Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde Departamento de Enfermagem

Janeilza Clotildes de Macêdo Martins Odair Alves da Silva

ASSOCIAÇÃO ENTRE DIABETES MELLITUS (DM) E NEFROPATIAS: ESTUDO RETROSPECTIVO DE PACIENTES ATENDIDOS NO HOSPITAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

Recife 2008

Janeilza Clotildes de Macêdo Martins Odair Alves da Silva

ASSOCIAÇÃO ENTRE DIABETES MELLITUS (DM) E NEFROPATIAS: ESTUDO RETROSPECTIVO DE PACIENTES ATENDIDOS NO HOSPITAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Colegiado da Graduação de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção de Grau de Enfermeiro (a).

Orientadora: Profª Drª Luciane Soares de Lima

Recife 2008

Janeilza Clotildes de Macêdo Martins Odair Alves da Silva Alves

ASSOCIAÇÃO ENTRE DIABETES MELLITUS (DM) E NEFROPATIAS: ESTUDO RETROSPECTIVO DE PACIENTES ATENDIDOS NO HOSPITAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Colegiado da Graduação de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção de Grau de Enfermeiro (a). Aprovada em: _____/Julho/2008

Banca Examinadora:

Recife 2008

DEDICATÓRIA

Dedicamos este trabalho aos nossos pais pelo apoio e confiança depositados a cada passo, a cada obstáculo vencido, a cada vitória alcançada.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela força divina, tão presente em todos os momentos. Aos nossos familiares e colegas de turma pela ajuda, apoio e compreensão. A Professora Luciane, orientadora de nossa pesquisa, pela recepção ao nos acolher, pela calma e disponibilidade em nos direcionar para a conclusão do nosso objetivo. A funcionária do SAME e amiga Patrícia, exemplo de profissional, responsável, dedicada e alegre. É sempre gratificante encontrar pessoas tão especiais. Aos funcionários da auditoria, Paulo e Lutemberg, por contribuírem com a pesquisa ao nos direcionar à relação dos pacientes utilizados neste estudo. A enfermeira Adélia pela recepção no Setor de Hemodiálise, e pela gentileza de nos fornecer informações imprescindíveis para o estudo.

RESUMO

Este estudo analisa o perfil dos pacientes diabéticos com insuficiência renal crônica (IRC) e os fatores de morbimortalidade relacionados a esta afecção em relação aos pacientes não diabéticos. Metodologia: Estudo retrospectivo exploratório, apoiado no método quantitativo, sendo do tipo transversal, descritivo. Foram pesquisados prontuários de 98 pacientes atendidos no setor de hemodiálise HC-UFPE em 2007, sendo 40 com diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) e IRC, e 58 com IRC, mas sem DM, os dados foram coletados utilizando-se checklist. Resultados: A faixa etária dos pacientes diabéticos foi mais elevada em relação ao grupo sem DM e o sexo feminino predominou na amostra total (56,9%). Apesar de estarem em menor número, a taxa de mortalidade global foi mais elevada no sexo masculino (56,7%) e nos pacientes com diabetes e IRC (50% dos diabéticos vs 17,2% dos não diabéticos). Nestes últimos, a evolução para terapia de reposição por diálise foi mais rápida e a cronicidade da doença renal mais lenta. As complicações mais prevalentes entre os grupos foram a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), ambas sendo mais comumente encontradas nos diabéticos. No tocante às complicações da doença renal crônica, a mais presente foi a anemia, observada em 90% dos diabéticos e 69% nos não diabéticos. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação às taxas de hemoglobina, hematócrito e creatinina plasmática (p>0,5), estando alterados na maioria dos casos, mas semelhante entre os grupos. No entanto, essa diferença foi percebida quando comparados os níveis sanguíneos de plaquetas e de uréia (p<0,01), com menores níveis plaquetários e maiores de uréia em pacientes com diabetes mellitus, sendo este último, possivelmente resultado do menor débito urinário (460 ± 59 vs 630 ± 61 ml/24h em pacientes do grupo NDM) e maior prevalência de anúria nestes pacientes. Conclusões: Pôde-se comprovar que a associação entre Diabetes e IRC contribuiu para uma elevada taxa de morbimortalidade, constituindo um grave problema de saúde publica a ser combatido com ação primária de saúde e adaptação terapêutica a esse tipo de paciente, a fim de minimizar os efeitos deletérios renais e sistêmicos, com conseqüente aumento da sobrevida destes pacientes. Unitermos: Insuficiência Renal Crônica (IRC), Diabetes Mellitus (DM), Morbidade, Mortalidade.

ABSTRACT
This study analyzes the profile of the diabetic patients with Chronic Renal Insufficiency (CRI) and the factors of morbidity and mortality related to this illness in relation the not diabetic patients. Methodology: Exploratory retrospective study, supported in the quantitative method, being of the transversal and descriptive type. Medical files of 98 patients taken care of in the sector of hemodialysis HC-UFPE in 2007 had been searched, being 40 with diagnosis of Diabetes Mellitus (DM) and CRI, and 58 with CRI, but without DM, the data they had been collected using checklist. Results: The age group of the diabetic patients was more raised in relation to the group without DM and the feminine sex predominated in the total sample (56.9%). Although to be in lesser number, the tax of global mortality was more raised in the masculine sex (56.7%) and in the patients with diabetes and IRC (50% of diabetic versus 17.2% of the not diabetic ones). In these last ones, the evolution for spare therapy for dialysis was faster and the cronicity of the slower renal illness. The complications most prevalent between the groups had been the Systemic Arterial Hypertension (SAH) and the congestive cardiac insufficiency (CCI), both being more commonly found in the diabetic ones. In regards to the complications of the chronic renal illness, most present it was the anemia, observed in 90% of diabetic and 69% in the not diabetic ones. Statistical significant difference was not observed between the groups in relation to the hemoglobin taxes, hematocrit and plasmatic creatinine (p> 0,5), being modified in the majority of the cases, but similar between the groups. However, this difference was perceived when compared the sanguineous levels of parquets and urea (p<0,01), with lesser parquets and bigger levels of urea in patients with Diabetes Mellitus, being this last one, possibly resulted of the lesser urinary debit (460 ± 59 61 630 versus ± ml/24h in patients of group NDM) and greater prevalence of anury in these patients. Conclusions: A serious problem of health could be proven that the association between Diabetes and IRC contributed for one high tax of morbidity and mortality, constituting publishes to be fought with primary action of health and therapeutically adaptation to this type of patient, in order to minimize the renal and systemic deleterious effect, with consequent increase of the supervened one of these patients. Uniterms: Chronic Renal Insufficiency (CRI), Diabetes Mellitus (DM), Morbidity, Mortality.

LISTA DE TABELAS
1Introdução...............................................................23
1.1 Justificativa.....................................................................24 1.2 Objetivos:.......................................................................25 1.2.1Geral............................................................................................25 1.2.2Específicos...................................................................................25

Revisão de literatura..................................................26
1.3 Diabetes Mellitus.............................................................26 1.3.1Conceito.......................................................................................26 1.3.2Epidemiologia do diabetes ..........................................................27 2.1.3Classificação do diabetes.............................................................28 Tipos de Diabetes (Classificação Etiológica).....................................29 Diabetes Tipo I..............................................................................30 Diabetes tipo II..............................................................................31 Classificação em Estágios de Desenvolvimento................................32 2.1.4Diagnóstico..................................................................................32 Tabela 1 - Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos (SBD, 2003).............................................................................................33 2.1.5Rastreamento e prevenção do DM...............................................33 2.1.6Complicações do dm....................................................................35 Quadro 1- Classificação de risco do pé diabético..........................36 2.1.7Tratamento do DM.......................................................................39 Tabela 2 - Medicamentos antidiabéticos: mecanismo de ação e efeitos clínicos...............................................................................44 Tabela 3 - Agentes antidiabéticos disponíveis no Brasil e posologia 44 2.2 Nefropatia Diabética........................................................46 2.2.1Fisiopatologia e Patogênese.........................................................46 Fatores Metabólicos..........................................................................46 Fatores Hemodinâmicos....................................................................47 Fatores Genéticos.............................................................................47 2.2.2História Clínica ............................................................................48 2.2.3Tratamento preventivo da ND......................................................49 2.3 Insuficiência Renal Crônica (IRC).......................................49 2.3.1Conceito.......................................................................................49 2.3.2Epidemiologia...............................................................................50 2.3.3Etiologia.......................................................................................51 Tabela 4- Classificação da IRC segundo as patologias, etiologias e prevalências em pacientes em estágio terminal nos EUA.............52 Tabela 5 - Doença Renal Primária.................................................53 2.3.4Patogenia e Fisiopatologia...........................................................53

2.3.5Sinais e Sintomas.........................................................................54 Hipervolemia.....................................................................................54 Hipertensão arterial..........................................................................54 Edema...............................................................................................55 Acidose Metabólica............................................................................55 Intolerância à glicose........................................................................56 Neuropatia.........................................................................................56 Encefalopatia urêmica.......................................................................56 Anemia..............................................................................................56 Osteodistrofia....................................................................................57 Outras alterações..............................................................................57 2.3.6Tratamento..................................................................................58 2.4 Avaliação clínica e laboratorial da função renal.................59 2.4.1Dados subjetivos..........................................................................60 Alterações na micção........................................................................60 Alterações no volume urinário..........................................................60 Alterações na cor da urina................................................................60 Dor renal...........................................................................................61 Edema...............................................................................................61 História pregressa.............................................................................61 História familiar.................................................................................62 2.4.2Dados objetivos............................................................................62 O hálito do paciente..........................................................................62 A pele................................................................................................62 As unhas............................................................................................62 Pressão arterial.................................................................................62 Aparelho cardiopulmonar..................................................................63 2.4.3Exames laboratoriais....................................................................63 pH 63 Bilirrubina e urobilinogênio...............................................................63 Glicose...............................................................................................63 Hemoglobina.....................................................................................63 Densidade urinária............................................................................64 Excreção de creatinina e Proteinúria.................................................64

Tabela 6 – Valores de referência para excreção urinária de albumina.......................................................................................65

Material e método......................................................66
1.4 Tipo de Estudo.................................................................66 1.5 População.......................................................................66 1.6 Local de Estudo...............................................................68 1.7 coletas de dados..............................................................68 1.8 Tratamento e análise dos dados.......................................68 3.6 Considerações éticas.......................................................69

Resultados e Discussão..............................................70
1.9 Perfil Sócio-Epidemiológico da Amostra............................70 Tabela 7 - Prevalência de diabetes na amostra total e separada por sexo em pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................70 Gráfico 1 - Médias das idades entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008............71 Tabela 8 - Distribuição étnica na amostra global e entre os grupos segundo dados dos serviços de assistência social encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................72 Tabela 9 – Naturalidade e procedência na amostra total de pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................72 Gráfico 2 - Taxa de internamentos hospitalares anteriores a 2007 entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................73 Tabela 10 - Mortalidade de acordo com o sexo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008............74 Gráfico 3 - Mortalidade total de n=30 óbitos separado por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................................75 Tabela 11 - Antecedentes familiares encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................................75 1.10 Causas de IRC, Tempo de Diagnóstico e Co-morbidades Presentes.............................................................................75

Tabela 12 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HCUFPE em 2007. Recife, 2008.........................................................76 Tabela 13 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes diabéticos (DM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008........................................................................77 Gráfico 4 - Tempo de diagnóstico de IRC em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................78 Gráfico 5 - Tempo decorrido entre o diagnóstico de IRC e a terapia de reposição por diálise em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................79 Tabela 14 - Complicações relacionadas ao quadro diabético em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................80 Tabela 15 – Tempo de diagnóstico de diabetes em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................80 Tabela 16 –Presença de problemas cardiovasculares em pacientes do sexo masculino e feminino, diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) portadores de IRC e atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................81 Gráfico 6Mortalidade de pacientes com problemas cardiovasculares separada por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................81 Tabela 17- Principais ocorrências cardiovasculares encontradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife 2008...................................................................82 Gráfico 7 - Principais infecções registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................83 Tabela 18 - Principais afecções respiratórias registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................83 Tabela 20 - Comparação dos valores médios de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM) entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................85 1.11 Complicações Relacionadas à IRC....................................85 Tabela 21 – Complicações da Insuficiência Renal Crônica (IRC) presentes em pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................86

Tabela 22 - Presença de edema e anasarca entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................87 1.12 Exames Laboratoriais e de Função Renal.........................87 Gráfico 8 - Comparação dos valores médios de glicose plasmática entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. *** p<0,0001 para NDM vs DM. Recife, 2008...............88 Tabela 23 - Valores médios referentes a exames laboratoriais de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................88 Gráfico 9 - Valores médios de excreção urinária em ml/24 horas entre grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. P>0,05 para NDM vs DM. Recife, 2008.........................90

2Considerações finais.................................................91 Referências................................................................94 Apêndice A.................................................................99

LISTA DE QUADROS
1Introdução...............................................................23
1.1 Justificativa.....................................................................24 1.2 Objetivos:.......................................................................25 1.2.1Geral............................................................................................25 1.2.2Específicos...................................................................................25

Revisão de literatura..................................................26
1.3 Diabetes Mellitus.............................................................26 1.3.1Conceito.......................................................................................26 1.3.2Epidemiologia do diabetes ..........................................................27 2.1.3Classificação do diabetes.............................................................28 Tipos de Diabetes (Classificação Etiológica).....................................29 Diabetes Tipo I..............................................................................30 Diabetes tipo II..............................................................................31 Classificação em Estágios de Desenvolvimento................................32 2.1.4Diagnóstico..................................................................................32 Tabela 1 - Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos (SBD, 2003).............................................................................................33 2.1.5Rastreamento e prevenção do DM...............................................33 2.1.6Complicações do dm....................................................................35 Quadro 1- Classificação de risco do pé diabético..........................36 2.1.7Tratamento do DM.......................................................................39 Tabela 2 - Medicamentos antidiabéticos: mecanismo de ação e efeitos clínicos...............................................................................44 Tabela 3 - Agentes antidiabéticos disponíveis no Brasil e posologia 44 2.2 Nefropatia Diabética........................................................46 2.2.1Fisiopatologia e Patogênese.........................................................46 Fatores Metabólicos..........................................................................46 Fatores Hemodinâmicos....................................................................47 Fatores Genéticos.............................................................................47 2.2.2História Clínica ............................................................................48 2.2.3Tratamento preventivo da ND......................................................49 2.3 Insuficiência Renal Crônica (IRC).......................................49 2.3.1Conceito.......................................................................................49 2.3.2Epidemiologia...............................................................................50 2.3.3Etiologia.......................................................................................51 Tabela 4- Classificação da IRC segundo as patologias, etiologias e prevalências em pacientes em estágio terminal nos EUA.............52 Tabela 5 - Doença Renal Primária.................................................53 2.3.4Patogenia e Fisiopatologia...........................................................53

2.3.5Sinais e Sintomas.........................................................................54 Hipervolemia.....................................................................................54 Hipertensão arterial..........................................................................54 Edema...............................................................................................55 Acidose Metabólica............................................................................55 Intolerância à glicose........................................................................56 Neuropatia.........................................................................................56 Encefalopatia urêmica.......................................................................56 Anemia..............................................................................................56 Osteodistrofia....................................................................................57 Outras alterações..............................................................................57 2.3.6Tratamento..................................................................................58 2.4 Avaliação clínica e laboratorial da função renal.................59 2.4.1Dados subjetivos..........................................................................60 Alterações na micção........................................................................60 Alterações no volume urinário..........................................................60 Alterações na cor da urina................................................................60 Dor renal...........................................................................................61 Edema...............................................................................................61 História pregressa.............................................................................61 História familiar.................................................................................62 2.4.2Dados objetivos............................................................................62 O hálito do paciente..........................................................................62 A pele................................................................................................62 As unhas............................................................................................62 Pressão arterial.................................................................................62 Aparelho cardiopulmonar..................................................................63 2.4.3Exames laboratoriais....................................................................63 pH 63 Bilirrubina e urobilinogênio...............................................................63 Glicose...............................................................................................63 Hemoglobina.....................................................................................63 Densidade urinária............................................................................64 Excreção de creatinina e Proteinúria.................................................64

Tabela 6 – Valores de referência para excreção urinária de albumina.......................................................................................65

Material e método......................................................66
1.4 Tipo de Estudo.................................................................66 1.5 População.......................................................................66 1.6 Local de Estudo...............................................................68 1.7 coletas de dados..............................................................68 1.8 Tratamento e análise dos dados.......................................68 3.6 Considerações éticas.......................................................69

Resultados e Discussão..............................................70
1.9 Perfil Sócio-Epidemiológico da Amostra............................70 Tabela 7 - Prevalência de diabetes na amostra total e separada por sexo em pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................70 Gráfico 1 - Médias das idades entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008............71 Tabela 8 - Distribuição étnica na amostra global e entre os grupos segundo dados dos serviços de assistência social encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................72 Tabela 9 – Naturalidade e procedência na amostra total de pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................72 Gráfico 2 - Taxa de internamentos hospitalares anteriores a 2007 entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................73 Tabela 10 - Mortalidade de acordo com o sexo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008............74 Gráfico 3 - Mortalidade total de n=30 óbitos separado por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................................75 Tabela 11 - Antecedentes familiares encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................................75 1.10 Causas de IRC, Tempo de Diagnóstico e Co-morbidades Presentes.............................................................................75

Tabela 12 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HCUFPE em 2007. Recife, 2008.........................................................76 Tabela 13 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes diabéticos (DM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008........................................................................77 Gráfico 4 - Tempo de diagnóstico de IRC em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................78 Gráfico 5 - Tempo decorrido entre o diagnóstico de IRC e a terapia de reposição por diálise em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................79 Tabela 14 - Complicações relacionadas ao quadro diabético em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................80 Tabela 15 – Tempo de diagnóstico de diabetes em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................80 Tabela 16 –Presença de problemas cardiovasculares em pacientes do sexo masculino e feminino, diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) portadores de IRC e atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................81 Gráfico 6Mortalidade de pacientes com problemas cardiovasculares separada por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................81 Tabela 17- Principais ocorrências cardiovasculares encontradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife 2008...................................................................82 Gráfico 7 - Principais infecções registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................83 Tabela 18 - Principais afecções respiratórias registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................83 Tabela 20 - Comparação dos valores médios de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM) entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................85 1.11 Complicações Relacionadas à IRC....................................85 Tabela 21 – Complicações da Insuficiência Renal Crônica (IRC) presentes em pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................86

Tabela 22 - Presença de edema e anasarca entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................87 1.12 Exames Laboratoriais e de Função Renal.........................87 Gráfico 8 - Comparação dos valores médios de glicose plasmática entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. *** p<0,0001 para NDM vs DM. Recife, 2008...............88 Tabela 23 - Valores médios referentes a exames laboratoriais de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................88 Gráfico 9 - Valores médios de excreção urinária em ml/24 horas entre grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. P>0,05 para NDM vs DM. Recife, 2008.........................90

2Considerações finais.................................................91 Referências................................................................94 Apêndice A.................................................................99

LISTA DE GRÁFICOS
1Introdução...............................................................23
1.1 Justificativa.....................................................................24 1.2 Objetivos:.......................................................................25 1.2.1Geral............................................................................................25 1.2.2Específicos...................................................................................25

Revisão de literatura..................................................26
1.3 Diabetes Mellitus.............................................................26 1.3.1Conceito.......................................................................................26 1.3.2Epidemiologia do diabetes ..........................................................27 2.1.3Classificação do diabetes.............................................................28 Tipos de Diabetes (Classificação Etiológica).....................................29 Diabetes Tipo I..............................................................................30 Diabetes tipo II..............................................................................31 Classificação em Estágios de Desenvolvimento................................32 2.1.4Diagnóstico..................................................................................32 Tabela 1 - Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos (SBD, 2003).............................................................................................33 2.1.5Rastreamento e prevenção do DM...............................................33 2.1.6Complicações do dm....................................................................35 Quadro 1- Classificação de risco do pé diabético..........................36 2.1.7Tratamento do DM.......................................................................39 Tabela 2 - Medicamentos antidiabéticos: mecanismo de ação e efeitos clínicos...............................................................................44 Tabela 3 - Agentes antidiabéticos disponíveis no Brasil e posologia 44 2.2 Nefropatia Diabética........................................................46 2.2.1Fisiopatologia e Patogênese.........................................................46 Fatores Metabólicos..........................................................................46 Fatores Hemodinâmicos....................................................................47 Fatores Genéticos.............................................................................47 2.2.2História Clínica ............................................................................48 2.2.3Tratamento preventivo da ND......................................................49 2.3 Insuficiência Renal Crônica (IRC).......................................49 2.3.1Conceito.......................................................................................49 2.3.2Epidemiologia...............................................................................50 2.3.3Etiologia.......................................................................................51 Tabela 4- Classificação da IRC segundo as patologias, etiologias e prevalências em pacientes em estágio terminal nos EUA.............52 Tabela 5 - Doença Renal Primária.................................................53 2.3.4Patogenia e Fisiopatologia...........................................................53

2.3.5Sinais e Sintomas.........................................................................54 Hipervolemia.....................................................................................54 Hipertensão arterial..........................................................................54 Edema...............................................................................................55 Acidose Metabólica............................................................................55 Intolerância à glicose........................................................................56 Neuropatia.........................................................................................56 Encefalopatia urêmica.......................................................................56 Anemia..............................................................................................56 Osteodistrofia....................................................................................57 Outras alterações..............................................................................57 2.3.6Tratamento..................................................................................58 2.4 Avaliação clínica e laboratorial da função renal.................59 2.4.1Dados subjetivos..........................................................................60 Alterações na micção........................................................................60 Alterações no volume urinário..........................................................60 Alterações na cor da urina................................................................60 Dor renal...........................................................................................61 Edema...............................................................................................61 História pregressa.............................................................................61 História familiar.................................................................................62 2.4.2Dados objetivos............................................................................62 O hálito do paciente..........................................................................62 A pele................................................................................................62 As unhas............................................................................................62 Pressão arterial.................................................................................62 Aparelho cardiopulmonar..................................................................63 2.4.3Exames laboratoriais....................................................................63 pH 63 Bilirrubina e urobilinogênio...............................................................63 Glicose...............................................................................................63 Hemoglobina.....................................................................................63 Densidade urinária............................................................................64 Excreção de creatinina e Proteinúria.................................................64

Tabela 6 – Valores de referência para excreção urinária de albumina.......................................................................................65

Material e método......................................................66
1.4 Tipo de Estudo.................................................................66 1.5 População.......................................................................66 1.6 Local de Estudo...............................................................68 1.7 coletas de dados..............................................................68 1.8 Tratamento e análise dos dados.......................................68 3.6 Considerações éticas.......................................................69

Resultados e Discussão..............................................70
1.9 Perfil Sócio-Epidemiológico da Amostra............................70 Tabela 7 - Prevalência de diabetes na amostra total e separada por sexo em pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................70 Gráfico 1 - Médias das idades entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008............71 Tabela 8 - Distribuição étnica na amostra global e entre os grupos segundo dados dos serviços de assistência social encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................72 Tabela 9 – Naturalidade e procedência na amostra total de pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................72 Gráfico 2 - Taxa de internamentos hospitalares anteriores a 2007 entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................73 Tabela 10 - Mortalidade de acordo com o sexo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008............74 Gráfico 3 - Mortalidade total de n=30 óbitos separado por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................................75 Tabela 11 - Antecedentes familiares encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................................75 1.10 Causas de IRC, Tempo de Diagnóstico e Co-morbidades Presentes.............................................................................75

Tabela 12 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HCUFPE em 2007. Recife, 2008.........................................................76 Tabela 13 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes diabéticos (DM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008........................................................................77 Gráfico 4 - Tempo de diagnóstico de IRC em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................78 Gráfico 5 - Tempo decorrido entre o diagnóstico de IRC e a terapia de reposição por diálise em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................79 Tabela 14 - Complicações relacionadas ao quadro diabético em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................80 Tabela 15 – Tempo de diagnóstico de diabetes em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................80 Tabela 16 –Presença de problemas cardiovasculares em pacientes do sexo masculino e feminino, diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) portadores de IRC e atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008...................................................81 Gráfico 6Mortalidade de pacientes com problemas cardiovasculares separada por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................81 Tabela 17- Principais ocorrências cardiovasculares encontradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife 2008...................................................................82 Gráfico 7 - Principais infecções registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................83 Tabela 18 - Principais afecções respiratórias registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................83 Tabela 20 - Comparação dos valores médios de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM) entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..........................85 1.11 Complicações Relacionadas à IRC....................................85 Tabela 21 – Complicações da Insuficiência Renal Crônica (IRC) presentes em pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..................................................................86

Tabela 22 - Presença de edema e anasarca entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................87 1.12 Exames Laboratoriais e de Função Renal.........................87 Gráfico 8 - Comparação dos valores médios de glicose plasmática entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. *** p<0,0001 para NDM vs DM. Recife, 2008...............88 Tabela 23 - Valores médios referentes a exames laboratoriais de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008..............................................................................................88 Gráfico 9 - Valores médios de excreção urinária em ml/24 horas entre grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. P>0,05 para NDM vs DM. Recife, 2008.........................90

2Considerações finais.................................................91 Referências................................................................94 Apêndice A.................................................................99

SUMÁRIO
1Introdução...............................................................23
1.1 Justificativa.....................................................................24 1.2 Objetivos:.......................................................................25 1.2.1Geral............................................................................................25 1.2.2Específicos...................................................................................25

Revisão de literatura..................................................26
1.3 Diabetes Mellitus.............................................................26 1.3.1Conceito.......................................................................................26 1.3.2Epidemiologia do diabetes ..........................................................27 2.1.3Classificação do diabetes.............................................................28 Tipos de Diabetes (Classificação Etiológica).....................................29 Classificação em Estágios de Desenvolvimento................................32 2.1.4Diagnóstico..................................................................................32 2.1.5Rastreamento e prevenção do DM...............................................33 2.1.6Complicações do dm....................................................................35 2.1.7Tratamento do DM.......................................................................39 2.2 Nefropatia Diabética........................................................46 2.2.1Fisiopatologia e Patogênese.........................................................46 Fatores Metabólicos..........................................................................46 Fatores Hemodinâmicos....................................................................47 Fatores Genéticos.............................................................................47 2.2.2História Clínica ............................................................................48 2.2.3Tratamento preventivo da ND......................................................49 2.3 Insuficiência Renal Crônica (IRC).......................................49 2.3.1Conceito.......................................................................................49 2.3.2Epidemiologia...............................................................................50 2.3.3Etiologia.......................................................................................51 2.3.4Patogenia e Fisiopatologia...........................................................53 2.3.5Sinais e Sintomas.........................................................................54 Hipervolemia.....................................................................................54 Hipertensão arterial..........................................................................54 Edema...............................................................................................55 Acidose Metabólica............................................................................55 Intolerância à glicose........................................................................56 Neuropatia.........................................................................................56 Encefalopatia urêmica.......................................................................56

Anemia..............................................................................................56 Osteodistrofia....................................................................................57 Outras alterações..............................................................................57 2.3.6Tratamento..................................................................................58 2.4 Avaliação clínica e laboratorial da função renal.................59 2.4.1Dados subjetivos..........................................................................60 Alterações na micção........................................................................60 Alterações no volume urinário..........................................................60 Alterações na cor da urina................................................................60 Dor renal...........................................................................................61 Edema...............................................................................................61 História pregressa.............................................................................61 História familiar.................................................................................62 2.4.2Dados objetivos............................................................................62 O hálito do paciente..........................................................................62 A pele................................................................................................62 As unhas............................................................................................62 Pressão arterial.................................................................................62 Aparelho cardiopulmonar..................................................................63 2.4.3Exames laboratoriais....................................................................63 pH 63 Bilirrubina e urobilinogênio...............................................................63 Glicose...............................................................................................63 Hemoglobina.....................................................................................63 Densidade urinária............................................................................64 Excreção de creatinina e Proteinúria.................................................64

Material e método......................................................66
1.4 Tipo de Estudo.................................................................66 1.5 População.......................................................................66 1.6 Local de Estudo...............................................................68 1.7 coletas de dados..............................................................68 1.8 Tratamento e análise dos dados.......................................68 3.6 Considerações éticas.......................................................69

Resultados e Discussão..............................................70

1.9 Perfil Sócio-Epidemiológico da Amostra............................70 1.10 Causas de IRC, Tempo de Diagnóstico e Co-morbidades Presentes.............................................................................75 1.11 Complicações Relacionadas à IRC....................................85 1.12 Exames Laboratoriais e de Função Renal.........................87

2Considerações finais.................................................91 Referências................................................................94 Apêndice A.................................................................99

Universidade Federal de Pernambuco Introdução 23

1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) pode ser considerado uma epidemia mundial. Segundo estimativas da Internacional Diabetes Federation, o número de adultos acometidos em 2007 chegou a 246 milhões em todo o mundo. No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a números de hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em 2010 (BRASIL, 2006). A doença é caracterizada por uma deficiência absoluta ou relativa de insulina, resultando em desordens metabólicas em que a glicose é pouco utilizada pelas células, gerando hiperglicemia. Este aumento dos níveis de glicose é responsável por inúmeros danos sistêmicos, entre eles, um lento, mas progressivo dano renal, que pode ser detectável quando concentrações de proteínas acima do normal são excretadas pela urina (BRASIL, 2006). Segundo Ritz et al. (1999) e Uauy et al. (2001), mudanças nos hábitos de vida das populações ocidentais, assim como o número crescente de idosos, estão favorecendo o aumento progressivo, tanto nos países afluentes como nos em desenvolvimento, da prevalência do diabetes, principalmente do tipo 2. Com este aumento no número de casos de DM, vê-se também aumentar a incidência de complicações associadas à disfunção metabólica causada pela doença. Estas complicações são as principais responsáveis pela morbi-mortalidade dos pacientes diabéticos e, tanto no diabetes do tipo 1, quanto no tipo 2, as complicações cardiovasculares e renais representam as principais causas de morte (RITZ et al 1999; UAUY et al 2001). Portanto, a disfunção metabólica causada pelo DM pode se apresentar tanto como principal etiologia de doenças renais, como uma condição coexistente destas. Em ambos os casos, observa-se maior predisposição para complicações cardiovasculares e maior comprometimento clínico do paciente em relação ao paciente nefropata não-diabético (SESSO, 1995; PARVING, 1997). Entretanto, ainda restam dúvidas sobre a verdadeira extensão dos prejuízos causados pela associação de DM (principalmente do tipo 2) e nefropatias, assim como não estão totalmente esclarecidos os

Universidade Federal de Pernambuco Introdução mecanismos envolvidos na gênese da nefropatia diabética e
24

na

progressão desta para a falência renal (UGARTE, 2002).

1.1 JUSTIFICATIVA
Este trabalho é produto de esforço e interesse por parte dos autores em avaliar a prevalência do diabetes mellitus como causador de patologia renal, bem como avaliar as principais diferenças clínicas e sócioepidemiológicas entre os pacientes portadores de insuficiência renal crônica associada ou não ao DM. Parte então desta idéia e da própria afinidade dos autores com o assunto, um esforço no sentido de aprofundar e levantar informações na área de nefrologia, no intuito de criar um documento útil e suficientemente explicativo acerca do tema, que sirva de alicerce para análises mais aprofundadas sobre a problemática, especialmente no estado de Pernambuco. A insuficiência renal crônica terminal (IRCT) é inexorável, constituindose em problema de saúde pública sócio-econômico, dado o grande número de indivíduos que necessitam de tratamento substitutivo: diálise e transplante. Justificam-se, pois, os estudos, exaustivos, na busca da melhor compreensão dos fatores predisponentes e agravantes, e de esquemas terapêuticos eficazes (VAISMAN e TENDRICH, 1994) Portanto, o presente estudo é justificado não só por abordar duas doenças crônicas de alta prevalência, mas por relacioná-las, visando identificar os principais fatores de risco e a morbimortalidade da população estudada (pacientes renais crônicos diabéticos e não diabéticos), tendo como propósito aperfeiçoar o acompanhamento e a assistência dos dois tipos de pacientes, respeitando-lhes as características e necessidades individuais.

Universidade Federal de Pernambuco Introdução
25

1.2 OBJETIVOS: 1.2.1GERAL
• Avaliar a importância do DM na incidência de nefropatias e como contribuinte para o maior comprometimento clínico dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em programa dialítico no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

1.2.2ESPECÍFICOS
• Fazer o levantamento do perfil sócio-epidemiológico, do histórico familiar e da história pregressa dos pacientes estudados, com o propósito de identificar fatores predisponentes para as duas afecções (DM e IRC). • Analisar o período de tempo decorrido do diagnóstico de IRC e entrada dos pacientes em tratamento dialítico. • Investigar as principais alterações laboratoriais. • Fazer levantamento da presença de afecções associadas à IRC em pacientes diabéticos e não-diabéticos.

Universidade Federal de Pernambuco Introdução 26

REVISÃO DE LITERATURA
Para que se possa ter um melhor entendimento sobre as relações entre as alterações metabólicas do diabetes e patologias renais, serão apresentadas informações, colhidas de diversas fontes, acerca do diabetes mellitus, nefropatia diabética e insuficiência renal. Posteriormente serão abordados os principais métodos de avaliação clínica do paciente nefropata.

1.3 DIABETES MELLITUS 1.3.1CONCEITO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (1999), o termo Diabetes Mellitus (DM) descreve uma desordem metabólica de múltipla etiologia caracterizada por hiperglicemia crônica, com distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras decorrentes da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. As implicações do DM a longo prazo decorrem de alterações micro e macro vasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As principais complicações crônicas incluem a nefropatia, com possível evolução para insuficiência de Charcot e renal, a retinopatia, de com a possibilidade de cegueira e/ou neuropatia, com risco de úlceras nos pés, amputações, artropatia manifestações disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002, p. 5). Segundo Gross e Nehme (1999), entre as maiores causas de morte estão as doenças cardiovasculares e a hipertensão arterial sistêmica (HAS), principalmente para o paciente com o tipo 2 de diabetes.

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 27

1.3.2EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
Em nosso meio, o diabetes se apresenta como uma doença comum e de incidência crescente. Estima-se que, em 1995, atingia 4,0% da população adulta mundial e que, em 2025, alcançará a cifra de 5,4% (BRASIL, 2006). A maior parte desse aumento se dará em países em desenvolvimento, acentuando-se, nesses países, o padrão atual de concentração de casos na faixa etária de 45-64 anos. De acordo com a International Diabetes Federation (IDF) (2007), o número global de diabéticos adultos chegou a 246 milhões em 2007. Estimativas apontam para mais de 380 milhões de diabéticos na faixa etária adulta até 2025 em todo o mundo. Segundo a mesma instituição, a cada ano são adicionados aproximadamente 7 milhões de novos casos em todo o mundo. No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da população, de 30 a 69 anos de idade, residente em áreas metropolitanas brasileiras. Essa prevalência variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos. A prevalência da tolerância à glicose diminuída era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etárias (BRASIL, 2006). Hoje se estima que 11% da população igual ou superior a 40 anos são portadores de diabetes, o que representa cerca de 5,5 milhões de portadores (população estimada IBGE 2005). O aumento da incidência de DM no Brasil acompanhou o acelerado processo de urbanização. Em 1940 cerca de 70% da população brasileira vivia no campo. Mas no final de 2000, com grande êxodo rural, a população rural diminuiu drasticamente e passou a ser de 20%, enquanto que os residentes em grandes centros urbanos passaram a ser de 80% (IBGE, 2000). Com o aumento da incidência das doenças crônico-degenerativas, em particular o diabetes, aumentaram também seus efeitos devastadores tanto sociais quanto econômicos. De acordo com a IDF (2007), diabetes causou em 2007 aproximadamente 3,8 milhões de mortes em todo o

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 28 mundo, o equivalente a 6% do total global de mortes, um número aproximado às mortes por HIV/AIDS. Estima-se que em 2007 os gastos com tratamento e prevenção do diabetes e suas complicações foram da ordem de 232 bilhões de dólares. Para 2025 especula-se que os gastos excedam US$ 302,5 bilhões (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2007). Os prejuízos são maiores quando se leva em conta as perdas de produtividade e de qualidade de vida. A Organização Mundial de Saúde (1999) estimou que, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular. Além de afetarem direta e indiretamente a economia mundial e a qualidade de vida dos doentes, as complicações decorrentes do quadro diabético acarretam também outros custos associados à dor, ansiedade, inconveniência e desgaste familiar (WHO, 1999).

2.1.3CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
Existem duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação em tipos de diabetes (etiológica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos, este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou sobrevivência (BRASIL, 2006).

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 29

• TIPOS DE DIABETES (CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA)
Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil ou insulinodependente (IDDM), que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto ou nãoinsulinodependente (NIDDM), que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqüência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, geralmente detectado no rastreamento pré-natal (BRASIL, 2006). Além dos tipos I e II, e do diabetes gestacional, outros tipos específicos de diabetes menos freqüentes podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes (WHO, 1999).

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 30

Diabetes Tipo I
Segundo a WHO (1999) esta forma de diabetes pode ser classificada como auto-imune ou idiopática. • Diabetes Mellitus Auto-imune Esta forma de diabetes resulta de uma destruição auto-imune de células beta pancreáticas. A taxa de destruição assim como sua rapidez é variável de indivíduo para indivíduo. Rápida progressão é mais comumente encontrada em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos), entretanto podem acontecer também com adultos. O desenvolvimento de forma lenta é mais comum em adultos e é conhecido como LADA (latent autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune latente em adultos). Alguns pacientes, particularmente crianças e adolescentes, apresentam cetoacidose como a primeira manifestação da doença (WHO, 1999). Infecções ou outros estresses podem desencadear uma rápida elevação da glicemia e cetoacidose em pacientes até então assintomáticos. Em outros casos, particularmente em adultos, algumas células-β, com função residual, podem ser suficientes para prevenir a cetoacidose por alguns anos (ZIMMET, 1995). Indivíduos com este tipo de diabetes (Tipo I) freqüentemente dependem de insulina para sobreviverem e apresentam risco constante para cetoacidose. Neste estágio da doença, existe pouca ou nenhuma secreção de insulina que é manifestada por baixos ou indetectáveis níveis de peptídeo-C plasmático (HOTHER–NIELSEN, 1988). A destruição das células beta por processo auto-imune pode geralmente ser detectado por auto-anticorpos circulantes como antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, está associado a outras doenças auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático). Esse último tipo de diabetes, embora assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes é erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 31 10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA (BRASIL, 2006).

Diabetes Mellitus idiopático De acordo com a World Health Organization (1999), existem tipos de

diabetes tipo I sem explicação etiológica (diabetes idiopático). Pacientes com este tipo de diabetes apresentam insulinopenia constante e são propensos a desenvolverem cetoacidose, entretanto, não apresentam evidências de auto-imunidade. Segundo a mesma instituição, este tipo de diabetes é mais comum entre indivíduos originários da África ou Ásia.

Diabetes tipo II
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SDB) (2003) o tipo 2 de diabetes resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como durante infecções graves. O diagnóstico, na maioria dos casos, é feito a partir dos 40 anos de idade, embora possa ocorrer mais cedo, mais raramente em adolescentes. Abrange 85% a 90% do total de casos. De acordo com a American Diabetes Association (ADA) (2000), nos últimos anos, a incidência de diabetes do tipo 2 vem crescendo entre crianças e jovens nos Estados Unidos, em associação ao aumento da obesidade. Esta forma freqüentemente não é diagnosticada por muitos nos porque a hiperglicemia geralmente não é severa nem provoca sintomas notórios. Todavia, tais pacientes apresentam risco elevado para desenvolvimento de complicações macro e microvasculares (MOOY, 1995). A maioria dos pacientes portadores de diabetes do tipo 2 são obesos, sendo a própria obesidade a causa ou a agravante da resistência insulínica (CAMPBELL, 1993). Outros pacientes não são obesos, mas apresentam um grande percentual de gordura corporal distribuída principalmente na região abdominal (WHO, 1999). A resistência insulínica não está presente

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 32 em todos os pacientes com este tipo de diabetes, alguns indivíduos podem apresentar atividade normal da insulina, mas secreção prejudicada. De acordo com Zimmet (1991), o risco para desenvolvimento de DM tipo 2 aumenta com a idade, obesidade e falta de atividade física. Também existem variações étnicas e raciais, assim como predisposição genética e caráter hereditário, entretanto, pontos importantes ainda não estão totalmente esclarecidos (WHO, 1999).

• CLASSIFICAÇÃO EM ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO
A evolução para o DM ocorre ao longo de um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem as denominações de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Os primeiros representariam evidências precoces de disfunção de célula beta; os segundos, na presença de glicemia de jejum normal, representariam quadro de resistência insulínica. Na presença de ambos os estágios, haveria um quadro misto, com maior risco para progressão para diabetes e doença cardiovascular. Qualquer dos estágios, pré-clínicos ou clínicos, pode caminhar em ambas as direções, progredindo para o estado diabético ou revertendo para a normalidade da tolerância à glicose (SBD, 2003).

2.1.4DIAGNÓSTICO
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2003), os procedimentos diagnósticos empregados são a medida da glicose no soro ou plasma após jejum de oito a doze horas e o teste padronizado de tolerância à glicose (TTG) após administração de 75 gramas de glicose anidra (ou dose equivalente, como, por exemplo, 82,5g de dextrosol) por via oral, com medidas de glicose no soro ou no plasma nos tempos 0 e 120 minutos após a ingestão. Após este teste, uma glicemia acima dos limites normais de 140mg/dL e particularmente acima de 200mg/dL constituem um fator de risco importante para o desenvolvimento de

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 33 eventos cardiovasculares mesmo em indivíduos com glicose plasmática em jejum dentro dos limites normais (< 110mg/dL) (SBD, 2003). Os critérios diagnósticos dos diferentes estágios do diabetes estão contidos na Tabela 1 e estão baseados nas novas recomendações com valores de glicemia de jejum medidos no soro ou plasma. Pela sua praticidade, a medida da glicose plasmática em jejum é o procedimento básico empregado para fazer o diagnóstico de DM. No entanto, glicose.
Tabela 1 - Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos (SBD, 2003)

estudos

recentes

(DECODE

STUDY

GROUP,

1999)

têm

demonstrado a importância de se realizar ainda o teste de tolerância à

Categoria Glicemia normal Tolerância à glicose diminuída Diabetes mellitus

Jejum* < 110 > 110 e < 126 ≥ 126

2h após 75g de glicose < 140 ≥ 140 e < 200 ≥ 200

Casual** ≥ 200 com sintomas clássicos***.

Fonte: SBD - 2003 (*) mínimo de oito horas (**) qualquer hora do dia, independente de jejum (***) os sintomas clássicos de DM incluem polidipsia, poliúria e perda inexplicável de peso.

Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição (BRASIL, 2006). Em alguns casos, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular aterosclerótica ou renal.

2.1.5RASTREAMENTO E PREVENÇÃO DO DM
Praticamente metade da população com diabetes não sabe que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 34 até que se manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios clínicos que documentem o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser questionável (BRASIL, 2006). Fatores indicativos de maior risco são listados pelo Ministério da Saúde e apresentados a seguir: • Idade >45 anos. • Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25). • Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas). • Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes. • Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg). • Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL. • História de macrossomia ou diabetes gestacional. • Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos. • Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida. Para a prevenção do DM, algumas medidas relativamente simples são eficazes em reduzir o impacto desfavorável sobre a morbimortalidade destes pacientes, principalmente em razão de se poder evitar as complicações cardiovasculares. Enfatiza-se em especial a adoção de estilo de vida saudável, com dieta balanceada e exercícios físicos regulares. A restrição energética moderada, baseada no controle de gorduras saturadas, acompanhada de atividade física leve, como caminhar trinta minutos cinco vezes por semana, pode reduzir a incidência de diabetes do tipo 2 em 58% das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecção (TUOMILEHTO et al, 2001). Por outro lado, alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a metformina, a acarbose, a troglitazona, e da obesidade, como o orlistat, comprovaram eficácia na prevenção do diabetes do tipo 2 em, respectivamente, 31%, 25%, 56% e 37% dos pacientes com intolerância à glicose ou com diabetes gestacional testados. Portanto, poderiam ser utilizados quando houvesse impedimento ou falência das

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 35 medidas modificadoras do estilo de vida (KNOWLER et al., 2002; SJÖSTRON et al 2002).

2.1.6COMPLICAÇÕES DO DM
As complicações crônicas do diabetes melito (DM) são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte (52%) em pacientes diabéticos do tipo 2. Diversos fatores de risco, passíveis de intervenção, estão associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos. Entre eles estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (NATHAN et al, 1997). Dados da WHO mostram significativa elevação da mortalidade de indivíduos com DM tipo 1 e 2 na presença de HAS. Numerosas as evidências de que o tratamento anti-hipertensivo é capaz de reduzir a incidência de eventos cardiovasculares em indivíduos com e sem DM. Também a intervenção sobre a dislipidemia tem se mostrado benéfica no controle da doença macrovascular de indivíduos diabéticos (WANG et al, 1996). A seguir, serão listados as principais complicações relacionadas ao quadro diabético: • Nefropatia Diabética (ND) A Nefropatia Diabética (ND) acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas de diálise (GALL et al, 1991). A ND é abordada mais aprofundadamente a partir da página 30. • Retinopatia diabética (RD) A Retinopatia Diabética (RD) acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de cegueira em pacientes entre 25 e 74 anos. A RD pode ser evitada através de medidas adequadas, que incluem, além do controle da glicemia e da pressão arterial, a realização do

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 36 diagnóstico em uma fase inicial e passível de intervenção. Essas danos já estabelecidos (AIELLO et al, 1998). • Pé em risco de úlceras Entre os fatores de risco mais importantes para o aparecimento de úlceras nos pés estão a neuropatia diabética periférica, a desinformação sobre os cuidados com os pés, presença de pontos de pressão anormal que favorecem as calosidades, as deformidades, a doença vascular periférica e as dermatoses comuns (sobretudo entre os dedos). A avaliação clínica baseia-se em um exame físico dos pés que inclui a inspeção e palpação da pele (coloração e temperatura), unhas, do subcutâneo e da estrutura dos pés, a palpação dos pulsos arteriais tibial posterior e pedioso e a avaliação da sensibilidade protetora plantar (BRASIL, 2006). A classificação de risco de pé diabético é listada de acordo com os achados clínicos no Quadro 1.
Quadro 1- Classificação de risco do pé diabético

medidas

diminuem a progressão das alterações retinianas, não revertendo os

Classificação
Sem risco adicional

Achados

 Sem perda de sensibilidade  Sem sinais de doença arterial periférica
   Sem outros fatores de risco Presença de neuropatia Um único outro fator de risco

Em risco

 Diminuição da sensibilidade associada à deformidade nos
Alto risco pés ou evidência de doença arterial periférica.

 Ulceração ou amputação prévia (risco muito elevado)
Com presença de ulceração ou  Ulceração presente. infecção Fonte: Ministério da saúde - 2006

Cetose e Cetoacidose A cetoacidose constitui uma complicação potencialmente letal, com

índices de mortalidade entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples de atenção. Alguns fatores

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 37 podem propiciar o desenvolvimento de cetoacidose: infecção, omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar, uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências graves – como AVC, infarto ou trauma. Indivíduos em mau controle – hiperglicêmicos ou instáveis – são particularmente vulneráveis a essa complicação (BRASIL, 2006). O quadro clínico consiste em polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças (BRASIL, 2006) • Hipoglicemia É a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor). Os indivíduos que variam muito seu padrão de dieta e exercício físico, que têm longa duração do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabética grave têm um maior risco de hipoglicemia, além daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situações de risco são: atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante ou oral (principalmente (BRASIL, 2006). sulfoniluréias, repaglinida, nateglinida insulina)

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 38 • Doença cardiovascular É a complicação de maior morbimortalidade. No ensaio clínico UK Prospective Diabetes Study, aproximadamente 70% dos desfechos clinicamente relevantes eram cardiovasculares. A sintomatologia das três grandes manifestações cardiovasculares – doença coronariana, doença cerebrovascular e doença vascular periférica – é em geral semelhante à de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque (BRASIL, 2006):  Angina de peito e infarto do miocárdio podem ocorrer de forma atípica na apresentação e na caracterização da dor devida à presença de neuropatia autonômica cardíaca do diabetes.  Manifestações cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isquêmicos transitórios.  Algumas A evolução pós-infarto é pior nos pacientes com diabetes. podem diminuir as chances de complicações

medidas

cardiovasculares (IDF, 2007; BRASIL, 2006):     Controle da hipertensão arterial Controle da dislipidemia Uso de agentes antiplaquetários Controle do tabagismo.

Neuropatia diabética De acordo com o Ministério da Saúde (2006), é a complicação mais

comum do diabetes, compreendendo um conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalação aguda ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos dramáticos. A forma mais comum é a neuropatia simétrica sensitivo-motora distal. Pode se manifestar por sensação de queimação, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estímulos não-dolorosos, câimbras, fraqueza ou

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 39 alteração de percepção da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbação à noite e melhora com movimentos (BRASIL, 2006). Pacientes com diabetes devem ser avaliados, anualmente, para presença de neuropatia periférica distal, usando testes simples de percepção cutânea. Sintomas da neuropatia autonômica também devem ser pesquisados, periodicamente, durante avaliação clínica. As principais manifestações incluem taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, constipação, e sintomas de gastroparesia, disfunção erétil, disfunção sudomotora, bexiga neurogênica, hipoglicemia despercebida, entre outros (BRASIL, 2006). O tratamento sintomático da neuropatia periférica e da neuropatia autonômica requer controle glicêmico, analgesia simples, e, se necessário, antidepressivos tricíclicos. Os sintomas muitas vezes levam a complicações psicológicas, especialmente, quando prejudicam o sono, o que pode prejudicar o controle geral da doença. Sensibilidade e apoio são muito importantes nesses casos (BRASIL, 2006).

2.1.7TRATAMENTO DO DM
O tratamento do paciente diabético requer intervenção multidisciplinar com o objetivo não só de atingir a normoglicemia, mas também o controle dos fatores de risco que concorrem para a morbimortalidade da doença. É fundamental uma análise global do paciente, não apenas com relação à doença (tempo de evolução, presença de complicações), mas também às condições socioeconômicas e psicológicas (SDB, 2002). Algumas metas são definidas pela SBD (2002) para o tratamento do DM: Glicemia (mg/dL): jejum 80 a 120, duas horas pósprandial até 140 e ao deitar entre 100 e 140; HbA1c (%): limite superior do método; IMC (kg/m2): 20 a 24,9; PA (mmHg): sistólica < 130 e diastólica < 80;

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 40 Colesterol (mg/dL): total < 200; LDL < 100; HDL > 45; triglicerídeos < 150.

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 41 TRATAMENTO DO DM1 São considerados três componentes principais na terapia do DM1 (ADA, 2003): Orientação nutricional; Exercícios físicos; Insulinoterapia.

A educação do paciente é essencial para o sucesso da terapia e o programa de tratamento deve ser suficientemente flexível para permitir mudanças no estilo de vida. Utilizando a automonitorização glicêmica e esquemas de tratamento mais flexíveis, com doses de insulinas menores e mais vezes ao dia de acordo com a atividade, alimentação e nível glicêmico, passando assim, o controle do estilo de vida para o próprio paciente.

Insulinoterapia

O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1993), estudo NorteAmericano envolvendo 1.441 diabéticos tipo 1, concluiu que a intensificação da terapia com insulina (múltiplas doses diárias de insulina e terapia com bomba de insulina) melhora os níveis glicêmicos e de hemoglobina glicada em relação à insulinoterapia convencional, retardando o início e a progressão das complicações microvasculares e neurológicas do diabetes. Neste estudo houve uma redução de 60% no risco de desenvolvimento da retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética, no grupo tratado de forma intensiva. Entretanto, este grupo apresentou uma freqüência de hipoglicemias três vezes maior do que o grupo tratado convencionalmente. As insulinas podem ser classificadas quanto à biodisponibilidade em: 1) insulinas de ação curta e início de ação ultra-rápido (lispro e aspart); 2) insulinas de ação curta e início de ação rápido (regular); 3) insulinas de ação intermediária (NPH e lenta); e 4) insulinas de ação longa e início de ação lento (ultralenta e glargina). Os diferentes tipos podem ser administrados separadamente ou em associação (ADA, 2003).

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 42 O esquema basal-bolus é a forma de terapia insulínica intensiva que tenta simular o padrão secretório fisiológico da insulina, em resposta à alimentação, pela administração de insulina rápida ou ultra-rápida (bolus) e utilização de insulina de ação prolongada (basal) quantas vezes forem necessárias, levando-se em conta os objetivos glicêmicos. A escolha do esquema terapêutico deve encaixar-se ao esquema de vida do paciente, no intuito de proporcionar o melhor controle glicêmico, com a menor freqüência possível de hipoglicemias (ADA, 2003). TRATAMENTO DO DM2 Segundo a SBD (2003), o tratamento do DM inclui as seguintes estratégias: educação; modificações do estilo de vida, que incluem suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentares; e, se necessário, uso de medicamentos. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hábitos de vida saudáveis (manutenção de peso adequado, prática regular de exercício, suspensão do fumo e baixo consumo de bebidas alcoólicas). Mudança no estilo de vida é difícil de ser obtida, mas pode ocorrer se houver uma estimulação constante ao longo do acompanhamento (SBD, 2003).

Educação Alimentar

Quanto a composição do plano alimentar:  Os carboidratos deverão representar em torno de 50% a 60% do VCT, o paciente deverá ingerir seis ou mais porções diárias de alimentos ricos em carboidratos. (SBD, 2003).  As gorduras deverão representar menos de 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas deverão corresponder, no máximo, a 10% do VCT. (MULS, 1998).  O conteúdo protéico deve ser de 0,8g/kg a 1g/kg de peso desejado por dia. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3. Excessos protéicos devem ser evitados (SBD, 2003).

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 43  De acordo com a SBD (2003) a alimentação deve também ser rica em fibras, vitaminas e minerais, com isso, recomenda-se o consumo diário de duas a quatro porções de frutas e de três a cinco porções de hortaliças. Recomenda-se, ainda, dar preferência aos alimentos integrais.

Tratamento Medicamentoso da Hiperglicemia

Os medicamentos antidiabéticos devem ser empregados quando não se tiver atingido os níveis glicêmicos desejáveis após o uso das medidas dietéticas e do exercício (SBD, 2003):  Uso de insulina Alguns pacientes diabéticos do tipo 2 irão necessitar de terapia insulínica logo após o diagnóstico e muitos ao longo do tratamento. As principais indicações do uso de insulina são preconizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes e descritas a seguir: Quando os níveis de glicose plasmática estiverem muito Quando os medicamentos orais não conseguirem manter Durante o tratamento com outros medicamentos quando elevados, especialmente se acompanhados de cetoacidose; os níveis glicêmicos dentro dos limites desejáveis; surgirem intercorrências tais como cirurgias, infecções e acidente vascular cerebral;  Medicamentos Antidiabéticos Orais Estimulam a secreção de insulina ligando-se a um receptor específico na célula beta que determina fechamento dos canais de potássio dependentes de ATP, resultando em despolarização da célula. Diminuem a glicose plasmática na ordem de 60mg/dL a 70mg/dL e da glico-hemoglobina de 1,5 a 2 pontos percentuais em pacientes com níveis de glicose plasmática acima de 200mg/dL.

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 44 Os principais medicamentos antidiabéticos orais estão descritos na Tabela 2 com as respectivas posologias na Tabela 3.
Tabela 2

- Medicamentos antidiabéticos: mecanismo de ação e efeitos clínicos Redução da glicemia de jejum (mg/dL) 60-70 60-70 20-30 Redução da glicohemoglobin a (%) 1,5-2 1,5-2 0,7-1 Efeito sobre o peso corporal Aumento Aumento Aumento

Medicamen Mecanismo de to ação Sulfoniluré ias Repaglinid a* Nateglinid a* Metformin a Aumento da secreção de insulina Aumento da secreção de insulina Aumento da secreção de insulina Aumento da sensibilidade à insulina predominantemente no fígado Aumento da sensibilidade à insulina no músculo Retardo da absorção de carboidratos

60-70

1,5-2

Diminuição

Glitazonas Acarbose

35-40 20-30

1-1,5 0,7-1

Aumento Sem efeito

Fonte: SBD, 2003 Tabela 3 - Agentes antidiabéticos disponíveis no Brasil e posologia

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 45 Posologia (mg) Mínima 125 2,5 2,5 40 30 1 1.000 150 0,5 120 2 15 Posologia (mg) Máxima 500 20 20 320 120 8 2.550 300 16 360 8 45 Números de tomadas/d ia 1 1-2 1-2 1-2 1 1 2 3 3 3 1 1

Medicamentos Sulfoniluréias Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida Gliclazida MR Glimepirida Biguanidas Metformina Inibidores da αglicosidase Acarbose Metiglinida Repaglinida Nateglinida Tiazolidinedionas Roziglitazona Pioglitazona
Fonte: SBD, 2003

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 46

2.2 NEFROPATIA DIABÉTICA
A nefropatia diabética (ND) é uma complicação freqüênte no diabetes mellitus, tanto no tipo 1 como no tipo 2, afetando aproximadamente 30 a 40% dos pacientes adultos portadores desta enfermidade (UGARTE, 2002). Uma alta porcentagem dos enfermos apresenta evolução para insuficiência renal crônica (IRC). Constituindo a principal causa desta no mundo ocidental (CARAMORI et al, 2000).

2.2.1FISIOPATOLOGIA E PATOGÊNESE
Os mecanismos através dos quais o diabetes produz dano renal não estão de todo esclarecidos. É proposta uma série de fatores metabólicos, hemodinâmicos e genéticos que participam da gênesis da ND. Tais fatores serão abordados a seguir:

Fatores Metabólicos

De acordo com Brownlee (1992), a glicosilação não enzimática de proteínas é um dos mecanismos envolvidos nos eventos iniciais da ND. Esta glicosilação ocorre na região aminoterminal e dá origem à imidazois como produto final, sendo esta reação irreversível. Portanto, o estado hiperglicêmico propicia a formação proteínas glicosiladas que produzem alterações estruturais e funcionais nos glomérulos; sua ação se produziria a nível da matriz extra-celular (aumento a adesividade), a nível dos vasos sanguíneos (diminuindo a resposta aos fatores de relaxamento endotelial, fator anti-proliferativo e óxido nítrico) e também a nível da membrana celular. Segundo Poirier (2002), existem receptores específicos de proteínas glicosiladas em células mesangiais e endoteliais do glomérulo. A ativação destes receptores gera radicais livres do oxigênio, produzindo estresse oxidativo nas células endoteliais. A nível intracelular a glicosilação se produz a partir de glicose e frutose e provoca alterações em algumas proteínas, como por exemplo o fator de crescimento de fibroblastos.

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 47 Outras vias metabólicas proposta na gênesis da ND envolvem o acúmulo exagerado de sorbitol devido ao bloqueio da enzima sorbitol desidrogenase pelo quadro hiperglicêmico. Como resultado, haverá aumento da sensibilidade à angiotensina II e catecolaminas, principalmente das ateríolas eferentes dos glomérulos, aumentando desta forma a pressão intraglomerular e a taxa de filtração (POU et al, 1994).

Fatores Hemodinâmicos

Segundo Ugarte, (2002), a taxa de filtração glomerular encontra-se aumentada em 20 a 40% em pacientes com DM tipo 1. Este aumento da filtração seria resultado do aumento do fluído plasmático (9 a 14%) observado em pacientes diabéticos, do aumento do gradiente de pressão transglomerular e do coeficiente de filtração glomerular , o qual depende da superfície de filtração, o qual se mostra aumentado em 40% deste tipo de paciente (UGARTE, 2002). Também existem alterações na permeabilidade vascular que são atribuídos à diminuição da carga aniônica da membrana basal glomerular (POU et al, 1994). Em diabéticos tipo 1 também existem alterações na viscosidade sanguínea e adesividade das plaquetas que são responsáveis pela microangiopatia e hipercoagulabilidade (CERIELLO et al, 1995). Entre os pacientes diabéticos adultos, 40% apresentam aumento de tamanho do rim. Os mecanismos pelos quais isto ocorre não estão inteiramente esclarecidos. Ugarte (2002) cita alguns fatores como sendo as possíveis causas desta nefromegalia: Diminuição de fatores antiproliferativos Diminuição da degradação da matriz mesangial Hiperfiltração, capaz de gerar dano mecânico e induzir fatores proliferativos.

Fatores Genéticos

Dentro dos antecedentes familiares e pessoais, podem ser considerados como predisponentes a ND a hipertensão arterial, enfermidades cardiovasculares e hiperlipidemia (FELD, 1999). A nicotina,

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 48 drogas nefrotóxicas e o conteúdo protéico da dieta também favorecem a instalação da ND. Entretanto, ainda restam dúvidas sobre as verdadeiras influências dos fatores genéticos.

2.2.2HISTÓRIA CLÍNICA
Na evolução global da ND se descrevem classicamente 5 etapas. Etapa 1 – corresponde à fase inicial da enfermidade, em 40% dos pacientes se encontra aumento do volume renal acompanhado em 25 a 30% de casos de aumento da filtração glomerular. Se observa também aumento da eliminação de albumina pela urina, situação que é rapidamente revertida com a instalação do tratamento insulínico. Nesta etapa não se encontram lesões vasculares nos glomerulares (UGARTE, 2002). Etapa 2 – ocorre entre 2 e 5 anos de evolução do diabetes, nela há um aumento moderado da filtração glomerular e albuminúria transitória, resultado geralmente de descontrole metabólico ou de exercícios físicos. Se estende de 2 até 15 anos após o diagnóstico de diabetes. Alterações histopatológicas, como espessamento da membrana basal do glomérulo e expansão da área mesangial, podem estar presentes (UGARTE, 2002). Etapa 3 – sabe-se que depois de 10 a 20 anos de evolução do diabetes, 30 a 40% dos pacientes entram na etapa 3. Nesta etapa pode-se encontrar microalbuminúria. (20 a 200 microgramas/min). Nesta fase se observa estreita relação entre a microalbuminúria e a aparição de hipertensão arterial. Também se observa diminuição da filtração glomerular, anemia, dislipidemia, retinopatia, etc. (UGARTE, 2002). Etapa 4 – se define pela aparição de proteinúria persistente com valores superiores a 200 microgramas/min ou 250 mg/24 horas, associada quase sempre a retinopatia e hipertensão arterial. Nesta etapa se inicia a necessidade de reposição renal com diálise. Segundo Ugarte (2002), o tratamento com inibidores da enzima conversora podem retardar a evolução para a etapa 5 (UGARTE, 2002).

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 49 Etapa 5 – corresponde a fase de insuficiência renal crônica terminal (IRCT), na qual a diálise e o transplante renal são necessários (UGARTE, 2002).

2.2.3TRATAMENTO PREVENTIVO DA ND
Controle da glicemia – não há dúvidas de que este é o principal tratamento. Vários estudos têm demonstrado grande redução da evolução de complicações relacionadas ao diabetes quando é usado tratamento insulínico intensivo (UGARTE, 2002). Dieta hipoproteica – é freqüentemente utilizada em diversas

nefropatias, pois se sabe que diminui a pressão no interior do glomérulo, retardando os danos. Ugarte (2002) recomenda um aporte protéico de 0,6g/kg/dia. Tratamento da hipertensão arterial – qualquer medida que reduza os níveis de hipertensão arterial retarda a evolução da ND até sua fase terminal. No entanto, os melhores resultados têm sido alcançados com o uso de inibidores da enzima conversora (BENNETT et al, 1994).

2.3 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) 2.3.1CONCEITO
É uma síndrome metabólica decorrente de uma perda progressiva, geralmente lenta, da capacidade excretória renal. Dado que a função de excreção perda de catabólitos da é resultante principalmente que pode da ser filtração avaliada glomerular, a insuficiência renal crônica (IRC) consiste assim em uma progressiva filtração glomerular clinicamente pela medida do “clearance” de creatinina em urina de 24 horas. Em indivíduos normais a filtração glomerular é da ordem de 110 a 120 ml/min (DRAIBE et al, 2007). De acordo com Draibe et al (2007), em pacientes IRC a filtração se reduz podendo chegar, em casos avançados, até 10-5 ml/min quando o

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 50 tratamento dialítico ou o transplante renal se fazem necessários. A conseqüência bioquímica dessa redução de função se traduz pela retenção, no organismo, de um sem-número de solutos tóxicos geralmente provenientes do metabolismo protéico, que podem ser avaliados indiretamente através das dosagens da uréia e da creatinina plasmáticas, que se elevam progressivamente.

2.3.2EPIDEMIOLOGIA
De acordo com Sesso (2006), no Brasil, em janeiro de 2006, a prevalência de pacientes em diálise por milhão da população (pmp) era de 383, tendo tido um aumento médio no número absoluto de pacientes de cerca de 9% nos últimos anos. Cerca de 5% dos pacientes em diálise fazem tratamento utilizando medicinas de grupo e/ou seguros saúde particular, e não são computados nas estatísticas governamentais. Assim sendo, estima-se que em janeiro de 2006 o número de pacientes em diálise fosse de 70872, que adicionada à estimativa dos pacientes com enxerto renal funcionante, fornecia uma prevalência global de pacientes em TRS de 491 pacientes/pmp. Entre os pacientes em tratamento dialítico, 91% dos pacientes com insuficiência renal crônica em estágio terminal (IRCT) tem recebido tratamento por meio de hemodiálise e 9% recebem diálise peritoneal. É ainda importante destacar que 26% dos pacientes em diálise tem mais de 60 anos de idade, e que, essa proporção tende a aumentar com o aumento progressivo verificado na esperança de vida da população (SESSO, 2006). As taxas brasileiras de tratamento da IRCT são cerca de 4 vezes menores que as do EUA e Japão, e metade das taxas da Itália, França e Alemanha. Naturalmente, a menor taxa de diagnóstico de IRC, e a menor disponibilidade de tratamento dialítico em nosso meio explicam em parte nossa menor taxa de prevalência comparada à internacional. Entretanto, parece-nos que o fator mais importante seja a menor sobrevida de nossos pacientes diabéticos e hipertensos que morrem mais precocemente de outras causas, impedindo que atinjam IRC em estádio terminal (SESSO, 2006).

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 51

2.3.3ETIOLOGIA
São várias as causas de IRC, sendo as mais comuns a

glomerulonefrite

crônica,

nefropatia

túbulo-instersticial

crônica

(pielonefrite), necrose cortical renal, hipertensão arterial grave, processos renais obstrutivos crônicos, diabetes, amiloidose, lúpus eritematoso disseminado, nefropatia esquistossomática e doenças hereditárias tais como rins policísticos e síndrome de Alport (DRAIBE et al, 2007). A Tabela 4. classificação da IRC segundo as patologias, etiologias e prevalências em pacientes em estágio terminal nos EUA é apresentada na

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 52
Tabela 4- Classificação da IRC segundo as patologias, etiologias e prevalências em pacientes em estágio terminal nos EUA.

PATOLOGIA Glomeruloesclerose diabética Doenças Glomerulares (primárias e secundárias)

ETIOLOGIA (EXEMPLOS)* Diabetes Mellitus (I e II) Lúpus eritematoso sistêmico, endocardite bacteriana, vasculites, infecção por HIV, hepatites B e C crônicas, amiloidoses, toxidade por drogas.

PREVALÊNCI A** 33%

19%

Doenças vasculares

Estenose da artéria renal, hipertensão, síndrome uremica hemolítica, anemia falciforme 21%

Doenças tubulointersticiais

Infecções,

antibióticos, 4%

sarcoidoses, refluxo vesicoureteral, mieloma múltiplo

Doença cística

Autossômico recessivo

dominante

ou

6%

Fonte: National Kidney Foundation (NKF) (2002) (*) Exemplos de alguns casos de patologias específicas específicos; (**) Aproximação baseada no USRDS Annual Data Report 1998. Inquéritos realizados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 1996/97, apontaram as principais doenças reportadas como causa de IRCT em pacientes incidentes: hipertensão arterial (24%), glomerulonefrite (24%) e diabetes mellitus (17%). Entretanto, a validade desses diagnósticos pode ser questionada devido a não comprovação histológica e a falta de seguimento anterior ao estádio terminal na maioria desses pacientes. Contudo, os dados mostram claramente a grande diferença existente entre a prevalência de diabetes como causadora de IRCT no Brasil e nos EUA. Provavelmente por conta do maior número de diabéticos encontrados neste último (SBN, 1996).

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 53 As principais doenças reportadas como causa de IRCT e suas prevalências no Brasil são apresentadas na Tabela 5.
Tabela 5 - Doença Renal Primária.

CAUSA Glomerulonefrite Hipertensão Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Nefrite intersticial Rins policísticos Uropatia obstrutiva Outros Desconhecida Total
Fonte: SBN, 1996

N 666 684 71 399 81 78 86 321 453 2839

% 23,5 24,1 2,5 14,1 2,9 2,7 3 11,3 16 100

2.3.4PATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
As patologias envolvidas na gênese da IRC provocam mudanças no parênquima renal, resultando em alterações na taxa de filtração glomerular. Essas alterações levam à produção renal de várias substâncias, como endotelina, citocinas, IGF-I (Insulin-like Growth Factor I), TNF (Tumoral Necrosis Factor), etc. Esses agentes seriam responsáveis pelos processos de proliferação celular renal, coagulação intraglomerular, recrutamento e proliferação de células imunitárias, aumento da matriz celular, proliferação colágena e fibrose (DRAIBE et al, 2007). Desse modo a continuidade da presença de lesões fibróticas glomerulares e intersticiais acabaria por determinar perda progressiva dos néfrons e da filtração glomerular. O total de tempo decorrido desde as lesões renais iniciais até as fases avançadas da IRC é variável, irá depender, basicamente, da etiologia da lesão renal, de aspectos raciais, imunitários, estado hipertensivo, sobrecargas protéicas da dieta etc. Segundo Draibe et al (2007), a firme correção do estado hipertensivo e a redução do conteúdo protéico da dieta parecem retardar a progressão da lesão renal. Entretanto, em fases avançadas da IRC os sintomas urêmicos se exacerbam apesar da dieta

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 54 hipoprotéica, havendo necessidade de se programar tratamento dialítico e transplante renal para o paciente. As toxinas mais prováveis na uremia são os produtos derivados das proteínas e dos aminoácidos, devido ao metabolismo ser dependente dos rins para excreção. A uréia representa 80% ou mais do nitrogênio total na urina, os compostos guanidino ocupam o segundo lugar, incluindo substâncias como guanidina, metilguanidina e dimetilguanidina, creatinina, creatina e ácido guanidinossucínico. Os sintomas urêmicos correlacionam-se com as concentrações de uréia no sangue, sendo responsável por anormalidades clínicas incluindo anorexia, mal-estar, vômitos e cefaléia. Por outro lado, os níveis plasmáticos elevados de ácido guanidinossuccínico, ao interferir na ativação do fator plaquetário III pelo adenosina difosfato( ADP), contribui para o comprometimento da função plaquetária na IRC. As demais substâncias, ainda não foi estabelecido a devida importância na patogenia da toxicidade urêmica.( HARRISON et al, 2001) Segundo Draibe et al (2007), a diálise será indicada quando, apesar do tratamento com dieta hipoprotética, diuréticos e anti-hipertensivos, os sintomas neurológicos e gastrintestinais estiverem presentes e o “clearance” de creatinina estiver entre 10 e 5 ml/m.

2.3.5SINAIS E SINTOMAS • HIPERVOLEMIA
A hipervolemia é decorrente da expansão do volume extracelular do paciente urêmico. Graus de expansão não suficientes para serem notados clinicamente ocorrem com freqüência e repercutem sobre o sistema circulatório e sobre o pulmão, além de contribuir para o aparecimento de hipertensão arterial. As conseqüências para isso geralmente são insuficiência cardíaca e edema pulmonar (DRAIBE et al, 2007; NKF, 2002).

• HIPERTENSÃO ARTERIAL

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 55 A hipertensão arterial no paciente com IRC, em geral, apresenta estreita relação com o aumento do volume circulante. Sendo assim, pode ser controlada com redução do volume de líquido extracelular através do uso de diuréticos ou diálise. Por outro lado, segundo Draibe e colaboradoraes (2007), tem-se verificado que alguns renais crônicos, mesmo atingindo seu peso seco, permanecem hipertensos, parecendo, desta forma, que outros fatores como substâncias vasoativas, déficit de substâncias hipotensoras e hiperatividade do sistema nervoso autônomo podem ser responsáveis pelo surgimento da hipertensão arterial. Nesses casos, além de diuréticos ou diálise, anti-hipertensivos tais como vasodilatadores e alfa-bloqueadores estão indicados.

• EDEMA
De acordo com Riella (1997), o edema ocorre como conseqüência da ingestão excessiva de sal e água, insuficiência cardíaca e hipoalbuminemia; sua correção se faz através do uso de diuréticos, diálise e reposição da perda protéica.

• ACIDOSE METABÓLICA
Os rins lesados têm reduzida capacidade de produção de amônia de tal forma que os tampões bicarbonato e fosfato que carregam H+ através dos néfrons remanescentes acabam sendo excretados, não sendo regenerados. O desequilíbrio entre a produção e/ou ingestão de ácidos e a oferta de tampões ocasiona o aparecimento de uma acidose metabólica geralmente hiperclorêmica (DRAIBE et al, 2007). Além dos sintomas provocados por distúrbios ácido-básicos, outros sintomas estão freqüentemente presentes e são causados pela retenção das chamadas substâncias tóxicas. Dentro destas citam-se a uréia, creatinina, creatina, indóis, guanidinas, fenóis, polipeptídeos, ácidos tricaboxílicos, etc., que têm seu efeito principalmente sobre as mucosas do organismo. Seu acúmulo no decorrer da insuficiência renal crônica pode ser resultante da falta de excreção ou de uma metabolização deficiente. No aparelho digestivo, verifica-se presença de hálito amoniacal, anorexia, náuseas e vômitos, úlceras gastrintestinais, sangramento do

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 56 trato digestivo, diarréia e quadros de pancreatite. Não se sabe ao certo a causa determinante destes sintomas; estes praticamente desaparecem com o início do tratamento dialítico e dieta hipoproteica (DRAIBE et al, 2007).

• INTOLERÂNCIA À GLICOSE
De acordo com Draibe e colaboradores (2007), quando se realiza a curva de tolerância à glicose, a anormalidade será verificada em 50% dos pacientes com insuficiência renal crônica. Não se sabe ao certo a causa determinante dessa intolerância, parecendo, no entanto, que estes pacientes apresentariam um antagonismo periférico à insulina.

• NEUROPATIA
A neuropatia urêmica ocorre em mais ou menos 65% dos pacientes renais crônicos que iniciam o tratamento dialítico (DRAIBE et al, 2007). Trata-se de uma polineuropatia que atinge, mais freqüentemente, os membros inferiores com manifestações sensitivas e motoras. É o resultado de degenerações de axônios com desmielinização. Manifesta-se por parestesias, sensação de queimação, formigamento e diminuição da velocidade da condução motora e sensitiva, sendo mais freqüente no sexo masculino e não melhora com a diálise.

• ENCEFALOPATIA URÊMICA
É caracterizada por alterações de sensório, irritabilidade, sonolência e coma. Estes sintomas desaparecem com o tratamento dialítico (RIELLA, 1996).

• ANEMIA
Esta é resultante principalmente da deficiência de eritropoetina. A anemia é do tipo hipoproliferativo, sendo menos intensa quando a IRC é secundária a rins policísticos. Sua correção se faz com o uso de eritropoetina recombinante humana (DRAIBE et al, 2007). Outra alteração hematológica nos pacientes renais crônicos é a da hemostasia. Na IRC ocorre um defeito qualitativo das plaquetas, pelo qual

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 57 há menor formação do fator III e inibição da agregação plaquetária e cuja causa parece decorrer de alterações bioquímicas. A anemia melhora parcial, mas consistentemente com a diálise. As alterações da hemostasia melhoram totalmente sugerindo que a causa responsável seja a retenção de substâncias dialisáveis (DRAIBE et al, 2007).

• OSTEODISTROFIA
É uma anormalidade óssea encontrada em pacientes renais crônicos com importante déficit de função renal. Apresenta-se principalmente sob as formas histológicas de osteomalácia, osteíte fibrosa e doença mista. Clinicamente se caracterizam por dores ósseas generalizadas, fraturas espontâneas em ossos longos, costelas e colapsos de vértebras. Várias causas são responsáveis, como alterações na síntese da vitamina D, alterações 1996). na absorção intestinal de cálcio, presença de hiperparatiroidismo e acidose metabólica (DRAIBE et al, 2007; RIELLA,

• OUTRAS ALTERAÇÕES
Draibe et al (2007) cita outras alterações comumente encontradas nos pacientes com IRC: Prurido ⟶ é o sintoma mais freqüentemente referido, principalmente secundário. Hipercolesterolemia e aumento nos níveis de em pacientes com hiperparatiroidismo

triglicerídeos ⟶ não se normalizam com a diálise crônica. Pericardite ⟶ pode aparecer tanto na fase pré-dialítica, como durante a diálise crônica.

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 58 Hiperesplenismo ⟶ observado em alguns pacientes, tem sido relacionado à incorporação no baço de partícula de plástico liberadas pelos tubos que compõem a circulação extracorpórea do sangue durante a hemodiálise.

2.3.6TRATAMENTO
Na fase pré-dialítica o paciente renal crônico mantém-se praticamente assintomático até o ponto em que sua função renal está diminuída em cerca de 50%. Até aí, parece não ser necessário um tratamento rígido no que concerne à dieta ou medicamentos. O tratamento baseia-se primordialmente em dietas que, embora pobres em proteínas (0,6-0,8 g/kg/dia), contenham aminoácidos essenciais em quantidades adequadas. O leite embora rico em aminoácidos essenciais contém fósforo em elevadas quantidades (DRAIBE et al, 2007). Concomitantemente deve-se garantir uma ingestão calórica suficiente (35 kcal/kg/dia), o que pode ser feito à custa de gorduras e hidratos de carbono que não contenham proteínas (açúcar, mel, goiabada, marmelada, etc.) e de gorduras (DRAIBE et al, 2007). Em relação à ingestão de sal, só deverá ser restringida se houver edema, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. A restrição de sal leva automaticamente à restrição de água pois o paciente tem menos sede. Além disto, cabe o uso de diuréticos, podendo ser usados, segundo Draibe e colaboradores (2007), os de alça (furosemida: 40-160 mg/dia; ácido etacrínico: 50200mg/dia) ou os menos potentes, como as clorotiazidas, em combinação com os anteriores. A acidose metabólica pode ser tratada com bicarbonato de sódio (1-4 g/dia). Quando o paciente tiver indicação de diálise, o tratamento dialítico corrige automaticamente a acidose. Já a prevenção da osteodistrofia se faz administrando carbonato de cálcio aos pacientes durante as refeições (2-6 g/dia) em quantidade suficiente para manter os níveis normais de cálcio e fósforo (DRAIBE et al, 2007). A insuficiência cardíaca será tratada da forma habitual, com restrição de sódio, diuréticos e cardiotônicos. Nas hipertensões em que o volume do

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 59 líquido extracelular tenha papel preponderante, devem-se usar

inicialmente diuréticos de alça tal como a furosemida. Em caso de insucesso devem-se usar drogas hipotensoras como alfametildopa, clonidina, prazosin, bloqueadores de cálcio etc (DRAIBE et al, 2007) . A anemia do paciente IRC deve ser tratada com eritropoetina humana recombinante geralmente na dose de 20 a 50 µ/kg por via subcutânea 2 a 3 vezes por semana em fase de manutenção. Em muitos pacientes a administração de ferro por via intramuscular ou endovenosa pode ser necessária. Devido à restrição protéica e à anorexia, os pacientes devem receber suplementações de ácido fólico (1 mg/dia) e vitaminas do complexo B (DRAIBE et al, 2007). Draibe e colaboradores (2007) são enfáticos ao dizer que o tratamento do prurido é, na maioria das vezes desanimador. No entanto, segundo ele, pode-se tentar a colestiramina na dose de 2 a 4 g/dia e antialérgicos. As melhores respostas são obtidas, entretanto, com o enérgico tratamento do hiperparatiroidismo secundário. Pacientes portadores de doença renal progressiva devem ser preparados para a fase de diálise e transplante renal. Devem ser vacinados contra o vírus da hepatite B quando ainda apresentam boa função renal, época em que são mais responsivos à vacina. Também devem receber tratamento preventivo para a osteodistrofia renal e anemia. Os métodos dialíticos devem ser de seu pleno conhecimento e todos deverão ter fístula artério-venosa funcionante 2-3 meses antes de iniciar o tratamento dialítico (para que tenha tempo de amadurecer), qualquer que seja a modalidade empregada (diálise peritoneal ou hemodiálise) (RIELLA, 1996). A diálise pode servir de terapia de suporte durante a fase inicial de preparo para o transplante. De acordo com Riella (1996), todo paciente portador de IRC é um candidato, em potencial a um transplante de rins.

2.4 AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 60 O diagnóstico de enfermidades do aparelho urinário depende de informações que são classicamente obtidas na avaliação de outras enfermidades, ou seja, envolve o levantamento de dados objetivos e subjetivos.

2.4.1DADOS SUBJETIVOS • ALTERAÇÕES NA MICÇÃO
Uma pessoa sadia urina a cada 4-6 horas e não costuma urinar à noite. Entre as alterações mais freqüentes na micção podem ser citados: polaciúria, urgência miccional, disúria, noctúria (comum em diabéticos), incontinência urinária (de esforço ou paradoxal) (RIELLA, 1996).

• ALTERAÇÕES NO VOLUME URINÁRIO
O volume urinário diário, no adulto, é de 700 a 2000 ml. Segundo Riella (1996), as alterações no volume urinário podem ser divididas em: Oligúria ⟶ volume urinário igual ou inferior a 400ml/dia. Pode ser resultado de lesão renal ou estados de baixo volume circulante. Poliúria ⟶ volume urinário igual ou superior a 2500ml/dia. Geralmente observado quando o rim se torna incapaz de concentrar urina, na diabetes mellitus e insipidus ou quando houve grande ingesta de líquido. Anúria ⟶ volume urinário igual ou inferior a 100ml/dia. Pode ser por obstrução do trato urinário ou súbita interrupção do fluxo sanguíneo renal. Um volume urinário normal não quer dizer função renal normal, segundo Riella (1996) é freqüente observar-se uma insuficiência renal aguda (orgânica) com diurese normal ou até poliúria.

• ALTERAÇÕES NA COR DA URINA

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 61 A coloração normal da urina varia desde amarelo-claro (diluída) até amarelo-escuro (concentrada). De acordo com Riella (1996), as principais alterações de coloração são: Urina turva ⟶ usualmente indica piúria secundária a infecção ou precipitação de sais de fosfatos. Hematúria ⟶ refere-se à presença de sangue na urina. Pode ser micro ou macroscópica. Hemoglobinúria ⟶ presença de hemoglobina na urina e é comumente encontrada na hemólise intravascular. Mioglobinúria ⟶ presença de pigmento de origem muscular na urina, fazendo com que esta se torne de cor avermelhada. Ocorre geralmente após grande destruição muscular. Bilirrubinúria ⟶ presença de bilirrubina conjugada na urina, dando a esta uma coloração amarelo-esverdiada.

• DOR RENAL
Situa-se no flanco ou na região lombar, entre a décima segunda costela e a crista ilíaca e, às vezes, pode irradiar anteriormente (RIELLA, 1996).

• EDEMA
Qualquer que seja a causa do edema, ele sempre reflete um excesso de água e sal no organismo. Segundo Riella (1996), existem quatro situações em nefrologia que são comumente acompanhadas com edema: Glomerulonefrite aguda Síndrome nefrótica Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crônica

• HISTÓRIA PREGRESSA
Vários dados são importantes na história pregressa do paciente: Hipertensão arterial sistêmica.

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 62 Diabetes mellitus Colagenoses Hipercalcemias, hiperuricemias Infecções sistêmicas ou urinárias Procedência do paciente Traumatismos ou cirurgias prévias

• HISTÓRIA FAMILIAR
Consonante com Riella (1996), a identificação de uma enfermidade renal em familiares do paciente pode orientar na caracterização da enfermidade em estudo.

2.4.2DADOS OBJETIVOS
Na avaliação renal, os seguintes pontos são pertinentes:

• O HÁLITO DO PACIENTE
De acordo com Riella (1996), no paciente urêmico encontra-se um odor comumente descrito como amoniacal. A ação de bactérias hidroliza a uréia presente na saliva e origina amônia.

• A PELE
A pele geralmente assume uma coloração pálida-palha. Esse quadro é freqüentemente encontrado na IRC por conta da anemia normocítica , normocrômica. Podem estar presentes também púrpuras e petéquias (RIELLA, 1996).

• AS UNHAS
Em torno de 10% dos pacientes portadores de IRC apresentam unhas cuja extremidade proximal é pálida e cuja metade distal é rósea (DANIEL III et al 1975).

• PRESSÃO ARTERIAL
Segundo Riella (1996), uma elevação da pressão arterial está freqüentemente associada a uma nefropatia. Na determinação da pressão

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 63 arterial, é importante que a mesma seja determinada em três posições: Sentado, deitado e de pé. Com o propósito de determinar anormalidade de volume sanguíneo e do sistema nervoso autônomo.

• APARELHO CARDIOPULMONAR
Um atrito pleural avanescente e recorrente pode ser encontrado em pacientes urêmicos e parece fazer parte do quadro de polisserosite visto nestes pacientes (DRAIBE et al, 2007; RIELLA, 1996).

2.4.3EXAMES LABORATORIAIS • pH
Não identifica nem exclui enfermidade renal. O pH renal varia de 4,5 a 7,8. Infecção com organismos que desdobram a uréia podem tornar o pH da urina alcalino, assim como dietas vegetarianas, diuréticos, vômitos, sucção gástrica e terapia com substâncias alcalinas. Grande ingestão de carnes reduzem o pH urinário (RIELLA, 1996).

• BILIRRUBINA E UROBILINOGÊNIO
A bilirrubina pode estar presente na urina quando ocorrer estase biliar.

• GLICOSE
Como o limiar renal de glicose é de 160-180 mg/dL, a presença de glicose na urina geralmente indica glicemia em excesso de 210 mg/dL. Os testes de fita para glicosúria apresentam especificidade de 98% mas uma sensibilidade de apenas 17% (RIELLA, 1996).

• HEMOGLOBINA
Segundo Riella (1996), quando a capacidade da haptoglobina do plasma em se ligar a hemoglobina livre é excedida, hemoglobina aparece na urina. A principal causa de hemoglobina livre é a hemólise.

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 64

• DENSIDADE URINÁRIA
É uma medida da concentração urinária, varia de 1,003-1,030 (RIELLA, 1996).

• EXCREÇÃO DE CREATININA E PROTEINÚRIA
A creatinina é o produto final do metabolismo da creatina muscular. A quantidade excretada está em função da quantidade de massa muscular, conseqüentemente a excreção será maior quanto maior for a massa muscular. No homem, a excreção é de 20-26 mg/kg/dia, e na mulher, 1422 mg/kg/dia (RIELLA, 1996). A creatinina é excretada exclusivamente pelo rim sem sofrer reabsorção. Ao contrario da creatinina, as proteínas filtradas nos glomérulos (aproximadamente 70g/dia) são reabsorvida quase totalmente, sendo excretados apenas 150 mg. Entre as proteínas excretadas a de maior significância é a mucoproteína Tamm-Horsfall que é originária do próprio aparelho urinário e responsável por um fração de 30 a 50 mg (RIELLA, 1996). Alguns mecanismos são propostos no intuito de se explicar a proteinúria: Aumento da filtração glomerular de proteínas por aumento da permeabilidade glomerular. Diminuição na remoção da proteína filtrada. Adição de proteínas por ductos tubulares ou linfáticos renais.

Em certas patologias, a albumina constitui 60 a 90% do total de proteínas eliminadas na urina. Quantidades menores das quatro maiores frações de globulinas também são excretadas (RIELLA, 1996). De acordo com Feld (1999) a avaliação quantitativa de proteínas na urina é feita colhendo-se urina de 24 horas. Pode-se também determinar a quantidade de proteína em relação à creatinina, numa amostra de urina com amostras em qualquer hora do dia. Esta relação (proteína/creatinina) normalmente é menor que 0,1. Resultados acima de 3,0-3,5 podem indicar proteinúria maior que 3,0-3,5 g/24 h (FELD, 1999). Uma vez que as concentrações urinárias de albumina e creatinina sofrem variações

Universidade Federal de Pernambuco Revisão de literatura 65 paralelas ao longo do dia, à medida que a urina fica mais diluída ou concentrada, a relação entre as duas se mantém relativamente constante, não importando o volume, a densidade urinária ou o momento da coleta. Quando a excreção urinária de albumina está elevada, mas ainda em patamar detectável apenas por métodos mais sensíveis, como radioimunoensaio ou imunoenzimático, é designada microalbuminúria (MOGENSEN, 1990). Foi convencionado chamar de microalbuminúria uma taxa de excreção de albumina entre 30 e 300 mg nas 24 horas ou 20 a 200 µg por minuto. Sendo a excreção urinária diária de creatinina nos adultos próxima a um grama, considera-se como microalbuminúria uma relação albumina/creatinina entre 30 e 300 µg/mg numa amostra de urina. (ZELMANOVITZ et al, 1998; NATHAN et al, 1987). Métodos convencionais de detecção de albumina na urina (turbinometria, fita reagente) detectam albuminúria geralmente maior que 300 mg ou proteinúria total maior que 500 mg em 24 horas, sendo designada proteinúria clínica (ZELMANOVITZ et al, 1998) (Tabela 6).

Tabela 6 – Valores de referência para excreção urinária de albumina.

Categoria Normal Microalbuminúri a Proteinúria clínica

Urina 24 h (mg/24h) <30 30-300 >300 (ou > 500)

Vel. excreção (µg/min) < 20 20-200 >200

Amostra (µg/mg*) < 30 30-300 >300 (ou > 500)

Fonte: Zelmanovitz (1998) (*) relação albumina/creatinina na mesma amostra

Universidade Federal de Pernambuco Introdução 66

MATERIAL E MÉTODO 1.4 TIPO DE ESTUDO
Trata-se quantitativo, de um do estudo tipo retrospectivo transversal, apoiado descritivo. no método

sendo

Concebido

especialmente para investigar associações etiológicas em doenças de baixa incidência e/ou condições com período de latência prolongado, no estudo retrospectivo os eventos, tanto os relativos à doença como ao fator em foco, já ocorreram, e a pesquisa disporá dos elementos para submetêlos à análise (ROUQUAYROL, 2005). “O estudo transversal consiste num estudo realizado em um único momento, como se fora um corte transversal do processo de observação” (ROUQUAYROL, 2005). De acordo com Polit, Beck e Hungler (2001), entre as pesquisas de caráter não-experimental encontra-se a pesquisa descritiva, cujo propósito é o de observar, descrever e explorar aspectos de uma situação.

1.5 POPULAÇÃO

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 67 Foram analisados os prontuários de pacientes com diagnóstico de IRC e que passaram por programa dialítico no Setor de Hemodiálise do Hospital das Clínicas-UFPE de Janeiro a Dezembro de 2007. Segundo censo fornecido por este setor, o número de pacientes acompanhados nesse ano foi de 136. A partir do censo, foi solicitado ao Serviço de Arquivo Médico do HCUFPE (SAME-HC-UFPE) a disponibilização dos 136 prontuários. Contudo, 10 prontuários não puderam ser disponibilizados por falta de informação de registro desses pacientes, 11 estavam em outros serviços do HC e 17 não se enquadravam na pesquisa por apresentarem escassez de informações ou por não apresentarem diagnóstico fechado de IRC. Por esse motivo, o número total de prontuários pesquisados neste estudo foi de 98, perfazendo 72% do total de pacientes atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE. Estes pacientes foram divididos em dois grupos: um com IRC e DM (grupo DM) com um total de 40 pacientes (40,8%) e o outro com IRC, mas sem DM (grupo NDM) com um total de 58 pacientes (59,2%).

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 68

1.6 LOCAL DE ESTUDO
O presente estudo foi realizado em um hospital-escola (Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco), situado no bairro da Cidade Universitária, na cidade de Recife-PE. Escolheu-se a referida instituição pelo fato de ser um hospital de grande porte e referência no tratamento de IRC.

1.7 COLETAS DE DADOS
As informações foram reunidas com auxílio de roteiro do tipo checklist (APÊNDICE A), utilizando tópicos que abordam os seguintes aspectos: dados pessoais (idade, sexo, etnia, ocupação, naturalidade e procedência), óbito, internamentos anteriores, tabagismo, etilismo,

afecções associadas à IRC e DM, história familiar, história pregressa, tempo de diagnóstico de IRC e DM, tempo decorrido entre o diagnóstico de IRC e ingresso na hemodiálise, uso de medicamentos, tratamento de reposição e achados laboratoriais no ano de 2007. A idade dos pacientes e os tempos de diagnóstico foram corrigidos para o último dia de 2007 (31/12/2007). A coleta foi realizada no SAME do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco durante os meses de março, abril e maio de 2008, a partir da aprovação do comitê de ética em pesquisa. Um banco de dados eletrônico contendo os mesmo campos do checklist foi confeccionado através do software Microsoft Access versão 2007 e as informações coletadas utilizando a ferramenta de coleta impressa (checklist) foram transferidas para formato eletrônico. Todas as informações foram transcritas assim como encontradas nos prontuários.

1.8 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 69 Os dados obtidos durante a coleta foram agrupados e tabulados utilizando-se o software Microsoft Excel versão 2007 com apresentação de freqüência simples e relativa. Os resultados Prism são versão apresentados 5.0 foi em tabelas para e gráficos, e posteriormente discutidos com base na literatura pesquisada. O software GraphPad utilizado análise estatística. Comparações quantitativas entre os grupos foram feitas utilizando-se o test-t de Student. As diferenças são consideradas estatisticamente significantes quando p ≤ 0,05.

3.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A coleta de dados foi realizada após a aprovação do comitê de ética. As informações colhidas com auxílio da ficha de coleta (Anexo 1) são apresentadas unicamente como freqüência simples e absoluta, sem que os pacientes sejam identificados. As informações pessoais dos pacientes não foram e não serão fornecidas, publicadas ou comercializadas em quaisquer circunstâncias. A permissão de acesso aos prontuários foi concedida pela chefia do SAME-HC-UFPE por meio de ofício (carta de anuência).

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 70

RESULTADOS E DISCUSSÃO 1.9 PERFIL SÓCIO-EPIDEMIOLÓGICO DA AMOSTRA
Dos 98 pacientes que tiveram seus prontuários analisados, 40,8% (n=40) eram diabéticos e 59,2% (n=58) não diabéticos. O sexo feminino foi prevalente no grupo NDM, sendo 33 mulheres (56,9%) e 25 homens (43,1%). No grupo DM não se observou prevalência de sexo, sendo 20 homens e 20 mulheres (Tabela 7).
Tabela 7 - Prevalência de diabetes na amostra total e separada por sexo em pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Grupos NDM DM

Amostra Total % n 59,20% 58 40,80% 40

Sexo Masculino % n 43,1% 25 50% 20

Sexo Feminino % n 56,1% 33 50% 20

No grupo DM a faixa etária variou de 34-85 anos (média = 60 anos), sendo de 22-87 anos (média = 51 anos) para o grupo NDM (Gráfico 1). As idades foram corrigidas para o último dia de 2007. A predominância das faixas etárias mais avançadas dos pacientes diabéticos em relação aos não diabéticos foi notada em outros estudos (SESSO, 1995; PINTO et al, 1997). Os registros do European Dialysis and Transplantation Association (EDTA) mostram que os nefropatas diabéticos na faixa etária de 45-65 anos correspondem a uma proporção três vezes maior em relação ao grupo mais jovem de 25-44 anos. Tal fato é possivelmente explicado por dois fatores principais: 1) a maioria dos pacientes com DM (80%-90%) são DM2, cuja faixa de acometimento é mais tardia (acima dos 40 anos); e 2) a história natural da evolução da ND culmina em IRC após 10 a 15 anos após o diagnóstico de DM, podendo chegar a 20-25 anos se bem controlado (BELTRAME et al, 2004).

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 71

Gráfico 1 - Médias das idades entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Entre as etnias registradas nos prontuários, a parda e a mestiça foram as prevalentes, com 66,6% (n=60) da amostra global quando somadas. A negra e branca configuraram ambas 16,7% (n=15), não foram encontrados registros de etnias em oito prontuários. Entre os grupos, observou-se comportamento semelhante ao do total da amostra, a soma de pardos e mestiços foi igual a 59,5% (n=22) nos diabéticos e 71,7% (n=28) nos não diabéticos (Tabela 8). Esses achados seguem aproximadamente a distribuição étnica da região metropolitana do Recife, visto que o censo de 2004 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) encontrou 69,4% de pardos, 27,1% de brancos e 2,9% de negros entre os recifenses maiores de 10 anos. Beltrame et al (2004) também encontrou relação entre a distribuição étnica na amostra estudada e a distribuição étnica apresentada pelo IBGE para o Estado de São Paulo, com maior prevalência da etnia branca. Portanto, não se observou relação entre etnia e doença renal crônica nesse estudo. A taxa de mortalidade obedeceu ao quantitativo étnico da amostra, com maior mortalidade (80%) nas etnias de maior prevalência (mestiça/parda).

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Tabela 8 - Distribuição étnica na amostra global e entre os grupos segundo dados dos serviços de assistência social encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Distribuição Étnica Parda e Mestiça Branca Negra

Amostra Total % 61,22% 15,31% 15,31% n 60 15 15

NDM % 71,70% 13,21% 15,09% n 28 7 8

DM % 59,50% 21,62% 18,92% n 22 8 7

n Global=90, Sem registro de etnia 8 prontuários

Em relação à naturalidade e procedência, 59,2% dos pacientes atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE eram procedentes do Recife ou região metropolitana, 34,7% do interior de Pernambuco e 4% procedentes de outros Estados. O inverso foi encontrado com relação a naturalidade, onde 49% dos pacientes eram naturais do interior de Pernambuco, 40% de Recife e região metropolitana, 11% tinha naturalidade de outros Estados (Tabela 9). A faltaram informações sobre naturalidade e procedência em dois prontuários. O grande número de pacientes interioranos induz o temor de um acompanhamento nefrológico inadequado, visto as dificuldades de acesso aos serviços terciários de saúde, encontradas na maioria desses casos.
Tabela 9 – Naturalidade e procedência na amostra total de pacientes renais crônicos atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Naturalidade e Procedência Região Metropoitana do Recife Interior de Pernambuco Outros Estados

Naturalida de % 49% 40% 11% n 47 39 10

Procedência % 59,2% 34,7% 4,1% n 58 34 4

Observamos relação entre naturalidade/procedência interiorana e comportamento de risco para doenças parasitárias causadoras de nefropatias, pois 87,7% dos pacientes portadores de esquistossomose eram naturais ou procedentes do interior de Pernambuco. Entre estes, três pacientes (50%) desenvolveram glomerulonefrite esquistossomática

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 73 que evoluiu para IRC. Brito (1973), encontrou glomerulonefrite

esquistossomática em 21% dos pacientes submetidos à biópsia renal em centro de referência para doença renal na Bahia. A taxa de internamentos anteriores a 2007 foi relativamente elevada, pois 76,5% do total de pacientes precisaram receber cuidados hospitalares e quase sempre por motivo de descompensação renal, diabética ou por necessidade de cirurgias. Entre os grupos, os diabéticos (grupo DM) mostraram maior taxa, com 82,5% vs 72,4% no grupo não diabético (NDM) (Gráfico 2).

Gráfico 2 - Taxa de internamentos hospitalares anteriores a 2007 entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Apesar de estar em menor número, a taxa de mortalidade global foi mais elevada no sexo masculino (56,7% vs 43,3% feminino). Essa tendência foi observada também entre os grupos, onde 55% dos óbitos no grupo DM e 60% no grupo NDM foram do sexo masculino (Tabela 10). Um dos fatores responsável por este achado seria o maior comportamento de risco observado nos pacientes do sexo masculino, tal como tabagismo (24,4% de homens vs 5,66 de mulheres fumantes) e etilismo (37,8% de homens vs 7,5% de mulheres etilistas).

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Tabela 10 - Mortalidade de acordo com o sexo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HCUFPE em 2007. Recife, 2008.

Mortalidade Grupos DM NDM

Homens % n 55% 60% 11 6

Mulheres % n 45% 40% 9 4

n Global=30 óbitos, n DM=20 óbitos, n NDM= 10 óbitos

O tabagismo promove efeitos deletérios extra e intravasculares e constitui um fator de risco independente de progressão da função renal. A ação hemodinâmica da nicotina promove dano às células epiteliais, alteração do sistema de coagulação e fibrinólise, e geração de radicais livres, entre outros efeitos. Os fumantes também têm menor resposta ao controle pressórico que não fumantes (BELTRAME et al, 2004). Entre os grupos, a maior taxa de mortalidade foi observada no grupo DM, onde o óbito foi registrado em 50% dos prontuários de pacientes deste grupo (n=20 óbitos). Em relação ao grupo NDM, foi encontrado o registro de 10 óbitos (17,2% dos não diabéticos) nos prontuários deste grupo (Gráfico 3). Este achado é concordante com os de Beltrame et al (2004) no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília, onde foi constatada uma maior mortalidade nos pacientes com diagnóstico de IRC e DM (28% vs 17% em não diabéticos) entre janeiro de 1996 e dezembro de 1997. As causas dos óbitos eram, quase sempre, pouco evidentes nos prontuários ou não estavam totalmente elucidadas.

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Gráfico 3 - Mortalidade total de n=30 óbitos separado por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Quanto aos antecedentes familiares, observou-se ausência ou difícil visualização deste tipo de dado em 40,8% (n=40) dos prontuários analisados. A Tabela 11 apresenta os principais antecedentes familiares encontrados nos prontuários do grupo DM e NDM e suas freqüências. Histórico familiar de transplante renal não foi encontrado em nenhum dos prontuários analisados. Houve relação positiva com diabetes mellitus e antecedentes familiares de diabetes e hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Tabela 11 - Antecedentes familiares encontrados nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Antecedentes familiares entre os grupos Diabetes HAS AVC Cardiopatias Nefropatias
prontuários.

NDM % 25,8% 39,6% 8,6% 15,5% 20% n 15 23 5 9 8

DM % 35% 45% 7,5% 15% 13% n 14 18 3 6 8

n=número de vezes que o antecedentes foi encontrado nos diversos

1.10 CAUSAS DE IRC, TEMPO DE DIAGNÓSTICO E CO-MORBIDADES PRESENTES

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 76 As causas de IRC prevalentes em pacientes NDM foram: causas desconhecidas ou não especificadas com 46,5% dos casos (n=27), outras causas foram HAS (20,7%), glomerulonefrite esquistossomática (6,9%), causas obstrutivas (nefrolitíase – 3,45%) e ITU (3,45%), mais detalhes e outras causas são apresentadas na Tabela 12.
Tabela 12 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Causa de IRC no grupo NDM % Causas não Definidas ou não Especificadas 46,55% HAS 20,7% HAS + Doenças renal policística 5,17% HAS + Doença parenquimatosa 1,72% Infecções: Glomerulonefrite Esquistossomótica 6,90% ITU 3,45% ITU + Glomerulonefrite de Wagner 1,72% outras causas Nefroitíase 3,45% Rins policísticos 3,45% Sindrome Hemolítica Urêmica 1,72% Amiloidose Renal + Sindrome Nefrótica 1,72% Nefrite Lúpitica 3,45%
n Total=58 pacientes

n 27 12 3 1 4 2 1 2 2 1 1 2

Em pacientes do grupo DM observou-se menor proporção de causas desconhecidas/não especificadas (15%), isto pode ser resultado do maior direcionamento na investigação partindo-se de DM como principal causa dos danos renais. Neste grupo, o Diabetes Mellitus isoladamente foi admitido como causa de IRC em 40% dos pacientes (n=16). A associação do diabetes com outras patologias foi tida como causa de IRC em 22,5% do total de diabéticos, sendo a associação mais freqüente a de diabetes com HAS (10%) seguido por diabetes com nefrolitíase (7,5%). A nefrolitíase isoladamente ainda foi tida como causa de IRC em 2,5% do grupo DM. Nenhum diabético teve infecção como causa de IRC. Mais detalhes e outras causas são apresentados na Tabela 13.

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Tabela 13 - Principais causas de IRC diagnosticadas em pacientes diabéticos (DM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Causa de IRC no grupo DM Diabetes Mellitus Isoladamente Diabetes + HAS Diabetes + Nefrolitíase Diabetes + HAS + Nefrolitíase Diabetes + Nefrite Medicamentosa Causas Não Definidas ou Não Especificadas HAS + Rins Policíticos + Medicações Outras Causas Nefrolitíase Nefroesclerose Nefrite por LES Vasculite sistêmica Baixo débito
n Total=40 pacientes

% 40% 10% 7,5% 2,5% 2,5% 15% 5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 7,5%

n 16 4 3 1 1 6 2 1 1 1 1 3

O tempo de diagnóstico de IRC foi menor no grupo DM, tendo 32,5% destes pacientes menos de 1 ano de diagnóstico de IRC até o fim de 2007 e 30% entre 1 e 5 anos, esta informação estava ausente em 15% dos prontuários. Em relação ao grupo NDM, o maior número de pacientes (27,6%) tinha entre 1 e 5 anos de diagnóstico de IRC até o fim de 2007, seguido de 24,1% de pacientes com tempo de diagnóstico entre 5 e 10 anos (Gráfico 4). Isto implica dizer que: 1) a faixa de cronicidade da doença renal no diabético se dá tardiamente como exposto anteriormente, visto que a média de idade do grupo DM foi superior ao outro grupo e que, mais da metade daquele, tinha menos de 05 anos de diagnóstico de IRC. 2) a evolução é rápida e de difícil controle após instalado a doença renal crônica, pois o número de pacientes diabéticos que necessitou de terapia dialítica com menos de um ano de diagnóstico de IRC foi superior ao de não diabéticos como exposto a seguir.

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Gráfico 4 - Tempo de diagnóstico de IRC em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008

O tempo decorrido entre o diagnóstico de IRC e a terapia de reposição por diálise dos pacientes diabéticos revelou que 55% (n=22) dos pacientes estavam em programa dialítico em menos de um ano e 25% (n=10) entre 1 e 5 anos após o diagnóstico de IRC. Nos pacientes não diabéticos se observou uma evolução mais lenta com 44,8% (n=26) em diálise antes de completar um ano de diagnóstico de IRC e 20,7% (n=12) entre 1 e 5 anos (Gráfico 5). Entretanto, a grande dificuldade de obter esta informação nos prontuários (15% - DM e 22,4% - NDM) impossibilita, neste estudo, a certeza sobre a cronologia da evolução da doença crônica terminal nos pacientes diabéticos e não diabéticos. Em estudo semelhante, Beltrame (2004) não observou diferença significativa no tempo de evolução do IRC para diálise entre pacientes renais crônicos diabéticos e não diabéticos do HC- Famema, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 1997.

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Gráfico 5 - Tempo decorrido entre o diagnóstico de IRC e a terapia de reposição por diálise em pacientes diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008

Em relação às co-morbidades presentes nos pacientes nefropatas: o tipo de diabetes não estava explícito nos prontuários de 22,5% dos diabéticos. Sendo o restante (77,5%) diagnosticado como portadores do diabetes tipo 2. Observou-se que 67,5% dos pacientes diabéticos apresentavam complicações do diabetes, sendo estas de forma isolada ou em associação de duas ou mais (Tabela 14). A retinopatia diabética foi a mais encontrada de maneira isolada ou em associação com outras complicações. Dislipidemia e vasculopatia também se apresentaram como complicações de grande prevalência no paciente diabético, resultando em conseqüências danosas ao sistema cardiovascular. Esses dados se assemelham aos de Foss (1991) e Scheffel et al (2004), que observaram retinopatia diabética em, respectivamente, 29,1% e 33% dos pacientes diabéticos tipo 2 de seus estudos. Portanto, não foi observada intensificação de complicações retinianas em pacientes diabéticos e nefropatas quando comparados com pacientes diabéticos não-nefropatas de outros estudos. Entretanto, nos dois estudos citados, observou-se maior prevalência de neuropatias periféricas (50,9% e 36%,

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 80 respectivamente). Essa diferença seria possivelmente resultante de menor notificação de alterações neurológicas nos prontuários dos pacientes do presente estudo, sendo necessária investigação mais detalhada acerca da causa dessa menor prevalência.
Tabela 14 - Complicações relacionadas ao quadro diabético em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Complicações do Diabetes Retinopatia Dislipidemia Vasculopatia Vasculopatia com Amputação de Membro Retinopatia e Dislipidemia Retinopatia e Vasculopatia Retinopatia, Dislipidemia e Vasculopatia Neuropatia, Dislipidemia, e Retinopatia

% 29,63% 18,52% 14,81% 11,11% 7,41% 7,41% 7,41% 3,70%

n 8 5 4 3 2 2 2 1

O tempo de diagnóstico de diabetes não foi encontrado em 47,5% dos prontuários do grupo DM (19 pacientes). Entre os pacientes com esta informação, 38,1% (8 pacientes) tinham entre 5 e 10 anos de diagnóstico de diabetes, 28,5% (6 pacientes) entre 10 e 20 anos, 19% (4 pacientes) com mais de 20 anos e 14,3% (3 pacientes) entre 1 e 5 anos de diagnóstico de diabetes (Tabela 15). Não foi observada correlação entre o tempo de diagnóstico de diabetes e de IRC, mostrando variações individuais na gênese da IRC. Em todos os pacientes diabéticos, o diagnóstico de diabetes veio antes do diagnóstico de IRC, mostrando relação de causa entre as duas patologias. A mortalidade foi maior nos homens que tinham diagnóstico de diabetes entre 5 e 10 anos (70%) e nas mulheres com tempo de diagnóstico entre 10 e 20 (50%), mostrando uma evolução para óbito mais rápida nos homens, possivelmente resultante de maior comportamento de risco observado neste grupo de pacientes, como tabagismo e etilismo por exemplo.
Tabela 15 – Tempo de diagnóstico de diabetes em pacientes portadores de IRC atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 81 Tempo de diagnóstico de diabetes Entre 1 e 5 anos Mais de 20 anos Entre 10 e 20 anos Entre 5 e 10 anos

% 14,3% 19% 28,5% 38,1%

n 3 4 6 8

Em relação aos problemas cardiovasculares, 42,8% (n=42) do total da amostra apresentavam algum tipo de problema cardiovascular, sendo esse achado prevalente no sexo masculino (53,5%). O grupo DM apresentou maior comprometimento cardiovascular com 55% do total de diabéticos (22 pacientes) contra 36,2% do total de não diabéticos (21 pacientes). Foi observado, nos dois grupos, maior comprometimento cardiovascular no sexo masculino, obedecendo à tendência central (Tabela 16).
Tabela 16 –Presença de problemas cardiovasculares em pacientes do sexo masculino e feminino, diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) portadores de IRC e atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Problemas Cardiovasculares NDM DM

Sexo masculino % n 44% 11 60% 12

Sexo feminino % n 30% 10 50% 10

A mortalidade dos pacientes cardiopatas foi superior no grupo DM em relação ao grupo NDM (69% vs 31%, respectivamente) mostrando baixa sobrevida de pacientes com as três patologias (Gráfico 6).

Gráfico 6- Mortalidade de pacientes com problemas cardiovasculares separada por grupo de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

A

Insuficiência

Cardíaca

Congestiva

(ICC)

foi

a

patologia

cardiovascular mais comum (Tabela 17), sendo mais freqüentemente

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 82 encontrada em pacientes diabéticos (20% vs 13,8% - NDM). Este achado é semelhante com os de Beltrame et al (2004) que observou prevalência de 17,4% de ICC em pacientes diabéticos e 2,3% em pacientes não diabéticos, ambos com IRC. Portanto, notamos uma maior associação entre ICC e o grupo DM quando comparado ao grupo NDM, repercutindo na sobrevida dos pacientes nefropatas diabético.
Tabela 17- Principais ocorrências cardiovasculares encontradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife 2008.

Principais ocorrências cardiovasculares ICC Arritmias AVC Cardiopatia Hipertensiva Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) Retinopatia Hipertensiva Isquemia Miocárdica Trombose Sopro Cardíaco

NDM % 13,8 % 12,0 % 5,1% 0,0% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% 3,4% n 8 7 3 0 2 2 2 2 2

DM % 20,0 % 17,5 % 15,0 % 12,5 % 7,5% 7,5% 5,0% 2,5% 2,5% n 8 5 7 3 3 3 2 1 6

As infecções foram achados freqüentes entre os pacientes dos dois grupos. Foi observado maior freqüência de sepsemia em pacientes diabéticos (23% vs 3,7% - NDM), com taxa de mortalidade de 100% destes. A taxa de mortalidade geral dos pacientes diabéticos com algum tipo de infecção foi de 89%, enquanto que nos pacientes não diabéticos foi de 20%. Isto reflete um sistema imunológico debilitado em pacientes portadores apresentam relacionada quimiotaxia de DM, com anormalidade aos e níveis maior predisposição a infecções e suas laboratoriais que predispõe alteração alteração à na dos infecções: aderência, sistemas complicações. De acordo com Rocha et al (2002), pacientes diabéticos depressão da atividade dos polimorfonucleares neutrófilos, diretamente de hiperglicemia; leucocitária, opsonização

antioxidantes e menor produção de interleucinas (IL-2). O quadro de

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 83 insuficiência renal crônica apresenta, segundo Draibe et al (2007), achados imunológicas semelhantes, com alteração da quimiotaxia dos neutrófilos, redução da função linfocitária e deficiência da imunidade celular e humoral. Visto isto, a maior suscetibilidade do grupo DM à infecções e suas complicações é esperada e resultante de um somatório de fatores das duas patologias que limitam a atividade do sistema imunológico. Portanto, a prevenção de infecções constitui método decisivo na redução de mortalidade neste grupo. O Gráfico 7 apresenta as principais infecções encontradas e suas freqüências entre os grupos.

Gráfico 7 - Principais infecções registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Semelhante às doenças infecciosas, as doenças respiratórias foram mais freqüentes nos pacientes diabéticos (Tabela 18).
Tabela 18 - Principais afecções respiratórias registradas nos prontuários de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Principais Doenças Respiratórias EAP DPOC Derrame pleural

NDM % 2,3 % 4,5 % n 1 2 -

DM % 3,1% 6,2% n 1 2

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 84 A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi um achado freqüente entre os pacientes nefropatas, pois dos 98 pacientes analisados, 87 (88,8%) apresentavam diagnóstico de HAS em seus prontuários. Entre os grupos, a hipertensão foi mais observada nos prontuários de pacientes diabéticos (95% vs 81% - não diabéticos). Estes dados são concordantes com os de Beltrame et al (2004), que teve a HAS relatada em 93,5% dos prontuários de pacientes com IRC e diabetes, e 79,4% nos pacientes com IRC, mas sem diabetes (Tabela 19).
Tabela 19 – Presença de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Presença de HAS NDM DM

% 84,4% 95%

n 49 38

De acordo com Ugarte (2002), a maior prevalência de HAS no grupo DM é resultado de alterações glomerulares que ocorrem na 3a etapa da nefropatia diabética. Nesta fase se observa estreita relação entre microalbuminúria e a aparição de hipertensão arterial, também se observa diminuição da filtração glomerular, anemia, dislipidemia e retinopatia. Portanto, a Nefropatia Diabética (ND) aumenta a PA e a HAS acelera o curso da ND. A HAS, quando não controlada, promove o estabelecimento de lesões vasculares e conseqüente glomerulosclerose, atrofia do parênquima renal e diminuição progressiva da filtração glomerular (BELTRAME et al, 2004). A hipertensão arterial sistêmica, portanto, assume um papel primordial no prognóstico da função renal. A queda da PA vem sendo sinônimo de melhoria da proteinúria e estabilização/diminuição da deterioração da função renal tanto em pacientes diabéticos e hipertensos quanto em pacientes com glomerulonefrite ou outras causas de IRC (BELTRAME et al, 2004).

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 85 Apesar de ser observada relação entre HAS e DM, quando comparado as pressões sistólicas, diastólicas e médias dos grupos através do teste t não pareado de Student, não foi observada diferença estatisticamente significante com p ≥ 0,05 para todas as comparações (Tabela 20). Isto pode ser explicado pelo controle medicamentoso antihipertensivo a que todos estavam submetidos, quer de forma regular ou irregular, resultando em níveis de tensão arterial próximos aos normais e semelhantes entre os grupos. A pressão arterial média (PAM) foi calculada a partir da fórmula PAM=PAD+(PAS-PAD)/3.
Tabela 20 - Comparação dos valores médios de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial média (PAM) entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Valores PA PAS PAD PAM

NDM 140 ± 2.0 89 ± 1.2 110 ± 1.4

DM 150 ± 2.6 86 ± 1.4 110 ± 1.7

Valores em mmHg ± erro padrão da média. p>0,05

1.11

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À IRC

No tocante as complicações da doença renal crônica, no grupo dos pacientes diabéticos, a anemia foi observada em 90% dos casos (n=36), seguida pelo prurido (15%), osteodistrofia (10%), neuropatia e plaquetopenia (5 e 2,5%, respectivamente). No grupo NDM, a anemia constituiu um percentual menor de casos (69%, n=40) em relação ao grupo DM, assim como a plaquetopenia (1,72%). O oposto foi visto em relação ao prurido e osteodistrofia que apresentou maior percentual no grupo NDM (17,2 e 19%, respectivamente). O hiperparatireoidismo é resultado de desajustes no metabolismo do cálcio e foi encontrado em 7% (n=4) de pacientes não diabéticos (Tabela 21). Dois pacientes do grupo DM e onze do NDM não tiveram registro de complicações relacionadas à IRC.

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Tabela 21 – Complicações da Insuficiência Renal Crônica (IRC) presentes em pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Complicações de IRC Anemia Prurido Osteodistrofia hiperesplenismo Neuropatia Hiperparatioidismo Plaquetopenia

NDM % 69% 17,2% 19% 1,7% 7% 1,72%

n 40 10 11 1 4 1

DM % 90,% 15% 10% 5% 2,5%

n 36 6 4 2 1

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 87 Verificou-se maior presença de edemas em diabéticos (75% vs 50% não diabéticos), entretanto, freqüente em o edema generalizado (anasarca) foi mais pacientes sem diabetes mellitus (7,7% vs 5,5 em

diabéticos) (Tabela 22). Em ambos os grupos, o edema foi um achado mais freqüente nas mulheres, com 52% dos diabéticos e 69% dos não diabéticos portadores de edema sendo do sexo feminino.
Tabela 22 - Presença de edema e anasarca entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Presença de Edema e Anasarca Edema Anasarca

NDM % 50% 7,6% n 29 4 %

DM n 30 2 75% 5,5%

1.12 EXAMES LABORATORIAIS E DE FUNÇÃO RENAL
Assim como previsto, os níveis de glicose foram significativamente (p<0,0001) superiores no grupo DM em relação ao grupo NDM, com média de 170 ± 8.5 mg/dL e 100 ± 2.8 mg/dL, respectivamente (Gráfico 8). Pôde se observar que, mesmo em pacientes não diabéticos, o nível médio de glicose plasmática se apresentou relativamente alto. De acordo com Draibe e colaboradores (2007), a intolerância à glicose ocorre em 50% dos pacientes com insuficiência renal crônica. Não se sabe ao certo a causa determinante disto, parecendo, no entanto, que estes pacientes apresentariam um antagonismo periférico à insulina.

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 88

Gráfico 8 - Comparação dos valores médios de glicose plasmática entre os grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. *** p<0,0001 para NDM vs DM. Recife, 2008.

Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação às taxas de hemoglobina, hematócrito e creatinina plasmática (p>0,05), estando alterados na maioria dos casos, mas semelhante entre os grupos. No entanto, essa diferença foi percebida quando comparados os níveis sanguíneos de plaquetas e de uréia (p<0,01), com menores níveis plaquetários e maiores de uréia em pacientes com diabetes mellitus (Tabela 23).
Tabela 23 - Valores médios referentes a exames laboratoriais de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. Recife, 2008.

Exames Laboratoriais Hematócrito (%) Hemoglobina (g/dl) Plaquetas (x103/mm3) Creatinina plasmática (mg/dL) Uréia plasmática (mg/dL)

NDM 28 ± 0.51 9.3 ± 0.16 280 ± 12 5.8 ± 0.27 120 ± 4.1

DM 28 ± 0.63 9.4 ± 0.20 230 ± 11 †† 5.6 ± 0.28 140 ± 5.0 **

Valores médios ± e.p.m **p=0,001, ††p=0,009

A anemia, percebida na maioria dos pacientes analisados, é do tipo hipoproliferativo e resultante, principalmente, da deficiência eritropoetina. Sua correção se faz com o uso de eritropoetina recombinante humana e suplementação de ferro (DRAIBE et al, 2007). A diálise também melhora parcialmente a anemia, assim como alterações de hemostasia, sugerindo

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 89 que a causa responsável nesta última seja a retenção de substâncias dialisáveis. A National Kidney Foundation, através de seu Clinical Paractice Guidelines para tratamento de anemia (1997) sugere níveis alvos de hematócrito e hemoglobina para pacientes em programa de diálise de 33 a 36% e 11 a 12 g/dL, respectivamente. A terapia com eritropoetina foi observada em 41,3% dos pacientes do grupo NDM e 40% do grupo DM. Taxas semelhantes foram percebidas em relação ao histórico de hemotransfusão, com 41,3% e 42,5%, respectivamente. Os níveis mais elevados de uréia plasmática nos pacientes diabéticos traduzem, possivelmente, um maior dano renal com conseqüente menor filtração glomerular em relação ao outro grupo. A conseqüência bioquímica dessa redução de função se traduz pela retenção, no organismo, de um sem-número de solutos tóxicos geralmente provenientes do metabolismo protéico, que podem ser avaliados indiretamente através das dosagens da uréia e creatinina plasmáticas, que se elevam progressivamente (DRAIBE e AJZEN, 2007). Essas alterações na função glomerular também podem ser percebidas pelo menor débito urinário encontrado nos pacientes do grupo DM, que apresentou uma taxa de pacientes anúricos de 35% contra 27,6% dos pacientes do grupo NDM. Entre os pacientes com débito urinário positivo, o menor volume em 24 horas foi percebido nos pacientes diabéticos (460 ± 59 vs 630 ± 61 ml/24h em pacientes do grupo NDM), entretanto, esta diferença não se mostrou estatisticamente significante (p>0,05) (Gráfico 9).

Universidade Federal de Pernambuco Materiais e Métodos 90

Gráfico 9 - Valores médios de excreção urinária em ml/24 horas entre grupos de pacientes renais crônicos diabéticos (DM) e não diabéticos (NDM) atendidos no setor de hemodiálise do HC-UFPE em 2007. P>0,05 para NDM vs DM. Recife, 2008.

Os Exames urinários foram escassos nos dois grupos, principalmente por conta do grande percentual de pacientes anúricos. Isto impossibilitou uma análise satisfatória deste parâmetro.

2 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Algumas dificuldades foram encontradas durante a coleta, sendo as principais relacionadas aos prontuários e o censo da hemodiálise: • Número de registro ausente ou que não condizia com o nome do paciente. • Ausência de seqüência cronológica ao longo dos prontuários e de informações essenciais sobre os pacientes e seus antecedentes pessoais e familiares. • Falha na exposição de diagnósticos médicos, registros com especificidade para o exame físico e algumas vezes sem data, além do uso de siglas não usuais e/ou desnecessárias.

Universidade Federal de Pernambuco Considerações finais 92 Após a análise das informações colhidas e a comparação com a literatura relacionada, pôde-se perceber que a amostra foi suficiente e os dados pertinentes para se afirmar que a insuficiência renal crônica pode ser considerada uma condição sem alternativas de melhoras rápidas, de evolução progressiva e de prognóstico freqüentemente “vazio”, principalmente nos diabéticos. Ficou evidente neste estudo que a soma de DM + IRC tem valor de produto, com conseqüente subtração de futuro. Para a intervenção, precisa-se conhecer os pontos de união entre as duas patologias, sua evolução e suas conseqüências. É nessa busca por informações que este estudo se baseia e se justifica, tentando fornecer aos profissionais de saúde os subsídios para induzir a prevenção, retardar a evolução e reduzir as conseqüências da associação entre o IRC e DM. Aspectos sociais como residência em áreas endêmicas,

comportamento de risco e história pregressa dos pacientes e seus familiares, tiveram importância de causa e de agravamento do quadro clínico nos pacientes desse estudo. Fato com grande potencial de minimização, masculino. A menor filtração glomerular nos pacientes nefropatas diabéticos ficou evidenciada por taxas significativamente maiores de uréia plasmática em relação ao outro grupo. Isto exige uma constante monitoração e correção de quadros urêmicos. Da mesma forma, as infecções são complicações constantes nesse tipo de paciente, com necessidade de vigilância, prevenção por meio de técnicas assépticas em todos procedimentos de risco e pronto tratamento, minimizando, desta forma, as chances de evolução para sepse. A alta prevalência de HAS, ICC, arritmias e AVC no grupo DM nos alerta para a necessidade de um controle rigoroso dos níveis pressóricos e glicêmicos com ação primária de saúde e adaptação terapêutica nesses desde que se utilizem políticas preventivas, conscientizadoras e educativas, especialmente direcionadas ao sexo

Universidade Federal de Pernambuco Considerações finais 93 pacientes, a fim de minimizar os efeitos deletérios renais e sistêmicos, bem como reduzir as taxas de mortalidade. A enfermagem se apresenta, nesse contexto, como parte fundamental tanto na prevenção quanto na busca de caminhos que venham promover melhor qualidade de vida para tais pacientes, identificando sinais e sintomas característicos e proporcionando cuidado personalizado.

REFERÊNCIAS

AIELLO, L. P; GARDNER, T. W; KING, G. L; et al. Diabetic retinopathy. Technical review. Diabetes Care 1998; 21: 143-56. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care, vol. 26, suppl. 1. BENNETT, P; HAFFNER, S; KASISKE, B; et al: Screening and management of microalbuminuria in patiens with diabetes mellitus: Recommendations to the Scientific Advisory Board of the National Kidney Foundation from Ad Hoc Committe of the Council on diabetes mellitus of the National Kidney Foundation. Hypertension 1994; 23: 145-58. BELTRAME, R. E. et al. Nefropatia em pacientes diabéticos x nefropatia em pacientes não diabéticos. Análise de 221 pacientes tratados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília. RBM rev. bras. med; maio 2004, 61(5):298:302-300-304. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. HARRISON, E. et al. Principles of Internal medicine, 15 th ed. v2. Diabetes melito, Págs 2095, 2096-2097. By Mc Graw- Hill., Inc.2001. BRITO, E.G.V. Patologia renal na esquistissomose mansônica hepatosplênica. Um estudo de material de biópsias renais. Tese, Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina, Brasil, 1973. BROWNLEE, M. Glycation products and the patho-genesis of diabetic complications. Diabetes Care 1992; 15: 1835-43. CAMPBELL, P. J; CARLSON, M. G; Impact of obesity on insulin action in NIDDM. Diabetes 1993; 42: 405–10 CARAMORI, M. L; FIORETTO, P. MAUER, M. The need for early predictors of diabetic nephropathy risk. Is albumin excretion rate sufficient?. Diabetes 2000; 49: 1399-408. CERIELLO, A; GIACOMELLO, R; STEL, G; et al: Hyperglycemia-induced thrombin formation in diabetes: The possible role of oxidative stress. Diabetes 1995: 44: 924-8. DANIEL III, C. R. et al. The half and half fingernail. A clue to chronic renal failure (Abstract). Clinical dialysis and transplant forum. National Kidney Foundation. New York, 1975.

Universidade Federal de Pernambuco Referências
95

DECODE STUDY GROUP. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-21 DELAHANTY, L. M; HALFORD, B. N. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 1993; 16(11):1453-8. DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DA SBN, biênio 1997-98. Registro Brasileiro de Diálise, 1997. http://www.epm.br/medicina/registro/97/rghd97.htm DRAIBE, S. A; CENDOROGLO NETO, M; AJZEN, H. . Insuficiência renal crônica.. In: Durval Rosa Borges; Hanna A. Rothschild. (Org.). Atualização Terapêutica. 23 ed. São Paulo - SP: Artes Médicas, 2007, v. , p. 958-962. FELD, L. G: Diabetic Nefrophathy. En Pediatric Nephrology, Capítulo 39, 633-40; 4° edición, 1999, Barrat M, Avner E y Harmon W. Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, USA. FOSS, Milton C. - Diabetes mellitus e suas complicaçöes crônicas / Diabetes mellitus and their long term complications. Rev. bras. neurol; 27(supl. 1):3S-6S, abr. 1991. GALL, M. A; ROSSING, P; SKOTT, P; et al. Prevalence of micro- and macroalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and large vessel disease in European type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1991; 34: 655-61. HOTHER–NIELSEN, O; FABER, O; SØRENSEN, N. S; BECK–NIELSEN, H. Classification of newly diagnosed diabetic patients as insulin–requiring or non–insulin–requiring based on clinical and biochemical variables. Diabetes Care 1988; 11: 531–37. IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de Emprego e Rendimento, Pesquisa Mensal de Emprego - março de 2004. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Diabetes Prevalence http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264 Acesso em: 22/12/2007 KNOWLER, W. C; BARRETT-CONNOR, E; FOWLER, S. E. et al. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346: 393-403. MOGENSEN, C. E. Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives to microalbuminuria? Diabetes 1990; 39:761-7. MOOY, J. M; GROOTENHUIS, P. A; de VRIES, H; VALKENBURG H, A; BOUTER L,M; KOSTENSE, P. J et al. Prevalence and determinants of glucose intolerance in a Dutch population. The Hoorn Study. Diabetes Care 1995; 18:1270–73. MULS, E. Nutrition recommendations for the person with diabetes. Clinical Nutrition 1998; 17 (suppl 2): 18-25.

Universidade Federal de Pernambuco Referências
96

NATHAN, D. M; MEIGS, J; SINGER D. E. The epidemiology of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: how sweet it is ...or is it? The Lancet 1997; 350 (suppl 1) : 4-9. NATHAN, D. M; ROSENBAUM, C; PROTASOWICKI, V.D. Single-void urine samples can be used to estimate quantitative microalbuminuria. Diabetes Care 1987; 10:414-8. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S000, 2002 (suppl 1). NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI Clinical Paractice Guidelines for The Treatment of Anemia of Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 30:4(3):S194-S240, 1997. PARVING, H. H.; TARNOW, L.; ROSSING, P. Renal protection in diabetes An emerging role for calcium antagonists. Cardiology. 1997, 8 (suppl 3): 56-62. PINTO, F.M.; ANÇÃO, M.S.; SAKUMOTO, M.; FERREIRA, S.R.G. Contribuição da nefropatia diabética para a insuficiência renal crônica na Grande São Paulo. J. Bras. Nefrol. 1997, 19 (3): 256-263. POIRIER, O; NICAUD, V; VIONNET, N; et al: Polymorphism screenning of four genes encoding advanced glycation end product putative receptor. Association study with nephropathy in type 1 diabetic patients. Diabetes 2002; 51(1): 256. POLIT, D.F; BECK, C.T; & HUNGLER, B.P. (2001). research (5th ed.). Philadelphia: J.B. Lippincott. Essentials of nursing

POU, J. M; MALLAFRÉ, J. M; ORTIZ DE JUANA, M. A; TOLL, R; RIGLA, M. Fisiopatología y prevención de la nefropatía diabética. Av Diabetol 1994; 9 (Supl 1): 21-44. RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos [Livro]. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan S.A., 1996. - pp. 177-199, 450-476. RITZ, E; RYCHLIK, I; LOCATELLI, F; HALIMI, S. End-stage renal failure in type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 1999; 34:795-808. ROCHA, Jaime L.L. et al . Aspectos relevantes da interface entre diabetes mellitus e infecção. Arq Bras Endocrinol Metab , São Paulo, v. 46, n. 3, 2002 . ROUQUAYROL, Maria Zélia ; ALMEIDA FILHO, Naomar de . Epidemiologia & Saúde. 6ª. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2005. SCHEFFEL, Rafael Selbach et al . Prevalência de complicações micro e macrovasculares e de seus fatores de risco em pacientes com diabetes

Universidade Federal de Pernambuco Referências melito do tipo 2 em atendimento ambulatorial. Rev. Assoc. Med. Bras. , São Paulo, v. 50, n. 3, 2004 . SESSO, R. C. Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil. In: Barros E; Manfro RC; Thomé FS; Gonçalves LF. (Org.). Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006, v. 1, p. 39-46. SESSO, R. C; MELARAGNO, C.S.; LUCONI, P.S.; SAMPAIO, E.L.; MACHADO, P.P.; TEDESCO, H.; PESTANA, J.O.M. Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise. Rev. Ass. Med. Brasil. 1995, 41 (3): 178-182. SJÖSTRON, L; TORGERSON, J; HAUPTMAN, M; BOLDRIN, M. Xendos-orlistat in the prevention of diabetes in obese patient subjects. University Hospital, Gotemburgo, Suécia; Hoffmann-La Roche, Nuthey, New Jersey, USA. 9th Congress on Obesity (São Paulo, Brazil, August 2002). SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002: diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. – Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. TUOMILEHTO, J; LINDSTRÖM, J; ERIKSSON, JG. et al. For The Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. UAUY, R; ALBALA, C; KAIN, J. Obesity trends in Latin America: transiting from under- to overweight. J Nutr 2001; 131:893S-99S. UGARTE, P; FRANCISCA y CARRANZA B. Claudio. Nefropatía Diabética. Rev. chil. pediatr. [online]. sep. 2002, vol.73, no.5 [citado 25 Enero 2008], p.455-460. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062002000500002&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP (UKPDS). Intensive Blood Glucose Control With Sulphonylureas or Insulin Compared With Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients With Type 2 Diabetes.. Lancet 352:837-853, 1998. UNIFIEO – Centro Universitário FIEO. Normas para a apresentação de trabalhos acadêmicos [ABNT/NBR-14724] / elaborado por Maria Luiza Rigo Pasquarelli - - Osasco: [s.n.], 2002. VAISMAN, M.;TENDRICH, M. Diabetes Mellitus na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1994, cap. 11, p. 150. WANG, S. L; HEAD J; STEVENS, L; FULLER J. H; Excess mortality and its relation to hypertension and proteinuria in diabetic patients. The World Health Organization multinational study of vascular disease in diabetes. Diabetes Care 1996; 19: 305-12.
97

Universidade Federal de Pernambuco Referências
98

WILLIAM, F. K. et al. Risk Scores for Predicting Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Nephropathy: The RENAAL Study Clin. J. Am. Soc. Nephrol., Jul 2006; 1: 761 - 767. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Technical report: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and impaired glycaemic regulation. Genebra, 1999 ZELMANOVITZ, T; GROSS, J. L; OLIVEIRA, J; DE AZEVEDO; M. J. Proteinuria is still useful for the screening and diagnosis of overt diabetic nephropathy. Diabetes Care 1998; 21:1076-9. ZIMMET, P. Z. The pathogenesis and prevention of diabetes in adults. Diabetes Care 1995; 18: 1050–64. ZIMMET, P. Z; Kelly West Lecture 1991: challenges in diabetes epidemiology: from West to the rest. Diabetes Care 1992; 15: 232–52.

APÊNDICE A

Anexo 1 - Ficha de coleta de Dados
1-Nome do(a) paciente: 3-Registro: 4 -  Óbito 5-Idade: 6-Data nascimento: / / 2-Data: 2008 / / 7-Sexo: M  F 

8 -Etnia:  Branca  Negra  Mestiça  Outra____________ 9Ocupação:_______________________________________ _____________ 12-Tabagista:  Sim  Não  abstinência tempo__________ 13-Etilista:  Sim  Não  abstinência tempo__________ 14-Internamento hospitalar  Sim  Não 15-Tempo de diagnóstico de IRC____ anos  meses  Não Especificado (NE) 16 -Tempo decorrido entre o diagnótico de IRC e o início do programa hemodialítico_________ anos  meses  NE

10Naturalidade:_________________________________ _______ 11-Procedência:  Capital  Interior _________________ 18-Histórico familiar: HAS DM  Transplante renal Neuropatias Cardiopatias AVC Nefropatias  Não Especificado (NE)  Outros________________________________________ ___________

19 - Co-morbidades presentes: • Diabético: Não  Sim ⟶ Tipo I Tipo II NE Tempo de diagnóstico_____ anos  meses  NE 17- Causa(s) da IRC:  diabetes  infecções  • Complicações do diabestes: ND  Retinopatia  Dislipidemia  Vasculopatia  medicações⟶  Neuropatia  outros ____________________________________________ _________________________________  outras _______________________________________________ _______________________________________________N ______________ E Obs:______________________________________________ • HAS: Não Sim ⟶ amostras de valor PA: 1____x____mmHg ___________ 20- Afecções e complicações relacionadas à IRC: 2_____x____mmHg PAM______x_____mmHg  Prurido  Anemia  Neuropatia  3_____x____mmHg Osteodistrofia Obs:_____________________________  Hiperesplenismo  • Problemas do aparelho circulatório:  Outros__________________________ _________________________________________________ ICC,  AVC  Arritimias  isquemia  trombose _____________ Obs:_____________________________________________ outros _______________________________________________ ____________ _________________________________________________ ______ Doenças infecciosas _____________

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21-Exames laboratoriais Glicemia de jejum: 1_______mg/dl 2_______mg/dl Média: _________mg/dl 3_______mg/dl Obs: ___________________________________ Hemograma e Bioquímica Plasmática: Hematócrito (%) 1_________2_________ 3___________ Hemoglobina (g/dL) 1________ 2_________3___________ Plaquetas (mil/mm3) 1_________2_________3___________ Creatinina (mg/dL) 1_________2_________ 3___________ Uréia (mg/dL) 1_________2_________3___________ Função renal (exames de urina): Proteinúria: NE (-) (+)⟶1________2________ 3________ Glicosúria 1_________2_________ 3__________ Creatinúria 1_________2_________ 3__________ pH ⟶ 1_________2_________ 3___________ Outros__________________________________________ ________________

⟶________________________________ Doenças respiratórias ⟶ _____________________________ 22-Hemotransfusão +++ ++++ NE Edema ⟶ + ++  Sim  Não  NE Anasarca 23-Transplante renal:  Sim  Não  NE 24-Uso eritropoetina:  Sim  Não  NE 25- Diurese: normal poliúria anúria oligúria 1_______ml/24h 2_______ml /24h Média: _________ml/24h 3_______ml/24h Obs: ___________________ 26- Obs:

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Descrição da Ficha de coleta de Dados
Esta ficha anexada ao projeto de pesquisa tem o propósito de facilitar e agilizar a coleta de dados, servindo como roteiro de fácil preenchimento. A mesma é composta por 25 campos, sendo os campos de 1 a 11 referentes a dados pessoais do paciente e o restante, relacionados à(s) patologia(s) do paciente nefropata. Caso não exista a informação necessária ou o fenômeno não tenha ocorrido (ex. glicosúria), o campo referente não será preenchido ou será preenchido com ausente ou NE (não especificado). As observações podem adicionadas nos espaços correspondentes (Obs:) e informações podem ser acrescentadas em “outros”. O modo de preenchimento dos campos será esclarecido a seguir:  Campo 1 - nome completo do paciente  Campo 2 – data do momento da coleta  Campo 3- registro hospitalar do paciente  Campo 4 – deve ser marcado caso o paciente tenha ido a óbito no ano de 2007.  Campo 5 e 6 – idade do paciente em 2007 e data de nascimento, respectivamente.  Campo 7 – sexo do paciente, com “M” significando masculino e “F” feminino  Campo 8 e 9 – raça e ocupação do paciente, respectivamente. Na presente pesquisa a ocupação se mostra importante para se avaliar a predominância de algumas profissões/ocupações.  Campo 10 e 11 – devem ser preenchidos, respectivamente, com o nome da cidade de nascimento e residente no ano de 2007.  Campo 12 e 13 – devem ser marcados “sim” ou “não” para tabagismo e etilismo, respectivamente.  Campo 14 – caso o paciente já tenha sido internado por conta da IRC.

 Campo 15 – diz respeito ao tempo entre o diagnostico de IRC até o ano de 2007. O tempo deve ser colocado no espaço referente e marcado “anos”. Quando o diagnóstico foi dado em 2007 basta apenas marcar a opção “meses”.  Campo 16 – semelhante ao campo anterior, avalia a evolução da doença.  Campo 17 – etiologia do IRC expressa no prontuário.  Campo 18 – devem ser marcadas as doenças presentes em familiares do paciente.  Campo 19 – devem ser marcadas ou acrescentadas as principais comorbidades presentes. No caso de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), devem ser adicionadas as últimas aferições, com espaços para três aferições recentes. Estas serão convertidas em pressão arterial média (PAM) através da fórmula: diastólica + [(sistólica - diastólica)/3]. Os três níveis de edema serão considerados a partir das informações do prontuário.  Campo 20 – devem ser marcadas ou adicionadas as principais afecções relacionadas à falência renal.  Campo 21 – devem ser adicionados os resultados dos exames laboratoriais mais recentes, com mais de uma amostra quando disponíveis. Deve ser adicionado “ausente” quando o prontuário pesquisada não conter o material pesquisado (ex. proteinúria).  Campos 22, 23 e 24 – terão os “sim” marcados quando o pacientes tiver recebido sangue total ou hemoderivados, quando o paciente tiver sido submetido a transplante renal ou quando tiver feito uso de eritropoetina, respectivamente.  Campo 25 – devem ser adicionados valores de excreção urinária em 24 horas quando os pacientes não forem anúrico, marcando posteriormente a opção em que a amostra se encaixa (ex: oligúria)  Campo 26 - espaço reservado para a adição de informações extras, caso seja necessário.

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