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RESPUESTA METABLICA EN ONCOLOGIA.

PAPEL DE LOS INMUNONUTRIENTES


INSTITUTO DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION FACULTAD DE MEDICINA. VALLADOLID. WWW.IENVA.ORG DR D.A. DE LUIS

RELACION CNCER, MALNUTRICIN Y AG RES IN METAB LICA

PREVALENCIA MALNUTRICIN
TIPO DE CNCER
%
100

Laviano & Meguid, 1996; Bozzetti, 2001


80

60

40

20

0
Estmago Pncreas Esfago CyC Pulmn Prstata Colon/Recto

MALNUTRICIN-C NCER a g r e s i n m e t a b l i c a
Citoquinas proinflamatorias Factores catablicos derivados del tumor

CNCER

Alteraciones del gasto de energa

Alteraciones del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas

Efectos sistmicos

Tratamientos Efectos locales del tumor anticancerosos

Factores psicolgicos

INGESTA REDUCIDA ESTRES METABLICO MALNUTRICIN

CAQUEXIA

MALNUTRICIN Y C NCER agresin metablica

MALNUTRICIN Y C NCER agresin metablica

INTERLEUKINAS

CITOKINAS ANTICAQUETICAS IL10 E IL15

C NCER Y ALTERACIO NES D EL METAB O LIS MO


1. INTERLEUKINAS 2. ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS 2.1. Aumenta cortisol 2.2. Resistencia a insulina 2.3. Dficit testosterona 2.4. Dficit IGF-1 (Aumenta E3 ligasa)* 2.5. Resistencia GH 3. MEDIADORES DEL PROPIO TUMOR 1. PIF, estimula produccion Il6, TNF 2. PTHr, estimula produccin Il6, TNF 3. LMF, sensibilizando el adipocito al efecto beta, al aumentar produccin AMP

1. La activacin de NF-kB es un punto central en la inflamacin sostenida del paciente tumoral. 2. NF-kB es la clave en la regulacin transcripcional de citokinas, mol. de adhesin, Factores de crecimiento y otros mediadores de la inflamacin (COX-2). 3. NF-kB promueve la proliferacin celular.

ESTE AMBIENTE PROINFLAMATORIO (NF-kB):


. CIERRA EL CIRCULO ANOREXIA - CAQUEXIA . CONTROLA LA PROBABILIDAD DE INICIACION DE UN TUMOR . CONTROLA LA PROGRESION DEL TUMOR - DIVISION CELULAR - NEOVASCULARIZACION

MALNUTRICIN Y C NCER: e n e r g a
1. I n c r e m e n t o d e l G E B d i s c u t i d o 2 . G a s t o e n e r g t ic o in e fic ie n t e 3 . A u m e n t o d e l c o n s u m o d e o x g e n o 4 . M o d i f i c a c i o n e s e n f u n c i n d e l t t o (d i s c u t i d o ): 4.1. Elevacin GEB tras CIR. (Fredix, Canc Res 1991) 4.2. Disminucin GEB tras CIR. (Hansell, Br J Surg 1986) 4.3. Disminucin GEB tras QT (Van del Brekel, BR J C 1997)

MALNUTRICIN Y C NCER: e n e r g a
GER (% del previsto)
VARIABILIDAD: Gasto energtico en reposo variable, dependiendo de: Presencia de respuesta de protenas de fase aguda (RPFA) Tipo de cncer Respuesta al tratamiento Duracin de la enfermedad Muchos pacientes levemente hipermetablicos

60 50 40 30 20 10 0 >110 110-90 <90 %

Bosaeus y cols., 2001

REQ UERIMIENTO S ENERG TICO S


HARRIS BENEDICT MODIFICADO

MALNUTRICIN Y C NCER: h i d r a t o s d e c a r b o n o
1. G l u c o n e o g n e s i s a u m e n t a d a a p a r t i r d e a m i n o c i d o s y la c t a t o 2 .A u m e n t o d e h o r m o n a s c o n t r a in s u la r e s 3 .R e s is t e n c ia in s u ln ic a 4 .A lt a p r e v a le n c ia d e I T G 5 .A c t iv id a d a u m e n t a d a d e l c ic lo d e C o r i, s e r e c ic la m a l l a g l u c o s a a p a r t i r d e l l a c t a t o (-3 0 0 k c a l / d a ) (w a s t i n g s y n d r o m e ) 6 .I n c r e m e n t o d e la v a d e la s p e n t o s a s

1. A u m e n t o d e l c a t a b o l i s m o p r o t e i c o

MALNUTRICIN Y C NCER: p r o t e n a s
(A l b , p r e a l b )

2 . D is m in u c i n d e la s n t e s is p r o t e ic a

3 . A u m e n t o d e l r e c a m b i o p r o t e i c o (m s c u l o l i b e r a y n o c a p t a a m in o c id o s ) 4 .A u m e n t a la s n t e s is h e p t ic a d e p r o t e n a s
(P C R , a n t i t r i p s i n a 1 )

5 .A u m e n t a la g lu c o n e o g n e s is a p a r t ir d e a m in o c id o s 6 .C a p t a c i n d e n it r g e n o p o r e l t u m o r 7 .A lt e r a c i n d e la m u c o s a in t e s t in a l c o n m a la b s o r c i n p r o t e ic a

MALNUTRICIN Y C NCER: p r o t e n a s
A U M E N T O D E P R O T E O L I S I S P O R T R E S S I S T E M A S

- S i s t e m a l i s o s o m a l (c a t e p s i n a s ) - S i s t e m a d e p e n d i e n t e d e c a l c i o (c a l p a n a s ) -S is t e m a d e p e n d ie n t e d e A T P y u b iq u it in a s D E B I D O A L A P R O T E O L S I S S E L I B E R A N - A l a n i n a (h g -G lu t a m in a
a d o

A A :

(f u e n t e d e e n e r g a y p r o t p a r a e l t u m o r )
Baracos et al. Cur Opin in CLin Nutr and Metab 2002

n e o g l u c o g n e s i s )

CICLO UBIQUITINAPROTEASOMA
E1 + ATP

E1

E2 E1 protein

Ubiquitin
deubiquitinylation enzymes

E2
E3, E4

Ubiquitin + peptides
E2, E3, E4

26S proteasome +ATP

Souweine et al NCM 2001

Aumento de la expresin del sistema ubiquitina en pacientes tumorales


Dejong (Oncology reports 2005)

Skipworth (Eur J Gast and Hepatol 2007)

Balance de Nitrogeno en diferentes situaciones.


mg/kg/day

-400

-300

-200

-100 Severe burns Severe injury Cancer surgery Sepsis Hip replacement Malnourished Normal After 14 day fasting

APO RTES ENERG TICO PRO T ICO S EN ES TR S METAB LICO

1. A u m e n t a l a l i p o l i s i s

MALNUTRICIN Y C NCER: g r a s a s

2 . D is m in u y e la lip o g n e s is 3 . E le v a c i n d e lo s c id o s g r a s o s lib r e s y T G 4 . A u m e n t o d e la u t iliz a c i n d e lo s c id o s g r a s o s lib r e s p a r a la u t iliz a c i n d e e n e r g a 5 .A u m e n t o d e la t e r m o g n e s is d e l t e jid o a d ip o s o m a r r n 6 .D is m in u c i n d e b la n c o 7 .D is m in u c i n d e la a c t iv id a d d e L P L e n e l t e jid o a d ip o s o l a a c t i v i d a d d e L C A T (d i s m . H D L )

APO RTES ENERG TICO PRO T ICO S EN ES TR S METAB LICO


C a lo r a s t o t a le s : H a r r i s -B e n e d i c t o S c h o f i e l d , f a c t o r d e e s t r e s s 0 % G l u c o s a 4 0 -6 0 % G r a s a 15 -3 0 % V C T V C T -3 0 %

P r o t e n a s 1, 2 - 2 g / k g / d a

Van Bokhorst Eur J Oncol Nurs 2005

MO D ULACIO N NUTRICIO NAL D E LA MALNUTRICIO N Y RES PUES TA AL ES TR S EN EL PACIENTE O NCO LG ICO

S IMPLEMENTE CO N NUTRIR! ! ! ! 18 pacientes sometidos a ciruga mayor de cncer colorectal. Randomizados NE postoperatoria completa durante 4 das vs nutricin hipocalrica. Balance nitrogenado +0.1 vs -12.6 g N/da Glucemia 5.0 mmol/l vs 5.8 mmol/l
Soop M Br J Surg 2004

S US TRATO S Q UE PUED EN F UNCIO NAR CO MO F ARMACO NUTRIENTES

ANTIOXIDANTES

GLUTAMINA
O NH2 || | NH 2-C-CH2-CH2-CH-COOH

FUNCIONES METABLICAS DE LA GLUTAMINA


Biosntesis del Glutatin Amoniognesis (rin) Sntesis proteica Pools de Aminoacidos Transporte de nitrogeno y carbono

Substrato energtico

Gln

Inhibidor degradacin proteica Sntesis Glucosa/glicogeno Sntesis de nucletidos (Higado) Sntesis heptica de urea

CONTROL

Flujo de glutamina por el lecho esplcnico.


Intestino Circula Gln Hgado Intestino

Msculo esqueltico

STRESS quirrgico/Cncer
Msculo esqueltico Circula Gln

Hgado

SEPSIS
Msculo esqueltico Circula Gln

Intestino
Hgado

APORTE DE GLUTAMINA ANTE LA AGRESIN


Restaura la protena muscular. Incrementa la altura de los villous. Restaura la morfologa del intestino. Mejora la sntesis proteica. Disminuye la frecuencia de infecciones en los pacientes catablicos.

p<0.05

Log pg/mg tissu

p<0.01

100

IL-8 10 GAPDH cont/Gln cont 1 Gln/Gln

cont/Gln cont

Gln/Gln

Coeffier Cytokine 2001

Glutamina inhibe la accin proteoltica de Ubiquitina


140 120 100 140 120 100

*
Ubiquitin mRNA (%)
80 60 40 20 0 80 60 40 20 0

NaCl

Glutamine

AA

Glutamine

Coeffier, Am J Physiol 2003

G LUTAMINA
ESTUDIOS CLNICOS EN ENFERMOS CON CNCER Estomatitis o = (Skubitz y Anderson, 1996; Anderson y cols., 1998 a,b/ Jebb y cols., 1994) Permeabilidad digestiva (Yoshida y cols., 1998; Danieli y cols., 2001) Diarrea o = (Muscaritoli y cols., 1997 / Bozzetti y cols., 1997; Coghlin Dickson y cols., 2000) Respuesta inmunitaria (Yoshida y cols., 1998) TMO: das con NPT incidencia de EICH , supervivencia (Schloerb y Skikne, 1999; Coghlin Dickson y cols., 2000) Cncer de mama con QT permeabilidad intestinal sin interaccionar con la QT (Li 2006) Cncer de tubo digestivo con QT, se reducen efectos secundarios de QT, mejoran niveles de albmina, prealbmina. Sin efecto sobre el crecimiento tumoral (Klimberg y McClellan, 1996)

AD ENO S INUCLEO TID O S

NUCLETIDOS
Son los ladrillos del DNA y RNA. Consumimos 1-2 g/da. Las fuentes habituales son la carne, pescados y leche. Son necesarios para la transferencia de energa, reacciones catalticas y coordinacin de seales analticas. UCP importancia en sntesis de glucgeno, CDP importancia en sntesis de fosfolpidos y protenas. (Chiba et al) La sntesis endgena es un proceso energticamente costoso y el organismo puede producir fenmenos de down regulation. Las fuentes exgenas son fundamentales en periodos de estrs o de rpido crecimiento. EL aporte de dietas sin nucletidos aumenta la susceptibilidad a las infecciones (Fanslow et al.)

Adenosinnucletidos musculares en diferentes situaciones.


30 25 mmol/kg 20 15 10 5 0 Normal Elective Qx Severe injury Sepsis Enfermo crtico

** **

**
** ** **

**
**

ATP ADP AMP

** Diferencias significativas

NUCLETIDOS
Adenosin 5-trifosfato (ATP) como terapia frente a la anorexia/caquexia en pacientes con estado avanzado de cncer de pulmn de clulas pequeas (IIIB o IV): 28 semanas con infusiones de ATP(10 ciclos de 30 hs) durante 28 semanas vs nada. Pacientes en el grupo ATP mantuvieron la masa grasa, masa magra, circunferencia muscular e ingesta energtica. Pacientes del grupo control disminuyeron todos los parmetros.

(Agteresch J Clin Oncol 2002)

ARGININA

ARGININA
Efectos endocrinos secretagogos. Substrato para sntesis de poliaminas. Promueve la retencin de nitrogeno y cicatrizacin de heridas. Substrato para la sntesis de ON. Mejora la immunofuncin.

Arg: Precursor del ON


Arg + O2 + NADPH

NOS

Cit + NO + NADP+

Efecto bactericida. Immuno regulador. Macrfagos. Linfocitos. Celulas de Kupffer. Se expresa en inflamacin y sepsis. Aumentado por LPS, IL-1, TNF. Suprimido por IL-4, IL-8, TGF

ARGININA CANCER Y CIRUGA


(Harju 1990) en pacientes con reseccin abdominoperineal de cncer de recto no se mostraron diferencias en la herida quirrgica al comparar NPT con 0.1 gN/kg/da vs NPT 0.3 g/kg/da. (Seiffer 2000), la arginina mejora el depsito de colgeno con dos protocolos 3 das pre. y 3 das post. ciruga) vs 3 das pre. y 10 post. !!!! (Farreras 2005) nutricin enteral en ciruga por cncer de estmago con (arginina (24 g), w3 y RNA) mostr frente a NE estndar una disminucin de complicaciones de la herida quirrgica (0% vs 26.7%).

(Di Yi 2002) arginina (20 g) en NPT fue superior a NPT control en la respuesta inmune postciruga de cncer colorectal.

MODELO PACIENTES CON CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO. Riso et al., (44 pacientes), en el grupo de malnutridos con IN disminuyeron la estancia (27.8 das vs 49 das) y las complicaciones mayores en herida quirrgica (0% vs 5%). Van Bokhorst et al (49 pacientes), no diferencias en variables clnicas. Mejora en IN de TNFalfa. DA de Luis et al (47 pacientes), el grupo con IN con NE continua menor n de fstulas en herida quirrgica (0% vs 22%). Eur J Clin Nutr 2002 12 g/da Arg DA de Luis (90 pacientes), el grupo con IN con NE continua menor n fistulas (5% vs 11%) Eur J Clin Nutr 2004 17 g/da Arg. DA de Luis et al (72 pacientes), IN con NE continua menor n fistulas (2,8% vs 18,9%) Eur J Clin Nutr 2006 20 g/da Arg

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

-3

cidos grasos -3
cidos grasos esenciales Principal fuente diettica los pescados azules. 01025 g/da. Constituyentes de membranas celulares Dan lugar a eicosanoides ms favorables

Acidos grasos Omega-3.


AGPI-6 AGPI-9 AGPI -3

-acid.Linoleico -acid.linolenico

Acid.Oleico -acid.linoleico

-acid. Linolenico

C18:43

Acid. Araquidonico

Acid. Eicosatrienoico Acid.Eicosapentanoico

Lipidos y estres metablico


Los AGPI pueden regular el estres metablico a travs: Incrementando la fluidez de la membrana (Hussey y Tisdale, 1999). A travs de los radicales libres procedentes de los perxidos grasos. Proporcionando precursores para el metabolismo de los eicosanoides. Citoquinas proinflamatorias (Wigmore y cols., 1997) RPFA , lo que reduce el GER (Wigmore y cols., 1997) Protelisis muscular inducida por PIF (Tisdale, 1996, 2001;) Pacientes con >5% EPA circulante menor concentracin IL6 (moses 2000)

ESTUDIOS
ESTUDIOS NO CONTROLADOS EN ENFERMOS DE CNCER: Aceite de pescado: estabilizacin de prdida de peso en el cncer pancretico (Wigmore y cols., 1996, 2000; Barber y cols., 1997) Suplemento + EPA: aumento de peso e ingesta diettica y reduccin del GER en el cncer pancretico (Barber y cols., 1999) Suplemento+EPA: aumento de peso, masa magra, protenas viscerales y calidad de vida ESTUDIOS CONTROLADOS EN ENFERMOS DE CNCER: Aceite de pescado: sin efecto sobre prdida de peso, bienestar y funcin en el cncer avanzado (Bruera y cols., 2003) Suplemento + EPA: sin diferencias significativas de cambio ponderal, calidad de vida, fuerza manual y rendimiento frente a la alimentacin de control en el cncer pancretico (Fearon y cols., 2001) Las frmulas enriquecidas en EPA son superiores en ganancia de peso que las enriquecidas en arginina en cncer de cabeza y cuello ambulatorio (De Luis y cols 2005 ANM) Frmula enriquecida en EPA y arginina mejora el patrn inflamatorio postquirgico de pacientes con tumor digestivo (Nakamura 2005)

Suplementos de EPA
25 20 Cambio de peso (kg) 15 10 5 0 5 10 15 20 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tiempo (meses) Primera toma de EPA

Wigmore SJ. Nutrition and Cancer 2000; 36:177-84

36:177 30

Suplementos ricos en EPA


1.6 1.4 1.2
Peso (kg)
p=NS

1.46 1.21

Control Suplemento

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Peso


n=30 n=26

0.46 0.09

Masa Magra
n=28 n=22
Fearon KCH. Eur J Cancer 2001; 37:27S
12:27s

Suplementos ricos en EPA


10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 0 0,5
r = 0,332 p = 0,036

Masa corporal magra (kg)

1,5

Ingesta unitaria (botes)

Fearon KCH. Eur J Cancer 2001; 37:27S

37:27S

E0201257A

ANTIOXIDANTES.

ANTIOXIDANTES. Oligoelementos Vitaminas

ANTIOXIDANTES.
VITAMINA E Aumenta la proliferacin linfoctica Aumenta la sensibilidad cutnea retardada. Incremento de la formacin de IL-2 Disminuye mucositis inducida por QT (Wadleigh
2002)

ANTIOXIDANTES.
VITAMINA A Acta sinrgicamente con vit. C y E manteniendo la proliferacin linfoctica. Factor antiinfeccioso En estudios experimentales aumenta de la funcionalidad de los linfocitos (JASON 2002).

ANTIOXIDANTES.
VITAMINA C Mejora la cicatrizacin tras la agresin quirrgica Disminuye el dao cromosmico producido por la QT en linfocitos por bleomicina (Pohl 1989)

ANTIOXIDANTES.
POLIFENOLES Presentan propiedad antioxidantes, antimutagnicas y antiinflamatorias. Pueden prevenir el crecimiento tumoral inhibiendo la angiognesis suprimiendo la IL8 y modulando la molcula de unin celular (VE-cadherin) La Epigallocatechin3 del t verde bloquea la activacin de NF-kB Se ha demostrado su efecto preventivo, no se ha evaluado su accin en tratamiento: Los pacientes que consumen ms de 10 tazas de te al da presentan disminucin del riesgo de cncer (pulmn, estomago, hgado y colorectal)(Nakachi et al, 2003). La toma de ms de 150 g de hojas de te verde al mes disminuye la incidencia de los tumores previamente citados (Gao et al 1994)

OLIGOELEMENTOS (ZINC)
Es necesario como un factor cataltico, estructural para enzimas, protenas y factores de transcripcin. Implicado en enzimas como la DNA polimerasa. Las metaloproteinasas (MMPs) son zinc dependientes. Las MMPs intervienen en la invasin tumoral, migracin, angiognesis y crecimiento tumoral. DATOS CONTRADICTORIOS: Prasad and Kucuk concluyen que la deficiencia de zinc se relaciona con el riesgo de cncer. (Cancer Metast Rev 2001) Leitzmann (J Natl Cancer Inst 2003) muestran como el consumo de un suplemento por encima de 100 mg/da de zinc aumenta el riesgo relativo de cncer de prstata 2.29 (1.06-4.95)

PROBLEMAS METODOLOGICOS
DIFICIL SEPARAR EL EFECTO DE CANCER, AGRESION QUIRURGICA, OTROS TRATAMIENTOS, ETC. DIFERENTES ESTADIOS , ESCASOS ESTUDIOS EN PACIENTES CON MTX LA MAYOR PARTE DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANALIZANDO LOS EFECTOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CANCER SE HAN REALIZADO CON FORMULAS QUE APORTAN VARIOS INMUNONUTRIENTES, SIENDO DIFICIL OBTENER CONCLUSIONES SOBRE LOS NUTRIENTES DE MANERA INDIVIDUAL. DALY, KEMEN, SENKEL, BRAGA, SNYDERMAN, GIANNOTI (frmula enteral con w3, arginina y nucletidos) RISO (frmula con arginina y omega 3)

GUIAS CLINICAS

ESPEN, ASPEN, R EV I SI O NES SI ST EM AT I C AS, C O C H R ANE

APL I C AC I N PR AC T I C A A L O S PAC I ENT ES

Recomendaciones JPEN 2001 en cncer e inmunonutrientes


. PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR N.ENTERAL TEMPRANA CON IN
(W3, ARGININA, NUCLEOTIDOS): - Pacientes sometidos a ciruga tumoral electiva de tubo digestivo, moderada o severamente desnutridos (alb <3,5 g/dl) (esfago, estomago, pncreas y rbol biliar) - Severamente desnutridos (alb <2,8 g/dl) sometidos a ciruga tumoral de tubo digestivo bajo. . NO EXISTEN SUFICIENTES DATOS PERO ESTOS PACIENTES SE PODRIAN BENEFICIAR: - Ciruga en tumores de cabeza y cuello

Mnimo de 1200-1500 ml o el 50-60% de las necesidades tericas Mnimo 5 das preoperatorios y mxmo 10 das postoperatorio.

Recomendaciones ASPEN (JPEN 2002:61SA-96SA) en cncer y soporte nutricional


. El soporte nutricional artificial preoperatorio en pacientes tumorales moderada o severamente desnutridos durante 7-14 das antes del preoperatorio puede ser beneficioso (GRADO A). . El soporte nutricional artificial no debe ser usado de rutina en pacientes con QT (GRADO A) . El soporte nutricional artificial no debe ser usado de rutina en pacientes con RT abdominal, plvica o cabeza y cuello (GRADO B) . El soporte nutricional artificial es til en pacientes recibiendo un tto antitumoral que estn malnutridos y que se sospeche disminuyan su ingesta o absorcin de nutrientes (GRADO C). . El uso paliativo del soporte nutricional artificial en pacientes tumorales terminales no suele estar indicado (GRADO B).

Revisin sistemtica 2006 EPA en cncer e inmunonutrientes (IJO 2006, M Elias)


. Los pacientes con radioterapia y SON mejoran la ingesta en 381 cal/da . La NE continua en pacientes tumorales tras ciruga frente a la NP mejora: . La estancia hospitalaria 1,72 das . La incidencia de cualquier complicacin 0,62 (0,5-0,77) . La incidencia de infecciones 0,67 (0,55-0,82) . La puntuacin en el score sepsis 2,21 (1,49-2,92) . No existieron diferencias significativas en mortalidad en la utilizacin de NE o SON en pacientes tumorales sometidos a QT o RT o Ciruga.

Revisin sistemtica 2006 EPA en cncer e inmunonutrientes (IJO 2006, M Elias)


. AUNQUE EXISTEN ESTUDIOS AISLADOS QUE DEMUESTRAN
MEJORIA EN ALGUNOS PARAMETROS AL SUPLEMENTAR LA NUTRICIN CON EPA EN PACIENTES TUMORALES, NO EXISTEN TODAVA DATOS CONCLUYENTES 1. 1 RCT Disminucin de IL6 y PCR al utilizar formula con EPA tras ciruga (Furukawa 1999) 2. 2 RCT Similar mortalidad tras ciruga en pac. con cncer al comparar formula enriquecida en EPA vs standard (Kenler, 1996;Swails, 1997) 3. 1 RCT disminucin de los sntomas GI tras ciruga de tubo digestivo en paciente con cncer al comparar formula enriquecida en EPA vs estandard (Kenler 1996) 4. 2 RCT, no existieron diferencias en la tasa de infecciones tras ciruga en pac. con cncer al comparar formula enriquecida en EPA vs estandard (Kenler, 1996;Swails, 1997) 5. 3 RCT, aumento de masa magra con SON enriquecido con EPA (Barber 99, Barber 00, Fearon 2003) 6. 1 RCT, no aumento de masa magra (Bruera 2003) 7. 2 RCT han mostrado aumento de la supervivencia (SON Fearon 2003 y capsulas Gogos 1998)

Cochrane 14 nov 2006 EPA en el tto de la caquexia por cncer (Dewey et al)
. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA USAR EL ACEITE DE
PESCADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES CON CANCER AVANZADO

. BAJA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS HASTA LA FECHA

Recomendaciones ESPEN 2006 en cncer e inmunonutrientes


. SE RECOMIENDA INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL SI EXISTE
DESNUTRICION O SI EL PACIENTE VA A ESTAR SIN COMER MAS DE 7 DIAS (C ) = ASPEN . SE DEBE INICIAR SOPORTE ENTERAL SI LA INGESTA ORAL ES INADECUADA (<60% DURANTE AL MENOS 10 DIAS) (C ) . EN PACIENTES CON PERDIDA DE PESO POR INSUFICIENTE INGESTA EL SOPORTE ENTERAL DEBE SER INICIADO (B) . LOS PACIENTES CON UN RIESGO NUTRICIONAL SEVERO DEBEN RECIBIR SOPORTE NUTRICIONAL (10-14 DIAS) ANTES DE LA CIRUGA.

Recomendaciones ESPEN 2006 en cncer e inmunonutrientes


. SE RECOMIENDA LA UTILIZACION DE FORMULAS ESTANDAR EN
LA NUTRICION ENTERAL DEL PACIENTE TUMORAL (NIVEL C) 1. No existen suficientes datos para sugerir una formula especifica para el paciente con cncer. 2. Puede existir cierto grado de intolerancia a la glucosa, por ello los lipidos pordran ser el soporte nutricional por excelencia. 3. Los estudios que han comparado diferentes cantidades de grasas (NP) no han demostrado beneficios adicionales (Nitenberg, 2000) (III). 4. El aporte de nitrogeno vara desde un minimo de 1g/kg/da (a 1,2-2 g/kg/da (Barrera, 2002) (IV). 5. Si los pacientes experimentan saciedad, se debera utilizar formulas energticas (IV) 6. Se ha sugerido un aumento en los aportes de antioxidantes (vitaminas) en las formulas de los pacientes con cncer (Mantovani, 2003) (III)

. LA EVIDENCIA QUE PROVIENE DE RCT ES CONTRADICTORIA CON


RESPECTO A LA SUPLEMENTACION DE LAS FORMULAS DE NUTRICION CON W3 (NIVEL C) 1. Existen 2 RCT de EPA frente a placebo superiores a 4 semanas que evaluen la influencia en la supervivencia de este nutriente. 1.1. Gogos et al (n=60), no efectos sobre el estado nutricional si mejora sobre la supervivencia 1.2. Scotia Trial (n=518) mejora leve en peso y capacidad funcional sin efecto sobre supervivencia. 2. Existen otros dos RCT frente a placebo superiores a 4 semanas con EPA en el contexto de un SON. 2.1. Fearon et al (n=200), baja cumplimentacin, sesgo de tto 2.2. Jatoi et al (n=410), no aumento el peso frente a megestrol

Recomendaciones ESPEN 2006 en cncer e inmunonutrientes

. LA EVIDENCIA QUE PROVIENE DE RCT ES CONTRADICTORIA CON


RESPECTO A LA SUPLEMENTACION DE LAS FORMULAS DE NUTRICION CON W3 O GLUTAMINA EN PACIENTES CON TMO (NIVEL C)

Recomendaciones ESPEN 2006 en cncer e inmunonutrientes


. SE DEBE USAR NUTRICIN ENTERAL PREOPERATORIA ,
PREFERENTEMENTE CON INMUNONUTRIENTES (ARGININA, OMEGA 3, NUCLETIDOS) DURANTE 5-7 DAS EN TODOS LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA ABDOMINAL O CIRUGIA DE CUELLO ONCOLOGICA INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESTADO NUTRICIONAL (A) . SE DEBE UTILIZAR CONSEJO NUTRICIONAL Y/O SUPLEMENTOS PARA PREVENIR LA DESNUTRICION ASOCIADA A LA RADIOTERAPIA (A) . LA NUTRICION ENTERAL DE RUTINA NO ES ACONSEJADA DURANTE LA QT (C)

NUTRITIONAL SUPPORT DURING ONCOLOGIC TREATMENT OF PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL CANCER: WHO COULD BENEFIT?
Senesse P, et al Cancer Treat Rev 2008 . En pacientes no severamente desnutridos, la inmunonutricin oral preoperatoria se asocia con una reduccin del 50% de las complicaciones postoperatorias. . El beneficio de las frmulas inmunomoduladoras en los pacientes severamente desnutridos permanece por probar.

SYSTEMATIC REVIEW IN HEAD AND NECK CANCER PATIENTS


. REDUCCION DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA 3.5 das (95% CI 0.7 a 6.3 da, P<0.01), tras utilizar formulas inmunomoduladoras en el postoperatorio de pacientes con cncer de cabeza y cuello.

Stableforth A, et al Int J Oral Maxillofac Surg. 2009

Metanalisis
Zheng I, et al Asia Pac J Clin Nutr. 2007
. PACIENTES TUMORALES CON CIRUGIA ELECTIVA DE TUBO DIGESTIVO Las frmulas inmunomoduladoras no tuvieron efecto sobre la mortalidad (OR =0.91, p= 0.84). Las frmulas IM tuvieron efecto sobre la tasa de infeccin posoperatoria (OR =0.41, p<0.00001), Las frmulas inmunomoduladoras disminuyeron la estancia hospitalaria (das=-3.48, p<0.00001).

(Baracos et al, Annu Rev Nutr 2006)

POSIBILIDADES DE ASOCIACION
. JATOI ET AL (J CLIN ONCOL 2004) 422 pacientes con cncer y caquexia. - Grupo 1: suplemento de EPA 1,09g dos veces da - Grupo 2: acetato de megestrol 600 mg/da con suplemento suplemento isocalrico isonitrogenado - Grupo 3: EPA 1,09 g/dos veces da+ acetato de megestrol 600 mg/da Ganancia de peso 1: 6%, 2: 18%, 3: 10%. Mejora del apetito 1: 63%, 2: 69%;3: 66% Mejora score Funcional anorexia-caquexia: 1:40 puntos, 2:55 puntos, 3:55 puntos.
QUE PASARIA ASOCIANDO? INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE TNF (PENTOXIFILINA, ROLIPRAM, TALIDOMIDA) BLOQUEANTES DE LA ACCION (ANTICUERPOS, INTERLEUKINAS TIPO IL4, IL10, IL12) BLOQUEANTES DE LA TRANSCRIPCION (SP100030) AINE (INDOMETACINA) Lundholm 2004

Gracias por su atencin.