Factores Comunes y Procedimientos Específicos 1

CAPÍTULO 8 LA TIRANIA DEL “PARADIGMA DE LA ESPECIFICIDAD: ALGUNAS REFLEXIONES CRITICAS ACERCA DE FACTORES COMUNES Y PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS EN PSICOTERAPIA
Mark Beyebach y Margarita Herrero de Vega 1. Introducción: "Las Autoridades Sanitarias Advierten que un Exceso de Especificidad puede ser Perjudicial para la Salud de la Psicoterapia" El campo de la psicoterapia está sufriendo en la actualidad todo un conjunto de profundas transformaciones, tanto desde el punto de vista de cómo se conceptualiza el abordaje terapéutico de los problemas humanos, como desde el nivel práctico y concreto de cómo se gestiona la provisión de servicios de salud mental en las sociedades desarrolladas. Y si bien en el nivel de cómo la psicoterapia se practica y "comercializa" la disparidad de situaciones (de un país de nuestro entorno a otro, pero incluso de una comunidad autónoma a otra) hace más complicado detectar tendencias comunes y establecer generalizaciones, desde el punto de vista conceptual y científico parece innegable que se está imponiendo una tendencia creciente a la especificidad. En otras palabras, el campo de la psicoterapia está avanzando (y de hecho ya ha avanzado mucho) en la dirección de la especialización, e incluso de la super-especialización. Si hace algunos años se practicaba la psicoterapia y se entrenaba a los futuros psicoterapeutas sobre todo desde la óptica de los grandes modelos terapéuticos (y teníamos por tanto "terapeutas psicodinámicos", "terapeutas cognitivo-conductuales", "terapeutas sistémicos", etc.), en la actualidad la oferta psicoterapéutica se organiza cada vez más en torno a tipos de problemas (y tenemos por tanto "especialistas en trastornos de la alimentación", "especialistas en toxicomanías", "especialistas en trastornos de ansiedad"), o incluso en torno a categorías diagnósticas aún más delimitadas ("especialistas en bulimia" "especialista en terapia familiar con bulímicas", "especialista en trastornos por estrés post-traumático" etc.). Y a su vez, existe una fuerte presión para que la psicoterapia en cada uno de estos subcampos,

Factores Comunes y Procedimientos Específicos 2

así como el entrenamiento de estos especialistas, se realice de una determinada manera (y no de otras), empleando unos procedimientos psicoterapéuticos (y no otros), y siguiendo unos protocolos de tratamiento supuestamente apoyados en la investigación empírica (y excluyendo por tanto otros alternativos). A primera vista, esta evolución puede parecer positiva. Al fin y al cabo, este desarrollo se corresponde plenamente con lo que cualquier lego esperaría de una disciplina como la psicología: una progresiva decantación de los métodos, un conocimiento creciente de los mecanismos etiológicos, una delimitación cada vez más precisa de las diversas entidades diagnósticas y de sus abordajes terapéuticos. No en balde, se dirá, esta es también la evolución que ha seguido la medicina: de un abordaje generalista e indiferenciado a una especialización impresionante, de una práctica "precientífica" basada en la intuición y el "ojo clínico" al desarrollo de un verdadero arsenal de técnicas diagnósticas y de tratamiento, encuadradas en un sin fin de especialidades y subespecialidades. Y en parte es así; reconocemos que el desarrollo que hemos descrito aporta avances innegables, especialmente en lo que se refiere a la adopción de una postura de rigor científico a la hora de practicar y evaluar la psicoterapia. Y no nos cabe duda de que en estas últimas dos décadas se ha ensanchado considerablemente la base de conocimientos científicamente contrastados sobre la que podemos apoyarnos los psicoterapeutas. No pretendemos, por tanto, negar la necesidad de que sigan avanzando la investigación empírica y la práctica de la psicoterapia. Pero sí entendemos que la dirección en la que se está produciendo este avance es excesivamente excluyente. A nuestro juicio, la super-especialización de la psicoterapia y la adopción de protocolos específicos para problemáticas rígidamente delimitadas presenta numerosos inconvenientes. Por un parte, se basa en una interpretación sesgada de los resultados de investigación, desde la que se propone subliminalmente (y no tan subliminalmente: véase por ejemplo Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000) la superioridad de los procedimientos cognitivo-conductuales sobre otras técnicas psicoterapéuticas, lo que en la práctica supone re-editar la "guerra de los modelos" que asoló nuestro campo en las décadas de los años 60 y 70.

Factores Comunes y Procedimientos Específicos 3

Las consecuencias de esta estrategia nos parecen devastadoras, por cuanto generan un peligro muy real de que de aquí a 4 ó 5 años se termine restringiendo ("científica" pero también legislativamente) el abanico de los tratamientos aceptables (subvencionables, aplicables, enseñables y acreditables) a los pocos que se mantengan fieles a la nueva ortodoxia. Por otro lado, se apoya en una visión reduccionista de la psicoterapia, desde la que se privilegian en exceso los factores técnicos (los "factores específicos") y se tiende a ignorar la importancia de la relación terapéutica y de las potencialidades de cambio de los propios clientes. Así, todo el protagonismo recae en los terapeutas y su arsenal de técnicas y procedimientos, mientras que los usuarios de sus servicios siguen siendo "los héroes anónimos de la psicoterapia" (Duncan & Miller, 2000). Además, produce una compartimentalización del conocimiento que no sólo lleva a perder la perspectiva global y holísitica de nuestros clientes, sino que además conlleva en la práctica un considerable riesgo de parcialidad e incluso de iatrogenia, amén de producir una mayor distancia entre profesionales y usuarios. Finalmente, implica adoptar el modelo médico como marco de referencia, y por tanto abordar los fenómenos psicológicos y sociales desde una lógica básicamente biologicista y mecanicista que a nuestro juicio resulta profundamente inadecuada. Este efecto nos parece especialmente perverso, porque no sólo repercute en los profesionales (entre otras cosas, desincentivando la creatividad de los investigadores y el "sentido común" de los psicoterapeutas), sino que revierte también en nuestro contexto cultural contribuyendo a medicalizar y patologizar la construcción social de los problemas humanos. Por todos estos motivos, haremos en este ensayo una crítica a la realidad de la especialización y a lo que entendemos es su sustrato ideológico: lo que, parafraseando a Paul (1969) definiríamos como la "tiranía de la especificidad". Entendiendo por "paradigma de la especificidad" la posición de que (a) la eficacia de la psicoterapia se basa sobre todo en los aspectos técnicos que caracterizan a cada procedimiento (y no, por ejemplo en factores comunes a todos ellos, como pueden ser la relación terapéutica, las expectativas de los clientes, etc.), y de que (b) se debe establecer qué

bien sus seguidores más ortodoxos) la superioridad de un modelo sobre los demás. el arte o la política social. de forma que finalmente cada tipo de problema (en un determinado tipo de pacientes. En el segundo apartado expondremos las razones por las que entendemos que este paradigma en realidad ha entrado en crisis. sino que expresaban sobre todo una determinada concepción del desarrollo psicosocial del ser humano. Anderson & Lunnen (1999) los primeros modelos terapéuticos eran meras extensiones de las teorías psicológicas correspondientes. y dentro de cada modelo cada escuela. Esta pretensión de universalidad conllevaba. comenzaremos haciendo una descripción de la evolución de la psicoterapia desde comienzos del siglo XX hasta la actualidad. etc.. la situación no era muy diferente a la de una auténtica guerra de religiones (Labrador. Pasaremos después a discutir brevemente las diversas posibilidades que se plantean a la hora de superar esta crisis. Para fundamentar nuestro análisis. La Evolución de la Psicoterapia: Del Mito de la Uniformidad a la Tiranía de la Especificidad Como señalan Ogles. y finalizaremos perfilando sucintamente nuestra propia propuesta de un modelo que integre elementos comunes de la psicoterapia con un buen aprovechamiento de los frutos positivos que el paradigma de la especificidad ha generado. En este sentido. también. si no el único . el psicoanálisis ortodoxo o el conductismo radical no eran solamente un conjunto de técnicas o procedimientos terapéuticos. terminaba pretendiendo ser.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 4 procedimiento en concreto funciona para qué tipo de problema. 2. Estas teorías pretendían además ser aplicables de forma universal: no sólo se las consideraba de utilidad para abordar todo tipo de problemas humanos. Echeburúa y Becoña.) tenga su "tratamiento de elección". en qué tipo de pacientes.. 2000): cada modelo. en la que rastrearemos de qué modo se ha ido configurando la apuesta por la especificidad. así como de la salud y la enfermedad mental. sino que se extrapolaban a campos tan lejanos como el análisis de la religión. etc. bajo qué circunstancias. En ese sentido. la peligrosa tentación de querer afirmar (bien los creadores de estos modelos.

en el campo teórico. sino que planteó un pregunta intrigante: ¿cómo se podía explicar que procedimientos a veces incluso contrapuestos produjeran resultados comparables? El abordaje de esta cuestión dio lugar a una profunda reflexión sobre el proceso de cambio en psicoterapia. Pese a algunos esfuerzos pioneros de integración (Dollard & Miller. Botella et al. Hubo por supuesto quien consideró que la falta de diferencias era un artefacto. en contra de lo esperado. los estudios comparativos no lograron demostrar el impacto diferencial de modelos diferentes. Cuando se comparaban entre sí tratamientos alternativos. Stiles. reconociendo de esta forma que . 1980. Smith. 1975. re-estructuración cognitiva). La constatación empírica de que tratamientos muy diferentes producían resultados prácticamente idénticos no sólo restó interés a la "guerra de los modelos".Factores Comunes y Procedimientos Específicos 5 "verdadero". la relación terapéutica. fue precisamente el intento de establecer qué modelo "ganaba" en la batalla de la eficacia terapéutica lo que obligó por primera vez a cuestionar esta lógica del enfrentamiento. Porque. 1973). Capítulo 7 de este volumen). Singer & Luborski. & Miller. La discusión en torno a estos "factores inespecíficos" llevó finalmente a poner de manifiesto su enorme importancia y a recalificarlos como "factores comunes". Glass. la presencia de un “ritual curativo" (Frank. 1950) esta dinámica de competencia pura y dura llevó. empezó también a proponerse que probablemente el cambio psicoterapéutico no se producía sólo mediante el impacto de las técnicas terapéuticas que propugnaban de la los distintos modelos (desensibilización. etc. Y. producto de las insuficiencias metodológicas de los estudios comparativos. curiosamente. 1986. Shapiro & Elliot. interpretación transferencia. Pero. y en el terreno de la investigación. sino que probablemente en cualquier psicoterapia actuaban "factores inespecíficos" que compartiría cualquier procedimiento terapéutico: la esperanza del cliente. a que se organizaran auténticas competiciones para ver qué modelo lograba establecer su superioridad sobre los otros.. aún reconociendo que en efecto estas insuficiencias metodológicas se daban. a que se acentuaran mucho más las diferencias entre modelos que los parecidos entre ellos. al menos el mejor de todos los modelos. y todos merecían el premio" (Luborski. la conclusión era casi unánime: "todos habían ganado.

pese a todo este conocimiento científico acumulado en torno a los "factores comunes". o si se usa en el contexto de una relación terapéutica negativa.) incluso un 40% (Lambert. Como se comenta en Botella et al. estima incluso que las técnicas terapéuticas sólo justifican un 15% de la varianza en el resultado terapéutico. Constructos tales como "alianza de trabajo" (Bordin. La conclusión de todo este conjunto de datos de investigación es clara: si bien los elementos técnicos que caracterizan a cada modelo son importantes para el éxito terapéutico. 1990). los "factores comunes" tienen sin duda un impacto mucho mayor. Grawe & Parks. 1992). Asay & Lambert. . que permitió no sólo valorar teóricamente su importancia. 1989) dejaron de ser vaguedades imprecisas para convertirse en constructos perfectamente operacionalizables y medibles. 1986.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 6 estos elementos terapéuticos eran tan "específicos" (y especificables. 1979) o "alianza terapéutica" (Frieswyck et al. 1954) o "expectativa de autoeficacia" (Bandura. "expectativa de éxito" (Rotter. pero perderá su efecto (o no tendrá ninguno) si se aplica a un cliente que no está dispuesto a cambiar. mientras que las expectativas del cliente (efecto placebo) justificarían otro 15%. como en su práctica y en el entrenamiento para ejercerla se ha mantenido una tendencia aparentemente imparable hacia la especificidad. la relación terapéutica un 30% y las variables del cliente y extraterapéuticas (cambios situacionales. o en presencia de factores extraterapéuticos que contrarrestan su impacto. véanse Orlinsky. enseñables y medibles) como los elementos técnicos y procedimentales. La técnica psicoterapéutica que se elija puede sin duda tener importancia. 1999). y pese a que el discurso en torno a los factores comunes ha dejado hace mucho de ser palabrería bienintencionada y ha pasado a aportar apoyo empírico sólido. tanto en la investigación sobre psicoterapia. Lambert.J. Uno de los más reputados investigadores en este terreno. sino incluso cuantificar y medir su impacto.. (Capítulo 7 de este volumen). A partir de esta comprensión de los "factores comunes" se generó un cuerpo absolutamente impresionante de investigaciones empíricas sobre los "factores comunes" (para una revisión. M. Gaston. y por tanto. apoyo social. En otras palabras. 1994. Sin embargo. etc. el campo se ha seguido comportando como si únicamente los factores específicos de cada modalidad de tratamiento tuvieran importancia.

pero como veremos abajo tiene también grandes limitaciones Ya en el ámbito de lo que podríamos llamar el "mercado de la psicoterapia". el paradigma de la especificidad se ha traducido también en el . El movimiento de los TEV tiene el valor indudable de que fomenta lo que podríamos llamar un "control de calidad de la psicoterapia". la Asociación Psicológica Americana creó la Comisión para la Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos. 1998) es ciertamente restrictiva. Esto permitió superar los planteamientos ciertamente simplistas de la primera investigación en psicoterapia. etc. véase Botella et al. han rebasado ya este ámbito. se denunció ya en los años 60 el "mito de la uniformidad" (Kiesler. seminarios y programas de entrenamiento. Además. modo de implementación.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 7 En el terreno de la investigación. En la misma línea se ha generado la dinámica en torno a los tratamientos empíricamente validados (TEV. tratando de que la toma de decisiones sobre la provisión de servicios en psicoterapia se guíe en base a datos empíricos. 1995). y son moneda común en libros. secuencia de utilización. Chambless et al. Los trabajos de esta comisión llevaron a crear una lista de procedimientos psicoterapéuticos cuya eficacia tenía supuestamente el suficiente apoyo empírico (Task Force. como por ejemplo "exposición y prevención de respuesta para trastorno obsesivocompulsivo" o "terapia cognitivo-conductual multicomponente para el dolor asociado a enfermedad reumática". realizado con qué pacientes. con el mandato de identificar intervenciones psicológicas eficaces y promover su utilización en la práctica y en el entrenamiento de los futuros profesionales.) a los que deben adherirse los terapeutas. ha dado lugar a la elaboración de "manuales de tratamiento" que describen con mucho detalle los procedimientos terapéuticos (naturaleza. 1966) que subyacía a buena parte de las investigaciones en psicoterapia y se adoptó la consigna de Paul (1969): en vez de hacer comparaciones genéricas entre modelos se debía investigar qué tratamiento. 1996... e ir planteando preguntas de investigación cada vez más precisas. Capítulo 7 de este volumen). Si bien inicialmente estos manuales se concibieron para la investigación. e incluye procedimientos muy específicos. para qué tipo de problemas y bajo qué circunstancias es más eficaz. Esta lista (y sus actualizaciones posteriores. A comienzos de los años noventa.

Pero. el florecimiento a partir de los años ochenta en Estados Unidos de las Health Maintenance Organizations (HMO. porque ha puesto en un primer plano la evaluación de los resultados de las psicoterapias. tan presente siempre en la práctica privada. sino que tienen que ajustarse cada vez más a las imposiciones de la compañía aseguradora de turno (Duncan & Miller. El "obligar" a los terapeutas a explicitar con claridad los objetivos de la terapia y a clarificar el alcance y el propósito de la misma nos parece también algo saludable. produciendo una auténtica revolución tanto para los usuarios como para los profesionales. la revolución propiciada por las HMO ha supuesto algunas grandes ventajas. ejerciendo una intensa acción fiscalizadora sobre la práctica de la psicoterapia en orden a asegurar la máxima eficiencia de los tratamientos. hay también otros muchos bastante más negativos.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 8 desarrollo de protocolos de intervención por parte de las grandes organizaciones proveedoras de servicios de psicoterapia. De hecho.). Aunque por supuesto esto puede también llevar a excesos (por ejemplo. junto a estos aspectos positivos. etc. Las HMO han introducido en el campo de la psicoterapia una lógica estrictamente económica. poniendo a su disposición el cuadro de profesionales que ellas contratan) ha sido probablemente el factor que más a contribuido a modificar la situación de la psicoterapia en este país. 2000). En otras palabras. al obligar a los terapeutas contratados a demostrar de una forma u otra el efecto de sus tratamientos. como son la pérdida de autonomía de los terapeutas en su toma de decisiones (Duncan & Miller. ha trasladado el énfasis sobre la calidad y su evaluación desde la investigación a la práctica clínica. 2000). lo que finalmente redunda en beneficio del usuario. A nuestro juicio. En este sentido. fuertes aseguradoras que proporcionan cobertura sanitaria a los empleados de las empresas. muchos profesionales norteamericanos se quejan de que ya no pueden ejercer la psicoterapia en función de las necesidades de sus pacientes. También nos parece positivo el que la acción de las HMO esté llevando de hecho a una reducción considerable en la duración de los tratamientos. ayuda a nuestro juicio a romper la tentación de las "terapias interminables". Por una parte. la supeditación de las consideraciones clínicas a las económicas o incluso--desde un punto de vista . no autorizar nuevas sesiones pese a que realmente pueda ser necesario.

la terapia no es costeada por la organización. como. Podría argumentarse que ello se debe a que el paradigma de la especificidad está dando más frutos científicos que otras concepciones alternativas. algunos logros interesantes y aprovechables. 2000). Sin embargo. Aunque la propia rigidez de este esquema lleve con frecuencia a subvertir su lógica (por ejemplo. sí. y ajustarse a los "protocolos de intervención" que la organización prescriba (protocolos que en buena medida trasladan la política de los TEV. pero en realidad. o por ejemplo describiendo la propia terapia en términos cognitivo-conductuales aunque no se haya realizado según esos parámetros). Desde el punto de vista de este ensayo. incluso sin hacer en realidad una evaluación. en este apartado defenderemos que en realidad sucede todo lo contrario: el paradigma de la especificidad no está produciendo los resultados que prometía. buscando por sistema algún diagnóstico DSM-IV que haga reembolsable la terapia. La Crisis del Modelo de la Especificidad Hemos visto en el apartado anterior. ni desde el punto de vista de la investigación. pero que también dependen de la idiosincrasia de la HMO de turno). el campo de la psicoterapia sigue sometiéndose cada vez más a la "tiranía de la especificidad". el aspecto más relevante es sin duda el renovado impulso que las prácticas de las HMO han proporcionado al pensamiento diagnóstico y a la tiranía de la especificidad.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 9 más prosaico--el impacto desfavorable sobre los ingresos de los terapeutas y el considerable aumento de las labores burocráticas. el enorme éxito de esta . a pesar de toda la evidencia científica acumulada en torno a los "factores comunes". Básicamente. Hay. 3.. y que lo hace además planteando estos dos paradigmas como incompatibles. Si el paciente no recibe un diagnóstico DSM-IV (o no recibe alguno de los que se consideren "subvencionables") o no se le aplica el "tratamiento de elección" que la HMO prescribe. cuando en realidad no tienen por qué serlo. la idea es que--para ser cubiertas económicamente--las terapias que se realicen al amparo de una HMO deben hacerse sobre un diagnóstico DSM-IV definido. tal y como defienden quienes parecen entender que éste es el único modo "científico" de proceder (Labrador et al. ni desde el aspecto de la práctica clínica real. lo cierto es que la presión en favor de una ideología médica y diagnóstica es muy poderosa.

1975). sí se podría determinar finalmente qué tratamiento resultaba más eficaz para un problema dado. de los que difícilmente podía extraerse otra conclusión que no fuera la famosa sentencia aplicada a las psicoterapias de que "todas han ganado" (Luborski et al. pese a la mejora de las preguntas de investigación y a la utilización de diseños mucho más fuertes (manualización de los tratamientos. ha seguido siendo muy difícil encontrar diferencias relevantes entre tratamientos alternativos. Partimos.). con estudios mejor realizados. No es Oro todo lo que reluce: Los Escasos Resultados de la Investigación generados desde el Paradigma de la Especificidad La primera cuestión a examinar es si en el terreno de la investigación en psicoterapia.. 3. la respuesta es clara: no. cuando se comparan dos o más procedimientos específicos para un problema determinado. aumento de la potencia estadística. de la situación ciertamente insatisfactoria de los años setenta. que resulta de la afortunada conjunción de una ideología biologicista y positivista. y de las necesidades de la industria (la industria farmacéutica. Esta valoración negativa se apoya en varias constataciones: a) A pesar de la creciente sofisticación metodológica de los estudios comparativos. asignación al azar. y más en general la "industria de la salud mental" en sentido amplio). lo más probable es que desde el punto de vista clínico la diferencia sea poco relevante. en el famoso estudio del National Institute for Mental Health sobre depresión se comprobó que no había diferencias significativas entre terapia cognitiva (Beck .Factores Comunes y Procedimientos Específicos 10 forma de entender la psicoterapia es mucho más una cuestión política. ¿Se ha cumplido esta predicción? A nuestro juicio. Por ejemplo. Precisamente esta situación llevó a los paladines de la especificidad a predecir que. Y cuando sí se detectan diferencias estadísticamente significativas. En otras palabras. incluso cuando se comparan tratamientos "activos" con tratamientos placebo. etc. Es más. recordémoslo. hechos sobre muestras bien delimitadas y utilizando tratamientos correctamente operacionalizados. el paradigma de la especificidad ha cumplido sus promesas. es muy difícil encontrar diferencias si los placebos resultaban mínimamente creíbles.1. el resultado más probable sigue siendo que no se encuentren diferencias. con una gran cantidad de estudios comparativos mal diseñados.

resultados equivalentes.. 1991. Como reconocen dos notorios defensores de este paradigma: "Por desgracia. 1979) terapia Interpersonal (Klerman et al. b) La magra cosecha que proporcionan los estudios comparativos "sin más" ha llevado a dar un nuevo giro a la sofisticación metodológica. los tres tratamientos obtuvieron. con nuevos datos de investigación en la mano se siguen sin confirmar las diferencias en cuanto a eficacia entre los diversos procedimientos psicoterapéuticos. 1998). y ha conducido a una variante del "paradigma de la especificidad": el paradigma ATI (attribute x treatment interaction) (Beutler. Shoham-Salomon & Hannah. terapia motivacional. "todas (las psicoterapias) merecen premio". La situación sigue siendo que. 1994). y un procedimiento basado en los "12 pasos") y a la cuidadosa selección de posibles variables moderadoras. Un buen ejemplo es el proyecto MATCH (Project Match Research Group. un estudio impresionante realizado sobre una muestra de 1762 alcohólicos en tratamiento ambulatorio. como cabía esperar. 1984) y placebo cuando se aplicaban a pacientes con depresión leve (Elkin. sólo se pudo confirmar una de las 16 hipótesis referidas al efecto de interacción (los pacientes "sin psicopatología" obtuvieron mejores resultados con el procedimiento de 12 pasos que con terapia cognitiva conductual). y pasando por alto algunas excepciones (que revisaremos más adelante). Esta estrategia ha dado en general . Sin embargo. (1997) en el título de un reciente meta-análisis: empíricamente. 1997). Por lo demás. partiendo de la idea de buscar qué tratamiento se ajusta mejor a qué tipo de paciente. c) Otra alternativa a los estudios comparativos tradicionales es la que ofrecen las estrategias de "desmantelamiento". no se trata de determinar si un procedimiento psicoterapéutico es superior a otro. 1994).Factores Comunes y Procedimientos Específicos 11 et al. las comparaciones entre modelos terapéuticos (las T) se hacen teniendo en cuenta algún atributo (A) del paciente que supuestamente moderaría el impacto diferencial de los tratamientos.. y cuáles en realidad no son necesarios (Kazdin. Aquí. los resultados han vuelto a ser poco alentadores. 1991). Por tanto. Aquí. como señalan Wampold et al. Pese a la excelente manualización de los tres tratamientos (terapia cognitivo-conductual. sino de comprobar cuáles son los ingredientes activos de un tratamiento eficaz. es difícil encontrar resultados ATI sólidos en la investigación en psicoterapia" (Rohrbaugh & Shoham.

en última instancia la valoración del paradigma de la especificidad debería hacerse en base a los resultados contrastados y firmes a que ha dado lugar. desmantelamiento. seguimos sin disponer de tratamientos verdaderamente eficaces para la gran mayoría de los problemas que presentan los clientes de la psicoterapia. & Rodríguez-Arias. en muchos otros casos simplemente se ha re-editado el veredicto de la "no diferencia". estamos ya cerca de las "investigaciones de proceso" (Greenberg 1986. algunos ejemplos. en vez de simplemente tratar de afirmar la superioridad de unos sobre otros. si no. este tipo de estudios se acerca mucho más a nuestra concepción de qué es lo que constituye una investigación útil en psicoterapia: aquella que nos permite mejorar nuestros procedimientos. Beyebach. incluso para aquellos problemas para los que supuestamente existen "tratamientos empíricamente apoyados". al no poderse demostrar un mayor o menor impacto de uno u otros ingredientes (por ejemplo. la . 1996). Palenzuela. Greenberg & Pinsof. pero también procedimientos surgidos desde el enfoque sistémico e incluso psicodinámico). Así. etc. en su trabajo ya citado (Chambless et al. 1986) que a nosotros nos resultan especialmente útiles (Beyebach & Escudero. y de los magros réditos que hasta el momento han producido. 1996). la respuesta que damos es negativa: con las consabidas excepciones. Pero ¿es realmente satisfactoria la eficacia de estos métodos? Y de nuevo.. Rodríguez Morejón.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 12 mejores resultados que la de los estudios comparativos.. refinar y mejorar en buena medida los procedimientos terapéuticos (sobre todo los que se sitúan en el ámbito de las terapias de conducta y cognitivo-conductuales. estudios ATI.). más allá del mérito relativo que tengan las diferentes estrategias de investigación (estudios comparativos. deteniéndonos más en el de la depresión. En este sentido. 1997. 1996) se consideran "tratamientos empíricamente validados" para la depresión la terapia cognitiva (tipo Beck). Las últimas tres décadas de investigación dentro de este paradigma han llevado sin duda a revisar. Jacobson et al.. pero junto con aportaciones interesantes (cuando efectivamente se ha podido demostrar qué ingredientes de un tratamiento dado son eficaces y cuáles no). Se tiende a considerar que la depresión es un trastorno suficientemente investigado y para el que existen varios tratamientos "de elección".. Veamos. d) Pero. De todas formas.

por lo que hay dudas sobre la hipótesis de la especificidad (DeRubeis & Feeley. No es descartable que de aquí a unos pocos años incluso se considere "mala práctica profesional" el utilizar tratamientos diferentes. Pero. el porcentaje de éxito sobre la muestra total es en realidad más bajo (Roth & Fonagy. 1990. Terapia Interpersonal. 1990). referidos a la Terapia cognitiva pero que.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 13 Terapia Interpersonal y la terapia de conducta para la depresión. terapia conductual) y placebos tienden a ser escasas (Elkin. .. ¿es realmente tan sólido el apoyo a estos TEV para el tratamiento de la depresión? ¿Se consiguen realmente resultados tan espectaculares como para descartar (o incluso demonizar) enfoques alternativos? Dejaremos que sea el propio lector el que responda tras considerar los siguientes conjuntos de datos. serían igualmente aplicables a la terapia interpersonal: En los mejores estudios la terapia cognitiva consigue a término que algo más de la mitad de los pacientes que termina el tratamiento se puedan considerar recuperados. con todas las consecuencias legales que esto puede suponer. Con pacientes menos graves las diferencias entre terapias "activas" (terapia cognitiva. a grosso modo. ¿Significa esto que los TEV serían especialmente indicados para pacientes más graves? En realidad tampoco. 1996). será probablemente visto con suspicacia. las psicoterapias tienden a obtener resultados iguales o inferiores a la medicación. Imber et al. Y seguramente se trate (junto con los problemas de ansiedad y estrés) de un tipo de problema donde pocos terapeutas se atreverían a poner en cuestión la etiqueta de "empíricamente validados" que se asigna a estos tres tratamientos. 1994). ya que con pacientes más graves. puesto que la tasa de abandono en los estudios suele ser superior al 25%. Una consecuencia de este consenso es que cualquier tratamiento diferente que se utilice en un trastorno depresivo. En el caso de la terapia cognitiva. o incluso descartado de plano. y en especial a la terapia cognitiva.. o en el entrenamiento de futuros terapeutas que vayan a enfrentarse a él. no está claro si los cambios producidos en estos pacientes son realmente producidos por modificaciones en la cogniciones de los pacientes.

. (1991) encontraron una tasa de divorcio a cuatro años del 38% de las parejas que recibieron terapia de conducta. (1984) a encontrar que al final de la terapia casi dos de cada tres parejas tratadas no había cambiado o seguía con problemas. con una baja probabilidad de conseguir una recuperación completa (. Para la terapia interpersonal (que se tiende a considerar igual o más eficaz que la terapia cognitiva) las cifras tampoco son mucho mejores: en el estudio de la Universidad de Pittsburgh. sí está claro que los resultados conseguidos al final del tratamiento tienden a no mantenerse a largo plazo. 1992).. pero en conjunto este efecto es poco duradero (.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 14 En cambio. En vista de lo cual. una mirada más detallada muestra que éstos son realmente muy poco relevantes clínicamente. Kupfer et al. es la terapia conductual de pareja. sólo el 24% de los pacientes que habían iniciado y terminado la terapia cognitiva se mantenían asintomáticos y sin recaídas a 18 meses (Shea et al. En el estudio NIMH. 1984).100). se observa que el 44% de los pacientes que se habían recuperado de la depresión volvían a tener algún episodio en los tres años siguientes. 1992)... Por ejemplo. Este tipo de datos llevan a Roth y a Fonagy a afirmar que "la depresión parece ser en muchos pacientes un trastorno crónico. un reanálisis de algunos estudios "positivos" llevó a Jacobson et al. Posiblemente sea una de las elecciones más desafortunadas. cifra muy superior al 3% de divorcios en las parejas tratadas con una terapia más orientada al insight.. Otro "tratamiento empíricamente validado" que aparece en la relación de Chambless et al. diseñado especialmente para establecer el grado de mantenimiento de los resultados terapéuticos (Frank et al.) Hasta la fecha el tratamiento farmacológico continuado es el único método que ha demostrado de forma unívoca su eficacia para prevenir las recaídas" (Roth & Fonagy. La mediana del "tiempo de supervivencia" (tiempo antes de la primera recaída) fue de 54 semanas. porque pese a que existe un gran conjunto de estudios que muestran los efectos positivos de la terapia conductual de pareja (Jacobson et al.. pese a seguir recibiendo terapia durante este período..) Los tratamientos breves tienen un efecto considerable si se mide a corto plazo. p.. Pero estos (escasos) cambios ni siquiera se mantienen en el tiempo.1990. Snyder et al. no es de extrañar que la terapia de parejas haya resultado la menos .. 1996.... Por ejemplo. 1991.

y desde nuestro particular punto de vista. han venido investigándose y desarrollándose en las últimas décadas. Así. pero los resultados obtenidos son a menudo de escasa entidad clínica y poco sólidos en el tiempo. y que cuentan ahora con el refrendo que les otorga la discutible etiqueta de "empíricamente validados". sin duda la "estrella" de la psicoterapia (y donde desde luego aceptamos la clara superioridad de los procedimientos basados en la exposición) los resultados no son todo lo satisfactorios que cabría pensar. . y del 47% y 53% respectivamente para pacientes con fobia social. (2000) citan los datos presentados por el propio Wolpe en 1995. lo que hemos venido diciendo acerca de la depresión y de los problemas de pareja es igualmente aplicable a la mayoría de los tratamientos que. y además hay siempre una proporción sustancial de pacientes que no llegan a alcanzar en ningún momento una recuperación total. Incluso en los trastornos de ansiedad. En rigor. Datos que difícilmente cabría calificar de espectaculares. En este apartado trataremos de analizar en qué otros sentidos el paradigma de la especificidad tiene una efecto positivo o negativo en el campo de la psicoterapia. donde informa (entre otros datos más positivos) de que el porcentaje de casos muy mejorados para pacientes con agorafobia es del 41% en el posttratamiento y del 48% a seguimiento. el paradigma de la especificidad sí tiene al menos un resultado positivo: fomentar una actitud de rigor y un interés redoblado por la evaluación de la psicoterapia. 1995). amparados en el paradigma de la especificidad. Es innegable que en la mayoría de los casos los tratamientos considerados demuestran efectivamente su superioridad frente al no tratamiento o al placebo. 3. La Tiranía de la Especificidad en la Realidad Clínica Nos parece que hemos demostrado en la sección precedente las graves limitaciones que desde el punto de vista científico presenta el paradigma de la especificidad.. el que algo sea cuestionable desde la óptica de la investigación no implica necesariamente que resulte negativo en el nivel social o en el plano ideológico.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 15 valorada por los consumidores de psicoterapia en Estados Unidos (Seligman. Sin embargo.2. Labrador et al. Así.

ofrecen sin duda un gran potencial terapéutico.. En este sentido. 1985) en familiares de personas con trastornos crónicos o algunas técnicas de reestructuración cognitiva. y que por tanto su enseñanza aumentará (aunque sea modestamente) la eficacia de los terapeutas en formación. respectivamente) sino que--con las debidas precauciones--puede ser también aprovechado por terapeutas de otras orientaciones1. 1976. el balance general (que hemos hecho en el apartado anterior) es bastante pobre: tenemos una serie de procedimientos de utilidad clínica relativa.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 16 a) Desde el punto de vista de los recursos técnicos de los terapeutas. comprobar que la propia Modificación de Conducta también va utilizando cada vez más conceptos sistémicos. Eso sí: puesto que estos procedimientos están claramente operacionalizados y definidos. . uno podría pensar que son también fácilmente entrenables. preferimos una visión un poquito más generosa de esta cuestión. sino bajo qué condiciones ese procedimiento puede ser usado por la mayor cantidad de terapeutas en beneficio de la mayor cantidad de clientes. que no son capaces de mostrar su superioridad frente a otros procedimientos supuestamente inferiores. terapia cognitiva. 2000) en el sentido de que otras orientaciones parecen "aprovecharse" de las investigaciones generadas desde la modificación de conducta. terapia familiar psicoeducativa. este potencial no se limita solamente al ámbito de las teorías en que han surgido estos procedimientos (en el caso de los ejemplos citados. ecosistémicos y relacionales. pero aún así. no se trata de quién es el "dueño" o "padre" de una determinada técnica. Esta es precisamente la apuesta que desde el paradigma de la especificidad se ha hecho en el entrenamiento de futuros terapeutas: se ha registrado una clara evolución desde el aprendizaje más bien abstracto y vivencial a la formación basada en la enseñanza de habilidades terapéuticas (Ogles et al. sino todo lo contrario. Para nosotros. sí nos parece incuestionable que la ingente cantidad de trabajos generados desde el afán de la especificidad pone a nuestra disposición algunas herramientas suficientemente contrastadas que de otro modo se hubieran perdido en el revuelto río de las "modas psicoterapéuticas". Leff & Vaughn. Procedimientos como la exposición en vivo. 1 Aunque entendemos el lamento de algunos autores (Labrador et al. b) Acabamos de ver que los ingentes esfuerzos de investigación que se han realizado desde el paradigma de la especificidad han producido algunos resultados importantes. y cuyos ingredientes activos se desconocen en buena medida. terapia de conducta. la reducción de la Emoción Expresada (Vaughn & Leff. a nosotros no nos disgusta.. 1999). A nuestro juicio.

traduce precisamente lo insatisfactorio de esta situación. . Sino que incluso hay estudios que muestran que un entrenamiento basado exclusivamente en el aprendizaje de habilidades técnicas puede tener un impacto negativo sobre la eficacia de los tratamientos. la preocupación por la "comorbilidad". no es tan claro que sea así. 1993a. p. En principio... con lo que--parafraseando la conocida parábola de los ciegos que tocan cada uno una parte diferente del elefante--nos arriesgamos a terminar teniendo descripciones totalmente incongruentes del mismo paciente. aparte de que esta teoría a menudo no se plasma en la realidad (véase si no el caso de las toxicomanías. No sólo nos encontramos con que. al que se han incorporado una gran cantidad de excelentes colegas que sin embargo han tenido una muy escasa y a veces incluso nula formación rigurosa en este campo. en la realidad clínica la lógica de la especificidad aparece también unida a una creciente compartimentalización de los profesionales. Trabajos como los generados dentro del Vanderbilt II Psychotherapy Training Project (Henry et al. b) sugieren que una excesiva atención por parte de los terapeutas a las técnicas que deben emplear puede de hecho reducir sus capacidades clínicas.. Pero por desgracia.. 2000). En nuestra opinión. Desde esta óptica. que termina surgiendo de forma casi invariable en cualquier nueva "especialidad" que se acota. 355). "sólo existe una relación modesta entre el entrenamiento (de los terapeutas) y el resultado (de las terapias)" (Roth & Fonagy.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 17 El lector pensará que tal vez aquí sí que haya dado frutos el paradigma de la especificidad. en general. el elemento positivo de esta evolución es que hace justicia a una realidad que parece poco discutible: es muy difícil que un profesional pueda estar realmente actualizado ("a la última") en todos los campos a la vez. encuadrados en "territorios" bien delimitados en los que por ejemplo los "especialistas en trastornos de la alimentación" trabajan de espaldas a los "especialistas en terapia familiar" o a los "especialistas en . la especialización permite en teoría que el terapeuta mantenga unos estándares de calidad más altos que un terapeuta digamos más generalista. El inconveniente es que.". c) Por otra parte. 1996. tiende además a promocionar una visión parcial de los pacientes. Martín González..

Sería estéril re-editar sin más antiguas controversias entre medicación y psicoterapia o entre psiquiatría y psicología. y otra muy distinta rendir la propia psicoterapia a la . problemas sexuales). Tal vez en un intento de buscar la respetabilidad y "cientificidad" que se asocia a las ciencias médicas. que la especialización en ciertas patologías (alcoholismo. No queremos negar. Pero una cosa es ver la posibilidad de la medicación como un recurso más que el paciente puede utilizar. el campo de la psicoterapia ha adoptado la lógica etiologicista. Sin embargo. por supuesto. sino también entre los profesionales y las autoridades que toman las decisiones) la lógica de que ciertos problemas X necesariamente requieren ciertos procedimientos Y. & Sparks. y por el contrario. Miller. generando nuevos "mitos de la uniformidad" que en definitiva siguen extendiendo (no sólo entre el público en general. sin que ello redunde ni un ápice en beneficio de nuestros clientes. la utilidad que la medicación puede tener en algunas situaciones. segmentos evolutivos (psicología clínica infantil. 2001). depresión. hemos renunciado a buena parte de nuestra propia identidad profesional. el único efecto claro que hemos conseguido es contribuir a engrosar los ingresos de la potentísima industria psicofarmacéutica. diagnosticista y a menudo incluso biologicista que se asocia habitualmente al paradigma médico (Duncan & Miller. Casi sin darnos cuenta. por supuesto. terapia familiar) es perfectamente compatible con la apertura de miras y que incluso puede fomentar la interdisciplinariedad o el abordaje en equipo de los problemas. En definitiva. Es decir. propiciar un abordaje más flexible y creativo de los problemas. se sigue potenciando así el poderoso mensaje de la ideología médica: "recetas" específicas para "enfermedades" específicas.) o incluso formatos (terapia de pareja. entendemos que por desgracia la lectura que se hace de estos desarrollos va mas bien en la línea contraria. d) Precisamente es la potenciación de la ideología médica uno de los aspectos a nuestro juicio más negativos de todos los desarrollos que venimos describiendo en estas páginas. psicogeriatría. y adoptar de paso unos cuantos mitos científicos contraproducentes que parecen en buena medida una invitación al suicidio profesional (Duncan. etc. Posiblemente. 2000). probablemente este tipo de especialización no tendría por qué potenciar el mito de la especificidad.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 18 No negamos.

1996. además de generar una intensísima discusión en el campo. los trabajos en torno a los TEV parten del loable propósito de establecer el apoyo empírico de los procedimientos psicoterapéuticos y de difundir aquellos que demuestren una mayor eficacia. En primer lugar. 1998). y proporcionar a los potenciales usuarios de la psicoterapia elementos de juicio más sólidos para la toma de decisiones.3. Sin embargo. Chambles et al. que sin duda-como toda discusión--dará lugar a nuevos avances. No querríamos cerrar este apartado sin hacer una mención especial a lo que sin duda ha sido hasta ahora su fruto más visible y de mayor impacto en la comunidad científica y profesional: la promoción de las "Terapias Empíricamente Validadas" (o Apoyadas ) (Task Force.. sin duda hacen aportaciones interesantes. Entre otras cosas. 3. como mencionaremos brevemente en el apartado final. 1996). Los Peligros del Modelo TEV Hemos comentado hasta aquí las limitaciones que encontramos a lo que hemos elegido denominar la "tiranía de la especificidad". nuestra apuesta personal iría no tanto en el sentido de revertir o evitar el movimiento TEV (algo que nos parece no sólo imposible. someterla al principio de la autoevaluación rigurosa. sino también indeseable). En este sentido. porque puede proporcionar bases empíricas tanto a la integración teórica como al eclecticismo técnico o al trabajo sobre los "factores comunes" (Shoham & Rohrbaugh.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 19 ideología biologicista y contribuir a la medicalización en la construcción social de los problemas humanos. sino más bien al contrario: aprovecharlo al máximo e incluso ampliarlo. De hecho. porque como (entre otros muchos autores) señala Garfield (1996) la forma en que se ha estructurado supone apostar únicamente . Entre las aportaciones del movimiento de los TEV reconocemos las de aumentar la credibilidad de la psicoterapia como ciencia. 1995. así como para interpretaciones malintencionadas o simplemente equivocadas por parte del público en general y de quienes toman las decisiones (administrativas y políticas) en salud mental en particular. Como hemos señalado más arriba. el movimiento de los TEV constituye también en nuestra opinión terreno abonado para los sesgos y errores que subyacen al paradigma de la especificidad.

la relación terapeuta-cliente. se apuesta por técnicas concretas para problemas específicos. sin considerar para nada la efectividad (effectiveness. Quedan fuera del campo de interés actual del movimiento TEV las variables que tienen que ver con los propios terapeutas. ignorando por completo las posibilidades de procedimientos más generalistas. que no necesariamente correlaciona con la significatividad clínica (Kazdin. paradójicamente. y que por tanto son en cierto modo inherentes a los mismos. sino en función de cómo se han querido a veces interpretar y entender sus resultados. los criterios de inclusión de estudios en el informe (estudios experimentales que requieren asignación al azar y manualización de los tratamientos) tienden a favorecer los tratamientos cognitivo-conductuales. efecto del tratamiento cuando se aplica en la comunidad. en un contexto clínico real). Por un lado. efecto de un tratamiento en las condiciones controladas de un estudio experimental). Y. a) En cuanto a la forma de elaborar estos informes. caben muchas críticas. hay sin embargo otras razones que invitan a un posicionamiento crítico frente al movimiento TEV. Además. que en última instancia es una cuestión de opción y por tanto no resulta en sí mismo criticable. 1994). o las expectativas y variables de los mismos clientes. y a dejar fuera estudios también de gran calidad pero que se apartan de las normas especificadas.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 20 por un elemento de la ecuación psicoterapéutica: la técnica. pero no debido a los informes en sí mismos. a la vez los criterios para la concesión de la etiqueta "empíricamente validado" resultan muy cuestionables: que existan tan sólo dos estudios experimentales que demuestren su superioridad sobre otro alternativo o un placebo parece poco exigente. En este sentido parece también evidente que estamos hablando de contextos muy diferentes: el terapeuta que ejerce en una situación clínica real difícilmente va a trabajar (como sucede en los estudios experimentales) con muestras homogéneas de pacientes que . Otro inconveniente de los informes sobre TEV es que se pone todo el énfasis en la eficacia (efficacy. Junto con este punto de partida. Expondremos en primer lugar aquellas que en nuestra opinión se deben a las propias características de los informes sobre TEV. En segundo lugar analizaremos los peligros que se derivan del movimiento TEV. Y más cuando de nuevo nos conformamos con la superioridad estadística.

Labrador. que requieran intervenciones a varios niveles (intrapersonal. cuando en realidad se refieren exclusivamente. y que tal vez consulten de modo puntual pero que seguramente lo hagan de forma repetida a lo largo del tiempo. Por ejemplo. Es mucho más probable que tenga pacientes con varios problemas mal definidos y solapados. que de hecho estén en contacto o lo hayan estado con otros profesionales. 2000. como acabamos de ver. a la eficacia y no necesariamente a la efectividad. y que en ese sentido no existe ni mucho menos una mínima "igualdad de oportunidades" entre procedimientos alternativos. Pero es más: en realidad estos informes nos hablan sobre todo de qué procedimientos se investigan más. Pero no conviene olvidar que los circuitos de financiación-investigación tienen su propia--y perversa--lógica. SIDA o trastornos de la alimentación son un buen ejemplo) que otra investigación que podría ser igualmente interesante para el avance científico de la psicoterapia. .. familiar. Becoña y Echeburúa llegan a afirman textualmente lo siguiente: "Si se consideran estos datos desde una perspectiva cuantitativa. pp. a nuestro modo de ver el primer error es considerar que los informes sobre TEV dan una visión justa sobre los efectos de la psicoterapia. Esto simplemente no es así. Es mucho más fácil que sea financiada una investigación en la que se estudie la eficacia de un procedimiento cognitivo-conductual para el tratamiento de un trastorno definido en base al DSM-IV (y con un interés político: temas como toxicomanías. Por supuesto que el que un procedimiento terapéutico sea sometido a investigación empírica es un mérito fundamental. b) En cuanto a la interpretación de los resultados. en la línea de la "guerra de modelos" que por desgracia parece que sigue sin superarse) es entender que los tratamientos con el marchamo TEV son necesariamente superiores a otros alternativos 2. a los que aplicar tratamientos igualmente "puros" y constantemente monitorizados. el que la terapia cognitiva para la depresión (calificada 2 En el (por otra parte excelente) trabajo ya citado. El segundo error de interpretación (y este suele ser claramente intencionado. es claro que se podría prescindir de cualquier técnica de intervención psicológica que no fuese conductual o cognitiva-conductual para poder ayudar a todas las personas afectadas en los trastornos que han sido objeto de la evaluación" (Labrador et al. 147-148). y no tanto de cuáles son más eficaces--que son dos cosas bien distintas. comunitario).Factores Comunes y Procedimientos Específicos 21 tienen diagnósticos "puros".

dice: "Consideramos el trabajo TAE como poco más que un paso en la dirección adecuada: nos indica qué es lo que sabemos hasta ahora. La combinación de los dos sesgos de interpretación que acabamos de mencionar lleva a un tercer error. La situación es clara: muchos de los procedimientos que ahora figuran como TEV no hubieran entrado entonces en esta exclusiva lista. querer volver a poner de nuevo el péndulo en la posición 3 Insistimos en que esta cuestión es en nuestra opinión resultado de posibles interpretaciones sesgadas. 1996. Y recordemos una vez más que la inmensa mayoría de los estudios comparativos. Los resultados TAE acumulados hasta la fecha deberían recordarnos humildemente qué poco es lo que sabemos" (Shoham y Rohrbaugh. 193) (Aquí se usa la expresión "tratamiento con apoyo empírico"--TAE--en lugar de la menos precisa TEV). y dónde están las lagunas de nuestro conocimiento. simple y llanamente. Varda Shoham. 4. p. 1996). y que por tanto a partir de ahora se deben desestimar otras alternativas y centrar todos los esfuerzos de investigación en perfeccionar los tratamientos ya validados (Shoham & Rohrbaugh. por mucho que esta otra terapia no haya demostrado (aún) ser más eficaz que un placebo. de consecuencias funestas: considerar que para ciertos problemas sabemos ya cual es el "tratamiento de elección". . En este sentido. cuando se realizan entre dos tratamientos potentes. Alternativas a la Tiranía de la Especificidad Querríamos dedicar este último apartado a esbozar algunas alternativas a la tiranía de la especificidad que venimos denunciando. sino veinte años antes.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 22 como "empíricamente validada") muestre ser superior a placebo no implica ni mucho menos que sea superior a otros procedimientos (por ejemplo terapia sistémica de pareja para la persona deprimida y su cónyuge). que lejos de propiciar el avance científico de la psicoterapia seguramente conspire en el sentido contrario3. y probablemente hubieran incluso desaparecido. Y la primera constatación a hacer es que proponer alternativas en ningún caso debe suponer desestimar sin más el paradigma de la especificidad. Eso sería. pensamos que este tercer error puede llevar a un verdadero "cierre en falso". ¡Y otros (por ejemplo la terapia interpersonal para la depresión o la bulimia) ni siquiera hubieran llegado a desarrollarse! Por tanto. qué necesita ser replicado. una de las autoras del informe de la Task Force. Para entender lo funesto de esta postura. imagínese el lector por un momento que los informes sobre TEV se hubieran publicado. no encuentran diferencias. no en la década de los noventa. y no algo inherente al movimiento de la TEV.

siempre y cuando no se dejen fuera del "circuito de financiación-investigación" procedimientos alternativos interesantes que. parece obvio que en el futuro se seguirán investigando procedimientos específicos para problemas específicos. conscientes en cualquier caso que estos dos campos deberían verse como interconectados. ¿Cuál sería entonces. Si bien en las páginas precedentes hemos cargado intencionadamente las tintas en la crítica al paradigma de la especificidad y al movimiento de los TEV. entendemos que también sería interesante pasar del énfasis excesivo sobre los TEV al examen rigurosos de los TEV (Shoham & Rohrbaugh. No sólo estamos constatando que resulta inevitable. sería estúpido no reconocer y aprovechar las aportaciones que desde ellos se han hecho a la investigación y práctica de la psicoterapia. es decir. sino que pensamos además que es bueno que así sea. 1995). corren el riesgo de ser marginados. Los diseños cuasiexperimentales. por no haber obtenido aún el marchamo TEV.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 23 extrema de hace unas décadas y--como hemos señalado más arriba--además de resultar imposible. a nuestro modesto entender. a) En cuanto a la investigación en psicoterapia. En este sentido. pero también los observacionales o naturalistas. Es más. parece también indeseable por cuanto implicaría ignorar los avances que se han producido en estas últimas dos décadas. "terapia interpersonal") a un análisis más fino de técnicas específicas (las "t": "intervenciones paradójicas" "ejercicio de las dos . pero sin caer en sus excesos? Haremos un análisis por separado en el ámbito de la investigación y en el de la clínica. que--puestos a ser específicos--nos gustaría que se diera un paso más desde las grandes categorías descriptivas (las "T": "terapia marital conductual". permiten ofrecer datos científicos sobre los que basar la toma de decisiones sobre futuras investigaciones. pensamos que existen muchos procedimientos psicoterapéuticos que están dando ya pruebas de su más que posible utilidad en estudios que no por apartarse del imperativo de la experimentalidad dejan de ser científicos y rigurosos. una posición más equilibrada? ¿Cómo aprovechar el impulso que a la investigación ha dado el paradigma de la especificidad.

1999) no sólo no excluyen. de un 4 No se nos escapan las dificultades que plantea la exportación de técnicas específicas a otros marcos diferentes de aquellos en los que originalmente se investigaron (Lazarus and Messer. sino que complementan perfectamente el estudio de las técnicas terapéuticas específicas. 1986. 1991. que pueden investigarse y concretarse (y de hecho se han investigado y concretado) con el mismo rigor que los factores técnicos. trabajos como los de Bandura sobre autoeficacia (1989) o los de Prochaska y DiClemente sobre las etapas del proceso de cambio (Prochaska. debe complementarse también con un impulso vigoroso a la investigación realizada desde el paradigma de los factores comunes en psicoterapia (Hubble. hecha desde el paradigma de la especificidad. y sobre todo la investigación de los procesos de cambio. no son ni mucho menos "inespecíficos". Beyebach.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 24 sillas". Es decir. 1997. & Miller. 1996). & Rodríguez-Arias. Entendemos además que esta línea de investigación sobre las técnicas terapéuticas. Finalmente. véase Botella et al. En este sentido. Factores comunes que. nuestra posición es que debería integrarse la existencia de servicios multidisciplinares especializados (para atender a los casos--no a las patologías--más graves). Nuestra propia experiencia en este sentido es que este tipo de estudios proporcionan información extremadamente útil que puede revertir directamente en la práctica clínica (Beyebach & Carranza. 1996). Shoham & Rohrbaugh. "preguntas circulares"). 1999. susceptibles de ser utilizadas por un mayor abanico de terapeutas de orientaciones diversas4. Especialmente relevante nos parece el seguir propiciando investigaciones de proceso (Greenberg. Capítulo 7 de este volumen). b) En cuanto estructuración de la atención en salud mental. Palenzuela. Sin embargo. en un esquema que privilegie la figura del "terapeuta generalista". 1986). hechas en contextos menos controlados y menos artificiales que los estudios experimentales al uso. entendemos que la investigación sobre estos dos aspectos (técnicas terapéuticas y factores comunes) debe enfocarse también en buena medida a estudiar su interacción y sus efectos en situaciones clínicas reales. Greenberg & Pinsof. es decir. nos parece más útil enfrentar estas dificultades que no rechazar de plano la posibilidad de este trasvase de conocimientos.. . Rodríguez Morejón. Duncan. recordémoslo. tanto sobre las terapias presuntamente apoyadas empíricamente como sobre aquellas que aún no reciben esta calificación.

o de algunas técnicas de terapia cognitiva en depresión). 1992) a fin de activar el potencial de cambio de éstos (Miller & Rollnick. Esto exige. 1999) y el efecto de una relación terapéutica adecuada (Bachelor & Horwath. Por otra parte. algo que incluso está recogido en los manuales deontológicos. En otras palabras. 1988. de la reducción de Emoción Expresada en familiares de pacientes esquizofrénicos. 1999). Grawe. debería tener un buen entrenamiento enfocado a la optimización de los "factores comunes" en psicoterapia. sino también a momentos del ciclo vital (trabajo con niños. pero se nutren también de otras fuentes. Snyder et al. 1999). con parejas en proceso de separación. riesgo de suicidio. Prochaska. También debería ser capaz de aprovechar al máximo las propias expectativas de los clientes (Frank. . Esta formación básica puede desarrollarse desde modelos teóricos diferentes. por supuesto.). 1996). & Parks. aquellos procedimientos puntuales de eficacia y efectividad contrastadas. Lo cual supondría también desarrollar habilidades comunicacionales básicas desde las cuales potenciar estas otras variables (Maione & Chenail. 1999. etc. pero que a menudo se ignora. 1994). mantenerse al día de los nuevos desarrollos en psicoterapia (y por tanto conocer bien los procedimientos que se consideran TEV). estos procedimientos específicos derivan en parte de la literatura sobre los TEV. Orlinsky. a situaciones clínicas específicas (violencia doméstica.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 25 terapeuta capaz de intervenir con eficacia en una variedad de situaciones clínicas. debería aprender a capitalizar al máximo los recursos de los propios clientes (De Shazer. Y todo ello en un contexto que privilegie la prevención (cuando sea posible) y el abordaje comunitario de las problemáticas de salud. Ante todo. 1991. sobre estas habilidades básicas.. con ancianos. e incluyen procedimientos no sólo enfocados a tipos de trastornos (el caso de las técnicas de exposición en vivo para problemas de ansiedad. Entendemos que un terapeuta de estas características debería combinar varios tipos de conocimientos y habilidades (Beyebach & Rodríguez Morejón. En nuestra propia forma de trabajar (Beyebach et al. pero debería estar abierta a los resultados de la investigación de proceso en psicoterapia. 1991. este terapeuta generalista debería ser también capaz de integrar. 1973. 1994) y de sus redes sociales (Lambert.. 1999).

además de ofrecer un mejor servicio a nuestros usuarios. nos gusta considerarnos cercanos a planteamientos como los de Varda Shoham y Michael Rohrbaugh. En cualquier caso. De esta forma. En este sentido. por una postura ecléctica. 2000. aunque preferimos denominarla integradora (Beyebach & Rodríguez Morejón. por tanto. A nosotros nos gustan especialmente las ideas generadas al respecto desde la terapia centrada en las soluciones (De Shazer. y de utilizar por tanto el feedback de los propios clientes para mejorar la propia práctica profesional. sino de un eclecticismo crítico y bien informado. apoyado en una sólida base teórica (que en nuestro caso es construccionista y sistémica) y de habilidades terapéuticas básicas (factores comunes). estaremos también reduciendo el tradicional abismo que separa a clínicos de investigadores. Esto es algo que desde la modificación de conducta se tiene muy presente. Eso sí. Miller. 1994) y desde planteamientos afines. como la terapia client centered. tanto la propia como la ajena. Abogamos. Esperamos con ellas transmitir el mensaje de que es posible combinar la pasión por la investigación y el rigor con una sana dosis de flexibilidad y ¿por qué no? de imaginación. 1988.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 26 desnutrición en pacientes anoréxicas) y a procesos más genéricos (prevención de recaídas). outcome informed que describen Scott Miller y sus colegas (Duncan & Miller. cuando hablan de la "integración en psicoterapia empíricamente apoyada" (Shoham & Rohrbaugh. 1991. y orientado por la investigación. 1999). 1997). 1996). Duncan & Hubble. . pero que puede hacerse también de otras formas y desde otros planteamientos. El tercer ingrediente es la capacidad y la voluntad de evaluar de forma constante el propio trabajo. no hablamos de un eclecticismo del "todo vale". las ideas que hemos apuntado en esta última sección son simplemente una de las posibles formas de entender y organizar las múltiples alternativas que existen al paradigma de la especificidad tal y como se viene entendiendo (e imponiendo) en los últimos años.

B. Have all won and must all have prizes? Revisiting Luborsky et al´s verdict. Washington: APA Press. 469-482. Beyebach. M. The Heart and Soul of Change. R. B. S. . & Lambert. Therapeutic interaction and dropout: measuring relational communication in solution-focused therapy.L. 14.. DeRubeis. What works in therapy. Johnson..). Beutler. 59. & S.. P. (1999). Handbook of Solution-focused Brief Therapy.E. 226-232.R. 252260. (1999). Rush. Williams. The generalizability of the psychoanalitic concept of the working alliance. & Emery. Cognitive Therapy and Research... In M. (1996) An update on empirically validated therapies. V. Duncan. S...D. A. (1996). Chambless.. Washington: APA Press.L. 25.. New York: Guilford. A. Woody. & Horvath. E. Sanderson. Psychotherapy: Theory research and practice.P.L. K. M. M. Hubble.. Hubble & B.J. (1989).A. Journal of Family Therapy. San Francisco: Jossey Bass. M. Hubble. Research on the process of solution-focused therapy.. The Heart and Soul of Change. B.C. Duncan. Duncan (Eds. The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings. (1979). The Clinical Psychologist.L. (1991). W. (1990).. Some thoughts on integration in solution-focused therapy.F.A.S. Crits-Christoph.T. V. 173-212. Sue. D. Shoham. & S.L. Cognitive therapy of depression.L. 18. A. & McCurry.A. 16. Miller (Eds..D.D... & Rodríguez-Arias J. Miller (Eds. Baker.. Developmental Psychology. & Escudero Carranza. B. What works in therapy.. & Rodríguez Morejón. G.A. S. 23-55). 5-22. Bandura.. 729-735. A.J. The therapeutic relationship.S. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Beyebach M. 133-177). Miller. 49. Regulation of cognitive processes through perceived selfefficacy. Bachelor A. A.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 27 Referencias Asay. (pp. Beutler. 19. 24-42.. D.J. Beck. L. L.). Bordin. Journal of Systemic Therapies.). Palenzuela D. T.. Rodríguez Morejón A. Bennet-Johnson. In M. (1997). M. (pp. Beyebach. Shaw. Determinants of change in cognitive therapy for depression. In S. M. Pope. (1999). (1979). & Feeley.

New York: Norton. Jossey-Bass. Words were originally magic.D.. Therapeutic alliance: its place as a process and outcome variable in dynamic psychotherapy research. S. Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Doing client-directed. Coyne. San Francisco. In A. Garfield (Eds. The heroic client. E. G. Frieswyk.. A.G. D. L.M. Psychotherapy: Theory. New York: McGraw Hill. J. Efficacy of interpersonal therapy as a maintenance treatment of recurrent depression. D. 3.). E.. Bergin & S.. 143-153. Perel. The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: Where we began and where we are. and Practice.. Exposing the mythmakers. New York: Norton. Duncan. S. 4-9. de Shazer. 54.G. (1973). Gabbard. Personality and psychotherapy. 54. (1988). & Grochocinski. Change process research. Research. outcome-informed therapy. Duncan. Some problems associated with "validated" forms of psychotherapy.B. (pp. 48. Frank. (1986). Gaston.D. Frank. S. Elkin.E.. L. Archives of General Psychiatry.L. & Miller. S.L. (1994). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edition). B... Journal of Consulting and Clinical Psychology. M. A. Garfield.. 114-139). Mallinger. (1991). Clues.H. Persuasion and healing: a comparative study of psychotherapy. Dollard. de Shazer. C. The concept of the alliance and its role in psychotherapy: theoretical and practical considerations..J. Miller. McEachran. march-april. (2000). S. N. Archives of General Psychiatry.J. E. & Cornes.. & Newsom.. (2000).Factores Comunes y Procedimientos Específicos 28 de Shazer.O. & Sparks.L. New York: Wiley. Greenberg L. J. Putting difference to work.D.. J. 1093-1099.. 24-53).. Journal of Consulting and Clinical Psychology. (1996). A. J. (1986). Thase.B. & Miller. C.J. Allen. Investigating solutions in brief therapy.E.. (pp. Colson. Jarret.B.. J.S. 32-38. 47. B. 27. Horwitz. I. (1950).G. S. 1053-1059..B.E. D.L. D. Kupfer. L. Wagner. . (1990). McEachrn.. New York: Norton. (1990). (1991). 218-229... Family Therapy Networker. S. Clinical Psychology: Science and Practice.F. Kupfer. Baltimore: John Hopkins University Press. (1994). Frank.

(1990). Kazdin.. G. J. S.E.L.T.S. & Margolin. & Binder. (1996). H. & Miller..R..A. Duncan. Henry. Methodology. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Variability in outcome and clinical significance of behavioral marital therapy: A reanalysis of outcome data. Revensdorf. Gortner.D..E. A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression..P.. P. & Beck. New York: Guilford. W. 65. Shea. Strupp. W. P. Strupp.. 434-440.. (Eds. (1993).S. S. Watkins. & Binder. M. K..H. J. Psychological Bulletin..M. K. 110-136. Kiesler D. A.H. In A. Effects of training on time-limited dynamic psychotherapy: Changes in therapist behavior.E...L.L. Elkin. & Prince. Schacht. Dobson. 61.E.. Journal of Consulting and Clinical Psychology. H.). J.A. Hahlweg.K.P. & Pinsof W. (1986).. Leber... 52.). Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Imber.. B. S.T. Butler. Baucom. (1994). (1966). J... Jacobson. 61. Jacobson. The heart and soul of change: Common factors in the human services. S.. Collins. Henry. Follete. Hollon.. In A. (1984).. 64. Pilkonis.. Bergin & S. (1999). New York: Wiley. (pp. W. S.S.L. E.E.. Koerner. M. S. W.F.. N..H. 497-504. Sotsky. T. Bergin and S. Addis. Truax.R.L. Cognitive and cognitive-behavioral therapies. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edition). Garfield (Eds. Butler. The psychotherapeutic process. D. 19-71).. & Glass..Factores Comunes y Procedimientos Específicos 29 Greenberg L. K. S. 58. D. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edition).. J. A research handbook. 352-359. design and evaluation in psychotherapy research. Effects of training on time-limited dynamic psychotherapy: Mediators of therapists´ responses to training.F. (1993). Garfield (Eds.. Journal of Consulting and Clinical Psychology.. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Washington: APA Press. Gollan J. Hubble.M. N.F. 295-304. New York: Wiley. T.E. M. 441-447. Schacht. . D.E.T.D.C. Mode-specific effects among three treatments for depression.S.D.).. A.A. (1994). I..

. Expressed emotion in families: its significance for mental illness. Lambert.R..A. Martin González. C. (pp. 49. 77. Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos. E. 143-158. Motivational interviewing. L.J. Thase. Perel. New York: Norton. Psicología y drogas: Aproximación histórica. Handbook of Psychotherapy Integration. J. C. & Messer. Miller (Eds.). (Eds.. A. Singer. New York: Guilford.A. & Chenail. G. Duncan.. (1999). 312. L. Psychotherapy outcome research: implications for integrative and eclectic therapies.J. (1984). R. F. What works in therapy. B. Anderson. Hacia una nueva psicología clínica. Norcross & M. Echeburúa. B. Madrid: Dykinson. C. Ogles.. Lazarus. K.M. New York: Guilford. D.J.. 32.J. B. situación actual y perspectivas de futuro. (1991).R.B. Labrador. (1975). 995-1008.C.. The Heart and Soul of Change. The contribution of models and techniques to therapeutic efficacy: contradictions between .D. (1992). (1985). B.D.. In M.V.J. & Lunnen.M. Papeles del Psicólogo.L. B.. New York: Basic Books. Weissman.G. Miller.. 2.E. Kupfer. Maione P. Hubble. (1992).. Duncan. E. & Rollnick... & Luborski. M. M. E. Does chaos prevail? An exchange on technical eclecticism and assimilative integration. Cornes. Interpersonal psychotherapy of depression.).J. (1997).B. & Grochocinski. & Rounsavill. S. W. Luborski.L. 769-773. Escape from Babel.. S.M. (pp. (2000). 94-129). (1991).. S.M.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 30 Klerman.L. Miller. Five year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. In J. Leff. J. A. Mallinger. Frank. A. (1999). M. McEachran. 57-88). & Vaughn. New York: Basic Books. Washington: APA Press. Comparative studies of psychotherapies: is it true that "everyone has won and all must have prizes"? Archives of General Psychiatry. Archives of General Psychiatry.. T.A. & Hubble. M. (2000).. Goldfried. Qualitative inquiry in psychotherapy: research on the common factors. Journal of Psychotherapy Integration. y Becoña E. & S...

P. Hubble. In M. The Consumer Reports Study. J. Behavior Therapy: Appraisal and status. (1994). 782-787. Orlinsky. Washington.). DC: APA. Rotter. The Heart and Soul of Change. Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program.E. In A.D. P. (1999) How do people change. G.) Family Psychology Intervention Science.). NJ: Prentice Hall.L. Miller (Eds. 201-225).M..B.A.. 73-95). 29-62). (1995).O. What works in therapy. The effectiveness of psychotherapy. D. 965-974. New York: McGraw-Hill.E. & Fonagy. M. In M. Project MATCH Research Group (1997).). Roth. What works in therapy. Journal of Studies on Alcohol. (1954).A. Washington: APA Press. In C.. Social learning and clinical psychology. Shapiro (Eds. Washington: APA Press. Englewood Cliffs. Duncan.) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edition). . B.L. 49. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcome. Paul. J. & Shoham. Garfield (Eds.D.J. (1992). B.L. 50. 227255). (1969). Hubble. Aptitude x treatment interaction (ATI) research: sharpening the focus. Aveline & D. Bergin & S. (1995). & S. New York: Wiley. 7-29. Liddle & D. Research foundations for psychotherapy practice. B. 58. Relational moderators of treatment response. Grawe K. widening the lens. (1998). Shoham V. Prochaska.L. American Psychologist. (pp. Franks (Ed. and how can we change to help many more people? In M. (1996). & Rohrbaugh M.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 31 professional trends and clinical research. et al.. Process and outcome in psychotherapy. Miller (Eds.T. & Parks. M.K.). (pp. Rohrbauch. Shea. & S. The Heart and Soul of Change. (pp. Santisteban (Eds. Archives of General Psychiatry. M. What works for whom? A critical review of psychotherapy research.. A. V. (pp. Sussex: John Wiley & Sons.E. Behavior modification research: Design and tactics. In H.A. Seligman. New York: The Guilford Press. Duncan.

. A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically. 29.B.. Stich. In M. Duncan. Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study. & Games. placebos. 179-199). 138-141.L.T. 125-137. Benson. H.E. J. & Leff. & Miller. 41. G. A comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients. 12. M... F. The Clinical Psychologist. Vaughn. (1984). Washington: APA Press. R. M. (1999) Hope as a psychotherapeutic foundation of common factors. & Rohrbaugh M. Hubble.A. J. 59. (1976). B. B. W.. Michael.J. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Miller (Eds. 209-218. C... 165-180.. 191-206.R. R.V.M. T. Training and dissemination of empirically validated psychological treatments: Report and recommendations.L.S. Shoham. (1980). Journal of Counseling Psychology. (1991). "All must have prizes. (1986). Component analysis of occupational stress inoculation applied to registered nurses in an acute care hospital setting. Baltimore: John Hopkins University Press..A.K.. 59.A. & Hannah. & Ahn. & S.. & Cheavens. The Heart and Soul of Change. Wampold. 31.K. 217-225.. 6. Smith. Are all psychotherapies equivalent? American Psychologist.T. and expectancies. Shapiro. D. (pp. Journal of Consulting and Clinical Psychology.).W. The benefits of psychotherapy. G. What works in therapy.. West. . Wills. Stiles. S. (1991). 48. Client-treatment interactions in the study of differential change processes. K. P. 203-215.D. Journal of Psychotherapy Integration.J. Snyder. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. Moody. Horan. V. 3-29.Factores Comunes y Procedimientos Específicos 32 Shoham V.. A... C. & Grady-Fletcher. J. D. & Ellioit.. Promises and perils of empirically supported psychotherapy integration. Glass. Snyder. Mondin." Psychological Bulletin. M.. (1997). D. (1996). British Journal of Psychiatry. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995).