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1 / 2012 / Noviembre / Volumen 7, No.9 / ISSN: 1815-3119

Revista

SDOT SDOT
Haga Usted el Diagnóstico ......... 7 Tenotomía Percutánea del Tendón de Aquiles 11 Enclavado Endomedular Percutáneo del Fémur .........13 Prevalencia del Síndrome del Túnel Carpiano ..................... 17 Reconstrucción del Carpo con Injerto Materno ............................. 21 Prevalencia de la Pseudoartrosis en el H.S.B.G...................................... 25 Fractura por Estrés del Miembro Superior, Revisión Bibliográfica.................... 31

Abordaje Global del Codo. Olecranectomía Parcial o Total................................... 35 Trapezoidectomía Parcial y Artroplastia de interposición en la Rizartrosis..................... 39 Técnica de Bristow-Latarjet como Tratamiento Luxación Anterior Recurrente del hombro.... 43 Barra Mágica. Bajo costo: duplicación y alineación en Prótesis de la Extremidad Inferior ...... 47 Efectividad del Método Ponseti en tratamiento del PEV Congénito enniños < 3 años en el H.D.U.D.D.C ........................................................................................................................... 51 Manejo de las Deformidades Angulares de la Rodilla (genu varum/genu valgum) En el Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del H.D.U.D.D.C........................................55

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Indice
Volumen 7, No. 9 Sumario
Página Editorial................................................................................................................3 Haga Usted el Diagnóstico ...............................................................................................7 Archivo Ortopédico .........................................................................................................9 Técnicas Quirúrgicas (Tenotomía Percutánea Tendón de Aquiles) ..................................... 11 Técnicas Quirúrgicas (Enclavado Endomedular Percutáneo del Fémur)...............................13 Síndrome del Túnel Carpiano, Prevalencia,.......................................................................17 Reconstrucción del Carpo ...............................................................................................21 Seudoartrosis, Prevalencia ............................................................................................ 25 Fracturas de Estrés del Miembro Superior, Revisión Bibliográfica...................................... 31 Acceso Global del Codo, Olecranectomía ......................................................................35 Trapezoidectomía Parcial y Artroplstia de Interposición en la Rizartrosis............................39 Técnica de Bristow-Latarjet .............................................................................................43 Barra Mágica. Un bajo costo para la duplicación y alineación en las Prótesis de la Extremidad Inferior ...................................................................................47 Efectividad del Método Ponseti en el tratamiento del Pie Zambo Congénito en menores de 3 años en el H.D.U.D.D.C. ...........................................................................51 Manejo de las Deformidades Angulares de la Rodilla (genu varum/genu valgum) En el Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del H.D.U.D.D.C.........................55

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Página Editorial
Dr. Máximo Pericchi Eusebio Editor
La atención primaria es una necesidad, en todo sistema de salud que se implemente con seriedad, en cualquier sociedad moderna. Lamentablemente, nuestro sistema de seguridad familiar de salud ha sido torcido por las pasadas autoridades gubernamentales para el beneficio exclusivo de las ARS, de las cuales, muchos funcionarios gubernamentales y partidistas son principales accionistas.

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¿DEBEMOS OPONERNOS A LOS CENTROS DE ATENCION PRIMARIA?

y luchar por la existencia de SENASA como aseguradora de salud universal y que las ARS privadas entren al sistema solo como seguros complementarios. Luchemos por enderezar el sistema de seguridad familiar de salud, despojarlo de todos los entuertos que le han inyectado aquellos a quienes solo les interesa el dinero sobre la salud de nuestra sociedad. Esa debería ser la principal lucha de nuestro Colegio Médico Dominicano; la lucha por tarifas más justas para los médicos, por un sistema familiar de salud pleno, sin entuertos ni engañifes, por quitarles el control del sistema a las ARS y porque prime el SENASA como la principal ARS de todos los dominicanos y que la participación del sector empresarial sea colateral, es decir, de manera complementaria. En nuestro país existen 24 ARS y todos sabemos que solo 7 son realmente operativas. Debemos luchar por la despolitización de la dirección de SENASA, SISALRIL y de todas las instancias administrativas que de una forma u otra incidan en el Sistema Nacional de Salud.

Los dueños de clínicas están en contra porque los pacientes deberán ir primero a los centros de atención primaria, de donde, podrán ser referidos a sus clínicas. Ellos están muy claros, saben que habrá una merma significativa en las emergencias, en donde una gran cantidad de pacientes acuden a buscar atención por padecimientos que no son emergencias, sin embargo son atendidos como tales y las clínicas los cobran como emergencias. Es lógico que ellos protesten. Por otro lado, y sobre todo al inicio, también las consultas de los especialistas se verán afectadas. Sin embargo, esta situación propiciará que una porción de pacientes asegurados, de clase media y media alta; opten por visitar al especialista que gusten, aún prescindiendo de su seguro. Esto, sin lugar a dudas, beneficiará a los especialistas quienes también se beneficiarán cuando los pacientes sean tratados conservadoramente en exceso y en consecuencia, los casos insuficientemente tratados, o casos inadecuadamente tratados, cuando lleguen al espe- cialista; ya serán de criterio quirúrgico a causa de ese manejo conservador prolongado. Es lo que ha sucedido y sucede en todo sistema en donde la privatización del servicio es lo puntual y no la salud del paciente. En dónde estará el verdadero peligro? Estará en la probabilidad de corrupción que se pueda dar entre los propios médicos. Ejemplo: los CAP(Centros de Atención Primaria) deberán emplear a médicos generalistas, médicos de la familia. epidemiólogos e internistas. Estos médicos empleados, podrán ser corrompidos por las ARS quienes gratificarán a aquellos que retengan la mayor cantidad de pacientes. También, por la cultura de “lo mío”, se podrá dar la asociación entre el especialista de la clínica privada y el médico que recibe y difiere a los pacientes en los CAP. “Si te mando los pacientes de ortopedia a ti, me sacas lo mío?”. Podríamos hablar de métodos de control para todo eso y ninguno será tan efec tivo, como luchar por eliminar el negocio de las ARS

Palabras de Nuestro Presidente Dr. José Aponte
Es oportuna la ocasión para agradecer a todos los miembros de nuestra sociedad por el apoyo que nos dieron durante esta adminis tración presidida por quien le escribe y a la vez los exhorto a que asistan masivamente al magno evento que es nuestro XXXIII Congreso, a celebrarse del 29 de noviembre al 2 de Diciembre, en el que contamos con excelentes conferencistas nacionales y extranjeros, además, recordarles que este será un congreso eleccionario en donde deberá elegirse una nueva Directiva, por lo que todos deben estar al día en su sociedad para que puedan ejercer su derecho al voto. Con orgullo y satisfacción les informo a todos que ya nuestra Sociedad Dominicana de Ortopedia Y Traumatología, cuenta con su Casa Nacional, ubicada en el sector de La Feria de nuestra Capital. También avisarles que ya tenemos en funcionamiento nuetra página web:www.sdot.com.do y quiero exhortarles para que publiquen sus experiencias en nuestra revista. Muchas gracias

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noticias
Aplican gratuitamente Bifosfonato a niños con Osteogénesis Imperfecta en nuestro país
La llamada “Enfermedad de los Huesos de Cristal”que afecta el metabolismo del colágeno en todos los tejidos de sostén, sobre todo a nivel óseo, es tratada, modernamente, con infusiones endovenosas de Bifosfonatos como el Pamidronato y el Neridronato. El tratamiento resulta sumamente costoso, sin embargo, y gracias a donaciones de una fundación italiana que periódicamente envía partidas de tratamientos al Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Contreras”; muchos niños aquejados de este padecimiento reciben el tratamiento de manera totalmente gratuita. La Dra. Elizabeth Vidal es la responsable del manejo de este programa de atención a los menores que se tratan en dicho servicio.

Importante avance para el uso de células madre en la “reparación” del corazón infartado
La terapia con células madre de médula ósea ha demostrado mejorar la función ventricular, la calidad de vida y la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, según los resultados del estudio científico STAR-Heart realizado por el Profesor Bodo Strauer (Departamento de Cardiología, Universidad de Düsseldorf, Alemania), presentado el 29 de agosto en la Sesión Principal del Congreso Anual de la Sociedad Europea de Cardiología, el evento más importante de esta especialidad en el mundo, con más de 30.000 asistentes, celebrado en Estocolmo. El estudio contribuye a dar respuesta a una de las incógnitas más importantes existentes en este momento en relación con este tipo de tratamiento: el impacto de las células progenitoras adultas en el funcionamiento cardiaco y en la calidad de vida y supervivencia a largo plazo de los enfermos con insuficiencia cardíaca crónica debida a un infarto de miocardio extenso. En el STAR-TRIAL participaron 391 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica producida por un infarto que había ocurrido un promedio de 8 años antes de ser incluidos en el estudio. Todos ellos tenían un perfil de riesgo muy elevado, con síntomas muy limitantes de su calidad de vida y evidencia de dilatación importante del corazón y deterioro también muy marcado de la función de bomba. De estos casi 400 pacientes, 191 pacientes fueron tratados entre 2003 y 2005 mediante el tratamiento farmacológico óptimo más inyección en el corazón de células progenitoras de su propia médula ósea. El grupo control consistió en 200 pacientes con características idénticas, que recibieron el tratamiento estándar óptimo, pero que no fueron tratados con terapia de células madre. Las células de médula ósea fueron tomadas del hueso de la cadera de los pacientes y posteriormente se inyectaron en el corazón a través de la arteria coronaria relacionada con el infarto causante del problema, utilizando una técnica similar a la que se usa para la realización de angioplastias coronarias e implantación de stents. Ningún paciente tuvo problemas durante la intervención ni se observaron efectos secundarios durante el seguimiento. Todos los pacientes fueron evaluados exhaustivamente y comparados antes de la intervención,

El consumo moderado de cerveza evita la osteoporosis

Un estudio que involucró a más de 1,000 mueres, realizado por la Universidad de Extremadura, España; demostró que consumir cerveza moderadamente, o bien, un vaso de cerveza al día, aumenta la masa ósea debido a la cantidad de flavonoides que contiene y su bajo contenido de alcohol es un poderoso estimulante de la secreción de calcitonina. Los fitoestrógenos son compuestos químicos naturales que a través de los alimentos ingerimos dos tipos: las isoflavonas y los lignanos. La cerveza es muy rica en isoflavonas, especialmente en daidzeína y genisteína, los dos tipos de mayor capacidad estrogénica, que se encuentran abundantemente en la cáscara de la cebada y del lúpulo, ingredientes activos de los diferentes tipos de cerveza. En el estudio colaboró la Universidad de Alcalá de Henares.

FE DE ERRATA En el número anterior, con respecto al reportaje de Kryptonite Superglue, publicamos por error, que la patente pertenecía a Johnson & Johnson cuando en realidad es de la empresa “Doctors Research Grup, Inc.” DGR. Pedimos excusas por el error.

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ciedad moderna por su elevada mortalidad, su enorme impacto sobre la calidad de vida y un cona los 3 meses, a los 12 meses y a los 60 meses. sumo elevadísimo de recursos sanitarios. Entre tres meses y cinco años después de la terapia de células de médula ósea, se produjo una Profesor Bodo Strauer, mejora significativa de la función y el tamaño del Jefe del Departamento de corazón, de la capacidad de ejercicio y de los sínCardiología de la Univertomas de insuficiencia cardiaca. Los efectos besidad de Dusseldorf, Aleneficiosos de la terapia de células de médula ósea mania, quien dirigió el observados durante los tres primeros meses se trabajo de investigación. mantuvieron en los 12 a 60 meses siguientes mientras que en el grupo control hubo un deterioro de los resultados del ventrículo izquierdo. Es importante destacar que hubo una disminuLa artroscopia aplicada a las ción significativa de la mortalidad a largo plazo en los pacientes tratados con células madre, comtendinopatías ofrece resultados parados con el grupo control. En los primeros la muy alentadores. tasa de mortalidad fue del 0,75% anual, mientras En el desarrollo científico del XXV Congreso de que en los segundos ascendió hasta el 3,68% por la Asociación Española de Artroscopia, el conaño. El Prof Strauer ha comentado que “los tratamientos convencionales en estos casos no corrigen la causa subyacente como es la pérdida de tejido miocárdico funcional y por eso son necesarias las estrategias encaminadas a la regeneración y la reparación de los tejidos.” El Profesor Francisco Fernández-Avilés, Jefe del Departamento de Cardiología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid y Coordinador de la Red de Investigación Cardiovascular (RECAVA), fue designado por la Sociedad Europea de Cardiología para discutir ante la audiencia los resultados del estudio (Hot Line). En su presentación destacó la necesidad de profundizar en la investigación sobre este tema antes de establecer la utilización rutinaria de esta terapia y subrayó la gran relevancia del estudio STARHEART en este sentido. En su opinión, este estudio constituye una aportación de la máxima relevancia. Primero, por la metodología con la que se ha realizado el estudio, ya que es en el que más pacientes se han incluido y el único en este tipo de enfermos con un seguimiento tan largo (5 años). Y segundo por los resultados, ya que sugieren por primera vez que, de una forma segura y relativamente sencilla en manos expertas, la administración de células madre derivadas de la médula ósea en el área infartada tiene un efecto favorable sobre la calidad de vida de estos pacientes y pueden prolongar su supervivencia a través de un impacto muy positivo sobre el tamaño y el funcionamiento del corazón. Es importante recordar que la insuficiencia cardiaca es el principal problema de salud de la so-

. . . noticias noticias

trovertido tema de las tendinopatías también tuvo su espacio, ya que son muchos los atletas y personas que realizan una actividad deportiva importante los que sufren esta patología. En este sentido, el Dr. J.M.ª Cabestany (Clínica CIMA, Barcelona) señala que “hasta ahora, los tratamientos que se realizan para los tendones implican unos tratamientos de reposo y de rehabilitación bastante largos; cuando este sistema falla, se recurre a la cirugía, que suele ser bastante agresiva, teniendo en cuenta que son personas que necesitan un estado de salud óptimo para realizar sus actividades deportivas”. Al respecto, la artroscopia aporta muchísimas ventajas sobre la cirugía convencional, es una técnica muy poco invasiva y permite una rehabilitación mucho más rápida; “aunque los resultados son todavía pobres en número, son muy alentadores en cuanto a eficacia”. Este especialista presentó su experiencia de 9 años en 55 tendinopatías (más de la mitad en deportistas) de tobillo y pie, tratadas o exploradas mediante artroscopia. Una muestra quizá escasa, pero con la que ha obtenido resultados muy alentadores. “Gracias al tratamiento endoscópico realizado, una primicia en el sentido de que son técnicas que no están muy difundidas, estos deportistas han podido reiterarse en su deporte y, lo más importante, a su nivel deportivo anterior y en la misma disciplina". En el caso de la luxación de los tendones peroneos, una patología frecuente en el deporte, también hay una técnica para poder reparar los tendones perineos por vía endoscópica.

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XXXI CONGRESO SDOT

En el círculo, el Dr. Máximo Periche Vidal agradece el homenaje en su honor. En el recuadro de la derecha, aparece la nueva directiva juramentándose. Del 2 al 5 de diciembre 2010 se efectuó el XXXI Congreso Internacional de nuestra sociedad, en el Meliá Caribe Tropical de Punta Cana, dedicado al Dr. Máximo Periche Vidal quien fue fundador de la primera residencia de ortopedia y traumatología del país y co-fundador de nuestra SDOT. El evento inició con un sencillo y sobrio acto el jueves 2 en la noche que culminó con una cena de gala con los invitados internacionales y la Directiva. Los días viernes 3 y sábado 4 fueron los días de las conferencias de 9 invitados internacionales y 2 conferencistas dominicanos. Los profesores internacionales fueron los doctores: Manuel Mosquera, Víctor Arrieta, Gustavo Molina, y Johnny Márquez de Colombia; Xavier Flores Sánchez, Juan Miguel Moñart y Ernesto Guerra Farfán de España; Joseph Purita de EEUU, y Carlos Fraga Millán de Puerto Rico. Por nuestro país, los conferencistas fueron los doctores Pablo Camilo y José Miguel Stefan. El sábado en la noche se realizó la ceremonia de homenaje al Dr. Periche Vidal, cuya semblanza leyó su hijo el Dr. Máximo Periche Eusebio (Editor de esta revista), luego el Presidente saliente Dr.Camilo García leyó sus memorias, después se presentó al nuevo Presidente el Dr. José Aponte quien hizo su juramento y juramentó a su Directiva. La noche culminó con un buffet bailable amenizado por el grupo Frankos y la orquesta de Johnny Ventura, quien tocó como en sus mejores tiempos.

La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología, dando continuidad a su política institucional, presentó su plan de trabajo a los representantes de los laboratorios farmacéuticos, en un desayuno organizado en el hotel Meliá. Se expusieron las fechas de las actividades científicas que este año realizarán todas las regionales y la nacional, que inician en abril y culminan en diciembre. En las actividades se destacan la 12 Jornada Internacional de Ortopedia y Traumatología, del 23 al 26 de junio, y el XXXII Congreso Internacional de Ortopedia y Traumatología, del 1 al 4 de diciembre. Otras actividades son jornada de la regional Este, del 8 al 9 de abril, en el hotel Dreams, Bauahibe; la jornada de la regional del Distrito, del 22 de octubre en el hotel Meliá, de la capital; y el 10 de septiembre, la regional Sur tendrá su actividad en Baní. La Jornada del Hospital de las Fuerzas Armadas se realizará el 15 de octubre y el Congreso Nacional del 1 al 4 de diciembre, en el hotel Barceló Bávaro Palace Deluxe. El encuentro con representantes de laboratorios farmacéuticos fue encabezado por los directivos de la entidad, organizado por Travel Solutions, cuyo presidente, Félix Bautista, ofreció explicaciones sobre patrocinios y otros detalles.
De izquierda a derecha los doctores: Rafael Camilo, pasado Presidente, Miguel Ro bieau, José Aponte, actual Presidente, Máximo Pericchi y Domingo Martínez quienes departen después de la exposisión.

Sociedad de Ortopedia y Traumatología presenta su plan de trabajo

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Haga Usted el Diagnóstico
Caso No.1
Paciente de 17 años de edad que llega con una protuberancia en la cara anterior del hombro derecho.

Su madre refiere que desde que nació le sentía una “bolita” y que en la medida fue creciendo la bolita también le crecía pero nunca le dolió. La trae ahora porque la joven se siente acomplejada por la deformidad. En la actualidad, la adolescente no presenta ninguna limitación de los movimientos de su hombro derecho y tampoco se observa ningún acortamiento transversal.

Caso No.2

Niña de ocho años de edad que presenta ambos pies en estas condiciones. La madre la trae a la consulta porque la niña le hace gastar mucho dinero en zapatos ya que los deforma y daña rápidamente. No presenta dolor pero se queja de que los zapatos le hacen ampollas en la cara posterior del talón de ambos pies.

Caso No.3

Niña de diez años de edad que presenta esta deformidad en el miembro inferior izquierdo. Ya fue operada en dos ocasiones anteriores, la primera a la edad de cinco años y la segunda hace tres años. En la actualidad será operada de nuevo ya que la deformidad recidivó de nuevo. Encontrarás las respuestas más adelante . . .

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Los conferencistas extrangeros fueron los doctores Roy Cardoso (USA), Joseph Purita (USA), Luis Villota de Colombia, Fabián Herrera (Colombia), Enrique Escobar de USA, José Aguilera de Méjico, Estela Loyo (Méjico) y Hugo Vilarroel de El Salvador.

La actividad científica abarcó los temas de artroscopia, cirugia de columna, células madre y reemplazo articular, los cuales fueron abordados por distinguidos especialistas tanto nacionales como extranjeros.

Nuestro Congreso anual del año 2011 fue celebrado en fecha del 1 al 4 de Diciembre en el Hotel Barceló Bávaro Punta Cana. El magno evento fue dedicado al distinguido y muy querido profesor el Dr. Eliseo Rondón Sánche quien es el fundador de nuestra Sociedad Dominicana de Ortopedia Y Traumatología. En la actividad se resaltaron los valores éticos y profesionales de nuestro mentor, palabras que estuvieron a cargo del Dr Eros De La Cruz Sánchez quien es miembro cofundador de nuestra sociedad.

Congreso dedicado a nuestro Fundador

La noche del Sábado 3 fue la clausura con las palabras de nuestro presidente el Dr. José Aponte, la semblanza de la vida profesional del Dr. Eliseo Rondón Sánchez, al cual estaba dedicado nuestro evento. También fueron reconocidos los doctores Homero Guzmán por el aporte que en su momento brindó a la residencia de ortopedia de Hospital Dr. Darío Contreras y al Dr. Jaime Fernandez por su contribución en la consecución del la incorporación mediante decreto del poder ejecutivo de nuestra sociedad. Finalmente pudimos disfrutar de una fiesta bailable hasta bien entrada la noche, amenizada por la Mallén Band y la orquesta de Astrazeneca.

Al final de la tarde del Viernes 2 tuvimos una noche bohemia, donde los colegas pudieron disfrutar en un ambiente distendido de un karaoke, música y cuentos además de canciones interpretadas con guitarra por compañeros como el Dr. Rafael Pérez, el Dr. Brea entre otros.

La noche del Jueves 1 se realizó una cena de bienvenida con los conferenciantes tanto nacionales como extranjeros y la directiva de la SDOT en uno de los restaurantes temáticos del hotel.

La parte dominicana estuvo representada por los colegas ortopedistas Adelino Rodriguez, Servio de Peña y Santiago Valenzuela, neurocirujanoreconocido de este país.

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Archivo Ortopédico
Se traza una secante por el reborde de la glenoides que toque el vértice superior y el inluego ferior, otra línea que pasa por la medular de la diáfisis humeral pasando por el borde medial de la cabeza del húmero. Su valor normal, en dependencia de si la cabeza está en rotación medial o latera, será de 0 a 6mm. Un valor mayor de 6 mm indicará que la cabeza se ha subluxado o luxado.

Angulo Gleno-humeral

NOTICIAS DEL MUNDO
El Dr. Pedro Guillén realiza hoy las primeras artroscopias sin cables en el mundo. - Para el Dr. Pedro Guillén, Director

Médico de la Clínica Cemtro y candidato al Premio Príncipe de Asturias en Investigación y Ciencia,“la incorporación de esta nueva tecnología va a producir un cambio radical en la práctica de artroendoscopias en todo el mundo”. Sin cables, esta artroscopia de tercera generación ofrece, ante todo, mayor comodidad e independencia al médico durante la intervención. Para el Director Médico de la Clínica Cemtro, “éste va a ser un paso esencial para incorporar la artroscopia en la rutina diaria de las consultas”. A su juicio, “además de eliminar la servidumbre de los cables, permite abaratar la técnica y acortar los tiempos de intervención y de recuperación del paciente”Básicamente, la artroscopia sin cables permite suprimir los numerosos equipos y cables de las artroscopias tradicionales, simplificando el aparataje a una fuente de energía y una microcámara, que remite a distancia imágenes de gran calidad a una pantalla de televisión. El Dr.Guillén, que en su carrera profesional ha realizado de cerca de 25.000 artroendoscopias, explica que intervenciones tales como las clásicas laparoscopias, colonoscopias y gastroscopias se benefician de esta innovación, ya que pueden incorporar esta tecnología..

Extraordinario cirujano inglés del siglo XIX , conocido por organizar y revolucionar el manejo y tratamiento de las heridas de guerra, estableció hospitales militares para el cuidado prolongado y rehabilitación de los soldados, también organizó un hospital para niños con problemas ortopédicos, y describió muchas técnicas quirúrgicas, procedimientos e inventos, entre los que se encuentran el vendaje antiedema, también se le ha dado el crédito por establecer la ortopedia como especialidad en su país, así como fundador de la Sociedad Británica de Ortopedia. Nació en 1857 en Rhyl, North Wales, Inglaterra, su tío materno fue Hugh Owen Thomas, un cirujano famoso por el tratamiento de muchos padecimientos infecciosos músculoesqueléticos. Jones fue aceptado en la escuela de medicina en 1878 y ganó una beca para estudiar en el Colegio Real de Cirujanos de Edimburgo en 1899. Asignado como cirujano general en el Royal Southern Hospital y al mismo tiempo practicaba con su tío, donde atendían gente pobre que pagaba cuotas muy bajas o incluso los domingos en la mañana la consulta era gratis. En este tiempo, su tío Thomas ya era famoso por sus tratamientos para la tuberculosis y de otras enfermedades infecciosas de las articulaciones y huesos. Otro trabajo que le ayudó a ganar experiencia fue el ser cirujano adscrito de uno de los hospitales creados durante la construcción del canal de la Mancha, ahí era encargado de las fracturas y lesiones de los trabajadores y fue aquí donde aplicó sus conocimientos quirúrgicos y puso a prueba lo que aprendió con su tío. Fundó el primer servicio organizado de fracturas y lesiones de Inglaterra. Sus técnicas las publicó en 2 artículos en 1914 y 15 en el British Medical Journal, adoptadas rápidamente por los cirujanos del ejército como base del tratamiento de las lesiones de guerra, lo que hizo que fuera llamado para establecer el servicio de ortopedia en el ejército, obteniendo el cargo de Teniente Coronel y más tarde llegó hasta Mayor General. ́ Conoció a muchos otros cirujanos fundadores de la ortopedia británica como Harry Platt, Rowley Bristol, Naughton Dunn entre otros. Recibió el título de caballero al finalizar la I Guerra Mundial en 1917 por su labor como médico. En este tiempo introdujo el uso de la férula de Thomas para el manejo de las fracturas de fémur, lo que redujo la mortalidad de 80 al 20%. Fundó 2 hospitales: el Heswall y el Leasowe, cercanos a Liverpool de cuidados prolongados para los soldados que requerían rehabilitación no sólo física sino también sicológica. Al finalizar la guerra fueron adaptados para el tratamiento de niños lisiados. Otro hospital que fundó fue el internacionalmente conocido: “Robert Jones & Agnes Hunt” para la detección y tratamiento de enfermedades ortopédicas pediátricas. en 1918, el Colegio Real de Cirujanos, aceptó la formación de la Asociación Británica de Ortopedia siendo el primer presidente Muirhead Little por 2 años y después Robert Jones de 1920 a 1925, lo que favoreció la formación del Mastership en cirugía ortopédica en la Universidad de Liverpool impartido por Robert Jones que tuvo un impacto no sólo en Inglaterra, también a nivel internacional, que para 1967 tenían aproximadamente 300 cirujanos graduados en este curso que por mucho tiempo fue famoso por su nivel. De los aportes de Jones a la ortopedia están la descripción en 1902 de la fractura de la base proximal del 5to metatarsiano que él mismo sufrió mientras bailaba; el vendaje compresivo como tratamiento en el manejo inicial de las fracturas sobre todo en niños, muchos autores lo describieron y lo modificaron pero fue Sir John Charnley quien le dio el crédito de este invento. Publicó el libro «Orthopaedic Surgery» donde describe nuevos procedimientos, muchos de estos, fueron influencia de tíoThomas, algunas otras, invención de él, basadas en observaciones, entre los temas de mayor interés estaba el manejo de la tuberculosis en cadera y el tratamiento de las fracturas mediante inmovilización con yeso o férulas, manipulaciones y movimientos articulares pasivos. En 1921 estableció las 4 reglas básicas para la transferencia tendinosa:
1. 2. 3. 4. la La s ar ticulaciones deberá n tener la mayor movilida d posible. El mú s cul o y tendón deben tener la fuerza suficiente para realizar su acción El mú s cul o y el tendón deberán estar en una lín ea recta del origen a la inserción y El trasplante deberá hacerse con tensión leve; estas reglas con sus modificaciones son base para l os cirujanos que hacen trans ferencias tendinosas en la actua lidad.

GALERIA DE LA HISTORIA Sir Robert Jones

Se conoce como cirugía de Jones a la transferencia del pronador redondo a los extensores radiales como tratamiento de la parálisis del nervio radial. Fue un médico muy admirado y respetado por ciruja- nos de todo el mundo especialmente en los Estados Unidos, recibió reconocimientos importantes tanto de su país como de América, fue generoso con colegas y alumnos pero sobre todo se reconoce por su amor a los pacientes en especial a los niños. Robert Jones murió en 1933 de un ataque cardíaco en Llanfechain, Montgomeryshire mientras visitaba a su sobrino Frederick Watson Jones. Los hermanos Mayo de Rochester Min, quienes a su regreso a los Estados Unidos comentaron acerca de Jones: «Es cuidadoso hasta en el menor detalle y su maravillosa experiencia le permite realizar operaciones como mago con una precisión brillante».

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Técnicas Quirúrgicas
Para realizar este procedimiento, debemos conocer la anatomía de la región para evitar hacer daño. En la figura No.1, vemos que el paquete vasculonervioso discurre detrás del maléolo tibial limitando por delante el espacio llamado triángulo o espacio de Kaje, quedando como límite posterior el tendón de Aquiles y como base al borde superior de la tuberosidad del calcáneo Fig.1 (Fig.2). El abordaje lo haremos a 1.0 cm de la inserción del Aquiles por la cara medial. El procedimiento se puede realizar con anestesia local, como ilustra la figura 3, aunque nosotros preferimos dormir al niFig.2 ño. Este niño tenía gripe; el anestesiólogo no quiso dormirlo y nos vimos precisados a realizarlo con anestesia local. tobillo 2- Se aplica asepsia y antisepsia del área. Si se hace con local; inyectamos anestesia en la zona a trabajar y en el espacio de Fig.4 Kaje (Fig.3). Después, 3- con un bisturí No.11, hacemos una incisión puntiforme por dentro de la protuberancia topográfica del tendón de Aquiles Fig.5 (Fig.4). Siguiente paso; 4- Se introduce el tenótomo que es puntiagudo con un borde cortante y otro romo (Fig.5),

Tenotomía Percutánea del Tendón de Aquiles

Finalmente, se le coloca un tape para cerrar la pequeña herida o si la herida es mayor de 3mm, se le da un punto de sutura. Cuando son niños que no caminan aún; se le debe colocar una bota larga de yeso en corrección. Cuando el niño ca1- Con la mano contraria al bisturí o si tiene un mina; no le colocamos yeso y ayudante; se le pide que Fig.3 le indicamos a la madre que lo tense el tendón de Aquiles deje caminar libre. Fig.7 aplicando dorsiflexión al

5- Una vez se secciona el Aquiles; se palpa, para verificar que no exista otro elemento tenso que impida la dorsiflexión ex- Fig.6 trema. A veces queda el tendón del plantar delgado al cual también hay que tenotomizar, siempre con la parte roma del tenótomo hacia el paquete vasculonervioso para no lesionarlo. Cuando ya se ha liberado al tobillo, a este se le podrá llevar en dorsiflexión aguda sin dificultad como se ilustra en la figura 6.

Seccionamos el tendón de Aquiles haciendo manipulación en dorsiflexión hasta que se siente que se rompe . (Es preferible que un ayudante haga la dor-

Dra. Elizabeth Vidal M-

siflexión mientras el cirujano con su dedo índice libre, lo mantenga en la piel por donde se está seccionando el tendón como garantía para no lesionar la piel).

Múltiples trabajos presentados y publicados; así como la propia experiencia, han demostrado que los resultados con las diferentes técnicas de elongación y las tenotomías puras, son iguales. A nuestro entender; la tenotomía se erige como el mejor método para la corrección del pie equino, y la forma percutánea, resulta ser fácil de hacer, fácil de aprender y no deja marcas en la piel que se puedan apreciar a simple vista. En el Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del hopsital Docente Universitario “Dr. Darío Contreras” es la técnica utilizada en todos los casos para corregir el pie equino a cualquier edad. Si es necesario hacer capsulotomía posterior, también la hacemos por la vía percutánea, si es necesario, con incisiones puntiformes adicionales.

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y la península del Sinaí durante el día. A la derecha se observa el mismo río Nilo con su delta en donde se destaca la iluminación del Cairo y a su derecha se insinua la península del Sinaí.

Vista desde el espacio.- Se observa, en la foto de la izquierda: el río Nilo con su delta, el mar Rojo

No.1: Seudoartrosis Congénita de la Clavícula derecha No.2: Pies Cavo Varo bilateral No.3: Genu Varum por Enfermedad de Blount tibia izquierda

Respuestas de “Haga Usted el Diagnóstico”

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Técnicas Quirúrgicas Enclavado Endomedular Percutáneo del Fémur
La cirugía ortopédica continúa evolucionando hacia los procedimientos menos invasivos y el menos invasivo de todos es el percutáneo. Con esta técnica, el cirujano ortopedista puede realizar un procedimiento que comunmente se hace abierto con el paciente en posición lateral por al menos dos incisiones, una postero lateral en la región glútea y otra en la cara lateral del muslo. Esta última atravesando el músculo vasto externo y por ende causando mucho daño a nivel de la masa muscular. Expondremos una técnica fácil de realizar y que se hace con el paciente en posición decúbito supino. Fig.1. Una vez colocado el paciente en decúbito supino en la mesa operatoria, procedemos a pasar una banda textil por la ingle del muslo afectado y lo pasamos hacia atrás y la atamos a uno de los rieles de la mesa quirúrgica lo más estirado posible para que nos haga de contratracción pasiva (Fig.2). Puede ser un bandaje confeccionado para hacer ese trabajo, pero puede ser una sábana doblada longitudinalmente o hasta un pedazo de stokinete ancho. En ese caso, aconsejamos colocarle algodón en la porción media que quedará haciendo presión en la región inguinal. El siguiente paso es aplicar tracción longitudinal al miembro afecto. En nuestro caso colocamos una tracción esquelética supracondílea pasando un clavo liso transfixiante (Fig.3) por encima de la placa de crecimiento del extremo distal del muslo y si es un adulto tomamos como referencia el tubérculo del aductor mayor o el vértice proximal de la patela. Si se cuenta con mesa ortopédica, se obvia lo anterior. Luego se coloca una almoadilla firme por debajo del tercio distal del muslo con la finalidad de elevar el fragmento distal femoral que casi siempre se va a desplazar hacia atrás y hacia adentro por acción de los isquiotibiales, los gemelos y el aductor mayor. (Fig.3).
Dr. Máximo Pericchi E.

Fig.1

Fig.2

Fig.3

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El próximo paso será controlar el desplazamiento medial del fragmento distal, para lo cual nos valemos de dos bandas finas y dos ayudantes. Pasamos una banda rodeando el segmento distal del muslo pasando la banda desde el lado lateral por debajo del muslo pasando por la cara medial y llevándolo de nuevo hacia la cara lateral (Fig.4). Luego pasamos otra banda de manera contraria por el segmento proximal del muslo, para poder movilizar el fragmento proximal del fémur, tal como está en la figura No.4. Luego, y siempre, controlando el foco fracturario con la fluoroscopía con el brazo en C, se aplican las fuerzas necesarias y contínuas para producir la alineación y reducción de la fractura. Se aplica asepsia y antisepsia, sobre todo del área por donde vamos a introducir el Fig.4 nal medular y después se introduce la guía hasta el foco de fractura. Si se utiliza una guía flexible no habrá ninguna dificultad para “pescar” al fragmento distal, pero si es una guía rígida, debemos acudir a un truco que consiste en maniobrar con el miembro llevándolo en flexo-aducción. Si es necesario retirar Fig.5

clavo que es la zona trocantérica, en la cara lateral del tercio proximal del muslo y se viste desde la ingle hacia el tronco. También se puede tener todo esterilizado y preparar al paciente antes de colocarle las tracciones y contratracciones, pues si no; la colocación de campos sobre el miembro a operar dificulta notablemente el procedimiento. Se practica una pequeña incisión a dos traveses de dedos por encima y por detrás de la punta del trocànter mayor. La herida no debe ser mayor de 2 cms. Se introduce la tijera Metzenbaum hasta la fosita digital por dentro de la punta del trocánter mayor. Luego se introduce el iniciador haciendo que penetre hasta el ca-

las pesas de la tracción longitudinal, hágalo, no pasará nada, una vez la guía pase al canal medular del fragmento distal ya solo faltará introducir el clavo. (Fig.5). Coloque de nuevo las pesas a la tracción y proceda a introducir el clavo definitivo. Si el clavo es rígido, como la mayoría, ya sean bloqueantes como Kuntscher, habrá cierta dificultad para empujarlo en decúbito supino debido a la que está muy pegado al cuerpo. Manteniendo la tracción longitudinal se irá llevando el miembro en aducción mientras le pedimos a otro ayudante para que neutralice al miembro sano, ya sea flexionándolo o llevándolo en abducción, de esa forma podremos empujar el clavo que entrará sin dificultad (Fig.6). Fig.6

Llevando el miembro inferior en aducción, la porción que falta por penetrar del clavo se separa de la piel y permite trabajar sin dificultad.

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cia, por lo tanto, el paciente se recuperará mucho más rápido que si se operara de la forma tradicional. Los pacientes que hemos operado por esta técnica, son dados de alta al día siguiente y se van caminando por sus propios medios. Se le indica una muleta por si hay fallas de la propiocepción. En varias ocasiones, adolescentes que se han operado en la mañana, piden su de alta en la tarde por no sentir dolor y por recuperar la seguridad de su extremidad lesionada. Repasemos los pasos de la técnica:
1- Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica radiotransparente. 2- Se pasa una banda textil desde la región glútea y la región inguinal hacia atrás, la cual se amarra al riel de la mesa de operaciones. 3- Se coloca una almohadilla sólida debajo del segmento distal del muslo para elevar el extremo distal. 4- Se aplica asepsia y antisepsia desde la cadera hasta la rodilla. 5- Se pasa un clavo transfixionante intercondileo o supracondíleo. Se coloca una tracción longitudinal con mucho peso. Esto, si no se cuenta con mesa ortopédica, sobre todo, tipo Maked. 6- Se pasa una banda textil estéril por el segmento proximal para hacer tracción lateral o medial, según para donde se haya desplazado el fragmento distal. 7- Se pasa otra banda textil estéril por el segmento distal para hacer tracción lateral o medial, dependiendo hacia donde se haya desplazado el fragmento distal. Se aplican las fuerzas necesarias para la alineación y reducción del foco fracturario. Siempre monitoreando con el fluoroscopio. 8- Se hace un pequeña herida a dos o tres traveses de dedos de la punta del trocánter mayor por donde se introduce la metzenbaun 9- Se introduce el iniciador por la fosita digital hasta que alcance el canal medular. 10- Se introduce la guía hasta el foco de fractura, se manipula el miembro llevándolo en aducción y una vez capturado el fragmento distal y penetrado por la guía. 11- Se introduce el clavo endomedular y se hace penetrar hasta que pasa el foco de fractura. 12- Se retira la tracción esquelética o se deja de aplicar tracción longitudinal. Luego se inroduce el clavo hasta que su extremo proximal y el distal queden en el nivel adecuado. 13- Se cierra herida con puntos sencillos.

Una vez el clavo ha penetrado el canal medular del fragmento distal, se debe retirar la tracción esquelética. Se termina de introducir el clavo y se cierra la herida con puntos superficiales de sutura. Es una técnica fácil cuyo único requisito es el ordenamiento del procedimiento. El cirujano debe acomodar al paciente en la mesa para que nada interfiera, una vez empezado el procedimiento. Cuando se trate de clavos bloqueados y se deba bloquear distalmente, se procede igual que lo descrito hasta ahora y una vez colocado el endomedular, se debe proceder a realizar asepsia y antisepsia de nuevo, a nivel del tercio distal del muslo, la rodilla y el tercio proximal de la pierna y luego utilizar el instrumental ofrecido por el fabricante para realizar el bloqueo. Con esta técnica el cirujano no ha tenido que injuriar ningún músculo ni tejido de importan-

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Síndrome del Tunel Carpiano
Prevalencia en Pacientes que Asistieron al Departamento de Traumatología y Ortopedia del Hospital Salvador B. Gautier desde Enero a Diciembre del 2009
Dr. Fredis de Jesús Reyes Dr. Mingkinguels Maarlen Castillo
Colaboradores: Br. Larissa Ferrer, Br. Nicolás A. Santiago Br. David E. Solano, Br. Federico J. Soriano Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo de corte transversal llevado a cabo mediante la revisión de expedientes de pacientes tratados en el servicio de ortopedia y traumatología del hospital DR. Salvador B. Gautier en Santo Domingo, República Dominicana, para determinar la prevalencia del síndrome del túnel del carpo, durante el período enero-diciembre del 2009. En el mismo, la prevalencia del Síndrome del Túnel Carpiano fue 0.6% (17 pacientes) para el período de estudio. La mano más frecuentemente afectada fue la derecha (53%, 9 casos) y la izquierda 35%, (6 casos), pero en dos casos (12%) se registró prevalencia bilateral. La población etaria más afectada fueron los mayores de 60 años con 71% (12 casos). En relación al sexo se encontró una diferencia significativa predominando el sexo femenino con 94% (16 casos) y el masculino con 6 %( 1 casos). Cabe destacar que tres casos se presentaron en adultos entre los 30-40, indicando una aparición nula en edades inferiores. El presente estudio da como conclusión una baja prevalencia del túnel del carpo a la vez que los resultados coinciden con las estadísticas reportadas por otros autores en las que se señala un predominio de la afectación en el sexo femenino. This is a retrospective analysis of cross section performed by reviewing records of patients treated at the department of orthopedics and traumatology hospital DR. Salvador B. Gautier in Santo Domingo, Dominican Republic, to determine the prevalence of carpal tunnel syndrome during the period January to December 2009. Similarly, the prevalence of carpal tunnel syndrome was 0.6% (17 patients) for the period of study. The most frequently affected hand was right (53%, 9 cases) and left 35% (6 cases), but in two cases (12%) had bilateral prevalence. The oldest age population affected were those over 60 years with 71% (12 cases). In relation to sex was a significant difference among females predominate with 94% (16 cases) and the male with 6% (1 case). Notably, three cases occurred in adults aged 30-40, indicating a null onset at younger ages. This study gives in conclusion a low prevalence of carpal tunnel while the results are consistent with the statistics reported by other authors which indicates a dominance of involvement in women.

Palabras Clave: Túnel del Carpo, Nervio Mediano, Síndrome Compresivo, Síndromes Dolorosos
El síndrome del túnel del carpo hace referencia al atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, formado por los huesos del carpo y el retináculo flexor del carpo. Este síndrome está asociado con los traumatismos ocupacionales repetitivos, lesiones de muñeca, neuropatías, artritis reumatoide, acromegalia, embarazo, así como con otras condiciones. El uso repetido de la muñeca, y la flexión de los dedos, es un factor de riesgo ocupacional para el síndrome del túnel del carpo. Por el discurre el nerel nervio mediano acompañado por los tendones de los músculos flexores de los dedos. Así, los síntomas de este síndrome se deben a la compresión de este nervio ya sea por aumento en el contenido o disminución del espacio del túnel. Su anatomía, se dice que es única. El nervio mediano ocupa una situación superficial con respecto a los tendones flexores por debajo del tenso ligamento carpiano transverso. El síndrome del Túnel del Carpo, es quizás, la más estudiada y mejor definida neuropatía periférica por a-

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trapamiento, casi siempre afecta el sexo femenino más que el masculino en una proporción de 3:1 y una edad comprendida entre 40 años y 60 años. Varios estudios han demostrado la eficacia de las férulas de muñeca en el alivio de los síntomas del síndrome del túnel carpiano. Se ha confirmado que los pacientes con este síndrome, tienen una presión intracanal de reposo elevada, y que las férulas en flexión y extensión incrementan la presión de tres a seis veces más que la encontrada en la posición neutra. La inmovilización de la muñeca en posición neutra maximiza el espacio disponible del túnel del carpo, minimiza la compresión del nervio mediano y proporciona mayor alivio sintomático que las férulas en flexión o extensión. Algunas personas nacen con túneles estrechos y por tanto están predispuestas a problemas de presión sobre el nervio. La utilización vigorosa de la mano, que conduce a una tendinitis de los tendones que flexionan el pulgar y los demás dedos, también puede conducir a un síndrome del túnel del carpo a través del engrosamiento de las vainas tendinosas que "rellenan" el túnel presionando sobre el nervio.
de muñeca, radiografía de la región cervical, si se sugiriera origen cervical, Radiografía de tórax, si hay sugerencia del síndrome del desfiladero torácico, así como estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, en caso de enfermedad sistémica y finalmente una electromiografía que es lo que confirma el diagnostico. Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus.

Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo y de corte transversal, llevado a cabo en el departamento de Ortopedia y Traumatología en el hospital Salvador B. Gautier mediante la revisión de expedientes.

Material y Método .-

• Universo: Nuestro universo estuvo constituido por todos los pacientes asistidos vía consulta en el departamento de Ortopedia del Hospital antes mencionado durante el periodo enero-diciembre del 2009 que ascienden a un total de 2810. • Población: Estuvo constituida por todos los paEn la valoración de un paciente con sospecha de pa- cientes diagnosticados con Síndrome del Túnel Cardecer síndrome del túnel carpiano, debemos valorar piano y confirmado por electromiografia en el una serie de criterios que nos orientarán para detectar periodo antes citado que suman un total de 17. si realmente nos encontramos con esta patología. De un total de 2,810 pacientes que asistieron al departamento de Ortopedia y Traumatología, tan solo un 0.6% (17 pacientes) fueron diagnosticados con el Síndrome del Túnel Carpiano. (Gráfica #1). Las edades de los pacientes diagnosticados oscilaron entre 34 y 67 años (promedio 56.47). En cuanto a la frecuencia de esta patología se pudo notar una mayor prevalencia en los pacientes mayores de 60 años (Gráfica # 2). El tipo de tratamiento utilizado varió de acuerdo a la severidad del cuadro clínico, siendo el tratamiento quirúrgico el más utilizado y el mismo consistió en la retinaculoplastia o liberación del túnel del carpo, mientras que el tratamiento conservador se encontró en menor proporción y se realizó con la implementación de férulas en posición neutra y analgésicos (Gráfica #3). De acuerdo al sexo se encontró una diferencia significativa siendo las mujeres las más afectadas (Gráfica #4). En la mayoría de los casos la mano predominante fue la derecha 53% (9 casos), la izquierda 35% (6 casos) y bilateral 12% (2 casos), (Gráfica #5).

La realización de una buena historia clínica en la cual se indague sobre antecedentes tales como; fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, etc. Con relación al dolor; debe investigarse sobre su localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano dominante, tiempo de evolución, su asociación con parestesias y paresias así como las características de las mismas. En el examen físico tener presente si aparece la atrofia de la eminencia tenar.

Resultados .-

En cuanto a las maniobras diagnósticas se pueden realizar el Test de Phalen positivo (flexión forzada de la muñeca más de 60 segundos), Test de compresión nerviosa (compresión sobre el Nervio mediano durante unos 30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano) y el signo de Tinnel, teniendo en cuenta que estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un síndrome del túnel carpiano y que también deben descartarse patologías como hernia discal cervical, síndrome salida del del desfiladero torácico, compresión del nervio mediano a otro nivel. Entre los estudios diag- Discusión .nósticos debemos contar con una radiografía simple Según una investigación similar realizada en Lima,

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Perú, en la cual el 81% de los pacientes tenía entre 30 y 60 años, el sexo femenino tuvo un discreto predominio con (53%). Otros estudios realizados revelaron una afectación más frecuente en el sexo femenino, con porcentajes de 57% a 80%, con una relación de hasta 7:1 respecto de los varones. Algunas publicaciones señalan una mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida, pero su presentación no es rara antes de los 40 años, sobre todo cuando es relacionada con la actividad ocupacional.

Esta investigación mostró que el 100% de los casos de síndrome del túnel del carpo se encontraba entre la 3ra y la 6ta década de la vida, que el sexo femenino predomino con un 94%. El tratamiento más utilizado fue el quirúrgico para un 59% mienras que el conservador fue de un 41% . Por lo que podemos señalar que los datos obtenidos en esta investigación concuerdan con la literatura internacional que hemos consultado.
1.Gómez Conesa, A.; Serrano Gisbert, MF Fisioterapia 2004; 26 (3): 170-185 2.JAMA, 2002; 288 (10). 3.Dr. Manuel G. Clará Morell, Dr. Aldo Ortiz Martínez, Dra. Amelia González Martín, Dra. Belkis Herrera Pérez, Dr. Rubén Lopez Nodarse Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Faustino Pérez Hernández". 4.Armenteros Pedrero, J.; Justo García, G.; Rey Pita, M. L. [et al.] Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física 2000: 34 (4) 313-319 5.Harris ED. Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sargent JS, Sledge CB. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. St Louis, MO: WB Saunders; 2005:1302-1303. 6.Antonio Montoro Gil 2006 7."Síndrome del túnel carpiano", NINDS. Noviembre 2003. Publicación de NIH 04-4898. 8.Hui AC. A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology. 2005;64(12):20742078. 9.Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2007;21(4):299-314. 10.Wright PE II. Carpal tunnel, ulnar tunnel, and stenosing tenosynovitis. In: Canale ST, Beaty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2007: 73. 11.Zhao M, Burke D. Median neuropathy (carpal tunnel syndrome). In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr., eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2008: 32. 12.Scholten RJ, Mink van der Molen A, Uitdehaag BM, Bouter LM, de Vet HC. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):CD003905. 13.Botte MJ. Controversies in carpal tunnel syndrome. Instr Course Lect. 2008; 57:199-212. 14.Wright PE II. Carpal tunnel, ulnar tunnel, and stenosing tenosynovitis. In: Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap 73.

Conclusión .-

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Reconstrucción del Carpo con la Cresta Ilíaca Propia y Cabeza del Peroné Filial
Cirujano Ortopedista y Microcirujano del Miembro Superior Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Conreras” Cirujano Oertopedista y Cirujano de la Mano

Dr. Máximo Pericchi Eusebio Dr. Lázaro Robaina

Niña de 3 años de edad con historia de haber padecido de una panosteomielitis del antebrazo derecho. La madre la trae a la consulta porque la niña no podía hacer nada con la mano derecha ya que “se le iba para cualquier lado” y carecía de fuerza. Cuando la examinamos le indicamos una radiografía de su antebrazo y muñeca derecha y pudimos apreciar que había una ausencia total de los huesos y moldes cartilaginosos del carpo (Fig.6).

hemos utilizado con éxito en la reconstrucción de la mortaja del tobillo cuando existe una agenesia del peroné, pero nunca lo habíamos utilizado en un caso como este)

de masa carpiana y fundirá con la base de los metacarpianos. (El extremo proximal materno del peroné lo

Como se puede apreciar en la Fig.6, el extremo distal del radio ha perdido su forma y anchura que le caracteriza y que recobrará al injertarle la porción ilíaca. Esta superficie se articulará con la punta de la cabeza Ante esta muñeca con tal inestabilidad, decidimos del peroné materno que es redondeado y está recubuscar en la literatura que teníamos a mano y buscar bierto por un fibrocartílago fino que recibe las inseren la red del internet. No pudimos encontrar ningún ciones del ligamento colateral de la rodilla, del tendón

caso similar y por lo tanto ninguna propuesta de tratamiento satisfactorio. Encontramos casos de agenesia parciales del carpo y del escafoides, pero nada parecido. Decidimos buscar una propuesta que pudiera ser viable y luego de hacer los estudios de laboratorio para descartar remanentes del proceso infeccioso que le proFig.6 dujo la grave lesión, vimos que si le ofrecíamos una superficie cartilaginosa semicircular que pudiese articularse con el radio y una masa ósea para sustituir los huesecillos del carpo ausentes, las probabilidades de conseguir un carpo articular y estable eran prometedoras. Entonces, ¿de dónde obtener cartílago fértil suficiente? Pues de su propia cresta ilíaca. Luego: ¿de dónde conseguir una estructura ósea no cruenta y cubierta con tejido cartilaginoso que garantice estabilidad congruencia? Pensamos en la mitad proximal de la cabeza del peroné materno, que está cubierta por un fibrocartílago, la cual ofrecerá una superficie semicircular que se articule con el cartílago proveniente del injerto de cresta ilíaca el cual vamos a tallar en forma convexa y que por su parte cruenta lo fusionaremos con el extremo distal del radio, mientras que la porción proximal de la cabeza peronea materna proporciona la congruencia radiocarpal. El resto, hará

del biceps sural y una extensión de la cintilla ileotibial. Se le explicó a los padres sobre el procedimiento, quienes autorizaron su realización y programamos la cirugía.
Hueso ilíaco con su cresta epifisaria fértil (Fig.7). Se planifica el corte que se debe hacer para obtener el injerto. Se elije y se marca el fragmento que se extraerá (Fig.8). Extracción del fragmento osteocartilaginoso que se usará como injerto para la epífisis distal del radio (Fig.9)

Fig.8

Fig.7

Trazado sobre la cresta ilíaca del injerto para la epífisis del radio

Fig.9
Fig.10

El injerto es trabajado con el bisturí (Fig.10) con el que se labra una concavidad en su segmento cartilaginoso.

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Se extirpa el remanente de la epífisis distal del Fig.12 Fig.11 Fig.13 radio (Fig.11 y 12), y a este extremo se le injerta el fragmento osteocartilaginoso ya trabajado (Fig.13). La cabeza del peroné, vista por su lado eminentemente lateral, es de forma piramidal (Fig.17), sin embargo, como ella recibe las inserciones de entesos (Fig.21), como son el ligmentolateral externo, el ligamento tibio-peroneo, el tendón del Fig.20 Fig.17 Fig.18 Fig.19

Cabeza en vista lateral (Fig.18). Retallado de la cabeza del peroné (Fig.19), extirpando la tuberosidad anteromedial, reduciendo su espesor para que al ser colocado en el lecho carpal lo haga sin poner en tensión a l a piel dorsal de la mano y evitar una dehiscencia de la herida quirúrgica (Fig.20)

biceps crural y la bandeleta ileotibial (figuras 21 y 22), entonces, si al extraer la cabeza sin desperiostizarla, debemos seccionar estas estructuras a nivel de su inserción, por lo que al quedar restos blandos sobre la cortical y periostio, eso le dará la suavidad y la forma para articularse con la concavidad cartilaginosa del injerto de cresta que unimos al radio. Observemos la secuencia de las figuras 23, 24 y 25. Cabeza peronea desperiostizada Fig.23 Fig.21 Fig.22
que le da su forma triangular

Fig.25

Fig.24

Esta es la cabeza con restos de 0 sus inserciones que le dan una forma redondeada

Fotografías antes de la cirugía reconstructiva, se puede apreciar en las dos fotografías, que existían cicatricez, tanto en el antebrazo como en la cara dorsal de la mano, esta última, corres pondiente con un injerto autólogo de piel. Es bueno señalar, que ya la madre le había donado a su hija, un fragmento diafisario del peroné izquierdo para reconstruir al propio radio, como se puede apreciar en la radiografía (fig.6) y que resultó exitosa. Esta operación se realizó cuando la niña tenía 2 años de edad. Por lo tanto, decidimos extraer la cabeza del peroné derecho de la madre. Indicamos la radiografía y los análisis de laboratorio pertinentes, a la madre y a la niña y planificamos realizar la cirugía. A dos cuerpos de cirujanos en salones contíguos, en uno la madre y en el otro la hija, procedimos a extirpar la cabeza del peroné materno y un injerto de cresta ilíaca osteocartilaginoso de la niña. En la foto “A” se aborda la cabeza del peroné cuidando al nervio ciático poplíteo externo al cual se identificó y se separó para protegerlo, luego se seccionaron las inserciones de las estructuras entésicas que en ella se insertan. En el salón contíguo se abordaba la cresta ilíaca de la niña. En la foto “B” se observa la cresta denudada y lista para donar su injerto. En la foto “C” se abordaba la cara lateral de la rodilla para obtener la porción de la cabeza peronea la que se ha esqueletizado para proceder a la ostectomía y poder utilizarlo como injerto filial heterólogo. Se observa la cabeza del peroné extirpada (D). C D A

B

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En la fotografía (E) se ha extraído el injerto autólogo de cresta y ambos injertos se conservan en un recipiente con solución saE lina y sangre de la propia niña (F). En la foto (G), el injeto osteocartilaginoso de cresta ilíaca antes de ser procesado por las manos del cirujano. Se observa (foto G); que empezamos a darle la forma triangular con la cizalla para luego actuar sobre el cartílago. En la foto (H) se observa la cuchilla del bisturí reba- H jando el cartílago y dándole una forma cóncava, similar a las concavidades de las cavidades sigmoideas del radio. resecamos con mucha paciencia para no lesionar a los nervios mediano y cubital, los vasos y a los tendones flexores. Retiramos parte de la fibrosis que debimos resecar en el lugar que deberían estar los huesesillos del carpo. En la segunda foto, estamos pasando un clavo Kirschner retrogradamente desde el hueco carpiano pasando por el canal medular del tercer metacarpiano. Luego de comprobar que ambos injertos caben en el espacio carpiano, procedemos a ensartarlos con el Kirschner, primero el injerto de peroné y luego el de ilíaco. Después lo empujamos hacia la cavidad y pasamos el clavo por el extremo distal del radio. Se observa el injerto osteocartilaginoso a la izquierda y el injerto peroneo a la derecha así como la estabilidad que le proporciona la fijación con el Kirscner de 2.0 mm. Como se puede apreciar, cuando ya vamos a cerrar, no existe ningún tipo de tensión sobre la piel. Ambos bordes de la herida quirúrgica, completamente laxos y entonces, procedemos a retirar el torniquete con el cual manteníamos la isquemia. Se realiza buena hemostasia y se dan puntos de sutura en tejido celular subcutáneo y piel. Se le colocó una férula anterior en extensión por tiempo de 8 semanas en que le retiramos el Kirschner y la inmovilización. Se le indicó fisioterapia, inicialmente gentil, y a la semana 11, libertad de movimientos.

F

G

En este fotograma afrontamos los dos injertos, el peroneo por la punta, a la izquierda, y el ilíaco a la derecha. En la siguiente foto, si se observa detenidamente, se puede apreciar como lo hemos desplazado circuncéntricamente. Busque como referencia, sobre la línea articular, un relieve circular y vea la altura en donde estaba en la primera foto y en donde está en la segunda. También se puede apreciar la altura del índice derecho con relación al izquierdo. Dos residentes cierran la herida de la pelvis mientras el Dr. Pericchi y el Dr. Robaina abordan la mano de la paciente. En esta vista estamos abordando el área carpiana por el dorso de la mano, con mucho cuidado de no lastimar a los extensores.

Arriba, estamos realizando el corte al extremo distal La niña será reingresada en un año para realizarle redundante del radio con la cizalla. En lugar de hueuna estabilización ligamentosa de la muñeca. sos carpianos encontramos abundante fibrosis, la cual

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Dr. Mingkinguels Maarlen Castillo, Dr. Eddy Rodríguez, Dr. Fredis de Jesús Reyes Dr. Rubén Darío Pimentel, Dr. Juan Bautista Espinal, y Dr. Leibnitz Martinez

Prevalencia de Seudoartrosis en Pacientes Tratados en el Departamento de Traumatoogía y Ortopedia del Hospital Salvador B. Gautier, desde el año 2007 al 2009

Este es un estudio retrospectivo y descriptivo de corte transversal que se desarrolló a través de la revisión de los expedientes de pacientes tratados por el servicio de ortopedia y traumatología del hospital Dr. Salvador B. Gautier en Santo Domingo, República Dominicana, sobre de la prevalencia de la pseudoartrosis durante el período 2007-2009, en el cual se encontró que de un total de 1,322 pacientes intervenidos quirúrgicamente por el departamento, en el periodo ya mencionado: 60 (4.54%) fueron operados por diagnóstico de pseudoartrosis. Con una edad promedio de 39.73 años y una edad mínima y máxima comprendidas entre los 18 años y los 78 años respectivamente. Los grupos de edades más afectados fueron los de 30–39 años con 23 pacientes (38,3%), De 20–29 años con 12 pacientes(20,0%), y de 50–59 años con 11 pacientes para un18,3%. 44 (73,3%) fueron masculinos y 16 (26,7%) femeninos. 8 (13,3%) fueron empleados públicos, 31 (51,7%) empleados privados, y 21 (35,01%) trabajadores independientes. De todos los pacientes tratados con pseudoartrosis. 42 (70,0%) presentaron fracturas cerradas, 18 (30,0%) presentaron fracturas abiertas, según los huesos en los que se presentó la pseudoartrosis: el fémur 28 (46.7%), la tibia y peroné 18 (30,0%), el humero 4 (6,7%), clavícula 1(1,7%). Según el segmento de hueso afectado por pseudoartrosis se encontró la siguiente distribución: 47 (78,3%) en la diáfisis y 13 (21,7%) en las metafisis. Del presente estudio se concluye que los datos estadísticos de este servicio de ortopedia con respecto a la pseudoartrosis, coinciden con la mayoría de las publicaciones hechas por otros centros hospitalarios; aun así, impera la necesidad de nuevos métodos y técnicas de tratamiento que ayuden a disminuir aún más la prevalencia de esta complicación.

Palabras Clave: Pseudoartrosis, No unión ósea, No consolidación ósea, Fracturas
Abstract

This is a retrospective analysis of cross section was developed through review of records of patients treated by the orthopedic trauma service at the hospital Dr. Salvador B. Gautier in Santo Domingo, Dominican Republic, on the prevalence of nonunion during the period 2007-2009, which found that a total of 1.322 patients operated by the department, in the aforementioned period: 60 (4.54% ) underwent surgery for diagnosis of nonunion. With an average age of 39.73 years and a minimum and maximum ages between 18 and 78 years respectively. The age groups most affected were 30-39 years with 23 patients (38.3%), from 20-29 years with 12 patients (20.0%) and 11 patients aged 50-59 years to un18, 3%. 44 (73.3%) were male and 16 (26.7%) female. 8 (13.3%) were public employees, 31 (51.7%) private employees, and 21 (35.01%) employed. Of all patients treated with nonunion. 42 (70.0%) had closed fractures, 18 (30.0%) had open fractures, as the bones in the filing of the nonunion: the femur 28 (46.7%), tibia and fibula 18 (30.0 %), the humerus 4 (6.7%), clavicle 1 (1.7%). According to the affected segment of bone nonunion was found the following distribution: 47 (78.3%) in the shaft and 13 (21.7%) in the metaphysis. This study concludes that the statistics of the orthopedic service over non-union, agree with most of the publications by other hospitals, even so, there remains a need for new treatment methods and techniques that help reduce further prevalence of this complication.

No hay una definición universalmente aceptada de pseudoartrosis; en general se acepta que si la consolidación no se realiza en 6-8 meses, estamos frente a una pseudoartrosis. El proceso de consolidación puede ser alterado o perturbado por factores mecánicos, biológicos o una combinación de ambos. El re-

tardo de consolidación y la pseudoartrosis, son dos procesos que difieren en su fisiopatología, pronóstico y tratamiento. El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta todos los factores presentes en el paciente, para abordar de manera integral el problema. La pseudoartrosis de los huesos largos se puede tratar

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con un procedimiento quirúrgico único en más del 90 de las articulaciones adyacentes, lo que permite una por ciento de los pacientes, con buenos o excelentes recuperación funcional completa junto con la consoresultados en la restauración del eje me-cánico y lon- lidación osea. gitud del miembro afectado, en 80 por ciento de los casos. Material y Método .Tipo de estudio Una vez que se produce la solución de continuidad Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo de de un hueso la tendencia natural del organismo es la corte transversal que se desarrolló a través de la revide poner en marcha diversos mecanismos para lograr sión de expedientes de pacientes tratados por el serdevolver al hueso fracturado su estado normal, estos vicio de ortopedia y traumatología del hospital DR. mecanismos se producen en diferentes etapas cono- Salvador B. Gautier en Santo Domingo, República cidas como periodos de la consolidación, cuyo Dominicana, para indagar acerca de la prevalencia de número y forma de agrupar los mecanismos pueden la pseudoartrosis en este servicio de ortopedia. Dicha variar según el texto consultado así tenemos que para revisión se llevo a cabo entre los meses de agosto y Hunter las etapas de la consolidación ósea se divi- septiembre del 2010. den en: 1) la fase de inflamación, 2) el callo blando, Demarcación geográfica 3) el callo duro y 4) la fase de remodelación. La revisión se efectuó en el hospital Dr. Salvador B. Brighton añadió las etapas de impacto y de induc- Gautier IDSS. Delimitado al sur por la calle Aleción.1 En Álvarez Cambras2 podemos encontrar otra xander Fleming, al norte por la calle Genard Pérez, tipo de división, la cual los agrupa en: Primer peri- al oeste la calle Juan 23 y al este la calle 39 localizaodo (hematoma fracturario), segundo periodo (hiper- das en el ensanche la Fe del Distrito Nacional Repúvascularizacion), tercer periodo (el callo fibroso), blica Dominicana. cuarto periodo (osificación del callo fibroso o forma- Universo y muestra ción del callo secundario), quinto pe-ríodo (Resor- El universo estuvo representado por todos los pación), sexto periodo (remodelación). cientes intervenidos quirúrgicamente por el departamento de ortopedia y traumatología del hospital Dr. Brighton afirmó en 1984: Puede que la consolida- Salvador B. Gautier en el periodo 2007-2009. En total ción ósea no se trate en absoluto de un proceso de re- el universo está constituido por 1322 pacientes y la paración del hueso sino más bien de un proceso de muestra estará constituida por la totalidad del uniregeneración ósea. Reparación significa devolver la verso. integridad y solidez, esto es, curar. La curación siem- Criterios de inclusión pre deja una cicatriz, una marca, ya sea en la piel o en Se incluyeron todos los pacientes intervenidos quiun órgano interno, producida por tejido conjuntivo rúrgicamente por el servicio de ortopedia y traumanuevo que sustituye al tejido dañado. Regeneración, tología en el periodo señalado que cumplan con los por el contrario, significa formarse otra vez, desarro- siguientes requisitos: llarse de nuevo. Con la regeneración, el tejido lesio- 1. Haber sido intervenidos quirúrgicamente por diagnado es sustituido por otro igual a él y no se produce nóstico de pseudoartrosis. la formación de tejido cicatricial. Cuando el proceso 2. No se discrimino edad ni sexo. de reparación, tras una fractura, termina, no persiste Tabulación ninguna cicatriz. En su lugar, se ha formado hueso de Los datos obtenidos fueron sometidos a revisión y nuevo en el sitio de la fractura original, de manera procesamientos, para lo cual se utilizó programas de que no queda finalmente huella de lesión ósea alguna. computadoras: SPSS Statistics Data Editor 17.0. Análisis Los avances en el tratamiento de la Pseudoartrosis Las informaciones obtenidas a partir de esta invesse han producido gracias a la mejora del sistema de tigación serán estudiadas, en primer lugar en freestimulación eléctrica y electromagnética y el ultra- cuencia simple. Se calcularan las proporciones sonido. El fijador externo sigue siendo un método simples, así como el efecto de las variables de estudio efectivo y versátil en el tratamiento de la Pseudoar- sobre la prevalencia de la pseudoartrosis. Dichos trosis difíciles y complicadas o con deformidades efectos serán estimados con el uso del odds Ratio complejas, con infección y pérdida de masa ósea. (OR) y sus intervalos de confianza al 95 por ciento Los avances en los sistemas de fijación interna per- (IC 95 por ciento), mediante la regresión logística. miten conseguir fijaciones suficientemente estables Toda probabilidad con un valor de p menor de 0.05 para conseguir un arco de movilidad activa y pasiva será considerada estadísticamente significativa.

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Resultados .-

De un total de 1322 pacientes intervenidos quirúrgicamente por el departamento de ortopedia y traumatología del Hospital Salvador B. Gautier en el periodo 2007-2009, 60(4.54%) fueron intervenidos por diagnóstico de pseudoartrosis (grafico 1). Con relación a los pacientes que presentaron pseudoartrosis la edad promedio fue de 39,73 años con una media de 36,50 años y una edad mínima y máxima comprendida entre los 18 años y los 78 años respectiva- En cuanto a la distribución de la pseudoartrosis mente (tabla 1). según el trabajo que realiza el paciente, 8 (13,3%) fueron empleados públicos, 31 (51,7%) empleados Al organizar nuestros resultados según grupos eta- privados, 21 (35,01%) trabajadores independientes, rios, encontramos que los grupos de edades más afec- Tabla 3. tados fueron los de: 30–39 años con 23 (38,3%) Tabla 3. Distribución según grupos laborales. pacientes, 20–29 años con 12 (20,0%) paciente, 50– 59 años con 11 (18,3%) pacientes. Tabla 2. De todos los pacientes tratados con pseudoartrosis, 42 (70,0%) presentaron fracturas cerradas, otros 18 (30,0%) presentaron fracturas abiertas, grafico 3. Según los huesos en los que se presentó la pseudoartrosis encontramos la siguiente distribución, fémur 28b (46.7%), tibia y peroné 18 (30,0%), humero 4 13.3 (6,7%), clavícula 1(1,7%), grafico 4. Según el segmento de hueso afectado por pseudoartrosis se enEn cuanto a los tipos de seudoartrosis se encontró contró la siguiente distribución, 47 (78,3%) en la la siguiente distribución: hipertróficas 22 (36,7%), diáfisis y 13 (21,7%) en las metafisis, grafico 5. atróficas 20 (33,3%) e infectadas 18 (30,0%). Estos De los pacientes con pseudoartrosis, 44 (73,3%) fue- datos se visualizan en el gráfico 6. De la totalidad ron masculinos y 16 (26,7%) femeninos, grafico 2. de pacientes con seudoartrosis intervenidos quirúrgi-

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Grafico 4.Distribución según huesos afectados

(30,95%) atroficas, 9(21,42%) infectadas: mientrasque en las abiertas 2 (11,11%) fueron hipertróficas para un 11.11%, 7 para un 39.89% fueron atróficas y 9 para un 50.0% fueron infectadas. (Ver Gráfico 9).

mente en el período de esta investigación; 39 (65,0%) fueron tratados inicialmente en nuestro hospital, los restantes 21 (35,0%) recibieron el tratamiento inicial en otros centros de salud (grafico 7). En relación a los tipos de materiales usados en el tratamiento inicial de los pacientes, tenemos la siguiente distribucion: clavos bloqueados centromedulares 11 (18,3%), placas 13 (21,7%), fijadores externos 15 (25,0%), clavos centro medulares no bloqueados 5 (8,3%), tratamiento conservador 16 (26,7%) tabla 4. El tiempo de evolución en que se presentaron las pseudoartrosis fueron los siguientes: entre los 6 meses y un año 30 (50,0%), entre 1 y 2 años 23 (38,3%), entre 2 y 3 años 3 (5, 0%), entre 3 y 4 años 1 (1,7%), entre 5 y 6 años 1 (1,7%), más de 7 años 2 (3,3%). Al cruzar los datos obtenidos en diferentes variables se arrojaron los siguientes resultados: en el género femenino según los grupos de edades, entre los 10 - 29 años 1 (6,25%), de 20 -29 años 2 (12,50%), de 30 – 39 años 7 (43,75%), de 40 – 49 años 1 (6,25%), de 50 – 59 años y 60 – 69 años 2 (12,50%) respectivamente, mayores de 70 años 1 (6,25%); en tanto que en el género masculino entre los 20 -29 años 10 (22,73%), de 30–39 años 16 (36,36%), de 40–49 años 6 (13,64%), de 50 – 59 años 9(20,45%), de 60–69 años 3 (6,81%), grafico 8. En cuanto a la relacion entre el tipo de fractura y el tipo de pseudoartrosis, de las fracturas cerradas, 20 (47,61%) fueron hipertroficas, 13

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Al cruzar los datos del tiempo de evolución con el tipo de fractura y el tipo de pseudoartrosis se obtuvieron los siguientes resultados: en el grupo de las fracturas cerradas que evolucionaron a pseudoartrosis hipertróficas correspondiente a un total de 20 casos, 9 (45,00%) se presentaron antes del primer año, 8 (40,00%) entre el primer y segundo año, 2 (10,00%) los 7 años. Mientras que de las fracturas abiertas queevolucionaron a pseudoartrosis infectada equivalentes a un total de 9 casos; 5 (55,56%) se presentaron antes del primer año de edad, 4 ( 44,44 %) entre el primer y segundo año. Tabla número 6.

entre el segundo y tercer año, 1 (5,00%) después de 7 años, en el grupo de las fracturas abiertas que evolucionaron a pseudoartrosis hipertróficas solo se presentaron 2 casos y ambos se presentaron antes del año de evolución. (Tabla número 6). En el grupo de las fracturas cerradas que evolucionaron a pseudoartrosis atrófica, correspondientes a un total de 13 casos, 8

En la presente investigación del total de pacientes intervenidos quirúrgicamente por el departamento de ortopedia y traumatología del hospital Salvador B. Gautier, el 4.54 % cursó con el diagnóstico de pseudoartrosis, aproximándose estos resultados, aunque en un porcentaje menor, a los estudios realizados por Clinton y colaboradores, los cuales concluyen que el porcentaje de pseudoartrosis en fracturas de huesos largos es de un 5 % a un 10 %. En lo concerniente a la edad los hallazgos de esta investigación revelaron que los intervalos de edades más afectados fueron los comprendidos entre los 20 a 29 años y los 30 años 39, que juntos suman el 58.3 % de todos los casos, los cuales concuerdan con los estudios realizados por Jacobo y Cambras, quienes concluyeron que las edades más afectadas se encuentran en el período comprendido entre los 26 y los 45 años de edad.

Discusión .-

En lo que respecta al género se concluyó que el sexo masculino fue el más afectado con un 73.3 % de los casos, punto en el que nuevamente coincide con Jacobo, Cambras y colaboradores, quienes encontraron una mayor afectación por pseudoartrosis en individuos masculinos con una predominancia del 63.75 por ciento de los casos. Al analizar la distribución de la pseudoartrosis según los huesos afectados, aunque la mayoría de autores señalan que la tibia ocupa el primer lugar en frecuencia, los resultados de este estudio colocan al fémur en el primer lugar con un 46.7 % de todos los casos y a la tibia en un segundo lugar con un 30 % de los casos, coincidiendo en este caso con los estudios realizados por Edmonson y Crens(61,64%) se presentaron antes del primer año de evo- haw quienes en un estudio que involucró 122 palución, y 5 (38,46 %) entre el primer y segundo año cientes con pseudoartrosis, la afectación al fémur de edad, mientras que de las fracturas abiertas que superaba en un 10 % a la afectación en la tibia. evolucionaron a pseudoartrosis atrófica equivalentes a un total de 7 casos; 2 (28,57%) se presentaron antes Según los segmentos de huesos afectados, la predel primer año de edad, 3 ( 42,86%) entre el primer y sente investigación señala que la diáfisis fue el más segundo año, 1 (14,28%) entre el tercer y cuarto año afectado con el 78.3 por ciento de los casos, dejando y la misma cifra entre el 5to. y 6to. año de evolución el restante 21.7 por ciento de los casos para el seg(Tabla número 6). En el grupo de las fracturas cerra- mentos metafisario, resultados que entran en contradas que evolucionaron a pseudoartrosis infectada, su- dicción con Jacobo, Cambras y col. quienes maron un total de 9 casos, 4 (44,44%) se presentaron reportaron 11.25 por ciento para el tercio proximal, antes del 1er. año de evolución, 3 (33,33%) entre el 13.75 por ciento para el tercio medio y una mayor 1er y 2do. año de edad, 1 (11,11%) entre los 3 y 4 afectación para el tercio distal, con el 75 % de todos años de evolución y la misma cantidad por encima de los casos.

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comprendida entre los 20 y los 39 años. 4.El género más afectado por la pseudoartrosis fue elmasculino con 73.3 % de los casos. 5.El hueso más afectado por la pseudoartrosis fue el fémur con el 46.7 % seguido de la tibia con un 30 % 6.El segmento óseo más afectado por la pseudoartrosis fue el diafisario con el 78.3 por ciento de los casos. 7.Las fracturas cerradas presentan una mayor frecuencia de pseudoartrosis hipertróficas mientras que las fracturas abiertas se relacionan más con las pseudoartrosis atróficas e infectadas. 8.De todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por el diagnostico de pseudoartrosis, el 35 % Al valorar el tipo de pseudoartrosis encontramos que correspondían a complicaciones de otros centros de el 36.7 % de los casos correspondieron a pseudoar- salud. trosis hipertróficas, un 33.3 % a pseudoartrosis atróficas, resultados estos, que en cuanto a la pseudo- 9.El grupo laboral más afectado por esta patología fueron los empleados privados con un 51.7 % de los artrosis atrófica, muestra similitud con los estudios de casos, seguidos por los trabajadores independientes Enríquez Castro y colaboradores, quienes reportan con un 35 por ciento. 39.3 % de pseudoartrosis atróficas en fracturas de tibia, pero con una diferencia significativa en cuanto Bibliografía a la pseudoartrosis hipertróficas en la que este estu- .Pretell-Mazzini J A, Ruiz-Semba Carlos, Rodríguez M J. Trastornos de la dio reporta, un 48.4 % de los casos y los autores cita- consolidación: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 2009; 20 (1). 2.Alvarez-Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y traumatología, L dos previamente un 12.1 % de los casos y un 39.3 por Habana (Cuba): Editorial Pueblo y educación Tomo I: 1985. 3.Canale S T. Campbell Cirurgia Ortopédica, 9na Ed, Madrid (España): Haciento lo señalan como normotróficas. En cuanto al tiempo de evolución, Enríquez Castro y col. reportan un intervalo de 18.3 meses a 68 meses equivalentes a 1.5 años y 5.6 años respectivamente, lo cual es similar al tiempo de evolución presentado en este estudio que es de entre 9 meses y 7 años. En cuanto a la relación entre la pseudoartrosis con las fracturas abiertas y cerradas, mientras Enríquez Castro y colaboradores reportan 45.5 % fracturas cerradas y 54.5 % de fracturas abiertas una mayor frecuencia de fracturas cerradas con un 70 % de los casos y el restante 30% de fracturas abiertas. 1.La prevalencia de pseudoartrosis en el departamento de ortopedia y traumatología del Hospital Salvador B. Gautier en el período de este estudio fue de 4.54 por ciento. 2.En cuanto a los factores asociados a las aparición de la pseudoartrosis el hecho de que el 70 % hayan sido fracturas cerradas y un 36,7 % fueron hipertróficas indican que además de las fracturas abiertas y las infecciones existen factores asociados a la técnica quirúrgica. 3.La edad más afectada por la pseudoartrosis está
court Brace, S.A; 1998: vol 3:1996-2003, 2579-2629. 4.Clinton R, Mark B. The use of low-intensity ultrasound to accelerate the healing of fractures. J Bone Joint Surg Am 2001; 83:259

Conclusiones

5.Escarpenter J. Factores de riesgo para la aparición de pseudoartrosis en las fracturas diafisarias. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;9 (1).URL:en:http://scielo.sld.cusen:http://scielo.sld.cuscielo.php?script=sci_a rttext&pid=S0864-215 X1995000100018 6.Alvarez-Cambras R, Díaz F, Rigau PM, Barreda H, Cintas F. Tratamiento de la pseudoartrosis con el fijador externo. Rev Cubana Ortop Traumatol 1987; 1(2):7-16. 7.Meskens M, Stuyck J, Feys H, Mulier J. Treatment of nonunion using puls sed electromagnetic fields: a retrospective follow-up study. Acta Orthop Belg 1990;(562):483-8. 8.Jacobo Núñez ME, Álvarez Cambras R, Sánchez Noda EO, Marrero Riverón LO. Pseudoartrosis de los huesos largos tratadas con osteosíntesis e injerto óseo de banco de tejidos. Rev Cubana Ortop Traunmatol 2004;18 (2). 9.Brito-Santiago A, De la Barreda l G, Garcia-Estrada J l, González Hermoso. hospital general y clínico. facultad de medicina de la laguna tenerife - ISLAS CANARIAS - ESPAÑA, Nuestra experiencia en las pseudoartrosis de fémur y tibia. Rev. Esp. de Cir Ost 1980; 15: 129-138. 10.Weber B, Cech O. Pseudoarthrosis: pathology, biomechamics, therapy, results. Berna (Suiza): Hans Huber Med Pub 1976. 11.Fortune- Haverbeck J. Manual de ortopedia y traumatología, Santiago de Chile (Chile) Vice rectoría académica de la pontificia universidad católica de chile: 200. 12.Ruedi T P, Murphy W M. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. 1ra ed Madrid (España): Editora Masson: 2003. 13.Darder A, Gomar F. A series of tibial fractures treated conservatively. Injury 1975;6:225-35. 14.Dickson K, Katzman S, Delgado E, Contreras D. Delayed unions and nonunions of open tibial fractures: Correlation with arteriography results. Clin Orthop 1994; 302:189-93. 15.Enriquez Castro J y col. Tratamiento d la pseudoartrosis de tibia con deslizamiento, clavo centromedular sin fresado (UNT) y diaficentomia de perone. Acta ortopedica Mexicana 2002;16(4):217-223.

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Dr. José Núñez Revisión Bibliográfica Revisión Bibliográfica Dr. M. Pericchi Fractura por stress del miembro superior

Las fracturas de estress, típicamente ocurren en la extremidad inferior debido al impacto repetitivo en las actividades de carga. En una serie de 320 fracturas de estress, Matheson reportó que el 90% ocurrieron en la extremidad inferior. Sin embargo, recientemente fracturas de estress están siendo diagnosticadas más frecuentemente en la extremidad superior. Estas fracturas resultan por solicitud de cargas repetitivas en los puntos de inserciones musculares o como resultado de impactos indirectos a repetición, como se ve en los atletas de alto impacto que usan el miembro superior. En una revisión reciente de 196 fracturas de estrés, las fracturas de estrés en los arcos costales (costillas) fueron segundo en frecuencia solamente detrás de la fractura de estrés en tibia y las del olecranon fueron las cuartas más comunes. Siha reportó 44 fracturas de estrés en miembro superior en atletas. Los dividieron los pacientes en cuatro categorías basado en el tipo predominante de actividad física en el miembro superior dominante requerido para estos tipos de deportes que involucren el miembro superior. •Levantamiento de peso (futbol americano, Halterofilia, y lucha). •Actividades de Carga o Impacto en miembro el superior (gimnasia olímpica, Salto de trampolín y Porristas). •Lanzamientos (lanzadores de beisbol, portero de futbol, lanzamiento de jabalina). •Swinging o abanicar (golf y tenis de campo).

nos generales, la fractura de estrés en la diáfisis ulnar (cubital) fue la más frecuentemente reportada en los cuatro grupos. Ultimamente, las fracturas por estrés de la apófisis unciforme del hueso ganchoso del carpo se está destacando dentro de los que practican el beisbol, sobre todo de los bateadores. Esta revisión bibliográfica pretende comparar y discutir los diferentes tipos de fracturas de estrés que se producen en el miembro superior y el torso (por su relación con la cintura escapular) vistas en atletas comenzando en el esternón y extendiéndose hasta los dedos. Comparar su manejo tanto conservador como quirúrgico. La fractura de estrés en el esternón ha sido reportada en un luchador, un golfista y un atleta que rea-lizaba ejercicios abdominales. En los 3 casos, los atletas estuvieron realizando ejercicios repetitivos extenuantes durante sesiones de entrenamiento intenso preparativos para competencias futuras. Los atletas presentaron dolor de forma aguda en la región anterior del tórax y el caso del atleta que realizaba ejercicios abdominales se escuchó un estallido. El diagnostico fue hecho y confirmado con radiogra -fías simples y TAC. Los pacientes fueron tratados con reposo de las actividades que la provocaron y sus síntomas resueltos en ocho a nueve semanas.
ESTERNON:

Todas las fracturas de estrés en el grupo que realizaron actividades de carga o impacto se localizaron distal al codo, mientras la mayoría de las fracturas en el grupo de lanzamiento afecto la cintura escapular. Fracturas de costillas inferiores fueron predominantes en el grupo que realizaron actividades tipo swing (abaniqueo). En el grupo de alto impacto las ARCOS COSTALES (COSTILLAS): fracturas de estrés ocurrieron en todo el miem- Han sido reportadas en varios deportes como remo, bro superior pero no en las costillas. En térmi- rugby, golf, halterofilia, voleibol, gimnasia, judo, te-

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nis de campo y de mesa, beisbol, baloncesto futbol, lanzamiento de jabalina, campo traviesa y windsurf. Fuerzas musculares son predominantemente responsables por estas fracturas. Los mecanismos propues tos de estas lesiones incluyen: •Estrés localizado sobre las costillas durante la contracción muscular repetitiva, acentuada durante el entrenamiento que resulta en sobrecarga sobre el hueso. •Fatiga muscular durante actividad prolongada disminuye la capacidad del musculo de absorber la energía disipada el tercio distal de la clavícula. Estas fracturas son usualmente tratadas exitosamente con reposo. Las fracturas del tercio distal de la clavícula pueden comportarse como osteolísis refractaria distal de clavícula y puede que requiera excisión distal de la clavícula. HUMERO: Las fracturas de estrés del húmero han sido reportadas en lanzadores de beisbol, tenistas, lanzador de jabalina, fisiculturista, halterofilista, jugador de softbol y un jugador de cricket. También han sido reportadas en escaladores de acantilado. Las fracturas de estrés en atletas de lanzamientos son más comúnmente fracturas en espiral que envuelven el tercio medio y distal del humero y son el resultado de estrés torsional. El Dr. Pericchi reportó una fractura espiroidea del tercio medio del húmero en un atleta dominicano que participando en una competencia de escalamiento de muro en ciudad Panamá, sufrió la fractura por mecanismo de torsión ya casi llegando a la cima. Requirió reducción y osteosíntesis.

Los sitios más comunes son: la primera costilla en su porción antero lateral; de la cuarta a la novena costilla en su porción postero lateral; y las costillas superiores (2da y 3ra) también en su porción postero lateral. Las fracturas de la primera costilla predominan en atletas envueltos en deportes que requieren posicionamiento repetitivos del brazo sobre la cabeza (overhead). Estos pacientes típicamente presentan comienzo insidioso y tedioso, dolor vago en el triangulo cervical anterior y región clavicular, con irradiación ocasional hacia el esternón y región pectoral. Inicialmente, radiografías simples son a menudo normales y el scan óseo Teóricamente las cargas axiales aplicadas al húmero por los con tecnecio o IRM deben ser necesarios para hacer el di- músculos bíceps y tríceps braquial, sirven como protección contra las fuerzas torsionales sobre el húmero. Cuando agnóstico. estos músculos están sometidos a grandes cargas más esLas fracturas de estrés de la parte media de costillas infe- trés torsional actúan sobre el húmero provocando una fracriores ocurren predominantemente en atletas envueltos en tura de estrés. Otras veces, una carga repetitiva sobre un deportes como el remo y de swing (beisbol, golf y tenis). grupo de músculos con inadecuada preparación provoca un Las fracturas de costillas en atletas de remo son más común- dese-quilibrio que puede favorecer a la producción de fracmente localizadas en los bordes antero y postero lateral de tura por estrés. Si la fractura es incompleta, estos atletas la 5ta a la 9na costilla mientras que en golfistas y beibolis- presentan un comienzo insidioso de dolor o un estallido des tas son encontradas en los bordes postero laterales de la 4ta pués de un período prodrómico de dolor en el brazo de lana la 6ta costilla. En términos generales, las fracturas de zar o un comienzo insidioso de aumento de dolor en el arcos costales usualmente consolida sin eventualidades con brazo. Radiografías simples demuestran si la fractura es reducción o eliminación de la actividad que la provoca por completa o no. La radiografía simple puede revelar, solo, cuatro a seis semanas. Entrenamiento deportivo especifico una leve hipertrofia cortical y hacer que la IRM sea rey programas de resistencia tanto como los mecanismos de- querida para establecer el diagnostico. Se tratan conserfectuosos deben ser incluidos en la rehabilitación una vez la vadoramente con un cabestrillo seguido de una ortesis (brace) hasta consolidación clínica y radiográfica. Fracfractura haya consolidado. turas desplazadas a menudo requieren reducción abierta y ESCAPULA osteosíntesis. Las fracturas de estrés en halterofilistas tienLas fracturas de estrés de la escápula son raras, con solo 4 den a ser transversas y envuelven la diáfisis proximal casos reportados en la literatura: una gimnasta, un trotador humeral. La naturaleza transversa de estas fracturas suusando mancuernas de carga con una fractura supero megiere fuerzas torsionales creadas por la tracción opuesta de dial, un jugador profesional de futbol americano, con una los músculos deltoides y pectoral mayor. fractura de estrés de la base del proceso acromial y un tirador de fosa con fractura del proceso coracoide. El diag- OLECRANON nostico es establecido por una combinación de radiografías Dos tipos de fracturas ocurren en pacientes esqueléticasimples y escan óseo. El tratamiento para estas fracturas es mente maduros: fracturas de la punta del olécranon y fracdescanso de la actividad que las provocó por seis semanas turas oblicuas en su parte medial. Dos tipos de fracturas y una reanudación gradual de la actividad. ocurren en atletas esqueléticamente inmaduros, fracturas fisiarias transversas y osteocondrosis. Las fracturas de la CLAVICULA punta del olecranon ocurren en el tercio proximal del olécraLas fracturas de estrés de la clavícula han sido reportadas non y son vistas típicamente en lanzadores. Resulta del en un lanzador de jabalina, un atleta de remo, un gimnasta, impacto del olécranon en la fosa olecraneana y del estrés un saltador de trampolín, un halterofilista, un doble de repetido, aplicado sobre la punta del olécranon por la tracpelícula(stutman), y un jugador de beisbol. Las fracturas en ción del tríceps. Estas fracturas son propensas a la no conel atleta de remo y el gimnasta incluye el tercio medio de la solidación y pueden ser mejor tratadas con cirugía por clavícula. La fractura en saltador de trampolín en la parte reducción y osteosíntesis o por extirpación de la punta demedia de la clavícula y la fractura del halterofilista envolvió pendiendo del tamaño del fragmento.

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Las fracturas de estrés del tercio medio del olécranon ocurren en lanzadores de beisbol, lanzadores de jabalina y halterofilistas. Estas fracturas resultan de la impactación de la parte media del olécranon sobre la pared medial de la fosa olecraneana y del estrés en valgo aplicado. Estos atletas presentan dolor en la parte postero medial del codo durante las fases de aceleración y desaceleración en el movimiento de lanzar. En el examen físico los atletas presentan dolor en la parte postero medial del codo en las pruebas de estrés en valgo o en la hiperextensión forzada. Las radiografias simples son a menudo negativas excepto en hallazgos sutiles tal como reacción periostal sobre la parte media del olécranon. A menudo se necesitará la IRM para confirmar el diagnóstico. El tratamiento consiste en un periodo de descanso y evitar lanzar por lo menos seis semanas. Luego se comienza con rehabilitación funcional específica para cada deporte seguido de un programa de lanzamiento. Después de cuatro a seis semanas en este programa, el paciente está listo para su reincorporación si está asintomático. La mayoría de estas fracturas consolidan con este programa pero ocasionalmente, se puede requerir reducción quirúrgica y fijación interna, si es necesaria. Las fracturas fisiarias transversas en adolescentes pueden ser causadas por sobrecarga del tríceps en extensión en las áreas debilitadas de la fisis del olécranon. Estos atletas presentan dolor tedioso y crónico del codo e hipersensibilidad sobre el olécranon. Radiografias simples muestran placa epifisiaria ensanchada, a menudo con fragmentación de la apófisis. El tratamiento es inicialmente conservador, solo descanso de las actividades que lo agravarían, hasta que el atleta esté asintomático. Si el paciente permanece sintomático y no hay consolidación a través de la placa de crecimiento, el tratamiento es la reducción quirúrgica. miento e irregularidades en la fisis radial distal. Estas fracturas pueden aparecer radiográficamente en lesiones tipo Salter-Harris I y II solamente; sin embargo estas lesiones pueden envolver una lesión más importante de la placa de crecimiento. Las complicaciones a largo plazo incluyen retardación de la placa de crecimiento simétrica y asimétrica y variante positiva del cubito. En deportistas con esqueleto ya maduro, se han reportado avulsión de la apófisis estiloides del radio ya bien de su vèrtice como de su base, que se puede presentar en gimnastas, beisbolistas, tenistas, rugby, levantadores de pesas y deportes de lanzamiento como jabalina y disco así como en salto de garrocha. HUESOS DEL CARPO La abducción repetitiva y dorsiflexión de la muñeca fue implicada como un posible mecanismo de lesión por strés en el hueso escafoides carpal. Se reportó un gimnasta que presentó fractura bilateral por estrés y se relacionó a trauma repetido y fuerzas torsionales por movimiento excesivo de la muñeca. Cuando se golpea la bola (volante) fue propuesto como la causa de fractura de estrés en el jugador de bádminton. En el jugador de beisbol, la fractura de la apófisis unciforme del hueso ganchoso es la es la fractura por estrés más frecuente, ya sea de la base o de la punta de esta apófisis. Los jugadores de posición, son sometidos, como bateadores, a extensos períodos de bateo diariamente durante largas prácticas, tanto en el profesionalismo como en amateurismo. Las vibraciones a repetición cada vez que se produce el choque del bate con la bola son transmitidas a la mano mayormente a través de las eminencias palmares pero sobre todo al segmento relacionado con el quinto rayo que es el segmento de mayor fuerza y justo allí tenemos al hueso ganchoso recibiendo el impacto. El tratamiento de esta lesión siempre debe ser quirúrgico y consiste en realizar la

CUBITO La fracturas de estrés del cúbito han sido reportadas en varios grupos diferentes de atletas, incluyendo lanzadores de beisbol, softbol, tenistas, golfistas, jugadores de boliche, y voleibolistas. Una teoría es que movimientos repetitivos de la extremidad con cargas ligeras en flexión activa de la muñeca y flexión de los dedos o pronación produce estrés repetitivo sobre el cúbito en la inserción de estos grupos musculares que predispone al cúbito sufrir una fractura de estrés. Estos atletas presentan dolor en la región diafisaria durante y después de las actividades. Las radiografías demuestran una pequeña fisura en la cortical o leve reacción periostal en el sitio de la fractura. Un scan óseo o la IRM son útiles para confirmar el diagnóstico suelen ser necesarios. El tratamiento es conservador por seis a ocho semanas exéresis de la apófisis fracturada. o hasta que los síntomas desaparezcan. METACARPOS RADIO Son raras, pero han sido descritas en lanzadores de softbol, Las fracturas de estrés en el radio han sido descritas en gim- judo, tenistas, y atletas de remo. Agarre repetitivo en las nastas, tenistas, jugadores de billar, ciclistas y jugadores de empuñaduras de los bates de softbol, raquetas o remos han bádminton. Las fracturas de estrés de la placa de creci- sido postulados ser el mecanismo de lesión. Todas estas miento distal del radio es visto frecuentemente en jóvenes fracturas consolidan en un período de descanso relativo, gimnastas. Las radiografías inicialmente revelan ensancha- seguido de un regreso gradual a la participación deportiva.

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Además, cambios en las técnica, equipo (utilería) y empuñadura (mango) puede facilitar el regreso y prevenir una nueva lesión. Como el lector puede comprobar al leer esta revisión, las fracturas por estrés, en sentido general, no presentan una sintomatología florida al inicio, la mayoría lo hace de manera incidiosa, y sobre todo si se presentan en el miembro superior en donde no inciden las cargas en favor de la gravedad, como ocurre en el miembro inferior. En consonancia con ello, el traumatólogo, debe siempre pensar en esa posibilidad para descartarla y evitar así, que la lesión se haga más grave. En muchas de ellas, el examen físico necesitará de ayuda de los modernos medios diagnósticos como la TAC, la IRM y el Scan óseo, ya que muchas fracturas se ocultan a los rayos X, sobre todo en los primeros días de producidas. El examinador deberá realizar un buen interrogatorio y una adecuada historia clínica para poder indicar los estudios específicos y dar con el diagnóstico correcto.
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COMENTARIO

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El interés bibliográfico existe desde que el ser humano empezó a acumular sus experiencias. Así lo plasma el pintor italiano Vincenzo Foppa en el año 1464 en esta obra que tituló “El joven Cicerón leyendo” en donde el protagonista del cuadro está en una biblioteca realizando, al parecer, una revisión bibliográfica. Vincenzo Foppa nació en Brescia, ciudad que pertenecía a la demarcación de Venecia, fue el mayor exponente de Escuela Lombarda de Pintura y trabajó, mayormente, para los duques de Milán.

Cumpliendo con lo establecido en nuestros Estatutos, sobre la constitución del Comité de Etica y Disciplina, que de sus 5 miembros, tres (3) son propuestos a la consideración de todos los miembros de la sociedad por medio de esta revista, ya que permanecerán en el cargo por dos períodos consecutivos (4 años); la Directiva Nacional de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología propone la terna formada por los siguientes ex-presidentes de nuestra sociedad: Dr. Eliseo Rondón, primer presidente de la SDOT y fundador; Dr. Eros De La Cruz Sánchez, co-fundador, y Dr. Sergio De Peña. De no recibirse objeción justificada a nuestra propuesta en un plazo de tres meses, se escogerán los señalados en una reunión ordinaria de nuestra Directiva.

A TODOS LOS MIEMBROS DE LA SDOT

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Vía de Acceso Global para el Codo y Olecranectomía Parcial o Total
Profesor Dpto. de Ortopedia y Traumatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la universidad Estatal de Campinas, Brazil.

Dr. MD, PhD. Américo Zoppi Filho

Dr. MD Paulo Roberto Vilaca Jr.
Cirujano Ortopedista

El acceso posterior al codo tiene la ventaja de permitir la exposición a todas las estructuras anatómicas de la articulación (posteriores, laterales, mediales y anteriores ) por incisión única de la piel. Aparte de mejor aspecto estético, permite acceso quirúrgico seguro acortando el tiempo quirúrgico. Esa vía de acceso está indicada en las liberaciones quirúrgicas en la rigidez del codo, fracturas-luxación y fracturas complejas envolviendo la región supracondilea del humero asociadas a lesiones del cubito y proximal del radio, en las cirugías reconstructivas de las inestabilidades del codo y en la revisión de artroplastias del codo. Posicionamiento El paciente es colocado en decúbito lateral, con el miembro a ser operado apoyado en el tórax y un pequeño cojín en la región axilar del hombro de apoyo evitando la compresión del paquete vasculo nervioso. Hemos realizado este procedimiento en todas las cirugías en el codo en decúbito lateral. Creemos que la posición lateral, al contrario del decúbito ventral, permite control anestésico seguro y buena expansión pulmonar al paciente. Hay facilidad de exposición quirúrgica al codo, comodidad para el cirujano y acceso fácil a todas las estructuras anatómicas del codo y la supinación se realiza con facilidad por el equipo quirúrgico. Incisión Hacemos incisión rectilínea sobre la piel sin preocuparnos por la bursa olecraniana. También puede ser con incisión cutánea en “S” itálica. En ningún caso de nuestra serie observamos complicaciones cutá-neas, formación de bursitis traumática o iritación de la bursa olecraniana. Recomendamos hacer pequeñas incisiones cutáneas para facilitar el cierre de la piel al final de la cirugía. El tamaño de la incisión depende del procedimiento quirúrgico a ser realizado. Para las reconstrucciones ligamentarias y las liberaciones en la rigidez del codo su tamaño varia de 10 a 15 cms. centralizada en la punta del olecranon. No utilizamos torniquete neumático por dos motivos: 1-Es necesaria una buena movilización del tríceps braquial con disecciones que alcanzan la región media y superior del brazo y de esa forma el uso del torniquete puede perjudicar los desplazamientos musculares.

Hay también preocupación con la rigurosa hemostasia, evitando la formación de hematomas o colecciones serosas pos operatorias. El uso de electrocauterio durante la cirugía; drenaje de succión negativa pos operatorio son mandatorios.

Después de la incisión cutánea, la piel y el tejido celular subcutáneo son disecados y rebatidos hasta la región del epicóndilo medial y lateral. Usualmente usamos 2 y 3 puntos de mono nylon 2-0 para prender la piel rebatida en esas regiones evitando la necesidad de separamiento.

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La disección, el aislamiento y la protección del nervio cubital es importante hacerlo. Frecuentemente son operados codos que ya sufrieron intervenciones quirúrgicas con disecciones previas y muchas veces con transposición anterior del nervio cubital. En las re-operaciones tenemos por hábito localizar el nervio cubital en la región más proximal del musculo tríceps braquial y proseguir con la disección en sentido distal, yendo hasta la región donde dicho nervio emite su primer ramo nervioso, debajo de la línea articular del codo. Es medida importante durante esa disección mantener la irrigación periférica, procurando no lesionar la vaso nervorum. Esa rica inervación protege al nervio de lesiones mas acentuadas. Al contrario del nervio radial, que tiene poca irrigación en el segmento. El nervio cubital cuando es Acceso a las estructuras laterales y anteriores Con el uso del electrocauterio procedemos a la apertura de la aleta lateral del tríceps. Esta disección asociada a la apertura de la aleta medial, permite la movilización del tríceps, y también permite el acceso a los músculos flexores del codo. Desinsertamos la musculatura anterior del húmero con el decolador en una extensión aproximada de 6 cms. iniciando en el epicóndilo lateral en dirección craneal. De esta forma preservamos la integridad del muy manipulado presenta alteraciones de sensibili- nervio radial. Es importante aclarar que las estructuras dad en áreas correspondientes al 4to y 5to dedos, pero ligamentares de la parte inferior del epicóndilo lateral sin presentar parálisis motora. deben ser mantenidas intactas. Manteniéndose la integridad del ramo cubital del ligamento lateral evitaAcceso a las estructuras posteriores mos la aparición de inestabilidad postero lateral Realizada la incisión y disección de la piel, acesamos rotatoria de la cabeza del radio. a la parte posterior del codo. Realizamos la disección subperiosteal del musculo tríceps braquial junto con La liberación se prolonga en dirección a la cabeza y el musculo ancóneo en la región de su inserción cu- cuello del radio. El antebrazo debe ser mantenido en bital. Esa disección debe ser hecha en forma de “V”, pronación. En esa posición el ramo interóseo del con el ápice cubital y los bordes yendo en dirección a nervio radial es mantenido separado del sitio quirúrlos epicondilos. El musculo tríceps rebatido craneal- gico disminuyendo el riesgo de lesión. mente exponiéndose la parte posterior del codo y del húmero. Luego procedemos a la sinovectomia y cap- Realizado esto, tenemos amplio acceso a la cápsula sulotomia posterior y si hubiese necesidad; a la resec- articular anterior, el grupo muscular anterior es reción de las exostosis óseas de la apófisis olecraniana. traído con el uso del separador de Hohmann. Con esa separación el paquete vasculo nervioso anterior es En las fracturas supracondileas del húmero con separado y protegido. Hacemos una amplia capsulogran conminución y comprometimiento de la superfi- tomia anterior. Con la retirada de la capsula tenemos cie articular, hacemos la osteotomía en “V” en la visión de todo el capitelum de la parte más lateral de región distal del cúbito (osteotomía de “Chevron”), la la tróclea, de la cabeza y cuello del radio y del proceso cual es realizada a 2.5 cms. del ápice del olécranon, en coronoide. Con esa exposición si hubiese necesidad la región media de la incisura olecraniana, donde el podemos realizar la desinserción parcial o el alargacartílago articular es prácticamente ausente. Este acceso permite una excelente exposición a las estructuras osteoligamentarias. La osteotomía debeser realizada con cortes simétricos facilitando la reconstrucción ósea al final de la cirugía.

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alargamiento del bíceps braquial y del braquial ante- periodo de 48 a 72 horas. Después de ese periodo el rior. Las osteotomías permiten la fijación del proceso vendaje es retirado e iniciamos la rehabilitación a los 14 a 21 días. coronoide y de la cabeza del radio. Aceso a las estructuras mediales Con el nervio cubital disecado y separado, tenemos acceso a la parte medial del codo: el epicóndilo medial, la parte medial de la tróclea, al grupo de músculos epicondileos mediales y al complejo ligamentario medial. Es importante recordar la importancia de la banda anterior del complejo ligamentario medial que es el principal estabilizador durante el stress en valgo del codo y debe ser mantenido íntegro o reconstruido cuando esté lesionado. La desinserción de los músculos epitrocleares permite el acceso al proceso coronoide. Si hubiera necesidad, procedemos a la resección ósea en la región de la incisura semilunar del cúbito, y del proceso coronoide. Reconstrucción de las estructuras anatómicas Realizado el acto quirúrgico planeado, pasamos a la reconstrucción de las estructuras anatómicas. La cápsula anterior no es re-insetada. En los casos de lesiones traumáticas y revisiones de prótesis de codo, la cápsula desinsetada disminuye el riesgo de rigidez articular. En las reconstrucciones de inestabilidades la reinserción anatómica de las estructuras ligamentarias laterales y/o mediales son suficiente para la estabilización del codo. Casuística Hemos realizado esta vía de acceso por más de 15 años. Nuestra experiencia está basada en 194 pacientes operados (196 codos) : liberación de rigidez del codo 128; lesiones traumáticas (fracturas complejas del codo) en 48; reconstrucciones ligamentarias 12; y revisión de artroplastia en 8 pacientes.
Osteotomía en“V”del cúbito.

Osteotomía realizada
Arriba se marca la osteotomía del olécranon en “V” y a su derecha la osteotomía ya realizada ampliando y dando profundidad al campo operatorio. A la derecha se han separado la musculatura epicondílea en donde apunta la flecha y el triceps hacia la epitróclea. En la derecha, abajo, en donde apunta la flecha, encontramos la banda anterior del ligamento medial. Se debe tener extremo cuidado para proteger al nervio cubital y al nervio radial y evitar una lesión iatrogénica en este tipo de operación, en extremo agresiva.

Los músculos epicondileos mediales y laterales son reinsertados en posición anatómica con puntos trans óseos. Esa reinserción deber ser firme, lo suficiente para permitir precozmente los movimientos de flexo extensión. En algunos casos esa reinserción puede ser hecha con el uso de anclas. En las fracturas de húmero distal donde realizamos acceso con osteotomía del cúbito proximal, la reconstrucción ósea, debe ser realizada con clavijas de Kirchner asociadas La edad varió de 14 a 76 años con un promedio de a bandas de tensión o con el uso de placas pre 37,8 años. 121 pacientes eran hombres y 83 mujeres. moldadas utilizadas en las fracturas de olécranon. Es fundamental observar la perfecta reducción de la parte No observamos complicaciones referentes a la vía articular de la incisura semilunar del cúbito. de acceso como dehiscencia de sutura, necrosis de piel, o comprometimiento de la bursa olecraniana. No Procedemos al cierre del tejido subcutáneo con su- tuvimos lesiones vasculares. De esta serie, 8 patura absorbible y la piel con hilo nylon. Volvemos a cientes presentaron neuropraxia del nervio ulnar, 1 alentar el uso de drenaje de succión negativa. Debe paciente del nervio radial y un paciente del ramo inser obligatorio, evitando las colecciones sero san- teróseo del nervio radial. Todos tuvieron recuguinolentas. peración espontánea entre 48 a 120 días. Dos pacientes operados de liberación de rigidez del codo El codo es inmovilizado con vendaje compresivo por presentaron soltura del tríceps necesitando nueva ci-

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rugía para reinserción. La vía de acceso global al codo, ejecutada con una única incisión de piel en la parte posterior de la articulación, es un procedimiento seguro y permite amplio acceso a las variadas estructuras anatómicas de la articulación. Disminuye el tiempo quirúrgico y presentó bajo índice de complicaciones relacionadas a la vía de acceso. Por esas ventajas es que recomendamos este abordaje posterior global del codo.

Conclusión

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“Los bebedores de Ajenjo” llamada tam bién “Los bebedores de absenta”, del pintor impresionista del siglo IXX Edgar Degas, que capta el instante en que una pare ja alcohólica toman do en un bar o cafete- ría popular y sórdida Podemos notar que el codo de la mujer está en completa extensión, mientras su co-pa se encuentra del la do de su extremidad superior izquierda, los que nos hace pensar que bien se puediese deber a que esta dama es tributaria de una patología del codo que lo mantiene extendido, aún en esta posición, sentada, en donde lo común y más fácil es que su antebrazo repose sobre sus muslos. Hilaire-Germain de Gas, mejor conocido como Edgar Degas, nació en París en 1834 y murió en el 1917. Prolífero pintor y escultor francés que dedicó muchas de sus obras a resaltar los movimientos y la excelencia del ba-llet clásico del cual era un fiel amante. Fue uno de los abanderados del impresionismo y gracias a el se conservan varias obras de Van Gogh ya que además de pintor, coleccionaba obras de maestrso del impresionismo. Se le considera como uno de los fundadores del impresionismo, movimiento del cual fue precursor y agitador. Gracias a sus esfuerzos se realizó la primera gran exposición de pinturas impresionistas en el año 1873. Muchas de sus pinturas retratan la vida cotidiana de sus paisanos.

DEL CAPITULO II (MIEMBROS, DEBERES Y DERECHOS) DE NUESTROS ESTATUTOS: - Miembros Titulares y Activos: son aquellos que cumpliendo con los requisitos para pertenecer como Miembro Titular de la sociedad, se mantienen al día con el cumplimiento de sus cuotas mensuales o anuales, periodicidad que estos estatutos confieren. ¡DEBES PONERTE AL DIA PARA PODER EJERCER TU DERECHO AL VOTO! SOBRE LAS ELECCIONES (Del Capítulo III, Reglamento Electoral) Artículo 6.- Elección de la Junta directiva. En conformidad con los reglamentos del Colegio Médico Dominicano, de la cual la SDOT es miembro filial, la elección de cada Junta Directiva, será cada dos años por voto secreto, en asamblea Ordinaria proclamada para el primera o segunda semana de diciembre, siendo el mecanismo de elección por Planchas Nacionales que deberán cumplir con los requisitos de estos Estatutos. a) El Período Electoral se abrirá tres (3) meses antes de la fecha de elección y las planchas podrán inscribirse hasta un mes (30 días antes) del día del proceso de votación.

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Trapezoidectomía Parcial y Artroplastía Interposicional Tendinosa en el Tratamiento de la Rizartrosis
Jefe de Ortopedia y Traumatología Hospital Calixto García, La Habana, Cuba.

Dr. Juan Díaz Quezada

Dr. Horacio Tabárez Neyra y Dr. Virgilio Páez Fernández
Entre octubre del 2006 a octubre del 2007, fueron operados 14 pacientes que presentaron una rizartrosis de la mano. En 10 casos eran o haían sido trabajadores manuales y en los 4 restantes existían antecedentes de traumatismo recibido y no tratado adecuadamente. En esta casuística resultó más afectado el sexo femenino sin que hubiese diferencias en cuanto a la raza. El grupo etáreo que más se afectó fue el comprendido entre los 51 a 60 años y en segundo lugar el grupo comprendido entre los 41 y 50 años. Se tomaron como instrumentos evaluativos: 1- La clasificación de Dell para la rizartrosis; y 2- El modelo de evaluación subjetiva creado por el colectivo de autores de este trabajo. No hubo complicaciones de consideración que alterasen los resultados finales de estos pacientes tratados.
Between October 2006 and October 2007 were operated 14 patients who had a hand rhizarthrosis. In 10 cases were either Haian been manual workers and in the remaining 4 had a history of injury received and not properly treated. In this series was more affected females without any differences in terms of race. The age group most commonly affected was between 51 to 60 years and secondly the group ranging between 41 and 50. Were taken as evaluative tools: 1 - The classification of Dell for rhizarthrosis and 2 - subjective evaluation model created by the collective authors of this paper. There were no complications of consideration would alter the outcome for these patients. Cirujanos Ortopedistas y Traumatólogos del Hospital Calixto García, La Habana, Cuba

Abstract

Definición Es la artrosis de la articulación trapezo-metacarpiana del primer rayo de la mano. Es una inestabilidad subyacente de la articulación que contribuye al desgaste del cartílago y conduce a la artrosis. Se debe a la degeneración de la superficie cartilaginosa de deslizamiento de los dos huesos que forman la articulación. Las personas con rizartrosis pueden tener artrosis en otras articulaciones de la mano o de otras partes del cuerpo, o puede ser la única localización. Sintomatología Dolor en la articulación que une el pulgar al carpo. Los síntomas incluyen inflamación y sensibilidad a la palpación. Algunas actividades como girar una llave, abrir un frasco, o asir objetos, pueden ser dolorosas.

el examinador forzará la articulación intentando reproducir los síntomas. Hay autores que plantean que la distancia entre el pulgar y el índice de la mano afectada estará disminuída en relación a su homóloga Los movimientos de la muñeca y de las otras articulaciones del pulgar estarán disminuídas o limitadas totalmente según el grado de afección. Las radiografías ayudarán a valorar la severidad de la artrosis. En la rizartrosis, puede haberse perdido el espacio articular, lo cual significa que puede haber inestabilidad o mala alineación de la articulación, y puede haber espículas óseas o calcificaciones de los tejidos blandos. Dado que muchos pacientes con rizartrosis tienen síntomas del Síndrome del Túnel Carpiano, el examinador puede realizar pruebas para descartarlo mediante la exploración o estudios electrofisiológicos.

También puede haber dolor en periodos con más utilización de la mano, o con los cambios de tiempo. Se Tratamiento.puede apreciar una prominencia ósea o bulto sobre El tratamiento conservador a base de analgésicos con la articulación, y puede ser difícil extender el pulgar. el uso intermitente de una férula. En algunos casos los ejercicios para fortalecer los pequeños músculos que Diagnóstico estabilizan la articulación. Se puede usar la infiltración La historia clínica siempre es una herramienta que con corticoide dentro de la articulación para reducir la orienta hacia el diagnóstico. Durante la exploración, inflamación y mejorar los síntomas.

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El Tratamiento Quirúrgico supone sustituir el huesoartrósico (artroplastia). Se plantea extirpar el hueso trapecio artrósico, y se toman tejidos blandos de la muñeca para estabilizar la articulación creando un espaciador en la zona donde se ha extirpado el hueso. En los pacientes con inestabilidad de la articulación, pero con mínimos cambios artrósicos, puede recomendarse la estabilización quirúrgica de la articulación, pero sin artroplastia. Nosotros utilizamos un cordón del tendón del músculo palmar mayor. Objetivo General Mostrar una técnica de: 1- relativa facilidad 2- segura 3- rápida 4- que requiere pocos recursos materiales Objetivos Particulares 1- Determinar el estadío objetivo pre-operatorio, en que se encontraban los pacientes de esta serie de casos. 2- Determinar la evolución clínica subjetiva pre y post-operatoria. 3- Caracterizar la edad, sexo, raza Evaluación Objetiva pre-Operatoria Clasificación de Dell. Estadío I.Existen síntomas al uso pesado de la articulación (dolor), test del Frote ó Roce positivo (grind test). Espacio articular estrechado con esclerosis subcondral. Estadío II.Al uso normal hay crepitación, osteofito borde cubital del metacarpiano. Subluxación menor de un tercio. Estadío III.Deformidad en Aducción de la articulación carpometacarpiana. Articulación metacarpo-falángica en hiperextensión Subluxación de un tercio. Puede haber artritis Pan trapezoidal. Estadío IV.Quistes subcondrales y pérdida total del espacio articular. Articulación carpo-metacarpiana y puede estar totalmente contracturada. - Regular: Pulgar inestable, dolor de moderado a intenso al hacer un puño ó actividad de fuerza, limitación moderada al trabajo. Alivio pobre con los A.I.N.E.S. - Mal o Malo: Pulgar aducido, el dolor es permanente, limitación severa que en ocasiones impide realizar el trabajo con la mano, no se alivia con los A.I.N.E.S. Distribución según edad: Grupo Etáreo Frecuencia de casos 41 - 50 5 51 - 60 8 61 - 71 1 Distribución según sexo: Sexo Frecuencia de casos Femenino 5 Masculino 9 Distribución según raza Raza Frecuencia de casos Blanca 7 Negra 7 Distribución según antecedentes: Trabajadores manuales 10 casos Trauma anterior 4 casos Porcentaje 35.7 % 57.1 % 7.2 % Porcentaje 35.7 % 64.3 % Porcentaje 50.0 % 50.0 % 71.4 % 28.6 %

Estadio preoperatorio en el cual se encontraban los pacientes según la clasificación de Dell: Estadío I.0 0.0 % Estadío II.4 28.6 % Estadío III.8 57.1 % Estadío IV.2 14.3 % Evaluación clínica subjetiva pre-operatoria: Frecuencia de casos % Excelente. 0 0 Bien. 0 0 Regular. 4 28.6 Mal.10 71.4

Técnica Quirúrgica.Se realiza isquemia por exanguíneación desde distal a proximal y se aplica torniquete neumático en el brazo. Se aplica Antisepsia y paños de campo estériles. Incisión de piel que se extiende desde los dos tercios Evaluación Clínica Subjetiva distales del primer metacarpiano por su borde radial y - Excelente : Mano normal. que bordea la tabaquera anatómica, se dirige después - Bien o Bueno: Pulgar estable, mínimo dolor al hacer a la zona volar de la muñeca bordeando el músculo un puño ó al realizar actividad de fuerza que no lo palmar mayor. Se visualiza este, así como la articulimita al trabajo, no tiene necesidad de usar A.N.I.E.S. lación del trapecio con el 1er. Metacarpiano. Se pro-

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cede a hacer un flap capsulo-ligamentoso de 1-2 cm. de ancho por 2 cm. de largo de base distal, sobre la base del metacarpiano. Se visualiza la articulación haciendo la exéresis de la cara articular del trapecio. Se divide el tendón del palmar mayor en de distal a proximal dejando su inserción, siendo esta división aprox. de 5 a 6 cms. Se arrolla el tendón sobre si y se introduce en el defecto dejado por la pérdida ósea, encima de este se sutura el flap capsulo-ligamentoso previamente tallado, suturándose. Ponemos el metacarpiano en posición funcional previa reducción y se fija con un alambre de Kirshner. Suturamos la piel previa hemostasia y ponemos una férula de yeso antebraquial de reposo con la muñeca en posición funcional y dedos libres. Se utilizó cefazolina 1 GM por vía im. 1 hora antes de la intervención quirúrgica. Como material de osteosíntesis, solo se utilizó un clavo Kirschner que se retiró entre las 4 y 5 semanas. Mientras el paciente estuvo con la osteosíntesis se le alentó a que realizara ejercicios activos con el resto de las articulaciones de la mano. La rehabilitación empezó entre las 5 a 6 semanas. Se le indicó solo ejercicios activos gentiles y sin hacer esfuerzos explicándoles como hacerlos. Entre las 6 a 7 semanas comenzó en un departamento de rehabilitación. La actividad de fuerza se empezó a partir de las 12 semanas (3 meses). Ya a las 24 semanas (6 meses) se le dio permiso para que utilizara la actividad y fuerza completa de la mano. La evaluación clínica subjetiva a los 12 meses Frecuencia de casos % 0 Mal. 0 Regular. 0 0 Bien. 12 85.7 Excelente. 2 14.3

Radiografías de dos pacientes de nuestra casuística a los 12 meses de operados

En esta serie de casos se observa que la evaluación pre operatoria de mal a regular, en la que se encontraban todos, pasaron a regular, bien y excelente a los 6 meses. A los 12 estaban dentro de la categoría de bien 12 pacientes y dentro de la excelente, 2 paComplicaciones.cientes. Aunque es pequeña nuestra serie de casos, Se presentó rigidez articular temporal en las articula- creemos que la técnica nos muestra sus bondades y ciones siguientes: debemos tenerla en cuenta como una más dentro del 1- Metacarpo falángica primer dedo 3 casos para un arsenal terapéutico quirúrgico. 21.4% Obra moderna del pintor Dan 2- Metacarpo falángica segundo dedo solo 1 caso para Lacey que muestra al fenecido rey del pop Michel Jackun 7.2% son toma de la mano a Jesús. 3- Metacarpo falángica tercer dedo también se preEn el detalle de la unión de ambas ma-nos, se puede obsentó en un solo caso para un porcentaje de 7.2% servar que el pulgar de la Complicaciones descritas en otras series como la sepmano de Jesús no abduce lo sis y la rigidez permanente de la articulación, no se suficiente para asir con fuerza, lo que nos hace pensar presentaron en nuestra serie. La evaluación clínica subjetiva a los 6 meses Frecuencia de casos % Mal. 0 0 Regular. 2 14.3 Bien. 11 78.5 Excelente. 1 7.1
que pudiera deberse a que el “hijo de Dios” sufría de rizartrosis de su mano izquierda. Lacey, pintor norteamericano contemporáneo, pintó unos 70 cuadros al óleo en memoria de Michel Jackson que fueron presentados para el 1er. aniversario de su muerte.

Conclusiones.-

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Arabes de la Antiguedad

Vecino, el barrio ta quillao con uté... Se va mucho la luz... ¿E’ que no la ta pagando a tiempo?

Es un mensaje de mi marido, dice que se retrasará porque está cenando contigo...

Cirujano Gral.

H U M O R HUMOR

Puede que sienta un poco de incomodidad

Proctóñogo

SI NO ME LO BEBO...

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Técnica de Bristow-Latarjet para el Tratamiento de la Luxación Anterior Recurrente del Hombro
SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA HOSPITAL GENERAL DOCENTE “COMANDANTE PINARES” SAN CRISTÓBAL. ARTEMISA, CUBA.
Especialista de 2do. Grado; Profesor Titular y Consultante, Master en Ciencias e Investigador Titular del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente “Comandante Pinares” Cirujano Ortopedista y Traumatólogo del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente “Comandante Pinares”

Dr. Julio César Escarpanter Buliés Dr. Ariel González Conde

Resumen.- Desde septiembre de 2002 hasta abril de 2010 se ha utilizado la técnica de Bristow-Latarjet para el tratamiento de la luxación recurrente del hombro en 31 pacientes mayores de 18 años de edad, ingresados en el Hospital General Docente “Comandante Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río, con el diagnóstico de luxación anterior recurrente del hombro. Se logró demostrar la eficiencia del método quirúrgico empleado, obteniendo un 96,7% de cura de esta secuela de la luxación traumática previa, con un escaso número de problemas o complicaciones. Se concluye que la técnica es un método quirúrgico de fácil y rápida instrumentación transoperatoria, que necesita de pocos recursos, que disminuye la estadía hospitalaria, que precisa en pocos casos de transfusión transoperatoria y que tiene resultados excelentes en los casos en que está indicada.
Summary. - From September 2002 until April 2010 was used Bristow-Latarjet technique for the treatment of recurrent dislocation of the shoulder in 31 patients over 18 years of age, admitted to the General Teaching Hospital "Comandante Pinares" San Cristobal, Pinar del Rio, with the diagnosis of recurrent anterior dislocation of the shoulder. It was possible to demonstrate the efficiency of the surgical method used, obtaining a 96.7% cure in this sequel to the previous traumatic dislocation with a small number of problems or complications. It is concluded that the technique is a surgical method of intraoperative quick and easy implementation, which requires few resources, decreasing hospital stay, which states in a few cases of intraoperative transfusion and has excellent results in cases where indicated.

Palabras clave: Luxación anterior del hombro, Inestabilidad anterior del hombro, Técnica de BristowLatarjet, Cirugía del hombro. Introducción

La primera descripción de esta entidad aparece en uno de los documentos más antiguos de la historia humana: el papiro de Edwin Smith (entre los años 3000 y 2500 a. C.). La descripción más detallada de la luxación anterior del hombro de debe a Hipócrates «nacido en el año 460 a. C. en la isla de Cos», el cual describió el primer procedimiento quirúrgico por el método de cauterización utilizando puntas metálicas incandescentes para dislacerar las estructuras anteriores del hombro con posterior inmovilización; tras las quemaduras colocaba el brazo al costado día y noche y durante mucho tiempo para que de esa forma cicatrizara mejor y se estrechara el gran espacio por el cual se solía escapar el húmero; con ese proceder provocaba un obstáculo anterior para limitar la rotación externa del brazo. Hasta hoy, permanece el mismo objetivo, pero sin provocar la limitación de la rotación externa. La luxación escapulohumeral se describe como el desplazamiento de tipo traumático de la cabeza humeral, cuya superficie pierde contacto con la cavidad glenoidea de la escápula, siendo la más frecuente de todas las luxaciones (alrededor del 50 %);

se presenta casi exclusivamente en el adulto en edad fértil de la vida, ya que en el niño son más frecuentes las fracturas y los desplazamientos epifisarios y en los ancianos, las fracturas; siendo mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres. Este tipo de luxación es tan común a causa de la gran movilidad de la articulación, el poco contacto entre ambas superficies articulares y la debilidad del aparato capsulo-ligamentoso; la variedad de luxación de hombro más frecuente es la anterior y es a su vez la que comúnmente se hace más recidivante, estando esta recidiva directamente relacionada con la edad: en el adulto joven se presenta con más frecuencia, mientras que en los pacientes por encima de 45 años ocurre raramente. Existen varios factores contributivos a la luxación recidivante del hombro: insuficiencia de la inmovilización después del episodio inicial; la edad (la recidiva es más probable en el 90 % de los menores de 20 años y en aproximadamente el 10 % de los mayores de 40); el mecanismo del traumatismo inicial (caída con el brazo en abducción, rotación externa y extensión impulsando la cabeza hacia delante, des-

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garrando no solamente el labrum de sus inserciones, sino que también desgarra el periostio y la cápsula de la superficie anterior de la escápula); la extensión y localización de la lesión (la lesión de Ban-kart y/o la lesión de Hill-Sachs). Para solucionar la luxación recurrente del hombro se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas a lo largo de la historia, de lo que se desprende que ninguna ha resuelto completamente el problema; antes de Latarjet describir su técnica, Bristow trataba la inestabilidad anterior del hombro de modo semejante en el Hospital St. Thomas de Sudáfrica, pero no se preocupó por publicar el método y sus resultados; su contribución no fue perdida en el tiempo porque su discípulo Helfet los publicó posteriormente en 1958 y desde entonces muchos cirujanos utilizan la misma. La técnica fue descrita originalmente por Bristow y fue publicada en 1954 por Latarjet como alternativa a otras técnicas, por los excelentes resultados obte-nidos en su aplicación, los que están descritos en la bibliografía consultada y además por la simplicidad en la solución del problema, por la factibilidad de su realización en nuestro medio, por el ahorro que presupone no necesitar de transfusión de sangre en la gran mayoría de los casos y por la disminución del tiempo quirúrgico entre otras ventajas.

Hace 2400 años Hipócrates sentenció: “Es necesario conocer como hay que tratar el hombro que sufre frecuentes luxaciones. Muchas personas que han padecido este problema se han visto obligadas a abandonar los ejercicios gimnásticos, aunque estuvieran bien cualificados para ello…. algunos «médicos» abandonan todo intento de solución, en tanto que otros sostienen opiniones y realizan prácticas totalmente contrarias a lo que sería adecuado”.

tes ingresados y operados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente “Comandante Pinares” de San Cristóbal, Artemisa, Cuba, con el diagnóstico de Inestabilidad Anterior del Hombro o Luxación Recurrente del Hombro, en el período de tiempo que media entre los meses de sepBristow y Helfet, insertaban en la escápula la su- tiembre de 2002 y abril de 2010, utilizando la técnica perficie erosionada y seccionada de la punta de la quirúrgica descrita por Bristow y preconizada por apófisis coracoides; esto fue modificado por Latarjet Latarjet. quien describió el trasplante de la apófisis coracoides, junto con el tendón conjunto de la porción corta del Los criterios de inclusión comprendieron a los pabíceps y del pectoral mayor (figuras 1 y 2) al borde cientes que presenten los signos y síntomas de una inanterior de la glenoides, fijándola con un tornillo ade- estabilidad anterior del hombro o de una luxación cuado; para garantizar la estabilidad estática y recurrente anterior del hombro; pacientes que tengan dinámica la coracoides debe ser colocada en posición en sus antecedentes más de un evento luxante y que antero-medial en la glenoides (figura 3). El efecto no tenga contraindicación alguna para el acto quirúrdinámico es dado por el ligamento coracobraquial y gico, pacientes mayores de 18 años, con más de 21 por la cabeza corta del bíceps durante la abducción y días de evolución de la última luxación anterior del la rotación externa. Está descrito que con esta técnica hombro tratada; y en todos los casos, que den su conse resuelve la afección de una forma rápida y sencilla sentimiento escrito (Anexo 1) para la realización del y a la vez, se evitan muchas de las complicaciones de- tratamiento. scritas en la literatura. Como criterios de exclusión se consideraron los que Objetivos se opusieran a los criterios de inclusión. 1- Demostrar la eficacia de la técnica de Bristow- Las variables a estudiar fueron la edad, el sexo, el anLatarjet en la solución de la inestabilidad anterior del tecedente de luxación previa y su tratamiento en la hombro (luxación anterior recidivante del hombro); primera reducción, los detalles del acto quirúrgico 2- Introducir en nuestro medio la técnica propuesta, y (necesidad de transfusión sanguínea y tiempo transoperatorio), las complicaciones y el resultado final. describir el resultado final de su uso. Para evaluar los resultados utilizamos el patrón siMaterial y Método .La muestra estuvo constituida por todos los pacien- guiente:

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Excelente: Resuelta la afección primaria, no complicaciones, regreso a sus actividades habituales en menos de tres meses, satisfacción del paciente con el resultado final. Bueno: Resuelta la afección primaria, complicaciones mínimas resueltas sin secuelas, regreso a sus actividades habituales en un período entre tres y cuatro meses posteriores a la cirugía, satisfacción del paciente con el resultado final. Regular: Resuelta la afección primaria, complicaciones resueltas con alguna secuela no invalidante, regreso parcial a sus actividades habituales entre cinco y seis meses posteriores a la cirugía, descontento del paciente con el resultado final. Malo: No resuelta la afección, complicaciones no resueltas o secuelas invalidantes dependientes del acto quirúrgico, imposibilidad de retornar a sus actividades habituales o hacerlo con limitaciones importantes, insatisfacción del paciente con el resultado final. Los resultados fueron computados de acuerdo a la evaluación comparativa porcentual de los mismos y se muestran en tablas. anestesiados para reducir la primera luxación 23 pacientes (74,2%) y en 9 de todos los atendidos (29.1%) se obvió una inmovilización adecuada del hombro tras la reducción inicial. Durante el transoperatorio hubo necesidad de transfundir solamente al 25,8 % de los casos o sea, a 8 pacientes, mientras en 23 (74,2%) no hubo necesidad de reponer pérdidas sustanciales; por su parte el tiempo quirúrgico se mantuvo en la mayoría de los casos (51,6%) entre los 60 y los 90 minutos (tabla 3), sobrepasando ese tiempo sólo dos pacientes (ambos con fractura transoperatoria de la punta de la coracoides al colocar el tornillo), para un promedio general de tiempo transoperatorio de 68 minutos; ante la ausencia de complicaciones, los pacientes fueron dados de alta entre las 24 y 36 horas posteriores a la realización del acto quirúrgico. Los problemas y complicaciones observadas en la

En nuestra casuística de 31 pacientes, el grupo etáreo predominante fue el comprendido entre las edades de 18 y 30 años (58,1%) y en segundo lugar los com- aplicación de la técnica planteada se observan en la prendidos entre los 31-45 años (29,0%) y en el sexo tabla 4, donde encontramos que en el transoperatorio el predominio fue el masculino con 29 pacientes hubo dos fracturas de la punta de la apófisis coracoides seccionada al colocar el tornillo maleolar, pese a haber sido taladrada manualmente con un alambre de Steinmann de 3,5 mm previamente conformado

Resultados.-

(93,6%), con una proporción de 15,5 pacientes del sexo masculino, por cada una del sexo femenino ver para labrar el canal, como al resto de los pacientes; (tabla 1). este problema fue resuelto realizando un cerclaje de alambre fino (0,5 mm), continuándose posteriormente la cirugía; estos dos pacientes evolucionaron satisactoriamente, sólo que se prolongó en ellos el tiempo de inmovilización postoperatoria que como promedio para el resto de los casos osciló entre cuatro y seis semanas y por ende su recuperación se alargó a un

En 21 de nuestros pacientes (67,7%) hubo una historia de entre 4 y 6 luxaciones previas (tabla 2) y en 7 pacientes (22,6%) los antecedentes fueron el de haber tenido 10 o más de estos eventos, habiendo sido

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ción operatoria, atraumática y por ende poco sangrante, que se realiza en un tiempo anestésico-quirúrgico razonable y que no necesita en la mayoría de los casos de transfusión sanguínea; es factible de ser realizada en un quirófano con las condiciones mínimas indispensables y, con un dominio adecuado de la técnica, se realiza con pocas complicaciones o probleEl resultado final, de acuerdo a las variables anal- mas, por lo que la recomendamos en la solución de izadas en el patrón evaluativo, se refleja en la tabla esta entidad tan frecuente de la traumatología. 5donde se observa que el 96,7% de los casos no preFig.2 Fig.3 Fig.1 sentó recidiva de la luxación del hombro operado y el paciente donde recidivó la luxación fue un caso que debido a la sepsis profunda, verificado en las curas con anestesia realizadas posteriormente, tuvo lesión importante del labrum glenoideo por lo que Apertura en “L” del Tornillo colocado en la Posición final de la comúsculo subescapu- porción de la coracoi- racoides en el reborde la contención lar. Sección de la cora- des seccionada. glenoideo. coides de la cabeza Fig.6 Vista axial. Fig.5 Tornillo maleolar humeral se vio colocado en la glenoicomprometida, el mismo está pendiente de sufrir otra des. Vista anterior. técnica quirúrgica para resolver la complicación (técnica de Bankart) y en una de las dos paciente del sexo femenino de la serie, a la que también evaluamos de mal resultado, al implantar el tornillo, éste quedó a
Figura 4. Sutura del músculo subescapular.

período de entre 3 y 4 meses posteriores a la cirugía, pero la coracoides finalmente consolidó en el lecho labrado en la glenoides y su recuperación fue buena; también se encontraron otros problemas donde destaca el dolor postoperatorio leve a moderado encontrado en el 9,7% de los pacientes.

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9 mm por encima del punto medio de la glenoides lo que derivó en un grado moderado de limitación a la elevación anterior y lateral del brazo, sin embargo hasta el momento del cierre de este trabajo (más de 5 años después de su cirugía) no han existido recidivas de su cuadro de luxación recurrente; destaca también el hecho que el 90,3% de los pacientes se sintió satisfecho con el resultado de su tratamiento.

Conclusión .-

Finalmente, en la tabla 6 puede verse el resultado final del tratamiento de la serie al aplicar el patrón evaluativo; destaca que el 61,3% de los pacientes (19 casos) fue calificado como con resultado excelente y el 22,6% con resultado bueno, para un total de 83,9% de resultados satisfactorios y solo 2 pacientes (6,5%) el resultado final fue calificado como malo. Los resultados finales satisfactorios del uso de la técnica quirúrgica de Bristow-Latarjet en la solución de la inestabilidad anterior recidivante del hombro son alentadores; es una técnica simple en su implementa-

47-barra mágica:Layout 1 27/09/12 18:28 Página 1

“BARRA MAGICA: UN BAJO COSTO PARA LA DUPLICACION DE LA ALINEACION EN LAS PROTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR”
Técnico Ortesista, Director de Innovación Ortopédica y Vicepresidente de la Sociedad Internacional de Protesistas-Ortesistas (ISPO) “La Barra Mágica”: es un método de bajo costo que permite capturar toda la información de la alineación de la prótesis temporal a la prótesis definitiva. Este diseño fue el resultado de una investigación científica desarrollada en los talleres de confección de extremidades artificiales y aparatos ortopédicos de Innovación Ortopédica. Es un sistema sencillo de utilizar, de muy bajo costo en la aplicación y de resultados grandiosos. Este diseñ̃o fue presentado para su revisión y publicación en octubre del 2011 a la Sociedad Internacional de Protesistas-Ortesistas con sede en Bruselas, Bélgica. Nuestra contribución científica impacto tanto que inmediatamente fue publicado en la revista ISPO update de noviembre del 2011 para todo el mundo.
Fig-1

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Carlos Freddy Gutierrez Lozano

La gran ventaja aparte del bajo costo en la aplicación del sistema es que permite reemplazar el uso de duplicadores de alineación tradicionales usados en Estados Unidos y Alemania como son “el duplicador horizontal y el duplicador vertical” (fig.1). La Barra Mágica es nuestro aporte científico a nivel mundial en el área de prótesis, solo incorpora un relieve de referencia en yeso dentro del modelo positivo en la parte proximal del socket, permitiendo transferir toda la alineación lograda en una prótesis temporal sin perder ninguna información hasta transferirla a la prótesis definitiva que es la que el paciente finalmente usará. Este sistema ha sido probado en nuestros talleres durante los últimos 3 años y aplicado aproximadamente en unos 100 pacientes amputadostranstibiales y transfemorales. Los pasos de la barra magica para el sistema de duplicación de la alineación serán descritos en detalle a continuacióń: 1-Importante: durante la alineación dinámica de la prótesis de prueba, la parte superior del pie debe estar paralela al piso y el tubo o pilón debe estar vertical a la superficie superior del pie. 2- Anote y guarde las siguientes medidas: a) Platea tibial al piso (con el paciente descalzo) b) Isquion al piso (medida tomada de la prótesis) 3-Marque el perímetro del adaptador de tobillo y remueva el pie de la prótesis. 4-monte la prótesis sobre la plataforma con el adaptador de tobillo. Use el tornillo de pie. 5-verifique la alineación de la línea de progreso. Rea-

Aparato “Jig de Alineación” cuyo costo asciende a algunos miles de dólares, arriba. Abajo el técnico ortesista-protesista trabaja en la elaboración de la prótesis temporal del amputado.

Fig-2

48-barra:Layout 1 27/09/12 18:28 Página 1

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lice pequeños cambios si es necesario. 13-corte y remueva el socket plástico de prueba del yeso positivo y: a) Verifique las circunferencias del modelo positivo y compárelas con las del paciente nuevamente b) Rectifique la pared posterior ya que esta debe quedar paralela a la barra

6-Coloque vendaje de yeso alrededor del anillo del socket de prueba. Una vez este seco, proyecte una línea horizontal con un laser a nivel Cuidadosa- mágica mente corte alrededor de esta línea para crear una su- c) Rectifique la pared medial , esta debe quedar perperficie horizontal pendicular al tubo de succión. 14-utilice yeso para extender el 7-Coloque un disco socket y lograr el largo correcto de termoplástico más del muslo. El final de la extenpequeño encima de sión debe estar perpendicular al un disco de termotubo de succión. plástico mas grande, el cual debe descansar sobre el anillo de yeso del encaje. Con un gancho plástico sos- 15-coloque el adaptador de rodilla paralelo a la refetenga el tubo de succión perpendicular al piso Mar- rencia “barra mágica”. Los huecos del adaptador que y deslice la localización del disco más pequeño ya deben estar paralelos a la “barra mágica”. que la alineación del tubo debe quedar vertical al tubo de pantorrilla. 16-proceda a laminar o termo formar el socket. 8-bloquee la rodilla y llene de yeso 17-antes de remover el socket del modelo, marque líquido el encaje. Inserte el tubo de una línea de plomada en los cuatro lados centralizadas succión dentro del yeso líquido. con el tubo de succión. Asegúrese de la verticalidad del tubo en el plano frontal y sagital. 18-coloque nuevamente el socket con los componentes en la 9-una vez el yeso este seco, remueva plataforma de alineación para verla prótesis de alineación de la ificar que: plataforma y coloque de nuevo el a) Las líneas de plomada lateral y posterior en el socket estén perpendiculares al piso 10-coloque la prótesis en la prensa b) El asiento isquiático este parade banco y doble la rodilla a 90o. lelo al piso Asegúrese que la parte frontal de la c) La pared posterior este paralela a la rodilla. rodilla este paralela al piso. Cantidad de Pacientes Caminando con este Sistema: 11-fabrique una superficie o cuadHombres = 75 rante de yeso (“barra Mujeres = 12 mágica”) proximal a Niños = 8 la parte anterior del Niñas = 6 encaje. Esta superfiTotal = 101 cie de referencia “barra mágica” debe estar paralela a la parte frontal de la rodilla cuando esté flexionada a 90o.

pie.

12- extienda la rodilla y dibuje una línea debajo del pie que quede paralela a la parte frontal de la rodilla y a la “barra mágica”.

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Editorial reproducido de la revista “Acta Ortopédica Mexicana”, órgano oficial del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología, escrito por su Editor el Dr. Felipe Gómez García. Las revistas médicas de publicación periódica revisadas por pares, generadas por las diversas comunidades médicas agrupadas en Sociedades, Asociaciones o Colegios, constituyen una de las principales herramientas de educación médica continua y de divulgación científica. La Ortopedia y Traumatología de habla hispano-portuguesa se han preocupado por desarrollar estas tareas educativas y de difusión. Actualmente existen 14 revistas de Ortopedia y Traumatología. Todas ellas con diversos grados de desarrollo, organización, periodicidad, visibilidad y políticas editoriales independientes. Con la finalidad de abrir foros de análisis y discusión tendiente a examinar el estado actual de las revistas de los países antes mencionados, la Federación LatinoAmericana de Sociedades y Asociaciones de Ortopedia y Traumatología (Federación SLAOT), hizo una invitación para participar en el “Primer encuentro Ibero-Latino-Americano de editores y Directores de Revista Científicas de Ortopedia y Traumatología” los días 16 al 18 de mayo de 2012 en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia.

“Acuerdos de Cartagena”: Un hecho histórico para las revistas de ortopedia y traumatología Hispano Luso Latinoamericanas.
tendrá como principal tarea ser el centro de información, asistencia editorial y discusión continua para futuros acuerdos de cooperación reciproca. Acuerdo cuarto. Respetar la autonomía de cada revista. Acuerdo quinto. Cada revista será órgano de difusión oficial correspondiente de las otras publicaciones. Acuerdo sexto. Poner a discusión y análisis la unificación de normas y políticas editoriales conjuntas. Acuerdo séptimo. Crear un grupo de árbitros editoriales (revisores por pares) internacionales recíprocos. Acuerdo octavo. Estimular a las revistas firmantes, cuando sea posible, adopten una política general de Open Access (Acceso abierto). La importancia histórica de estos acuerdos consiste entre otras cosas:

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1) Que finalmente se concreta la creación del viejo sueño de tener una revista con estructura y pensamiento modernos, que actué como un órgano de divulgación científica unificado por idioma, cultura, En el Encuentro de Cartagena se analizaron los geografía y problemática en salud que compartimos. temas de calidad, visibilidad, credibilidad, indexación, organización, sustentabilidad y copartici- 2) Que por primera se reunieron los representantes pación editorial, con especial énfasis en la revisión de de la mayoría de las revistas (asistieron 10 de 14 repmodelos de sinergias de cooperación y organización resentantes légales) para analizar la problemática conjunta. De la misma manera se discutió la manera común e individual y acordar las bases de una intede poner en marcha un viejo proyecto de divulgación gración editorial internacional, con normas y polítiy educación a través de una revista electrónica (e- cas editoriales similares de aplicabilidad reciproca. journal SLAOT). 3) Que al fundarse el “Grupo Ibero-latinoamericana Los acuerdos a los cuales se llego fueron los si- de Revistas de Ortopedia y Traumatología” se faciliguientes: tará a las revistas que lo soliciten, obtener asesorías Acuerdo primero. calificadas para: Crear la revista electrónica “e-Journal SLAOT”. a) Mejorar sus procesos de gestión administrativa. Acuerdo segundo. b) Normalizar la observancia de criterios internaQue la Federación SLAOT aloje en su página de in- cionales de registro, identificación y visibilidad de sus ternet al e-Journal SLAOT. contenidos con fines de indización. Acuerdo tercero. c) Adquirir elementos útiles y herramientas para el Fundar el “Grupo Ibero luso latinoamericano de re- análisis documental y creación de sus registros de invistas científicas de Ortopedia y Traumatología”, que formación.

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d) La validación y reconocimiento de calidad, mediante la asesoría para ser aceptadas en bases de datos (Índices o Bibliotecas) de instituciones u organizaciones encargadas de difundir la ciencia. e) En general, coordinar las actividades de retroalimentación educativa, de difusión, organización y discusión de proyectos entre sus miembros. 4) Que sin invadir o limitar su crecimiento e independencia, se adopte una conducta de unidad y reciprocidad internacional. Deben destacarse los siguientes puntos: que cada revista sea órgano de difusión oficial correspondiente de las otras publicaciones; que se adopten normas y políticas editoriales conjuntas y se preste asistencia operativa editorial mediante la formación un grupo de árbitros editoriales (revisores por pares) internacionales recíprocos. Lo logrado en los “Acuerdos de Cartagena” representa un gran avance para la integración de nuestros esfuerzos editoriales cuyo fin ultimo es contribuir a la educación y divulgación científica a la comunidad ortopédica que compartimos idioma, geografía, cultura y problemas similares. Sean bienvenidos los acuerdos obtenidos. Firmantes: Dr. Ernesto Bersusky. Revista Argentina de Ortopetopedia y Traumatología Dr. Gilberto Camanho. Revista Brasileira de Ortopedia y Traumatología Dr. Máximo Pericchi. Revista Dominicana de ortopedia y Traumatología Dr. José Gregorio Campagnaro Jeremía. Revista Venezolana de Ortopedia y Traumatología Dr. Iván Salce Cutipa . Revista Peruana de Ortopedia y Traumatología Dr. Felipe Gómez García Acta Ortopédica Mexicana Dr. Víctor Toledo Orthotips México Dr. Francisco Forriol Revista Española de Ortopedia y Traumatología Rafael Vega Mayer Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología Dr.Juan Manuel Herrera Arbeláez Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. Dr. Nicolás Restrepo Secretario SLAOT

1ER. ENCUENTRO IBEROAMERICANO DE EDITORES DE REVISTAS DE SOCIEDADES DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Nicolás Restrepo (SLAOT), Rafael Vega (Chile), Juan Manel Herrera (Colombia), Ernesto Bersusky (Argentina), Gilberto Camanho (Brazil), Iván Salcé (Perú), Francisco Forriol (España). Sentados: Felipe Gómez (México), Máximo Pericchi (Repúbica Dominicana), Víctor Toledo (Mexico) y José Campagnaro (Venezuela)

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Efectividad del método Ponseti en el Tratamiento del Pie Zambo Congénito en Menores de 3 años en el Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Contreras”

Dra. Elizabeth Vidal
Ciruana Ortopedista del Hospital Dr. Darío Contreras Directora Regional del

Dra. Beatríz Pou
Médico Pasante

Dra. Rosaura Moya
Médico Pasante

Dra. Angely de la Rosa
Médico Pasante

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con el fin de determinar la efectiviPrograma Cure Cure Club- dad del método Ponseti en el tratamiento del pie equinovaro en menores de 3 años food WorldWide en el Servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica del Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Contreras”desde agosto 2010- agosto 2011. Se elaboró un instrumento de recolección de datos basado en un formulario, el cual fue aplicado a los expedientes clínicos correspondientes a pacientes menores de 3 años de edad diagnosticados con pie equinovaro y tratados con el método Ponseti obteniéndose los siguientes resultados: de los 55 pacientes estudiados con pie equinovaro, 41 (74.55%) cumplieron con nuestros criterios de inclusión. El método Ponseti fue efectivo con buenos resultados en un 92.68 % y resultados regulares en un 7.32%. El sexo masculino fue el más afectado en un 75.60%. La existencia de antecedentes familiares fue negada en un 80.48%. El 92.68% de los pacientes atendidos no recibieron tratamiento previo. El 92.68% no presentó patologías congénitas agregadas al pie equinovaro. El predominio de la afectación fue unilateral en un 53.66 %. El pie más afectado fue el derecho en un 54.55 %. El rango de edad, de inicio del tratamiento más frecuente fue el comprendido entre los 2 a 25 días de nacido para un 46.43 %. La corrección conservadora de la deformidad fue en 6 semanas para un 36.59 %. La tenotomía del tendón de Aquiles fue necesaria en el 87.81% de los casos y en el 93.68 % de los pacientes, no presentaron recidivas.

Introducción.El Pie equinovaro congénito (PEVC) es uno de los problemas mas comunes de la ortopedia pediátrica con una incidencia de un caso por cada 1000 nacimientos y aumenta en la raza negra. En el Hospital Docente Universitario Dr. Dario Contreras un estudio de prevalencia realizado en el 2011 revelo una incidencia de un 2% de los casos que se reciben en el servicio de pediatría . La deformidad se caracteriza por equino del tobillo, varo del talon, cavo del mediopie y aducto y supinación del antepie. Se estima que cada año nacen unos 120,000 niños con PEVC, 80% les corresponden a países en vías de desarrollo. Un PEVC no tratado es devastador desde el punto de vista físico, psicológico, social y financiero para los pacientes y sus familias.

El enfoque y tratamiento de esta compleja deformi dad ha cambiado radicalmente en los últimos años. Desde los antiguos tratamientos con ortesis correctoras, enyesados con cuñas, cirugías cruentas como la liberación posteromedial (LPM), hasta el considerado el “Gold Standard” de los tratamientos del PEVC: El Metodo Ponseti. Este método aprovecha las propiedades elásticas del colágeno y la plasticidad ósea de los infantes para corregir las deformidades. Consiste en manipulaciones en las que se aplica presión con el pulgar sobre la cabeza del astrágalo en su lugar prominente en la cara dorso externa del pie y al mismo tiempo con la otra mano se abduce y se supina el antepie. Inicialmente se corrige el cavo y el aducto del antepie y luego el varo del talón. Luego de cada manipulación se coloca un yeso inguinopedico con la rodilla en flexion de 90 grados.

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Las manipulaciones de Ponseti combinadas con la tenotomía percutánea regularmente logran un resultado excelente. Sin embargo, sin un programa de seguimiento con la férula de Ponseti, la recidiva puede ocurrir en mas del 80% de los casos. La férula que se coloca inmediatamente del retiro del yeso posttenotomia consiste en una zapatilla alta de piel suave y de dedos abiertos adjuntada a una barra. La férula coloca el o los pies afectados en una rotación externa de 70 grados y los pies con unos 5-10 grados de dorsiflexion. Este dispositivo se usa de manera permanente los primeros tres meses luego de la cirugía, y luego durante las horas de sueño hasta los tres años de edad.

un 92.68%. Resultados regulares se obtuvieron en 3 pacientes, correccion parcial y recidiva, para un 7.32%. Estos resultados demuestran la efectividad del Metodo Ponseti y coincide con los resultados del

Ilustración de la Corrección.Primer yeso. Se corrige el aductus e inversión del ante pie, empujando el astrágalo.

Segundo y Tercer, yeso. Se continúa la corrección de la deformidad del antepie acomodando al astrágalo.

Casi se ha corregido la inversión y el varismo del antepie y se empieza a dar dorsiflexión

Se ha logrado la corrección del antepie y se va estirando eltendón de Aquiles y se rota externamente

protocolo presentado por el Dr. Ponseti. En relación con el sexo, el más afectado por pie equinovaro fue el masculino con 31 pacientes para un 75.60 %, coincidiendo con Parker SE, Mai CT, Strickland MJ, Olney RS, Rickard R, Marengo L, et al. en su estudio del 2009: “Multistate study of the epidemiology of clubfoot” quienes hablan de una relación 2:1 masculino- femenino, en un total de 6,139 casos. La literatura explica que la dominancia en el sexo masculino se da secundario a un efecto Carter. Este efecto, descrito por el genetista médico Cedric O. Carter, se considera que surge por una influencia mayor o menor de los factores genéticos que causan la enfermedad en el género afectado con menor frecuencia en la población. Sobre los antecedentes familiares de la patología, hallamos que 8 pacientes, para un 19.52 % presentan dichos antecedentes coincidiendo con Parker SE, Mai CT, Strickland MJ, Olney RS, Rickard R, Marengo L., et al. en su estudio del 2009: “Multistate study of the epidemiology of clubfoot” quienes hablan de que actualmente, entre los factores genéticos es bien conocido que el gen PITX1 se relaciona con una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta. Comparando nuestros resultados en cuanto a las patologías congénitas agregadas al pie equinovaro, encontramos que en nuestra muestra están presentes tres patologías agregadas: Artrogriposis (1 paciente, para un 2.44 por ciento), síndrome de Moebius (1 paciente, para un 2.44 por ciento) y agenesia de la tibia (1 paciente, para un 2.44 por ciento). El estudio del 2007, titulado: “Artrogriposis múltiple congénita” de

Se ha logrado la corrección del pie equinovaro. En la figura se observa el escayolado en 70º de rotación externa con el tobillo en 90º. Se continúa con la férula de Ponseti. De los 41 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio (menores de 3 años con Dx de PEVC, con expedientes completos y tratados con el Metodo Ponseti en el servicio de pediatría del HUDDC), obtuvimos buenos resultados -pacientes asintomáticos con corrección total de deformidad, pie plantígrado sin rotaciones- en 38 pacientes para

Resultados.-

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Gauges H y Donoso F., relaciona la artrogriposis Acosta, R. en su estudio del 2005 “Pie varoequino con otras deformidades, específicamente, aquellas de congénito en atención primaria”, habla de que la manos y pies. tenotomía fue necesaria en 3.3 por ciento de los 30 pacientes. Esta marcada diferencia en las cifras de Mientras que la publicación del 2007 de Villafranco la necesidad de la tenotomía se deben a que el HosJ., Castillo P., Garcés M., Villalón E., Gutiérrez E. pital Docente Universitario Dr. Darío Contreras y Díaz A,. llamada: “Síndrome de Moebius” dice aplica el protocolo estándar del método Ponseti de 6 que este síndrome puede estar acompañado de varias u 8 yesos, mientras que el centro de atención primaria anomalías, entre ellas a nivel de los miembros inferi- del estudio antes mencionado, aplicó alrededor de 16 ores, el pie zambo. Además, encontramos una pa- yesos, extendiendo el tiempo previo a la tenotomía. ciente con agenesia de la tibia con características del síndrome de Pierre Robin, descrito y relacionado con

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el pie zambo y otras manifestaciones de las extremidades inferiores, entre ellas anomalías tibiales, en el estudio del 2006, “Secuencia de Pierre Robin”, realizado por Arancia J. En referencia al tiempo de duración antes de la tenotomía señalamos que el promedio más frecuente fue de 6 semanas, con 15 pacientes, para un por ciento de 36.59. Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA y Ponseti IV. en el estudio “Results of an accelerated Ponseti protocol for clubfoot” calcularon un promedio de 24 días para la corrección conservadora de la deformidad. Este período de tiempo inicia desde el instante del paciente entrar a la consulta de pediatría ortopédica y finaliza al momento de entrar a quirófano, donde es retirado el penúltimo yeso, para la realización de la tenotomía percutánea del tendón de Aquiles.

Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles practicada por medio de una herida puntiforme por donde se introduce el tenótomo y mientras se palpa el tendón, se realiza el corte. Es un procedimiento sencillo y rápido que no produce complicaciones si se maneja bien la técnica.

El Metodo Ponseti resulto un tratamiento efectivo para la mayoria de los pacientes menores de tres años diagnosticados con PEVC en el servicio de pediatríadel Hospital Darío Contreras por lo que debe consi-derarse como primera opción terapéutica teniendo en cuenta no solo su efectividad sino también su bajo costo y fácil aplicación por parte del personal entrenado.

Conclusión.-

En cuanto a la necesidad de la tenotomía percutánea del tendón de Aquiles, nuestro estudio habla de que fue necesaria en 36 pacientes para un 87.81%.

Recién nacido en la sala de yeso en donde se le coloca la escayola con la corrección de ambos pies zambos congénitos. Este niño fue llevado por su madre a los cinco días de nacido e inmediatamente se le inició el tratamiento.

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Manipulaciones que se le deben hacer al niño antes y después de cada yeso. Con esto se estiran los ligamentos, la musculatura, los vasos, nervios y la piel lográndose ablandar la deformidad y poder corregirla con menos o ninguna complicación.

Niños corregidos usando la Dennis Browne con rotación externa. Abajo, niña que usa AFO y abajo

y a la derecha, niño que se le hará transposición del Tibial Anterior. Niño tratado de ambos pies ya casi corregido quien espera la colocación de nuevos enyesados.

Es muy importante que sea el médico tratante quien retire el enyesado anterior y coloque el nuevo. Ponseti hace énfasis en esta conducta, para asegurar un completo éxito en el tratamiento. Es Niño que terenyesado y se le indicará una férula que mantendrá el tobillo en 90º y el antepie en rotación externa hasta la edad para realizarle la transposición del tendón del tibial anterior.

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Esta es la férula de Ponseti que utiliza como base la barra de Dennis Browne con un zapato que además de girar en rotación externa, también controla la corrección en 90º del tobillo. Si por alguna razón, los familiares del niño no pueden adquirirla, como alternativa se tendrá la Dennis Browne. Si el niño es mayor y camina, se le coloca un AFO.

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MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES DE LA RODILLA
(GENU-VARUM Y GENU-VALGUM) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO “DR. DARIO CONTRERAS Dr. Andy De León Valenzuela
Cirujano Ortopedista

Las deformidades angulares de la rodilla son todos los desplazamientos que van más allá de los límites normales ya sea en el plano anteroposterior como lateral del miembro y obedecen a diferentes causas de tipo fisiológica, congénita o adquirida. Genu-Varum: Es el desplazamiento externo de la rodilla, el eje longitudinal del fémur está en abducción y la tibia en aducción formando ambos un ángulo abierto hacia adentro.

ducidas por lesiones degenerativas se observan con mayor frecuencia en el adulto de la tercera edad. Las de origen traumático en el adulto joven y adolescente.

Etiopatogenia.-

Las deformidades angulares de la rodilla más frecuentes son las fisiológicas que son bilaterales y se autocorrigen antes del niño cumplir los 5 años de edad. También, las causas que provocan las deformidades angulares se pueden dividir en: 1. Idiopática .- Cuando se desconoce la causa que la produce. 2. Congénita.- Condrodisplasia, Osteogénesis imperfecta, Luxación congénita de rodilla, Deformidad de Tibia o Fémur, como la hipertrofia o la hipoplasia delcóndilo de los cóndilos. 3. Traumática.- Trauma a nivel de la Placa epifisaria, trauma a nivel de la metáfisis de la tibia o fémur, consolidación viciosa, cierre prematuro de una porción de la placa de crecimiento etc. 4. Secundaria a Enfermedad o condición Pre-existente.- Raquitismo, Poliomielitis, Infecciones, Enfermedad de Blount, Tumorales, Degenerativas, Compensatorias, Neurológicas. 2 años pasan por una etapa de Genu-Varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa también de Genu-Valgo fisiológico que puede durar hasta los 7 años aproximadamente. Cuando existe un ángulo tibio femoral mayor de 15 grados (medidos en Rayos X en radiografia panorámica de miembros inferiores), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicar tratamiento.

Secuencia de imágenes que evidencian la relación del genu varum con la rotación tibial interna.

Genu-Valgum: Es el desplazamiento interno de la rodilla, el eje longitudinal del fémur está en aducción y el de la tibia en abducción formando entre los dos un ángulo abierto hacia fuera.

Cuadro Clínico.- Los niños pequeños entre 1 y

Genu valgum también llamado como rodillas en “X” y en el lenguaje popular de nuestro país como: “Corombo” o rodillas corombas.

Genu-Recurvatum: La rodilla se desplaza hacia atrás y el fémur y la tibia forman un ángulo abierto hacia delante. No existe un sexo predominante para estas deformidades. Las angulaciones fisiológicas de la rodilla son frecuentes en el niño pequeño, las pro-

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La misma conducta sería para el genu valgum, ante nes anteroposterior y lateral con el paciente de pie. la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y per- Se realiza el test de orientación y alineación de los sistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad. miembros inferiores. Posterior a marcar los ejes cánicos y anatómicos y visualizar los ángulos femorales y Los síntomas predominantes en estas deformidades tibiales corresponde a lo normal, o cual es el grado son la impotencia funcional y el dolor, tanto en el exacto de la deformidad para posteriormente correadulto joven como en el viejo. Los niños, general- girlo. mente, no refieren síntomas, a veces refieren cansancio al final del día. El examen físico debe ser realizado con ambas Rodillas en extensión y la rótula al frente. Se debe explorar la fuerza muscular del cuádriceps y de los músculos isquiotibioperoneos. La movilidad articular y el ángulo de movimiento de la rodilla, con el paciente acostado o preferiblemente de pie; cae el peso del cuerpo y se determina mejor el Grado de deformidad. Se unen ambas piernas en extensión completa y se mide la distancia intercondilea para el genu-varum o intermaleolar para el genu-valgum. Se debe realizar un examen minucioso del Sistema vascular y Sistema nervioso.

En la mujer no debe pasar los 5 grados de deformidad en varo y admite hasta 12 grados en la deformidad Estas deformidades son de fácil diagnóstico. En oca- valga, el hombre puede sobrellevar un varo de hasta siones el genu-recurvatum pasa inadvertido cuando 8 grados y no admite los 10 grados de deformidad no es muy marcado. Las radiologías son fundamen- valga. tales para observar la articulación, el grado de la deformidad y elegir el futuro tratamiento. Se deben Los exámenes de laboratorio serán útiles sólo si se realizar Rayos X de miembros inferiores en posicio- sospecha enfermedad metabólica: deformidades generalizadas, dimorfismo, talla baja, etc.

Diagnostico.-

Depende de la causa que provoque la deformidad. El genu varum y genu-valgum fisiológico se corrige espontáneamente. En el adulto y el viejo depende del grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un tratamiento adecuado. El papel nuestro es explicar los cambios fisiológicos que ocurren en las extremidades inferiores de los niños, que usualmente mejoran espontáneamente y cuya historia natural no se modifica con el uso de calzado

Pronostico.-

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Lynn Staheli, una de los autores que más ha publicado sobre el tema, resume su punto de vista sobre el “zapato correctivo”: “No ayuda a los niños, es costoso para la familia y es un descrédito para la profesión médica.” Otros autores coinciden con Staheli sobre el criterio acerca del llamado calzado ortopédico. El genu-varum o el genu-valgum fisiológico se deben observar periódicamente. En la deformidad patológica, se deben adoptar medidas terapéuticas, éstas dependen de la edad en el momento del diagnóstico y de la magnitud de la deformidad. No se justifica el uso de férulas. Se pueden realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos que estarán a cargo del ortopedista: • Hemifisiodesis transitoria o definitiva utilizando grapas de Blaund o Placas en 8. • Osteotomías para recuperar la alineación. No se debe olvidar que el control del sobrepeso o la obesidad es indispensable para disminuir las deformidades angulares.

cepto de compresión y dominar las fisis tiene los inconvenientes de corrección más lento debido a que el punto de apoyo está dentro de la placa de crecimiento. Ya pasado el tiempo de la actividad fisaria tenemos por obligación que continuar realizando las osteotomías correctoras aplicando fiel mente las reglas del CORA. En el adulto, la causa más frecuente de deformidades angulares de la rodilla es la Artrosis de la misma y requiere tratamiento quirúrgico cuando el ángulo tibiofemoral es mayor de 5 grado en el varo y de 8 a 10 grado en el valgo, cuando exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este tratamiento quirúrgico se valora al paciente y se le indica según las características que presenta, una osteotomía correctora, prótesis, etc. Antes de este tratamiento quirúrgico, se valora el tratamiento conservador, para el alivio del dolor y el mejoramiento de la función de la articulación que consiste en: calor o diatermia, ejercicios fortalecedores del cuadriceps; activos y pasivos, con limitación más allá de los 90o de flexión de rodilla evitando el roce de la ro-

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Comienza desde que la mamá nos llega a nuestra consulta con un niño de meses que tiene la piernas arqueadas más de “lo normal” y constatamos que es una deformidad fisiológica, le orientamos ejercicios de la rodilla en contra de la deformidad. Es muy importante hacer que los padres comprendan que este es un proceso fisiológico y que el niño por si solo corregirá esta deformidad, observándolo, claramente, en el periodo que esto debe ocurrir. Cuando el paciente sobrepasa los cuatro años y medios con la deformidad se considera la corrección por medio del tratamiento quirúrgico con el arresto epifisario con grapas o placas en el lado convexo de la deformidad. Actualmente en el departamento de Ortopedia Infantil de nuestro hospital, se esta realizando la Hemifisiodesis transitoria con placa en 8 o como le ha denominado el Profesor Galván “Crecimiento Controlado”, iniciamos ya el estudio de casos y muy pronto será publicado. Con esta técnica, los resultados son más certeros, mas rápidos y de mucha mayor facilidad para su colocación y posterior retiro. Hasta ahora, las grapas son una opción viable. Este procedimiento permite la corrección de la deformidad simultánea y múltiple, Sin embargo, el con

Tratamiento.-

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tula con los cóndilos femorales ya que la mayoría de estos pacientes concomitan con lesiones degenerativas de la patela. El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no se le puede y/o debe realizar la cirugía, como en los diabéticos descompensados, obesos, insuficiencia cardiaca, enfermedades hepáticas, etc. Para el genus-recurvatum, se procede de igual manera que para las deformidades anteriores, aunque se presta atención, fundamentalmente, en los ejercicios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades temprana y así no llegar al tratamiento quirúrgico que solo se realizaría si fuese necesario.

• La gran mayoría de las deformidades angulares son variantes fisiológicas. El Genu Varo es común en menores de 2 años. El Genu Valgo es común entre los 3 y los 7 años. • La mayoría de ellas se corrigen en forma espontánea y no requieren de manejo ortopédico alguno. • Las plantillas, “zapatos ortopédicos”, y férulas han demostrado ser inefectivos. • Cuando las angulaciones no se ajustan al patrón de edad, son asimétricas, producen dolor o limitación funcional, o se acompañan de otras características anormales se consideran patológicas y deben ser evaluadas. • El manejo de cada caso se hará en forma individual • Estamos realizando estudios comparativos sobre el uso de las grapas de Blount y las Placas en 8, y hasta el momento, el manejo de estas deformidades con las placas nos brinda una cirugía mas practica, abordaje mas pequeño, fácil colocación y retiro, menor tiempo quirúrgico, mas rápida respuesta a la corrección y menor tiempo de recuperación. • En el control del crecimiento con la Placa en 8 no se produce algo que es muy común, sobre todo en los niños o adolescentes obesos, que es que las grapas se flojan y salen del hueso perdiéndose así el arresto epifisario, lo que no ocurre con la Placa en 8 ya que ésta usa dos tornillos, los cuales no se flojan.

Conclusiones Preliminares.-

Arriba, apreciamos un diorama con muñecas Barbies en una composición que recuerda “El nacimiento de Venus” de Sandro Botticelli y al igual que la musa del cuadro original, se puede apreciar la deformidad en valgum de sus rodillas. En elcuadro del medio, de Rubens, “Orfeo y Euridice”, observamos en ella, el valgum de sus rodillas. El cuadro de abajo izquierda “Retrato de un enano” que se le atribuye a Juan Van Der Hamen, vemos claramente la deformidad de rodillas en “O”, o genu varum bilateral. Finalmente, en el cuadro de abajo derecha, observamos al “Infante Don Baltazar Carlos” quien era portador de un claro genu recurvatum. En las pinturas del artista sevillano Diego Velázquez, están presente los enanos ya que en su familia persistía el gen de la discondroplasia y los dismorfismos. En “Las Meninas” y en “La familia del pintor” se puede apreciar la cantidad de parientes dismóficos.

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DIRECTIVA S.D.O.T. 2010/2012 Dr. José Aponte
Presidente

ESTA ES NUESTRA CASA NACIONAL

Dr.Marco Mateo
Vicepresidente

Dr. Rafael Camilo García
Pasado Presidente

Dr. Samuel Agramonte
Secretario

Dr. Domingo Martínez.
Tesorero Vocales

Dr. William DeSueza Dr. Ricardo Gutierrez Dr. Miguel Robeau
Delegados:

Calle A No.6, donde nace la calle HIPOLITO HERRERA BILLINI Sector: Feria Primera

Dr. Omar Rondón
DN y Santo Domingo

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Región Norte Región Sur

Dr. Rafael Pérez y Pérez Dr. Alfredo Jalles
Región Este

Dr. Rafael Camilo

Internacionales

Editor y Director Dr. Máximo Pericchi Eusebio Secretaria Redacción Dra. Elizabeth Vidal Morales

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