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MORDEURAS Y PICADURAS DE HUMANOS, ANIMALES E INSECTOS MORDEDURAS DE HUMANOS Las mordeduras humanas suelen ser causadas por una

mordida intencional por parte de una persona, aunque tambin se pueden dar por una situacin en la cual una perso na entra en contacto con los dientes de otra, en una ria, por ejemplo, los nudill os de una persona pueden entrar en contacto con los dientes de otra y si la piel se rompe con el impacto, dicha lesin se considera una mordedura. Las mordeduras que provocan ruptura de la piel, como todas las heridas punzantes , tienen un alto riesgo de infeccin e igualmente ofrecen riesgo de lesin a tendone s y articulaciones. Las mordeduras son muy comunes entre los nios pequeos, quienes recurren a ellas para expresar ira u otros sentimientos negativos. Las mordeduras humanas pueden ser ms peligrosas que la mayora de las mordeduras de animales, ya que hay grmenes en algunas bocas humanas que pueden causar infeccio nes difciles de tratar y en algunos casos, se puede requerir ciruga. La flora del hombre contiene ms grmenes patgenos que cualquier animal y puede ser r eservorio de estafilococo, estreptococo anaerobio, gonococo, bacilo de Vincent, bacilo fusiforme, espiroqueta, bacilo de ttanos, bacilo de gangrena gaseosa, Trep onema pallidum y otros. Procede, por tanto, considerar la probabilidad de contam inacin masiva de la herida y tratar consecuentemente. Estas mordeduras se producen en manos y extremidades superiores (60 a 75%), cabe za y cuello (15 a 20%), tronco (10 a 20%), y extremidades inferiores (5%). Se pu ede decir que existen tres tipos de mordeduras que son: 1. Genuina: el agresor clava sus dientes en la vctima pudiendo producir heri das por puncin, desgarros o desprendimiento de tejidos (particularmente lbulo de o reja, lengua o pirmide nasal). 2. Automordeduras: generalmente de lengua o labios, que suelen acontecer en cadas o crisis convulsivas. 3. Lesiones por puetazos (deben ser consideradas como mordeduras), con abras in y laceracin de los nudillos y la mano. Las mordeduras humanas en las manos tienen secuelas graves como infeccin, prdida de la funcin, y posiblemente amputacin si no se tratan o diagnostican y se debe s ospecharlas siempre que hay lesin en el dorso de la regin metacarpo falngica del p uo. Las mordeduras en manos no se suturan. Las heridas en otros sitios como cara, cabeza y cuello se someten a cierre primario despus de irrigarlas y realizar la desbridacin necesaria. Se ha descrito transmisin de hepatitis B por mordedura de una persona infectada. El riesgo potencial de infeccin con VIH es mnimo por la concentracin tan escasa de virus HIV en la saliva.

TRATAMIENTO La historia clnica debe incluir el mecanismo de la lesin, tiempo de ocurrida la mo rdedura y factores de riesgo para transmisin sistmica. Los pacientes con mordedura por peleas pueden dudar en revelar el mecanismo por miedo de repercusin legal. C ualquier herida sobre la articulacin metacarpo falngica debe alertar al mdico sobre este mecanismo causal. Las heridas sobre articulaciones o estructuras vasculares se deben examinar valo rando todos los rangos de movimiento para identificar lesiones retrctiles. Las mo

rdeduras presentes en un nio hacen sospechar de abuso infantil. A las lesiones so spechosas se les debe tomar una fotografa cerca de una regla y un examen completo de toda la superficie corporal deber realizarse. Del mismo modo se debe realizar valoracin neurolgica completa. Se recomienda tomar radiografas para excluir cuerpo s extraos o abscesos y para la identificacin de fracturas y valoracin de los espaci os articulares. La profilaxis antibitica se justifica si se cree que la herida presenta alto ries go de infeccin (contaminacin significativa; compromiso seo, tendinoso o de los espa cios interarticulares; mordeduras en las manos, heridas punzantes; o mordeduras en pacientes de alto riesgo). Se recomienda la administracin de amoxicilina clavu lanato durante5 das. En pacientes alrgicos a la penicilina, se recomienda administ rar clindamicina ms ciprofloxacina o trimetroprim-sulfametoxazol. Como regla general, las heridas causadas por mordedura por humanos significan al to riesgo de infeccin; las heridas grandes y profundas deben suturarse por cierre primario tardo o por segunda intencin evitando empeorar los resultados cosmticos. Las rdenes de salida incluyen inmovilizacin, elevacin y curaciones cada 6 horas. Se recomienda reexaminar al paciente a las 48 a 72 horas despus del egreso del serv icio de urgencias. Los pacientes de alto riesgo con mordedura causada por humanos, con heridas prof undas requieren tratamiento antibitico profilctico IV y evaluacin cercana, por lo c ual se recomienda hospitalizar. Todos los pacientes con heridas infectadas por m ordeduras humanas en la mano se deben hospitalizar Infecciones localizadas en otras reas pueden ser tratadas ambulatoriamente si se ha descartado linfangitis o sntomas sistmicos y puede ser valorado con frecuencia. El tratamiento especfico para una mordedura humana ser determinado por el mdico Pue de incluir lo siguiente de forma general: Si la mordedura sangra, aplique presin con una venda o toalla limpia para parar l a hemorragia. Lave la herida con jabn y agua a presin bajo el grifo durante al menos cinco minut os, pero no restriegue, ya que podra causar moretones en el tejido. Seque la herida y cbrala con una gasa estril. No utilice cinta adhesiva ni vendaje s de mariposa para cerrar la herida, ya que pueden atrapar bacterias nocivas en la herida. En muchas ocasiones, las mordeduras humanas se tratan con antibiticos para preven ir la infeccin. Llame al mdico de su hijo para averiguar si es necesario algn trata miento adicional o una dosis de refuerzo de la vacuna del ttanos.

MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES E INSECTOS Las mordeduras son consideradas generalmente como heridas de tipo contuso o punz ante que comprometen a la piel y se pueden acompaar de lesiones de estructuras mu sculares, nerviosas, vasculares, etc., pudiendo dar clnica de carcter sistmico, ade ms de la local. Las heridas por mordedura de animales comprenden punciones, laceraciones, avulsi ones y abrasiones. La complicacin ms frecuente es la infeccin de la herida. MORDEDURAS DE MAMFEROS La mayora de las mordeduras son producidas por perros (80%), gatos y humanos. Un pequeo porcentaje son producidas por roedores, cerdos, caballos, murcilagos, anima

les exticos y salvajes. Perros: las producidas por perros domsticos son las ms frecuentes. Habitualmente s e producen en extremidades con predominio de las superiores. En nios son frecuent es en cara, cabeza y cuello debido a la estatura. Pueden ser abrasiones, heridas punzantes y laceraciones y presentan una incidencia de infeccin baja (5-20%). Gatos: suponen el 5-10% de las mordeduras. Son heridas superficiales o punzantes y se localizan con mayor frecuencia en extremidades superiores. La tasa de infe ccin es ms alta. Roedores: suelen aparecer en poblaciones marginales o en trabajadores de laborat orio. Presentan baja incidencia de infeccin pero son transmisoras de enfermedades . Las heridas causadas por mordedura de perro se infectan en un 15 a 20% y los grme nes ms frecuentes son: Estreptococo hemoltico alfa, Pasteurella multocida, Estafil ococo ureus. Las heridas causadas por gatos se infectan en un 80% y el germen ms habitual es e l Pasteurella multocida.

Actitud ante una mordedura Debemos evaluar: Caractersticas del animal: tipo de animal y estado de vacunacin. Antecedentes de la vctima: estado de vacunacin y enfermedades. Grado de severidad de las mordeduras: sangrado, afectacin de rganos y estructuras eas, tendinosas, cartilaginosas o articulares. Localizacin, tipo y nmero, tiempo de evolucin, valoracin de infeccin.

Tratamiento Limpieza de la herida: lavar con agua y jabn, irrigar con suero salino a presin y antisptico local. Desbridamiento: retirar cuerpos extraos y tejidos desvitalizados. Sutura: el cierre primario o por segunda intencin ha estado en discusin durante ao por la posibilidad de aumento del riesgo de infeccin. Muchos cirujanos recomiend an por motivos estticos suturar de primera intencin sobre todo en cara y cuello. Profilaxis antitetnica: las mordeduras son heridas tetangenas por lo que habr que reguntar por el estado vacunal y actuar en consecuencia (ver captulo de profilaxi s antitetnica). Profilaxis antibitica: el uso de antibiticos como profilaxis es controvertido, sin existir claras indicaciones clnicas. Se recomienda en heridas con mayor riesgo d e infeccin: o Mordeduras por humano, gato o mono: se recomienda por su alta incidencia de infeccin. o Heridas que se cierran prematuramente. o Heridas punzantes o profundas. o Mordeduras con dao significativo y/o edema. o Heridas que afecten a hueso, tendones o articulaciones. o Mordeduras de cara, manos, pies y rea genital: est recomendado por ser reg iones con mayor posibilidad de infeccin o Pacientes inmuno deprimidos, esplenectomizados y lactantes. o El tratamiento de eleccin en mordeduras por humanos, perro, gato, murcilag o y rata es amoxicilina/clavulnico 875/125mg/8h vo durante 7 das. o Como tratamientos alternativos: o -Humanos: ciprofloxacino 750mg/12h vo o clindamicina 300o 600mg/6-8h vo. o -Gato: cefuroxima axetilo 500mg/12h vo, doxiciclina 100mg/12h vo. o -Murcilago y rata: doxiciclina 100mg/12 h vo. Profilaxis antirrbica: dada la situacin de la rabia es excepcional la necesidad de inmunizacin tras mordeduras caninas. El origen ms frecuente es el grupo de animal es carnvoros de especies silvestres.

Profilaxis antirrbica Inmunizacin pasiva: ganmaglobulina antirrbica humana. La dosis recomendada es de 4 0 unidades internacionales (UI) por Kg de peso corporal. Hasta 50% del antisuero debe emplearse en infiltrar la herida, y el resto se administra por va intramusc ular en los glteos. No se debe emplear una vez iniciada la vacunacin, pues interfi ere con la inmunidad activa que produce sta. Vacuna antirrbica: actualmente hecha en clulas diploides humanas en cultivo (antes en embrin de pato), ms inmungena y menos txica. Cuando se administra la vacuna sola son suficientes 14 dosis. Si se hace simultneamente a la ganmaglobulina se requi eren 21 dosis: 1ml/24 horas va subcutnea, seguidas por dosis de recuerdo 10 y 20 da s despus MORDEDURAS DE SERPIENTES Las mordeduras de serpiente son frecuentes en reas tropicales y subtropicales, pr incipalmente, y constituyen una causa importante de morbilidad en todo el mundo. Las serpientes con frecuencia muerden a su presa como un mtodo de caza, pero tamb in pueden morder como defensa contra los depredadores. Dado que el aspecto fsico d e las serpientes venenosas puede variar, no existe forma prctica de identificar a una especie y evaluar si se debe buscar atencin mdica profesional. El resultado de las mordeduras de serpientes depende de diferentes factores, inc luyendo de la especie de serpiente, el rea del cuerpo afectado, la cantidad de ve neno inyectado, y el estado de salud de la vctima. Sentimientos de pnico y terror son comunes despus de una mordedura de serpiente, y pueden producir un conjunto c aracterstico de sntomas mediados por el sistema nervioso autnomo, como latidos acel erados del corazn y nuseas. Las mordeduras de serpientes no-venenosas tambin pueden causar lesiones, a menudo debido a las laceraciones causadas por los dientes de la serpiente, o por una infeccin resultante. Una mordedura puede tambin desencade nar una reaccin anafilctica, la cual es potencialmente mortal. MOFOLOGIA DE LA DENTICION DE LA SERPIENTES SIGNOS Y SINTOMAS Los sntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar de forma general: Sangrado de la herida Visin borrosa Ardor en la piel Convulsiones Diarrea Mareos Sudoracin excesiva Desmayo Marcas de colmillos en la piel Fiebre Aumento de la sed Prdida de la coordinacin muscular Nuseas y vmitos Entumecimiento y hormigueo Pulso rpido Muerte tisular Dolor intenso Pigmentacin de la piel Hinchazn en el lugar de la mordedura Debilidad

SCORE DE ENVENENAMIENTO La sintomatologa est en relacin con la cantidad, potencia y naturaleza del veneno a s como del tipo de serpiente. Existe una clasificacin que define el grado de enven enamiento: Grado 0: Sin envenenamiento, dolor mnimo y solo la marca de las mordeduras. Grado 1: Mnimo, marcas, dolor, 2 a 10 cm de edema y eritema durante las primeras 12 horas, sin sntomas sistmicos. Grado 2: Moderado, marcas, dolor, 12 a 15 cm de edema y eritema durante las 12 p rimeras horas, sntomas sistmicos con rpida progresin, sangrado inicial de la herida. Grado 3: Severo, marcas y dolor, edema y eritema mayor a 25 cm durante las prime ras 12 horas, sntomas sistmicos con defectos de coagulacin, progresin muy rpida. Grado 4: Muy severo, reaccin local muy rpida, edema puede involucrar el tronco ip silateral, equimosis, ampollas, necrosis, sndrome compartamental, signos y sntomas sistmicos muy graves. EMPONZOAMIENTO BOTHRPICO El emponzoamiento bothrpico es el envenenamiento producido por la mordedura de una serpiente del gnero Bothrops. Este tipo de emponzoamiento representa un problema mdico comn en Amrica Central y partes de Amrica del Sur, siendo las especies Bothrop s asper y Bothrops atrox las que ms mordeduras por serpientes se registran en la regin. El emponzoamiento se caracteriza por drsticas patologas del tejido que rodea la zona de la mordedura, incluyendo un edema importante. Se ha observado que los accidentes en la cabeza y en el tronco tienden a ser ms s erios. Los nios suelen complicarse con mayor frecuencia, ya que su reducido volum en de distribucin hace que el veneno acte con mayor rapidez a nivel sistmico. TRATAMIENTO El suero antiofdico polivalente es el adecuado para los emponzoamientos por todas las especies de Bothrops, una solucin de inmunoglobulinas especificas purificadas por digestin enzimtica, por lo general del caballo. Cada mililitro del antiofdico polivalenteel cual viene en frascos de 10 mlneutraliza a 2 mg de veneno. Anterior a la administracin del antiofdico se debe realizar una prueba de sensibilidad por razn de que suele causar reacciones alrgicas. Para ello se administra 0,1 ml de un a solucin preparada con 1 ml de suero antiofdico diluido en 9 ml de solucin salina. Si la prueba de sensibilidad resulta positivo el personal de atencin mdica realiz a una desensibilizacin con hidrocortisona previo al suero antiofdico. De acuerdo a la severidad del emponzoamiento se administra el antiofdico en mayore s dosis: Grado I: 2 a 5 ampollas de antiofdico polivalente (6 a 10 frascos en nios) diluido s en solucin de dextrosa al 5%, administrado entre 10-15 gotas por minuto, aument ando la velocidad segn la respuesta del paciente. Grado II: 6-10 ampollas de antiofdico polivalente (10 a 20 frascos en nios) diluid os en 300-500 cc de solucin de dextrosa al 5% Grado III: 10 o ms ampollas que puede llegar a administrarse hasta 20-25 frascos (hasta 40 ampollas en nios) diluidos en 500 cc de solucin de dextrosa al 5% a gote rpido. Una de las metas del tratamiento con antivenenos es detener en las primeras 6-12 horas los sangrados local y sistmico y normalizar la coagulacin sangunea. Dependie ndo el grado de envenenamiento se decide tambin la administracin de plasma fresco congelado para corregir dichas alteraciones de la coagulacin. El tratamiento tamb in incluye la antibioticoterapia, inmunizacin antitetnica y aliviar el dolor. No se recomienda la administracin de corticoides ya que estos interfieren con el proce so de la coagulacin. EMPONZOAMIENTO CROTLICO El emponzoamiento crotlico es el envenenamiento producido por la mordedura de una serpiente del gnero Crotalus. Este tipo de emponzoamiento representa un problema md

ico comn en Amrica Central y partes de Amrica del Sur, siendo la segunda ms frecuent e que se registran en la regin despus del emponzoamiento bothrpico. El emponzoamiento se caracteriza por escasas patologas del tejido que rodea la zona de la mordedur a, siendo evidente un edema importante pero sin llegar a la necrosis. Sin embarg o, debido a la naturaleza neurotxica y hemoltica del veneno de las cascabel, las m anifestaciones generales suelen ser trpidas con afectacin neurolgica y hematolgica. CUADRO CLNICO El envenenamiento por serpientes cascabel inducen muy pocas alteraciones en el s itio de la inyeccin de veneno, sin conducir a dao permanente al tejido circundante a la herida ni a la discapacidad o amputacin del miembro afectado. El edema es l a manifestacin local ms importante y comn en el emponzoamiento por Crotalus. Ocasionalmente se han reportado un conjunto de signos y sntomas cardiotxicos, tale s como taquicardia, bradicardia y otros trastornos del ritmo cardaco. El tratamiento es igual al que se utiliza para el envenenamiento bothropico. EMPONZOAMIENTO LACHSICO El emponzoamiento lachsico es el envenenamiento producido por la mordedura de una serpiente del gnero Lachesis, pertenecientes a la familia Viperidae. Este tipo de emponzoamiento representa un problema mdico comn en ciertas regiones del continent e americano. El emponzoamiento se caracteriza por drsticas patologas del tejido que rodea la zona de la mordedura, siendo evidente un edema importante, dolor sever o, heridas desgarrantes, equimosis, reas de necrosis, hemorragias por agotamiento del fibringeno, vmitos con sangre y en algunos casos presencia precoz de shock. CUADRO CLINICO Se presenta palidez intensa, Piel fra, Sudoracin, Contractura muscular intestinal, Diarrea, Hemorragia, Shock, y en casos de no existir tratamiento produce Muerte Envenenamiento leve: No requiere suero antiofdico especfico como tratamiento. El paciente debe ser obse rvado por 24 horas realizando controles peridicos del tiempo de coagulacin cada 6 horas. Las pruebas de Tiempo de Coagulacin son normales. Envenenamiento moderado: Dolor intenso y edema moderado en la zona de la mordedura. Las pruebas de Tiempo de Coagulacin estn prolongadas (ms de 20 minutos) Suero antibothrpico antilachsico y controles de los tiempos de coagulacin cada 6 horas. Envenenamiento severo: Dolor intenso y edema importante, signos clnicos de pre-shock o shock con presin a rterial sistlica menor de 70 mm. Hg. Y confusin mental. Los Tiempos de Coagulacin e stn prolongados (ms de 20 minutos) y trastornos hemorrgicos TRATAMIENTO GENERAL Mantener la calma y tranquilizar al paciente. Identificar la especie venenosa. Limpieza y desinfeccin: irrigar con suero salino y aplicar desinfectante incoloro que permita controlar la evolucin de la lesin. Inmovilizacin y elevacin del miembro afecto en posicin funcional. Analgesia. Profilaxis antitetnica. Profilaxis antibitica: es controvertida. Se recomienda en mordeduras de culebra p or su elevada frecuencia de infeccin. Se realizar va oral con amoxicilina/clavulnico 875/125mg/8h; se utilizarn clindamicina o eritromicina si existen alergias. Antdoto especfico: suero antiofdico si es por vbora. Se aplicar en el grado 3 y 2 si afecta a ms del 50% del miembro afecto. No aplicar hielo, ya que puede agravar la isquemia. No realizar incisiones o succionar el veneno. Si el paciente se encuentra a ms de una hora del hospital, se puede aplicar un to

rniquete de banda ancha en zona proximal a la herida. Se deben vigilar pulsos y aflojar el torniquete durante 2 minutos y cada 15 minutos. Si la mordedura es de vbora se debe derivar a un centro hospitalario aunque el pa ciente se encuentre asintomtico. Antdoto especfico En el caso de picaduras por vboras, y nicamente en medio hospitalario, se debe emp lear el suero antiofdico Pasteur. Es capaz de revertir la hipotensin y mejorar la sintomatologa sistmica, reduciendo la morbilidad de los pacientes con alto riesgo. El antdoto es efectivo incluso das despus de inoculacin del veneno, aunque su accin es tanto ms efectiva cuanto menor sea el tiempo transcurrido entre uno y otro suc eso. Las indicaciones de su aplicacin, as como las dosis recomendadas se recogen en la tabla siguiente. La forma de administracin es por va intramuscular, diluyndolo en 5 00 de suero glucosado al 50 por 100 y pasndolo lentamente en una hora. Indicaciones del antdoto antiofdico INDICACIONES DOSIFICACIN Tumefaccin local de ms del 50% del miembro afectado, sin alteraciones sistmicas en las primeras 48 horas. Inyeccin de 10 ml localmente, subcutnea, y 10 ml de forma parenteral. Sntomas sistmicos: Sndrome confusional Coma Neurotoxicidad C.I.D. Hemlisis Rabdomiolisis Hemorragia Insuficiencia renal Administracin de 10 ml en el lugar de la mordedura de for ma subcutnea, y de 20 ml intravenosa. Hipotensin sistlica (menor de 80 mm Hg) o disminucin de la tensin arterial basal en ms de 50 mm Hg En casos de shock la administracin del suero ser de 10 ml localmen te, sc, y 50ml en perfusin intravenosa. PICADURAS POR INSECTOS Y ANIMALES MARITIMOS Existe una serie de seres vivos portadores de un aparato picador caracterstico, a travs del cual inoculan a sus vctimas un veneno o ponzoa exclusiva. Estas sustanci as son mezclas complejas de compuestos txicos y digestivos, los cuales son inyect ados a travs de un aguijn en un punto exclusivo de nuestra superficie corporal. En ocasiones, en caso de ataques masivos, pueden ser decenas o cientos de puntos de inoculacin, como por ejemplo la agresin por parte de un panal de abejas o un e njambre de avispas; si bien es cierto que este hecho es inusual. Unas veces dich o aguijn es conservado, y en otras queda dentro de nuestra piel, como veremos ms a delante. PICADURAS POR INSECTOS: ABEJAS Y AVISPAS Como todos los himenpteros, estos seres vivos presentan un temible aguijn en el lti mo segmento de su abdomen. Excepto la abeja, el resto de insectos del grupo reti enen el aguijn y pueden picar repetidamente. Su veneno, eficaz mecanismo de defen sa, puede dar lugar a reacciones alrgicas, aunque puede resultar mortal en indivi duos hiper sensibilizados ante dichas sustancias qumicas. El orden Hymenoptera incluye avispas, abejas, abejorros y hormigas, (probablemen te existan ms de 100.000 especies en el mismo), y sin duda estos insectos causan al hombre ms picaduras que ningn otro grupo de animales venenosos. La gravedad del cuadro depende del nmero de picaduras (hasta 1000 en algunos casos), exposicin an terior, edad y estado general del paciente.

En Estados Unidos se registran ms muertes anuales como consecuencia de su lesin, q ue por mordedura de serpientes. Desde luego la picadura de estos pequeos seres in yecta menos veneno, y son las reacciones alrgicas graves, ms que los efectos txicos directos del veneno, la causa de la mayor parte de las muertes. Los cuadros clnicos que comprende su espectro van desde manifestaciones slo locale s a un shock anafilctico de aparicin inmediata, o reacciones de hipersensibilidad retardada parecido a la enfermedad del suero que pueden aparecer 10-14 das despus de la picadura. Los venenos de estos insectos son una mezcla de sustancias de tipo protenico con antigenicidad variable, cininas, histamina y serotonina. La reaccin del hombre a las picaduras de insectos es muy variable. En general los efectos ms graves suele n producirse en picaduras de cabeza, cara y cuello Mencin aparte merece la prevencin; Segn las directivas del Insect Allergy Committee de la American Academy of Allergy, todos los sujetos con antecedentes de reaccin grave a picaduras de insectos deben ser desensibilizados. Para identificar de l a manera ms precisa dicha hipersensibilidad deben usarse cutireacciones con los v enenos especficos; y se debe instituir la desensibilizacin 14 das despus de una pica dura grave. A los pacientes sensibilizados debe aconsejrseles usar ropa de manga larga, evita r riesgos innecesarios y llevar siempre a mano un botiqun que contenga tabletas d e 10 mg de isoproterenol para uso sublingual, adrenalina en aerosol para inhalac in, y pinzas para extraer el aguijn. El tratamiento local ha de basarse en la extraccin del aguijn en caso de que haya quedado retenido, y siempre que esto sea posible; as como el lavado de la herida con agua y jabn. Desbridar en caso de celulitis o gangrena. La inyeccin de Lidocana local puede aliviar el dolor de la zona en caso de dolor persistente de la mism a en casos no complicados. El fro tpico tambin es aconsejable. En las formas leves los antihistamnicos tpicos y orales son recomendables hasta la desaparicin de la sintomatologa. En caso de picaduras mltiples, la toxina total in yectada puede ser suficiente para producir sntomas generales graves, ello puede h acer necesaria la terapia de sostn; sedacin, lquidos intravenosos, antibiticos y ant ihistamnicos. La inyeccin de gluconato de calcio debe valorarse si aparece sintoma tologa neurolgica. Como medida precautoria puede indicarse mantener al paciente en observacin 6-8 ho ras, vigilando as cualquier empeoramiento del estado general; y teniendo especial precaucin con la aparicin de hipotensin, broncoespasmo o edema de glotis. Ciertamente el tratamiento inmediato es la clave del xito; y en las reacciones alr gicas no debe dudarse en la administracin de Adrenalina 0,5 ml en solucin al 1/100 0 va subcutnea en intervalos entre 5 y 20 minutos dada su breve accin. Diagnstico y tratamiento de las picaduras por insectos TIPO CARACTERSTICAS TRATAMIENTO Local Dolor Eritema, edema, prurito, ampollas ocasionales. Antipruriginosos Bacteriostticos locales Tandas cortas de glucocorticoides (prednisona, 20-40 mg/da durante 3 das) Anafilaxia Comienzo rpido Leve: Angioedema local, prurito, eritema. Evolucin imprevisible. Grave: Broncospasmo, angioedema cara, cuello, vas aereas, hipotensin, colapso vasc ular. Leve: Adrenalina 1/1.000 0,3-0,5 ml va subcutnea (puede repetirse si preci sa) Grave: Adrenalina 1/10.000 5-10 ml va intravenosa. Lquidos, O2, vasopresores, posi cin de Trendelemburg. El broncospasmo puede tratarse con agonistas beta inhalados y aminofilina.

Tarda: Jeringas precargadas con Adrenalina; candidato a inmunoterapia. Enfermedad del suero Artralgia, urticaria, proteinuria, angioedema. Comienzo 2-3 das postpicadura Autolimitado generalmente Tandas cortas de glucocorticoides (prednisona 0 mgr/da durante 7 das; o metilprednisolona, 35 mgr/da con reduccin a 5 mgr en 6 o 7 das) Hidroxicina o Difenhidramina PICADURAS POR ARTRPODOS Araas y aracnoides Existe un temor o repulsin generalizado hacia las araas. Dichos como el que reza " si te pica un morgao, en la cama un ao" han trado una innegable mala prensa a este grupo variopinto y, sin duda, cosmopolita. Prcticamente todas las araas tienen algn tipo de veneno en su organismo, s bien la m ayor parte de ellos totalmente inofensivos para el hombre. En el campo, en cualq uier caso slo debemos de temer a la clebre "viuda negra". Si se produce una mordedura, sea cual sea la especie, hay que prevenir ante todo , cualquier reaccin alrgica, que puede desembocar en un choque anafilctico muy desa gradable y peligroso. En general las araas espaolas, como los gneros epeira y araa buzo, son inofensivas, con una picadura de efecto txico local, que se manifiesta por escasa inflamacin, d olor variable y ocasionalmente adenopatas. La clnica sistmica puede variar desde un malestar general con cefalea, nauseas e incluso espasmos musculares hasta cuadr os que remedan abdomen agudo, meningitis, infarto agudo de miocardio e incluso u n brote psictico; aunque esto ocurre en escasas ocasiones y en funcin de las carac tersticas previas del paciente. El tratamiento ser sintomtico; a base de analgsicos, corticoides y antihistamnicos. Existe un antdoto especfico que se emplear cuando el paciente presente una serie de caractersticas tales como enfermedad coronaria, hipertensin severa, embarazo, sen ectud en caso de nios pequeos, que hagan que ste sea susceptible de complicaciones mayores Tabla 6: Caractersticas, clnica y tratamiento de la picadura de la araa ms frecuente en Espaa: Lactrodectus Tredecemguttatus CARACTERISTICAS CLINICA TRATAMIENTO Longitud: 10mm. Cuerpo: negro Abdomen: puntos rojos. Hbitat: rural u urbano. Local: o escasa inflamacin o gran dolor o adenopatas Sistmica o cefalea intensa o nuseas o dolor abdominal o sudoracin o espasmos musculares El cuadro clnico puede remedar cuadros como abdomen agudo, brote psictico, meningi tis o infarto agudo de miocardio. Sintomtico: o Analgsicos o Corticoides o Antihistamnicos Antdoto especfico indicado en: o -Enfermedad coronaria o -Hipertensin severa o -Embarazo o -Nios de menos de 15 kg

o de peso o -Ms de 65 aos La dosis ha de ser 1 vial im. o iv. en casos graves. Puede ser necesario repetir la dosis; y surte efecto en una hora.

La tarntula es muy conocida en nuestro pas; su picadura provoca alteraciones local es con dolor, edema y ulterior escara necrtica. La viuda negra (lactrodectus mactans) se denomina as por su color oscuro y porque devora al macho despus de la cpula. Mide 12-15 mm. y la hembra posee en el abdome n una mcula en forma de reloj de arena de color rojo-anaranjado. La especie genui na habita en Amrica Latina, existiendo especies en Europa, Africa del Sur y Austr alia. El veneno es 15 veces ms potente que el de la serpiente cobra. La picadura es un punto equimtico apenas perceptible. Transcurridos de quince minutos a varia s horas, en la zona aparece edema y dolor intenso que se irradia a tronco y extr emidades. Despus por accin sistmica del veneno puede aparecer un cuadro neurotxico con adinami a intensa, algias, contracturas musculares y espasmos viscerales. Hay tambin esca lofros, vmitos, obnubilacin, delirios, disnea, oliguria y, a veces, colapso cardiov ascular con muerte del paciente, si es nio o anciano. Araa domstica parda (Laxosceles reclusa). Del mismo tamao que la anterior, de color pardo oscuro o canela claro; de cuerpo plano con una banda oscura en forma de v ioln en porcin dorsal del cefalo-trax. Pasadas varias horas de la picadura, aparece dolor local acompaado de eritema y la formacin de una ampolla hemorrgica que evolu ciona a escara necrtica y ulceracin profunda de contornos precisos e irregulares. En nios puede provocar la muerte. La pauta teraputica es, en general, la misma independientemente de la variedad de la araa causante de la picadura. Si el diagnstico es precoz, se deber realizar un torniquete y la excisin de la picadura para la extraccin del veneno. En caso de cu rsar con alteraciones neurolgicas, habr de administrarse 10-20 cc. de gluconato clc ico al 20% cada 3-6 h. va intramuscular o intravenosa. Escorpiones En efecto, su picadura, de accin neurotxica, se acompaa de fuertes dolores y picore s en el punto de entrada del veneno. Empero, las especies espaolas estn considerad as como unas de las menos venenosas de cuantas existen en el mundo. El animal es nocturno, de ah que no convenga dormir al aire libre, sino dentro de tiendas bie n cerradas. Tampoco es recomendable caminar descalzo o usar sandalias en parajes sospechosos de ser habitados por estos arcnidos atpicos (lugares soleados y pedre gosos). Tambin es recomendable sacudir la ropa y el calzado tras una noche de aca mpada Una casa infestada con escorpiones puede librarse de ellos cerrando todas las vas obvias de entrada a ellos; recogiendo los residuos del medio, tales como monton es de ramas, troncos y piedras; introduciendo una mezcla de fuel-oil o queroseno , con una pequea cantidad de creosota, entre el suelo y los cimientos de la casa; y rociando una mezcla de clordano al 2% y piretrinas al 0.2% en una base oleosa . En nuestro pas coexisten dos variedades, el escorpin domstico (Euscorpios Italicus) y el escorpin campestre (Buthus Occitanus). El veneno del primero contiene hialu ronidasa (similar efecto local a una abeja). La linfangitis y el edema pueden as ociarse. En personas alrgicas puede existir anafilaxia. Por el contrario, el veneno del escorpin campestre es neurotxico, produciendo un d

olor muy intenso en el lugar de la picadura, que se irradia a toda la extremidad . Normalmente las consecuencias de las picaduras no pasan de lo descrito, pero e n ancianos o nios pequeos, o si el veneno alcanza el torrente circulatorio puede p roducir un estado hipercatecolaminrgico con sudoracin, taquicardia, hipotensin, mid riasis y obnubilacin. En el resto del mundo hay docenas de especies de escorpiones, gneros como Hadruru s, Vejovis o Centruroides, pudiendo ser sus picaduras de mayor o menor gravedad; y llegando a revestir de una cierta importancia en nios de corta edad. Los sntoma s posteriores estarn mediados por neurotoxinas peptdicas de bajo peso molecular; l os pacientes se encuentran irritables e inquietos, presentan movimientos de cabe za y extremidades que a menudo remedan la acatisia o corea; tambin son frecuentes los movimientos oculares anormales. En las formas graves pueden observarse fasc iculaciones, debilidad y parlisis respiratoria franca. Existen adems algunas espec ies que pueden producir CID, miocarditis y pancreatitis. Por todo ello, el cuida do de los nios pequeos deber extremarse en zoolgicos, exposiciones animales y tienda s de mascotas. En la teraputica de este tipo de picaduras hay que tener en cuenta la aplicacin de hielo local de forma inmediata. En ocasiones puede ser til la colocacin del torni quete. Es fundamental el uso de analgsicos para el control del dolor, evitando si empre el uso de morfnicos. Se recomienda usar antihistamnicos como la clorfenhidra mina de forma i.m. o i.v. Si existen alteraciones neurolgicas se deber administrar gluconato clcico de forma i.v. a dosis de 10 cc al 10% de forma lenta. Si presen ta anafilaxia se deber tratar sintomticamente. Los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central se afrontarn con medidas de sostn.

En casos de afeccin sistmica grave y para las especies exticas existen sueros especf icos anti-escorpin Tratamiento de las picaduras causadas por escorpin. Reposo en cama Reduccin del movimiento y otros estmulos al mnimo Sedacin suave con diazepam o fenobarbital si agitacin psicomotora Analgesia convencional. Infiltracin de la zona de la picadura con Scandicain al 2 %. Inmersin del miembro afecto en agua tan caliente como tolere el paciente. No usar morfnicos (podran potenciar el efecto del veneno) Antihistamnicos: Clorfenhidramina im. o iv. Gluconato de calcio en caso de sintomatologa neurolgica acusada Tratamiento de la anafilaxia si presenta o Leve: Adrenalina 1/1.000 0,3-0,5 ml. va subcutnea o Grave: Adrenalina 1/10.000 5-10 ml. va intravenosa. Lquidos iv. o Oxgeno. Vasopresores. Agonistas beta inhalados o Aminofilina (si broncoespasmo) Tratamiento de sostn y sintomtico de los efectos cardiovasculares y del sistema ne rvioso central. Sueros especficos antiescorpin si intensa afeccin sistmica (excepcional en Europa en caso de picadura por escorpiones exticos. PICADURAS DE ANIMALES MARTIMOS: MEDUSAS Actualmente se sabe que hay animales de hbitat acutico que pueden producir enferme dades en humanos despus de inyeccin o inoculacin de sustancias. La informacin sobre estas toxinas hoy en da es limitada, pero se conoce el riesgo de produccin de anaf ilaxia, neurotoxicidad y posibilidad de necrosis local. Las son as, Los os. medusas son animales gregarios que ocupan grandes extensiones martimas y que transportadas por las corrientes ocenicas. Son frecuentes en las costas espaol principalmente en aguas calientes. tentculos de medusas estn dotados de extremos con ampollas que contienen venen Tras el contacto se inoculan las toxinas produciendo dolor urente irradiado

hasta la raz del miembro afecto, inflamacin pruriginosa alrededor de dicha zona ms eritema, a veces acompaado de vesculas violceas. En ocasiones pueden producirse cal ambres musculares, nauseas, vmitos y edema de pulmn; incluso la muerte. Existe pel igro de sobreinfeccin. En general, la clnica post-picadura suele ceder en pocas ho ras El tratamiento de estas lesiones consiste en la inactivacin de toxina mediante la aplicacin local de calor, amoniaco o alcohol. Si existen fragmentos de tentculos adheridos habrn de ser extirpados. Es prctica obligada la administracin de analgesi a para control del dolor y anti-inflamatorios locales, y en dependencia de la in tensidad del cuadro se ha de valorar el uso de anti-histamnicos si existe mucho p icor, asociados o no a corticoides.