You are on page 1of 2

LAMPIRAN A

PERAKUAN DAN PENGESAHAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Nama : No. K.P : Warganegara : Pekerjaan : Status : ( ) Kahwin ( ) Duda/Janda Pendapatan Sebulan : RM___________ No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat : Nama dan alamat Majikan : ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Perakuan Ibu Bapa / Penjaga: Saya seperti nama dan nombor kad pengenalan di atas mengaku menerima pendapatan sebanyak RM _____________ sebulan hasil daripada _____________________________. Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pendapatan yang benar. Sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia. Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga Nama Ibu / Bapa / Penjaga No. Kad Pengenalan Tarikh : : : : ________________________________

DISAHKAN OLEH

(*)

________________________________ Tandatangan dan Cop Rasmi

Nama No. K.P Jawatan Tarikh

: : : :

(*) Hanya layak disahkan oleh: i. MAJIKAN atau ii. (Jika Tiada Penyata Pendapatan) Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Penghulu, Ketua Kampung, Pengerusi JKKK.

LAMPIRAN A

PERAKUAN DAN PENGESAHAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. Nama : No. K.P : Warganegara : Pekerjaan : Status : ( ) Kahwin ( ) Duda/Janda Pendapatan Sebulan : RM___________ No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat : Nama dan alamat Majikan : ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Perakuan Ibu Bapa / Penjaga: Saya seperti nama dan nombor kad pengenalan di atas mengaku menerima pendapatan sebanyak RM _____________ sebulan hasil daripada _____________________________. Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pendapatan yang benar. Sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia. Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga Nama Ibu / Bapa / Penjaga No. Kad Pengenalan Tarikh : : : : ________________________________

DISAHKAN OLEH

(*)

________________________________ Tandatangan dan Cop Rasmi

Nama No. K.P Jawatan Tarikh

: : : :

(*) Hanya layak disahkan oleh: iii. MAJIKAN atau iv. (Jika Tiada Penyata Pendapatan) Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Penghulu, Ketua Kampung, Pengerusi JKKK.