Un modelo de tratamiento de la ludopatía.

El papel de la familia
1. Objetivos El papel de los familiares del jugador patológico en el tratamiento del trastorno desde la perspectiva más en uso en la actualidad, especialmente en las asociaciones de auto ayuda, se entiende como el marco que soporta y controla el proceso terapéutico. En este tipo de enfoque se asume que el jugador no es responsable de sus actos y es víctima de una enfermedad que tiene como único responsable al juego de azar. En un programa de intervención propuesto por Echeburúa y Baez (1994) la familia se encargaría de controlarle al jugador el dinero, las tarjetas de crédito, las libretas de ahorro y los talonarios. Además, durante gran parte del proceso terapéutico algunos familiares tendrían funciones de coterapeutas. Este es el caso del programa propuesto por Labrador y Fernández (1998) donde es la familia la administradora de la economía familiar y personal del jugador y a la vez se erige como la controladora del proceso terapéutico. En el caso de las asociaciones de autoayuda, que tienen una clara influencia de jugadores anónimos, en la mayoría de los casos la familia se convierte por un lado en controladora del jugador patológico y a la vez en "sufridora" de los vaivenes de la enfermedad, especialmente si se tiene en cuenta que en este tipo de grupos la idea de la ludopatía como una enfermedad crónica incurable es algo que no se cuestiona. En base a los resultados obtenidos procedentes de personas que acuden para recibir tratamiento, extraemos una serie de conclusiones en cuanto a la importancia del ámbito familiar de la persona que tiene el problema, a la hora de la toma de consciencia y de abordaje del mismo por el propio afectado. En base a estas conclusiones pasamos a definir el modelo que empleamos en el Servicio de Atención a la Ludopatía (S.A.L) desde hace unos tres años. 2. Metodología Los datos proceden de cincuenta entrevistados que acuden a consulta psicológica solicitando tratamiento para su ludopatía. La edad media es de 40,6 años (edades comprendidas entre los 23 y los 69 años). El 92% son hombres (n=46) y el 8% mujeres (n=4). Se les administró una entrevista semiestructurada para juego patológico elaborada ad hoc de la cual extraemos los datos pertinentes para este estudio, y la adaptación española del cuestionario “South Oaks Gambling Screen” (SOGS) (Lesieur y Blume, 1987) para juego patológico, del cual extraemos los ítems que aportan información relevante para nuestros objetivos. La entrevista semiestructurada la administró siempre leída el mismo entrevistador, y no textualmente (las preguntas que se presentan en la Figura 1 indican la información a indagar). El cuestionario SOGS fue cumplimentado en todos los casos por la persona que solicitaba terapia.

Las preguntas que se utilizaron de la entrevista semiestructurada pueden verse en la siguiente tabla: Figura 1 Pregunta nº 2 ¿Sabe la familia el problema que tiene con el juego, o trata de ocultarselo? 3 ¿La decisión de buscar ayuda fue suya o de su familia? 4 ¿Le ha planteado la pareja en los últimos tiempos la separación? (incluir tiempo que hace de esto en meses) 7 ¿Cuánto tiempo hace que tiene el problema del juego patológico? 13 ¿Ha ocurrido algún acontecimiento vital estresante, coincidiendo con el comienzo del último episodio de juego descontrolado? En cuanto al SOGS los ítems que se emplearon se presentan en la siguiente tabla: Figura 2 Ítem nº 11 ¿Ha ocultado alguna vez a su pareja, a sus hijos o a otros seres queridos boletos, billetes de lotería, resguardos de apuestas, dinero obtenido en el juego u otros signos de apuestas o juego? a) si b) no Si ha discutido alguna vez con las personas con las que vive sobre la forma de administrar el dinero, ¿se han centrado estas discusiones sobre el juego? a) si b) no Si ha pedido dinero prestado para jugar o pagar deudas ¿a quién se lo ha pedido? ¿o dónde lo ha obtenido? • Del dinero de casa • Del dinero de la pareja • De familiares o amigos

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3. Resultados. Según nuestros datos, en los cincuenta casos analizados, el 95% de las familias conocen el problema de ludopatía de las personas que acudieron solicitando ayuda. En más de la mitad de los casos la decisión de buscar ayuda partió del ámbito familiar (el 54%). Con una historia media de problema de unos 3 años (desde que empiezan los problemas familiares, sociales, y económicos) es importante señalar que la pareja plantea una separación en el 56% de los casos analizados, no habiendo tal planteamiento en un 14% de ellos. En el 65% de los casos la solicitud de separación por parte de la pareja se produce durante el mes previo a la consulta.

El 83% de las personas con el problema, ha ocultado a su familia signos de juego, como boletos de lotería, resguardos de apuestas, o dinero obtenido jugando, produciéndose discusiones por la forma de administrar el dinero y su empleo en juego en el 85% de los casos. Además, en el 88% de los cincuenta casos, se emplea dinero proveniente de la pareja o de los familiares. Por otra parte, al analizar acontecimientos significativos que hayan ocurrido a la par que el inicio del último episodio de juego descontrolado, se encontró en que en el 62,5% de los casos había ocurrido algo de relevancia en el contexto familiar (desde nacimiento de hijos, hasta discusiones con ellos, pasando por la emancipación, aunque también se dan discusiones y/o alejamiento y defunciones de familiares cercanos). Estos acontecimientos o algunos aspectos derivados de estos, produjeron en las personas encuestadas un malestar significativo (estrés). 4. Discusión A la vista de los resultados expuestos se hace evidente que la familia es un importante motor de cambio en cuanto a esta adicción. Es desde luego, la principal promotora en cuanto a consultar con un profesional de la salud mental. Parece que el jugador solo abandonará esta conducta en cuanto sea un problema para él, y esto es así cuando sufre directamente las consecuencias en aspectos no económicos, ya que el dinero no es sino el medio empleado para implementar la solución. Solución, en muchos casos, como se puede ver en los datos presentados, a sentimientos de malestar relacionados con eventos acaecidos en el contexto familiar. La implicación de lo que decimos es que el juego tiene una funcionalidad muy especial en la vida del jugador, ya que posiblemente consigue evadirse jugando, con lo cual no tendría sentido el implementar un tratamiento enfocado exclusivamente a dejar de jugar, sino, de acuerdo con Hand y cols. (1995), a “tratar” el problema que está a la base del juego excesivo. Así pues, de situar correctamente ese motor de cambio que puede ser la familia, depende buena parte de la efectividad de lo que hagamos a la hora de conseguir una toma de conciencia del problema y del intento de modificación de esta conducta. A la vista de nuestros datos parece que la toma de conciencia del problema sólo se produce cuando la pareja "claudica". Es decir, cuando decide actuar respecto a sus propios intereses y deja en manos del jugador la decisión de qué hacer en adelante en relación a su propia vida. Si observamos que una gran parte del dinero que utiliza el jugador también proviene de la familia, parece que las decisiones a tomar no consisten en que la pareja controle absolutamente todos los recursos económicos o que tenga que soportar los arranques de humor del jugador/a compulsivo/a, sino al contrario, velar por sus propios intereses, delimitar sus derechos y/o libertades y consecuentemente con esto, dejar el espacio que corresponde al otro. Proponemos el papel de la familia no como método de control y coacción terapéutica, sino como el mas poderoso motor de cambio desde la libertad y la libre adopción de alternativas vitales. El modelo se adapta a la cada vez más asumida realidad familiar actual, donde cada miembro de la pareja es libre de continuar o no la relación, y donde

entendemos que existe el derecho y el deber de obrar en libertad respecto a los conflictos que se planteen en el seno familiar. Con este planteamiento conseguimos por una parte, que aumente la adhesión al programa por parte de la persona que presenta el problema, y por otra, que el jugador/a valore en qué medida el juego es realmente un problema y/o una amenaza para su propia vida al margen de las consecuencias que recaen en los otros significativos. 5. Conclusiones Los datos que hemos obtenido indican la gran importancia que tiene la familia para que las personas que sufren ludopatía tomen conciencia del problema y traten de encontrar una solución. Sin embargo resulta paradójico que los familiares de la persona que sufre ludopatia sólo consiguen lo que estaban persiguiendo (que el jugador se diera cuenta y que admitiera la existencia de un problema en relación con la conducta de juego) cuando dan a entender (posiblemente con algo mas que palabras) que le abandonan a su suerte, y que van a comenzar a solucionar los problemas que pueden controlar, es decir, los que atañen exclusivamente a su propia existencia. Por tanto, creemos que en base a los resultados expuestos, el éxito de la terapia dependerá en gran medida de la posición que adopten los familiares de la persona que acude a consulta, ya que parece que la principal motivación es precisamente solucionar los problemas surgidos en relación a ellos. Así pues, creemos importante tener esto en cuenta, y reestructurar en lo posible la dinámica familiar, de forma que cada persona tenga su espacio, y vele por sus propios intereses. Esto supone desde luego, la no adopción del concepto "enfermedad" para este problema aunque esta perspectiva tenga varios aspectos sin duda ventajosos tanto para la persona que padece el problema como para la familia: nadie es responsable, no hay culpa, y esto permite afrontar el futuro desde una nueva perspectiva, partiendo desde cero. Sin embargo los perjuicios son también evidentes: los responsables de la recuperación son los técnicos, la familia es responsable del cuidado del enfermo con todo lo que ello supone, y debe de afrontar como si de una enfermedad crónica se tratase, el futuro en compañía del familiar afectado por la ludopatía. En muchos casos, tanto las prescripciones que realizan los profesionales para evitar el progreso del problema, como las prescripciones que se realizan en las asociaciones de autoayuda con el mismo fin, suponen cambios de enorme magnitud en la vida familiar y personal del afectado. El hecho de por ejemplo restringir el uso de dinero o el control económico del afectado, presentado en muchas ocasiones como requisito imprescindible para la recuperación, y adoptado el mencionado rol de enfermo, conducen en ocasiones a situaciones con resultados mas dañinos para la salud psíquica y física, que los que se trataban de evitar. Por fortuna, parece por los índices de abandonos durante incluso la 1ª sesión, de determinados programas (22% en la 1ª, 50% en la 2ª y 70% en la 10ª según Stewart y Brown (1988)) que el adherirse a determinadas "normas" y conceptualizaciones va tan en contra de la dignidad y naturaleza humanas que sólo las personas muy dispuestas a cualquier cosa con tal de solucionar el problema (es decir, en situaciones límite) están dispuestas a acoplarse a ello.

En otros caso la adhesión al tratamiento y la corrección de la conducta duran lo que duran las artificiales condiciones creadas, y en cuanto la familia confía nuevamente en la persona implicada se produce otra vez la recidiva. Lo cual es lógico, si tenemos en cuenta que se ha implicado de tal forma a la familia y se le ha cargado con tal responsabilidad que probablemente la percepción del jugador de que él no tiene nada que ver en lo que le ocurre se haya arraigado aún mas si cabe. Siguiendo a A. Escohotado en la Conferencia Inaugural del I congreso de Ludopatía celebrado en españa, "no confundamos infección con tentación". En nuestra concepción del problema asumimos que el jugador juega porque quiere y en ningún momento hace algo que no quiere hacer, aunque no está bajo la comprensión de por qué juega excesivamente y de porqué pasa la mayor parte del tiempo pensando en jugar (Castro, J. 1999) Así pues, planteándose el juego como solución y no como problema, lo que tratamos de conseguir es que el jugador abandone el juego como solución y se centre en lo que son sus verdaderos problemas. Aquí es donde la familia adquiere protagonismo. Proponemos por tanto un funcionamiento familiar más acorde con la sociedad actual, donde cada miembro de la pareja tiene los mismos derechos y obligaciones, y donde existe el derecho a desvincularse en caso de que no haya entendimiento con la otra persona, por la razón que sea. Entendemos que el tratamiento de los familiares de las personas adictas al juego deben de ser totalmente al margen de su familiar, sin convertirse en "controladores" de la vida del otro. El terapeuta debe de hacer entender a los familiares que por encima de todo su ser querido tiene una serie de derechos y de libertades (incluido el jugar todo "su" dinero si así lo desea) y que ellos igualmente tienen otros (incluido el de convivir o no con una persona que hace eso con "su" dinero). Partiendo desde esta perspectiva y entendiendo esta cuestión ambas partes, se sentarán las bases que posibiliten una toma de decisión por parte de la persona afectada en el sentido de si el juego es realmente un problema y si quiere tratar de solucionarlo. En nuestro centro realizamos cada quince días reuniones con los familiares de las personas que consultan por problemas con la conducta de juego. Este grupo tiene su propio terapeuta que aunque comparte información con el terapeuta del grupo de afectados, no facilita información a los familiares respecto a la marcha de su ser querido. Tanto los familiares como los afectados saben que no recibirán esa información y que la única motivación para acudir al centro será el interés de cada uno, en un caso aprender a gestionar el conflicto con el jugador y los propios intereses, y en el otro, conseguir entender el porqué de la adicción y el tratar de superarla. Así pues creemos que con nuestra forma de situar el papel de la familia en el contexto del tratamiento de la ludopatia conseguimos aprovechar de forma determinante el "impulso" con el que ya viene la persona a consulta, para conseguir que se plantee hasta que punto el juego es un problema real en su vida o no. En cualquier caso creemos necesario que se realice una reestructuración en el ámbito familiar especialmente en relación a aspectos económicos y de libertades y responsabilidades individuales, ya que en algunos casos los tratamientos de la conducta de juego excesivo, en relación a la familia, parecen perseguir por encima de todo la supervivencia del ente familiar por encima incluso del bienestar de cada uno de los individuos que lo forman.