Laporan kasus FER

MIOMA UTERI

PENDAHULUAN Mioma uteri, dikenal juga dengan leiomioma, fibroid atau fibromioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus. Mioma uteri merupakan tumor pelvik yang paling sering dijumpai dan merupakan tumor yang sering dijumpai pada wanita. Diperkirakan sekitar 20-25% wanita usia reproduksi mempunyai fibroid. Prevalensi tertinggi terjadi selama dekade ke lima dari kehidupan wanita, dimana 40-50% ditemukan pada usia 40 tahun. Berdasarkan studi populasi di daerah Washington DC, dengan menggunakan sonografi transvaginal, menemukan mioma pada lebih 80% wanita Afrika-Amerika, dan lebih dari 70% wanita kulit putih, pada usia 50 tahun. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.1,2,3,4,5 Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan bersifat responsif terhadap hormon, yang secara normal tumbuh selama usia reproduksi. Walaupun biasanya asimtomatik, mioma dapat menimbulkan masalah dalam spektrum luas, termasuk menoragia dan metroragia, nyeri dan infertilitas.3,4

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti. Beberapa peneliti menyatakan bahwa mioma uteri tumbuh dari sel tunggal (monoclonal). Walaupun belum ada bukti yang menunjukkan estrogen bahwa estrogen menyebabkan mioma, tetapi kadar mempengaruhi

peningkatan pertumbuhan fibroid.1,4 Leiomioma mengandung reseptor

1

estrogen dalam jumlah besar dibandingkan dengan miometrium tetapi lebih rendah bila dibandingkan endometrium.4 Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Lipschutz melakukan percobaan dengan memberikan estrogen pada kelinci percobaan dan menemukan terjadi pertumbuhan fibromatosa. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak dari pada miometrium normal.3 Akan tetapi dengan teori-teori tersebut sukar diterangkan mengapa pada seorang wanita, estrogen dapat menyebabkan mioma, sedangkan pada wanita lain tidak.

PATOLOGI Mioma uteri biasanya multipel, diskret, dan berbentuk sferis dengan permukaan yang tidak rata. Pseudokapsul memisahkan mioma dengan miometrium di sekitarnya. Mioma dapat dengan mudah dienukleasi dengan bersih dari jaringan miometrium di sekelilingnya. Mioma biasanya berwarna pucat, berbentuk bulat, licin, dengan konsistensi keras. Umumnya mioma berwarna lebih pucat daripada miometrium. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.3,4

BERDASARKAN LETAKNYA MIOMA UTERI DIBAGI ATAS: 3,6 Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus (1-3%), sisanya adalah dari korpus uterus. 1. Mioma submukosum (6,1%)
2

Mioma uterus yang ditemukan tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma ini dapat tumbuh bertangkai sehingga menjadi polip, apabila tangkainya panjang dapat keluar melalui kanalis servikalis dan disebut mioma geburt. 2. Mioma intramural

Mioma ini terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium dan merupakan jenis mioma tersering (54%). 3. Mioma subserosum (48,2%) Mioma ini tumbuh keluar dinding uterus, sehingga menonjol pada permukaan luar uterus. Jenis ini dapat juga tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum sehingga menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh dan menempel pada jaringan lain. Misalnya ke ligamentum atau omentum lalu memisahkan diri dari uterus yang disebut wandering/parasitic fibroid.

PERUBAHAN DEGENERATIF PADA MIOMA UTERI TERDIRI DARI: 3,4 1. Degenerasi benigna a. Degenerasi atropik

Gejala dan tanda akan berkurang atau menghilang sesuai dengan mengecilnya ukuran mioma pada saat menopause atau setelah melahirkan. b. Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, dapat terjadi pada sebagian kecil atau sebagian besar dari massa mioma. c. Degenerasi kistik

3

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat. dimana tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. g. Degenerasi Lemak Jarang ditemukan dan tanpa gejala terjadi setelah degenerasi hialin dan degenerasi kistik sehingga dikenal dengan sebutan fibrolipoma. Kecurigaan akan keganasan 4 .Pencairan daerah yang mengalami hialinisasi. Degenerasi merah (carneous degeneration) Merupakan akibat dari terganggunya sirkulasi darah ke jaringan mioma sehingga terjadi penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. terjadi pengendapan garam kapur pada sarang mioma sehingga menjadi keras. Degenerasi Maligna Perubahan menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0.6% dari seluruh mioma. d. f. serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uterus. Degenerasi Septik Bila sirkulasi darah tidak adekuat dapat terjadi nekrosis bagian tengah dari mioma yang diikuti dengan terjadinya infeksi dan akan menimbulkan gejala berupa nyeri akut dan demam. sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur dan berisi cairan seperti agaragar dan dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. 2. Degenerasi membatu (calcireous degeneration) Terutama terjadi pada mioma subserosa oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. e.32 – 0. Degenerasi merah ini sering menimbulkan gejala pada wanita hamil yaitu demam dan rasa nyeri.

dapat timbul akibat gangguan sirkulasi sarang mioma yang disertai peradangan dan nekrosis.uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma saat menopause.3. perubahan dan komplikasi yang terjadi.4 1. Permukaan endometrium menjadi lebih luas. Keluhan penderita umumnya adalah:3. Rasa nyeri3. Pada mioma geburt nyeri timbul akibat degenerasi sehubungan dengan 5 . sedangkan pada wanita menopause. Perdarahan abnormal (menoragia/metroragia)1. 2.4 Dismenorea.7 Gejala ini tidak khas untuk mioma. GEJALA KLINIK Sekitar 50% kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan yaitu saat pemeriksaan ginekologi. karena tumor ini umumnya tidak menimbulkan keluhan. besarnya tumor. Gangguan kontraktilitas uterus Peningkatan vaskularisasi pada uterus.2.4 Terjadi pada sekitar 35-50% pasien dengan mioma. belum pernah ditemukan sebelum menarche. Gejala klinik hanya ditemukan pada 35-50% dari seluruh kasus mioma uteri. Faktor-faktor yang menjadi perdarahan antara lain : Pengaruh ovarium yang mengakibatkan hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. mioma ini sering mengecil dengan sendirinya dan hanya 10% yang terus tumbuh. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada lokasi sarang mioma. nyeri perut bawah serta nyeri pinggang ditemukan pada sekitar 65% wanita. Mioma uteri hanya ditemukan pada usia reproduksi.

DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan:3. sedangkan mioma submukosum dapat menyebabkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus. Gejala dan tanda penekanan3. putaran dari mioma bertangkai ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya mengeluarkan mioma dari kavum uteri. Gejala dapat berupa poliuri.4 3. infeksi.7 Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.4 Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba. antara lain: Perdarahan uterus yang abnormal Pembesaran pada uterus Rasa nyeri Infertilitas Gejala penekanan mioma terhadap organ sekitar 2. retensi urin.4. 4. hidroureter dan hidronefrosis serta obstipasi.4 1. Mioma uteri dapat menyebabkan infertilitas pada 27-40% wanita. Terasa - Pada penelitian multisenter yang pernah dilakukan menemukan 14% dengan keluhan disuri dan 13% dengan keluhan Anamnesis adanya benjolan baik di perut bagian bawah atau berdasarkan gejala yang timbul.3. Pemeriksaan Fisik 6 . obstipasi.oklusi pembuluh darah. Infertilitas dan abortus3.

Laboratorium: anemia. Degenerasi kistik ditandai dengan adanya daerah hipoechoik. Pemeriksaan Penunjang a. 4. c. f. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperechoik dengan bayangan akustik. Dengan menggunakan spekulum. mioma geburt yang kecil dapat diketahui dengan mudah. 3. d.Dilakukan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi. DIAGNOSA BANDING 7 . Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran kontur irregular maupun pembesaran uterus. b. merupakan temuan laboratoris yang sering ditemui karena adanya perdarahan uterus yang abnormal. konsistensi dan tangkai mioma. Pada mioma yang besar dapat teraba perabdominal sedangkan pada mioma yang kecil ditemukan pembesaran uterus yang irreguler pada pemeriksaan pelvik. CT Scan / MRI Histerosalfingografi (HSG) Histeroskopi Laparoskopi e. USG Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Pemeriksaan Khusus Perlu dilakukan papsmear dan biopsi endometrium dengan kuretase untuk menyingkirkan adanya karsinoma serviks dan karsinoma endometrium. Pada pemeriksaan dalam dapat diperiksa dengan jelas adanya suatu tumor.

menekan reseptor (downregulation) dan menginhibisi gonadotropin. Observasi 3.4 Lebih kurang 55% mioma uteri tidak memerlukan pengobatan.4 PENATALAKSANAAN 1. Tetapi bila tumor ovarium melengket ke uterus maka sangat sulit membedakannya dengan mioma dan diagnosa yang benar hanya dapat diketahui saat laparatomi. Pemberian GnRH analog terbukti bermanfaat mengurangi pertumbuhan mioma uteri atau memperkecil ukuran tumor untuk sementara.• Mioma uteri sulit dibedakan dengan adenomioma apabila belum terlihat adanya kapsul pada enukleasi.8 • Tumor ovarium harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosa banding mioma uteri. Pada mioma uteri yang kecil dan tanpa gejala terutama pada pasien perimenopause tidak diperlukan pengobatan dan pasien dievaluasi rutin setiap 3-6 bulan. Keuntungan pengobatan medikamentosa preoperatif dengan analog GnRH adalah untuk mengurangi jumlah perdarahan pada tindakan 8 . Secara umum uterus dapat dideteksi secara terpisah dari massa tumor. 2. GnRH analog menyebabkan hipogonadism melalui desensitisasi hipofise. Pemberian GnRH analog selama 3 bulan dapat memperkecil ukuran tumor hingga 35-60% volumenya dan amenorea yang terlihat pada parameter hematologis. Medikamentosa Belum ada terapi medis definitif untuk mioma uteri. tetapi secara umum adenomioma lebih keras dan dijumpai adanya dismenorea yang berat.

Selain itu prosedur ini juga lebih dipilih pada wanita dengan mioma soliter dan bertangkai. indikasi dari miomektomi adalah gangguan massa mioma terhadap fungsi reproduktif wanita. anemia karena perdarahan kronik a. nyeri akut/kronik 4. Operatif Indikasi operasi pada mioma uteri: 1. Miomektomi Miomektomi terutama diindikasikan bila uterus masih ingin dipertahankan. Miomektomi multiple sering kali lebih sulit secara tehnis dan menghabiskan waktu lebih lama dibandingkan histerektomi. Kehilangan darah akibat miomektomi tergantung pada ukuran uterus dan massa mioma. namun Iverson dkk dan penelitian lainnya mengemukakan lebih rendahnya angka 9 . kecurigaan keganasan 5.operatif. 3. yang terutama terjadi bila massa mioma mendistorsi cavum endometrium atau menekan tuba falopi. serta lamanya waktu operasi. infertilitas terutama bila terdapat distorsi kavum uteri dan obstruksi tuba yang diperkirakan oleh mioma tersebut 7. pertumbuhan besar mioma setelah menopause 6. hemostasis dan penanganan hati-hati terhadap jaringan reproduksi serta mencegah terjadinya perlengketan. gejala penekanan terhadap organ pelvis 3. abortus habitualis 8. Prinsip umum miomektomi abdominal adalah eksposur massa jelas terlihat. perdarahan uterus abnormal 2. terjadinya abortus habitualis. memudahkan perlepasan perlekatan dengan jaringan sekitarnya dan pada pascaoperasi lebih jarang ditemukan perlekatan.

kemungkinan kesulitan teknik untuk melakukan miomektomi dan bila ada malignansi. Histerektomi Histerektomi diindikasikan terutama untuk pasien dengan mioma uteri yang tidak ingin mempunyai anak lagi. b. Beberapa keberatan untuk histerektomi antara lain adalah kekuatiran kehilangan fungsi seksual. Dalam beberapa penelitian. 10 . mioma berukuran besar. Miomektomi bukan tindakan definitif bagi pasien karena kekambuhan dapat terjadi. fungsi seksual tidak terganggu dengan histerektomi. Material yang biasanya dipakai polyvinyl alkohol yang dimasukkan dengan bantuan kateter yang dipandu fluoroskopi melalui arteri femoralis ke pembuluh darah yang spesifik mendarahi massa mioma. malalui incise di kavum Douglas atau dengan insisi kolpotomi.komplikasi khususnya mengenai angka cedera saluran kemih dan saluran cerna pada miomektomi dibandingkan prosedur histerektomi. Mioma ini dapat dimorcelasi dan kemudian dibuang melalui canula laparosopi. Miolisis adalah tindakan laparoskopi koagulasi termal dengan menggunakan laser. sehingga terjadi infark jaringan kemudian pengecilan volume mioma. Laparaskopi Miomektomi dengan bantuan laparoskopi terutama dilakukan untuk mioma subserous atau mioma bertangkai. yaitu dengan prinsip denaturasi protein dan perusakan vaskularisasi mioma. Embolisasi arteri uterina Prinsip dari embolisasi adalah membatasi suplai darah ke mioma. selain itu histerektomi juga diindikasikan bila ditemui kelainan sitologi endometrium atau serviks dan ketidakmampuan untuk mentoleransi pengobatan hormonal. Histerektomi merupakan terapi definitif untuk mioma uteri. 4. c. multipel.

Prosedur ini merupakan tindakan radiologi invasif dibawah sedasi ringan dan pasien dapat pulang setelah satu hari rawatan. Prosedur ini diindikasikan pada pasien dengan massa mioma besar yang tidak ingin dioperasi atau kondisinya tidak memungkinkan menjalani operasi.10 KOMPLIKASI OPERATIF 1. Infeksi 3. nekrosis uterus. Embolisasi arteri uterina mempunyai beberapa kemungkinan efek samping antara lain endometritis.9. piometra. demam. sepsis. Perdarahan 2. Cedera     Kandung kemih Ureter Usus Fistula vesikovaginal DAFTAR PUSTAKA 11 .

Moeloek FA. The Uterine Corpus in: Kistner’s Gynecology 7th ed. 5. 12 . Fritz MA. 147150. 619-625. Peattie AB. Jonathan S. Speroff L. Berek. California: Lippincott Williams & Wilkins. 2005. hal. 2001. Katz VL. The uterus in: Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility 7th ed. Pernoll ML. Baziad A. 9. 2005. 3. 2003. Pitkin J. Uterine Fibroids in: Obstetrics and Gynecology an Illustrated Colour Text. 271-312. Philadelphia: Mosby Year Book Inc. 731-736. p. Diseases Of Uterus in: Benson & Pernoll’s. hal. 2007. 8. Sapoetra JMS. 131-2. 6.1. 7. p. p. 10. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. New York: McGraw Hill. Mioma Uteri dalam: Endokrinologi Ginekologi edisi 2. Tumor Jinak Alat Genital dalam: Ilmu Kandungan edisi 11. Magowan BA. 469-470. Connecticut: Appleton and Lange. 1992. Toronto: Churchill Livingstone. 1995. Wexler AS. Handbook of Obstetrics Gynecology. Friedman AJ. 2. Hudono ST. Benign Diseases of Female Reproductive Tract in: Berek & Novak’s Gynecology 14th ed. 180-120. Benign Disorders of the Uterine Corpus in: Current Obstetrics and Gynaecology: Diagnosis and Treatment 8th ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Prawiraharjo. Philadelphia: Mosby Year Book Inc. 134-140. Pernoll ML. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. p. 4. 421-423. hal. Benign Gynecologic Lesions in: Comprehensive Gynecology 5th ed. p. Mutu MG. 1992. Penyakit dan Kelainan Kandungan dalam: Ilmu Kebidanan edisi 3. p. 2007. 2003. California: Lippincott Williams & Wilkins.

4. kuretase yang memungkinkan kolonisasi flora vagina pada saluran genital bagian atas. dan HSG.2. (3) jumlah pasangan. dan Peptostreptococcus dan Mycoplasma seperti Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum.3.3.1. (4) usia.2. bakteri aerob dan anaerob endogen seperti Prevotella.4 Kantong yang berisi pus yang terbentuk karena adanya infeksi tuba fallopi dan ovarium disebut abses tubo ovarial (tubo ovarian abscess/TOA). Chlamydia trachomatis. Lima belas persen lainnya terjadi akibat prosedur yang merusak penghalang mukosa serviks seperti pada pemasangan IUD. (6) riwayat radang panggul sebelumnya. infertilitas kehamilan dan ektopik.1. piosalfing. histeroskopi. (5) prosedur yang menyebabkan terbukanya penghalang mukosa serviks seperti: pemasangan IUD.1. uterus dan tuba fallopi. biopsi endometrium.4 Faktor risiko terjadinya radang panggul adalah: (1) usia saat pertama kali coitus. Radang panggul yang tidak diterapi atau mendapat terapi yang tidak adekuat dapat menyebabkan nyeri pelvis kronik. (2) frekuensi coitus. Bacteroides.3.2. Kuman-kuman yang sering ditemukan pada saat kultur adalah Neisseria gonorrhoeae. dan peritonitis. biopsi endometrium.5 Sebagian besar kasus radang panggul akut disebabkan oleh bermacam-macam bakteri yang berasal dari vagina dan serviks dan menginfeksi endometrium dan tuba fallopi. Komplikasi akut dari penyakit radang panggul panggul termasuk kompleks tubo ovarian dan abses (TOA). kuretase. Peptococcus. Sekitar 85% kasus radang panggul terjadi murni akibat infeksi pada wanita usia reproduksi yang aktif secara seksual. Radang panggul akut adalah radang akut yang terjadi sebagai akibat penyebaran mikroorganisme patogen dari vagina dan serviks sampai ke endometrium.ABSES TUBO OVARIAL Penyakit radang panggul (pelvic inflammatory disease/PID) merupakan spektrum penyakit infeksi yang mengenai serviks. tuba fallopi dan jaringan sekitarnya. Abses tubo ovarial sering terjadi pada wanita usia 13 .

ectopic pregnancy. Proses penyembuhan dari proses inflamasi sebelumnya akan menyebabkan perubahan struktur anatomi dari tuba dan perlengketan dengan jaringan sekitarnya akibat pembentukan fibrin. Tuba fallopi yang mengalami nekrosis dan kerusakan pada epitel akibat bakteri patogen merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri anaerob. Tekanan oleh eksudat dapat menyebabkan pecahnya abses dan terjadinya peritonitis umum yang memerlukan laparatomi segera. Apabila pecahnya abses terjadi perlahan-lahan akan terbentuk abses di dalam cul de sac.1.reproduksi. tuboovarian abscess.1. Abses tubo ovarial adalah komplikasi yang terjadi pada 15 – 30% kasus infeksi radang panggul. Beberapa penelitian menunjukkan TOA berkembang hingga 34% pada pasien yang dirawat dengan PID. and inflammation of fallopian tubes 14 . Pasien dengan abses tubo ovarial biasanya adalah wanita muda dengan paritas rendah. Abses dapat terjadi unilateral (pada 60% kasus) atau bilateral.2. Proses inflamasi akan membaik secara spontan atau karena pemberian terapi.3. Pada awalnya akan terjadi salfingitis tanpa keterlibatan ovarium.4 PID may causes sequlae that was caused of PID: adhesion.5 Abses tubo ovarial dapat terbentuk setelah episode salfingitis akut atau setelah infeksi berulang pada jaringan adneksa. Keterlibatan ovarium terutama pada tempat ovulasi akan menjadi tempat masuknya kuman dan akan terbentuk abses.

leukorea. Infeksi Actinomyces bersifat asimtomatik pada sebagian besar kasus tetapi pada 25% kasus akan menimbulkan gejala radang panggul. salpingo-ooforitis.5 Pemeriksaan laboratorium darah rutin hanya sedikit membantu.1. Drainase diperlukan pada abses tuboovarial yang disebabkan oleh Actinomyces yang terjadi akibat appendisitis atau penggunaan IUD. yang pada pemeriksaan pelvik rutin. nilai praduga positif diagnosis klinis adalah 65 – 90%. Spektrum klinis bervariasi dari tanpa gejala.2 Patofisiologi TOA: • • • • Infeksi bakteri asenden yang berasal dari uterus Meluas ke tuba fallopii dan ligamentum latum Salpingitis akut. Actinomyces israelii adalah kuman komensal pada saluran gastrointestinal dan kuman ini diidentifikasi pada 8 – 20% wanita yang menggunakan IUD.Abses tubo ovarial berhubungan dengan pemakaian IUD dan adanya infeksi granulomatosa (oleh tuberculosis atau actinomycosis). Menorrhagia dan perdarahan bercak terjadi pada 40% kasus. ditemukan massa adneksa hingga akut abdomen dan syok septik. Serviks akan terasa nyeri bila digerakkan. Urinalisis dapat menunjukkan adanya pyuria tanpa bakteriuria. Seluruh abdomen akan teraba tegang dan pemeriksaan abdomen biasanya tidak memungkinkan oleh karena ketegangan dinding abdomen tetapi dapat teraba adanya massa adneksa. Dibandingkan dengan laparoskopi. Penyebab abses biasanya polimikrobial dengan kecenderungan keterlibatan kuman anaerob. mual. Angka leukosit dapat bervariasi dari leukopenia sampai leukositosis. dengan riwayat infeksi pelvik sebelumnya. Laju 15 . Gejala khas abses tubo ovarial adalah nyeri perut bawah yang menetap dan bertambah dengan aktivitas fisik atau coitus. tetapi tidak ada batasan kelompok umur. piosalfing Kompleks tubo ovarial atau abses tubo ovarial Tipikal pasien dengan TOA biasanya usia muda dan paritas rendah. muntah dan takikardia.2. demam.

1 Ultrasonografi merupakan alat penunjang diagnostik yang bermanfaat untuk menegakkan diagnosis TOA. Findings are consistent with those of pyosalpinx. U = uterus. Hasil pemeriksaan dapat normal pada fase awal atau pada kondisi tidak terjadi komplikasi.endap darah (LED) rata-rata 64 mm/jam dan C-reactive protein (CRP) mencapai 20 mg/L. Pada tahap yang lebih lanjut dapat dijumpai penebalan endometrium dengan atau tidak adanya cairan dan gas endometrial. Coronal image of left adnexa reveals dilated fallopian tube (T) with echogenic fluid. walaupun standar baku emas adalah laparoskopi. Sagittal endovaginal sonogram reveals complex free fluid (FF). pembesaran uterus dengan kontur yang tidak jelas dan adanya cairan bebas intraperitoneal. 16 . pembesaran ovarium dengan batas yang tidak jelas. sonografi pelvik mungkin diperlukan. Bagaimanapun jika pasien tidak dapat mentoleransi pemeriksaan dengan palpasi adneksa karena nyeri. B.5 A.

porfiria).1.1. perforasi appendiks.5 Pemeriksaan khusus. Jika massa tidak mengecil dalam 15 – 21 hari atau bertambah besar. dapat dilakukan pada wanita dengan abses tubo ovarial yang belum ruptur. reinfeksi. abses paru dan abses otak. hidrosalfing. emboli septik. abses intraabdominal (abses subphrenicus). abses periappendiks.5 Komplikasi dari abses tuboovarial adalah ruptur abses disertai sepsis. Abses tuboovarial Pada abses tuboovarial yang belum ruptur dilakukan terapi seperti salpingitis kronik dengan pemberian antibiotika jangka panjang dan pemantauan yang ketat. kuldosentesis.3 Manajemen abses tuboovarial dapat dibagi menjadi dua : (1) abses tuboovarial yang belum ruptur dan (2) ruptur abses tuboovarial.. myoma uteri. hasil yang didapat seperti pada salpingitis akut cloudy “reaction fluid”. infertilitas dan kehamilan ektopik. obstruksi usus. perforasi dari ulkus peptikum. Pemeriksaan CT scan bersifat superior dibandingkan ultrasonografi untuk deteksi abses abdominal (sensitivitas 78 – 100% dibandingkan 75 – 82%). biasanya dilakukan histerektomi total dan adnesektomi . Udara bebas dapat terlihat di bawah diafragma pada ruptur abses tuboovarial.1.5 Diagnosis banding dari abses tuboovarial adalah kistoma ovarii dengan atau tanpa torsi. Saat 17 eksplorasi.Laparoscopy umage and close-up image of same patient shoe sausage-shape dilated right fallopian tube (arrow) Foto polos abdomen akan menunjukkan adanya ileus paralitik dan kecurigaan adanya massa adneksa. dan penyakit sistemik dengan gejala abdomen akut (ketoasidosis diabetik. perforasi divertikulum atau abses divertikulum. kehamilan ektopik. Pada ruptur abses tubo ovarial didapatkan material purulen. dapat dilakukan drainase. melaporkan pemeriksaan MRI untuk diagnosis PID dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 89% dan secara keseluruhan dengan akurasi 93% dari penelitian terhadap 21 pasien yang terdiagnosis melalui laparoskopi. Ruptur abses tuboovarial adalah kasus emerjensi dan sering disertai dengan syok septik. 2 1. abses renal. Timo et al.

6 Tabel 1 : Rekomendasi CDC thn 2002 untuk terapi antibiotika parenteral pada kasus PID (rawat inap) Regimen A : Cefotetan (Cefotan) 2 g i.bilateral.3 Segera setelah material produk infeksi diambil untuk kultur diberikan antibiotika.3 CDC mengeluarkan pedoman pemberian antibiotika parenteral pada kasus PID dan abses tuboovarial pada khususnya. salfingo-ooforektomi unilateral atau salfingostomi linier serta dipertimbangkan irigasi dan drainase.v. Jika abses menetap mungkin diperlukan laparotomi.m.5 mg/kg BB tiap 8 jam Regimen Alternatif : 18 .1. istirahat dalam posisi semiFowler. pemeriksaan abdominal.v.v. Regimen B : Clindamycin 900 mg i. gonorrhoeae. kuman anaerob batang dan kokus.2. dengan loading dose 2 mg/kg BB diikuti dengan dosis pemeliharaan sebesar 1. antibiotik tetap diberikan selama minimal 10 hari dan harus dilakukan monitoring. Jika terapi inisial berhasil. pemberian cairan intravena dan produksi urin. atau i.v. dan mikoplasma.v. tiap 8 jam Ditambah Gentamicin i. trachomatis. Terapi antibiotika empirik harus mampu mengeradikasi N. tiap 6 jam Ditambah Doksisiklin (Vibramycin) 100 mg per oral atau i. Bila diperlukan dapat dilakukan pemasangan NGT. pada kasus tertentu. tiap 12 jam Atau Cefoxitin (Mefoxin) 2 g i.1.3 Penatalaksanaan termasuk rawat inap. kuman aerob gram positif. tiap 12 jam.2. C. monitor ketat tanda-tanda vital.

Ofloxacin 400 mg i.v. atau peroral tiap 12 jam Catatan : regimen harus dilanjutkan minnimal sampai 24 jam setelah terjadi perbaikan dan dilanjutkan dengan Doksisiklin 2 x 100 mg selama 14 hari. satu kali sehari Atau Cefoxitin (Mefoxin) 2 g i. tiap 12 jam atau levofloxacin 500 mg i.v. ditambah probenecid 1 g per oral dosis tunggal 19 . Khusus pada kasus abses tuboovarial ditambahkan Metronidazole 2x 500 mg selama 14 hari atau Clindamycin (Cleocin) 3x300 mg selama 14 hari untuk terapi bagi kuman anaerob.m. Tabel 2 : Rekomendasi CDC thn 2002 untuk terapi antibiotika parenteral pada kasus PID (rawat jalan) Regimen A: Ofloxacin (Floxin) 400 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Atau Levofloxacin 500 mg satu kali sehari selama 14 hari Dengan atau tanpa Metronidazole (Flagyl) 500 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Regimen B: Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg i.v. tiap 6 jam ditambah doksisiklin (Vibramycin. satu kali sehari Dengan atau tanpa Metronidazole 500 mg iv tiap 8 jam Atau Ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3 gr i. Doryx) 100 mg i.m.v.

tetapi tindakan operatif harus dilakukan bila antibiotika gagal. Jika selama pengawasan abses tidak mengecil maka harus tetap dilakukan laparatomi. drainase perkutan dengan panduan imaging seperti USG dan CT scan telah dilakukan untuk 20 . Doryx) 100 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Dengan atau tanpa Metronidazole (Flagyl) 500 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Keberhasilan pemberian antibiotika parenteral pada kasus abses tuboovarial ditentukan dalam waktu 48 – 72 jam. segera diteruskan dengan antibiotika oral dengan tetrasiklin 4x500 mg atau doksisiklin 2x100 mg selama 10 –14 hari disertai pengawasan. Jika dengan antibiotika sistemik tidak membaik. laparatomi dan TAH-BSO.Atau Golongan sefalosporin generasi ke tiga (cth: ceftizoxime atau cefotaxime) Ditambah Doksisiklin (Vibramycin.3 Pada umumnya abses tuboovarial berespon terhadap antibiotika. Pendekatan operatif tradisional untuk abses tuboovarial adalah kolpotomi posterior. Kriteria keberhasilan terapi antibiotika adalah nyeri abdomen berkurang. terdapat tanda-tanda peritonitis. penurunan angka leukosit dan hilangnya demam selama minimal 36 jam.3 Jika terapi antibiotika sistemik berhasil. ukuran abses bertambah besar harus segera dilakukan laparatomi. Selama 1 dekade terakhir. tetapi biasanya memerlukan waktu perawatan yang lebih lama. Walaupun tindakan operatif efektif.

1 Pada fase preoperatif perlu pengawasan terhadap: (1) tanda vital. pergluteal. dapat dilakukan histerektomi supraservikal. dan pekak beralih. tanda-tanda peritonitis umum: rebound tenderness. pernapasan cepat dan dangkal.3 2. Untuk mempersingkat waktu.3 Terapi untuk pasien dengan ruptur abses tuboovarial terbagi dalam 3 fase yaitu fase preoperatif. (4) pemberian O2 dengan masker. Pengambilan pus intraabdominal.3 Pada fase operatif perlu dilakukan keputusan yang tepat mengenai tindakan operatif yang akan dilakukan. ileus paralitik. distensi abdomen. riwayat PID berulang sebelumnya. perlu diperhatikan tanda-tanda syok. leukositosis. terutama pada pasien yang masih muda. per rektal dan per vaginal. Komplikasi lambat pasca 21 . nyeri tekan seluruh abdomen. demam.1. pengambilan abses diikuti dengan TAH dan BSO adalah terapi definitif untuk ruptur abses tuboovarial. (3) produksi urin tiap jam (minimal 30 mL/jam). perut kaku.drainase abses.1. (2) central venous pressure (CVP). termasuk diantaranya dilakukan per abdominal.3 Pada perawatan pasca operasi. dehidrasi. Tetapi bila salah satu tuba dan ovarium masih dalam kondisi baik cukup dilakukan salfingoooforektomi. Ruptur abses tuboovarial Tanda dan gejala klinis ruptur abses tuboovarial bersifat akut. ileus. infeksi. dan keseimbangan cairan. Kondisi ini memerlukan laparatomi segera. takikardia dan syok. berupa nyeri pelvis progresif. Risiko terulangnya pembentukan abses tetap ada bila uterus tetap ditinggalkan. dan (5) resusitasi cairan dan darah bila diperlukan (6) pemberian antiobiotika parenteral. fase operatif dan fase pasca operasi.

operasi termasuk pembentukan kembali abses tuboovarial dan abses pelvis.1 Secara umum. Ada peningkatan risiko terjadinya kehamilan ektopik. Pada abses yang ruptur. angka mortalitas berkurang hingga 2%. sebelum dilakukan intervensi bedah. medis dan pembedahan. Terapi medis disertai dengan penatalaksanaan bedah yang tepat. dehisiensi. menghasilkan luaran yang baik. obstruksi usus. Abses yang belum ruptur dan terlokalisir yang tidak respon terhadap manajemen medis yang agresif (tidak ada perbaikan gejala dan tanda dan ukuran mengecil) lebih baik dilakukan drainase atau dilakukan pembedahan jika sulit dilakukan drainase perkutaneus atau transvaginal. Fertilitas berkurang dengan kisaran 5 – 15% dari analisis retrospektif. dan DIC. insidensi reinfeksi pada penelitian prospektif kurang dari 10%. Dengan adanya terapeutik modern. angka mortalitas bervariasi 80 – 90%. fistula usus. pasien dengan ruptur abses mempunyai prognosis yang bagus. emboli pulmo. sepsis yang berlanjut. 22 . Risiko terjadinya reinfeksi harus dipertimbangkan jika tidak dilakukan tindakan definitif pembedahan.

Overholt S. Chandra S. New York: McGraw Hill.G. Pelvic Inflammatory Disease in John A. 2007. 2006. London: Blackwell Publishing. Hopkins MP. 6.. Sexually Transmitted Disease in: Glass’ Ofiice Gynecology 6th ed. Role of Laparoscopy in the Management of Pelvic Inflammation Modalities. 5. Texas: Lippincott Williams & Wilkins. Edmonds DK. 429437.com. p. M. 2. Benign Disorders of the Uterine Corpus in: Current Obstetrics and Gynaecology: Diagnosis and Treatment 8th ed. Curtis MG. Martens. 2003. Disease/Tubo-Ovarian Abscess Compare to Other from: Downloaded http://www. Rock and Howard W. 23 . Pernoll ML. Connecticut: Appleton and Lange. 2006. Wexler AS. Handbook of Obstetrics Gynecology.DAFTAR PUSTAKA 1. sexually Transmitted Diseases in: Benson & Pernoll’s.worldlaparoscopyhospital. Pernoll ML. Jones III (ed): Te Linde’s Operative Gynecology 9th ed. 3. 4. 2001. Lippincott Williams & Wilkins. Pelvic Infection in Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynecology 7th ed. 696-705. p.

Keputihan (+). 4-5 x ganti doek/hari. volume: 2-3 x ganti doek/hari. STATUS PRESENS KU/ KG/ KP Sensorium Tekanan darah : Sedang/ Baik/ Sedang : Compos Mentis : 120/ 80 mmHg Anemis Ikterik : (+) : (-) 24 . : DM (-). APK: 8 thn. Hipertensi (-). vol. menikah 1x: usia 24 thn. 41 thn. Os merupakan kiriman dari Poli Ginekologi yang direncanakan laparotomi. Adam Malik Medan tanggal 16-07-2010 dengan: KU T : Benjolan di perut : hal ini dialami os + 1 tahun ini. BAK dan BAB normal. Asma (-) : : Menarch 17 tahun. RPT RPO Riw. lama: 4-5 hari. pekerjaan suami: wiraswasta. teratur.LAPORAN KASUS Ny R. semakin lama semakin membesar. P1A0. Nyeri perut (+) dialami os hilang timbul. Riwayat keluar darah dari kemaluan di luar siklus haid (-). laparotomi a/i kista ovarium tahun 2007. datang ke RSUP H. Riwayat KB : Riw. Haid terakhir: 10-07-2010. Operasi: Laparotomi a/i Mioma Uteri tahun 1997. siklus 28-30 hari. nyeri (-). Riwayat haid banyak dan lama (+) 4 bulan ini. Riwayat campur berdarah (-). Keluhan nyeri perut bagian bawah tidak dijumpai.

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG 29-6-2010 Kandung kemih terisi baik Uterus membesar dengan ukuran 12. dengan permukaan tidak rata. dan pole bawah setentang sympisis.5 x 7. teraba massa padat dengan pole atas 1 jari bawah pusat. dengan permukaan tidak rata. ttb massa. : Portio licin. tampak bekas operasi lama. erosi (-). Nadi Frek.5 Celcius Sianosis Dispnu : (-) : (-) : (-) Edema PEMERIKSAAN FISIK : Kepala Leher Thorax Abdomen : dbn. teraba massa padat pole sebesar kehamilan 22-24 minggu. F/A (+) : UT AF > BB.Frek. Cavum Douglas : tidak menonjol. immobile. darah(-). immobile. 25 . conjuntiva pucat : dbn : cor/ pulmo dbn : Soepel. nyeri (-) PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS Genitalia eksterna Inspekulo VT : dbn.4 cm. nyeri (-) Parametrium kanan dan kiri : lemas. Nafas Temperature : 88 x / menit : 20 x/ menit : 36.

OG à ACC Lapor supv.Tampak gambaran hypoechoic seperti kumparan. multipel. Sp.2 gr % : 31. Sp.K à ACC PERSIAPAN OPERASI : Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit Tes Fungsi Hati : 9.9 % : 11.OG.8 x 4. Ruangan Dr. Kamar Bedah Dr.4 cm.080/ mm3 : 394.000/ mm3 : dbn Tes Fungsi Ginjal : dbn Urine rutin KGD puasa KGD 2 jam pp HST Foto thorax EKG : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn/ tidak ada kontra indikasi operasi 26 . intra uterine dengan terbesar 5. BIN. Tidak tampak gambaran anechoic di adneksa kanan dan kiri Kesan : Mioma uteri multipel. MOP. DIAGNOSA BANDING : • • Mioma Uteri Adenomiosis : : Mioma Uteri Laparatomi Diagnosis Kerja Rencana Lapor supv.

Ligamentum kiri dan kanan ditembus dan dibuat window. otot dikuakkan secara tumpul dan peritoneum di potong ke atas dan ke bawah kemudian dilakukan identifikasi uterus tampak uterus membesar dengan mioma multipel. 27 . Kemudian diputuskan untuk dilakukan total abdominal histerektomi dan salfingo-ooforektomi dekstra. dilakukan aspirasi pus. • • Ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem.Pap’s smear Kuretase bertingkat batas normal BNO/IVP : Pap gr. Evaluasi tuba dan ovarium kanan: tampak abses sebesar tinju dewasa. Dilakukan pembebasan perlengketan. tuba dalam batas normal. ovarium kiri tidak ada. fasia. normal smear : endometrium dan endoserviks dalam : massa pelvis yang mengindentasi buli-buli. perlengketan berhasil dibebaskan. dengan perlengketan ke uterus dan daerah abses retroperitoneal. I. sebesar kepala bayi. LAPORAN OPERASI TANGGAL 19 JULI 2010 LAPORAN TOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMI + SALFINGOOOFOREKTOMI DEKTRA A/I MIOMA UTERI + TUBO-OVARIAN ABCESS • Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik • Di lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapangan operasi dan ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi • Di bawah general anasthesi di lakukan insisi kutis secara midline di bawah pusat di lanjutkan subkutis. Fungsi kedua ginjal baik. tidak tampak tandatanda pembendungan. gunting dan ikat. Evaluasi tuba dan ovarium kiri. pecah keluar pus berwarna kehijauan. intramural dan subserosum.

gunting ikat. • Identifikasi portio. Metronidazole drips/8 jam i. Keadaan ibu paska operasi stabil. • • • INSTRUKSI: ∗ ∗ ∗ TERAPI:      Awasi VS dan tanda pendarahan Periksa Hb post operasi jika < 8gr% à tranfusi Mobilisasi bertahap Kateter menetap IVFD RL/D5% à 30 gtt/i Ceftazidime 1 gr/12 jam i.9% sampai bersih. Movicox supp/8 jam/rektal 28 . Luka operasi ditutup lapis demi lapis.v. • Uterus disusuri ke bawah hingga mencapai arteri uterina. kemudian uterus dipancung setinggi portio. Cavum abdomen dibersihkan dengan NaCl 0. Identifikasi arteri uterina.• Ligamentum infundibulopelvikum kiri dan kanan diklem. puncak vagina di jahit secara kontinyu • Kontrol perdarahan à taa.v. klem gunting dan ikat.

FOLLOW UP PASKA OPERASI TAH + SOD A/I MIOMA UTERI + TOA 21/7/2010 Sensorium Tekanan darah Frek nadi Frek nafas Temperatur Luka operasi 80 x/i 20 x/i 37’c Tertutup verban P/V Volume urine Cukup 82x/i 20x/i 37’c Tertutup verban Cukup 80x/i 20x/i 37’c Tertutup verban Cukup Cukup 80x/i 20x/i 37’c Kering CM 110/70 22/7/2010 CM 110/80 23/7/2010 CM 120/80 24/7/2010 CM 120/80 29 .

v.v. Laboratorium Post Operasi Hb Ht Leukosit : 9.7 gr % : 23.1 % : 11. Metronidazol e drips /8 jam Movicox supp/ 8 jam /12jam Asam mefenamat 3 /8 x 500 Vit 1 B complex 3 x /8 mefenamat complex 3 x PBJ Laboratorium Post Operasi Hb Ht Leukosit : 6.000/ mm3  Dilakukan transfusi PRC 2 kantong.Terapi Kateter menetap Aff kateter Aff Infus Klindamisin 3 x 300 mg IVFD RL/D5% Ceftazidine 1gr e jam Asam 3 x 500 Vit 1 B Metronidazol drips IVFD RL/D5% à 20 gtt/i à 30 gtt/i Ceftazidime 1gr/12jam i.850/ mm3 Trombosit : 549.950/ mm3 30 .9 gr % : 26 % : 11. Metronidazol e jam Movicox supp/ 8 jam Transamin amp/8jam drips Ceftazidime 1gr/12jam i.

Riwayat keluar darah dari kemaluan di luar siklus haid (-). Pemeriksaan fisik didapatkan dari abdomen: soepel. immobile. pekerjaan suami: wiraswasta. Adam Malik Medan tanggal 16-07-2010 dengan diagnosis preoperatif Mioma Uteri. 41 thn. inspekulo: tidak dijumpai kelainan. permukaan tidak rata. teraba massa padat dengan pole atas 1 jari bawah pusat. Nyeri perut (+). + 1 tahun ini. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama benjolan diperut. dan pole bawah setentang sympisis. Haid terakhir: 1007-2010. teraba massa padat pole sebesar kehamilan 22-24 minggu. menikah 1x: usia 24 thn. yang datang ke RSUP H. disertai riwayat haid banyak dan lama (+) 4 bulan ini. P1A0. 4-5 x ganti doek/hari. vol.000/ mm3 Os dirawat selama 4 hari setelah operasi dan PBJ.Trombosit : 373. ANALISIS KASUS Telah dilaporkan kasus Ny R. VT: UT AF > BB. dengan permukaan 31 . Pemeriksaan ginekologi dijumpai. APK: 8 thn.

Sebelumnya pada tahun 1997 os pernah operasi atas indikasi mioma uteri dan dilakukan miomektomi. Mioma sebagai penyebab tunggal dari infertilitas jarang dijumpai (3%) dan sering dijumpai penyebab lain infertilitas pada pasien mioma. kesan mioma uteri multipel.8 x 4. nyeri (-). intra uterine dengan terbesar 5. permukaan tidak rata. tampak gambaran hypoechoic seperti kumparan.4 cm. Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ginekologi didapatkan massa padat dengan pole atas 1 jari bawah pusat. Ditetapkan diagnosis kerja yaitu mioma uteri dan os direncanakan laparotomi untuk dilakukan histerektomi. Didapatkan perdarahan abnormal berupa menoragia dan dan riwayat infertilitas (ditemukan pada 27-40% pasien mioma). Cavum Douglas : tidak menonjol. dimana miomektomi bukanlah terapi definitif. Indikasi operasi pada pasien ini adalah adanya perdarahan abnormal (terjadi pada 35-50% pasien mioma) dan nyeri kronik nyeri perut (terjadi pada 65% pasien mioma) dan anemia akibat perdarahan kronik. nyeri (-).2 gr %. Durante operasi ditemukan adanya abses tubo ovarial sebesar tinju dewasa. immobile. Pasien sebelumnya sudah pernah operasi dan dilakukan miomektomi dengan tujuan mempertahankan fertilitas.4 cm. Pemeriksaan USG didapatkan uterus membesar dengan ukuran 12.5 x 7. Laboratorium menunjukkan Hb 9. ttb massa. Pada pasien ini diagnosis abses tubo ovarial tidak bisa 32 . Dari anamnesis didapatkan usia pasien 41 tahun dimana 40-50% mioma ditemukan pada usia 40 tahun. Parametrium kanan dan kiri : lemas. dan pole bawah setentang sympisis. Dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan didapatkan kesan mioma uteri multipel. multipel. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditetapkan diagnosis banding yaitu mioma uteri dan adenomiosis. Usia pasien 41 tahun dan pasien tidak membutuhkan lagi fungsi reproduksi.tidak rata. immobile. walaupun sebelumnya sudah ditemukan mioma saat pasien berusia 28 tahun. Tindakan operatif yang dipilih adalah histerektomi karena didapatkan mioma uteri yang multipel berdasarkan hasil pemeriksaan.

Menurut literatur. dan riwayat demam. 33 . Dari anamnesis tidak didapatkan adanya keluhan berupa nyeri perut yang menetap. riwayat keputihan yang banyak.080/mm3 yang sedikit meningkat dari nilai normal. Dari laboratorium didapatkan lekosit 11.v. Pemeriksaan USG tidak menunjukkan adanya massa di adneksa. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan palpasi abdomen yang tegang dan nyeri serta tidak ada nyeri pada pemeriksaan ginekologi. spektrum gejala dan tanda klinis abses tuboovarial sangat bervariasi dari tanpa gejala pada wanita dengan massa adneksa hingga gejala abdomen akut dan syok septik. dan Klindamisin 3 x 300 mg. yang bertambah dengan aktivitas fisik atau coitus. Dilakukan aspirasi pus dari abses dan dilakukan kultur dan tes sensitivitas. Pada pasien ini diberikan terapi regimen B dengan pemberian Ceftazidime 1 g/12 jam i. Pada pasien ini tidak didapatkan diagnosis abses tubo ovarial.ditegakkan sebelum operasi. Setelah pasien pulang diberikan terapi Metronidazole 2 x 500 mg dan Klindamisin 3 x 300 mg selama 14 hari.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful