ag), Ro/SS-A si La/SS-B/Ha. Pleurita apare la 17-60% din pacientii cu LES in oricare punct al evolutiei bolii si desi complicatiile pulmonare sunt rare si variate, aceste includ: Pneumonita acuta lupica Disfunctia diafragmatica Nodulii pulmonari care se excaveaza Hipertensiunea pulmonara Vasculita pulmonara Embolismul pulmonar (prin Ac anticardiolipinici) Hemoragia alveolara (reflecta injuria endoteliala difuza) Pneumonita interstitiala cronica Bronsiolita obliterativa (cu/fara pneumonie in organizare) Infectii cu germeni oportunisti Toxicitatea indusa de medicamentele imunosupresive. Boala pleurala Pleurita este cea mai frecventa manifestare toracica a LES: Durere toracica la 45-60% din pacienti Poate apare fara sau cu revarsat pleural. Revarsate pleurale decelate clinic apar la 50% din pacientii cu LES iar necroptic au fost prezente la 93%. Revarsatele pleurale lupice sunt bilaterale dar pot fi si unilaterale. Distribuite in mod egal intre cele 2 hemitorace; au caracter exudativ cu glicopleurie si nivele ale LDH mai mari decat cele ale AR. Lichidul pleural contine celule lupice (celule LE) care par a fi relativ specifice, anticorpi antinucleari (ANA) anti- ADN. Histologia pleurala obtinuta prin biopsie pleurala arata infiltrare nespecifica cu limfocite si plasmocite fibroza si pleurita fibrinoasa. Examenul toracoscopic poate evidentia noduli pe pleura viscerala si examenul in imunofluorescenta a material bioptic din nodulii pleurei viscerale evidentiaza depozitarea de imunoglobuline. Tratamentul bolii pleurale depinde de severitatea simptomelor: Revarsatele mici asimptomatice nu necesita tratament specific Pleurezia medie si simptomatica poate beneficia de tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru ameliorarea simptomelor. Boala pleurala mai severa sau pacientii care deja primesc corticoterapie este necesara cresterea dozelor de CS. Tratamentul pe termen lung poate necesita antimalarice ca hidroxiclorochina si uneori drenajul revarsatului pleural pe dren toracic. Pneumonita interstitiala cronica complica 1-3% din cazurile de LES dar rareori este severa. Mai frecventa este incriminarea parenchimatoasa pulmonara asimptomatica cu anomalii ale testelor functionale pulmonare la 2/3 din cazuri. Pneumonita interstiala cronica poate fi evolutia formei acute care apare la varsta de aproximativ 38 ani. Anomaliile radiologice pot fi decelate la 6-24% din cazurile de LES, incidenta afectarii fiind mult mai mare cand este folosita CT cu HR. PIC este rareori caracteristica dominanta sau precoce a LES fibroza pulmonara severa fiind rara (4 cazuri din 120 necropsii la pacientii cu LES). Caracterele histopatologice ale PIC sunt nespecifice si cuprind: infiltrat inflamator cronic cu grade variate hiperplazie peribronsica fibroza interstitiala si hiperplazia pneumocitelor tip II. Pare sa existe o corelatie intre prezenta anti- SS-A (Ro) si prezenta PIC. Prezenta tipului asemanator sclerodermiei, fenomenului Raynaud tumerii degetelor, sclerodactilie, telangiectazie, dispnee, anomaliilor capilare unghiale la pacientii cu LES se asociaza cu prevalenta mai mare a defectelor functionale respiratorii restrictive sau cu reducerea factorului de transfer. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 6 Pneumonita lupica acuta se manifesta prin: tuse, durere pleuretica hipoxemie si febra; apare la 1- 4% din cazurile de LES si trebuie atent diferentiata de alte cauze ca: infectii, aspiratie, disfunctie cardiaca sau uremie. Radiografia toracica evidentiaza infiltrate uni sau bilaterale. Histopatologic: lezarea peretelui alveolar si necroza, infiltrat cu celule inflamatorii, edem, hemoragii si membrane hialine si se aseamana cu lezarea din hemoragia alveolara. Tratamentul se face cu CS, dar ocazional poate avea evolutie fulminanta si pacientii care nu raspund la CS vor primi imunosupresoare sau agenti citotoxici. Hemoragia alveolara acuta. Hemoragia pulmonara este complicatie rara, dar cu potential catastrofal a LES mortalitatea variind intre 50 si 90%. Caracterele clinice cuprind infiltrate alveolare difuze hipoxemie, dispnee si anemie. Hemoragia alveolara acuta pare la pacienti cu LES cunoscut care au titruri mai mari ale anti-ADN si boala extrapulmonara activa; la 20% din cazuri hemoragia alveolara acuta poate fi manifestarea initiala a LES; glomerulonefrita este prezenta si asociata cu hemoragia alveolara si pare sa apara dupa initierea tratamentului nefritei cu CS. Biopsiile pulmonare arata: hemoragie extensiva in spatiile alveolare si capilarita (semne nespecifice) si la 50% din cazuri se gasesc depozite de IgG C3 sau complexe imune. Diagnosticul se bazeaza pe fibrobronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar si biopsii transbronsice, toracotomia sau biopsia pe torace deschis fiind relativ periculoase. Prezenta de sange in caile aeriene lichid de lavaj bronhoalveolar cu caracter serosanghinolent macrofage incarcate cu hemosiderina, absenta purulentei sputei si a germenilor microbieni la coloratii adecvate sugereaza puternic diagnosticul de hemoragie alveolara. Tratamentul: corticosteroizi in doze mari asociati sau nu cu cyclofosfamida; plasmafereza + prednison + cyclofosfamida este mai eficienta decat prednison singur sau cyclofosfamida singura. Boala vasculara pulmonara 1. Sindromul de hipoxemie acuta reversibila apare la pacientii cu boala acuta si se caracterizeaza prin: hipoxemie asociata cu anomalii ale difuziunii pulmonare datorate vasculopatiei oclusive. Nu se asociaza cu boala parenchimatoasa pulmonara difuza. Patogenie: combinarea dintre activarea endoteliului si a complementului determina aglomerarea neutrofilelor. Tratamentul: CS in doze mari sau CS in doze mai mici combinat cu aspirina in doze mari poate determina ameliorarea manifestarilor, dar nu controleaza activitatea sistemica a bolii. 2. Vasculita. Boala vasculara pulmonara primitiva in absenta bolii parenchimatoase este rara (49 cazuri descrise). Caracterele hipertensiunii pulmonare (HTP) care complica LES sunt similare celor din HTP primitiva. Fenomenul Raynaud este prezent la 75% din cazuri. Patogenia HTP din LES este obscura dar participa mai multi factori: vasculita pulmonara tromboza si vasoconstrictia arteriala pulmonara. Prognosticul este rau: 50% din pacientii cu LES si HTP decedeaza in 2 ani. Tratamentul: vasodilatatoare; combinatia imunosupresoare + anticoagulante + vasodilatator pare sa fie utila. 3. Tromboembolismul. Anticoagulantul lupic demonstrat la pacientii cu LES este asociat cu risc crescut de tromboza intravasculara. Tromboembolismul pulmonar acut si cronic este o complicatie bine cunoscuta a anticorpilor anticardiolipina de tip IgG sau IgM (24% din pacientii cu LES au Ac anticardiolipina dintre care 30% au avut tromboza de tip IgG si 13% de tip IgM dintre care 31% au avut evenimente trombotice; pacientii cu LES fara Ac anticardiolipina au tromembolism de numai 11%). Pare sa existe o puternica asociere dintre prezenta unui timp de tromboplastina prelungit si tromboze ceea ce poate indica patogeni numai Ac anticardiolipinici cu activitate anticoagulanta lupica. Pacientii cu boala tromboembolica recurenta necesita tratament anticoagulant pentru toata viata si poate fi necesar tratament intensiv cu CS sau imunosupresoare daca anticoagulantele esueaza sa controleze tromboza. Boala cailor aeriene. La pacientii cu LES rareori apare afectarea bronsiolelor dar anomalii ale testelor functionale respiratorii sunt detectate la 2/3 din pacienti chiar cand radiografiile toracice sunt normale dar obstructia bronsica severa este rara. Modificarile decelate: reducerea VEMS/CVF (la 6%) si a MMEF (la 24%) ceea ce denota disfunctia cailor aeriene mici. Manifestarile pleuropulmonare ale LES au severitate variata de la minora durere pleuretica a serozitei la hemoragia pulmonara care pune viata pacientului in pericol. Multe dintre anomalii au manifestari nespecifice si necesita cercetare extensiva pentru determinarea etiologiei. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 7 Artrita reumatoida = proces autoimun sistemic caracterizat prin sinovita eroziva simetrica progresiva. Afecteaza 2-3% din populatie Manifestarile nearticulare ale AR: nodulii subcutanati vasculita, pericardita mononevrita multiplex, episclerita. Incriminarea pleurala si pulmonara este frecventa, dar nesemnificativa clinic in multe cazuri, insufcienta respiratorie fiind cauza de deces la 9,9% din pacientii cu AR; fibroza pulmonara a fost gasita la 80% din pacientii cu AR decedati si necropsiati. Tipurile de incriminare pulmonara a AR: pneumopatie interstitiala si afectare pleurala sunt cele mai frecvente pneumopatie interstitiala, bronsiolita obliterativa, reactii medicamentoase si infectiile au cel mai mare impact prognostic. Pneumopatia interstiala este manifestarea cea mai frecventa a AR si este similara alveolitei fibrozante sau fibrozei pulmonare idiopatice, 58% din bolnavi avand semne compatibile cu acest aspect anatomopatologic. Fibroza pulmonara indusa de AR este mai frecventa la pacientii de sex masculin cu boala seropozitiva mai severa, cu predispozitie genetica pentru HLA-DR3 si Hla-B8 ca si la fumatori. Simptomele apar tardiv in evolutie cand fibroza este deja evidenta radiologic, la varsta de 590- 60 ani si cand eroziunile articulare sunt definitivate: dispnee insidios instalata, la effort tuse neproductiva si mai rar febra, durere toracica. Examenul clinic pulmonar poate fi negativ sau evidentiaza raluri subcrepitante in ambele baze hippocratism digital, semne de hipertensiune pulmonara si tardiv semnele insuficientei respiratorii. Explorarea functionala respiratorie evidentiaza model restrictiv inaintea aparitiei simptomelor: scaderea volumelor pulmonare si a DLco<80% din valoarea prezisa, desaturare arteriala in O2 la effort, hipoxemie de repaus. Examenul radiologic: frecvent este normal; opacitati alveolare bazale desen reticulonodular sau aspect in fagure de miere CT-HR: bronsiectazii fara fibroza, atenuare ground-glass Vasculitele pulmonare. Clasificare Vasculitele vaselor mari includ: arterita cu celule gigante, arterita Takayasu; Inflamatia granulomatoasa este limitata la aorta si ramurile ei mari, predilectie avand pentru ramurile extracraniene ale carotidei pentru arterita temporala. Arterita temporala se asociaza cu polimialgia reumatica, iar arterita Takayasu apare la pacienti cu varsta sub 50 ani. Incriminarea pulmonara in aceste forme de vasculite nu este raportata, desi anevrismele aortei toracice apar la 15% din pacientii cu arterita cu celule gigante. Vasculitele vaselor medii cuprind: poliarterita nodoasa clasica (PAN) si boala Kawasaki. PAN clasica a fost descrisa de Karl Rokitanski cu >100 de ani in urma la un tanar de 23 ani cu anevrisme nodulare. Vasele de marime medie se refera la arterele viscerale principale (renala, hepatica, coronare, mezenterice); leziunile sunt gasite in bronhii, dar nu si in arterele pulmonare. Boala Kawasaki apare de obicei la copii si se asociaza cu rash descuamativ insotit de ulceratii ale mucoasei (sindromul limfoganglionar mucocutanat). La acesti copii sunt frecvent afectate vasele coronare si pot deceda de infarct miocardic, ca si aorta si venele. Sindromul Churg-Strauss apare prin definitie la pacientii care au astm in anamneza si in afara caracteristicilor vasculitice au eozinofilie profunda. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 8 Vasculitele vaselor mici includ: granulomatoza Wegener sindromul Churg-Strauss (pot fi afectate vasele medii cat si cele mici), poliangeita microscopica, purpura Henoch-Schonlein, vasculita crioglobulinemica esentiala angeita leucocitoclastica cutanata GW, sindromul C-S si poliangeita microscopica sunt asociate cu pozitivitate pentru ANCA (anticorpi anticitoplasma a neutrofilelor). Toate aceste tipuri de vasculite sunt caracterizate prin inflamatia vaselor de marime mica si medie; capilare, venule, arteriole si artere. La examenul microscopic al tesuturilor interesate pot sau nu fi gasite granuloame. In GW inflamatia granulomatoasa incrimineaza prin definitie tractul respirator, dar glomerulonefrita este frecventa. In sindromul C-S tesutul inflamator granulomatos si sangele periferic contin un numar extrem de mare de eozinofile si pacientii au frecvent anamneza de astm, care precede vasculita cu aprox 20 ani. Tractul respirator este frecvent incriminat. In poliangeita microscopica apar frecvent glomerulonefrita necrozanta si capilarita pulmonara dar fara afectarea cailor aeriene. Vasculita Henoch-Schonlein se caracterizeaza prin depozite imune cu IgA care afecteaza vasele mici ale pielii, intestinului si glomerulii, cu artralgii, dar incriminarea pulmonara rara. Vasculitele crioglobulinemice esentiale se caracterizeaza prin depozitarea de depozite imune de crioglobulina in vasele mici ale pielii si rinichiului cu crioglobuline circulante. In aceasta categorie este inclusa angeita leucocitoclastica cutanata izolata fara boala sistemica sau glomerulonefrita. Plamanul este frecvent incriminat in vasculitele primare, mai ales in granulomatoza Wegener. Incriminarea pulmonara poate apare singura dar cel mai frecvent este intalnita ca parte a unei boli generalizate, cele mai frecvente tinte fiind: ochii, nasul, sinusurile cavitatea orala si glandele salivare. Traheea si bronhiile pot fi afectate de catre pseudotumora inflamatorie care conduce la stenoza subglotica a traheei si la stenoze bronsice. Incriminarea renala este frecventa si rareori apare fara afectarea altui organ, procesul inflamator avand ca tinte: tegumentele articulatiile, SNC si SNP, tractul gastrointestinal, tractul genital, splina si cordul. Incriminarea pulmonara per se poate da nastere la noduli solitari sau multiplii care se excaveaza deseori si sunt inconjurati de pereti grosi din tesut inflamator. Infiltratele pulmonare localizate sau difuze, colaps lobar, atelectazie, hemoragie alveolara sunt manifestari frecvente ale ale incriminarii plamanului de catre vasculite sistemice. Pot apare revarsate pleurale si pseudotumori inflamatorii pleurale. Granulomatoza Wegener incrimineaza frecvent plamanul, la 9% din cazuri fiind singurul organ afectat. Manifestarile initiale ale GW au fost nazale, sinusale, traheale sau ale urechii la 73%. Infiltratele pulmonare, nodulii sau ambele sunt prezentarile initiale la 45% din bolnavii cu GW; alte manifestari sunt: tuse 919%), hemoptizie (12%) si pleurita (10%). In evolutie, 66% din episoadele de GW se insotesc de tuse (46%), hemoptizie (30%) sau pleurita (28%) si 34% din bolnavi au infiltrate sau noduli asimptomatici pe radiografia pulmonara. Aprox 85% din pacientii cu GW dezvolta afectare pulmonara. Bronhoscopia este adesea anormala (55%) cu inflamatie bronsica, stenoza bronsica si hemoragie pulmonara, dintre acesti pacienti 78% au tuse, 56% dispnee, 32% durere toracica si 39% hemoptizie. Bronsiectaziile au fost asociate cu mai multe dintre bolile reumatismale, cel mai frecvent cu artrita reumatoida si sindromul Sjogren, de cele mai multe ori dupa ce boala a evoluat multi ani. Spondilita ankilopoietica, policondrita de recadere si LES se insotesc mai rar de bronsiectazii Spondilita ankilopoietica poate induce: reducerea volumelor pulmonare, cresterea raportului volum de inchidere/capacitatea vitala si scaderea conductantei cailor aeriene. Toate aceste modificari sunt legate de durata bolii, mobilitatea cutiei toraccie. Toracele spondilitic rigid isi Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 9 aduce foarte probabil contributia la afectarea functiei pulmonare la acesti pacienti, fara a se putea exclude complet afectarea cailor aeriene mici. Boala mixta a tesutului conjunctiv are ca tinta frecventa plamanul la 25-85% din cvazuri. Boala pulmonara a fost prezenta la 80% din bolnavi, dar simptomatici erau numai 69%, manifestarile fiind asemanatoare celor din scleroza sistemica lupus polimiozita. Simptomele sunt: dispnee, tuse si durere toracica cu carcter de apasare. Anomalii radiologice si ale functiei respiratorii pot fi gasite la 80% din cazuri, chiar cand sunt asimptomatici. Examenul clinic: subcrepitante accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II sau semne ale revarsatului pleural. Modificarile cutanate asemanatoare sclerodermiei asociate cu cele ale capilarelor unghiale sunt asociate cu prezenta HTP. Radiografia pulmonara la pacientii cu boala mixta a tesutului conjunctiv arata: infiltrate interstitiale bazale bilaterale ingrosare pleurala pneumonita nespecifica si atelectazie segmentara Testele functionale respiratorii sunt anormale la 70% din bolnavi: Reducerea semnificativa a Dlco <75% din valoarea prezisa 72% Reducerea CVF la 34%; model restrictiv la 69% Hipoxemie de repaus 21% Anomalii pleuropulmonare induse de medicamente Amiodarona este derivat de benzofuran iodat utilizat pentru tratamentul aritmiilor ventriculare si supraventriculare. Amiodarona poate induce la 6% din cazuri infiltrate interstitiale sau alveolare ingrosare pleurala si nodului pleurali revarsate pleurale. Efectele secundare pulmonare apar la 2-30 saptamani de la inceperea tratamentului la doze >400mg/zi Minoxidil este vasodilatator utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente. A fost raportat in afara revarsatului pericardic si revarsat pleural cu caracter de exudat Practolol, care este -blocant utilizat in Europa induce complicatii pleuro-pulmonare (21- 27). Simptomele, reprezentate de dispnee, induse de pahipleurita si revarsatepleurale, apar la 12-36 luni de la initierea terapiei. Intgreruperea administrarii medicamentului si administrarea de corticosteroizi pot ameliora revarsatul pleural, dar nu si pahipleurita. Merita mentionat ca in SUA nu au fost mentionate efecte secundare ale -blocantelor pe seroase in SUA (27). Derivatii ergoline cuprind: nicergoline, dihidroergocristina, dihidroergotamina, ergotamina tartrat, bromocriptina si methysergide. Administrarea derivatilor de ergoline produce leziuni pleuropulmonare (28-50), dintre care bromocriptina si methysergide sunt cel mai frecvent raportati. Bromocriptine este agonist al dopaminei care este utilizat pentru ameliorarea diskineziei din boala Parkinson (28-41). Modificarile radiologice gasite la pacientii care folosesc bromocriptina au fost revarsatul pleural, pahipleurita si infiltrate interstitiale. Debutul afectarii pleurale este dupa 12-48 luni de tratatament, lichidul pleural fiind exudat care contine predominant limfocite fara eozinofuile. Methysergide este alcaloid din ergot folosit pentru tratamentul cefaleei vasculare si care are ca efecte secindare frecvente dermatita, alopecia, boala coronariana si valvulara si disconfort gastrointestinal si a fost incriminat ca factor cauzal al aparitiei fibrozei retroperitoneale si pleurale Fibroza pleurala bilaterala extensiva asociata cu revarsate pleurale este raportata in literatura . Fibroza pleurala este considerata ca fiind datorata nivelelor crescute ale serotoninei cu ulterioara crestere a activitatii fibroblastilor. Tratamentul consta din intreruperea tratamentului, care a condus la majoritatea cazurilor la regresia fibrozei pleurale. Agentii sclerozanti folositi pentru scleroza varicelor esofagiene moruatul de sodiu si alcoolul absolut sunt frecvent incriminati in aparitia revarsatelor pleurale la astfel de pacienti. Incidenta revarsatelor pleurale dupa scleroza varicelor esofagiene cu moruat de sodiu este de 40%, iar dupa scleroza varicelor esofagiene cu alcool absolut este de 19% (51). Mecanismul prin care apar revarsatele pleurale dupa sclerozante ale varicelor esofagiene ar fi difuzia transmediastinala a inflamatiei de la esofag la pleura mediastinala si spatiul pleural. Revarsatele pleurale asociate scleroterapiei varicelor esofagiene este localizat mai frecvent in hemitoracele drept, dar poate fi bilateral sau in hemitoracele stang, in functie de sediul injectarii agentului Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 10 sclerozant. Durerea persistenta este simptomul cel mai frecvent, iar evidentierea radiologica a revarsatului pleural se face dupa 24-48 ore si se remite spontan in aproximativ 7 zile. Eozinofilia pleurala Eozinofilia pleurala semnificativa este definita prin prezenta a >10% din celulele nucleate ale lichidului pleural si este un semn nespecific, pe lista diagnosticului diferential fiind; prezenta de sange sau aer in spatiul pleural, infectiile parazitare, pleurezia azbestozica benigna si efectele medicamentelor. Medicamentele care au fost gasite ca determinand eozinofilie pleurala sunt: nitrofurantoin, dantrolene, acid valproic, propilthiouracil, isoretinoin. Nitrofurantoin este chimioterapic folosit in tratamentul si profilaxia infectiilor urinare joase necomplicate. Profilul efectelor secundare ale nitrofurantoinului este larg si cuprinde disconfort gastrointestinal, rash si urticarie, hepatotoxicitate (icter colestatic si hepatita cronica activa), artralgii, angioedem, neuropatie si reactii pulmonare. Efectele secundare pulmonare sunt acute si cronice. La 5-25% din pacientii care folosesc nitrofurantoin apar efecte pleuropulmonare acute. Acestea se manifesta in ore sau zile de la inceperea tratamentului si sunt produse prin hipersensibilitate si deci nu sunt legate de doze. Paxcientii descriu febra, dispnee si tuse. Examenul radiografic evidentiaza infiltrate alveolare si/sau interstitiale predominent la baze. La peste o treime din cazuri se pot decela revarsate pleurale, care rareori apar in absenta infiltratelor parenchimatoase (55). Eozinofilia sanguina a fost gasita in valori mari, de 83% (56,57) si a fost gasita si eozinofilie in lichidul pleural (56). Tratamentul consta din interrupter tratamentului si la pacientii cu simptome pot fi administrati corticosteroizi. Pneumonita interstitiala si fibroza intalnite la pacientii care sunt tratati cu nitrofurantoin pentru perioade lungi de timp luni sau ani- apar prin lezare exercitata de radicalii liberi ai oxigenului si revarsatele pleurale sunt rareori intalnite la astfel de cazuri (56). Dantrolene este derivat de hidantoina cu structura similara nitrofurantoinului folosit frecvent ca relaxant al musculaturii scheletice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt: greata, ameteli, hepatita si atonie gastrointestinala. Afectarea pleurala indusa de dantrolene a fost raportata la numai 6 pacienti (58,59,60) si revarsatul pleural si fibroza pleurala sunt sechele tardive care apar la 2-12 luni de la initierea tratamentului. Lichidul pleural este exudat inflamator care contine eozinofile. Eozinofilia sanguina poate fi prezenta, ceea ce sugereaza patogenie alergica (58) si nu apar anomalii parenchimatoase pulmonare. Tratamentul consta in interrupter tratamentului. Acidul valproic este folosit pentru tratamentul tulburarilor convulsive, efectele secundare apar precoce si sunt tranzitorii constand din disconfort gastrointestinal, alopecie si cresterea aminotransferazelor. Acidul valproic a fost descris ca producand revarsat pleural eozinofilic (62% care a crescut la 84% din cele 9688 celule nucleate/ml) cu eozinofilie sanguina de 26% la un pacient tratatat timp de 9 luni (61). Revarsatul pleural s-a remis dupa 6 luni de la interrupter tratamentului. Propylthiouracil este thionamida utilizata in tratamentul tireotoxicozei si este considerat ca producand pleurezie eozinofilica. Revarsatul pleural, care este exudat inflamator cu eozinofile in proportie de 16-45%, poate apare precoce, in primele 3 zile de tratament (62) si nu se asociaza cu infiltrate parenchimatoase pulmonare si nu apare eozinofilie sanguina concomitenta. Rezolutia revarsatului pleural se face in aproximativ 3 luni de la interrupter tratamentului. Isotretinoin este compus retinoid folosit pentru tratamentul acneei chistice deoarece inhiba cheratinizarea si functia glandelor sebacee si poate actiona ca agent chimiopreventiv in carcinoamele cutanate si in alte organe. Revarsatul pleural apare dupa aproximativ 4 saptamani de tratament, contine 20% eozinofile si dispare dupa alte 30 zile de la interrupter administrarii (63). O alta utilizare a Isoretinoinului este in tratamentul sclerozei sistemice si la 6 luni de la inceperea tratamentului cu doze de 1 mg/Kg/zi a aparut dispnee de effort, revarsat pleural stang fara sa apara infiltrate de insotire. Lichidul pleural contine eozinofile si biopsia pleurala a evidentiat inflamatie cronica cu eozinofile. Eozinofilia sanguina nu a fost prezenta si la 3 luni de la interrupter Isoretinoinului s-a rezorbit si revarsatul pleural. Chimioterapicele au fost implicate in aparitia efectelor secundare pleuropulmonare care apar prin reactii de hipersensibilitate sau prin citotoxicitate directa. Bleomycin este un chimioterapic derivat din streptomyces si este folosit in tratamentul unei varietati de neoplazii, in special in cancerul testicular si limfoame. Este bine cunoscuta asocierea Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 11 bleomycinei cu pneumonita interstitiala progresiva si sindrom de detresa respiratorie acuta a adultului (SDRAA), efect dependent de doza si care apare frecvent la acumularea dozei de 450 UI. Revarsatul pleural a fost raportat la un numar mic de pacienti care aveau toxicitate pulmonara indusa de bleomycina (65,66,67). Interrupter tratamentului, asocierea corticosteroizilor pot remite revarsatul pleural, dar eficacitatea este indoielnica. Mitomycin este chimioterapic derivat din antibiotice folosit pentru tratamwentul cancerelor mamare, pulmonare si ale tractului gastrointestinal. Cele mai frecvente efecte secundare sunt disconfortul gastrointestinal, insuficienta renala si dermatita. Mitomycina poate induce pneumonita interstitiala si au fost raportata afectare pleurala care include revarsat si pahipleurita (68.69,70), examenul histopatologic al pleurei aratand fibroza nespecifica. Tratamentul consta in interrupter tratamentului si admibnistrarea de corticosteroizi parenteral, care pot indeparta partial anomaliile radiologice. Procarbazine este un derivat de metilhidrazina folosit in tratamentul limfoamelor. Dintre efectele secundare, disconfortul digestiv, letargie, ataxie si depresie medulara, rareori fac parte si reactiile pleuropulmonare: pneumonita alergica si revarsatul pleural (71,72). Anomaliile radiologice pleuropulmonare induse de procarbazina se remit dupa interrupter tratamentului. Methotrexate este un chimioterapic cu larga utilizare in tratamentul bolilor maligne, dermatologice, colagenozelor si astmului. Cele mai frecvente efecte secundare includ: hepatita, mucozita, fibroza pulmonara interstitiala si supresie medulara (73,74,75,76). La 18 din 210 pacienti cu sarcom osteogenic tratati cu methtotrexat in doze mari a fost raportata boala pleurala (77). Pacientii cu afectare pleurala indusa de methotrexat au avut durere pleuretica, de obicei localizata in dreapta dupa 4 saptamani de tratament. Durerea persista 3-5 zile si reapare dupa reinstituirea medicamentului. Anomaliile radiologice au fost ingrosarea pleurei intralobare. Pneumonita interstitiala a fost intalnita la doze mai mici de methtrexat si ar fi produsa de o reactie de hipersensibilitate. Corticosteroizii opot ameliora simptomatologia, dar nu induc rezolutia efectiva a modificarilor radiologice. Cyclophosphamide a fost raportata ca producand afectare pleuropulmonara la 18 cazuri, bolnavii prezentand: dispnee, febra si tuse (78,79,80), iar radiografic se deceleaza infiltrate parenchimatoase si tardiv pahipleurita. Toxicitatea pleuropulmonara a ciclofosfamidei este de doua categorii: a. debut precoce cu pneumonita care apare dupa 1-6 luni de la administrarea medicamentului si in care simptomele si anomaliile radiologice se remit dupa interrupter medicamentului si administrarea de corticosteroizi. b. Pneumonita cu debut tardiv dupa luni sau ani dupa instituirea tratamentului si nu poate fi evidenta decat dupa ani de la interrupter tratamentului. Bolnavii cu pneumonita cu debut tardiv se pot prezenta cu pahipleurita si infiltrate reticulare si reticulonodulare. Ciclofosfamida a fost raportata ca producand revarsat pleural numai de catre Schaap si colab (81) la un bolnav in varsta de 37 ani cu leucemie mieloida cronica la acre revarsatul pleural a fost masiv dupa 2 zile de la chimioterapia de conditionare, inaintea transplantului medular. Medicamente diverse. Acyclovir este analog al nucleotidelor care inhiba replicarea virala si este recomandat in tratamentul bolii indusa de virusul herpetic. Numai un caz de revarsat pleural a fost raportat (82) la un varstnic de la care medicamentul a fost administrat pentru herpes zoster oftalmic. Revarsatul pleural s-a rezorbit dupa 10 zile de la intreruperea tratamentului. Clozapine este neuroleptic si a fost gasit ca producand poliserozita. Revarsatele pleurale induse de clozapine pot fi bilaterale si au continut crescut in neutrofile. Provocarea cu clozapine induce febra si revarsat pleural si chiar revarsat pericardic, care se rezorb dupa 7-14 zile (83). D-Penicillamine este agent chelator al cuprului, eficient in tratamentul bolii Wilson, dotat cu proprietati imunosupresoare. D-penicillamina formeaza prin legarea de cisteina a unui compus hidrosolubil si poate fi util in tratamentul si prevenirea litiazei cu calculi de cistina. Efectele secundare ale D-penicillaminei sunt: discrazii sanguine, pemfigus, sindrom Stevens-Johnson, sindrom nefrotic, hematurie, sindrom lupus-like, artrita reumatoida, miastenie si sindrom Goodpasture. Revarsatul pleural indus de D-penicillamina a aparut in absenta acestor efecte secundare, este in cantitate semnificativa, serohemoragic si poate fi tratat prin pleurodeza. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 12 Factorul stimulator al coloniilor de granulocite (granulocyte colony-stimulating factor, GCSF) este factor de crestere hematopoietic folosit pentru tratamentul neutropeniei indusa de chimioterapia mielosupresiva. Revarsatul pleural a fost raportat la o pacienta cu cancer mamar si a fost din punct de vedere biochimic exudat, bogat celular cu cresterea celulelor mieloide imature si mature dupa 10 zile de la terapia cu GCSF. Dupa interrupter tratamentului cu GCSF revarstul pleural s-a rezorbit lent. Interleukina-2 este recomandata pentru tratamentul carcinomului celulei renale si al melanomului. La cei 108 pacienti care au folosit IL-2, jumatate au prezentat pe radiografie revarsate pleurale (88,89) si la aproape toti a fost prezent edemul pulmonar. Dupa intreruperea tratamentului cu IL-2, revarsatul pleural se rezoarbe la 80% dupa 30 zile (89). Revarsatele pleurale apar prin edem pulmonar care se scurge in spatiul pleural, asemanator edemului pulmonar observat in SDRAA. Itraconazole este derivat de triazol folosit in tratamentul micozelor sistemice si a revarsatul pleural a fost raportat numai la un singur pacient (90), este exudat si se poate insoti de revarsat pericardic. L-Tryptophan folosit ca inductor al somnului si a fost asociat cu aparitia reactiilor adverse pulmonare, este considerat factor cauzal in aparitia vasculitelor (sindromul eozinofiliemialgii) (91,92). Reactiile pleuropulmonare cuprind infiltrate alveolare sau interstitiale bilaterale si rtevarsat pleural (93). Interrupter tratamentului si administrarea de corticosteroizi reprezinta tratamentul acestor reactii pleuropulmonare, rezolutia anomaliilor radiologice fiind in zilesapatamani, putand sa persiste hipoxemie de effort si chiar anomalii usoare ale difuziei. Simvastin este inhibitor al HMG Co-A reductazei folosit in tratamentul dislipidemiei. A fost raportat un pacient cu pneumonita de hipersensibilitate cu 34% eozinofile in lichidul de lavaj bronhoalveolar si pneumopatie interstitiala, ca si revarsat pleural drept si pahipleurita stanga. Toracoscopia a infirmat o cauza infectioasa si interuperea tratamentului si 40 mg/zi prednison au detreminat ameliorare simptomatica m arcata si ameliorare fiziologica in cateva zile. Pleurita lupica indusa de medicamente. Cu peste 50 ani in urma a fost descris lupusul indus medicamentos la un bolnav sub tratament cu sulfadiazina (95) si de-a lungul timpului 75 medicamente au fost implicate drept cauza a sindromului lupus-like sau exacerbeaza lupusul eritematos preexistent (96). Medicamentele legate de aparitia sindromului lupus-like sunt: antihipertensive, antibiotice, antiinflamatoare, imunosupresoare, citokine recombinante, psihotropice, antitiroidiene si hormoni. Dintre toate acestea, cele mai studiate (prospectiv si retrospectiv) sunt procainamida si hidralazina, celelalte droguri care au fost asocite puternic cu lupusul indus medicamentos fiind clorpromazina, izoniazida, metyldopa, penicillamina si chinidina. Procainamida Dintre medicamentele care induc sindrom lupic procainamida este cea mai frecvent incriminata, aproximativ o treime din pacienti avand sindromul dupa 1 an de tratament. Manifestarile sindromului lupic apar la la 1 luna sau tardiv la 12 ani de la inceputul tratamentului, media fiind de 1 an. Acetilorii lenti au ANA si sindrom lupic la doze mai mici si dupa o durata mai scurta de tratament. Pleurita si revarsatele pleurale apar la ~50% din cazuri; infiltrate pulmonare la 40%, fibroza pleurala cu restrictie ventilatorie. Hydralazine Produce sindrom lupic la 2-21% din cazuri, procentul variabil fiind datorat duratei tratamentului, dozei, fenotipului de acetilor. Doza zilnica >200mg sau doza cumulativa de >100g sunt asociate cu o mare probabilitate de aparitie a sindromului lupus-like. Aprox 30% din pacienti au boala pleuropulmonara Pneumoniile Pneumonia = infectia parenchimului pulmonar facuta de catre o varietate de bacterii, mycoplasme, chlamydii, rickettsiae, virusuri, fungi si paraziti. Deci, pneumonia nu este o singura boala ci un grup de infectii specifice, fiecare avand epidemiologie, patogenie, manifestari clinice si evolutie clinica diferite. Identificarea agentului etiologic este de importanta primara, deoarece reprezinta cheia tratamentului antimicrobian adecvat. Cu toate acestea, infectia are natura severa, in general necesita tratament imediat, deseori inaintea confirmarii de laborator. La aprox o 1/3 din cazuri etiologia microbiana specifica ramane elusiva, de exemplu cand examenul de sputa nu este disponibil, hemoculturile sunt sterile si nu exista revarsat pleural. In plus, confirmarea serologica necesita saptamani din cauza formarii tardive a anticorpilor. Mecanismele de aparare antimicrobiana. Plamanii au o remarcabila rezistenta la infectii. Membrana alveolara acopera o suprafata de 340 m2 = din suprafata unui teren de tenis de camp. Zilnic prin plamani trec aproximativ 10.000 l de aer ambiental contaminat cu particule viabile provenite de la animale, pasari, sol. Aerul dintr-un oras contine > 100 bacterii/m3, iar mediul interior poate fi si mai poluat, continand sute si mii de microorganisme/m3 in functie de activitatile si ventilatia incaperii. Oamenii contribuie la contaminarea aerului ambiental prin : q mers, q tuse - se elimina mii de particule/picaturi respirabile, q stranut 40.000 de picaturi ce contin o multitudine de germeni q imbracat/dezbracat se elibereaza peste 1 milion de particule incarcate cu microorganisme intr-o perioada de 2 minute. LIZOZIMUL Este secretat de celulele seroase ale glandelor epiteliale subseroase, macrofagele alveolare si neutrofile. Are concentratii mai mari in caile aeriene decat in alveole; q Cliveaza peptidoglicanul din peretele celular microbian si are efect bactericid: autoliza pneumococ prin mecanism neenzimatic q efect microbicid pe alte bacterii si fungi. LACTOFERINA si TRANSFERINA sunt proteine care leaga fierul si astfel contribuie la apararea antimicrobiana prin intreruperea aportului unui substrat nutritiv important pentru bacterii. O serie de germeni sunt omorati sau devin mai putin virulenti in urma deprivarii de fier: q bacili Gram negativi enterici, q Pseudomonas, q stafilococi, streptococi, q legionerlla si q mycobacterii . Lactoferina este produsa de glandele submucoase din epiteliul respirator si de catre neutrofile si fata de transferina este gasita in concentratii mai mari in secretiile respiratorii. Transferina este produsa de macrofagele alveolare. FIBRONECTINA este prezenta in caile aeriene superioare si inferioare: q influienteaza interactiunea germenilor cu celulele epiteliale ale tractului respirator, q Mediaza legarea bacteriilor Gram pozitive de celulele epiteliale ale cavitatii bucale si inhiba aderenta epiteliala a germenilor Gram negativi. q favorizeaza legarea P.carinii de epiteliul alveolar, q stimuleaza fagocitoza particulelor micotice de catre macrofagele alveolare. LIPOPROTEINA CARE LEAGA LIPOPOLIZAHARIDELE (ENDOTOXINA) este sintetizata de catre ficat si productia hepatica a ei creste ca parte a raspunsului fazei acute. Aceasta lipoproteina leaga endotoxina bacililor Gram negativi si acest complex se ataseaza de receptorul CD14 de pe fagocitele mononucleare. Lipoproteina care leaga LPZ potenteaza raspunsul citokinic al macrofagelor alveolare impotriva endotoxinei. SURFACTANTUL scade tensiunea superficiala in alveole si previne colapsul alveolar facilitand mecanismele de clearence din spatiile aeriene distale (plamanul atelectatic este mai predispus la infectii). Acizii grasi din compozitia surfactantului au activitate bactericida pentru stafilococi si bacilii Gram negativi. Surfactantul prin proteina A constitutiva stimuleaza fagocitoza si killing-ul Staph.aureus de catre macrofagele alveolare in prezenta opsoninelor serice. IMUNOGLOBULINELE : q IgA predomina in tract respirator superior si caile aeriene conductoare q IgG in alveole. COMPLEMENTUL este important in fagocitoza germenilor cu capsula antifagocitara : H.influenzae si Str.pneumoniae. FACTORII CARE AFECTEAZA APARAREA TRACT RESPIRATOR 1. FUMATUL - creste incidenta si severitatea infectiilor tract respirator chiar in absenta obstructiei bronsice prin modificarea florei tractului respirator, clearence-ului mucociliar si a mecanismelor de aparare. Alterarea clearence-ului mucociliar se realizeaza prin scaderea frecventei batailor cililor si modificarea proprietatilor viscoelastice ale secretiilor bronsice. Macrofagele alveolare au numar, structura si functii anormale,dar pastreaza activitati antimicrobiene pentru Str.pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa si Staph.aureus. Fumatul afecteaza rezistenta macrofagelor la infectia cu germeni intracelulari: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Legionella, Chlamydia, ricketssiae, fungi si protozoare (Toxoplasma gondi) BPOC se insoteste de frecventa crescuta a infectiilor tractului respirator inferior. Pneumonia este mai frecventa si se asociaza cu morbiditate mai mare la pacientii cu BPOC. Infectiile tract respirator sunt mai frecvente cu Str.pneumoniae, H.influenzae necapsulat si Moraxella catarrhalis (germeni care colonizeaza frecvent tractul respirator inferior la aceasta categorie de bolnavi). Bolnavii cu BPOC au frecvent alterat clearence-ul mucociliar datorita pierderii epiteliului ciliat, obstructiei prin dopuri de mucus si prin modificarea proprietatilor reologice ale mucusului. Eficienta tusei este mult scazuta datorita scaderii fluxui aeric, colapsului cailor aeriene si fatigabilitatii muschilor respiratori. Fumatul si malnutritia scad eficienta clearence-ului mecanic si apararea organismului. Corticosteroizii si teofilina compromit rezistenta la infectii. 2. VARSTA INAINTATA dupa varsta de 65 ani pneumonia apare mai frecvent si are evolutie complicata. Varsta inaintata scade clearence-ul mucociliar si imunitatea umorala si celulara. Inaintarea in varsta scade reculul elastic pulmonar si forta muschilor respiratori care vor avea drept consecinta scaderea eficientei tusei si a curatirii cailor aeriene. Afectiunile asociate: neurologice, cardiace, dibetul zaharat, cancerul, malnutritia, toate scad rezistenta la infectii si si sunt mai frecvente la pacientii cu varsta inaintata. 3. ALCOOLISMUL are frecventa crescuta si determina evolutie proasta a pneumoniei. Sunt afectate toate mecanismele de aparare pulmonara si induce: q modificarea florei normale orofaringiene, q predispune la aspiratie, q scade transportul mucociliar, q deficiente imune umorale si celulare. Toate aceste modificari sunt accentuate de malnutritie, fumat si boala pulmonara cronica. 4. CANCERUL compromite direct apararea pulmonara si indirect prin tratamentul chimioterapic si cronicitate. Cancerul predispune la colonizarea orofaringelui cu bacili Gram negativi si impreuna cu neutropenia are efcte aditive favorizante pentru infectii respiratorii inferioare. Transmisia Patogenii microbieni intra in plamani prin: aspirarea germenilor care colonizeaza orofaringele = cel mai frecvent mecanism prin care apare pneumonia. Indivizii sanatosi poarta in anumite perioade ale anului pe perioade de timp tranzitorii germeni in nasofaringe: pneumococ, Str pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, H influenzae si Moraxella catarrhalis. Gingiile si placile dentare sunt sursa infectiilor cu patogeni anaerobi pulmonari, (continutul fiind de10(6) colonii/gram) ca: Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces sp, spirochete si streptococi anaerobi. Colonizarea cu anaerobi este favorizata de spitalizare, alcoolism, boli severe subiacente, diabetul si boala avansata. Aceasta colonizare se datoreaza degradarii fibronectinei de catre activitatea salivara crescuta. Aprox 50% din persoanele sanatoase aspira secretii orofaringiene in tractul respirator inferior in timpul somnului. Aspirarea apare mai frecvent si poate fi mai pronuntata la: persoanele cu alterarea starii de constienta (alcoolici, comitialitate, AVC, dupa anestezie generala), disfunctia neurologica a orofaringelui, cu tulburari de deglutitie. Daca cantitatea de secretii aspirate este mare, pneumonia cu anaerobi este consecinta. Riscul de aspiratie este crescut in cazul alterarii reflexului de tuse, alterarii mecanismului de clearance mucociliar sau de disfunctie a macrofagelor alveolare. Inhalarea de aerosoli infectiosi. Depozitarea particulelor inhalate in tractul respirator este determinata de diametrul particulei: q cele cu diametrul >10mm sunt depozitate in nas si caile aeriene superioare; q particulele cu diametrul < de 3-5mm sau cele care contin 1-2 microorganisme raman mult timp suspendate in atmosfera cailor aeriene fara sa se depoziteze, fiind indepartate prin ventilatie sau filtrare in plamanii persoanei care respira aer contaminat. Aceste mici particule infectioase bypasseaza apararea tractului respirator. Multe dintre aceste mici particule sunt depozitate in caile aeriene mici si alveole cand particulele au diametrul sub 5mm si initiaza infectia alveolara. Prin inhalarea de aerosoli infectati apar: q tuberculoza, q influeza, q legionella, q psitacoza, q histoplasmoza, q febra Q. Diseminarea hematogena din sedii extrapulmonare. Staph. aureus disemineaza hematogen in plamani mai ales daca bolnavul are endocardita cord drept, bolnavii cu catetere intravenoase infectate. Sindromul Lemierre = infectia cu Fusobacterium a tesuturilor nasofaringiene = abcesul retrofaringian si tromboflebita venei jugulare disemineaza in plamani. Inocularea directa si diseminarea prin contiguitate apar ca rezultat al intubatiei traheale sau a plagilor toracice. Patologie Epidemiologie Pneumonie comunitara Pneumonie spital Pn.asociata cu HIV My pneumonia Bacili G(-) anaerobi enterici Pneumocystis carinii Hemph influenzae Pseudomonas aeruginosa Mycobact tuberculosis Chlamydia pneumoniae Staph aureus Strep pneumoniae Legionella pneumophila Anaerobi orali Hemophilus influenzae Anaerobii orali Moraxella catarrhalis Staph aureus Nocardia spp Virusuri: influenza, Cytomegalus, VSR, pojar varicela zoster Fungi histoplasmoza, cocidioides, blastomyces Mycobacterium tuberculosis Chlamydia psittaci CONDITII EPIDEMIOLOGICE SI AFECTIUNILE LEGATE DE PATOGENII PULMONARI SPECIFICI Alcoolism Str.pn, anaerobi, bacili Gram negativi BPOC fumat Str.pn, H.influenzae, Moraxella, Legionella sp. Igiena dentara precara Anaerobi Expunerea la dejecte pasari Histoplasma capsulatum Expunerea la pasari Chlamydia psittaci Expunere la iepuri Francisella tularensis HIV - stadiu precoce Str.pn, H.influenzae, Mycobacterium tbc Animale domestice, pisica Coxiella burnetti (febra Q) Suspiciune de aspirat voluminos Anaerobi, pneumonie chimica Boala structurala pulmonara Ps.aeruginosa, Pseudomonas, Staph.aureus (bronsiectazii,fibroza chistica) Utilizarea de droguri I-v Staph. aureus, anaerobi, My.tuberculosis Obstructie a cailor aeriene Anaerobi Patogenii pneumoniei asociati cu defecte specifice ale apararii antimicrobiene Defectul Patogenii Hipogglobulinemie severa Germeni incapsulati, pneumococ, H influenzae Neutropenia severa Pseudomonas eruginosa, Enterobacteriaceae, Staph aureus, Aspergillus Imunitate celulara deficitara Nr celule CD4 < 500/mL < 200/mL <50/mL Mycobacterium tuberculosis P carinii, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans Mycobacterium avium intracellulare, cytomegalovirus Corticoterapie indelungata Mycobacterium tbc, Nocardia Manifestari clinice Pneumonia comunitara se prezinta ca 2 sindroame care pot fi mai putin distincte, dar caracterele clinice pot avea oarecare valoare diagnostica: q pneumonia tipica si q pneumonia atipica. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 1 PNEUMOTORAXUL Definitie.Pneumotoraxul reprezinta prezenta de aer in cavitatea pleurala fie prin comunicare bronhopleurala, fie pleurocutanata, datorita presiunii negative intrapleurale. Incidenta. Pneumotoraxul este una dintre cele mai frecvente boli toracice care are incidenta maxima in jurul varstei de 30-40 ani si cu predominanta la sexul masculin cel putin pentru forma spontana. Clasificare. Pneumotoraxul se clasifica in: A. Pneumotorax spontan care reprezinta aproximativ 24% din toate cazurile de pneumotorax si aproape in toate cazurile se datoreaza ruperii unei bule subpleurale apicale. In aceasta situatie lipsesc argumente clinice si radiologice pentru o patologie pulmonara semnificativa. B. Pneumotorax secundar care reprezinta aproximativ 20% din cazuri in care clinic si radiologic exista semne care indica o cauza: 1. boli obstructive ale cailor aeriene: astm bronsic, bronhopneumopatie obstructiva cronica 2. infectii bronhopulmonare 3. infarctul pulmonar 4. neoplasmul bronhopulmonar 5. catamenial (asociat cu ciclul menstrual) 6. pneumopatii difuze 7. boli congenitale ale tesutului conjunctiv C. Pneumotoraxul traumatic reprezinta 56% din cazurile de pneumotorax si se subclasifica in: 1. Pneumotorax iatrogen (32%): toracotomiei sau toracocentezei, biopsiei pulmonare transcutanate, traheostomiei, punctiilor venoase centrale in vederea montarii unei linii venoase pentru administrarea de medicamente sau pentru alimentatie parenterala (cel mai des urmeaza punctiei venei subclavii),ventilatiei artificiale, in special cu presiune end-expiratorie pozitiva. 2. Pneumotorax neiatrogen (24%), care la randul sau se imparte in: a. pneumotorax neiatrogen inchis cu fracturi costale care determina lacerarea pleurei viscerale de catre fragmentele osoase si fara fracturi costale cu aparitia emfizemului interstitial si ulterior a pneumotoraxuuli cu supapa. b. pneumotoraxul traumatic neiatrogen penetrant PNEUMOTORAXUL SPONTAN Etiologie si patogenie. Incidenta mare a pneumotoraxului spontan in unele familii a condus la presupunerea existentei unui factor ereditar si ulterior s-a gasit o relatie intre haplotipuri specifice HLA si riscul aparitiei pneumotoraxului. Desi este posibila existenta anomaliilor ereditare ale tesutului conjunctiv la pacienti cu pneumotorax spontan, baza anatomica a incidentei crescute nu se cunoaste cu certitudine. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 2 La multi bolnavi cu pneumotorax spontan primar, la toracosopie se descopera ruperea unei bule sau basici (blebs) situata sub pleura viscerala. In aceste cazuri pneumotoraxul apare prin disectia aerului dintr-o alveola rupta prin tesutul interstitial in stratul vascular subtire al pleurei viscerale. La nivelul pleurei viscerale aerul se acumuleaza si formeaza o bula/chist sau basica. Este posibil ca disectia pornita dintr-o alveola subpleurala rupta sa produca direct pneumotorax fara sa se formeze bula subpleurala si in aceasta situatie se constata prezenta de aer concomitent si in mediastin (pneumomediastinul). Mecanismul cel mai frecvent prin care apare pneumomedistinul la copii si adulti este extensia aerului din alveolele parenchimului pulmonar in tesutul interstitial si apoi in mediastin. Evenimentul initial declansator incriminat cel mai frecvent ar fi cresterea brusca a presiunii alveolare insotita de ingustarea cailor aeriene, care produc ruperea alveolelor situate la periferia plamanului si sunt apropiate de caile aeriene si/sau arterele si venulele pulmonare. Dupa ruperea alveolelor periferice, aerul alveolar trece in interstitiul peribronsic sau perivascular si ajunge la nivelul hilului si de aici in mediastin. Aerul se poate deplasa prin tesutul interstitial si spre periferia plamanului la pleura viscerala pe care daca o rupe produce pneumotorax. Cresterea brusca a presiunii alveolare poate apare dupa: - manevre de inspiratie profunda ca in timpul efortului fizic intens si sustinut - manevra Valsalva in timpul parturitiei - varsatura de orice cauza - ventilatia mecanica la pacienti cu sindrom obstructiv bronsic sever, mai ales daca se foloseste presiune end-expiratorie pozitiva - scadere brusca a presiunii atmosferice, ca in cazul aviatorilor. Nu se cunosc mecanismele prin care se formeaza bulele subpleurale, dar se presupune existenta unei posibile lezari ischemice a apexului plamanului sau existenta fortelor de distensie mai mari la nivelul alveolelor varfului produse de presiunea pleurala mai negativa. Aceste mecanisme au sustinere pe date anatomopatologice si radiologice la care s-au identificat bule apicale la multi pacienti cu pneumotorax spontan si ulterior confirmate de examenul toracoscopic. In sprijinul acestor mecanisme exista si argumente clinice deoarece pneumotoraxul spontan primar apare predominant la barbatul tanar de talie inalta si slab, iar pacientii cu sindrom Marfan, la care perturbarea tesutului elastic exista, au tendinta crescuta de a forma bule/blebs subpleurale. In ruperea bulei subpleurale nu este cunoscuta cauza imediata, efortul fizic intens fiind incriminat la o proportie mica de bolnavi, pneumotoraxul spontan aparand la majoritatea bolnavilor in repaus. Bulele subpleurale se destind cand scade presiunea atmosferica, asa cum se intampla in timpul zborului cu avionul si la scufundatorii care revin rapid la suprafata. La pacientii cu statura inalta se presupune ca ar exista un stress mecanic crescut la nivelul apexului care poate produce ruperea bulelor subpleurale. In timpul manevrei Valsalva, ca si in timpul tusei, parturitiei, varsaturilor, cresterea presiunii intrapulmonare este mecanismul important. Manevra Valsalva o mai folosesc si fumatorii de marijuana si cei care Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 3 prizeaza cocaina pentru a creste "high"-ul, situatii in care poate surveni pneumotorax spontan primar. PNEUMOTORAXUL SECUNDAR Etiopatogenia pneumotoraxului secundar este multifactoriala, la multi bolnavi existand bule de emfizem difuz sau spatii chistice subpleurale (ca in fibroza interstitiala difuza pulmonara) si ruperea unei bule de emfizem subpleural sau a unui chist reprezinta cauza imediata a pneumotoraxului. Ruperea bulelor sau a chisturilor subpleurale este favorizata de obstructia bronsica locala prin dop de mucus, pneumonie sau anomalii fiziopatologice. Unele cazuri de pneumotorax secundar apar in cursul ventilatiei mecanice necesara pentru tratamentul bolii de baza si aceasta poate reprezenta factorul cauzal. PNEUMOTORAXUL CATAMENIAL este o forma rara de pneumotorax care apare in perioadele menstruale in jurul varstei de 40 ani la femei sanatoase in afara endometriozei. Patrunderea aerului in cavitatea pleurala in pneumotoraxul catamenial s-ar datora: a) migrarii aerului din vagin, uter si trompe in cavitatea peritoneala si de aici prin defecte ale diafragmului ajunge in cavitatea pleurala. Aproximativ o treime din bolnavele cu pneumotorax asociat cu endometrioza pleurala prezinta astfel de defecte diafragmatice care pot reprezenta anomalii de dezvoltare sau leziune aparute secundar endometriozei. b) necroza tesutului endometrial ectopic situat la nivelul pleurei viscerale in timpul menstrelor si care determina patrunderea aerului din plaman in spatiul pleural. Acest mecanism pare atractiv, examenul toracoscopic a evidentiat focare de endometrioza macroscopic si microscopic la femeile cu pneumotorax catamenial. c) ruperea bulelor apicale sau blebs din cauza unui factor neidentificat asociat menstrelor. PNEUMOTORAXUL IATROGEN reprezinta cauza frecventa si importanta dupa folosirea tehnicilor diagnostice invazive. Dintre metodele diagnostice invazive care se complica cu pneumotorax amintim:biopsia transbronsica, biopsia transtoracica pe ac, cateterismul venos central (al venei subclavii). Incidenta pneumotoraxului dupa aceste proceduri diagnostice variaza in functie de experienta echipei . Ventilatia mecanica la pacientii cu insuficienta respiratorie are risc de inducere a pneumotoraxului, mai ales cand se folosesc aparate cu volum ciclic si cu presiune end-expiratorie pozitiva .Incidenta pneumotoraxului la acesti bolnavi variaza de la 0,5 la 15% si este in functie de natura bolii care a indus insuficienta respiratorie, durata ventilatiei mecanice si de folosire presiunii end-expiratorii pozitive. Pneumotoraxul apare mai frecvent cand se folosesc presiuni de varf foarte mari pentru ventilarea bolnavilor cu obstructie bronsica severa sau la pacienti ai caror plamani au complianta scazuta.Uneori, pneumotoraxul care survine la pacientii sub ventilatie mecanica se insoteste de pneumomediastin sau chiar de pneumoperitoneu si adesea reprezinta cauza de deces. Examenul clinic. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 4 Durerea este simptomul cel mai frecvent pe care il descrie pacientul cu pneumotorax.Durea din pneumotorax este localizata unilateral, violenta, cu caracter de veritabila lovitura de pumnal, apare brusc, de cele mai multe ori dupa efort intens cu glota inchisa, dar poate apare si in repaus. Durerea este exacerbata de tuse, efort. Uneori, durerea este de intensitate mai mica, se accentueaza la tuse si la efort. Dispneea este mai putin constanta, bolnavul avand de cele mai multe ori polipnee moderata, dar in pneumotoraxul mare sau in pneumotoraxul in tensiune poate deveni invalidanta, cu tendinta asfixica, asociata cu anxietate si chiar soc. Bolnavul este imobilizat, palid-livid sau cianotic, jugularele sunt turgescente, are protruzia globilor oculari, descrie sete de aer daca a aparut insuficienta respiratorie si/sau insuficienta ventriculara dreapta. Din punct de vedere patogenic, in pneumotorax apare suprimarea brusca a suprafetei de schimb gazos si a unor reflexe vegetative cu efect circulator, in final aparand un baraj la nivelul circulatiei pulmonare cu rasunet pe functia ventricului drept. De cele mai multe ori manifestarile diminua treptat si in timp relativ scurt, pacientul reintrand intr-un echilibru respirator si circulator, iar durerea diminua. In alte situatii, manifestarile se agraveaza, durerea persista, chiar daca intensitatea este mai mica, dispneea se accentueaza, cianoza se intensifica, bolnavul devine agitat si nelinistit. Acestea se datoreaza cresterii presiunii intrapleurale si persistentei reflexelor bronhovasculare nocive, fiind posibila aparitia colapsului/socului cu puls imperceptibil, venele sunt colabate, iar pacientul este obnubilat. Pot apare semnele insuficientei ventriculare drepte- cianoza,jugulare turgescente, hepatomegalie, oligurie - bolnavul putand deceda prin asfixie, sincopa sau insuficienta cardiaca. Este important de retinut cai ntensitatea dispneei se datoreaza starii functionale a plamanului contralateral si marimii pneumotoraxului. Foarte rar pneumotoraxul este asimptomatic si este diagnosticat prin examen clinic sau mai frecvent prin examen radiologic pulmonar. Examenul fizic releva un pacient de varsta tanara, longilin, la care poate exista bombarea unui hemitorace, care are scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii, iar vibratiile vocale sunt abolite. Percutia toracelui deceleaza timpanism de partea hemitoracelui dureros; este obligatorie percutia atenta deoarece prin comparatie, hemitoracele sanatos poate apare mat, cand de fapt sonoritatea este normala. La pacientul tanar, un pneumotorax important determina la percutie deplasarea contralaterala a mediastinului. Auscultatia hemitoracelui cu timpanism deceleaza abolirea murmurului vezicular si aparitia suflului amforic si tintement metalique. Auscultatia in zona sternala inferioara poate decela in pneumoptoraxul stang un sunet ca o pocnitura sau clantanit sincron cu bataile cordului. Acest sunet, cunoscut ca semnul lui Hamman sau clicul pleural a fost considerat mult timp ca semn patognomonic in pneumomediastin, dar Scadding si Wood l-au considerat ca fiind asociat cel mai frecvent cu pneumotoraxul stang. Clicul pleural se poate auzi uneori mai bine fara stetoscop, chiar de catre pacient sau anturajul sau. Semnul Hamman se datoreaza amplificarii zgomotelor cardiace de catre conditiile acustice realizate de un pneumotorax stang de mica importanta. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 5 Examenul radiologic. Radioscopia pulmonara releva grade variate de pendulare a mediastinului si cordului cu respiratia. Mediastinul poate avea miscare de pendulare cu fiecare faza a ciclului respirator fara ca sa apara simptome, datorita existentei zonelor de hernie localizate la nivelul "unor puncte slabe", hernia marindu-se in expir, iar in inspir se reduce. In pneumotoraxul in tensiune poate lipsi hernierea mediastinului, dar se poate intalni in pneumotoraxul mic in care presiunea intrapleurala este negativa. In producerea deplasarilor mediastinului importanta deosebita revin marimii pneumotoraxului si distensibilitatii pleurei si mai putin participa magnitudinea presiunii intrapleurale. In cazul in care exista rigiditatea mediastinului, poate apare miscare paradoxala a diafragmului in timpul inspiratiei, asa numitul fenomen Kienbock si se datoreaza modificarilor in echilibrul intratoracic. Mediastinul poate fi sediul mai multor puncte de slaba rezistenta care produc hernierea plamanului de partea opusa. Unul din punctele de slaba rezistenta este localizat anterior in regiunea timusului atrofiat, altul fiind in mediastinul posterior intre esofag si cord anterior si coloana vertebrala si aorta posterior. Herniile posterioare sunt intotdeauna dinspre dreapta spre stanga, hernierea dinspre stanga spre dreapta fiind prevenita de suprapunerea esofagului pe aorta. In portiunea posterosuperioara a mediastinului, la nivelul T3-T5 si esofagul situat anterior pleurele celor 2 hemitorace sunt separate de o mica cantitate de tesut conjunctiv si reprezinta un potential punct de slaba rezistenta (Maier). Hernierile mediastinale pot sa apara si in afara unei distensibilitati deosebite a pleurei, putand fi produse de boala. In pneumotorax aerul dintr-o cavitate pleurala se observa pe radiografie ca o banda sub forma de semiluna de hipertransparenta deasupra liniei mediane care compromite o portiune din plamanul contralateral. Inspirul produce reducerea herniei, iar expirul o creste. In functie de prezenta sau absenta aderentelor plurale, examenul radiologic poate evidentia plaman complet sau neregulat retractat de la peretele toracic. Plamanul colabat isi mentine transparenta, iar in caz de pneumotorax mic, pneumotoraxul in manta, poate fi omis in absenta unei radiografii in expir. Daca exista atelectazie a unui lob, apare pneumotorax "selectiv", asa cum se observa in cazul pneumotoraxului indus terapeutic la bolnavii cu tuberculoza pulmonara. De obicei, la baza hemitoracelui cu pneumotorax se poate gasi o cantitate variabila de lichid, care in cazul in care mediastinul este mobil, lichidul se poate extinde dincolo de linia mediana. Toracoscopia este efectuata cu relativa usurinta in pneumotoraxul spontan atat pentru diagnostic cat si in scop terapeutic. Inaintea insertiei tubului toracic pentru desuflatie, pe canula introdusa dupa trocarizare, se poate aplica toracoscopul. Inspectia cavitatii pleurale si plamanului se cauta leziunile de baza dupa clasificarea lui Vanderschueren si in urma carora se clasifica pneumotoraxul in urmatoarele 4 stadii: - stadiul I plamanul este normal la examenul endoscopic; - stadiul II in care exista numai aderente pleuropulmonare; - stadiul III in care pe suprafata plamanului se observa bule sau blebs cu diametre mai mici de 2 cm; Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 6 - stadiul IV caracterizat prin existenta a multiple bule mari cu diametre care depasesc 2 cm. Leziunile patologice evidentiate prin toracoscopie medicala sunt detectate la aproximativ 70% din cazurile de pneumotorax spontan, iar clasificare falsa in stadiul I s-ar intalni la 8-28% din cazuri la care se practica tratament chirurgical. Bulele sau blebs se identifica prin toracoscopie la 45-62% din cazuri, iar prin toracoscopie chirurgicala sau toracotomie la 76-100% din cazuri. Cu toate acestea, este putin probabil ca bule mai mari sau blebs, sau fistule sa nu fie detectate la pleuroscopie. Toracoscopia medicala in pneumotorax poate combina drenajul toracic cu electrocoagularea blebs si/sau bulelor precum si pleurodeza cu talc. In pneumotorax, talcajul pleural reprezinta cel mai bun tratament conservator, recurentele fiind sub 10%, iar interventia chirurgicala ulterioara este necesara la 4-10% din bolnavi. In cazul pneumotoraxului spontan clasificat in stadiul IV dupa Vanderscueren prin toracoscopie, la sfarsitul manevrei se insera un tub toracic si pacientul este indrumat la serviciul de chirurgie toracica pentru toracoscopie chirurgicala sau toracotomie. Totusi, daca bolnavii au boli pulmonare avansate, insuficienta respiratorie cronica secundara bronsitei cronice sau alte afectiuni care contraindica interventia chirurgicala, dupa observarea toracoscopica se pot efectua coagularea bulelor si/sau talcaj pleural. Toracoscopia medicala este recomandata de rutina la toti bolnavii cu pneumotorax spontan la care exista indicatie de drenaj pe tub toracic, deoarece sunt oferite mai multe avantaje: a) se face o evaluare precisa a leziunilor subiacente sub control vizual direct; b) permite alegerea celui mai bun tratament - conservator sau chirurgical; c) se poate efectua tratament direct prin coagularea bulelor si blebs pleurale ca si indepartarea aderentelor pleuropulmonare; d) la nevoie, toracoscopia este urmata de talcaj pleural si se poate selecta cel mai bun sediu pentru plasarea tubului toracic. PNEUMOTORAXUL IN TENSIUNE poate surveni dupa pneumotorax spontan sau ruperii traumatice a plamanului. In pneumotoraxul inchis, sub presiune negativa (in care presiunea medie este sub cea atmosferica) plamanul este partial golit de aer si se expansioneaza in inspir, cordul si mediastinul se deplaseaza de partea cu pneumotoraxul, diafragmul coboara. In expir, toate aceste structuri se deplaseaza in directie opusa. In pneumotoraxul cu supapa aparuta in urma unei plagi toracice sau unei fisuri pulmonare, presiunea este peste cea atmosferica si apar conditii diferite. Plamanul comprimat nu mai are mobilitate sau aceasta este foarte mica, mediastinul si cordul sunt impinse din pozitiile lor normale de catre presiunea crescuta din hemitoracele cu pneumotorax. Deoarece aerul poate trece dinspre un punct cu presiune mai mare in altul cu presiune mai mica, atunci tensiunea mare din din pneumotorax nu poate fi obtinuta in timpul unei respiratii obisnuite. Aerul poate intra in pneumotoraxul in tensiune numai in timpul perioadelor cand presiune din plamanul afectat este mai mare si aerul care a trecut este retinut in spatiul pleural. Astfel de conditii se intalnesc in timpul tusei sau stranutului cand glota Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 7 este momentan inchisa si aerul este fortat eliminat din plamanul sanatos in plamanul contralateral si deci in spatiul pleural cu pneumotorax. Supapa pneumotoraxului in tensiune poate fi o banda de tesut sau o bula/bleb colabata, dar poate apare si prin efectul de telescopare al tesutului pulmonar propriu zis in urma deschiderii plamanului. Aceasta explicatie a pneumotoraxului in tensiune a fost propusa pentru prima data de von Muralt si confirmata ulterior de Fenichel si colab. In pneumotoraxul in tensiune aerul poate scapa de-a lungul spatiilor perivasculare ale plamanului afectat in mediastin si chiar in tesutul subcutanat si cavitatea peritoneala. Daca aerul nu se distribuie in tesutul subcutanat, presiunea marita din spatiul pleural si mediastin poate determina tamponada cardiaca si asfixie. In cazul in care supravietuieste unei astfel de situatii pot apare complicatii ca hemoragie, infectia pleurei si plaman neexpansibil HEMOPNEUMOTORAXUL SPONTAN apare rar asociat cu o boala pleuropulmonara demonstrabila. Pana in 1952 au fost raportate138 cazuri de hemopneumotorax spontan netuberculos, dintre care 38 apartineau lui Hopkins care le raportase in 1937, 44 lui Hartzell, dintre care 4 erau personale si alte 56 raportate de Eidinger si Rubin, dintre care numai 3 personale. Este foarte sigur ca nu au fost raportate toate cazurile de hemopneumotorax cu atat mai mult cu cat nu orice mic pneumotorax asociat cu revarsat pleural in cantitate mica este aspirat. Din experienta autorilor care au raportat hemopneumotorax spontan este de retinut ca uneori incidentul este repetabil la distante variate de timp si chiar cand o boala pleuropulmonara este decelata ulterior, aceasta poate fi interpretata diferit. Mecanismul hemopneumotoraxului spontan este acelasi ca si pentru pneumotoraxul spontan, sangerarea in cavitatea pleurala rezultand din vasele aderentelor pleurale rupte, sau din vasele din peretii veziculei/bulei emfizematoase rupte. Bolnavii care dezvolta hemopneumotorax spontan au in anamneza prezenta efortului fizic si poate exista o intarziere in aparitia semnelor de hemoragie intrapleurala. Este de dorit ca examenul radiologic pulmonar sa se efectueze cu pacientul in pozitie ortostatica, deoarece in pozitie clinostatica nu se evidentiaza prezenta lichidului, gradul colapsului pulmonar si deplasarea mediastinului. FISTULA BRONHOPLEURALA Ruperea plamanului poate complica supuratiile pulmonare acute si cronice, traumatismele ca si leziunile perforante extrapleurale si subdiafragmatice. Fistulele care se inchid repede pot ramane nediagnosticate, dar fistulele bronhopleurale cronice sunt mai usor detectate pentru ca produc simptome si prezenta comunicarii bronhopleurale poate fi verificata. Daca intr-o leziune inflamatorie acuta apare fistula bronhopleurala apar simptome supraacute: tuse severa insotita de expectoratie profuza adesea amestecata cu varsatura, dispnee, cianoza, frisoane, febra. Examenul clinic pune in evidenta semnele piopneumotoraxului sau ale pneumotoraxului in tensiune. Prezenta fistulei bronhopleurale poate fi stabilita prin injectarea a 10 ml de albastru de metilen in spatiul pleural si se urmareste aparitia colorantului in Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 8 sputa. Daca fistula este mare, colorantul apare in cateva minute, iar in cazul in care aceasta este mica, dupa cateva ore. Pozitia pacientului dupa injectarea intrapleurala a colorantului este pus in pozitie Trendelenburg, ventrala, laterala si dorsala pentru a fi siguri ca lichidul se distribuie pe toate partile pleurei, inclusiv in orificiul fistulos. Un alt mijloc de determinare a prezentei fistulei bronhopleurale este determinarea variatiilor presiunii in cavitatea pleurala. Dupa evaluarea presiunii inttrapleurale de catre aparatul de pneumotorax, se indeparteaza mai multe sute de ml de aer si se noteaza presiunea intrapleurala. In absenta fistulei, indepartarea aerului este urmata imediat de cresterea presiunii negative. Daca fistula este prezenta, indepartarea aerului din spatiul pleural este inlocuita de aerul patruns prin bronhia comunicanta si presiunea intrapleurala este nemodificata. Daca fistula este mare, criteriile presiunii fluctueaza in jurul cifrei 0. Alta cale de stabilire a prezentei fistulei bronhopleurale este determinarea continutului in oxigen al spatiului de pneumotorax. Intr-un spatiu inchis continutul in oxigen este mai mic decat cel alveolar si bioxidul de carbon este mai mare pentru ca exista schimb gazos activ. Concentratia oxigenului rareori depaseste 5% in absenta fistulei. In prezenta fistulei bronhopleurale, prin amestecarea gazului alveolar cu cel al pneumotoraxului, continutul in oxigen este apropiat de cel al aerului atmosferic~ 20%. In prezenta unui revarsat pleural, intr-un pneumotorax inchis, bioxidul de carbon are o concentratie > 9%, iar concentratia oxigenului este <0,25%. Tratamentul fistulei bronhopleurale depinde de natura bolii subiacente. Vindecarea cu succes a piopneumotoraxului cere timp indelungat si implica interventie chirurgicala si adesea pleuropneumectomie. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 1 Supuratiile bronhopulmonare Bronsiectaziile Definitie anatomica: dilatarea ireversibila a uneia sau mai multor bronhii proximale de marime medie (subsegmentare) datorita distructiei peretilor bronsici si a tesutului de sustinere. Bronsiectaziile pot fi focale si potential amendabile rezectiei chirurgicale; sau difuze si se asociaza cu dezodini genetice, imunodeficienta, hipersensibilitate sau cu pneumonie difuza anterioara. Fibroza chistica se caracterizeaza prin bronsiectazii progresive, severe; alta boala genetica ca deficienta de a1-antitripsina sau diskinezia ciliara sunt asociate cu bronsiectazii. Epidemiologia bronsiectaziilor este saraca, dar incidenta lor a scazut in ultimii 20-30 ani prin scaderea numarului cazurilor posinfectioase concomitent cu cresterea folosirii vaccinarii si a antibioterapiei pentru prevenirea si tratamentul pojarului tusei convulsive, tuberculozei si a altor infectii respiratorii la copii si adulti. Incidenta si prevalenta bronsiectaziilor este foarte mica in tarile dezvoltate, dar raman frecvente in tarile subdezvoltate In decursul timpului, de la prima descriere a lui Laennec in 1891, au fost facute mai multe clasificari in functie de semnele anatomopatologice si radiologice: Moll 1932 Perry si King 1940 si reid 1950. Clasificarea s-a bazat pe bronhografie si si semnele la autopsie si au fost clasificate ca: cilindrice saculare si chistice. Aceasta clasificare are mici implicatii clinice si epidemiologice si nu ajuta la caracterizarea fiziopatologica. Fiziopatologie Simptomele cu care se prezinta pacientii se nasc din procesul bronsiectatic si eventual simptomele bolii subiacente. Simptomele tipice sunt: fatigabilitate, tuse cronica cu expectoratie purulenta, febra, astenie, scadere ponderala. In cazul fibrozei chistice, deficientei de Ig sau tulburari ale motilitatii cililor bolnavii au incriminarea sinusurilor paranazale asociata simptomele congestiei, scurgerii de secretii si cefalee. Dispneea este un simptom frecvent, dar nu apare pana cand bronsiectaziile nu sunt severe sau nu s-au asociat cu emfizemul. Hemoptizia este frecventa, este minora, exteriorizata ca sputa striata cu sange, dar uneori poate fi severa si amenintatoare a vietii. Alte complicatii ale bronsiectaziilor sunt: pneumonia recurenta, pneumotoraxul, empiemul, abcesul pulmonar, insuficienta respiratorie si cordul pulmonar. Cauzele bronsiectaziilor Bronsiectaziile focale sunt localizate intr-un segment sau lob si de obicei sunt amendabile prin tratament chirurgical, care are rol curativ. Pot fi induse de aspirarea de corp strain. Un episod de inec, tuse neexplicata sau de alterare a constientei poate fi indus de aspirarea si retinerea unui corp strain. Bronsiectaziile focale se pot asocia cu tumori obstructive benigne, adenopatii sau pneumonie focala infectioasa. Bronsiectaziile difuze sunt mai frecvente, cauzele variind de la inhalarea de substante chimice corozive sau de acid gastric, inhalarea de gaze toxice si folosirea de droguri ilicite la sindroame postinfectioase, hipersensibilitate la aspergillus, imunodeficienta umorala, diskinezie ciliara, boli ale tesutului conjunctiv si dezordini genetice. Bronsiectaziile se asociaza cu anomalii ale cartilajului bronsic si cu sindromul unghiilor galbene. Histopatologic: ectazia bronhiilor cartilaginoase proximale cu obliterarea cailor aeriene periferice care sunt predominant ingustate de catre un proces inflamator peribronsiolar fara sa fie observata bronsiolita obliterativa cu distructia bronsiolelor. Caile aeriene afectate devin sinuoase si turtite, partial umplute si obstruate cu secretii vascoase si purulente. Bronhiile sunt dilatate la presiuni tranpulmonare mari si ingustarea este alterata in timpul expiratiei fortate sau tuse datorita lezarii peretelui bronsic. La presiun transpulmonare normale, CA proximale sunt dilatate pierderii structurii elastice care este cu distributie pestrita/neuniforma si inegala in toate caile aeriene bronsice. Deoarece CA au tendinta de a se colaba, apare o scadere mare a presiunii dea lungul CA turtite, detritusurile purulente si infectate au tendinta a ramane in saciiperiferici dilatati si indepartarea prin tuse este mult alterata. In urma acestor modificari patologice ale arhitecturii bronsice, testarea functionala pulmonara releva cresterea Raw produsa prin Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 2 ingustarea periferiei CA si intr-un grad mai mic C A mari proximale dilatate, distorsionate sau pline cu mucus. Modificarile patgologice ale CA se insotesc de modificari ale circulatiei bronsice. Circulatia bronsica, care este de natura sistemica, isi are originea din aorta si arterele intercostale si se indreapta spre hilul plamanilor; este reglata in maniera similara celei din vasele sistemice. Inhalarea de aer rece sau uscat, beta-agonisti histamina, leukotriene, hipercarbia si hipoxia produc vasodilatatie si flux sanguin crescut, iar alfa-adrenergicele sau aplicarea de presiune pozitiva produc vasoconstrictie si scaderea fluxului sanguin bronsic. Sangele revine din circulatia bronsica prin conexiuni cu venele pulmonare, desi unele anastomoze cu portiuni precapilare ale vaascularizatiei pulmonare sau anastomoze cu capilarele pulmonare sunt observate, si fluxul sanguin bronsic este in mod normal 1% din debitul cardiac. In contrast cu circulatia pulmonara, celulele endoteliale ale capilarelor bronsice retin capacitatea de a forma noi vase = angiogeneza. In bronsiectazii apare angiogeneza excesiva a circulatiei bronsice cu congestia si ingrosarea peretilor bronsici, exudarea si aparitia edemului si trafic celular crescut cu migrarea celulelor inflamatorii prin vascularizatia bronsica. Fluxul sanguin poate creste cu <35% din debitul cardiac printr-o retea vasculara bronsica extrem de dilatata si proliferata, dar acest flux este in principal left to left. Debitul cardiac crescut poate avea consecinte importante pentru VS si presiunea capilara pulmonara mult crescuta poate fi determinata prin cateter implantat in artera pulmonara dreapta, rezultand din presiunea capilara bronsica crescuta si mai putin din presiunea capilara pulmonara. Flux sanguin retrograd in circvulatia arteriala bronsica poate da fals aspect de embol pulmonar daca pacientul cu bronsiectazie este supus angiografiei pulmopnare. Inflamatia, care insoteste de obicei infectia bacteriana joaca un rol cheie in patogenia si progresia bronsiectaziei. Neutrofilele trec in numar mare in CA ca raspuns la peptide chemoatractante potente ca IL-8 si cantitati suficiente de constituienti ai granulelor neutrofilelor pot fi eliberate pe masura ce antielastazele ca alfa-1-AT sunt invinse. Excesul de proteaze poate cliva componentele complementului, receptorii complementului si Ig care sunt de importanta vitala pentru fagocitoza bacteriana si uciderea germenilor de catre neutrofile si macrofage. Elastaza neutrofilelor este si potent secretagog de mucus sistimuleaza secretia crescuta de mucus. ADN si alte detrisuri din neutrofilele moarte pot contribui la tenacitatea secretiilor tract respirator inferior in bronsiectazii. Infectia CA cu Pseudomonas aeruginosa se coreleaza cu modificari bronsiectatice mai severe la CT cu HR, agraveaza obstructia fluxului aeric si scade calitatea vietii. Simptome: tuse (90 percent), expectoratie zilnica (76 percent), dispnee (72 percent), hemoptizie (56 percent), pleurezie recurenta (46 percent). Semne: subcrepitante (70 percent), ronflante (44 percent), wheezing (34 percent). Hippocratism digital la numai 3% Diagnosis Chei diagnostice ale bronsiectaziilor sunt: Anamneza atenta si completa si perceperea complexului simptomatic. Pneumonia care se remite greu/rau in ciuda tratamentului adecvat Pneumonia recurenta Expectoratia purulenta persistenta si copioasa Subcrepitantele in absenta insuficientei cardiace sau a bolii interstitiale pulmonare Hippocratismul digital Un grad mare de suspiciune exista cand culturile de sputa evidentiaza haemophilus sp, Staphylococ aureus sau bacili Gram negativi (in special Pseudomonas aeruginosa) in absenta bronsitei cronice Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 3 Testarea functionala pulmonara evidentiaza de obicei defect ventilator obstructiv, largirea gradientului alveoloarterial al O2 la analiza gazelor sanguine Radiografia pulmonara poate arata: Situs inversus, modificari radiologice lobare tipice pentru fibroza chistica atelectazii lineare, bronhii dilatate si ingrosate (trama sau linii paralele) opacitati inelare si opacitati periferice neregulate care pot reprezenta dopuri mucopurulente; desen reticular Radiografia sinusurilor paranazale poate evidentia incriminare extensiva, ingrosarea mucoasei, opacifiere sau nivele hidroaerice. Bronhografia a fost standardul de aur pentru diagnosticul bronsiectaziilor, locul ei a fost luat de CTHR: Modificari predominente in lob superior sugereaza fibroza chistica Bronsiectazii focale sugereaza o forma de obstructie bronsica Bronsiectaziile centrale (mari, generalizate la nivelul CA proximale) sugereaza asopergiloza bronhopulmonara alergica. Indicatiile CT: Suspiciune clinica cu radiografie normala Radiografie cu anomalii (infiltrat pneumonic) cu index mare de suspiciune pentru bronsiectazii Decizii terapeutice pentru aprecierea intinderii bronsiectaziilor Prezenta sau absenta altor boli care se confunda usor cu bronsiectaziile Testul sudoarei, testarea genotip, testarea cutanata pentru aspergillus si cilii anormali pot fi intalnite. Daca au fost excluse la un pacient cu bronsiectazii difuze au fost excluse fibroza chistica, aspergilloza bronhopulmonara alergica si anomaliile cililor, trebuie obtinuta o imunograma, chiar daca IgG totala poate fi normala in ciuda prezentei deficientei unei subclase. Bronhoscopia va fi realizata pentru evaluarea modificarii radiologice focale si pentru excluderea unei leziuni obstructive endobronsice, pentru obtinerea unei biopsii endobronsice pentru analiza ultrastructurala a cililor. Daca apare ca fiind semnificativ refluxul gastroesofagian, trebuie monitorizat pH esofagian Alte teste: concentratii foartte mici ale NO expirat sugereaza disfunctia ciliara si clearance scazut al particulelor marcate cu technetium este diagnostic pentru depresia clearanceului mucociliar. Tratament Modificarile anatomice distructive sunt ireversibile, scopul tratamentului medical este controlul simptomelor si prevenirea progresiei bolii. Abordarile traditionale includ: 1. Cresterea clearanceului secretiilor secretiilor prin drenaj postural cu percutie toracica 2. Administrarea de bronhodilatatoare mai ales daca exista reversibilitatea obstructiei cu betaagonisti 3. Interrupter fumatului 4. Prevenirea refluxului gastroesofagian 5. Antibioterapie in functie de culturile sputei pentru bacterii aerobe si mycobacterii; in timpul exacerbarilor sau in mod continuu. Prin rotatie 6. Mucoliticele pot fi benefice 7. Suport n utritional pentru cei cu scadere ponderala 8. Tratamentul antiinflamator cu ibuprofen sau corticosteroizi au beneficii in fibroza chistica si chiar si la ceilalti pacienti cu bronsiectazii. Corticosteroizii au rol terapeutic cheie in tratamentul aspergilozei bronhopulmonare alergice. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 4 Tratamentul bronsiectaziilor 1. Antibiotice Episodic (oral, intravenous, inhalate) Continuu (oral, inhalator, rotatie) 2. Clearanceul secretiilor 3. Bronchodilator 4. Mucolitice 5. Anti-inflamatoare Corticosteroizi Ibuprofen 6. Suplimentare cu oxygen 7. Surgery Resectie Transplant Abcesul pulmonar Definitie: infectie pulmonara cu necroza parenchimului produsa de infectii netuberculoase. Abcesul pulmonar este solitar, foarte rar este multiplu (pneumonie necrozanta) Incidenta: 10-30 cazuri intr-un spital universitar anual Epidemiologia: anaerobii prin aspirare din orofaringe stafilococul auriu bacilii Gram (-) abcesul amoebic rezulta dintr-un abces hepatic care a erodat diaframul. Nocardia produce abces pulmonar la imunodeprimati prin tratament cortizonic Embolii septici determina abcese multiple si de obicei sunt datorati S aureus. Patogenie: 2 anomalii coexistente: 1. Infectia periodontala ca gingivita sau pioree 2. Aspiratie = cale de acces in parenchim Leziunea initiala este pneumonia de aspiratie care incrimineaza lobii/segmente dependente favorizate de gravitatie; in clinostatism segmentele superioare ale lobilor inferiori sau segmentele posterioare ale lobilor superiori; in ortostatism/semisezut segmentele bazilare ale lobilor inferiori. Pentru aparitia imaginii radiologice tipice = nivel hidroaeric, sunt necesare 7-14 zile. Diagnosticul: Radiografic trebuie diferentiat de alte cauze de imagini cavitare: Tuberculoza cavitara Vasculie: granulomatoza Wegener si periarterita nodoasa Neoplasme excavate: carcinom bronhogen, carcinom metastatic, limfom Chista sau bule cu colectii lichidiene Sechestrul pulmonar Empiemul loculat cu nivel hidroaeric Examenul sputei: pentru detectarea agentului etiologic Hemoculturi pentru S aureus sau bacili Gram (-); majoritatea pacientilor cu anaerobi au hemoculturi negative deoarece nu au bacteriemie Culturi din lichidul pulmonar Aspirat trantraheal Aspirat bronsic protejat prin bronhoscopie Bronhoscopie indicata pacientilor la care a esuat tratamentul sau la care exista manifestari clinice atipice. O atentie deosebita trebuie avuta pentru neoplasmul excavat, tumora endobronsica obstructiva sau corpi straini. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 5 Tratamentul cuprinde: antibioterapie adecvata, drenajul empiemului asociat, fizioterapie cu drenaj adecvat. Abcesul pulmonar datorat anaerobilor: penicilina G 10-20 milioane unit in piv clindamycin activa pe anaerobii rezistenti la PG (20-30%); 600mg la 6-8h I-v si apoi p-o 300 mgx4/zi penicilina G + metronidazol 2g/zi Dupa ameliorarea clinica se poate trece la tratament p-o cu penicilina G, ampicilina, amoxiciclinaclavulanat 500-750mgx3-4/zi Tratamentul componentei aerobe a abcesului mai ales la pacientii care nu raspund la clindamycin: peniciline antistafilococice oxacilin nafcilin sunt inferioare; cefalosporine (cu exceptia ceftazidime) sunt aproximativ exchivalente penicilinelor. Imipenem + beta-lactam-inhibitor beta-lactamaza sunt universal active pe anaerobi Abcesul pulmonar cu Stafilococ auriu: peniciline rezistente la penicilinaza: Cefalosporine generatia I (G1) Vancomycin Clindamycin Abcesul cu streptococ beta-hemolitic grup A: penicilina G Abcesul cu bacili G(-): aminoglicozid + penicilina cu spectru extins (ticarcilin [Ps aeruginos], cefalosporina pentru enterobacteriaceae) Abcesul cu Nocardia sulfonamide Raspuns la tratament = ameliorarea subiectiva cu scaderea febrei in 3-7 zile; febra dispare in 7- 14 zile, daca sputa a avut m iros putrid acesta dispare in 3-10 zile. Raspuns intarziat apare daca: Exista cavitate mare Pacientul are status precar Exista obstructia bronhiei de drenaj Antibiticele au fost gresit selectate Diagnosticul este eronat Febra medicament Exista empiem care necesita drenaj Abcesul care trebuie drenat prin fizioterapie, bronhoscopic, chirurgical Raspunsul radiologic este tardiv, in prima saptamana adesea exista extinderea infiltrat si cresterea cavitatii sau formarea unei noi cavitati. Evaluarea radiopgrafica se face la 2-3 saptamani; rezolutia poate dura luni Indicatiile tratamentului chirurgical: Hemoragie necontrolata, sau severa Neoplasm Obstructie bronsica Abcesul pulmonar rezistent la tratament Prognosticul: In era preantibiotica 33% din pacienti decedau si alti 33% dezvoltau o boala debilitanta cu bronsiectazii, pneumonie recurenta, empiem cronic, pioscleroza Dupa antibioterapie:5-10% din abcesele pulmonare decedeaza Semne de rau prognostic: Cavitate mare cu diametrul >6 cm Prezentare intarziata, > 6 saptamani, la medic Pneumonia necrozanta Abcesul pulmonar la varstnici, persoane debilitate, imunodeprimati Abcesul asociat cu obstructie bronsica Abcesul cu aerobi (S aureus) si cu bacili G (-). Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 6 Abcesul pulmonar Este definit ca o colectie necrozanta supurativa localizata, netuberculoasa, colectata in una sau mai multe cavitati neoformate, cu diametrul peste 2 cm, in plin parenchimul pulmonar. Sunt excluse: q alveolitele infectioase care reprezinta microabcese pur histologice q gangrenele pulmonare care sunt necroze setice si nu supuratii Abcesul pulmonar a fost izolat pentru prima data de Laennec si apoi de Grisolle si Trousseau Formarea abceselor se datoreaza mai multor procese: q respiratorii si q sistemice Majoritatea abceselor sunt: primare, adica rezulta din necroza unui proces parenchimatos existent, de obicei o pneumonie infectioasa. Dintre cauzele de pneumonii necrozante, care daca sunt progresive, pot deveni un abces pumonar, infectiile si neoplasmele sunt cele mai frecvent identificate. Cand un abces complica emboli septici vasculari (ex. endocardita cordului drept), embolii bronsici (ex.corpi straini aspirati) sau ruperea unui abces extrapulmonar in plamani (ex.empiemul) sunt denumite abcese secundare. Agentii infectiosi responsabili de formarea abceselor: bacili aerobi, fungi, paraziti si mycobacterii. Cu toate acestea, anaerobii sunt germenii care conduc cel mai frecvent la abces pulmonar. Dintre cauzele neoplazice, carcinomul scuamos bronsic este cel mai frecvent neoplasm pulmonar asociat cu formarea abcesului. Cancerul este incriminat in 8-18% din abcesele pumonare aparuteb la orice varsta, iar la pacientii cu varsta peste 45 ani la 30%. Incidenta abcesului pulmonar a scazut in era postantibioticelor datorita ameliorarii regimurilor terapeutice pentru pneumonie. In ultimii 10 ani incidenta abcesului pumonar a scazut de 10 ori, iar mortalitatea a scazut la 5-10%. Majoritatea abceselor sunt produse de agenti infectiosi: bacterii, fungi, paraziti si mycobacterii, dar la majoritatea cazurior exista flora bacteriana mixta care incude anaerobii la peste 90% . Bacili aerobi sunt prezenti la peste 50% din pacienti, dar coexista cu anaerobi la majoritatea cazurior. Patogeneza este o combinare dintre materialul infectios orogingival la o persoana care are predispozitie pentru aspirarea acestui material in plamani pe care nu-l poate indeparta adecvat. Primul factor patogenic, aspirarea, este mai evidenta la persoanele care au aterata constienta sau au disfunctie orofaringiana si esofagiana: alcoolici, comitialitatea, suradoze de droguri recreationale, varsaturi incoercibie, bolnavii neurologici: AVC, myastenia gravis, scleroza laterala amiotrofica, sindrom pseudobulbar. Materialul aspirat trebuie sa contina o concentratie mare de bacterii potential patogene. Aspirarea continutului gastric nu poate conduce totdeauna la infectie, in special daca aspiratul este numai acid cand apare numai o pneumonie chimica. Materialul orogingival contine deseori un inocul bacterian mare si poate conduce la abcese pulmonare, in special daca inoculul este sporit de o proasta dentitie sau de boala gingivala. Aproximativ 73% din pacientii cu abces pumonar au cel putin un factor predispozant pentru aspirare si multi au boala gingivala numai dupa atenta evaluare a dintilor. Nu toti pacientii cu factori de risc dezvolta abces si alti factori ca boli comorbide si alterarea mecanismeor de aparare pot juca rol important in dezvoltarea abcesului pulmonar. Aparitia unui abces pulmonar are loc in 7-14 zie de la aspirarea materialului infectios orogingival in bronsiole terminale. Cand este aspirat in cantitati mari, o singura specie de anaerobi sau o combinatie de multipli germeni, poate produce o pneumonie necrozanta, care daca este progresiva, poate deveni un abces pumonar. Localizarea abcesului este determinata de gravitate si pozitia corpului in momentul aspiratiei. Deoarece majoritatea pacientilor aspira in ortostatism sau in clinostatism, un abces pulmonar este tipic localizat in segmentele bazale ale lobilor inferiori, sau segmentele posterioare ale lobilor superiori. Tinand cont de aceste principii patogenice, devine clar ca un abces care se Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 7 naste la un pacient edentat (fara anaerobi orali), sau este localizat in alte segmente decat cele dependente de gravitatie, ridica suspiciunea pentru alt proces patogen, care incrimineaza fie o infectie non-anaerobica, fie o leziune obstruanta endobronsica. Aproximativ 90% din abcesele pulmonare sunt asociate cu bacterii anaerobe ca patogeni primari sau in combinatie cu agenti bacterieni aerobi. Aceasta observatie se poate explica prin faptul ca anaerobii produc frecvent infectie necrozanta, dar alti germeni care pot produce abces pulmonar sunt: S. aureus, E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa si alti bacili Gram negativi; S. pyogenes, P. pseudomalei(Meliodosis), H.infuenzae (tip b), P.pneumophila, Actinomyces sp. si rar pneumococ. Dintre paraziti: P.westermani, E. histolytica, fungi si mycobacterii. In infectiile cu anaerobi, numarul mediu de germeni izolati este de 3. Cele mai multe abcese pulmonare sunt infectii polimicrobiene incriminand strict numai anaerobi, fie o combinatie intre aerobi si anaerobi. Numai 10% din AP sunt produse numai de aerobi, fara incriminarea anaerobilor. Anaerobii incriminati si-au schimbat de-a lungul anilor numai taxonomia: Peptostreptococcus species (anaerobi coci gram negativi), F. nucleatum, F. necrophorum, Porphyromonas species (fost genul Bacteroides) si P melaninogenicus ( fost clasificat in genul Bacteroides). Clasificarea abceselor pumonare in acute si cronice este cea mai utila din punct de vedere clinic, desi nu este absoluta, dar ajuta medicul pentru evaluarea diagnostica bronhoscopia. AP acut este definit ca aparand la pacientul care prezinta simptome de cel putin 2 sapatamani si la care este mai putin probabil sa prezinte un proces neoplazic subiacent si este mai probabil sa prezinte infectie produsa de bacterii aerobe virulente ca: S aureus sau K pneumoniae. AP cronic este definit la pacientul care are simptome de peste 4-6 saptamani la care exista fie un cancer subiacent, fie infectie cu germeni mai putin virulenti, anaerobi. Poate exista suprapunere in aceasta clasificare, care nu ia in considerare factorii de aparare sau comorbiditatile serioase. SEMNE SI SIMPTOME (sensibile dar cu specificitate mica) Majoritatea pacientilor cu AP au debut insidios, simptomele datand de cel putin 2 saptamani: tuse, sputa fetida care se stratifica cand este colectata, hemoptizie (25%), febra, frisoane, transpiratii nocturne, anorexie, durere toracica pleuretica (60%), scadere ponderala (7-10 Kg) si hippocratism digital. SEMNE FIZICE: q Sputa cu miros fetid, sau sputa putrida este un semn foarte specific, patognomonic pentru infectia cu anaerobi, desi este gasita la 50-60% din pacienti q febra (la 60-90%; cu maxima medie de 39-39,5 ), q alterarea senzoriului, q igiena dentara precara, q hippocratism (20%) LABORATOR: q Accelerarea VSH, q anemie de inflamatie cronica, q leucocitoza. q Hemoculturile si alte studii bacteriologice sunt necesare in cazul abceselor pulmonare produse de germeni aerobi, fungi, mycobacterii. q Examenul sputei este util numai in cazurile produse de infectii cu aerobi deoarece sputa se poate contamina cu flora orofaringiana cu anaerobi in timpul expectorarii si observarea acestor germeni nu este specifica. q Aspiratul transtraheal si aspiratul bronsic pe bronhoscop sunt rareori utilizate deoarece majoritatea pacientilor este tratata empiric cu antibiotice si nu este justificata folosirea metodelor invazive. Daca pacientul nu are simptomatologie tipica sau nu raspunde la terapie se recomanda metodele invazive mai ales pentru cautarea unei leziuni obstructive endobronsice. q Daca abcesul este asociat cu empiem, asa cum se intalneste la 30% din cazuri, culturile din lichidul de empiem aduc date bacteriologice foarte utile. Examenul radiologic. Desi unele date din anamneza sugereaza prezenta abcesului pulmonar, radiografia pulmonara este necesara pentru definirea leziunii cavitare pulmonare. Tipic, radiografia pulmonara evidentiaza o leziune cavitara solitara cu diametrul de 4 cm cu nivel Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 8 hidroaeric. Marimea cavitatii ajuta la diferentierea abceselor pulmonare neoplazice de cele benigne, dar mai ales cantitatea inflamatiei din jurul abcesului AP neoplazice au mai putin infiltrat in jur. Radiologic este dificil de diferentiat empiemul si abcesul. Empiemul este o infectie purulenta limitata la spatiul pleural, chiar daca se poate dezvolta ca o complicatie si chiar are drept cauza abcesul pulmonar. In ambele situatii pot fi prezente nivele hidroaerice, dar in AP este prezent intraparenchimatos in timp ce in empiem este extraparenchimatos si sugereaza prezenta unei fistule bronho-pleurale. Cand radiografia nu poate diferentia cele 2 situatii, CT scan toracic este indicata: AP apare de obicei ca o cavitate cu pereti grosi neregulati fara compresia plamanului, iar in emiem are pereti subtiri cu compresia plamanului ipsilateral. In cazul empiemului cu fistula bronhopleurala, diferentierea cu AP este dificila radiografic, aspectul fiind similar, dar extensia nivelului hidroaeric catre peretele toracic, extensia nivelului hidroaeric catre scizuri pot ajuta in sustinerea diagnosticului de empiem pleural. In cazul AP care nu comunica cu o bronhie, aspectul radiologic nu este de cavitate cu nivel hidroaeric si deseori conduce la diagnostic gresit deoarece nu se vizualizeaza caracterele abcesului ci opacitate focala imprecis delimitata cu aspect ground glass. In fata acestui aspect radiologic si a anamnezei, diagnosticul diferential cuprinde alte infectii pulmonare ca: pneumonia bacteriana post-obstructiva, nocardioza, pneumonia fungica, tuberculoza si actinomicoza. In plus o varietate de procese pulmonare neinfectioase pot fi confundate cu abcesul pulmonar neexcavat: q bronsiolita obstruanta cu pneumonie organizata, q pneumonita de iradiere, q pneumonia eozinofilica si q aspergiloza bronhopulmonara alergica. Cand AP se prezinta in aceasta maniera se indica bronhoscopia si/sau biopsia pulmonara. Cand radiografia pulmonara evidentiaza leziuni cavitare multiple, se suspecteaza pneumonia necrozanta, mai ales daca debutul este acut si chiar fulminant si secundar unor germeni ca S. aureus sau K. pneumoniae. Prezenta unor leziuni cavitare multiple ridica suspiciunea diseminarii hematogene, ca in endocardita cordului drept. Daca pacientul nu este imunodeprimat, cavitatile multiple sunt rareori datorate unei infectii cu anaerobi, mai curand suspectandu-se aspiratia recurenta sau o infectie cu aerobi virulenti. Bronhoscopia: poate fi folosita pentru a exclude un neoplasm. Criteriile pentru folosirea bronhoscopiei dupa Sosenko: q temperatura orala < 37,8 C q absenta simptomelor sistemice q absenta factorilor predispozanti pentru aspirare q leucocitoza < 11.000/mm3 Prezenta a 3 sau mai multora dintre aceste criterii la un bolnav cu AP sugereaza puternic prezenta carcinomului subiacent. Alti factori care impun evaluare bronhoscopica prompta: q prezentare clinica atipica (fara leziune cavitara, evolutie fulminanata q localizare atipica a AP (cele localizate in jumatatea anterioara a plamanilor) q aparitia abcesului la un pacient edentat q lipsa raspunsului la antibiotice q abcesul pulmonar asociat cu adenopatie mediastinala (care se intalneste rar in infectiile pulmonare cu anaerobi) Factorii de risc pentru aspiratie alcoolism comitialitatea supradozare de droguri anestezia generala varsaturi incoercibile boli neurologice Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 9 accidente cerebrovasculare miastenia gravis scleroza laterala amiotrofica (ALS) afectiuni bulbare Microbiologia abcesului pulmonar Bacterii anaerobe Peptostreptococcus species (anaerobic gram negative cocci) Fusobacterium nucleatum Fusobacterium necrophorum Porphyromonas species (anterior faceau parte din genul Bacteriodes) Prevotella melaninogenicus (fost classificat in genul Bacteriodes) Bacterii aeorbe Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus pyogenes Pseudomonas pseudomallei (Meliodosis) Haemophilus influenzae (in special tipul b) Legionella pneumophila Nocardia asteroides Actinomyces species Pneumococcus (rar) Parasiti Paragonimus westermani Entamoeba histolytica Fungi Mycobacteria Diagnosticul diferential radiologic al leziunilor cavitare Abces pulmonar infectios cu anaerobi Abces pulmonar infectios cu aerobi Bula de emfizem infectata Chist congenital infectat Infarct pulmonar infectat Empiemul pleural Tuberculoza Actinomicoza Fungi Coccidioidomycosis Histoplasmosis Blastomycosis Aspergillosis Cryptococcosis Parasiti Echinococcoza Amebiasa Neoplasme Carcinomul bronsic Cancerul bronsic cu celule scuamoase Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 10 Metastaze ale carcinoamelor Colorectal Renal Limfom Boala Hodgkin Inflamatii Granulomatoza Wegener Sarcoidosis Evolutie Abcesul pulmonar evolueaza in 2 sau 3 faze: Faza pneumonica sau faza de focar inchis Vomica Faza de supuratie deschisa/certa In majoritatea cazurilor AP debuteaza ca o pneumonie severa de la inceput; alteori, debutul este mai putin brutal, asemanator pneumopatiei gripale subacute insotit de laringita; numai febra fara alte simptome deschide scena, fara semne de afectare pulmonara Existenta clinica a AP incepe cu vomica, care in general apare in ziua a-5/6-a si aceasta precocitate aduce un element clinic in favoarea diagnosticului de AP si impotriva unei pleurezii interlobare in care nu este prezenta niciodata vomica in ziua a-5-a de boala. Vomica in AP poate lua una din cele 3 forme clasice: masiva, fractionata, numulara. Aparitia brusca a expectoratiei precizata prin anamneza minutioasa ne determina sa luam in considerare vomica numulara. Clinic trebuie precizat daca expectoratia este fetida sau nu si va fi colectata intr-un vas de sticla pentru a fi cuantificata. Schematic, exista 2 tipuri de supuratii: cu puroi franc, verzui, bine legat, fara miros cu puroi urat mirositor/fetid cu aspect pio sau necrohemoragic Analiza puroiului se face inaintea administrarii antibioticelor si inaintea contaminarii secundare. Examenul citologic al expectoratiei: leucocite distruse si detritus pulmonar in care este obligatorie cautarea q fibrelor elastice prin colorare cu orceina si prezenta lor atesta dezintegrarea tesutului pulmonar. Examenul bacteriologic: trebuie sa ne asiguram de absenta bacililor tuberculosi analiza germenilor piogeni: aerobi sau anaerobi izolarea si identificarea germenilor se cauta spirochetele prin metoda Fontana-Tribondeau Faza de supuratie deschisa: febra scade, se amelioreaza starea generala si dispneea; bolnavul continua sa tuseasca, expectoratia va fi semnul esential si necesita sa fie consemnata pe curba febrila deoarece evolutia poate fi evaluata prin confruntarea celor 2 curbe. Poate apare o crestere a febrei cu scaderea cantitatii de sputa si aceasta semnifica retentia purulenta. Alteori, recrudescenta expectoratiei coincide cu ascensiunea febrila si reprezinta un puseu supurativ fara retentie. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 11 Vomica deschide semnele sindromului cavitar: sindrom cavitar complet cu garguiment, dar cel mai frecvent se intalneste sindrom cavitar suspendat GANGRENELE PULMONARE. Au fost izolate de Bayle si descrise remarcabil de Laennec si apoi de Bucquoy. Reprezinta o necroza pulmonara septica, rapid mortala produsa de germeni anaerobi speciali, diferiti de anaerobii telurici. Formele clinice de GP sunt variate, dar unitatea lor se fondeaza pe caracterele anatomopatologice comune: 1. tendinta necrozanta a leziunilor si 2. putriditatea expectoratiei. Forme clasice de GP acuta: 1. pneumonica, 2. bronhopneumonica cu focare multiple, si 3. pleurala. GP subacute, trenante, fara frontiere precise cu abcesele pulmonare fetide si pe care antibioterapia le-a rarefiat considerabil. Caracterele comune ale GP: 1. stare generala sever modificata 2. febra crescuta 3. facies teros, pamantiu 4. evolutia spre deces in absenta terapiei adecvate si administrate precoce. 5. Radiologic: imaginea unei pneumonii cu multiple excavari sau fara excavare si insotita de revarsat pleural. Diagnosticul se bazeaza pe fetiditatea: halenei expectoratiei, sau lichidului pleural, care se datoreaza prezentei germenilor anaerobi distincti de anaerobii telurici identificati in abcesele fetide. Etiologia GP: in mare parte asemanatoare cu cea a AP GP prin inhalare: GP a vidanjorilor, GP secundara cancerelor faringolaringiene infectate sau GP secundara sinuzitelor cronice. GP grefate pe leziuni pulmonare preexistente GP secundara bronsiectaziilor unii pacienti au expectoratie ce face sa se spuna clar ca exista GP GP prin contiguitate: cancerul esofagian cu eventuala perforare si mediastinitele septice secundare otitei cronice fetide, sau apendicitei gangrenoase. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 1 Tratamentul bronhodilatator Bronhodilatatoarele Bronhodilatatoarele cu actiune scurta ca 2agonistii adrenergici albuterol/salbutamol si pirbuterol sunt medicamente utile in caz de urgenta si pentru ameliorarea simptomelor acute. Folosirea regulata acestui tip de bronhodilatatoare in astmul bronsic poate avea efecte neplacute. Preparatele orale de salbutamol cu eliberare sustinuta sunt disponibile dar au tendinta de a avea efecte secundare sistemice. Bronhodilatatoarele 2-adrenergice cu actiune prelungita, salmeterol si formoterol, se combina cu site-ul activ al salbutamolului cu un lant lateral foarte lipofilic care pare sa se ataseze de un exosite al 2-receptorului de pe m.n.b. tinand in loc molecula de salmeterol pentru o perioada lunga de timp. Salmeterol este 2-agonist foarte selectiv si in combinatie cu Csi in doze mici sau moderate amelioreaza functia pulmonara la pacienii cu astm si creste numarul zilelor lipsite de simptome. Antiinflamatoarele In astmul persistent, medicatia antiinflamatoare este cruciala. 1. Cromonele: cromolyn sodic si nedocromil, sunt utile pentru astmul usor dar nu sunt asa de eficiente ca si Csi pentru controlul inflamatiei sau a remodularii bronsice. 2. Corticosteroizii inhalatori cuprind: Beclomethasone Triamcinolon Flunisolide Budesonide Fluticasone Coimbinatie de fluticasone si salmeterol a devenit disponibila. DPI cu mometasone furoate (CS foarte potent) este disponibil. La doze mici Csi sunt considerati foarte eficienti si siguri. In doze mai mari metabolismul si dezvoltarea oaselor pot fi afectate si este redusa densitatea osoasa. La copii cu astm trebuie onitorizata velocitatea cresterii. La toti pacienii simptomele oculare trebuie sa impuna examinarea oftalologica deoarece pot apare cataracta si glaucomul. In general este importanta administrarea celor mai mici doze de CS si sa se aleaga preparatele care au biodisponibilitate orala mica. Dintre Csi curente, fluticasone are cea mai mica disponibilitate orala si cea mai mare afinitate pentru receptor. Folosirea unui spacer si clatirea gurii ajuta la scaderea probabilitatii aparitiei efectelor adverse. Modificatoarele leukotrienelor Antileukotrienele sunt medicamente noi motiv pentru care persista controverse in ceea ce priveste cand se folosesc. Zafirlukast si montelukast sunt blocante ale receptorului leukotrienelor. Zileuton este unicul inhibitor al sintezei leukotrienelor prin actiunea inhibitorie pe 5-lipoxigenazei. Zafirlukast trebuie administrat pe stomacul gol; zileuton si zafirlukast trebuie monitorizate pentru interactiuni cu alte medicamente. Antileukotrienele amelioreaza simptomele astmului amelioreaza masuratorile obiective ale functiei pulmonare si scad nevoia pentru medicatia de urgenta (2-agonisti) si Csi. Montelukast a fost demonstrat ca eficient in inversarea bronhospasmului indus de effort, astmul asociat cu polipoza nazala, astmul indus de aspirina. Antileukotrienele pot fi benefice cand sunt administrate impreuna cu alti agenti antiastmatici. De exemplu, adaugarea montelukast poate fi benefica pacientilor incomplet controlati de Csi. Cu toate acestea, raman neclare efectele antileukotrienelor pe remodelarea bronsica. Au fost Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 2 descrise mai multe cazuri de sindrom Churg-Strauss, o vasculita eozinofilica, la pacienii cu zafirlukast si montelukast. La astfel de pacienti pare evident ca sindromul Churg-Strauss era problema subiacenta si scoaterea de sub prednison pentru a initia folosirea unei antileukotriene a permis vasculitei sa devina evidenta. Inhibitorii fosfodiesterazei Teofilina este bronhodilatator utilizat de peste 75 ani in tratamentul astmului. Astazi este considerat ca potential adjuvant sau pentru astul sever la pacienii necontrolati optim de Csi in doze mari. Teofilina inhiba fosfodiesteraza intracelulara protejand caile de semnalizare esentiale pentru raspunsurile celulare -adrenergice, dar I s-au gasit si efecte nelegate de inhibitia fosodiesterazei. In tratamentul astmului teofilina poate induce aritmii sau agrava refluxul. Noi terapii Actualele terapii antiastmatice au mai multe limite: 1. Nu se stie sa se fi vindecat un astmatic; prevenirea pare posibila la persoanele susceptibile. Pacientul continua sa fie la risc pentru simptome si exacerbari. 2. Mortalitatea prin astm continua sa ramana o problema severa. 3. Medicatia bronhodilatatoare si antiastmatica in general are efecte secundare: cataracta, osteoporoza si afectarea cresterii cu CS sistemici pot apare si cu steroizii topici in functie de doza folosita. Noile devices-uri si o noua generatie de -agonisti sunt disponibile. -agonisti din generatia a III-a. Suspiciunea declansata de o posibila relatie intre folosirea -agonistilor si mortalitatea prin astm a determinat studierea detaliata a compozitiei chimice a preparatelor comerciale. Adrenalina endogena este cunoscuta ca isomer unic, R-adrenalina. Toti 2- agonistii selectivi contin cantitati egale de R si S isomeri. Isomerul R produce beneficiile asociate cu folosirea -agonistilor, inclusiv bronhodilatatia. Isomerul S nu are efecte bronhodilatatoare, dar pare sa fie proinflamator. El activeaza eozinofilele umane si poate creste raspunsurile contractile ale celulelor musculare netede. Astfel, isomerul S poate fi responsabil de bronhoconstrictia paradoxala vazuta la unele preparate comerciale de 2-agonisti. O singura versiune de isomer R al albuterolului pare sa aiba efecte potente efecte bronhodilatatoare fara efecte detrimentale ale S-albuterol. Antagonistii IgE Deoarece IgE este mediatorul pivot in asmtul alergic, anticorpii anti-IgE ar putea conferi beneficii. Un Ac anti-IgE este rhuMAb-E25, care este anticorp monoclonal chimeric umanizat indreptat impotriva domeniului de legare cu are afinitate de receptor al IgE. Anticorpul actioneaza prin complexarea IgE libere prevenind legarea ei de celulele efectoare. Studiile initiale au aratat diminuarea raspunsurilor fazei precoce si tardive fata de alergen, diminuarea eozinofiliei sputei, scaderea HRB si scaderea nivelelor de receptor (Fc-R1) in bazofilele circulante. BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE Istoric Tratamentul cu beta2-agonisti se caracterizeaza din punct de vedere istoric prin aparitia de diversi produsi cu specificitate crescuta pentru receptorii beta2-adrenergici. Efedrina este continuta in Efedra vulgaris si este primul beta2-agonist adrenergic folosit inca din antichitate in ierburile medicinei chinezesti ma huang- cu aproximativ 3000 de ani ICh, dar a fost introdusa in practica in 1903 ca primul agent beta-agonist sintetic. Ulterior specificitatea acestor medicamente a crescut progresiv, isoproterenol fiind introdus in terapie in anii 40, in 1951 isoetharina, metaproterenolul in 1961, toate determinand ameliorarea raportului beneficiu-risc. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 3 La 1800 s-au folosit extracte de CSR care erau folosite pentru proprietatile vasoconstrictoare in tratamentul rinitei, conjunctivitei si astmului. Epinefrina a fost botezata de Abel iar Stolz si Dakin au izolat-o si sintetizat-o; denumirea de adrenalina este folosita pentru prima data de catre Wilson in 1901. Din 1903 epinefrina este utilizata p-o si s-c pentru tratamentul astmului deoarece se credea ca astmul este datorat dilatatiei vasculare, deoarece este vasoconstrictoare. Din cauza acestei conceptii, din secolul XVIII a fost folosita si cocaina din cauza potentei actiuni vasoconstructoare. In 1907 Kahn a demonstrat efectul bronhodilatator al epinefrinei, iar din 1910 Barger si Dale au folosit aerosolii cu epinefrina Isoproterenolul este relativ lipsit de activitate alfa-adrenergica, ceea ce nu conduce la cefalee, retentie urinara, hipertensiune si alte efecte mediate de alfa-receptorii adrenergici. Isoetharina este sintetizata in 1936 si din 1951 este folosita pentru tratamentul astmului bronsic; are mica activitate alfa-adrenergica si a determinat reducerea cardiostimularii prin receptorii beta1-adrenergici. Metaproterenolul chiar daca nu este lipsit complet de efecte beta1-adrenergice, are ameliorata specificitatea in comparatie cu epinefrina si isoproterenol si are durata de actiune ceva mai lunga. Din 10 bronhodilatatoare folosite in SUA, 9 sunt derivate ale epinefrinei. Beta2-Agonisti: actiune de durata scurta fata de durata lunga Introducerea in 1968 a albuterolului a reprezentat realizarea dorintei practicienilor de a dispune de un medicament beta2-selectiv. Albuterol are usoara activitate pentru receptorii adrenergici alfa1 si beta1, ramanand standardul de aur pentru activitate beta2-selectiva. Impreuna cu pirbuterol si terbutalina, albuterol (salbutamol) sunt beta2-adrenergice selective cu durata scurta de actiune de aproximativ 4 ore. Evolutia in terapia bronhodilatatiei adrenergice a fost ameliorata de introducerea beta2- agonistilor cu actiune prelungita. Salmeterolul este dotat cu activitate beta2-selectiva si durata de actiune de 12 ore, dar are debut al actiunii lent. Formoterolul are selectivitatea beta2-adrenergica si durata de actiune prelungita a salmeterolului, dar debutul actiunii bronhodilatatoare este la fel de rapid ca si al albuterolului. Disfunctia diastolica a VS la pacienii cu AB cu tratament cu beta2-agonisti p-o 2-agonistii produc deces cardiac acut si chiar insuficienta cardiaca. La animale 2-agonistii selectivi si neselectivi produc necroza miocardica, furt coronarian si deces aritmic. Rezultatele studiilor dedicate aparitiei IC secundara adminiostrarii 2- agonistilor au dat rezultate conflictuale. 2-agonistii administrati p-o sunt preferati in Japonia. Efectele secundare cardiodepresive si toxicitatea mai mare a fenoterolului si terbutalinei au fost determinate experimental. Salbutamol si reproterol sunt mai bine tolerate. Reproterol, in afara de efectul agonist -adrenergic poate exercita si influiente inhibitorii pe adenozina si fosfodiesteraza efecte care ar conduce la stabilizare membranara prin salvarea cAMP sau a ATP. In exacerbarile acute ale AB PaO2 poate scade datorita dilatarii vasculare pulmonare indusa de 2-agonist. A fost raportat edem pulmonar acut sever la femeia care a primit terbutalina pentru nastere prematura. Tulburarile electrolitice la pacienii tratati cu 2- agonisti Hipomagneziemia si hipofosfatemia sunt cele 2 tulburari electrolitice frecvente gasite la pacienii cu AB stabil, cauza fiind necunoscuta. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 4 In AB acut, dozele repetate de 2-agonist nebulizat si in mai mica masura aminofilina i-v sunt principalele terapii folosite pentru ameliorarea bronhospasmului si a obstructiei bronsice. Efectele secundare cele mai cunoscute ale acestei terapii sunt: tremor tahicardie, palpitatii si anxietate. Hipokaliemia este prima tulburare electrolitica raportata in AB acut si a fost legata de folosirea 2-agonistilor si a aminofilinei. Dupa administrarea de 2-agonisti la normali si la pacienti cu AB au fost descrise hipomagneziemia, hipofosfatemia si hipocalcemia. Rata mortalitatii pacientilor cu AB este in crestere si a fost partial atribuita efectelor secundare ale 2- agonistilor administrati pentru tratamentul astmului. Cele 3 tulburari electrolitice sunt cauze bine cunoscute ale aritmiilor cardiace. In plus, hipofosfatemia poate agrava insuficienta respiratorie la pacienii cu AB sever prin alterarea performantei muschilor respiratori. Fata de AB acut agentii terapeutici folositi in tratamentul AB cronic steroizii inhalatori si 2-agonistii, efectul pe electrolitii serici fiind necunoscut deplin. Hipomagneziemia si hipofosfatemia au fost gasite cele mai frecvente anomalii electrolitice la pacienii cu AB stabil, cauza fiind posibili factori alimentari sau genetici PROPRIETATILE FARMACOLOGICE ALE 2-ADRENOCEPTORILOR Proprietatea Rang de marime*(cel mai mare la cel mai mic) Potenta (pEC50) FOR >SALM = ISO > SALB = TERB > ADR Selectivitatea SALM = FOR > SALB = TERB > ADR >> [ISO] Eficacitatea ISO# = ADR# > FOR > SALB = TER >SALM Durata SALM = FOR > SAL = TERB > ISO = ADR Debutul ISO = ADR = SALB = TERB > FOR >> SALM Afinitatea membranei SM > FOR >> [ISO = ADR = SALB = TERB] Rata washout/rata echilibru ADR* > ISO* > SALB = TERB > FOR > SALM Legenda: ADR = adrenalina (epinephrina); FOR = formoterol; ISO = isoprenaline (isoproterenol); SALB = salbutamol; SALM = salmeterol; TERB = terbutaline; # = full agonist. Compusul din paratenta nu prezinta aceasta proprietate; compusul urmat de asterisk indica degradarea substartului de catecol-O-metiltransferaza si este inactivata prin captare. BRONHODILATATOARE ADRENERGICE a. CU ACTIUNE DE SCURTA DURATA SALBUTAMOL solutie pt nebulizare 5mg/ml; 0,5 ml diluati in 2-3 ml solutie salina x 4/zi MDI 100g/puff +/- spacer 1-2 puff x 3-4/zi DPI(DISKHALER) 200 - 400g; 1-2 inhalari de 3-4 ori/zi DPI (EASYHALER) 100 - 200g/doza;1-2 inhalari pana la maxim 1600 g/zi Tablete "slow-release" 8mg; 1-2 cp/zi. TERBUTALINA Solutie pentru aerosoli 10mg/ml; 0,5ml diluati in 2-3ml solutie salina MDI 250g/puff+/- spacer; 1-2 puff x 4/zi DPI(TURBOHALER) 500g/doza; 250g/doza; 1 inhalare de 4 ori/zi FENOTEROL MDI: 100 g/puff 1-2puff x 4/zi; 200 g/puff (indicat ocazional) Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 5 b. CU ACTIUNE PRELUNGITA SALMETEROL MDI 25 g/puff; 1-2 puff x 2/zi DPI(DISKHALER) 50g/puff;1-2puff x 2/zi FORMOTEROL DPI 12 g/cps; 1-2 cps z 2/zi DPI (TURBOHALER) 6-12g x 2/zi ALTI 2AGONISTI PIRBUTEROL, REPROTEROL ORCIPRENALINA RIMITEROL ANTICOLINERGICE IPRATROPIUM BROMIDE (Atrovent) eficienta bronhodilatatoare mai mica decat 2-agonistii in tratamentul de rutina al astmului. solutie aerosoli 250 g/ml; 0,25 1 ml x 3-4ori/zi MDI 20/40 g/puff; 1 - 2 puff x 3 4 /zi DPI cps 40 g; 1 2 cps x 3 4 /zi OXITROPIUM BROMIDE MDI 100 g /puff; 2 puff x 3/zi ANTICOLINERGICE CU ACTIUNE PRELUNGITA TIOTROPIUM (SPIRIVA) COMBINATII DE DROGURI BRONHODILATATOARE 1. COMBIVENT MDI = ipratropium bromide 20 g + salbutamol 100g ; 2 puff x 4/zi Aerosoli: 500g + 2,5 mg in 2,5 ml;3-4ori/zi 2. DUOVENT MDI = ipratropium bromide 20 g + fenoterol 100 g; 1- 2 puff x 3- 4/zi Aerosoli: 500 g + 1,25 mg in 4 ml; 3-4 ori/zi. NOI BRONHODILATATOARE baza moleculara a bronhodilatatiei incrimineaza cresterea cAMP intracelular si scaderea Ca citosolic intracelualar. Cresterea cAMP este legata de deschiderea canalelor de K activate ded Ca (maxi-canalele de K); 2-agonistii pot deschide maxi-canalele de K prin cuplarea directa a proteinei stimulatoare G de canal, legare care conduce la concentratii mici de 2- agonist care nu impun cresterea cAMP. Introducerea 2-agonisti cu actiune prelungita reprezinta un Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 6 progres major in bronhodilatatie, durata efectului bronhodilatator fiind de 12 ore; sunt foarte utile in clinica, controland astmul bronsic cand sunt adaugate la corticosteroizi inhalatori; combinatia dintre fluticasone dipropionat + salmeterol. MEDICAMENTE CARE CRESC cAMP In afara de receptorii 2 adenilat cyclaza este activata si de proteina G stimulatorie. VIP are efecte bronhodilatatoare potente in vitro, ineficient in vivo din cauza degradarii de catre celulele epiteliale; analog mai stabil Ro-25-1553 are efecte mai potente in vitro Prostaglandina E2 stimuleaza adenilat cyclaza si relaxeaza m.n.b., dar in vivo nu s-a demonstrat ca fiind bronhodilatatoare si chiar a indus tuse si bronhoconstrictie la astmatici din cauza stimularii terminatiilor nervoase din bronhii; are efecte inhibitorii pe eozinofile si limfocite T si astfel are potential antiinflamator, iar PGE2 inhalata inhiba raspunsul astmatic precoce si tardiv la alergen, deci are potential terapeutic. Toxina holerica stimuleaza proteina stimulatorie G care activeaza adenilat cyclaza in mod ireversibil; Forskolin este compus mai putin toxic care activeaza direct subunitatea catalitica a adenilat cyclazei si astfel creste concentratia cAMP in c.m.n.b.; in vivo nu are aceleasi efecte bronhodilatatoare probabil din cauza faptului ca se cupleaza cu maxi-canalele de K prin proteina G stimulatorie. MEDICAMENTE CARE CRESC cGMP Peptidul natriuretic atrial adm I-v produce raspuns bronhodilatator semnificativ si protezeaza bronhiile impotriva provocarii bronho-constrictoare. Aceste efecte ale FNA pe bronhii sunt mediate de catre guanilil cyclaza cu generare ulterioara de cGMP. Un agonist nepeptidic al receptorilor FNA cu administrare inhalatorie este asteptat. Urodilatin (ularitide) este peptid inrudit cu FNA care durata de actiune mai lunga datorita rezistentei la degradarea enzimatica, potenta asemanatoare salbutamolului cand este administrat I-v la astmatici Nitrovasodilatatoarele isosorbid dinitrat si glicerina cresc guanilil cyclaza solubila si NO care are efecte bronhodilatatoare, dar sunt contracarate de efectele vasodilatatoare neplacute pentru bolnav. DESCHIZATOARELE CANALELOR DE POTASIU K are rol important in repolarizarea si mentinerea stabilitatii celulei; deschiderea canalelor de K conduce la relaxarea c.m.n.b. si la inhibitia secretiei. Cromakalim este prototipul; normalizeaza hiperreactivitatea m.n.b Levcromakalim este relaxant eficient al m.n.b. si ar lucra ca antagonist functional, dar in vivo nu are efectele bronhodilatator si protector gasite in vitro Aprikalim, HOE234 si SDZPCO400 sunt in diverse faze de cercetare CITOKINE SI INDUCTORI AI CITOKINELOR Inhibitia sintezei de citokine: CS, cyclosporin A, tacrolimus Anti-IL-5 IL-5 are rol cheie in orchestrarea inflamatiei eozinofilice din Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 7 astm. Anticorpi blocanti anti-IL-5 inhiba inflamatia eozinofilica si HRB la animalele de experienta si la primate care dureaza peste 3 luni dupa o singura injectare. Sunt sub cercetare anticorpi monoclonali umanizati anti-IL-5; antagonisti nepetidici ai receptorului IL-5 sunt o alternativa atractiva Anti-IL-4 IL-4 este necesara pentru sinteza de IgE de catre limfocitele B si pentru recrutarea eozinofilelor in caile aeriene; blocarea receptorilor IL-4 cu anticorpi monoclonali inhiba hiperreactivitatea bronsica, metaplazia celulelor cupuforme si eozinofilia bronsica. Anti-IL-13 IL-13 administrata la murine mimeaza astmul: HRB, hipersecretie de mucus independent de inflamatia eozinofilica si induce secretie de eotaxina din celulele epiteliale bronsice, motiv pentru care este considerata viitoarea tinta terapeutica. Anti-TNF- TNF- amplifica inflamatia astmatica prin activarea NF-B, AP-1 si alti factori ai transcriptiei. CITOKINE ANTIINFLAMATORII Droguri care cresc eliberarea de citokine antiinflamatorii endogene sau care activeaza receptorii acestora. Antagonistul receptorului IL-1 blocheaza actiunea IL-1 si deci va scadea hiperreactivitatea bronsica IL-10 inhiba sinteza mai multor proteine inflamatorii si citokine: TNF, GM-CSF, IL- 5, chemokine:RANTES, MCP-3, MCP-4, eotaxina, iNOS IFN- inhiba celulele Th2 si astfel diminua inflamatia atopica IL-12 este reglator endogen al dezvoltarii celulelor Th1 si determina echilibrul Th1/Th2, elibereaza IFN-. Corticosteroizii Mecanismul de actiune Corticosteroizii sunt cei mai eficienti agenti antiinflamatori disponibili pentru tratamentul astmului cronic. CS isi produc efectele prin legarea de receptorii intracelulari ai steroizilor care interactioneza cu elementele raspunsului steroid si factorii transcriptiei care conduc la inhibitia citokinelor inflamatorii si a citokinelor chemoatractante (chemokine) din plamani. CS cresc productia diverselor proteine antiinflamatorii ca lipocortina-1 si inhibitorul secretor al proteazei leucocitelor si cresc expresia receptorilor 2-adrenergici, astfel prevenind toleranta la terapia prelungita cu 2-agonisti. Efectele in astmul bronsic CS au mai multe efecte pe caracteristicile patobiologice ale AB care explica eficacitatea lor in tratamentul manifestarilor clinice ale AB, dar contributia exacta a fiecarui efect individual este necunoscuta. 1. Biopsiile endobronsice de la astmatici au aratat ca CSI reduc numarul celulelor inflamatorii: eozinofile, mastocite, limfocite. Acest efect poate fi ediat prin reducerea eliberarii citokinelor si chemokinelor din celulele rezidente sau prin efecte directe pe moleculele adeziunii vasculare si integrinele incriminate in traficul celular. 2. CSI scad exudarea plasmatica in bronhii si numarul celulelor cupuforme producatoare de mucus. Inflamatia cronica din bronhiile astmaticilor a fost asociata cu modificari structurale: fibroza subepiteliala, hipertrofia celulelor cupuforme, Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 8 hipertrofia si hiperplazia muschiului neted bronsic si lezare epiteliala. Remodelarea bronsica a astmaticilor este scazuta de catre CSI. Utilitatea CS in astmul bronsic CSI s-au dovedit foarte eficienti in tratamentul AB cronic beneficiile fata de placebo fiind nete. Unele studii au aratat un efect semnificativ doza-raspuns, alte studii nu au gasit acest efect. Daca exista efect doza-raspuns, acesta nu este pronuntat. Cele mai iportante variabile care demonstreaza evolutia sunt HRB si inflamatia, ultima fiind superioara si mai sensibila. Studiile comparative ale diferitilor CS au aratat ca au potente diferite si nu sunt echivalente pe baza dozei eliberate. iN general, studiile clinice comparative se coreleaza cu potentele relative ale CS determinate prin testul cutanat Mac-Kenzie si prin determinarile in vitro ale afinitatilor de legare de receptori si semiviata. Potentele antiinflamatorii relative ale CSI in ordine descrescatoare sunt: Fluticasone sau mometasone. Budesonide. Beclomethasone. Triamcinolone sau flunisolide. Concluzii CSI reprezinta prima linie terapeutica pentru AB cronic persistent, fiind cei mai eficienti agenti de control pe termen lung in AB cronic persistent Abordarea agresiva in trepte a tratamentului AB bazata pe nivelul de severitate in care terapia este initiata la un nivel mai inalt pentru stabilirea controlului prompt si ulterior este scazut la medicatia minima necesara pentru a mentine controlul bolii Pacienii cu AB sunt subtrati si administrarea precoce a CSI da rezultate mai bune decat un tratament intarziat. Tratamentul precoce al astmului conduce la ameliorare semnificativa a simptomelor, HRB si functiei pulmonare si tratamentul intarziat poate determina obstructie ireversibila. Dozele curent recomandate pentru CSI au un excelent profil de siguranta cu efecte secundare minime si pot fi piatra de temelie a terapiei astmului. Beneficii si posibile riscuri ale corticosteroizilor inhalatori Beneficii Scaderea inflamatiei Scad remodelarea bronsica Scad hiperreactivitatea bronsica Amelioreaza functia respiratorie Amelioreaza simptomele Diminua utilizarea serviciilor medicale Posibile riscuri Efecte sistemice Suprima axa H-H-SR Efecte secundare pe metabolismul osos Supresie temporara a cresterii copilului Cresc riscul de catarcta posterioara subcapsulara Subtiaza pielea Echimoze la traumatism minim Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 9 Efecte secundare locale Disfonie Candidoza orala CSI pentru adultii cu astm bronsic Drogul Doze mici Beclomethasone 168 - 504 g 42 g/puff 4 - 12 puffs 84 g/puff 2 - 6 puffs Budesonide 200 - 400 g 200 g/dose 1 - 2 inhalatii Flunisolide 500 - 1000 g 250 g/puff 2 - 4 puffs Fluticasone 88 - 264 g MDI: 44, 110, 220 g/puff 2 - 6 puffs (44 g) or 2 puffs (110 g) DPI: 50, 100, 250 g/dose 2 - 6 inhalatii (50 g) Triamcinolone 400 - 1000 g 100 g/puff 4 - 10 puffs Drogul Doze medii Beclomethasone 546 - 840 g 42 g/puff 13 - 20 puffs 84 g/puff 7 - 10 puffs Budesonide 600 g 200 g/dose 3 inhalatii Flunisolide 1250 - 2000 g 250 g/puff 5 - 8 puffs Fluticasone 330 - 660 g MDI: 44, 110, 220 g/puff 3 - 6 puffs (110 g) DPI: 50, 100, 250 g/dose 3 - 6 inhalatii (100 g) Triamcinolone 1100 - 2000 g 100 g/puff 11 - 20 puffs Drogul Doze mari Beclomethasone > 840 g 42 g/puff > 20 puffs 84 g/puff > 10 puffs Budesonide > 600 g 200 g/dose > 3 inhalatii Flunisolide > 2000 g 250 g/puff > 8 puffs Fluticasone > 660 g MDI: 44, 110, 220 g/puff > 6 puffs (110 g) sau > 3 puffs (220 g) DPI: 50, 100, 250 g/dose > 6 inhalatii (100 g) sau > 2 inhalatii (250 g) Triamcinolone > 2000 g 100 g/puff > 20 puffs MDI, metered-dose inhaler; DPI, dry powder inhaler. Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 10 Proprietatile farmacocinetice si farmacvodinamice ale corticosteroizilor inhalatori Receptor- Receptor- Topical potency binding binding Drug (skin blanching) * affinity * half-life (h) Flunisolide 330 1.8 3.5 Triamcinolone 330 3.6 3.9 Beclomethasone 600 13.5 7.5 Budesonide 980 9.4 5.1 Fluticasone 1200 18 10.5 Oral Relative Plasma bioavailability Drug lipophilicity half-life (h) (%) Flunisolide 3.4 1.6 20 Triamcinolone 3.4 1.5 - 3.6 23 Beclomethasone 4.9 0.5 15 - 20 Budesonide 3.6 2 - 2.8 11 Fluticasone 4.5 7.8 - 14.4 1 (*)Relative to dexamethasone given a value of 1. Antagonistii receptorului leukotrienelor: utile in astmul acut? L M Kuitert, N C Barnes Aparitia antagonistilor receptorului LT (LTRA) este prima clasa noua de droguri folosita pentru tratamentul AB in ultimii 25 ani. Aparitia LTRA s-a bazat pe recunoasterea ca cisteinil-LT prezinta activitati biologice care mimeaza unele caractere ale astmului si sunt detectabile in cantitati crescute la astmatici, in special in timpul exacerbarilor. LTRA in UK sunt folosite ca terapie adaugata in astmul bronsic in treptele 3,4 sau 5 conform guidelines BTS. Compararea efectului administrarii i-v si p-o pe functia pulmonara a confirmat rezultatele altor studii care au aratat ameliorarea functiei respiratorii dupa administrarea LTRA la astmatici, montelukast I-v avand debut rapid de actiune si o durata de 24 ore la pacienii cu astm usor-moderat. La pacienii cu astm LT contribuie la cresterea tonusului musculaturii bronsice. Ameliorarea VEMS dupa LTRA apare chiar si la pacienii tratati cu Csi. Tratamentul steroid p-o sau inhalatori al astmaticilor are mic efect pe generarea de LT bazala sau stimulata. Pretratamentul astmaticilor cu fluticasone nu inhiba generarea de LT ca raspuns la provocarea cu alergen si sugereaza ca LTRA ar putea avea beneficiu prin suprimarea acelei parti a raspunsului astmatic insensibila la CS. In timp ce tratamentul cu Csi sau p-o conduce la ameliorarea functiei pulmonare montelukast si zafirlukast, chiar in prezenta dozelor moderate si mari de Csi amelioreaza si mai mult functia pulmonara. Zafirlukast 80mgx2/zi la pacienti cu doze mari de Csi a ameliorat functia pulmonara pe durata a 6 saptamani; ameliorarea progresiva poate fi secundara activitatii antiinflamatorii aditionale CS deoarece LTRA reduc eozinofilia sanguina, sputei si din peretii bronhiilor. Tratamentul combinat Csi (beclomethasone) 400mcg + montelukast produce cele mai mari ameliorari. In studiul de scadere a CS prin adaugarea montelukast s-a demonstrat posibilitatea controlarii astmului in timp ce sunt reduse dozele de CS. Tratamentul cu zafirlukast la care se administreaza salbutamol a determinat o mai are ameliorare a functiei pulmonare. Ameliorarea functiei pulmonare in combinatia LTRA+beta-agonist apare prin mecanisme separate, dar complementare fiind posibil ca beta2-agonistii si LTRA sa actioneze la Clinica Medicala Coltea Dr D Isacoff 11 locuri distincte unele dintre efectele LTRA sa fie datorate pe diminuarea edemului bronsic. Cele doua tratamente sunt complementare si pot fi folosite impreuna pentru ameliorarea functiei pulmonare. Nivele crescute ale LT sunt detectate in sangele periferic, LBA, sputa si urina pacientilor cu astm, chiar cand este stabil. In LBA si urina exista considerabila suprapunere intre astmatici si persoanele sanatoase. Nivelele LT cresc si mai mult dupa provocarea cu alergen, dupa provocarea cu aspirina la pacienii sensibili la aspirina. In astmul acut exista cresterea nivelelor LT si scad dupa ce atacul se remite. Montelukast I-v are debut rapid al actiunii bronhodilatatoare, dar si preparatul p-o produce efect maxim in 2 ore si se poate specula ca montelukast ar putea fi considerat in tratamentul astmului acut. Dozele de montelukast I-v sunt de 7 mg.