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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(1):61-63, jan-fev, 2005

RELATO DE CASO/CASE REPORT

Eritema nodoso como forma de reativao da doena de Chagas em transplantado cardaco


Erythema nodoso in reactivation of Chagas disease after cardiac transplantation
Solange Corra Garcia Pires dvila1, Antnio Miguel Morena Pires dvila2, Carla Pagliari3, Vernica M. Gonalves1 e Maria Irma Seixas Duarte3

RESUMO O presente caso ilustra uma forma de eritema nodoso, cujo agente foi o Trypanosoma cruzi em paciente chagsica submetida a transplante cardaco. O diagnstico foi firmado atravs do exame histopatolgico de bipsia da leso cutnea e estudo imunohistoqumico. O tratamento com nifurtimox promoveu regresso total das leses. Palavras-chaves: Doena de Chagas. Transplante de corao. Eritema nodoso. Reativao parasitria. ABSTRACT We report a patient with Chagas` disease that presented Trypanosoma cruzi reactivation after cardiac transplantation and immunodepression, characterized by skin lesions of erythema nodosum. This is an unusual presentation of Chagas' disease. Key-words: Chagas' disease. Cardiac transplantation. Erythema nodosum. Trypanosoma cruzi reactivation.

A doena de Chagas causada pelo Trypanosoma cruzi uma importante doena endmica, desde h muito reconhecida como um problema de sade pblica. Estima-se que um total de 15 milhes de pessoas estejam infectadas nas Amricas, geralmente indivduos pobres, da zona rural e residentes em moradias precrias. Vrias espcies de insetos reduvdeos hematfagos tornam-se infectados quando se alimentam de sangue de animais ou de seres humanos infectados. A transmisso para um segundo hospedeiro, vertebrado, acontece quando o orifcio da picada cutnea ou uma mucosa so contaminados por fezes infectadas do inseto ou atravs de infeco congnita6. Os indivduos infectados mesmo com parasitemia mnima podem transmitir o T. cruzi atravs de transfuso de sangue. Nas ltimas dcadas, tem sido observado que estados de imunodepresso, como os vistos na sndrome de imunodeficincia adquirida, nos transplantes de rgos seguidos de terapia imunossupressora e nos tratamentos com corticoesterides e quimioterpicos, podem causar reativao da infeco crnica pelo T. cruzi1 5 7 8 9 10 11.

O presente caso ilustra o aparecimento de leses exclusivamente cutneas com caractersticas clnicas de eritema nodoso como expresso da reativao do parasitismo pelo T. cruzi, em paciente chagsica em fase crnica e receptora de corao por transplante. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 40 anos, natural do Estado da Bahia e procedente de Palmeira do Oeste, SP. portadora de cardiopatia chagsica h 10 anos e evoluiu com insuficincia cardaca grau IV. Foi submetida a transplante cardaco h 9 meses, quando tambm iniciou tratamento com drogas imunodepressoras. A mesma relata que h 3 meses, notou aparecimento nas pernas, de ndulos eritematosos dolorosos, medindo entre 3 e 4 cm ( Figura 1). Um hemograma desta poca revelou os seguintes valores: eritrcitos 3,68 milhes/mm3,

1. Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto, SP. 2. Direo Regional de Sade de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto, SP. 3. Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP. Endereo para correspondncia: Prof a Solange Corra Garcia Pires dvila. R. Siqueira Campos 1590, Bairro Boa Vista, 15025-055 So Jos do Rio Preto, SP. Recebido para publicao em 04/05/04 Aceito em 4/8/2004

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dvila SCGP et al

hematcrito 33%, hemoglobina 11,1g/dl e leuccitos 5.200mm3. Observou-se presena de neutrofilia relativa (75%) e de linfopenia relativa (12%). No encontramos no pronturio mdico dados referentes a febre, realizao de eletrocardiograma e Raio X de trax nesta poca. No h tambm dados referentes sorologia do doador do corao. A paciente foi avaliada pela Clnica Dermatolgica, que fez o diagnstico clnico de eritema nodoso. Foi realizada bipsia da leso atravs de punch de 0,4cm e solicitado estudo anatomopatolgico. A histopatologia revelou dermatite superficial e profunda associada a paniculite septal, caracterizada por denso infiltrado inflamatrio misto, constitudo por linfcitos, macrfagos, plasmcitos e polimorfonucleares, permeando as fibras colgenas e circunscrevendo vasos na derme e estendendose pelos septos fibrosos do tecido adiposo subcutneo. Foram observadas abundantes formas amastigotas de T. cruzi localizadas no citoplasma de macrfagos e livres no interstcio (Figura 2). O exame imunohistoqumico da bipsia, realizado no Laboratrio da Disciplina de Molstias Transmissveis do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da USP, atravs da tcnica de avidina-biotina-peroxidase, utilizando-se anticorpo policlonal especfico e desenvolvido em coelho, demonstrou formas amastigotas do T. cruzi livres no interstcio e no interior de macrfagos (Figura 3).

Figura 3 - Formas amastigotas de Trypanosoma cruzi no citoplasma de macrfagos. Imunohistoqumica 1000x.

Tratamento anti-T. cruzi foi iniciado uma semana aps o diagnstico histopatolgico, utilizando-se nifurtimox na dosagem de 10mg/kg/dia, durante 60 dias. Observou-se regresso total das leses cutneas no retorno da paciente 40 dias aps o incio da medicao. DISCUSSO Paciente chagsica, submetida a transplante cardaco e teraputica imunodepressora, exibiu reativao da infeco pelo T. cruzi, manifestada exclusivamente por leses cutneas nodulares, eritematosas, dispostas simetricamente em ambas as pernas, com caractersticas clnicas de eritema nodoso. Encontramos relatos na literatura de casos de reativao de doena de Chagas em pacientes transplantados cardacos, cuja manifestao clnica foi o aparecimento de leses cutneas caracterizadas por ndulos eritematosos ulcerados e cujo aspecto histopatolgico da inflamao estendeu-se ao tecido celular subcutneo. Porm, no encontramos relatos de associao da reativao da doena de Chagas com Eritema nodoso, que uma forma distinta de paniculite septal. Esta entidade um tipo comum de paniculite das pernas e considerada uma reao de hipersensibilidade subcutnea a vrios agentes etiolgicos tais como: infeces fngicas, bacterianas, uso de drogas, sarcoidose, sndrome de Behet e doenas inflamatrias do intestino4. Em aproximadamente 1/3 dos pacientes, o fator desencadeante no identificado. Com esse relato a reativao da doena de Chagas em pacientes imunocomprometidos deve ser includa como mais uma das causas de eritema nodoso. Curiosamente, em muitos casos de reativao da doena de Chagas, o parasita no tem sido encontrado no sangue perifrico, e o diagnstico da reativao tem sido feito atravs do achado do parasita em exame histopatolgico da pele1 5 9. Ressaltamos aqui a importncia da caracterizao morfolgica do T. cruzi (tamanho, forma e presena de cinetoplasto), bem como a necessidade da realizao de coloraes especiais e exame imunohistoqumico, visando o diagnstico diferencial com outros microorganismos com forma e tamanho semelhantes ao T. cruzi tais como: Leishmania sp, Leishmania donovani, Toxoplasma gondi e Histoplasma capsulatum3. Uma vez realizado o diagnstico, o tratamento

Figura 1 - Ndulo eritematoso em membro inferior direito, em fase de regresso, aps incio do tratamento.

Figura 2 - Formas amastigotas de Trypanosoma cruzi no citoplasma de macrfagos e no interstcio. HE 1000x.

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tripanossomicida tem se mostrado bastante eficaz 1 8 11 . Acreditamos que a importncia do relato deste caso chamar a ateno para a possibilidade de reativao de doenas crnicas em indivduos imunodeprimidos, bem como a necessidade de um exame fsico detalhado da pele e estudo anatomopatolgico das leses cutneas dos mesmos. Tais procedimentos no so de risco, podem ser realizados ambulatorialmente, so de baixo custo operacional e permitem o diagnstico preciso em 48 horas, possibilitando, assim, um tratamento especfico e eficaz para o paciente. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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