TERAPI NUTRISI PADA ANAK

I.

PENDAHULUAN Kebutuhan nutrisi individu bervariasi sesuai dengan perbedaan genetik dan

metabolik. Namun, untuk bayi dan anak, tujuan dasar adalah pertumbuhan yang memuaskan dan mencegah keadaan defisiensi. Nutrisi yang baik membantu mencegah penyakit akut dan kronis dan mengembangkan kemampuan fisik dan mental; nutrisi juga harus memberikan cadangan untuk stres.1 Meskipun telah ada kemajuan dalam bidang terapi nutrisi, prevalensi gizi buruk pada pasien yang dirawat di rumah sakit, khususnya mereka yang memiliki klinis yang berkepanjangan, sebagian besar tetap tidak berubah selama dua dekade terakhir. Penyediaan terapi gizi yang optimal memerlukan penilaian yang hati-hati pada kebutuhan energi dan pemberian unsur makro dan mikro melalui rute makan yang paling cocok. Standar persamaan tersedia untuk memperkirakan kebutuhan energi telah terbukti dapat diandalkan dalam populasi. Di samping itu, anak-anak dengan penyakit kritis ditandai dengan katabolisme protein pada jaringan dan sering kekurangan terapi gizi yang memadai. Akhirnya, rejimen gizi individual harus disesuaikan untuk setiap anak dan ditinjau secara teratur selama perjalanan penyakit. Sebuah pemahaman dalam kejadian metabolik yang menyertai penyakit dan pembedahan pada anak adalah langkah pertama dalam melaksanakan terapi nutrisi yang tepat.2

II. RESPON METABOLIK TERHADAP STRES Respon metabolik terhadap penyakit akibat stres seperti trauma, operasi, atau peradangan telah dijelaskan dengan baik. Cuthbertson adalah penyidik pertama yang menyadari peran utama bahwa katabolisme protein seluruh tubuh bermain pada respon sistemik tehadap cedera. Berdasarkan hasil kerjanya, respon stres metabolik secara konseptual dibagi menjadi dua tahap. Pada tahap awal singkat ini ditandai dengan

penurunan aktivitas enzimatik, penurunan konsumsi oksigen, curah jantung rendah, dan suhu inti yang mungkin di bawah normal. Hal ini diikuti oleh fase aliran hipermetabolik, ditandai dengan meningkatnya curah jantung, konsumsi oksigen, dan produksi glukosa. Selama fase ini, mobilisasi lemak dan protein dimanifestasikan oleh peningkatan ekskresi nitrogen pada urin dan kehilangan berat badan. Fase katabolik dimediasi oleh lonjakan sitokin dan karakteristik respon endokrin terhadap trauma atau operasi yang menghasilkan suatu peningkatan ketersediaan substrat yang penting untuk penyembuhan dan meningkatkan produksi glukosa.2,3,4,5 Neonatus dan anak-anak memiliki respon terhadap penyakit metabolik yang serupa dengan orang dewasa secara kualitatif, meskipun memiliki perbedaan signifikan dalam hal kuantitatif. Respon metabolik terhadap stress menguntungkan dalam jangka pendek, namun konsekuensi dari katabolisme berkelanjutan sangat penting karena anak memiliki jaringan dan gizi substansial yang terbatas untuk pertumbuhan. Dengan

demikian, institusi yang tepat dalam terapi nutrisi merupakan prioritas pada neonatus dan anak-anak yang sakit. Tujuan gizi dalam pengaturan ini adalah untuk menambah keuntungan jangka panjang dari respon metabolik pediatrik terhadap cedera sementara itu meminimalisasi konsekuensi jangka panjang. Secara umum, respon metabolik terhadap stres ditandai dengan peningkatan dari degradasi protein pada jaringan otot dan peningkatan dari pergerakan asam amino bebas melalui sirkulasi (Gbr. 1). Asam amino ini berfungsi untuk menghambat sintesis cepat dari protein yang bertindak sebagai mediator dalam respon inflamasi dan komponen struktural untuk perbaikan jaringan. Asam amino yang tersisa disalurkan melalui hati di mana kerangka karbonnya dimanfaatkan untuk membuat glukosa melalui proses glukoneogenesis. Pemberian diet protein tambahan dapat memperlambat laju kehilangan protein tetapi tidak bisa menghilangkan secara keseluruhan ketidakseimbangan protein yang terkait dengan cedera.2 Pemecahan karbohidrat dan lemak juga meningkat selama respon metabolik dari anak. Secara keseluruhan, kebutuhan energi dari anak yang sakit kritis atau cedera diatur oleh keparahan dan persistensi dari penyakit atau cedera yang mendasari. Penilaian akurat dari kebutuhan energi pada seorang pasien memungkinkan suplemen
1

neonatus memiliki kebutuhan yang tinggi terhadap glukosa dan memiliki tingkat pergantian glukosa yang tinggi bila dibandingkan dengan orang dewasa. kortisol. Gambaran reaksi metabolik yang dihubungkan dengan respon stress pada anak terhadap penyakit yang berat dan cedera2 III.katekolamin). Ini dianggap terkait dengan peningkatan rasio massa otak-tubuh dari neonatus karena glukosa merupakan sumber energi utama untuk sistem saraf pusat. KOMPOSISI DAN CADANGAN NUTRISI PADA TUBUH Komposisi tubuh anak berbeda dengan orang dewasa dalam beberapa hal yang secara signifikan mempengaruhi persyaratan gizi. Cadangan karbohidrat terbatas pada semua kelompok usia dan hanya memberikan pasokan glukosa jangka pendek saat digunakan. khususnya pada bayi premature. dan sitokin spesifik yang diketahui berperan dalam proses inflamasi.2 Gambar 1. Anak-anak dengan penyakit yang kritis menunjukkan sebuah tampilan hormon dan sitokin yang khas ditandai dengan meningkatnya level serum insulin. Jadi. ketika bayi dibebani dengan penyakit atau cedera. hormon katabolik (glukagon.kalori yang optimal dan menghindari efek buruk dari underfeeding dan overfeeding. Walaupun demikian.. maka mereka 2 . Puasa jangka pendek dapat membuat bayi yang baru lahir menjadi hipoglikemia. Cadangan glikogen bahkan lebih terbatas pada masa postpartum dini.

katabolisme dari protein otot untuk menghasilkan glukosa tidak berlanjut. tidak seperti dalam kelaparan. Jadi. Bayi prematur memiliki proporsi cadangan lemak terendah karena Sebagian besar asam lemak tak jenuh ganda menumpuk di trimester ketiga.2 IV. Selain itu. Penelitian telah menunjukkan bahwa pengeluaran energi istirahat untuk neonatus adalah dua sampai tiga kali dari orang dewasa berdasarkan standar berat badan. Cadangan protein pada orang dewasa hampir dua kali lipat dari bayi. kebutuhan anak untuk tumbuh dan berkembang merupakan komponen besar dari peningkatan kebutuhan energi. EVALUASI NUTRISI 3 .2 Sebagai ilustrasi.8g/ kg/hari diperlukan untuk mempertahankan pertumbuhan di dalam rahim. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan cadangan gizi yang terbatas dari terapi awal nutrisi untuk bayi pada saat cedera traumatis dan penyakit kritis untuk menghindari konsekuensi gizi yang tak diinginkan. ketentuan protein yang direkomendasikan untuk neonatus hampir tiga kali lipat dari orang dewasa. Neonatus dan anak-anak juga membutuhkan kebutuhan dasar energi jauh lebih tinggi. adalah bahwa ketentuan diet glukosa tidak menghentikan glukoneogenesis. Hal ini membuat lemak menjadi kurang berguna sebagai sumber bahan bakar pada anak-anak. Pada bayi prematur. Akibatnya. Sangat jelas.dengan cepat memecahkan cadangan protein untuk menghasilkan glukosa melalui proses glukoneogenesis.1.2 Perbedaan paling dramatis antara pasien dewasa dan anak-anak adalah dalam jumlah relatif protein yang disimpan. bayi tidak boleh kehilangan jumlah protein yang signifikan selama sakit yang lama atau cedera. berangsurangsur akan meningkat sesuai dengan usia. sebuah penjatahan protein minimal 2. luas permukaan tubuh yang relatif besar dari anak kecil dapat meningkatkan kehilangan panas dan selanjutnya memberikan kontribusi dalam peningkatan pengeluaran energi. Cadangan lemak yang rendah pada neonatus. Sebuah fitur penting dari respon metabolik terhadap stres.

serum transferin atau TIBC (total iron binding capacity) yang dapat menilai protein viseral dalam tubuh.9 kg/m2 > 30 kg/m2 Status Gizi Underweight (kurang) Normal Overweight (lebih) Obese I Obese II Pemeriksaan laboratorium dapat memberikan informasi status gizi yang dibutuhkan.6 Pemeriksaan fisik berkaitan dengan nutrisi penting dilakukan untuk mengidentifikasi adanya defisiensi maupun kelebihan zat gizi tertentu seperti vitamin. serum prealbumin. terutama pada pasien anak. Selain itu. mineral.5 kg/m2 18. penggunaan antropometri sangant bermanfaat karena konstan dan tidak berubah dengan cepat. dan mudah diaplikasikan pada semua pasien. dan energi.6. Antropometri sangat sering digunakan karena merupakan metode yang tidak mengeluarkan banyak biaya. Secara umum.9 kg/m2 23 – 24.6 Pengukuran antropometrik dilakukan untuk menilai status gizi pasien. yaitu berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan kuadrat (m2). pengukuran antropometrik.Evaluasi nutrisi dilakukan secara terintegrasi dengan melakukan anamnesis nutrisi. Terdapat berbagai macam cara untuk menilai status gizi. Selain itu. dan pemeriksaan laboratorium. Klasifikasi IMT dapat dilihat pada tabel berikut. protein. anamnesis juga penting dalam mengidentifikasi mekanisme yang membuat pasien berisiko mengalami defisiensi nutrisi maupun permasalahan malnutrisi sehingga dapat diantisipasi. pemeriksaan fisis..5 – 22. anamnesis nutrisi sangat membantu dalam membuat rencana pemberian nutrisi nantinya yang akan disesuaikan dengan keadaan penyakit pasien. dan nitrogen urea urin (UUN) 24 jam yang dapat menilai tingkat 4 .9 kg/m2 25 – 29. dan di antaranya yang paling sering adalah dengan menghitung indeks massa tubuh (IMT).7 Tabel 1. Beberapa pemeriksaan yang penting dilakukan khususnya untuk pasien bedah saraf terkait status nutrisi antara lain serum albumin. Klasifikasi Status Gizi Berdasarkan IMT 6 IMT < 18.

8 Tabel 2.055 mg 0. air. dan vitamin perhari (perkg BB) 7 3-5 mEq 3-5 mEq 0. KEBUTUHAN NUTRISI Beberapa metode dapat digunakan untuk mengukur kebutuhan cairan dan nutrisi pada pasien anak. trace elemen.5 g *gagal ginjal – 0.5 g 11 to 20 kg 90-100 mL 90 kal 2. dan trace elemen pada bayi dan anak terdapat pada tabel 2 dan 3.07 mg 0.6.7 < 10 kg Air Kalori Asam Amino* 130 mL 100 kal 2. serta BUN (blood urea nitrogen) yang digunakan untuk menilai intake protein.3 mg 0. vitamin.7. Tetapi tidak semuanya selalu mendapatkan hasil yang sangat akurat.0 g >21 kg 70-90 mL 80 kal 1. luka bakar – 3.3-0. 4-6 mEq) 1-2 mEq 150-200 mg (preterm 400-600 mg) 10-20 mg 1 mg 233 units 6 mg 66 units 0.66 units 0. elektrolit. prematur – 3. Pada anak yang sakit memiliki kebutuhan nutrisi yang berbeda dibandingkan dengan anak yang sehat.0 g tergantung dari umur gestasi . Kebutuhan perhari pada anak dengan nutrisi parenteral (per kg BB).5 g. gagal hati – 0.Tabel 3.5 g. mineral. asam amino.5 to 4.katabolisme protein. Kebutuhan elektrolit.05 mg 30 mg Sodium Potassium Magnesium Calcium Phosphorous Zinc Copper Iron Vitamin A Vitamin C Vitamin D Vitamin E Vitamin B1 (thiamine) Vitamin B2 (riboflavine) Vitamin B3 (niacine) Vitamin B5 (pantothenic acid) Vitamin B6 (pyridoxine) Biotine (vitamin B7) 5 . Kebutuhan kalori.5 g.7 V.5 mEq 2-4 mEq (preterm.9 mg 0.4.

8 . Hal ini bertujuan untuk mencegah komplikasi pemberian nutrisi yang berlebihan. dehidrasi hipertonik.7.7 x umur) (anak perempuan) BMR = Basal Metabolic Rate Umur dalam tahun TB = Tinggi Badan BB = Berat Badan BEE = BMR + 10% Dalam persamaan tersebut. karenanya sangat jarang dilakukan di klinik.7 x TB – 4. Kebutuhan kalori dengan faktor stressor Faktor Bedah minor Kebutuhan kalori (kcal/hari) BEE x 1.BMR = 66 + (13.Folic acid (vitamin B9) Vitamin B12 (cyanocobalamine) 8 mg 0. Pemakaian kalorimetri secara langsung sangat kompleks dan mahal. azotemia. hiperkapnia. Akibat dari overfeeding tersebut antara lain refeeding syndrome. asidosis metabolik.6 x BB) + (1.4.8 Perhitungan kebutuhan kalori pada anak yang mengalami operasi atau dalam keadaan stress sebaiknya tidak memakai RDA. Pada kalorimetri tidak langsung diperhitungkan produksi panas yang dihasilkan oleh pemakaian O2 serta pengeluaran CO2.BMR = 655 + (9. Perhitungan kebutuhan energi dapat pula memakai rumus Harris-Benedict 4.04 mg Kebutuhan Kalori Perhitungan kebutuhan kalori dapat memakai kalorimetri baik secara langsung maupun tidak langsung.1.9 Setelah mengetahui BEE.7. hiperglikemia. dan steatosis hepatik.8 x umur) (anak laki-laki) . hiperlipidemia. yang dapat dihitung melalui rumus BMR atau dengan daftar table BEE. karena sering terlalu tinggi.7 x BB) + (5 x TB – 6.7 Tabel 4. maka kebutuhan kalori aktual ditetapkan dengan mengalikan BBE dengan nilai suatu faktor stress (Tabel 4).4. Sebaiknya memakai standar Basal Energy Expenditure (BEE). berat badan yang digunakan adalah berat badan aktual. bukan berat badan ideal.1 6 .

protein dalam prioritasnya untuk memperbaiki jaringan. Protein terus terdegradasi menjadi asam amino dan sintesis kembali melalui proses pergantian protein.8 Asam amino adalah zat penyokong utama yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan. seperti anak dengan luka bakar yang parah atau kegagalan kardiorespirasi yang memerlukan ECMO. Bahkan tingkatan lebih besar dari omset protein telah diukur pada bayi prematur dan bayi berat lahir rendah. Secara klinis.2 BEE x 1. Tingkat glukoneogenesis yang cepat selama sakit dan cedera terlihat pada anak dan orang dewasa.5 BEE x 1. bayi diketahui memiliki tingkat pergantian protein yang lebih tinggi dari orang dewasa. Kehilangan protein dapat dilihat pada peningkatan kadar nitrogen yang diekskresikan dari urin selama sakit kritis. bayi dengan sepsis menunjukkan peningkatan dari penurunan kadar nitrogen dalam urin yang dihubungkan dengan derajat sakitnya. dan proses ini tampaknya ditekankan pada bayi dengan berat badan yang rendah. kehilangan protein yang besar dapat dilihat dari mengecilnya otot rangka. fraktur multiple Sepsis.Infeksi.2 7 . penurunan berat badan. dan sisanya berada pada kelompok asam amino bebas. penyembuhan luka dan inflamasi. Namun. proses pergantian protein memerlukan energi untuk mendegradasi dan mensintesis protein. Pada awalnya. karena glukosa merupakan sumber energi yang serbaguna untuk jaringan yang sedang dalam respon inflamasi. Sebagai contoh. Bayi baru lahir yang sehat memiliki kadar omset protein 6 sampai 12 g / kg / hari dibandingkan dengan 3. Sebagai tambahan.5 g / kg / hari pada orang dewasa. Peningkatan produksi glukosa selama sakit diperlukan. omset protein dua kali lipat bila dibandingkan dengan yang di orang normal. MSOF.35 BEE x 1.2 Pada pasien dengan stress metabolik. 1. dan kekebalan tubuh yang menurun.6 – 1. bedah mayor Fraktur Luka bakar >20%. penyembuhan luka yang lambat . ARDS Kebutuhan Protein BEE x 1. Sebagian besar (98%) ditemukan dalam protein yang ada. tubuh tampaknya membutuhkan peningkatan kebutuhan produksi glukosa pada saat terjadi stress metabolik.

keseimbangan protein yang buruk bila berkepanjangan mungkin memiliki dampak yang signifikan terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak. Sebaliknya.2 Untungnya. Selain itu. bayi yang tidak dalam keadaan stres memerlukan keseimbangan protein sekitar 2 g/kg/hari. yang kemudian diangkut ke hati. sehingga menghasilkan glutamat. Pada normalnya. aritmia yang fatal. dan otot rangka dapat mengakibatkan gagal pernapasan. dan kehilangan masa tubuh. piruvat dibentuk kembali dan dapat dikonversi menjadi glukosa melalui glukoneogenesis.Asam amino yang spesifik diangkut dari otot ke hati untuk memfasilitasi produksi glukosa hati. amino dikeluarkan dari glutamin dan didetoksifikasi menjadi urea melalui siklus urea. Di sini. kerusakan progresif dari diafragma. Telah terbukti bahwa tingkat katabolisme protein berhubungan dengan tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas pada pasien bedah. Tahap awal dari katabolisme asam amino melibatkan pemindahan kelompok amino yang beracun (NH3).2 Peningkatan katabolisme protein otot berhasil pada adaptasi jangka pendek selama sakit kritis tetapi terbatas dan pada akhirnya berbahaya bagi pasien anak-anak dengan cadangan protein yang berkurang dan kebutuhan protein tinggi. Melalui transaminasi. Pengangkutan alanin dan piruvat antara jaringan otot perifer dan hati disebut sebagai siklus glukosa-alanine. Penambahan gugus amino yang lain mengkonversi glutamat menjadi glutamin. jantung. dengan total keseimbangan protein -2. Oleh karena itu sistem transportasi yang melibatkan asam amino glutamin dan alanin menyediakan karbon pada proses glukoneogenesis yang sementara mendetoksifikasi amonia pada siklus urea di hati. Bayi kritis yang memerlukan ECMO memiliki tingkat yang sangat tinggi dalam kehilangan protein. Kerangka karbon asam amino kemudian bisa masuk ke jalur glukoneogenesis atau dalam otot rangka. Ketika alanine ini diangkut ke hati dan didetoksifikasi. gugus amino dapat ditransfer ke piruvat. 8 . bayi prematur yang membutuhkan ventilasi mekanis memiliki keseimbangan protein sekitar -1 g/kg/hari.3 g / kg / hari. gugus amino dipindahkan ke α-ketoglutarate. pada sakit kritis. Tanpa menghilangkan faktor stress. sehingga membentuk asam amino alanin. suplemen asam amino cenderung untuk meningkatan retensi nitrogen dan memperbaiki keseimbangan protein pada pasien yang sakit kritis.

dan IQ yang rendah. Yang diketahui bahwa bayi memiliki kebutuhan asam amino esensial yang meningkat per kilogramnya jika dibandingkan dengan orang dewasa. khususnya pada anak dengan gangguan ginjal dan fungsi hati. Pemberian protein pada tingkat yang lebih besar dari 3 g / kg /hari jarang diindikasikan dan sering terkait dengan azotemia. Perlu dicatat bahwa toksisitas dari protein yang berlebihan sudah pernah dilaporkan. Data terakhir menunjukkan bahwa kapasitas sistein.2 9 . Oleh karena itu. pireksia. efek yang mungkin bermanfaat dari jatah protein 3. Pada bayi prematur. termasuk anak dengan luas luka bakar atau bayi dengan ECMO.0 menjadi 3. Meskipun tidak dapat dipungkiri studi terdahulu menunjukkan bahwa suplemen arginin dapat mengurangi risiko komplikasi infeksi. mungkin memerlukan tambahan suplemen protein untuk memenuhi kebutuhan metabolik. bayi memiliki jalur biosintetik yang immature yang mungkin untuk sementara dapat mengubah kemampuan mereka untuk mensintesis asam amino spesifik. strabismus.1.Mekanisme ditunjukkan melalui peningkatan sintesis protein sementara tingkat degradasi protein yang tetap konstan. kualitas protein juga harus difokuskan pada terapi gizi. penyediaan diet protein yang cukup untuk mengoptimalkan sintesis protein. memfasilitasi penyembuhan luka dan proses inflamasi. Hal yang juga telah diperhatikan yaitu pada penggunaan arginin sebagai "immunonutrient" untuk meningkatkan fungsi sistem kekebalan tubuh pada pasien yang sakit kritis. Salah satu contohnya adalah asam amino histidin. dan menjaga massa otot rangka adalah satu-satunya hal yang paling penting dalam intervensi gizi pada anak yang sakit kritis.2 Selain jumlah yang cukup dari diet protein. keamanan dan kemanjuran pada populasi anak-anak. Studi ketentuan penggunaan protein 6 g / kg / hari pada anak-anak menunjukkan morbiditas yang signifikan. Jumlah protein yang dibutuhkan untuk meningkatkan kebutuhan protein pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit lebih besar daripada anak-anak yang sehat. termasuk azotemia. yang telah terbukti menjadi asam amino esensial yang kondisional pada bayi sampai usia 6 bulan. Kasus yang ekstrim pada stres fisiologis. dan prolin mungkin juga terbatas pada bayi premature. Secara khusus. taurin.5 g / kg / hari sedang aktif diselidiki dalam upaya untuk meniru tingkat pertumbuhan intrauterine.

Penyediaan yang terbatas dari asam amino sistein mungkin memiliki relevansi klinis pada anak yang sakit kritis. oksidasi glukosa. antioksidan utama tubuh. Karena sulit untuk menjaga glutamin larut dalam larutan. meskipun telah dihipotesiskan bahwa glutamin dapat menjadi esensial pada pasien kritis. Dengan cara ini. Sayangnya. 10 . Meskipun data sebelumnya dari suplementasi glutamin dalam pengaturan klinis sangat menggembirakan. Pada orang sehat. Pada saat yang sama.2 Dahulu. formulasi TPN standar tidak memasukkan glutamin dalam campuran asam amino. produksi energi pada pencernaan. dan orang dewasa yang cedera dan sepsis menunjukkan tiga kali lipat peningkatan omzet glukosa. 2. Glutamin merupakan sumber asam amino yang penting untuk glukoneogenesis. neonatus yang sakit kritis memiliki kebutuhan glukosa yang lebih besar dan cadangan glukosa yang berkurang. Yang diharapkan kedepannya. dan ginjal serta digunakan secara luas dalam respon inflamasi. cadangan glikogen hanya memberikan pasokan endogen terbatas dari glukosa pada orang dewasa dan cadangan yang lebih kecil pada neonatus. rejimen terapi nutrisi untuk pasien kritis menggunakan sejumlah besar glukosa dalam upaya untuk mengurangi produksi glukosa endogen. Glukosa merupakan sumber energi utama bagi eritrosit. glutamin adalah asam amino nonesensial. dan detoksifikasi amonia. sistein dapat menjadi asam amino kondisional esensial pada anak yang sakit. Sistein adalah substrat yang diperlukan dalam produksi glutathione. Dengan demikian. Pada anak yang sakit kritis. otak. dan glukoneogenesis.2 Glutamin merupakan asam amino yang telah dipelajari secara ekstensif baik pada pasien anak-anak dan dewasa di ICU.7 Kebutuhan Karbohidrat Produksi dan ketersediaan glukosa merupakan prioritas dalam respon metabolisme terhadap stres pada anak. banyak masalah dari studi metodologi telah tercatat. Selain itu. tingkat sintesis glutathione mengalami penurunan sebesar 60%.1. Peningkatan ini menjadi perhatian khusus pada neonatus yang memiliki omset glukosa yang tinggi. omset sistein meningkat signifikan. diperlukan percobaan secara acak untuk menentukan kegunaan yang sepenuhnya baik pada orang dewasa dan anak-anak.

Selama ini. Selain itu. Laporan terakhir menghubungkan hiperglikemia dengan peningkatan mortalitas dan membuat peran insulin yang membantu kontrol glikemik ketat dalam meningkatkan hasil pada dewasa yang sakit kritis.1. Oleh karena itu. dan elevasi 71% ventilasi per menit. Selama fase pasang surut awal. operasi besar. beberapa data pada neonatus yang sakit kritis menunjukkan bahwa kelebihan karbohidrat bertolak belakang dengan peningkatan pemecahan protein di jaringan. Penurunan 43% yang luar biasa pada mortalitas dilaporkan pada pasien pasca bedah jantung pada seorang pasien dewasa di ICU dengan menerapkan kontrol glikemik yang ketat (Kadar glukosa darah arteri di bawah 110 mg / dL) menggunakan insulin intravena pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol (glukosa darah rata-rata tingkat 150-160 mg / dL). meningkatkan hiperlipidemia yang dihasilkan dari lipogenesis yang meningkat. Baru-baru 11 . Pasien dewasa di ICU makan dengan TPN tinggi glukosa menunjukkan 30% peningkatan konsumsi oksigen. konversi kelebihan glukosa menjadi lemak juga telah berkorelasi dengan peningkatan produksi CO2 dan frekuensi pernafasan yang lebih tinggi. dan menghasilkan tidak adanya pengurangan pergantian glukosa endogen. tingkat trigliserid awalnya dapat meningkat yang ditunjukkan pada laju metabolisme lemak yang menurun.kelebihan glukosa meningkatkan produksi CO2.2 Administrasi dari diet kalori yang tinggi (beban glukosa) pada fase awal penyakit kritis dapat memperburuk hiperglikemia. Akhirnya. omset lemak umumnya meningkat pada pasien anak yang sakit kritis. peningkatan 57% pada produksi CO2. peningkatan CO2 dengan meningkatkan beban pada sistem pernafasan. kelebihan karbohidrat dapat meningkatkan beban ventilasi pada pasien sakit yang kritis. penyediaan karbohidrat yang berlebihan dapat berperan dalam pembentukan TPN yang terkait dengan cedera hati kolestasis. Pada bayi sakit kritis. dan trauma. dan hasil dari keadaan hiperosmolar. pasien dewasa sakit yang kritis menunjukkan peningkatan pemecahan lemak dua sampai empat kali lipat . menimbulkan fatty liver. 2 Kebutuhan Lemak Seiring dengan metabolisme karbohidrat dan protein.

Hal ini menunjukkan bahwa asam lemak adalah sumber energi utama pada pasein anak yang mengalami stress metabolik. Asam linoleat digunakan oleh tubuh untuk mensintesis asam arakidonat. asam lemah tak jenuh linoleat dan asam linolenat dianggap asam lemak yang penting karena tubuh tidak dapat memproduksi mereka melalui desaturasi asam lemak lainnya. Golongan prostaglandin termasuk leukotrien dan tromboksan. anak yang sakit kritis dengan ventilasi mekanik telah meningkatkan oksidasi asam lemak.4 Bayi prematur telah ditunjukkan untuk mengembangkan bukti biokimia dari kekurangan asam lemak esensial 2 hari setelah inisiasi regimen gizi lemak bebas.ini. Secara klinis. peningkatan kerentanan terhadap infeksi. alopecia. dan agregasi trombosit. Peningkatan kebutuhan pada penggunaan lemak pada pasien dengan penyakit yang kritis ditambah dengan cadangan lemak yang terbatas pada bayi membuat risiko stres metabolik yang tinggi untuk peningkatan defisiensi asam lemak esensial. pembentukan asam arakidonat (tetraene. Pada manusia. semua yang berfungsi sebagai mediator dalam proses permeabilitas vaskular. profil asam lemak dapat diketahui melalui serum manusia. dan hidrolitik pembelahan dari.1. mencerminkan peningkatan penggunaan lemak sebagai sumber energi. penyediaan diet glukosa tidak mengurangi omset asam lemak pada saat sakit. Jika seseorang kekurangan asam linoleat. 30-40% dari asam lemak bebas yang teroksidasi untuk energi. Tandatanda kekurangan asam lemak yaitu dermatitis. trigliserida. meskipun nilai ini agak variabel dan tergantung pada uji laboratorium spesifik yang digunakan. gugus gliserol yang berasal dari trigliserida dapat dikonversi menjadi piruvat dan digunakan untuk memproduksi glukosa.2. Proses dari omset lipid melibatkan konversi asam lemak bebas dan gliserol ke dalam. 12 . Seperti terlihat pada perubahan katabolik lain yang terkait dengan penyakit dan trauma. trombositopenia. dengan empat ikatan ganda) tidak dapat terbentuk dan asam eicosatrienoic (A triene. reaktivitas otot polos. dan secara keseluruhan kegagalan untuk berkembang. Selain kaya pasokan energi dari substrat lemak. Nilai RQ dapat menurun selama sakit. sebuah perantara penting dalam sintesis prostaglandin.4 merupakan karakteristik biokimia dari kekurangan asam lemak esensial. dengan tiga ikatan ganda) terakumulasi pada tempatnya. Metabolisme lemak meningkat seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan penyakit. Triene-to-tetraene yang rasionya lebih besar dari 0.

rangka dan otak. Saat ini. Selama sakit.2 Solusi lipid parenteral juga membatasi kebutuhan penyediaan glukosa yang berlebihan. kadar trigliserida dimonitor erat.Untuk menghindari kekurangan asam lemak esensial pada neonatus. turunan dari asam linolenat. uji klinis secara aktif mencari dalam menentukan apakah suplementasi dari asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang akan memberikan manfaat klinis pada populasi. meskipun praktik ini belum divalidasi dalam percobaan formal. pembentukan keton relatif dihambat secara sekunder untuk meningkatkan level serum insulin. Sebagian besar institusi. Beberapa risiko harus dipertimbangkan ketika memulai pemberian lemak intravena pada pasien. dan kejadian steatosis hati. Hal ini mengurangi tingkat produksi CO2. Selama waktu ini. peningkatan risiko infeksi. percepatan produksi glukosa menghabiskan hepatosit yang dibutuhkan sebagai perantara dalam siklus asam sitrat. Selain itu. memulai ketentuan lemak pada anak-anak pada 0. pada pasien bedah.5% dan 0. emulsi lemak ini memberikan kuantitas energi yang lebih tinggi per gramnya daripada glukosa (9 kkal / g vs 4 kkal /g). Ini termasuk hipertrigliseridemia. dimana mereka dapat digunakan untuk memproduksi energi seperti halnya glukosa. Ketika ini terjadi.2 Dalam pengaturan puasa atau diabetes mellitus yang tidak terkontrol. ia membentuk badan keton acetoacetate dan β-hidroksibutirat. asetil-koenzim A (CoA) yang dihasilkan dari pemecahan asam lemak tidak bisa masuk ke siklus asam sitrat. badan keton tidak signifikan menggantikan kebutuhan glukosa dan tidak memainkan peran penting dalam pengelolaan metabolisme dari respon stress metabolik. bagaimanapun.5-1.2 13 . nilai RQ. Badanbadan keton yang dirilis oleh hati untuk jaringan extrahepatic.0 g / kg / hari dan meningkat 2 sampai 4 g / kg /hari. pemberian asam linoleat dan linolenat direkomendasikan dengan konsentrasi masing-masing 4. khususnya otot.5% dari kalori total. Oleh karena itu. Sebaliknya. Pemberian lemak umumnya dibatasi 30% sampai 40% dari asupan kalori total dari anak yang sakit dalam upaya untuk menghindarkan disfungsi kekebalan tubuh. mungkin juga kekurangan pada bayi prematur dan bayi yang diberi susu formula. Oleh karena itu. dan penurunan kapasitas difusi oksigen -alveolar. beberapa bukti menunjukkan bahwa asam lemak rantai panjang dokosaheksaenoat acid (DHA).

Setelah dikonsumsi. Asam lemak omega-3 memiliki efek antiinflamasi. Sementara mineral yang penting antara lain kalsium. mangan.11 VI. dan sistem imun. Vitamin merupakan zat gizi yang esensial dalam makanan sebab hampir semua vitamin tidak dapat disintesis sendiri dari dalam tubuh. copper. penyembuhan luka. Mineral.11 Vitamin yang larut lemak terutama berfungsi dalam penyembuhan luka dan sistem imun. C.2 Kebutuhan Vitamin. asam lemak sangat berpengaruh pada proses inflamasi dan kekebalan tubuh dengan mengubah mediator lemak dan protein inflamasi dan tanda-tanda koagulasi protein. omega-3 yang tersedia secara komersial untuk asam lemak parenteral telah digunakan pada anak-anak dan membuahkan hasil. selenium.10. asam lemak omega-6 dan omega-3 dimetabolisme oleh serangkaian enzim desaturase dan elongase yang mengubah mereka menjadi-membran terkait asam lemak arakhidonat. JALUR PEMBERIAN NUTRISI 14 .Selain berperan dalam terapi gizi. dan Trace Element Vitamin dan trace element berperan dalam metabolisme. chromium. sementara vitamin yang larut air terutama B12 berperan dalam pembentukan dan transfer energi serta metabolisme asam amino dan asam nukleat. D. Baru-baru ini. Efek yang menguntungkan dari asam lemak omega-3 telah dibuktikan pada hewan dan manusia. asam folat). asameicosapentaenoic (EPA). zink. dengan menurunkan produksi sitokin yang telah ditunjukkan pada beberapa percobaan. Pergantian komponen intralipid TPN (kaya asam lemak omega-6 proinflamasi) dengan minyak ikan (sumber asam lemak omega-3) dapat mengurangi beberapa efek toksik jangka panjang nutrisi parenteral pada hati. dan magnesium. fosfor. Vitamin terbagi atas dua yaitu vitamin yang larut lemak (vitamin A. Trace element yang penting antara lain zat besi. dan K) dan vitamin yang larut air (B. dan docosahexaenoic (DHA).10. E. dan iodine.

& Gastrotomi. Nasogastrik-nasoduodenal.4. Algoritme cara pemilihan pemberian nutrisi intervensif 10 Nutrisi Enteral Selama gastrointestinal masih berfungsi dengan baik.12.12. duodenostomi. Disamping pertimbangan medic dengan berbagai resikonya perlu pula dipertimbangkan aspek ekonominya.Banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan cara pemberian nutrisi pada anak yang sakit. nutrisi enteral tetap merupakan pilihan utama dibandingkan dengan parenteral.14 Merupakan alur fisiologis 15 .jejunostomi 2. Keuntungan pemberian nutrisi enteral dibandingkan parenteral : 4. Parenteral Gambar 2.13 Ada dua jalur cara pemberian intervensif nutrisi: 1.13. Enteral dengan memakai pipa yang berdasarkan tempat masuknya dapat berupa Orogastrik.

13. serta rencana lamanya pemberian nutrisi enteral. Dalam mempertimbangkan pemakainya harus diperhatikan : kandungan energinya. serta dapat mencegah translokasi dari bakteri intramural. Silicone.14  Nasogastric (NG) atau orogastric (OG).4 Tabel 5. terutama baik pada penderita trauma kepala. yang mencegah terjadinya atrofi usus serta mencegah terjadinya translokasi mikroba - Mencegah komplikasi metabolic dan infeksi Dapat menjaga fungsi hepar Mempermudah pengaturan kebutuhan cairan dan elektrlolit Dapat memberikan nutrisi secara lengkap dan lebih murah Dengan cara ini fungsi serta mukosa usus tetap dapat dipertahankan. formula yang memang khusus untuk nutrisi enteral.12. Jenis pipa yang dipakai pada pemberian enteral yaitu Polyvinylchloride (PVC). Pedoman pemberian Continous Tube Feeding 4 Berat badan sesuai Umur 2. Kecepatan yang diberikan sebaiknya tidak melebihi 3kcal/menit. Dapat diberikan secara:4. pada umumnya untuk pemberian jangka pendek (kurang dari 3 bulan)  Gastrostomy (melalui pembedahan atau Percutaneus Endoscopic Gastrostomy)  Transpyloric. osmolalitas. dan Polyurethane. atau mereka dengan muntah yang dikhawatirkan akan terjadi aspirasi Selanjutnya perlu pula ditetapkan apakah nutrisi enteral akan diberikan secara kontinyu (continous feeding) ataukah intermitten (intermittent tube feeding).4 Nutrisi yang dapat diberikan secara enteral bisa berupa susu formula (PASI).4 Pemberian nutrisi enteral dengan kecepatan tetap (Constant Rate Enteral Nutrition/CREN) dapat menyebabkan pengosongan lambung secara tetap.0 – 15 kg Tetesan Awal 2 – 15 cc/jam Penambahan Tetesan/hari 2 – 15 cc/jam Kecepatan yang harus dicapai 15 – 55 cc/jam 16 .- Memberikan efek tropik pada GI. serta bahan-bahan yang dapat menimbulkan intoleransi. Kecepatan yang berlebihan dapat menyebabkan muntah. nutrisi suplemen. Pemilihan rute nutrisi enteral tergantung dari kondisi penderita.

pengelolaan.14 Nutrisi Parenteral Total Parenteral Nutrition (TPN) melewati usus dan menyediakan administrasi intravena dari makronutrien dan mikronutrien untuk memenuhi kebutuhan gizi. Nutrisi parenteral mungkin bisa menjadi tambahan dan bisa juga sebagai 17 .5 cc/kg) 25 cc/jam 45 – 90 cc/jam 70 – 130 cc/jam 90 – 150 cc/jam Tabel 6.16 – 30 kg 30 – 50 kg >50 kg (1cc/kg/jam) 8 – 25 cc/jam (0.5 cc/kg/jam) 25 cc/jam 1cc/kg 8 – 16 cc/jam (0. Nutrisi enteral postpyloric dapat diberikan pada anak-anak yang memiliki risiko tinggi terjadinya aspirasi atau ada kontraindikasi atau gagal dalam pemberian melalui lambung.0 – 15 kg 12 – 30 kg >30 kg Tetesan Awal 5 – 30 cc/ 3-4 jam 20 – 60 cc/ 4 jam 30 . Hal ini memelihara usus dan memicu pelepasan faktor dan hormon pertumbuhan yang menjaga fungsi dan keutuhan usus. Pemberian nutrisi enteral secara dini pada pasien kritis membantu untuk mencapai keseimbangan protein dan energi serta mengembalikan keseimbangan nitrogen selama fase akut. 2. Pedoman pemberian Intermitten Tube Feeding 4 Berat badan sesuai Umur 2. dan pemeliharaan hati dan fungsi gastrointestinal lainnya.60 cc/ 4 jam Penambahan Kecepatan yang Tetesan/hari harus dicapai 5 – 30 cc/ 6-8 jam 50 – 200 / 4 jam 20 – 60 cc/6-8 jam 150 – 350 cc/ 4jam 30 – 60 cc/6-8 jam 240 – 400 cc/ 4jam Singkatnya. nutrisi enteral harus dimulai pada anak sejak awal dirawat di rumah sakit dengan gerak peristaltik yang tetap. TPN ditujukan pada anak-anak yang tidak mampu mentolerir makanan enteral untuk jangka waktu lama. Pemberian nutrisi enteral untuk memenuhi kebutuhan gizi pada anak-anak yang sakit kritis dengan sistem gastrointestinal yang fungsional dan memiliki keuntungan dari biaya rendah.5 cc/kg) 15 – 25 cc/jam (0.5-1cc/kg/jam) 15 – 25 cc/jam (0. keselamatan.

Administrasi TPN memerlukan kateter vena sentral yang ujungnya ditempatkan pada persimpangan dari vena cava superior dan atrium kanan. ukuran. Faktor penghambat utama bagi penyediaan terapi nutrisi dalam bentuk TPN yaitu ketersediaan dari pusat aksesnya. dan penyakit yang mendasari akan menentukan jumlah cairan yang akan diberikan.3. TPN tidak harus secara rutin 18 . Jika digunakan pada garis tengah ekstremitas bawah. Untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan malposisi ujung kateter vena sentral.3. Dalam pengaturan fungsi pencernaan. 2.pengganti dari nutrisi enteral. 2. Perangkat pemasangan TPN dimana kateter vena sentral tidak terletak secara ideal pada tempatnya membutuhkan pengenceran (maksimum 900 mOsm / L dekstrosa dengan 10% dan 2% asam amino) untuk menghindari resiko flebitis dan sklerosis. TPN dikaitkan dengan komplikasi mekanik. TPN dapat dimulai lebih awal. usia pasien. Pada anak-anak dengan kekurangan gizi. Hidrasi. yang mendasari status gizi individu. dan metabolik dan oleh karena itu hanya boleh digunakan pada pasien yang dipilih secara hati-hati. atau kondisi terkait dengan hipermetabolisme.15 Status cairan dan elektrolit akan memandu prosedur awal TPN. Meskipun luas dalam aplikasinya.15 Keputusan untuk memulai TPN didasarkan pada diantisipasi dari puasa yang panjang. ujung kateter harus diposisikan pada persimpangan dari vena cava inferior dan atrium kanan. Osmolaritas larutan TPN dapat dihitung dengan menggunakan kalkulator on-line yang tersedia atau persamaan sederhana seperti {(dekstrosa [g / L] × 5) + (protein [g / L] × 10) + (lipid [g / L] × 1. infeksi. praktek di lembaga kami mendokumentasikan lokasi pusat ujung kateter vena dan tempat masuknya sebelum digunakan. Jika masa dimana akan ada minimal atau tidak ada nutrisi enteral lebih dari 5 hari. penggunaan TPN mungkin bermanfaat. Kebutuhan cairan kelompok usia anak-anak secara rutin diestimasi berdasarkan pada metode Holliday-Segar (Tabel 2-4). prematur.5) + [(mEq / L Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2 +) × 5]}. dan pemeriksaan yang hati-hati dari risiko yang terkait dengan penggunaan TPN sehubungan dengan konsekuensi dari asupan gizi yang buruk. TPN tidak diindikasikan jika nutrisi enteral sendiri sudah dapat mempertahankan gizi. Diameter pembuluh darah yang besar darah dan laju aliran darah yang maksimal di tempat tersebut memungkinkan untuk administrasi yang aman dari TPN hipertonik.

HCO3-. penyediaan asetat dan klorida dalam rejimen nutrisi parenteral mungkin bermanfaat. alkalemia yang tidak terobati dapat menghambat pernapasan pasien. Namun. Kelainan fisiologi asam-basa juga dapat mempengaruhi rejimen gizi pada anak yang dirawat di rumah sakit. pankreas. lemak. dan gagal jantung. atau gagal ginjal. Kekurangan magnesium dapat menyebabkan aritmia jantung yang fatal pada anak-anak dan orang dewasa. drainase dari sekresi tubuh. Protein diberikan dalam bentuk kristal asam amino mulai dari 0. Jika alkalosis metabolik berkembang dari diuresis aktif atau penghisapan lambung. pengukuran elektrolit yang actual dari cairan yang didrain sangat dianjurkan. insensible water loss yang meningkat. perubahan mendesak dari serum elektrolit seharusnya tidak dikelola oleh perubahan laju cairan atau komposisi TPN karena ini merupakan metode yang tidak tepat untuk mengobati kelainan elektrolit yang serius. Asupan protein sehari-hari secara bertahap meningkat 1 g / kg / hari sampai tujuan 19 . Perpindahan cairan. Sebaliknya. gagal ginjal dapat menyebabkan retensi fosfat dan kalium dan jatah gizi harus dikurangi sesuai aturan. dan gagal ginjal dapat mempersulit manajemen elektrolit pada pasien ini. Nutrisi parenteral harus diatur per hari setelah meninjau dasar elektrolit (Na+. iskemia. Cl-. Lemak dan dekstrosa adalah sumber utama energi pada TPN. dan refraktori aritmia jantung. sedangkan protein digunakan untuk pertambahan massa tubuh.5 g / kg / hari pada bayi prematur dan 1 g / kg / hari pada yang lain.digunakan untuk mengganti kerugian yang sedang berlangsung.2 Tiga makronutrien utama dalam TPN adalah karbohidrat. pemberian klorida harus digunakan untuk mengoreksi alkalosis tersebut. Ca2+) dan gula darah untuk memungkinkan penyesuaian pada komposisi makronutrien dan mikronutrien. Dalam hal ini. usus halus. Penurunan signifikan dalam serum fosfat juga dapat dilihat dengan sindrom re-feeding. Hypophosphatemia dapat menyebabkan anemia hemolitik. Parahnya. Asidosis metabolik sering terlihat pasda anak yang sakit kritis dapat berhubungan dengan hipotensi. dan protein. perpindahan kalium intraselluler. K+. Selain itu. disfungsi otot pernafasan. atau empedu) yang signifikan. tingkat fosfat dan magnesium juga penting untuk diperhatikan. Pada pasien sakit dengan kehilangan cairan gastrointestinal (lambung. penurunan konsentrasi kalsium terionisasi dengan meningkatkan afinitas albumin untuk kalsium.

muntah. neonatus) yang cenderung membutuhkan program TPN berkepanjangan. defisiensi vit K. malposisi kateter. dan kadar lemak intravena harus diturunkan ketika ditemukan hipertrigliseridemia. atau diare. konstipasi. Lemak intravena penting untuk mencegah kekurangan asam lemak dan merupakan sumber energi terkonsentrasi dan isotonik.Teknis: emboli udara. laserasi pembuluh darah. Tiga sampai 5 persen dari kebutuhan energi harus dipenuhi menggunakan lemak intravena.Teknis: pneumonia aspirasi.2. yang biasanya dimulai pada tingkat 1 g / kg / hari dan meningkat secara bertahap untuk mencapai maksimumnya yaitu 3 g / kg / hari. hiperglikemia. overfeeding dengan karbohidrat dikaitkan dengan lipogenesis (RQ> 1. Seperti dijelaskan sebelumnya. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien yang mendapatkan dukungan nutrisi secara enteral dan parenteral antara lain sebagai berikut. steatosis hati. cedera pleksus brachialis.0). . bukti yang tersedia menunjukkan bahwa pembatasan lemak 1 g / kg / hari dapat diindikasikan pada pasien dengan kegagalan pencernaan terkait nutrisi parenteral cholestasis atau pada pasien yang rentan (yakni. Dekstrosa menyediakan sumber energi utama di TPN dan dimulai pada tingkat 5 mg / kg / menit dengan menggunakan kadar 5% sampai 10%.15 VII. Tingkat trigliserida harus dipantau. distensi abdomen. dan diuresis osmotik. Selain itu.Fungsional: mual. gangguan keseimbangan elektrolit. koma hiperosmolar nonketotik. defisiensi EFA. Laju infus glukosa dalam miligram per kilogram per menit dapat dihitung dengan bantuan persamaan: [(% Dekstrosa) × (1 dL/100 mL) × (1000 mg / 1 g) (laju per jam dalam mL / jam) × (1 jam/60menit) × (1/BB dalam kg]. formula yang terkontaminasi bakteri. .Metabolik: dehidrasi atau overhidrasi. Laju infus yang lebih dari 12 mg / kg / menit jarang diperlukan. atau 50% dari total asupan energi.  Nutrisi parenteral11 .  Nutrisi enteral11 .asupan tercapai. esofagitis. 20 .

gangguan keseimbangan elektrolit. Metabolik: azotemia. koma hiperosmolar nonketotik. overload cairan. 21 .. dapat berpotensi menyebabkan sepsis.Infeksi yang berasal dari kateter.

[serial online].pdf. Jakarta : Penerbit Buku EGC. February. In: Manual of Dietetic Practice 4th Edition. In: Way LW and Doherty GM (eds). 76 – 77. 4. 3.12 Available from: http://www. Nutrisi pada Penderita Sakit Kritis. Labeda I. 2006 Heimburger DC. J Peny Dalam. Med. p.Portalkalbe/filescdk/files/04_NutrisiEnternalPadaAnakSakitBerat. 45-50. New York: Lange Medical Books. S.19 – 31. 2003. Choudhary SS. Mumbai : MJAFI. In: Heimburger DC and Ard JD (eds). Jakarta : Penerbit Erlangga. Nutritional Support In The Critically Ill Child. and Murphy J. Nutritional Support of The Pediatric Patient. p. H Nurul. 10. Raju CU. Handbook of Clinical Nutrition 4th Edition. Nutritional Support in Surgical Patient. Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR / RS Dr Sutomo – Surabaya. 2006. Philadelphia : Saunders. 11. 2007. Singapore: Blackwell Publishing Ltd. Philadelphia: Mosby Elsevier. Briony T and Bishop J. Heimburger DC. 2007. Dietetic Management of Acute Trauma. Nutrition for The Pediatric Surgical Patient: Approach in the Peri-operative Period. 6. Vol. Sao Paulo : Rev Hosp. Harja MM. Holcomb III George W. 2006. 1999. [cited_2011 February] p. 2009. Darwis. Nutritional Support: General Approach and Complications. p. Clín. In : Ashcraft’s Pediatric Surgery 5th Edition. Patrick. Elsevier Inc.17686. p. Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/ RS Dr. 8. 2. Philadelphia: Mosby Elsevier.262–81. Paulo. p. At a Glance Neonatologi. Irawan R. Handbook of Clinical Nutrition 4th Edition. hal. 5. Enteral and Parenteral Nutrition. 2009 Hidajat B. 11th Ed. p. 14. 2002. Darlan. 7. 2010. 12. Philadelphia: Mosby Elsevier. Support Nutrisi pada Anak Sakit Berat.P 299 – 308. Barness LA and Curran JS. 13. 22 . Current Surgical Diagnosis & Treatment.DAFTAR PUSTAKA 1.242–61. 52 – 53. 178 – 211. Handbook of Clinical Nutrition 4th Edition. Lissauer T and Fanaroff AA. In: Heimburger DC and Ard JD (eds). Herrmann VM. In: Heimburger DC and Ard JD (eds). 2011. Wiryana M. Fac. 2005.2. Nutrisi Pada Kasus Bedah Anak. Heimburger DC. hal. Surgical Metabolism & Nutrition. Nutrisi dalam Buku Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 1. Soetomo – Surabaya 2006.310–42.(update on February 3th 2010) 15. Azis AL. p. 9. Nutrisi Enteral Pada Anak Sakit Berat.8 No. Falcao MC and Tannuri U. Sub Bagian Bedah Digestif RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo/FK Unhas Makassar. Nutritional Assessment.791-9. 805-11. 2006.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful