1.

INTRODUCCIN Los distintos anlisis de laboratorio nos dan informacin muy valiosa acerca del estado de los nios gravemente enfermos, ayudndonos en el diagnstico y a la hora de administrar tratamientos. En la sangre venosa se pueden hacer diversos y diferentes estudios analticos, ya sean desde el punto de vista bioqumico, hematolgico y/o microbiolgico. El sitio de puncin en el paciente peditrico vara dependiendo de la edad y tamao del nio, as como de la accesibilidad de la vena. En nios mayores puede utilizarse cualquier vena accesible, de forma similar al paciente adulto, mientras que en recin nacidos y lactantes las venas superficiales del cuero cabelludo y de las extremidades distales pueden servir para la extraccin de sangre. La persona que realiza la tcnica es la enfermera. La auxiliar de enfermera colabora en todo momento con ella. En pediatra contamos con diferentes tcnicas para obtener muestras sanguneas: Punciones Venosas Punciones Capilares A travs de Catteres Centrales. En este captulo trataremos la recogida de sangre venosa y capilar, dejando las extracciones arteriales y gasometras capilares para el captulo 34 sobre el Manejo del equilibrio cido-base. 2. DEFINICIN Consiste en la obtencin de una pequea cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar para su posterior anlisis en el laboratorio. 3. OBJETIVO Obtener una muestra de sangre de manera adecuada para efectuar su anlisis: Hematolgico Bioqumico Microbiolgico. 4.1. EXTRACCIN DE MUESTRAS POR PUNCIN VENOSA Consiste en recoger muestras sanguneas para el anlisis de la sangre en el laboratorio. 4.1.1. Objetivo Obtener una muestra de sangre para: Conocer los elementos normales de la sangre. Determinar la presencia de txicos y otras sustancias en la sangre. Vigilar y controlar el equilibrio cido-base en la gasometra venosa (ver captulo siguiente). Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriolgicos.

http://www.scribd.com/doc/3246458/procesamiento-de-muestras http://www.eccpn.aibarra.org/ http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/seccion2.htm Extraccin de muestras de sangre

4.1.2. Sitios de puncin Cuero cabelludo: Venas superficiales del crneo. Cuello: Yugular externa. Axila: Vena axilar. Fosa antecubital: Vena baslica, ceflica y mediana. Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana. Mano: Venas dorsales de la mano. Tobillo: Safena interna y externa. Pie: Venas dorsales del pie. 4.1.3. Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermera 4.1.4. Recursos Materiales Guantes desechables/ Guantes estriles Palomillas con sistema de vaco nmeros 21,23,25 Campana o adaptador para extraccin por vaco tipo Vacutainer Tubos de vaco para analtica Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio) Jeringa para gasometra o heparinizada (ver captulo siguiente) Torundas de algodn /Gasas estriles Alcohol de 70 / Clorhexidina Acuosa 2% Compresor Rasuradora (cuero cabelludo) Apsito Etiquetas identificativas

Fig.1

Fig.2

Fig.3

4.1.5. Descripcin de la tcnica Preparar el material Identificar al nio

Explicar a la madre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin Lavado de manos con agua y jabn Colocarse los guantes desechables Colocar cmodamente e inmovilizar al nio Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo Colocar compresor por encima del sitio de puncin, para producir ingurgitacin de la vena

Fig.4

Seleccionar el vaso mediante el tacto, as determinaremos la profundidad, calibre, elasticidad, etc. Tambin se puede localizar la vena por inspeccin (color azulado). Abrir y cerrar el puo, en nios mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores Desinfectar el punto de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70

Para recogida de hemocultivos nos pondremos guantes estriles y utilizaremos gasas estriles con clorhexidina acuosa al 2%

Fig.5

Fig.6

Pinchar la piel y posteriormente la vena en direccin contraria al flujo sanguneo, con un ngulo entre 15 y 30 respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba

Fig.7

Fig.8

Soltar el compresor cuando refluya la sangre Conectar el frasco de hemocultivo al sistema de trasvase

Colocar la palomilla en la campana o adaptador de vaco Conectar el sistema de trasvase al tubo para recoger la cantidad de sangre deseada

Fig.9

Fig.10

Cambiar de tubos

Fig.11

Si se recogiera sangre para gasometra venosa, ver captulo siguiente Sacar la aguja y aplicar presin suave hasta lograr hemostasia. Colocar apsito en el sitio de puncin

Fig.12

Etiquetar los tubos para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.1.6. Complicaciones Sangrado excesivo por el punto de puncin Formacin de hematomas Infecciones por prdida de integridad de la piel Punciones mltiples para localizar las venas Laceracin de arteria o nervio adyacente Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos Desmayo o sensacin de mareo 4.1.7. Observaciones

Utilizar anestsico tpico (crema EMLA) en cura oclusiva 30-60 minutos antes de la puncin, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en nios menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposicin y el rea a impregnar. No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente peditrico, por el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en RN y lactantes menores de 6 meses. Mantener asepsia durante la extraccin. Provocar el menor traumatismo posible en el sitio de puncin. Cambiar de aguja en caso de fallo en la puncin. No extraer sangre de una vena donde est canalizado un goteo, ya que la muestra estara diluida y no dara valores reales. No pinchar en zonas con infeccin local o hematomas. No pinchar venas profundas en nios con alteraciones de coagulacin. La recogida de hemocultivos se realiza con tcnica estril. La extraccin rutinaria de hemocultivos anaerobios en pediatra tiene una escasa rentabilidad, por lo que se limita a las situaciones en que las patologas lo sugieren. No aplicar ninguna solucin antisptica sobre el tapn del hemocultivo. No tapar los frascos de hemocultivo con algodn o esparadrapo. Presionar unos 5 minutos hasta hacer hemostasia, en la zona de puncin, tras de la extraccin. Vigilar inflamacin, calor o sangrado en el sitio de puncin. 4.2. EXTRACCIN DE MUESTRAS POR PUNCIN CAPILAR Consiste en la recogida de una muestra de sangre para el anlisis realizado por micromtodo: bilirrubinemias, glucemias, hematocrito, etc., a partir de la puncin capilar. Es un procedimiento habitual en recin nacidos y lactantes. 4.2.1. Objetivo Obtener una muestra de sangre, evitando la venopuncin, para: Conocer el hematocrito y bilirrubina capilar. Determinacin rpida de la glucemia. Determinacin de las pruebas metablicas (hipotiroidismo y fenilcetonuria) en el recin nacido. Conocer el pH, gases y equilibrio cido-base de la sangre (ver captulo siguiente). 4.2.2. Sitios de puncin Lateral externo o interno del taln Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano

Fig.13

4.2.3. Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermera 4.2.4. Recursos Materiales Guantes desechables Lanceta Capilares de microhematocrito Plastilina para sellar los capilares Tubos microtainer para recogida de muestras Tiras reactivas para la determinacin de glucosa capilar Aparato de determinacin de glucemia Papel de filtro especial para pruebas metablicas Torunda con alcohol de 70 Apsito/ Gasas Batea con agua caliente Etiquetas identificativas

Fig.14

Fig.15

Fig.16

4.2.5. Descripcin de la tcnica Lavado de manos con agua y jabn Colocarse los guantes Calentar el pie del cual se va a extraer sangre introducindolo en una batea con agua templada a 41, con el fin de producir vasodilatacin incrementando as el flujo sanguneo

Fig.17

Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice Secar con una compresa y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70 Puncionar con una lanceta enrgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del taln

Fig.18

Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota de sangre

Fig.19

Rellenar los capilares de microhematocrito (evitando burbujas de aire), tubo de micromuestra o tira reactiva tomando sangre de la gota que se forma espontneamente

Fig.20

Fig.21

Fig.22

Para la recogida de las metabolopatas, se necesita impregnar los crculos de las tarjetas (papel de filtro especial)

Limpiar y comprimir el sitio de puncin Colocar apsito o gasa anudada al taln (en pretrminos y grandes inmaduros)

Fig.23

Fig.24

Fig.25

Sellar los capilares de hematocrito con plastilina en un extremo tapar el tubo de micromuestra

Fig.26

Fig.27

Etiquetar las muestras para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado

Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.2.6. Complicaciones Infecciones de tejidos blandos Infecciones en el hueso (osteomielitis) Celulitis por formacin de abscesos Sangrado excesivo por el punto de puncin Formacin de hematomas 4.2.7. Observaciones Evitar zonas fras de puncin. No pinchar en la curvatura posterior del taln, la distancia entre el hueso y la piel es mnima pudindose lesionar el hueso. No pinchar en zonas con infeccin local o hematomas. No pinchar con vasoconstriccin perifrica o cianosis. No pinchar en nios edematosos. En preescolares y escolares se elegir preferentemente los laterales de los dedos como zona de puncin. No presionar junto a la puncin, al producirse hemlisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados. No existen diferencias significativas entre la glucemia capilar despreciando o no la primera gota. Evitar la entrada de aire en el capilar, ya que podra falsear resultados. Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulacin de la muestra. Evitar el uso de esparadrapo en nios prematuros y sustituir por una gasa anudada, para no producir agresiones en la piel. 4.3. EXTRACCION DE MUESTRAS A TRAVS DE CATETER VENOSO CENTRAL Aunque la canalizacin venosa central se reserva para la administracin de lquidos y medicacin, puede ser utilizada en nios con cuidados crticos en los que estn indicadas extracciones mltiples y repetidas de sangre, siempre y cuando no dispongan de una va arterial canalizada. Consiste en la obtencin de muestras sanguneas, a travs de catteres venosos centrales, para anlisis de sangre cuando se prevn frecuentes determinaciones en nios en estado crtico 4.3.1. Localizacin Vena yugular interna Vena subclavia Vena baslica y ceflica (catteres centrales de insercin perifrica) Vena femoral Vena umbilical en neonatos 4.3.2. Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermera 4.3.3. Recursos Materiales

Guantes estriles Pao estril Sistema cerrado de extraccin (Vamp) Dos jeringas con agujas Suero heparinizado Tubos analtica Torundas de gasa estril Clorhexidina acuosa al 2% Etiquetas identificativas

Fig.28

4.3.4. Descripcin de la tcnica Preparar el material Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes estriles Preparar pao estril para trabajar sobre l Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extraccin Aspirar con el mbolo del sistema Vamp hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad

Cerrar llave proximal del sistema Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa 2% Pinchar con la jeringa y extraer la cantidad de sangre necesaria para llenar los tubos

Fig.29

Llenar los tubos de analtica Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio

Fig.30

Fig. 31

Limpiar la goma distal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina Acuosa 2% Pinchar con una jeringa cargada de suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema

Fig.32

Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusin Etiquetar los tubos para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente

Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.3.5. Complicaciones Formacin de trombos (disminuye el riesgo en catteres de silastic) Coagulacin del catter Embolia area lquida por excesivo lavado Contaminacin de catter femoral en nios con paal Infecciones y sepsis Anemia iatrognica Dilucin de la muestra 4.3.6. Observaciones Realizar la extraccin con tcnica estril para evitar infecciones y contaminaciones accidentales. Extraer muestras de catter central evita punciones mltiples. Disminuye las situaciones de estrs provocadas en los nios por el dolor y la manipulacin. Procedimiento ms sencillo que pinchar una vena.
La gasometra es un procedimiento diagnstico que habitualmente se realiza en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales. 1.- INTRODUCCIN El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio cido-bsico en sangre es fundamental para la evaluacin de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a ventilacin mecnica. Los parmetros que deben valorarse irn dirigidos a comprobar cual es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio cidobsico del paciente. Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguneas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnografa, oximetra y capnometra transcutnea). Los mtodos ms habituales son el control intermitente por medio de tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsoximetra y capnografa. 2.- DEFINICIN La gasometra consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre arterial o capilar para el anlisis del laboratorio. 3.- OBJETIVOS El objetivo de la monitorizacin de los gases sanguneos es garantizar un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilacin excesiva o inadecuada. Los objetivos especficos de enfermera debemos centrarlos en tranquilizar al paciente, reducir el traumatismo en el rea de puncin, obtener la muestra en condiciones adecuadas y conservar y enviar la muestra de manera apropiada al laboratorio.

Gasometra: Manejo del equilibrio cido-base

4.- GASOMETRA Como hemos comentado en la introduccin los gases sanguneos arteriales son el patrn de oro para evaluar si la distribucin de oxigeno, la ventilacin y el pH son adecuados. Todos los mtodos no invasivos deben correlacionarse con los gases sanguneos arteriales. La forma de obtencin de la muestra puede ser a travs de catter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o travs de puncin en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de las tcnicas. En el caso de no poder obtener una muestra arterial o capilar, se puede usar una muestra venosa, teniendo en cuenta los diferentes valores de los parmetros medidos, los cuales se incluyen en la tabla de la pgina 22. 4.1.- GASOMETRA ARTERIAL POR PUNCIN Indicaciones: Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se prev pocas determinaciones de estas Cuando las muestras venosas o capilares no son adecuadas Contraindicaciones: Defectos de coagulacin Compromiso circulatorio en la extremidad Colaterales inadecuadas al practicar test de Allen Infeccin local o hematomas en el sitio de puncin Sitios de puncin Arteria radial Arterias epicraneales en Neonatos Arteria humeral Recursos humanos Enfermera/o Auxiliar de enfermera Recursos materiales Guantes desechables Palomillas con sistema de vaco nmeros 21, 23 ,25 Campana o adaptador para extraccin por vaco Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada Heparina Tapones para jeringa Torundas de algodn Alcohol de 70 Rasuradora (cuero cabelludo) Apsito Etiquetas identificativas

Descripcin de la tcnica Preparar el material Explicar el procedimiento teniendo en cuenta la edad del nio, o a los padres en su caso Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes Colocar cmodamente e inmovilizar al nio Rasurar la zona antes de pinchar arterias del cuero cabello En caso de puncin de la arteria radial comprobar la adecuada perfusin de la mano mediante el test de Allen: elevar la mano del nio empuada, comprimir directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, luego abrir la mano, la piel aparecer blanqueada; enseguida se descomprime solamente la arteria cubital y se observa el cambio de coloracin de la mano, la cual en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada, cuando se llenan los capilares provenientes de la arteria cubital. El color rosado de toda la mano significa que la arteria cubital por s sola, es capaz de abastecerse en caso de que la arteria radial se obstruya (prueba de Allen positiva), y solo en este caso se puede proceder a realizar la puncin radial Palpar el latido de la arteria con los dedos ndice y medio

(Figura 1)

Limpiar el sitio de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70

(Figura 2)

(Figura 3)

Colocar la palomilla en la jeringa para gasometra o heparinizada. Para heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometra Pinchar la piel y posteriormente la arteria (temporal, radial o humeral), sin dejar de palpar el latido, con un ngulo entre 15 y 45 respecto a la piel dependiendo de la edad del nio y la localizacin de la arteria.

(Figura 4)

La sangre debe fluir lenta y espontneamente. Si no refluye sangre, es posible que hayamos atravesado la arteria, tirar lentamente de la aguja hacia nosotros hasta que veamos fluir la sangre

(Figura 5)

(Figura 6)

Retirar la aguja y aplicar presin en el lugar de puncin durante unos 5 minutos. Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados

(Figura 7)

(Figura 8)

Tapar con el tapn de la jeringa

(Figura 9)

Colocar apsito en el sitio de puncin Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento 4.2.- GASOMETRA POR PUNCIN CAPILAR Indicaciones Recogida de muestras sanguneas para gasometras realizadas por micromtodo. Contraindicaciones Nios edematosos Infecciones de la piel en el sitio de puncin Presencia de hematomas Vasoconstriccin perifrica o cianosis Sitios de puncin Lateral externo o interno del taln Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano (anular, medio e ndice)

Recursos humanos Enfermera Auxiliar de enfermera Recursos materiales Guantes desechables Lanceta Capilares heparinizados Imn y barritas metlicas Tapones de capilares Torunda con alcohol de 70 Apsito/ gasas Batea con agua caliente Etiquetas identificativas

Descripcin de la tcnica Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes Calentar el taln introducindolo en una batea con agua templada a 41, con el fin de incrementar el flujo sanguneo al producir vasodilatacin

(Figura 10)

(Figura 11)

Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice Secar y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70

Puncionar con una lanceta enrgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del taln para obtener un buen sangrado

(Figura 12)

Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota Recoger sangre con el capilar, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma espontneamente

(Figura 13)

(Figura 14)

Limpiar y comprimir el sitio de puncin Colocar apsito o gasa anudada al taln en RN pretrminos y grandes inmaduros

Introducir la barrita metlica en el capilar

(Figura 15)

Taponar el capilar

(Figura 16)

Movilizar la barrita desde fuera con un imn, deslizndolo de un extremo a otro

(Figura 17)

Etiquetar para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento 4.3.- GASOMETRA ARTERIAL MEDIANTE EXTRACCIN DE CATTER CENTRAL Indicaciones: Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se prev frecuentes determinaciones en nios en estado crtico Localizacin de catteres arteriales: Arteria umbilical en neonatos Arterias radial y tibial posterior en nios mayores Recursos humanos Enfermera/o Recursos materiales Guantes estriles Pao estril

(Figura 18)

Sistema cerrado de extraccin(Vamp)

(Figura 19)

Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada Heparina Suero heparinizado Tapones para jeringa Torundas de gasa estril Clorhexidina acuosa al 2% Etiquetas identificativas Descripcin de la tcnica Preparar el material Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes estriles Preparar pao estril para trabajar sobre el

(Figura 20)

Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extraccin Aspirar con el mbolo del sistema hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad

(Figura 21)

Cerrar llave proximal del sistema (se encuentra por detrs del lugar de puncin) Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2% Pinchar con la jeringa para gasometra o heparinizada y extraer la cantidad de sangre necesaria (de 0,25cc a 0,5 cc dependiendo de la edad del nio). Para heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometra.

(Figura 22)

(Figura 23)

Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados Tapar con el tapn de la jeringa Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio

Limpiar la goma distal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2% Pinchar con una jeringa de suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema (introducir aproximadamente 0,5 cc de SSF ms heparina)

(Figura 24)

Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusin Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento realizado 5.- COMPLICACIONES GENERALES DE LAS EXTRACCIONES PARA GASOMETRAS Infecciones de tejidos blandos o huesos subyacentes Osteocondritis Osteomielitis Celulitis por formacin de abscesos Sangrado excesivo por el punto de puncin Formacin de hematomas Flebitis Laceracin de arteria o nervio adyacente Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos Punciones mltiples para localizar arterias Desmayo o sensacin de mareo En las extracciones de catter central se puede producir la formacin de trombos o la coagulacin del catter Embolia area o lquida por excesivo lavado Infecciones y sepsis Anemia iatrognica Dilucin de la muestra 6.- PRECAUCIONES GENERALES Y OBSERVACIONES Lavarse manos antes y despus de realizar la tcnica Mantener asepsia No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente peditrico, por el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en RN y lactantes menores de 6 meses

(Figura 25)

Provocar el menor traumatismo posible Utilizar anestsico tpico (crema EMLA) en las punciones arteriales una hora antes de la puncin, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en nios menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposicin a 15 minutos, mientras que el rea a impregnar debe ser mnima Cambiar de aguja en caso de fallo en la puncin Depositar las agujas y lancetas en contenedor de objetos punzantes No puncionar en la curvatura posterior del taln, la distancia entre el hueso y la piel es mnima pudindose lesionar el hueso Evitar zonas fras de puncin En preescolares y escolares se elegir preferentemente los laterales de los dedos como zona de puncin No presionar junto a la puncin, al producirse hemlisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados Evitar la entrada de aire en el capilar ya que puede alterar los resultados de la gasometra Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulacin de la muestra Presionar entre 5 y10 minutos la zona de puncin despus de la extraccin de gasometras arteriales Vigilar inflamacin, aumento de temperatura o sangrado Se debe tranquilizar y generar confianza en el nio consciente para aliviar el nerviosismo y favorecer la presencia y contacto fsico de los padres si pueden ayudar durante el proceso Inmovilizar al nio correctamente para evitar lesiones Evitar la coagulacin de la muestra Conservar la muestra de la forma apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos Identificacin correcta de la muestra y la peticin 7.- MANEJO DEL EQUILIBRIO CIDO- BASE El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio cido bsico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la concentracin de CO3H- en plasma (regulada por el rin, componente metablico). Para mantener estable el pH, la PaCO 2 y el CO3H- han de compensarse. El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el nmero de H+ en los lquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante. Los tampones representan la primera lnea de proteccin contra los cambios de pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H+, los tampones no son capaces, por s solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales. Los mecanismos de compensacin de un trastorno del pH son ms lentos que el conseguido por los tampones, pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno metablico, el aparato respiratorio acta como compensador (aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO 2) y, por el contrario, los riones compensan los trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes cido bsicas, por lo que, posteriormente, deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, sern los riones los encargados de corregir los trastornos metablicos (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.

El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce academia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis. Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin de CO 3H, sino que la deducen a partir de la medicin del pH y la PaCO2. La concentracin normal de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l). Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de cido fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37C, con PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor normal es de -2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y un exceso de base menor de -2 mEq/l indican acidosis metablica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de base mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica: 1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un CO3H alto. 2.- Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO2. 3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma. 4.- Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiracin se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acenta al hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa. 5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo. 6.- Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto. En las siguientes tablas se recogen los valores gasomtricos normales as como las causas de alteraciones del equilibrio cido bsico ms frecuentes, y sus caractersticas.
TABLA 1. Valores gasomtricos normales Parmetro Unidad Arterial pH pO2 pCO2 Saturacin O2 Bicarbonato estndar Exceso de base mmHg mmHg % Mmol/ l Mmol/ l Venoso 7,36-7,40 35-45 40-50 55-70 24-30 --2 / +2 Capilar 7,38-7,42 >80 40 95-97 21-29 -2 / +2g TABLA 2. Causas de acidosis y alcalosis

7,38-7,42 90-100 35-45 95-97 21-29 -2 / +2

TABLA 3. Alteraciones del equilibrio acidobsico pH Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis mixta Alcalosis mixta Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto PaCO2 Alta Baja Baja* Normal Alta Baja CO3H+ Alto* Bajo* Bajo Alto Bajo Alto

8.- PENSAMIENTO CRTICO

* Mecanismo compensador insuficiente.

Vivimos desde hace unos aos en una era de grandes avances tcnicos y de gran especializacin, lo que a veces nos hace olvidar nuestra faceta ms humana y a tender a abusar del uso de estas nuevas tcnicas, que casi siempre acarrean dolor y sufrimiento a los nios. Por eso en cada una de nuestras actuaciones con ellos debemos preguntarnos si la accin es realmente necesaria. Cuanto ms a menudo se repiten los procedimientos traumticos, ms sufrirn los nios y ms tiempo tardarn en recuperarse, adems son esenciales la experiencia y la buena tcnica, pero no nos hagamos ilusiones, todos los procedimientos traumticos, no importa lo bien que se hagan, van a hacer dao al nio en mayor o menor grado, por lo que debemos limitar al mximo posible el dao que hacemos. Muchas veces, o la mayora, no esta en nuestra mano evitar los procedimientos traumticos ya que son los facultativos los que los prescriben, pero debemos, como enfermeros y cuidadores proporcionar el consuelo a los nios y familiares, ya que es adems el tratamiento mas fcil, mas barato y mas efectivo para el dolor transitorio, y tambin es el ms agradable para el cuidador. A nadie le gusta hacer dao a un nio, verle relajado y tranquilo despus de haberlo consolado hace menos doloroso el hecho de causar dolor.

Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas

Resumen: El anlisis clnico de las muestras biolgicas en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales es una herramienta fundamental en el diagnstico y tratamiento de los nios enfermos. Estudiaremos las muestras biolgicas ms solicitadas en el mbito hospitalario: sangre, orina, heces, LCR y esputo. Tan importante como su obtencin es su manipulacin, transporte y procesamiento en laboratorio. Existen unas normas que facilitan el procedimiento. INTRODUCCIN La calidad de los resultados de los anlisis clnicos de muestras biolgicas de pacientes en unidad de cuidados intensivos peditricos y neonatales comienza con la solicitud del facultativo y una correcta obtencin de la muestra. Igual de importante es su manipulacin, conservacin, transporte y procesado. Una buena metodologa de trabajo por parte del personal de enfermera y el resto del equipo asegura la fiabilidad de los datos obtenidos reduciendo al mnimo errores que conllevan el rechazo de las muestras, repeticin de los anlisis y un perjuicio para el paciente disminuyendo la calidad del servicio, aumentando la exposicin del profesional y el gasto econmico. DEFINICIN Una vez obtenida la muestra, normas para la correcta manipulacin, conservacin y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio. OBJETIVO Tratamiento adecuado de las muestras biolgicas para obtener un resultado fiable y de calidad de cara a la continuidad de los cuidados. NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE SANGRE Introduccin

En la prctica clnica la sangre es la muestra biolgica ms solicitada para el anlisis por la gran cantidad de informacin que ofrece sobre la enfermedad. Se estudia de diversos mtodos y distintos objetivos. PRUEBAS PARA ESTUDIO HEMATOLGICO Y BIOQUMICO Introduccin Las pruebas ms frecuentes que se solicitan para el estudio hematolgico son: Hemograma o hematimetra: donde se van a cuantificar los diferentes grupos celulares de la sangre (hemates, leucocitos y plaquetas) otros parmetros relacionados con su cantidad, forma y contenido (hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio) Estudio de Coagulacin: que consta, adems de otros parmetros, de tiempo de protrombina (T.P.) que mide la integridad de la va extrnseca del sistema de coagulacin sangunea y el tiempo de tromboplastina activada (APTT) que mide la va intrnseca. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) de la 1 y 2 hora: Se mide para detectar procesos inflamatorios o infecciosos. El estudio bioqumico de la sangre determina como estn las substancias concentradas en la parte lquida de la sangre (suero) Material La sangre debe ser recolectada en tubos de vidrio o plstico, preferiblemente cristal siliconado y barosilicatado irrompible, con sistema de vaco, estriles y hermticos. En otro tipo de estudios se utilizan lminas portaobjetos de vidrio o plstico comercial (extensiones para formula y recuento leucocitario, parsitos en sangre, biopsia de la medula sea). Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o lquido y seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere realizar. Los ms utilizados son: EDTA (ETILENDIAMINO TETRACETATO) Anticoagulante lquido utilizado principalmente en el estudio de recuento de clulas. CITRATO DE SODIO Anticoagulante lquido, generalmente se utiliza en estudios de coagulacin. HEPARINA Su presentacin puede incluir concentraciones de sodio y litio. Normalmente la heparina con litio es utilizada para estudios bioqumicos y la sdica en recuento celular. OXALATO Anticoagulante en polvo utilizado sobre todo en determinacin de alcoholemia, estudios del metabolismo de la glucosa. Existen cdigos de colores estandarizados para las diferentes presentaciones comerciales de los tubos. TAPN ROJO CAPACIDAD 9 cc Tubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras retraccin del cogulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre.

TAPN ROJO, MARRN, AMARILLO, CAPACIDAD 3,5 cc, 5 cc. TAPN AMARILLO MICROMETODO CAPACACIDAD 500 microlambdas. Tubo con gelosa, se centrifuga y se separa el suero de las clulas. Se utiliza para anlisis bioqumico de la sangre.

TAPN VIOLETA: CAPACIDAD 2 cc, 2,5 cc, 3cc. TAPN VIOLETA MICROMTODO CAPACIDAD 250, 500 microlambdas. Con anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma.

TAPN VERDE O BLANCO Capacidad hasta 4 cc con anticoagulante heparina sdica. Se utiliza para cariotipo.

TAPN NEGRO Capacidad 1 +/- 0,2 ml con anticoagulante citrato, tubo de dos elementos utilizado para VSG.

No confundir con el modelo de tapn negro para pruebas de alcoholemia, capacidad 4 ml y con anticoagulante oxalato potsico y fluoruro sdico.

TAPN AZUL Capacidad 1.8 cc, 2.5 cc, 4 cc con anticoagulante citrato de sodio 3.8% se utiliza para estudio de coagulacin.

Normas generales La no consecucin de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o la no realizacin de una o varias determinaciones. La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a mano y acompaada de una peticin escrita por el facultativo. Se rechaza si carece de identificacin o esta es errnea, tambin si no es remitida o llega sin volante al laboratorio. El tubo debe estar ntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos, con vaco, dentro del periodo que indica la fecha de caducidad, con la cantidad adecuada de aditivo o anticoagulante. El tubo debe ser el indicado para el tipo de anlisis con el aditivo o anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma no se puede solicitar en un tubo con gelosa, no tiene anticoagulante. Volumen adecuado de sangre en el tubo. El volumen total extrado debe ser suficiente para realizar el anlisis en su totalidad. Para determinar un mayor nmero de parmetros bioqumicos se requiere ms cantidad de sangre. En extracciones peditricas se utilizan microtubos y los analizadores permiten realizar mltiples determinaciones con volmenes pequeos de sangre. La muestra insuficiente debe ser rechazada, pero tambin si se introduce ms cantidad de la adecuada, como ocurre en los tubos de estudio de coagulacin o hemograma si no se respeta la proporcin sangre anticoagulante La sangre debe mezclarse inmediatamente con el anticoagulante una vez que ha entrado en el tubo. Invertir suavemente varias veces o colocarlo en rotores para obtener muestras homogneas, nunca agitar enrgicamente. Cumplir las condiciones de preparacin del paciente ya que la ingesta de alimentos altera numerosos parmetros como la concentracin de glucosa, colesterol o cido rico. Hay estudios que requieren guardar ayuno. En el caso de los nios el tiempo de ayuno se relaciona con el peso y la talla y no debe prolongarse demasiado. A veces la muestra de ser obtenida en un intervalo de tiempo preciso debido a que el paciente toma alguna medicacin que altera el anlisis o hay alguna variacin biolgica que queremos evitar. Evitar la contaminacin de las muestras. Las muestras contaminadas estn hemodiluidas o presentan substancias que pueden alterar los valores del anlisis. Esto puede ocurrir en diversas situaciones: Pacientes sometidos a procedimientos teraputicos o diagnsticos antes de realizar la extraccin. P. Ej. Contrastes, quimioterapia, istopos radiactivos. Pacientes portadores de catteres perifricos y que reciben una solucin IV y en los que se ha realizado una extraccin en el mismo brazo por encima del catter sin interrumpir la administracin y sin esperar al menos dos minutos. O cuando se extrae del mismo catter sin desechar sangre suficiente para lavar la va. Tambin ocurre con las vas centrales y en reservorios heparinizados. Por ello los estudios de coagulacin no deben extraerse del catter, porque incluso cantidades mnimas de heparina pueden alterar resultados. Lo ideal es que se extraigan individualmente mejor que como una parte de la extraccin para varias muestras. En general y sobre todo con las muestras obtenidas por puncin capilar tener en cuenta si se ha utilizado povidona yodada, porque si la sangre est contaminada pueden encontrarse niveles falsos elevados de potasio, fsforo y cido rico.

Puede existir una contaminacin progresiva de la muestra de un tubo a otro cuando no se respeta el orden de llenado: Tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico (Hemocultivos) si los hubiere. Tubos sin aditivos para anlisis del suero. Tubos con citrato para pruebas de coagulacin. Tubos con citrato para VSG. Tubos con EDTA. Resto de los tubos Transporte adecuado de la muestra. El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que se deteriore y sea rechazada o aporte datos errneos. Hay determinaciones que han de enviarse de forma inmediata para su anlisis o conservacin en el laboratorio hasta que este se realice, por ejemplo el amonio o las catecolaminas. Otras necesitan refrigerarse inmediatamente despus de la extraccin, por ejemplo la gastrina o actividad de renina. A veces es necesaria la congelacin de la muestra como en la determinacin de ACTH (hormona adenocorticotropa). Hay anlisis como los de las crioglobulinas o el de cido lctico donde la muestra necesita una temperatura de 37 y un transporte rpido al laboratorio. Con la correcta conservacin y rpido transporte de la muestra se evita formacin de amoniaco, gliclisis, degradacin de las protenas, alteracin de las substancias por la luz y otros procesos que alteran los resultados. Hay otros factores relacionados con el rechazo de la muestra que aun siendo evitables dependen mas de la tcnica del profesional y de la propia muestra que de los protocolos. Muestra hemolizada. La hemlisis es la ruptura de los hemates que libera hemoglobina y otras substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a varias determinaciones por el aumento en el suero de la sustancia a medir por ejemplo sodio o potasio o tambin por interferencia ptica o qumica durante la fase analtica. Hay varias causas: Relacionadas con la extraccin sangunea: Aguja demasiado fina, hay que elegir calibre 22G,20G. Se aspira demasiado fuerte durante la extraccin. Desplazar el embolo suavemente. Se fuerza el paso de la sangre al tubo a travs de la aguja. Es mejor quitar el tapn y dejar resbalar la sangre por las paredes del tubo. Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un hematoma. Relacionadas con la manipulacin en el laboratorio. La muestra debe centrifugarse antes de que este completamente coagulada si el bote no contiene anticoagulante, como el tubo con gelosa. Hay que centrifugar las muestras a las revoluciones adecuadas y en aparatos bien calibrados. Relacionados con el paciente:

Reaccin antgeno anticuerpo, reaccin postransfusional, anemia hemoltica, enfermedades hepticas. Muestra coagulada. Debido a una extraccin difcil de larga duracin, por no mezclar la sangre en los tubos adecuadamente o por las caractersticas del paciente. Muestra con ictericia. La presencia de bilirrubina en la sangre puede alterar algunas determinaciones pero no se considera error dado que no esta relacionado con la extraccin o el tratamiento de la muestra. Muestra lipemica . Son las que tienen alto contenido en grasa y aspecto lechoso y se pueden presentar en pacientes que no han guardado el ayuno recomendado y con una ingesta copiosa de alimentos. Tambin en muestras contaminadas de pacientes sometidos a nutricin parenteral. HEMOCULTIVOS Introduccin El cultivo de sangre es el estudio microbiolgico ms importante y utilizado para la determinacin del agente etiolgico de algunas patologas. En las bacteriemias intermitentes el momento idneo para la obtencin de la muestra es lo mas cerca posible del pico febril y despus de aparecer los sntomas como escalofros. Siempre que sea posible obtener la muestra antes de instaurar el tratamiento antibitico. En caso de bacteriemias resistentes al tratamiento como la endocarditis cualquier momento es adecuado para tomar la muestra. Material Los frascos disponibles para Hemocultivos en el servicio de microbiologa son: Pareja de frascos de uso habitual en adultos y nios grandes. Frasco aerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapn azul. Frasco anaerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapn rojo.

Frasco nico peditrico volumen del inoculo 1 a 4 cc tapn amarillo. A veces en nios pequeos neonatos, prematuros y lactantes es suficiente con 0.5 cc.

Normas generales El numero de muestras de sangre depende del cuadro clnico. En general se considera idneo la obtencin de tres hemocultivos seriados aerobio y anaerobio con un intervalo de 30 minutos entre las extracciones. El volumen de sangre a cultivar y el intervalo entre tomas son un factor importante en la determinacin de microorganismos pero a veces estos sern menores por las caractersticas del paciente porque urge instaurar tratamiento antibitico. Inocularemos el volumen recomendado por el fabricante en cada tipo de frasco. Mantener asepsia estricta durante todo el proceso para que los resultados sean fiables, obteniendo cada muestra de lugares de venopuncin diferentes implicando a otro profesional sanitario si es necesario para que la tcnica sea lo ms estril posible. No extraer muestras de Hemocultivos de catteres intravenosos permanentes colocados con anterioridad mas de 48 horas pues existen muchas posibilidades de estn colonizados por bacterias y contaminan la muestra. Se puede obtener la muestra si la extraccin coincide con la insercin del catter con tcnica asptica. Si se obtiene la muestra con jeringa transferir la sangre a los frascos con la misma aguja de la venopuncin. Diferentes estudios demuestran que el cambio de aguja no disminuye la contaminacin de la muestra y aumenta el riesgo de pinchazo accidental. Tambin podemos utilizar el sistema de recogida directa por vaco de doble aguja que nos permite la introduccin de la sangre directamente en los frascos y al no existir manipulacin disminuye el riesgo de contaminacin. Examine los frascos de hemocultivo antes de usarlos por si presentan indicios de deterioro. Deseche aquel frasco en el que se observe turbidez, decoloracin, fugas, tapn hinchado o hundido y en general cualquier alteracin que nos haga sospechar de su buen estado. Desinfecte el tapn de caucho del bote de hemocultivo con antisptico povidona yodada, dilucin de clorhexidina o alcohol 70 y esperar a que se evapore para evitar la entrada en interior del frasco. No es necesario tapar los frascos con gasas y antisptico pues quedan sellados tras la extraccin de la aguja. Llenar los frascos suavemente haciendo resbalar la sangre para que no se produzca hemlisis pero sin demora para evitar que se coagule. Introducir la sangre atravesando el tapn con la aguja en posicin vertical primero el bote anaerobio y despus el aerobio, de forma que las burbujas de aire queden junto al embolo evitando as su paso al frasco. Remita la muestra al laboratorio de microbiologa acompaada de un volante debidamente cumplimentado por el facultativo con el nombre del paciente, servicio, fecha y hora de la extraccin, numero de orden de

la muestra 1, 2 o 3 y si el paciente ya esta sometido a terapia antimicrobiana haga constar tipo de antibitico, dosis y hora de la ultima administracin. Identificar las muestras segn protocolo rotulando los frascos o con etiquetas adhesivas. Utilizar el espacio disponible para la identificacin evitando escribir sobre el cdigo de barras o taparlo con las etiquetas. Esto impide su lectura y retrasa el procesamiento de la muestra. Adems hay sistemas que disponen de cdigos de barras duplicados adhesivos que se extraen de los frascos y se pegan en las peticiones para relacionarlas y que no haya confusin. Enviar al laboratorio de microbiologa lo antes posible para su procesamiento y cada vez que se obtiene una muestra. Si no se pudiera enviar en ese momento o hubiera que esperar las otras tomas seriadas proteger de la luz pues la deteccin de microorganismos en algunos casos es por fluorescencia y podra falsear los resultados. Las muestras deben conservarse incubando en una estufa a 35-38C. GASOMETRA ARTERIAL Introduccin Este anlisis tiene como objetivo medir los valores en condiciones prefijadas de parmetros sanguneos y gases presentes en sangre arterial. Esto ayuda a los profesionales sanitarios a valorar el estado respiratorio del paciente as como el estado de los rganos reguladores del organismo como los pulmones o los riones y el equilibrio cido-base. Los parmetros que se miden normalmente son pH, presin de O2, presin de CO2, concentracin de ion bicarbonato, saturacin de O2 y exceso de bases. El correcto tratamiento de la muestra y la consecucin de unos resultados fiables son de suma importancia ya que los limites tolerados fisiolgicamente son muy estrechos y cualquier desviacin debe ser corregida de inmediato con oxigenoterapia o terapia intravenosa. Material El material de eleccin es el vidrio o cualquier estructura similar que impide la difusin de gases a travs de la jeringa. En neonatos, prematuros, lactantes y nios muy pequeos se utilizan mas los capilares de vidrio. El anticoagulante mas utilizado es la heparina sdica ya que el oxalato tiende a aumentar el pH y el citrato y EDTA tienden a disminuirlo. Con una cantidad mnima de heparina sdica se anticoagula proporcionalmente un mayor volumen de sangre con un mnimo efecto sobre los resultados de la gasometra, pero su exceso puede acidificar en gran medida la muestra y aumentar el pH. Este problema se corrige con jeringas de polmero plstico con aguja 22G, capacidad para 3 cc de sangre y como conservante 200 UI de heparina de litio en polvo. Estas jeringas estn disponibles en la mayora de los servicios hospitalarios y por ello las extracciones en jeringas de plstico estndar deben ser desechadas ya que tienen que prepararse con 0.1 cc de heparina sdica y esta operacin es delicada. La excesiva dilucin y la difusin de gases a travs de la jeringa altera substancialmente los valores de la gasometra.

Normas generales Enviar la muestra correctamente identificada acompaada de una peticin rellenada por el facultativo segn el protocolo y especificando en que condiciones se haya el paciente en el momento de la extraccin: basal, oxigenoterapia, ventilacin mecnica, tipo y concentracin de O2 administrada. La presencia de burbujas de aire en la jeringa altera o invalida los resultados siendo estas muestras rechazadas por riesgo de avera del gasmetro. Si la muestra recin extrada con jeringa contiene aire hay que expulsarlo antes de 20 segundos y la jeringa debe quedar hermticamente cerrada con un tapn eliminando la aguja. Cuanto ms pequeas son las burbujas mayor ser la superficie de contacto con la sangre y como consecuencia, ms rpido vara la presin de O2. Durante la extraccin es importante dejar que el pulso contribuya al llenado de la jeringa ya que de este modo se reduce la presencia de aire. Para purgar la jeringa colquela en posicin vertical y golpela suavemente con el dedo empujando el embolo expulsando el aire y un poco de sangre que puede retirar con una gasa. Si la muestra se recoge con capilar heparinizado y contiene aire, este y la heparina sobrante sern desplazados al exterior por la sangre y despus se sellaran ambos extremos. Ha de admitirse el error incluso obviando el inherente al analizador de gases ya que desde los primeros momentos de la extraccin el aumento de unos valores y la disminucin de otros es inevitable. A esto debemos unir que en el medio hospitalario el transporte al laboratorio se demora tanto como para desconfiar de los resultados si las muestras no han sido conservadas a temperatura optima y transportadas convenientemente. Remita inmediatamente la muestra coordinando con el laboratorio para que no coincida el envo con el momento de la calibracin. La muestra obtenida en jeringa debe ser enviada para su anlisis antes de 15 minutos despus de su obtencin si va a permanecer a temperatura ambiente. A partir de 27 C los cambios en el pH son ostensibles. Si la muestra se obtiene en capilar el traslado debe ser inmediato a temperatura ambiente. Basta con sellar los extremos con material tipo plastilina o llevarlo con guantes entre los dedos ndice y pulgar. Hay factores que se relacionan con el paciente que pueden causar resultados errneos en la medicin de gases. Si no registramos o tenemos en cuenta las condiciones en que la muestra ha sido obtenida: cuando el nio se acaba de despertar o esta llorando, en cuyo caso hiperventila. Cuando el paciente hipoventila o esta mal oxigenado porque ha dejado de recibir aporte de O2 por accidente, inmediatamente despus de la aspiracin de secreciones o durante el destete del respirador.

Cuando cambian las condiciones del paciente y esto no se refleja en la peticin: 20-30 minutos tras el inicio de la oxigenoterapia o un cambio en la concentracin de O2 y tras un cambio de parmetros de la ventilacin asistida. En nios muy pequeos, neonatos, prematuros y lactantes donde se obtiene una muestra de sangre capilar del taln este debe calentarse para que se arterialice la sangre. Es necesario tenerlo en cuenta porque los valores de gasometra pueden diferir de las muestras de sangre arterial de nios mayores. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ORINA Introduccin La orina es uno de los fluidos resultantes del metabolismo y su anlisis aporta mucha informacin de forma rpida y econmica. Su obtencin es relativamente fcil, lo que hace que sea una prueba fundamental al alcance de cualquier servicio sanitario y est muy extendida. El estudio de la orina es muy til en el diagnstico de la enfermedad renal y del tracto urinario y en la deteccin de enfermedades metablicas o sistmicas no relacionadas directamente con el sistema urinario. Las muestras de orina se analizan de varias maneras y con diversos objetivos: Exmenes sistemticos de sustancias anormales y de sedimento, con tiras reactivas, urocultivos, triage de drogas de abuso y medicamentos y anlisis de orina 12-24 horas. Adems al ser una biopsia lquida de los tejidos del tracto urinario nos aporta datos anatomopatolgicos. ANLISIS SISTEMTICO DE ORINA Cuando obtenemos una muestra de orina primero realizamos un examen macroscpico directo del color, turbidez olor, que en algunos casos nos oriente sobre su composicin y alteracin. Esto se complementa con el anlisis sistemtico de orina, sustancias anormales y sedimento de orina, que consiste en la medicin por mtodos fsicos y qumicos de diferentes parmetros para diagnosticar la presencia de infecciones urinarias, enfermedades renales y otras enfermedades generales que producen metabolitos en orina. Tambin para evaluar la funcin renal de las diferentes hormonas y situacin de la regulacin homeostsica. La orina normalmente est compuesta por urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. El estudio de anormales detecta su exceso o no, y la presencia de otras como glucosa, hemoglobina, bilirrubina, leucocitos, cetonas, nitritos, protenas y densidad alta de solutos que determinan diversas alteraciones. El estudio del sedimento de orina se hace al microscopio una vez centrifugada. En la orina normal no deben aparecer bacterias, cilindros, cristales, grasas, hemates, leucocitos, clulas epiteliales, clulas tubulares renales. El hallazgo de estas substancias es patolgico. Material Envase de plstico irrompible, boca ancha, seco, limpio o estril, hermtico con tapn de rosca, capacidad 50 cc o tubos de boca estrecha capacidad 10 cc.

Tiras reactivas para anlisis de orina. Este mtodo nos permite un anlisis de algunos componentes de la orina rpido, sencillo y econmico a veces previo a otros ms especficos. Consiste en unas tiras reactivas que se sumergen en la orina y producen una reaccin qumica colorimtrica que describe la alteracin de las diferentes substancias. A veces es suficiente con unas gotas de orina y es ideal cuando la muestra es escasa. Este sistema tiene una fiabilidad del 99% a la hora de rastrear hemates, nitritos, aumento de la densidad, pH, glucosa, protenas, bilirrubina, hemoglobina y cuerpos cetnicos. Los leucocitos se leen a los dos minutos de iniciada la prueba.

Normas generales El recipiente de la muestra deber ir debidamente identificado y acompaado de la peticin rellenada por el facultativo. Las muestras deben estar libres de contaminacin fecal o de papel higinico. Si hay posibilidad de contaminacin con secrecin vaginal o menstruacin puede ser necesario taponar la vagina o posponer la prueba. La contaminacin por bacterias alcaliniza la orina y provoca turbidez y cambios de color y olor. Tener en cuenta que hay medicamentos como la rifampicina que modifican el color y olor de la orina y esto no debe ser tomado como anormal. El volumen de orina necesario depende del numero de pruebas que se van a realizar en el laboratorio. En general bastan 2 cc en nios pequeos pero es recomendable obtener un volumen superior a 15 cc. Si el volumen es inferior se puede hacer un examen con tiras reactivas. Entre 3 y 10 cc ya se puede centrifugar para estudiar el sedimento. En general una orina mas concentrada es preferible a una mas diluida para el anlisis, por tanto si el anlisis no es urgente la primera orina de la maana es la mas adecuada ya que el paciente no ha bebido agua durante las horas del sueo. Si la orina se recoge por miccin espontnea desechar el primer chorro y recoger la orina intermedia. Para recoger muestras de lactantes, neonatos, prematuros y nios pequeos que no controlan sus esfnteres

se dispone de bolsas colectoras de orina con anillo adhesivo que rodea los genitales. Si no se obtiene la orina en 20-30 minutos, la bolsa se despega o se ensucia hay que cambiarla. Si estos mtodos son intiles la muestra se obtendr por sondaje vesical continuo o intermitente. A veces se utilizan tcnicas mas agresivas como la aspiracin suprapbica o cateterizacin ureteral. Si el exterior del recipiente se contamina limpiarlo para evitar la transferencia de grmenes a los dems. Realizar el anlisis durante los 15 minutos posteriores a la obtencin de la muestra ya que los eritrocitos, leucocitos y cilindros se descomponen cuando la muestra permanece varias horas a temperatura ambiente y varia la composicin de la orina. Por ello las muestras deben refrigerarse si no pueden estudiarse de inmediato. Si se utilizan tiras reactivas es necesario que la orina este a temperatura ambiente, nunca refrigerada. A veces es necesario no exponer la muestra a la luz porque algunas substancias se alteran como la bilirrubina que disminuye. Cubrir el bote con papel de aluminio. ORINA DE 24 HORAS PARA ANLISIS CUANTITATIVO Introduccin La concentracin de la orina varia en un periodo de 24 horas y por ello solutos como hormonas, clulas, protenas y electrolitos aparecen en mayor o menor cantidad en determinadas horas del da dependiendo de la ingesta y actividad del paciente entre otros factores. La mejor manera de realizar un estudio fiable cuantitativo de estas substancias es analizar muestras recogidas durante 12-24 horas como en el caso de patologas nefrolgicas donde es necesario conocer la funcin renal y establecer que substancias se eliminan y como o en el estudio de la formacin de clculos renales. Material Recipientes de plstico con capacidad suficiente 1000-2000 cc, limpios, estriles y secos, hermticos con tapn de rosca, irrompibles, preferiblemente opacos. Tambin podemos cubrir con papel de aluminio si es preciso proteger la muestra de la luz.

Normas generales En el periodo de recogida unas horas antes hay que restringir la ingestin de lquidos y evitar la ingesta de alcohol, ciertos alimentos y frmacos. Se indica al paciente que vace la vejiga a las 8 de la maana al levantarse y deseche esta primera orina. Todas las dems muestras deben recogerse sin perder ninguna incluso la eliminada a las 8 de la maana del da siguiente cuando termina la prueba. Cada cantidad de orina eliminada se recoge en un recipiente pequeo limpio o estril y se vaca en el contenedor grande. A continuacin se mezcla la orina del contenedor con una varilla y se extrae una muestra de unos 50 cc que se enva al laboratorio previamente identificada y con un volante cumplimentado por el facultativo segn protocolo que indique adems el total de la orina recogida.

En caso de orina perdida, extrada del contenedor o desechada por error y cuando se olvida recolectar parcial o totalmente alguna muestra debe ser registrado y debemos plantearnos iniciar de nuevo el estudio sobre todo en nios. El transporte al laboratorio ser inmediato. Si no disponemos de conservante se guardara el frasco en el refrigerador hasta su traslado. Lo ideal es refrigerar a 4C en nevera todo el volumen de la muestra durante todo el periodo de recogida. Esto impedir la descomposicin bacteriana. La congelacin es til para retrasar la perdida de substancias labiles o cuando se quiera fraccionar la muestra para su estudio. Muchos protocolos necesitan que aadamos conservantes qumicos y agentes antibacterianos y antimicticos a los recipientes antes de comenzar la recogida. El fin de estos es asegurar la integridad de la muestra. Estas substancias disminuyen la oxidacin y el crecimiento bacteriano y evitan cambios en el pH mantenindolo cido. Los mas utilizados son el cido brico, benzoico, los fenoles, timol, tolueno, formol y compuesto de mercurio. Hay determinaciones que requieren instrucciones especiales para la recogida de orina de 24 horas, por ejemplo el cido 5-hidroxiindalactico donde no se pueden comer aguacates, ciruelas, nueces y berenjenas, no administrar jarabes para la tos que contengan guayacolato de glicerino y paracetamol 24 horas antes de la prueba y durante su obtencin. UROCULTIVO Introduccin El cultivo de orina es un anlisis para determinar si existe o no infeccin de orina y en caso que exista identificar con exactitud el germen responsable y cual es el antibitico mas adecuado. A veces la infeccin ya esta evidenciada por el anlisis de anormales con presencia de nitritos y de leucocitos y presencia de bacterias en el sedimento y el cultivo nos sirve de confirmacin. Consiste en sembrar la muestra de orina recogida con tcnica estril en un medio de cultivo y esperar a que crezcan las bacterias. No es una prueba inmediata y a veces hay que esperar das incluso semanas como el cultivo de Lowestein para el diagnostico de la tuberculosis. Con un buen recuento de colonias se confirma el cultivo positivo identificando exactamente el microorganismo y con el antibiograma sabemos cual es el antibitico al que no tiene resistencias y va a eliminarlo. Material Envase de plstico irrompible, estril, de boca ancha, seco, hermtico con tapn de rosca y capacidad 50 cc.

Normas generales Identificar la muestra correctamente segn protocolo. Se debe acompaar de un volante debidamente rellenado por el facultativo.

La muestra debe obtenerse antes de administrar tratamiento antibitico. Si ya se ha iniciado hacer constar en la peticin tipo, dosis y hora de la ultima toma. Utilizar siempre que sea posible la primera miccin de la maana porque las bacterias deben incubarse en la vejiga al menos 3-4 horas antes de obtener un recuento de colonias de calidad con significado diagnostico. Extremar la asepsia evitando la contaminacin fecal, vaginal, menstrual o partculas de papel higinico. Evitar en lo posible que la muestra tenga contacto con los genitales externos. Normalmente se encuentran bacterias en la porcin distal de la uretra y el perineo. Estos microorganismos son contaminantes de la orina. Lavar los genitales con agua y jabn sin utilizar antispticos de dentro a fuera. Desechar la primera parte de la miccin y recoger la orina que se emite a continuacin directamente en un frasco estril. No tocar el interior del frasco ni del tapn. En nios mayores la orina se recoge igual que en los adultos bajo supervisin del profesional. En nios pequeos, neonatos, prematuros, lactantes se utiliza una bolsa colectora de orina estril con anillo adhesivo que se coloca despus de lavar los genitales. Si no se consigue orina en 20-30 minutos, se despega la bolsa o se ensucia, hay que sustituirla por otra. Cuando las circunstancias no nos permiten obtener la orina por miccin espontnea recurriremos al sondaje vesical continuo o intermitente obteniendo la orina con tcnica asptica evitando llevar una infeccin donde antes no la haba. Si el sondaje es continuo y el catter vesical lleva instalado mas de 24 48 horas puede estar colonizado por mltiples cepas bacterianas y la prueba se falsea. La aspiracin de orina por puncin suprapbica evita que esta se contamine por los grmenes de la uretra y perineales, adems evita la contaminacin inherente al sondaje vesical. Esta indicada cuando hay dificultad para obtener la muestra, cuando hay sospecha de infeccin por anaerobios en pacientes peditricos y cuando existe contaminacin o resultados dudosos despus de tres urocultivos realizados en las mejores condiciones. Enviar rpidamente la muestra al laboratorio ya que la orina es un excelente caldo de cultivo que favorece el desarrollo de los grmenes y falsea el recuento. Es necesario que el cultivo se realice dentro de la primera hora posterior a su recoleccin y si esto no es posible debe mantenerse la muestra refrigerada a 4 C hasta el momento de su procesamiento durante un periodo no superior a 24 horas. Nunca han de emplearse conservantes convencionales en las muestras para estudio bacteriolgico. DETECCIN DE DROGAS DE ABUSO Y MEDICAMENTOS EN ORINA. TRIAGE. Consiste en la deteccin en orina de sustancias especificas cuya presencia y continua eliminacin en el tiempo determina altas concentraciones de las mismas. En el paciente peditrico se puede presentar intoxicacin accidental y consumo voluntario o inducido de estas sustancias. El mtodo triage rastrea tetrahidrocarbaminol, cocana, barbitricos, benzodiacepinas, metadona, antidepresivos tricclicos, opiceos y anfetamina. Consiste en una placa con un deposito donde se mezcla la orina y los reactivos. Extendemos la muestra sobre un tampn donde aparece los nombres de las sustancias a determinar y un control positivo de la prueba. En unos minutos aparecer una lnea de positividad en la sustancia detectada y en el control.

MUESTRAS DE ORINA EN ANATOMA PATOLGICA. Consiste en el estudio de las clulas que se eliminan por la orina sobre todo aquellas malignas procedentes de tumores, lesiones o malformaciones de la va urinaria desde el rin hasta la vejiga y uretra. Se recoge la primera miccin matinal para obtener clulas frescas y cilindros durante tres das. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE HECES Introduccin El anlisis de las heces abarca el estudio macroscpico y microscpico de sustancias anormales, el coprocultivo para determinar presencia de microorganismos patgenos, el estudio parasitolgico de las heces, sangre oculta y substancias anormales en heces de 24 horas. ESTUDIO COPROLGICO El examen macroscpico consiste en la observacin directa de las caractersticas de la muestra. Se examina la cantidad, color, olor, forma y consistencia as como fragmentos de fcula, grasas no digeridas, moco, pus, sangre, etc. que pueden variar segn la dieta, medicacin o proceso patolgico del paciente. Por ejemplo, en las hemorragias la sangre digerida produce heces pastosas negras malolientes llamadas melenas. El examen microscpico de las heces determina la presencia de sustancias como protenas de la carne y carbohidratos como el almidn por un defecto en la digestin o trnsito acelerado a travs del colon. Si aparecen leucocitos es muy til en el diagnostico diferencial de la diarrea de origen infeccioso. Tambin detecta pigmentos biliares anormales como la bilirrubina, enzimas como la tripsina, coproporfirinas y podemos determinar el pH. Material Envase estril o limpio capacidad 50 cc, boca ancha, de plstico irrompible, hermtico con tapn de rosca, con o sin medio de transporte. A veces es preciso que sea opaco para proteger de la luz o lo cubrimos con papel de aluminio. Depresor de madera.

Normas generales Envase correctamente identificado segn protocolo acompaado de peticin rellenada por el facultativo. Son suficientes cantidades pequeas de heces, en general 2.5cc de heces formadas o 15-30 cc de heces liquidas. La muestra se traslada al frasco con depresor o tira de cartn. Evitar la contaminacin con orina, sangre, agua o papel higinico. En nios pequeos aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa. Evitar contaminar el exterior del envase con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas durante el transporte. Las muestras deben ser remitidas lo antes posible al laboratorio para su procesamiento en las 1-2 horas siguientes a la recogida y si esto no es posible guardar en nevera. En funcin del tipo de anlisis el paciente a veces deber seguir una dieta determinada y evitar o restringir algunos alimentos o frmacos previa consulta medica los das previos a la toma de la muestra. Solicite instrucciones al laboratorio. Tras la obtencin de la muestra reanudar la dieta habitual y el tratamiento. Evitar la ingestin de antidiarreicos o catrticos as como aceites minerales para lubricar las heces porque su composicin altera los resultados. Hay pruebas en las que se precisa proteger la muestra de la luz como en la determinacin de coproporfirinas y cubriremos el frasco con papel de aluminio. COPROCULTIVO Introduccin Estudio bacteriolgico de las heces cuyo objeto es evidenciar la existencia de un germen no habitual por microscopia directa o bien por cultivo especifico. Material Envase estril de plstico irrompible, capacidad 50 cc, estril, de boca ancha y tapn de rosca, hermtico. Depresor de madera estril. Escobilln estril con medio de transporte.

Normas generales Envase correctamente identificado segn protocolo acompaado de peticin rellenada por el facultativo. Siempre que sea posible se tomaran las muestras antes de administrar cualquier tratamiento antibitico o antisptico intestinal. En caso contrario se har constar en la peticin tipo de antibitico, dosis y hora de la ltima toma. Tomar una pequea porcin de heces recin emitidas eligiendo, si las hay, las zonas mucosas, hemorrgicas o purulentas. No cultivar muestras de heces duras o compactas. Introducir la muestra con un depresor estril evitando tocar el interior del frasco o la tapa. Evitar la contaminacin con orina y otras substancias. En nios pequeos aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa. Evitar contaminar el exterior del frasco con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas en el transporte. Si la muestra es tomada con escobilln este debe ser estril con medio de transporte. Se introducir a travs de la ampolla rectal apareciendo claramente manchado de heces. No es valido el simple frotado de la regin anal. Enviar siempre dos escobillones tomados adecuadamente. En estudios con muestras diarreicas no utilizar escobilln y enve un solo frasco. Una vez obtenida la muestra enviar inmediatamente al laboratorio de bacteriologa en las 1-2 horas siguientes. Si no es posible, conservar en nevera. Si se conserva mas de 4-5 horas en nevera pueden obtenerse falsos negativos como en la shigellosis y algunas salmonellas. Si se estn administrando antibiticos, el cultivo es negativo y el cuadro clnico no cede hay que suspender el tratamiento dos o tres das y volver a enviar una nueva muestra. Es frecuente que en algunas muestras no se asle el germen patgeno responsable por lo que deben enviarse al laboratorio tres muestras correspondientes a das distintos o al menos de tres deposiciones diferentes. ESTUDIO DE SANGRE EN HECES Introduccin La sangre procedente del estomago o de las partes altas del intestino suele llegar a las heces digerida recibiendo el nombre de sangre oculta o hemorragia oculta en heces. Este estudio es muy til cuando se sospecha hemorragia digestiva subclnica que no que no cursa visiblemente con melenas. Este anlisis consiste en el examen qumico del pigmento hemtico de las deposiciones con tintura de guayaco. Actualmente se comercializan test en tabletas, tiras de papel y otros soportes que utilizan la reaccin de guayaco. Seguir las instrucciones del fabricante. Existen otras pruebas como la de la bencidina y el piramidn que verifican la existencia de sangrado y su magnitud.

Si la muestra se enva al laboratorio debe ir debidamente identificada acompaada del volante de la solicitud cumplimentado por el facultativo. Material Envase estril o limpio, boca ancha, de plstico irrompible, boca ancha, capacidad 50 cc, hermtico con tapn de rosca. Depresor de madera. Normas generales Hay que tener al paciente tres das a dieta rigurosa libre de carne, embutidos y otros productos que contengan hemoglobina o un exceso de clorofila como los vegetales verdes tipo espinacas. Se puede comer carbohidratos como patatas, cebolla, arroz, leche y pan. Se debe suprimir la medicacin que contenga hierro, nitritos, bismuto o cobre. Conviene repetir el examen varias veces en das distintos tanto para cerciorarse de la negatividad como para comprobar en su caso el carcter crnico de la hemorragia. Los resultados negativos no excluyen el sangrado ya que este puede ser intermitente por lo que se aconseja la recogida de tres muestras procedentes de tres movimientos intestinales distintos. ESTUDIO DE HECES DE 24 HORAS Introduccin Este estudio determina la excrecin fecal de una sustancia cualquiera en 24 horas, como el nitrgeno y las grasas fecales, que en exceso puede obedecer a un transito acelerado, dficit enzimtico, dficit de absorcin u obstruccin del conducto biliar. Con este estudio se pueden diagnosticar procesos como colitis ulcerosas y sndromes de mala absorcin. Material Envase de plstico irrompible, capacidad 1000-2000 cc, hermtico con tapn de rosca, seco y limpio sin conservante.

Normas generales Muestra debidamente identificada segn protocolo acompaada de peticin rellenada por el facultativo. Se guardan todas las deposiciones que el paciente realice en un periodo de 24 horas. Remitir deposicin completa incluyendo sangre, moco, pus, etc. Esta cantidad de heces no se corresponde con la cantidad de comida ingerida en el mismo periodo de tiempo y que el aparato gastrointestinal no se vaca a voluntad. Por ello para que el estudio sea ms

exacto se guardaran las heces durante tres das y se harn los clculos sobre la muestra completa dividiendo entre tres. La exactitud de este mtodo puede aumentarse haciendo ingerir al paciente un colorante de carmn o carbn vegetal antes del periodo de recogida empezando esta con la aparicin del colorante hasta que ya no aparezca en las heces. En general debe seguirse la alimentacin habitual siempre que contenga grasas, protenas y almidn. Si falta algn componente de la dieta debe aadirse para que sea equilibrada. En otras determinaciones debern restringirse algunos alimentos o frmacos. Por ejemplo en la investigacin cuantitativa de grasa en heces el paciente deber llevar una dieta estricta durante seis das exenta de grasas exceptuando una yema de huevo cocida y tres cucharadas rasas de mantequilla al da en el nio. La muestra de heces de 24 horas se debe mantener refrigerada en nevera a 4 C durante todo el periodo de recogida. La muestra para determinacin de grasa en heces se mantendr congelada hasta su envo a laboratorio. El anlisis se realiza dentro de las 12 horas siguientes a la ultima deposicin. EXAMEN PARASICOLGICO DE LAS HECES Introduccin Los parsitos se alojan en el aparato digestivo sobre todo en el intestino y una porcin de ellos, las larvas o los huevos son eliminados con las heces, de ah la importancia de esta muestra en el estudio parasitolgico. Los parsitos mas frecuentes en las heces son de tres tipos: helmintos, gusanos tipo scaris o tenia. protozoos, como la giardia lambia y las amebas. oxiuros o lombrices, muy frecuentes en nios pequeos. Los signos de enfermedad por parsitos son muy variados por lo que el medico solicitar el estudio en base a la sospecha clnica y que la tcnica es diferente segn el parsito a estudiar. Es aconsejable realizar varios anlisis simultneamente para aumentar la fiabilidad. Primero realizamos el examen macroscpico de la muestra de heces en el cual observamos directamente parsitos enteros si los hubiere y la consistencia. A continuacin en el examen microscpico se buscan huevos de helmintos y quistes de protozoos mediante tcnicas de concentracin por flotacin o sedimentacin, tricroma, cuantificacin de huevos, tinciones permanentes, etc. Material Envase estril o limpio, de plstico irrompible, boca ancha, hermtico con tapn de rosca. A veces hay que aadir conservante o medio de transporte. Normas generales Muestra debidamente identificada acompaada de solicitud de estudio rellenada por el facultativo. La cantidad de parsito que se elimina en cada deposicin puede ser variable. Si estos no se encuentran en gran nmero en el intestino tambin sern escasos en las muestras, por ello no siempre que el resultado sea negativo se puede descartar la existencia de parsitos. Normalmente para descartarlos debe repetirse el examen al menos tres veces en tres das distintos con intervalos entre tomas de unos cinco das. Si son todos negativos se puede afirmar que no hay parsitos.

Tres das antes de la recogida someter al paciente a una dieta donde se eliminan o restringen los hidratos de carbono sobre todo vegetales y fculas. No tomar medicamentos a base de bismuto o carbn pues las muestras son muy opacas y no se analizan bien. Los medios de contraste como sales de bario y los antibiticos pueden disminuir la cantidad de parsitos en las heces sobre todo los protozoos. Las heces no deben calentarse porque se acelera la destruccin del parsito. Hay que mantenerlas a temperatura ambiente. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio. Si no es posible fijarla con un conservante tipo alcohol polivinlico o fenol a temperatura ambiente. Si las heces son diarreicas la muestra debe enviarse sin demora antes de que se enfre. Si las heces son pastosas o con huevos o larvas su envo no es tan urgente. En el caso de muestras de protozoos procesar antes de 30 minutos despus de la recogida. Si el paciente elimina gusanos enviar en un frasco con suero salino. En el caso de oxiuros tipo enterovirus vermicularis las hembras ponen los huevos en los pliegues perianales produciendo picor en la zona. Estos huevos no aparecen en las heces y su anlisis no sirve para el diagnstico. En estos casos realizamos el test de Graham que consiste en presionar con una cinta de celofn adhesivo sujeta por un depresor en la zona perianal sin sobrepasar el esfnter anal, a primera hora de la maana sin aseo previo y antes de defecar. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ESPUTO Introduccin El esputo es una mezcla de secreciones pulmonares y bronquiales compuesta de plasma, mucina, agua y electrolitos y las partculas que se adhieren a su paso por la va area como los restos celulares, secreciones bronquiales y salivales y la flora bacteriana normal de la cavidad oral. Se expulsa con la tos profunda y puede infectarse, teirse de sangre o contener clulas anormales que puedan llevar al diagnostico de una patologa. El objetivo del examen de esputo es analizar la mucosidad a fin de realizar un estudio citolgico o de determinar la presencia de microorganismos patgenos en el cultivo o parasitosis. EXAMEN MACROSCOPICO Y MICROSCPICO DEL ESPUTO Para el examen macroscpico del esputo la muestra debe transferirse a una placa de Petri esterilizada colocada sobre un fondo oscuro. Consiste en la observacin directa de la consistencia y aspecto. En las muestras normales el aspecto es claro y acuoso y cualquier opacidad procede de material celular. Hay enfermedades especificas que presentan aspectos caractersticos, por ejemplo en el edema pulmonar el esputo es seroso, espumoso y teido de sangre y en los procesos neumnicos el color amarillo indica pus y clulas epiteliales. En los esputos normales y patolgicos no se detecta ningn olor pero en enfermedades como abscesos pulmonares y cuando hay pseudomonas aparecen olores ptridos. Una vez realizado el examen macroscpico todas las partculas sospechosas se transfieren a un portaobjetos limpio para su examen microscpico. Cualquier sustancia, clula o bacteria puede observarse mejor mediante tincin. El resto de la muestra se cultiva.

CULTIVO DE ESPUTO El cultivo de esputo identifica el agente causante de las infecciones en las vas areas inferiores: traquea, bronquios y pulmn. Sirve para confirmar el diagnostico de infeccin, saber de que germen se trata y cual es el antibitico mas adecuado para su tratamiento. Es muy til cuando la infeccin no ha respondido al tratamiento inicialmente pautado, se esta convirtiendo en un proceso muy largo o se trata de pacientes inmunodeprimidos. Una vez obtenida la muestra realizaremos una serie de tcnicas dirigidas a detectar un germen determinado segn la sospecha clnica. Analizar el frotis de una muestra pequea de esputo al microscopio. Hacer una tincin de Gram para distinguir grmenes Gram + de los Gram lo cual supone una valiosa informacin sobre los antibiticos ms idneos en un principio. Hacer una tincin BAAR baciloscopia cido alcohol resistente especial para detectar micobacterias en especia el bacilo causante de la tuberculosis. Se recomienda recoger esputo seriado durante tres das consecutivos y refrigerar. El resto de la muestra se siembra en varios medios de cultivo segn el germen del que se sospeche con nutrientes suficientes a una temperatura adecuada y se deja incubar un tiempo variable. Despus se procede a su lectura en el microscopio. Se observa cada 24 horas y solo si al cabo de seis semanas no ha crecido nada se considera que es negativo. Esto quiere decir que el paciente puede estar varias semanas sin un resultado definitivo. Normalmente si hay grmenes suelen crecer y dar un resultado positivo, sin embargo a veces a pesar de que existen microorganismos el resultado es negativo. Esto se debe a que algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del organismo por lo que cuando se procede a la siembra en laboratorio ya es tarde y no crece nada. En otras ocasiones el resultado se demora de manera importante. Esto ocurre porque todos los grmenes no crecen con la misma velocidad y se requiere un numero determinado de ellos para que se detecte el positivo. A veces pueden necesitarse varias semanas para obtener un resultado. Lo normal son 7-15 das. Cuando crece algn germen patgeno se realiza el antibiograma que consiste en exponer los grmenes a diversos antibiticos y ver a cuales son resistentes y cuales van a hacer que no crezca o lo haga mas lentamente. As sabemos que tratamiento es ms efectivo. Con el estudio parasitolgico del esputo podemos encontrar fases larvarias de scaris, estrongyloides, amebas, huevos de gusanos criptosporidium. Material Bote de plstico irrompible, boca ancha, capacidad mxima 50 cc, hermtico con tapn de rosca, estril, seco y desechable.

Puede estar adaptado a una sonda de aspiracin controlada y a una conexin de aspirador.

Placas de Petri.

Normas generales Muestra identificada correctamente con nombre completo del paciente, servicio, fecha y hora de la obtencin. Debe ir acompaada de una peticin rellenada por el facultativo segn protocolo, donde adems reflejaremos tipo de muestra y estudio que se solicita. La muestra para cultivo debe obtenerse antes de iniciar tratamiento antibitico si es posible. En caso de haber comenzado se debe hacer constar en la peticin tipo de antibitico, dosis y hora de la ultima administracin. La colaboracin del paciente es esencial para obtener una muestra de calidad para el estudio. En los nios grandes que no colaboran se puede estimular la tos y poner el bote o una placa de Petri junto a la boca. En los nios pequeos, neonatos, prematuros y lactantes se opta por la recogida con aspiracin controlada. La recogida de la muestra se har con tcnica lo ms asptica posible sin tocar el interior del recipiente ni la parte interna de la tapa.

El esputo se obtiene tras expectoracin profunda. En posicin erguida de pie o sentado hacer dos o tres respiraciones profundas y lentas que ayudan a provocar la tos. As se consigue obtener secreciones del tracto respiratorio inferior. Repetirlo tantas veces como sea necesario para obtener la cantidad deseada. Las muestras de esputo se contaminan con saliva, secreciones nasofaringeas, bacterias, alimentos, pasta de dientes, etc. La obtencin en ayunas y el preenjuague de la boca con agua sin antisptico eliminara la mayora de estos contaminantes sin afectar al resultado del anlisis. La recogida debe ser preferentemente matinal. Las secreciones bronquiales se acumulan durante el sueo por lo que puede ser ms sencillo para el paciente obtener la muestra a primera hora de la maana. Otro momento adecuado para hacerlo es tras la administracin de un broncodilatador o una sesin de clapping y drenaje postural. Si las mucosidades son escasas o densas y cuando no podemos obtener una expectoracin espontnea se puede inducir el esputo mediante el aumento del flujo de la secrecin bronquial y estimulacin de la tos. Se puede administrar jarabe expectorante sin antibitico y nebulizaciones de aerosoles de suero fisiolgico hipertnico estril a 37 C. Puede estar contraindicado administrar estos aerosoles a pacientes asmticos o con bronquitis porque hay riesgo de broncoespasmo. Si es imprescindible tomar la muestra de secreciones del la va respiratoria baja y los mtodos reseados no son efectivos existen diversas tcnicas ms agresivas encaminadas a la obtencin del esputo: aspiracin traqueal a travs de boca, nariz, tubo orotraqueal y traqueostomia, aspiracin a travs de broncoscopio, aspiracin transtraqueal y transtoracica. Estas muestras son mas apropiadas que las anteriores para identificar el agente etiolgico de la enfermedad porque se obtiene en condiciones de asepsia. Utilice estos mtodos cuando la infeccin no esta siendo controlada o cuando se sospeche infeccin por anaerobios, en pacientes difciles, agitados, comatosos o intubados. Tras la obtencin de la muestra debe remitirse inmediatamente al laboratorio. Si no fuese posible puede conservarse en frigorfico a 4 C durante varias horas aunque no es aconsejable el cultivo de muestras mas all de las 24 horas despus de su recogida. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE LQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR) Introduccin El LCR baa el cerebro y la medula espinal y amortigua junto con las meninges los traumatismos que pueda sufrir este tejido. Es el vehculo de transporte de los nutrientes al cerebro, elimina los desechos y compensa los cambios en el volumen y presin de la sangre intracraneal. Cuando se produce cualquier alteracin tanto en las meninges como en el sistema nervioso central se liberan substancias o clulas anormales en el LCR de modo que obteniendo unas gotas podemos estudiar estas estructuras y generalmente aportan la informacin suficiente para llegar al diagnostico preciso de diversas patologas como infecciones menngeas, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central y perifrico. Adems podemos medir la presin de salida del LCR muy til por ejemplo para confirmar hemorragia. El examen del LCR consiste en el estudio macroscpico, conteo de clulas, cultivo, estudio bioqumico con determinacin de protenas totales, cloruros y glutamina, estudio de hongos, serologa infecciosa, citologa, inmunofijacin. EXAMEN MACROSCOPICO DEL LCR

El aspecto macroscpico del LCR es claro y transparente. El cambio de color y opacidad denotan alteraciones como presencia de leucocitos que enturbian la muestra, sangre mas o menos hemolizada que da un color rosado o ictrido por una hemorragia reciente o de varias horas de evolucin. Protenas y coagulacin espontnea son indicativas de obstruccin por encima de la zona de puncin. RECUENTO CELULAR DEL LCR El conteo de clulas del LCR es una prueba que mide la cantidad de hemates y leucocitos y puede ayudar a diagnosticar hemorragias, infecciones, tumores, inflamaciones, abscesos y muerte por infarto de un rea del sistema nervioso central. Si se encuentran hemates puede ser indicio de hemorragia pero tambin puede ser ocasionado por una puncin lumbar traumtica. Se procede al recuento de los hemates en los tres tubos y si estn en cantidad decreciente apoyan un origen puncional de la sangre. Tambin se hace un recuento leucocitario. Centrifugamos el LCR, extendemos el sedimento y lo teimos para el recuento celular diferencial que tambin nos ayuda en el diagnostico de la enfermedad. Un aumento de polinucleares sugiere enfermedad infecciosa bacteriana. Un aumento de las clulas mononucleadas sugiere una enfermedad viral, fngica o inmunolgica. ANLISIS BIOQUMICO DE LCR El estudio bioqumico del LCR es complementario de los anteriores. Las variaciones en los niveles de diversas substancias orientan el diagnostico. Las protenas y la glucosa son los parmetros ms significativos sobre todo cuando se conoce su presencia en sangre. Por ejemplo en las enfermedades infecciosas bacterianas o por hongos los niveles de glucosa disminuyen y en las infecciones vricas y en las inmunolgicas varan muy poco. CULTIVO DE LCR Con el cultivo se pretende identificar los microorganismos causantes de infecciones del sistema nervioso. Cuando se sospecha una infeccin se llevan a cabo los siguientes estudios: Tincin especial de Gram para realizar una distincin inicial del germen Gram + o Gram - e instaurar el tratamiento antibitico ms idneo sobre todo en situaciones de urgencia. Tincin BAAR baciloscopia alcohol resistente y tincin de Ziehl para detectar micobacterias. Tincin de tinta china cuyo resultado positivo aporta informacin en el estudio de hongos. El resto de la muestra se siembra para su cultivo y al cabo de cierto tiempo se consigue afinar mas y llegar a saber no el grupo sino el germen concreto de que se trate. El crecimiento en el cultivo se observa cada 24 horas. El numero de grmenes que hay en una muestra extrada del organismo es escaso y esto hace que sea difcil verlos al microscopio. Por eso se siembra en varios medios de cultivo segn el germen del que se sospeche con nutrientes y temperatura adecuada un tiempo variable. Despus se procede a su lectura al microscopio. Normalmente si hay grmenes suelen crecer y dar un resultado positivo. Sin embargo a veces a pesar de existir grmenes el resultado es negativo porque algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del organismo. En muchas ocasiones el facultativo debe orientar la teraputica en base a la clnica, tiempo de evolucin y otros datos del LCR. Otras veces el resultado se demora mucho porque todos los grmenes no crecen a la misma velocidad y como se requiere un numero determinado para detectar resultados positivos pueden necesitarse a veces varias semanas. Lo habitual son 7-15 das.

Despus realizaremos antibiograma. Material Tres tubos de plstico transparente esteriles, secos, irrompibles y desechables, hermticos con tapn de rosca, capacidad 10 cc.

Normas generales El mtodo ms comn para recolectar una muestra de LCR es por puncin lumbar con tcnica asptica y aguja espinal en el interespacio vertebral L3-L4 en nios grandes y L4-L5 en nios ms pequeos. En este nivel el espacio esta lleno de liquido y hay menos tejido nervioso siendo el riesgo de lesin menor. Si se presentan contraindicaciones como hernias medulares, deformidad o infeccin en la zona que imposibilitan la puncin o invalidan los resultados recurriremos a mtodos alternativos quirrgicos como la puncin cisternal o ventricular. Identificacin de los tubos rotulados o etiquetados con nombre, servicio, fecha y hora, tipo de muestra y numero de orden de extraccin 1, 2 o 3. Peticin rellenada por el facultativo segn protocolo. La muestra se obtendr antes de administrar tratamiento antibitico al paciente. Si existe tratamiento antibitico previo indicar en la peticin tipo, dosis y hora de la ultima administracin. El LCR se recoger con tcnica asptica por separado en tres tubos estriles para los distintos estudios. Evitar tocar el interior del tubo o del tapn. Tras la puncin se medir la presin de salida del LCR. Se obtendrn de 3 a 6 cc de liquido para evitar accidentes por descompresin. Cada bote se intentara llenar secuencialmente con al menos 1 cc. El tubo 1 se destinara preferentemente al examen bioqumico. El tubo 2 se enviara al servicio de anatoma patolgica para el examen citolgico. El tubo 3 necesariamente estril se enviara al laboratorio de microbiologa para su tincin, cultivo y antibiograma. Se procurara no llenar este tubo el primero ya que es ms fcil que este contaminado con grmenes de la piel o una mala tcnica asptica. El envo debe ser rpido y se deber sembrar y teir inmediatamente. Si esto no fuera posible hay que conservar la muestra hasta su procesamiento en estufa a 35-37 C. Nunca a temperatura ambiente ni refrigerada. Debemos evitar la perdida de viabilidad de los microorganismos sensibles a bajas temperaturas. Cuando el volumen de LCR obtenido sea pequeo y no sea suficiente para los tres tubos debemos establecer prioridades en el procesamiento en funcin del agente etiolgico ms probable en el cuadro clnico. Si se sospecha infeccin se enviara al laboratorio de microbiologa. Si se sospechan otros problemas se har estudio macroscpico, bioqumico, etc.