El Examen Físico: técnicas de exploración

Objetivos: 1. Aprender las técnicas usadas para efectuar el examen físico: inspección, palpación, percusión y auscultación. 2. Tener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisión de enfermedades infecciosas.

Cómo se examina Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato. A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura. Aunque es posible efectuar exámenes de laboratorio, endoscópicos, de imágenes o biópsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del médico de efectuar un buen examen físico. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.
1. Inspección.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en su aspecto general, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla 107. Inspección. el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Cuadro: The Doctor (detalle). Posteriormente, cuando se efectúa el Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). examen físico, la observación se Tate Gallery, Londres. El médico mirando a su paciente y pensando dirigirá a aspecto más específicos.
cómo ayudarla. En el original, en la parte de atrás, se observan los padres angustiados.

En este proceso, que dura todo el

Con la vista no se hace solamente un "examen físico" orientado a la anatomía. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. Por ejemplo. ojalá proveniente de la luz solar. Es muy posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. es necesario que esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación. Indudablemente. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. por el tono amarillento de la luz artificial. sino que se trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. despejando la ropa en la medida que es necesario. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio. No solamente nos concentramos en el paciente. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". . de modo que no se escape. cómo es el ambiente que lo rodea. Al final. etc. o un melanoma de la planta del pie. 2. angustiado o deprimido. si está en su casa. qué medicamentos hay sobre su velador. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. si tiene una expresión de estar preocupado. es fácil que se pueda escapar una ictericia. por ejemplo. así como la vista aporta información. cómo es su manera de ser. se está captando una gran cantidad de información.tiempo que estamos con el paciente. la conversación la amplía y la enriquece. y. En lo posible conviene disponer de luz blanca. En días fríos. Palpación. una hernia inguinal. un tumor testicular. al examinar el abdomen. sino que también captamos quién lo acompaña. Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones. también hay que velar porque el paciente no sienta frío. etc. un nódulo mamario. todo el cuerpo debe ser visto.

Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de . Respecto a la forma de palpar. Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. si está formada por una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos. tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. la temperatura. o ambas manos. para captar vibraciones. y así. pueden usar su mano derecha. se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja". Miramos algo. si existen trayectos fistulosos. vamos extrayendo información. Son operaciones que se efectúan en muchos casos en forma conjunta. así. De todas maneras. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño. En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. Palpación. se podría usar el dorso o la palma de la mano. si la vasculatura está aumentada. A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. se usarán los dedos. etc. es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo. cuando está acostado. asiendo con nuestros dedos. su humedad y untuosidad. lo tocamos. Debido a esto. es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. etc. al combinar la palpación con la inspección. tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel. para delimitar una masa.Usando nuestras manos. puede variar según de qué se trate. 908. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y. si con la presión se produce dolor. El paciente. palpando con delicadeza. si sus bordes están bien delimitados. Además. No es necesario ser tosco. lo blanda o dura que pueda ser una superficie. su dureza. si se desplaza sobre los planos profundos. si se palpa algo que se puede delimitar. podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos. Para la temperatura.

como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. etc. En las viñas. La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. un ruido más "sonoro". suena hueca y donde está el vino. se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes.infecciones (lavado de manos. delantal. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad. etc. es el lavado de las manos. La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. 3.: un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. frecuencia. Para comenzar a entrenarse. en el segundo. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta. un libro. uso de guantes. Si se llega a . en el tórax  sobre el área pulmonar . se refleja el contenido de aire de los pulmones. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques.). el ruido es opaco) Tipos de sonidos Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. mascarilla. Percusión Percutir es dar golpes. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín. duración y timbre. más "mate". En general. Si el panículo adiposo es grueso. Depende de varios aspectos. La medida más importante. un muro. conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio. reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía. En el primer caso se escucha un ruido más opaco. Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. En todos ellos se genera un ruido diferente.se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.ej. También conviene comparar sectores homólogos (p.

. un pulmón de sonoridad normal. que es un ruido más seco. Entre los ruidos que se generan. o una pierna.producir una condensación en un lóbulo del pulmón. o se desarrolla un extenso derrame. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica. el área de matidez hepática. Percusión directa. mediante la percusión. Por ejemplo. Por ejemplo. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía. Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. por ejemplo. y no el ruido sonoro normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro. o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido. pero de tono más alto. al percutir el tórax sobre pulmón normal. Formas de percutir 706. se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión. se distingue. que se escucha sobre los derrames pleurales extensos. De esta forma. destacan:     Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha. Por ejemplo. o más duro. se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax. se escuchará un ruido mate sobre esas zonas. o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado. precisos. Percusión indirecta. especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puño). Con la otra mano. Puñopercusión. A este dedo se le llama el plexímetro. haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar. con la punta de los dedos de una mano. puñopercusión sobre las fosas lumbares. Por ejemplo. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es . y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor). 915. se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes.Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta. Se efectúan golpes breves. En este caso se apoya un dedo  habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. se efectúa una 707. Percusión directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Percusión indirecta: Es la más usada. sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro.

y con el dedo percutor. Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo. al golpear. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate (submatidez). Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal. conveniente dar golpes suaves. El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. pero es factible de entrenar. Auscultación . Conviene percutir suavemente. etc. Esta capacidad no se da en forma generalizada. en vez de la articulación interfalágica. Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. 4. Poco a poco. Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. otros percuten más fuerte o más suave. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse). Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo.muy importante). Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho.

Estetoscopio. un sistema de transmisión del sonido y auriculares para escuchar. Auscultación directa.: ruidos sobre la arteria braquial. Características del estetoscopio. Auscultación indirecta. y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar. Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio.Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. al registrar la presión 109. Con éste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.ej. Una válvula determina que se pueda escuchar a través del lado de la membrana o de la campana.: segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares. una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p. 705. se puede efectuar en forma directa o indirecta. Tal como la percusión. La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej. Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños. Auscultación indirecta. Al auscultar es muy importante que la 708. . arterial). ruidos que provienen del intestino.

reconocer los ruidos normales. formados por un par de olivas. Esto no reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar. rígidos y resistentes. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos. Al principio. paso a paso. pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades. y luego en la diástole. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma dirección del pabellón auricular. capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. habitualmente en relación a una zona estrecha. Los auriculares. que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el oído del examinador se aplica directamente al extremo opuesto. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazón del feto usando una especie de corneta. de una sola pieza. en la auscultación del corazón en conveniente concentrarse primero en la sístole. Por ejemplo. Zonas de auscultación. según el lado que se esté usando. deben quedar cómodos. y luego los . bajo el área auscultada. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente. Un soplo en la cabeza puede significar una fístula arterio-venosa. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico.membrana o la cápsula. La región donde rinde más la auscultación es en el tórax. de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo aquellos que se generen en el organismo del paciente. En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento. El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser gruesos. distintos aspectos. en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Es necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer. Por un mecanismo similar. pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor. En el corazón se identifican ruidos producidos por el accionar de las válvulas cardíacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardíacos. queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente. el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le señala.

a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente.agregados. duración. etc. sin haberse lavado las manos). el uso de guantes.ej.ej. Cuando se implementan medidas de aislamiento. en la medida que no se tengan heridas en las manos. Al terminar. sin necesidad de ponerse guantes. como para evitar transmitir una infección a otras personas.ej. La medida más importante es lavarse bien las manos. delantal. Las precauciones universales también implican una serie de cuidados para no contaminarse con sangre o secreciones. Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infección. con agua y jabón o con una solución desinfectante. También la auscultación pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un método. y así sucesivamente. las manos se deben lavar después de sacárselos.: después de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras personas (p. En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas. y como con todas las personas. identificar la presencia de soplos y sus características: ubicación en el ciclo cardíaco. Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el paciente.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo. o mascarilla deben respetarse. después de examinar a cada paciente. Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio. Entre todos los enfermos con los que un médico toma contacto diariamente. De no hacerlo así. es posible contagiarse (p. se recomienda tomar precauciones con todas las personas. intensidad. Aunque un paciente haya sido examinado con guantes. SIDA). Por ejemplo. Precauciones Universales para prevenir infecciones. etc. el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes.: hepatitis C. forma. . evitar salpicaduras a los ojos o mucosas. no exponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos. se deben lavar las manos. muchos son portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.

En 1816. Nueve años después. En esos años ya se efectuaba la auscultación directa. y posteriormente la técnica se implementó para ser efectuada sólo con las manos. desarrolló el primer estetoscopio que permitió una auscultación indirecta. que era un instrumento de metal. René Teófilo Jacinto Laennec. reproduciendo lo que se hacía en esa época para reconocer la cantidad de líquido contenido en toneles de vino.Un poco de historia. médico de Napoleón. aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. Esta técnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart. . Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusión inmediata o directa. alumno de Corvisart. En la época de Hipócrates (500 años A.) el examen físico se efectuaba con la inspección y la palpación.C. Piorry inventó la percusión indirecta usando un plexímetro. En la segunda mitad del siglo XVIII.