FEDERAZIOKO LIZENTZIA ESKAERA

SOLICITUD DE LICENCIA FEDERATIVA DE CICLOTURISTA
LURRALDE FEDERAZIOA FEDERACION TERRITORIAL
EUSKAL LIZENTZIA HOMOLOGATUA Licencia Vasca Homologada (Nacional)

DENBORALDIA TEMPORADA

2013

EUSKAL LIZENTZIA AUTONOMIKOA Licencia Vasca Autonómica

KATEGORIA CATEGORIA

KIROL-MOTA MODALIDAD

IZENA / NOMBRE ABIZENAK/APELLIDOS HELBIDEA/DOMICILIO KODE POSTALA/CODIGO POSTAL HERRIALDEA/PROVINCIA JAIOTZE DATA/FECHA DE NACIMIENTO NAZIOTASUNA/NACIONALIDAD
TELÉFONO FINKOA / FIJO

HERRIA/LOCALIDAD:

SEXU/SEXO
TELÉFONO MUGIKORRA / MÓVIL

E-MAIL:
KLUBA/CLUB:

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El/la solicitante declara que los datos aquí contenidos son ciertos, que tiene conocimiento y acepta el COMPROMISO DEL/DE LA SOLICITANTE que se detalla en la página 2 (reverso) de la presente solicitud de licencia, por lo que firma dando su conformidad.

MEDIKU-AZTERKETA / RECONOCIMIENTO MEDICO
GAI APTO/A GAINDITU-GABE NO APTO/A

(RECOMENDABLE)

SE CONSIDERA AL/A LA SOLICITANTE DE LICENCIA Y FIRMANTE DEL PRESENTE DOCUMENTO: TXIRRINDULARITZA PRAKTIKATZEKO PARA LA PRACTICA DEL CICLOTURISMO DATA / FECHA: ELKARGOKIDE ZENBAKI / Nº COLEGIAD@:
ADOS KLUBA CONFORME EL CLUB ADOS GURASOA EDO TUTOREA

SINADURA SENDAGILEA / FIRMADO MÉDICO

Dr/a.:
ESKATZAILEAREN SINADURA FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE

CONFORME EL/LA PADRE/MADRE O TUTOR/A

(Menores de 18 años - 18 urte azpi)

Fdo.:

Firma y Sello:

Fdo.: Pag.1

Solicitud de licencia federativa EUSKADIKO TXIRRRINDULARITZA FEDERAZIO/FEDERACION VASCA DE CICLISMO

ESKATZAILEAREN KONPROMEZUA
1.- Ez dut inolako eragozpenen berririk eskatutako lizentzia eman ez diezadaten. Ez dut urte bererako beste lizentziarik eskatu ez UCIn, ez beste Federazio Nazional edo Autonomiko batean. Eskaera hau eta lizentziaren erabilera nire ardurapean egiten dira. 2.- Ondoko hauek guztiek errespetatuko ditut: Espainiako legeria, UCIren Estatutuak eta Araudiak, Konfederazio Nazionalenak eta Federazio Nazionalenak, eta bereziki Espainiako Euskadiko Txirrindularitza Federazioaren eta nere Lurraldeko Txirrindularitza Federazioarena. Txirrindularitza Federazioaren, Kiroltasunez eta garbiro parte hartuko dut txirrindularitza lehiaketa eta probetan. Jartzen dizkidaten zigorrak onartuko ditut, eta araudietan jasotzen diren instantzietan aurkeztuko ditut alegazioak. UCIrekin izaten dudan behin-behineko auzi oro UCIren egoitzako auzitegien esku utziko dut. 3.- Proba batean parte hartzen badut eta proba horretan dopinaren aurkako kontrola antolatzen badute, dopinaren aurkako UCIren edo Eusko Jaurlaritzaren araudiaren arabera, kontro horiek niri egitea onartzen dut. Onartzen dut analisien emaitzak jendaurrean erakustea eta nire kirol elkarteari, taldeari, zaintzaileari edo medikuari emaitzaren berri zehatz-mehatz ematea. Onartzen dut nire gernuaren lagin guztiak UCIren edo Eusko Jaurlaritzaren jabetzara igarotzea, azterketak eskatzeko aukera izan dezaten, osasuna babeste aldera, betiere. Onartzen dut nire medikuak eta nire kirol elkarteko edo taldeko medikuak UCIri edo Eusko Jaurlaritzari jakinaraztea, eskatzen diotenean, zer sendagai hartu ditudan eta zer tratamendu jarraitu dudan lehiaketa jakin baten aurretik. 4.- Onartzen ditut odol testen gaineko xedapenak eta onartzen dut niri odol analisiak egitea, indarrean dagoen legeria nazionalaren edo autonomikoaren kaltetan izan gabe. 5.- Eskaera honetan jasotzen diren datuak Espainiako Txirrindularitza Federazioaren eta egiteko, halaxe ezartzen baitu d atuak babesteko abenduaren 15eko 1999 Lege Organikoak, - Titularrak, eskaera hau izenpetzen duenak, baimena ematen die txirrindularitza ekitaldiak antolatzen dituztenek publizatatea egin dezaten. - Baimena ematen dut nire datuak Kirol Kontseilu Gorenari, COEri, Euskadiko Txirrindularitza Federazioaren datu baseetan gordeko dira, eskatzailearen lizentzia izapideak eta administrazio publikoei utziko zaizkie, lan, gizarte segurantza eta zerga legeriak betetzearren. Euskadiko Txirrindularitza Federazioari bere datuak erabiltzeko, bai eurek bai

Espainiako Txirrindularitza Federazioari eta

ADOri eta Eusko Jaurlaritzari emateko, Espainiako Txirrindularitza Federazioaren eta/edo Eusko Jaurlaritzaren aurrekontuak kudeatzeko xedearekin. - Baimena ematen dut nire datuak UCIri eta UECi uzteko, parte hartzen dudan lehiaketak kudeatze aldera. - Baimena ematen dut nire datuak aseguru konpainiei uzteko, kirol istripuen eta erantzukizun zibilaren estaldurak kudeatu ditzaten. - Baimena ematen dut nire datuak bidaia agentziei uzteko, lehiaketetarako joan-etorriak antola ditzaten. - Baimena ematen diet Euskadiko Txirrindularitza Federazioari nire osasun datuak erabiltzeko debekaturiko sustantzien kontrolerako probak Espainiako Txirrindularitza Federazioari eta kudeatze aldera. - Baimena ematen diet Euskadiko Txirrindularitza eta bere barne daudenei nire irudia erabil dezaten txirrindulari aktibitateaz berri emateko zein hedatzeko. 6.- D atuak babesteko abenduaren 15eko 1999 Lege Organikoaren arabera, eskubidea daukazu edozein unetan zure datuetan sartzeko eta zuzenketak egiteko edo datuak baliogabetzeko. Gure esku dauden datuak helbide hauetan aurkituko dituzu: Ferraz kalea, 16 - 52 D. 28008 Madril edo Anoeta pasealekua 12, 1.a- 20014 Donostia. -

Markatu gurutze batekin baimenik ematen ez baduzu zure datuak finantza entitateei uzteko -txartelak eta federatuen onurarako beste zerbitzu batzuk eskuratzen aldera-. Markatu gurutze batekin baimenik ematen ez baduzu publizitatea egite aldera-. zure datuak kirol arloarekin lotura duten enpresei emateko –kirol materialetan beherapenak jakinarazteko

-

Markatu gurutze batekin baimenik ematen ez badiezu Espainiako Txirrindularitza Federazioari eta Euskadiko Txirrindularitza Federazioari beren publizitatea bidaltzeko. Bidalketa hori Federazioak kontratatzen duen enpresak egin dezake, txirrindularitzaren, edo, oro har, kirolaren gaineko sustapen interesgarriak jakinarazteko.

Gurutzerik egin ezean, puntu horietan jasotzen dena gauzatzeko baimena ematen duzula ulertuko da. COMPROMISO DEL/ DE LA SOLICITANTE
1. Declaro no tener conocimiento de cualquier causa que se oponga a la entrega de la licencia solicitada. D eclaro no haber solicitado una licencia para el mismo año ante la U.C.I., otra Federación Nacional, o Autonómica. La presente petición así como el uso de la licencia se hacen bajo mi responsabilidad exclusiva. 2. Me comprometo a respetar, la Legislación Española, los Estatutos y Reglamentos de la U.C.I., de sus Confederaciones Continentales y de sus Federaciones Nacionales y en especial de la Real Federación Española de Ciclismo, Euskadiko Txirrindularitza Federazioa y mi Federación Territorial de Ciclismo. Participare en las competiciones o manifestaciones ciclistas de una manera deportiva y limpia. Me someteré a las sanciones que se pronuncien contra mí y presentaré las apelaciones y litigios ante las instancias previstas en los Reglamentos. A reserva de esto, todo litigio eventual con la U.C.I. lo someteré exclusivamente a los tribunales de la sede de la U.C.I. 3. En el caso de que participe en una prueba en la que se organice un Control Antidopaje, en virtud del Reglamento del Control Antidopaje de la U.C.I. o Gobierno Vasco, acepto a dichos controles. Acepto que los resultados de los análisis sean públicos y comunicados detalladamente a mi club, equipo o grupo deportivo o a mi cuidador o médico. Acepto a que todas las muestras de orina que me hayan sido tomadas pasen a propiedad de la U.C.I. o Gobierno Vasco, que pueden hacerlas analizar, con el objetivo de investigar e informar sobre la protección de la salud. Acepto que mi médico y el médico de mi club, equipo o grupo deportivo comunique a la U.C.I. o Gobierno Vasco, cuando lo demande, la lista de medicamentos tomados y de los tratamientos seguidos antes de una competición determinada. 4. Acepto las disposiciones concernientes a los test sanguíneos y acepto someterme a la extracción de sangre, sin perjuicio de la legislación nacional o autonómica en vigor. 5. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de 15 de diciembre, de protección de datos, le informamos que los datos personales recogidos en esta solicitud de licencia, serán incorpo de datos de la Real Federación Española de Ciclismo y Euskadiko Txirrindularitza Federazioa, para la gestión interna de la licencia con el federado y cedidos a las Administraciones Publicas, en cumplimiento de la normativa laboral, de seguridad social y tributaria. - El/la titular, firmante de la presente solicitud autoriza a la Real Federación Española de Ciclismo y a Euskadiko Txirrindularitza Federazioa a utilizar sus datos personales, que obran en el archivo informático de las mismas, para publicidad de los organizadores de acontecimientos ciclistas y para ellas mismas. - Autorizo a que mis datos sean cedidos al Consejo Superior de Deportes, COE, ADO y Gobierno Vasco con la finalidad de la gestión presupuestaria de la Real Federación Española de Ciclismo y/o Gobierno Vasco. - Autorizo a que mis datos sean cedidos a la UCI y UEC, con el fin de gestionar las diversas competiciones en las que participe. - Autorizo a que mis datos sean cedidos a las compañías de seguros, con el fin de gestionar las coberturas de accidentes deportivos y de responsabilidad civil. - Autorizo a que mis datos sean cedidos a las agencias de viajes con la finalidad de organizar los viajes a las competiciones. - Autorizo a la Real Federación Española de Ciclismo y a Euskadiko Txirrindularitza Federazioa a tratar mis datos de salud con la finalidad de gestionar las pruebas para el control de sustancias prohibidas en la práctica del deporte. - Autorizo a la Federación Vasca de Ciclismo y a quienes la integran a utilizar mi imagen a efectos de información y difusión de la actividad ciclista. 6. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de 15 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, Vd. tiene derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los datos nuestras bases de datos en la siguiente dirección: C/ Ferraz, 16 - 52 D. 28008 Madrid y/o Paseo de Anoeta 12 1º- 20014 Donostia-San Sebastián. referentes a su persona, incluidos en rados a las bases someterme

-

Marcar con una cruz en caso de no autorizar a ceder mis datos a entidades financieras con el fin de obtener tarjetas y otros servicios financieros ventajosos para l federad @s. Marcar con una cruz en caso de no autorizar a ceder mis datos a las empresas relacionadas con el sector deportivo con el fin de realizar acciones publicitarias sobre descuentos en material deportivo.

@s

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Marcar con una cruz en caso de no autorizar a la Real Federación Española de Ciclismo y a Euskadiko Txirrindularitza Federazioa a realizar envíos publicitaros, bien por la propia Federación, bien por la empresa que la Federación designa para los mismos, con la única finalidad de informar a l @s federad @s en cualquier ámbito del ciclismo en particular y del deporte en general, sobre promociones que pueden resultar interesantes para el/la federad @.

No marcar la cruz, lleva implícita la autorización en los anteriores puntos.

Solicitud de licencia federativa EUSKADIKO TXIRRRINDULARITZA FEDERAZIO/FEDERACION VASCA DE CICLISMO

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