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Zu: Hach-Wunderle V, Düx M, Hoffmann A, Präve F, Zegelman M, Hach W:
Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose
Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): 25–34
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0025

Die Kasuistik
Beinvenenthrombose

Eine 60-jährige Patientin stellte sich mit einer Phlebi-
tis in der Praxis vor. Die Entzündungsreaktion betraf
die bereits zuvor diagnostizierte Stammvarikose der
Vena saphena magna rechts. Nach Krossektomie und
partieller Resektion des Gefäßes war die Patientin be-
schwerdefrei.
Eine akute schmerzhafte Schwellung des rechten
Beins trat 2 Jahre später auf (Abbildung). Mithilfe farb-
kodierter Duplexsonografie wurde eine proximale tiefe
Venenthrombose diagnostiziert. Sofort erfolgte die An-
tikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin
(NMH) in körpergewichtsadaptierter Dosierung als
subkutane Injektion. Gleichzeitig wurde ein Kompres-
sionsverband bis zur Leiste angelegt. Ebenfalls wurde
die Behandlung mit Phenprocoumon eingeleitet. Nach-
dem ein INR-Wert von 2,0 über 2 Tage erreicht wurde,
konnte die Heparinisierung beendet werden. Ein Kom-
pressionsstrumpf der Klasse II bis zur Leiste (A–G)
wurde angepasst, als das Bein abgeschwollen war. Bei
der Suche nach der Ursache der Thrombose, fand man
ein Ovarialkarzinom. Die Patientin wurde umgehend
operiert und anschließend wurde eine Chemotherapie
eingeleitet. Wegen Unverträglichkeit beendete die Pati-
Abbildung: Proximale Beinvenenthrombose rechts
entin die Chemotherapie vorzeitig und verzichtete auch
auf die onkologische Nachsorge. Die orale Antikoagu-
lation wurde mit einer Ziel-INR von 2,0 bis 3,0 über Nach 2 Monaten wurde bei der Patientin eine bei-
den Zeitraum eines Jahres durchgeführt. derseitige Beckenvenenthrombose diagnostiziert. Die
8 Monate nach Beendigung der oralen Antikoagulation Diagnose erfolgte zu einem Zeitpunkt, als der INR-
traten Schmerzen in der linken Wade auf. Bei der Sono- Wert bei 1,7 lag. Die orale Antikoagulation wurde dar-
grafie zeigten sich eine distale tiefe Venenthrombose und aufhin verstärkt; angestrebt wurde ein Zielbereich zwi-
eine umschriebene Thrombophlebitis. Die Behandlung er- schen 2,5 und 3,0 mithilfe zusätzlicher Applikation
folgte erneut mit NMH in körpergewichtsadaptierter Do- von NMH bei einem Abfall der INR unter 2,5. Es wur-
sierung. Die Therapie war für einen längeren Zeitraum ge- de ein Rezidiv des Ovarialkarzinoms diagnostiziert
plant, musste aber vorzeitig beendet und gegen eine er- und somit eine erneute Chemotherapie eingeleitet.
neute orale Antikoagulation ersetzt werden. Grund dafür Nach weiteren 5 Monaten schritt die Thrombosie-
waren lokale Beschwerden an den Injektionsstellen. Die- rung in die V. cava inferior fort und schließlich war
ses Mal wurde Acenocoumarin angewendet, weil zuvor auch die linke V. subclavia thrombotisch verschlos-
unter Phenprocoumon starker Haarausfall aufgetreten war sen. Es wurde auf NMH umgestellt, passager sogar
(Grafik). Die Einstellung gestaltete sich schwierig. Es oberhalb der körpergewichtsbezogenen Dosis. Inzwi-
kam zu starken Schwankungen der Messwerte. schen war die Patientin aber marantisch und die sub-

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kutanen Injektionen wurden nur kurze Zeit toleriert. > Das diagnostische Basisprogramm der Tumorsu-
Gründe dafür waren lokale Beschwerden. Daraufhin che umfasst nach den Empfehlungen der interdis-
wurde erneut auf Acenocoumarin umgestellt. Dieses ziplinären S2-Leitlinie zur Diagnostik und The-
Mal wurde die Dosis erhöht und der INR-Wert zwi- rapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und
schen 3,0 und 3,5 eingestellt. Die Tumorprogression der Lungenembolie (2005) folgende Untersu-
ließ sich nicht aufhalten. Es trat eine Embolisierung in chungen: Anamnese, klinische Untersuchung,
die Lungenarterien auf. Die Patientin litt unter starker Laborparameter, Röntgenthorax, Oberbauchso-
Luftnot und Beinschmerzen. Sie starb 5 Monate später nografie und die urologische/gynäkologische
in der Tumorkachexie. Vorsorgeuntersuchung einschließlich der Stuhl-
untersuchung auf okkultes Blut.
Diagnose > Patienten mit einer venösen Thromboembolie
Rezidivierende venöse Thromboembolien bei pro- und einer Tumorkrankheit profitieren oftmals
gredientem Ovarialkarzinom von einer längerfristigen Behandlung mit nie-
dermolekularem Heparin (NMH) gegenüber
Grundsätzliche Überlegungen zur Assoziation der oralen Antikoagulation und zwar hinsicht-
von Tumor und Thrombose lich der Progredienz von Tumor und Thrombo-
> Die venöse Thrombose kann mit einer Tumor- se sowie der Blutungsneigung.
krankheit assoziiert sein. Das trifft auf etwa > Die langfristige Applikation von NMH bei Pati-
5 % aller Thrombosefälle zu, bei idiopathischer enten mit Tumor und Thrombose kann wegen
Genese sogar auf 15 %. lokaler und systemischer Nebenwirkungen ei-
> Auch Thrombosen in unterschiedlichen Gefäßre- nerseits und höherer Therapiekosten anderer-
gionen („polytope Thrombosen“), rezidivierende seits problematisch sein. Deshalb bedarf sie
Lungenembolien, die Thrombophlebitis saltans immer einer individuellen Abwägung von Nut-
und thrombotische Ereignisse trotz adäquater zen und Risiko in Abstimmung mit dem betrof-
Antikoagulation lassen an eine Tumorgenese fenen Patienten.
denken.

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