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Anno XV n.1 Gennaio 2009 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n.

32 del 08/08/1995 - Poste Italiane spa - Spedizione abb. postale 45% - DL 353/2003 (conv. in legge 27/02/04 n.46) Art. 1 comma 1 -
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LA STRATIFICAZIONE DEL

SICUREZZA STRADALE
OVERLAP SINCOPE-STROKE
RISCHIO NEL PERCORSO STROKE:

Editore Key Communication


della morte in
Accertamento strumentale

TERAPIA INTENSIVA
MEDIANTE EEG
ensile di emergenza sanitaria
Gennaio 2009 ANNO XV n. 1

EMERGENCY OGGI
Mensile di Emergenza Sanitaria

Direttore responsabile
Marina Boldrini
m.boldrini@emergencyoggi.it
LA GESTIONE NELL’EMER-
Editore: Key Communication sas GENZA DELLE TACHIARITMIE
P.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b IN CORSO DI PATOLOGIA
43100 Parma
Redazione
Via Po, 10 - 00198 Roma
tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606
TIROIDEA
F. Fabi, A. Spada, F. De Luca, 4
info@emergencyoggi.it - www.emergencyoggi.it G. Scaffidi, A. Santonati,
D. Bosco, S. Tamburi
HANNO COLLABORATO:
A. Aguzzi, S. Bonetti, D. Bosco, L. Cimino,
E. Clementi, F. De Luca, F. Fabi,
F. Landuzzi, M. Poli, A. Santonati,
G. Scaffidi, D. Scafi, F. Scoppetta, CONSIDERAZIONI IN MERITO ALL’ACCER-
A. Spada, S. Tamburi
TAMENTO STRUMENTALE DELLA MORTE
Divisione pubblicità PUBBLIKEY
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Via Po, 10 - 00198 Roma
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IN TERAPIA INTENSIVA MEDIANTE EEG
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n. 32 del 08/08/1995 RISCHIO NEL PERCORSO
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OVERLAP SINCOPE-STROKE

S. Bonetti, M. Poli
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Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale.
L’abbonamento partirà dal primo numero
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Periodico associato USPI


Unione Stampa Periodica Italiana
La gestione nell’emergenza delle
TACHIARITMIE in corso di
PATOLOGIA TIROIDEA
F. Fabi, A. Spada, F. De Luca - UOC I Medicina per l’urgenza – Direttore G. Cerqua
G. Scaffidi - UOSD Pronto soccorso cardiologico
A. Santonati, D. Bosco - UOSD Endocrinologia
S. Tamburi - UOC Cardiologia – Direttore A. Boccanelli
A. O. San Giovanni Addolorata - Roma

A
ffrontare una patologia car- per meccanismi extranucleari trans- nica degli isoenzimi delle catene pesanti
diaca, principalmente di tipo membrana (in genere su canali trans- miosiniche e sulla contrattilità miocardi-
aritmico, in un paziente af- membrana e pompe ioniche, più rapidi di ca anche degli uomini. Gli ormoni tiroidei
fetto contemporaneamente quelli recettoriali nucleari, mirati a rego- hanno anche effetti sul potenziale d’azio-
da una problematica tiroi- lare la loro attività basale o i livelli soglia ne delle cellule del tessuto di conduzio-
dea, o in corso di terapia con l-tiroxina, è del potenziale d’azione) e azioni indiret- ne cardiaco: aumento della velocità di
spesso causa di dubbio. Mentre molti te sulle resistenze vascolari periferiche. depolarizzazione sistolica e della veloci-
studi epidemiologici mostrano la palese L’azione recettore – mediata rappresen- tà di ripolarizzazione diastolica, riduzio-
incidenza di complicanze cardiovascola- ta la via più efficace e determina l’attiva- ne della durata del potenziale d’azione
ri nelle malattie tiroidee conclamate, di- zione di una pompa per il calcio localiz- (fase della ripolarizzazione) e della dura-
vergenze si evidenziano in numerosi stu- zata nel reticolo sarcoplasmatico della ta del periodo refrattario. È stata descrit-
di clinici per quanto riguarda il grado ed cellula miocardica (SERCa 2) con la ta l’inattivazione dei canali per il sodio,
il livello di coinvolgimento cardiovascola- conseguente rapida riduzione della con- l’attivazione dei canali ITO del potassio
re nelle forme di ipo e ipertiroidismo sub- centrazione del calcio nel citosol a di- che partecipano alla fase di ripolarizza-
clinico. Se alcuni studi mostrano infatti sposizione per la troponina C nei fila- zione precoce, dei canali per il calcio, del
correlazioni positive fra ipertiroidismo menti sottili delle miofibrille: in questo canale If con effetto pace-maker sul no-
subclinico e fibrillazione atriale (FA) (1), modo si spiega il rapido rilasciamento do seno-atriale; anche il canale del cal-
nonché correlazioni dirette tra ipo e iper- diastolico indotto dagli ormoni tiroidei. cio ID, isoforma levogira, che ha anche
tiroidismo subclinico e malattie e morta- Gli ormoni tiroidei poi up-regolano importante funzione pace-maker, è sti-
lità cardiovascolare, altri evidenziano un l’mRNA che codifica per il ryanodine molato dal T3. Gli ormoni tiroidei influen-
aumentato rischio di cardiopatia ische- channel, il canale del calcio del reticolo zano, infine, l’apparato cardiovascolare
mica nell’ipotiroidismo subclinico o con- sarcoplasmatico. L’aumentato numero di attraverso la riduzione di almeno il 50%
clamato, ma non nelle donne; non consi- ryanodine channels risulta nell’aumenta- delle resistenze vascolari periferiche, ri-
gliano la terapia sostitutiva con l-tiroxina to rilascio di calcio T3-indotto dal retico- lasciando direttamente le cellule musco-
negli ipotiroidei anziani (>85 anni) (2) lo sarcoplasmatico durante la sistole e lari lisce in coltura, e indirettamente at-
poiché il conseguente incremento di probabilmente determina, in gran parte, traverso l’attivazione del sistema adre-
consumo di ossigeno potrebbe essere l’aumentata attività sistolica del cuore nergico e del peptide natriuretico atriale
dannoso, soprattutto in presenza di car- ipertiroideo. Anche l’ATPasi Na/K, loca- (4).
diopatia ischemica, senza beneficio in lizzata nel sarcolemma, influenza indiret- I sintomi cardiovascolari dell’ipertiroidi-
termini di mortalità (3). tamente la concentrazione del calcio: è smo sono rappresentati da tachicardia a
Il cuore rappresenta infatti il principale anch’essa influenzata dallo stato tiroi- riposo, durante il sonno e non correlata
organo bersaglio dell’azione degli ormo- deo. Esempi tipici di alterazioni indotte all’entità dello sforzo; cardiopalmo da
ni tiroidei. Questa interazione avviene dal T3 sulle proteine contrattili cardiache contrazione cardiaca energica; polso
attraverso il legame con recettori specifi- sono rappresentati da un effetto diretto ampio e scoccante; dispnea da sforzo
ci nucleari nei miocardiociti, così come degli ormoni tiroidei nell’espressione ge- dovuta a facile esaurimento della mu-

Eo 4 Gennaio 2009
scolatura respiratoria; ipertrofia ventrico- In corso di ipertiroidismo il rischio trom- livello dell’ A.O. San Giovanni Addolora-
lare sinistra; aumentato rischio aritmico boembolico della FA è aumentato, pari ta riguardo alla gestione delle tachiarit-
per accorciamento del QT (fibrillazione addirittura al 40% secondo gli studi più mie.
atriale soprattutto); cardiopatia ischemi- recenti. Le FA ed i flutter atriali nell’anno 2007
ca dovuta all’incrementato consumo di L’ipertiroidismo, sia sub-clinico che ma- sono stati 644, pari allo 0,9% degli ac-
ossigeno correlato all’effetto diretto del nifesto, si conferma un fattore di rischio cessi totali di pronto soccorso (PS) (ri-
T3 sulle fibrocellule miocardiche ed alle per lo sviluppo di FA nella popolazione spetto allo 1,5% dello studio Fire (18),
aumentate richieste periferiche di ossi- anziana (12); così come ci sono studi con 307 casi parossistici (47.6%). Le
geno; ipertensione polmonare probabil- che hanno evidenziato relazioni inverse TPSV sono state invece 90, pari allo
mente causata dall’aumentata gittata tra i bassi livelli di TSH e la sopravviven- 0,12% degli accessi totali di PS. Ben 397
cardiaca senza un contemporaneo decli- za da malattie cardiovascolari e la mor- accessi di PS nel 2007 sono stati moti-
no delle resistenze vascolari polmonari. talità cardiovascolare o il miglioramento vati da generiche sensazioni di “cardio-
La fibrillazione atriale è l’aritmia più co- della tolleranza dei sintomi e dello spes- palmo” o di “palpitazioni”. In 25 casi inol-
mune che si riscontra nel 2-8% degli sore del setto interventricolare dopo otti- tre la diagnosi di dimissione è stata quel-
ipertiroidei, soprattutto nelle fasce di età mizzazione della terapia con L-T4 sop- la di extrasistolia: è plausibile che una
fino ai 15 anni e dopo i 60, nel sesso ma- pressiva (13). La terapia consigliata del- parte di questi disturbi fossero aritmie
schile, in pazienti già affetti da cardiopa- la FA in corso di ipertiroidismo consiste parossistiche, non documentabili al mo-
tia ischemica, scompenso cardiaco, val- quindi prima di tutto nel ripristino dell’eu- mento dell’esecuzione dell’ECG. Dei pa-
vulopatie (5). tiroidismo, poi nel controllo della fre- zienti giunti in PS il 56.8% è stato ricove-
Le tachiaritmie rappresentano, alla luce quenza ventricolare con beta bloccanti, rato (2.2% dei ricoveri totali da PS, ri-
di quanto esposto, il quadro clinico car- propafenone, Ca antagonisti: è controin- spetto al 3.3% dello studio Fire), il 43.2%
diologico più strettamente correlato con dicato l’uso dell’amiodarone. È indicata è stato rinviato a domicilio. 70 pazienti
l’ipertiroidismo; tra tutte, la fibrillazione la terapia anticoagulante per la preven- sono stati gestiti in PS utilizzando l’os-
atriale (FA) è certamente la più impor- zione dell’ictus ischemico, in assenza di servazione temporanea: di questi il 77%
tante. La FA ha una prevalenza dello 0.5 elevati rischi di patologia emorragica. La è stato successivamente dimesso, con
– 1% nella popolazione generale (6), cardioversione può essere spontanea, e un evidente vantaggio gestionale: l’im-
presente soprattutto nella fascia d’età > in questi casi la terapia va proseguita per piego dell’O.B.I. (Osservazione Breve
80 anni (8.8%) (7). Può essere primitiva, 1-3 mesi dal ripristino dell’eutiroidismo; Intensiva) potrà certamente incrementa-
non associata ad altra cardiopatia orga- elettrica in caso di persistenza della FA re tali vantaggi. Riguardo allo studio del-
nica o condizione clinica correlata (FA dopo 3 mesi di eutiroidismo; immediata la funzionalità tiroidea, sono stati esegui-
lone), ovvero secondaria, quando asso- con l’uso di antiaritmici + anticoagulanti. ti 264 dosaggi di FT4 (41%) e 301 di
ciata a cardiopatia ischemica, ipertensi- Per quanto riguarda invece la profilassi TSH (46.7% contro il 34.3 dello studio
va, valvolare, dilatativa, ipertrofica, e ad delle recidive di FA, gli studi indicano la Fire): 8 pazienti sono risultati affetti da
altre patologie tra cui la tireotossicosi. In superiorità dell’amiodarone, un antiarit- ipertiroidismo (1.2% del totale), di questi
corso di ipertiroidismo la prevalenza di mico della classe III (bloccante i canali 5 sono stati dimessi e rimandati all’am-
FA è pari al 21% (8). La FA aumenta la del potassio con conseguente prolunga- bulatorio di endocrinologia, 3 ricoverati;
mortalità cardiovascolare di 1.5 volte ne- mento della fase di ripolarizzazione e del solo 2 pazienti ipertiroidei sono giunti in
gli uomini, di 1.9 volte nelle donne (9), è periodo refrattario del potenziale d’azio- PS per cause extracardiache. In 3 degli
causa di tromboembolismo nel 4.5% dei ne) su tutti gli altri antiaritmici, sia nella 8 casi di ipertiroidismo gli episodi di arit-
casi (rispetto allo 0.2-1-4% della popola- totalità dei pazienti, sia, soprattutto, nei mia erano recidivanti (fino a 5 episodi in
zione generale) (10), è fattore di rischio pazienti affetti da cardiopatia ischemica, 3 anni) e non si erano giovati della profi-
indipendente per eventi cerebrovascola- sia rispetto agli altri antiaritmici, sia ri- lassi antiaritmica (beta bloccanti, propa-
ri acuti. Per questi motivi è indicata una spetto all’impianto di defibrillatore elettri- fenone).
terapia antiaggregante o anticoagulante co (14). A proposito del dosaggio degli ormoni ti-
(11): Riportiamo ora l’esperienza del DEA di II roidei in PS, i dati della letteratura inter-
nazionale confermano che il TSH rap-
Categoria di rischio Terapia raccomandata presenta l’esame di prima scelta per in-
dividuare le patologie tiroidee, quindi un
Nessun fattore di rischio ASA 81-325 mg/die algoritmo che preveda l’esecuzione degli
Un fattore di rischio moderato ASA 81-325 mg/die o Warfarin (INR target 2.0 – 3.0) ormoni tiroidei e degli anticorpi anti
Qualsiasi fattore di rischio elevato –TPO “a cascata” (15 – 16), nei casi in
o più di un fattore di rischio moderato Warfarin (INR target 2.0 – 3.0) cui il TSH superi i limiti di riferimento in-
feriore e superiore, rappresenta il modo
più appropriato per valutare la funziona-
Fattori di rischio non validati o bassi Fattori di rischio moderati Fattori di rischio elevati lità tiroidea (TSH reflex):
Sesso femminile Età > 75 anni Pregresso TIA, stroke, embolia
Età 65 – 74 anni Ipertensione Stenosi mitralica TSH (mUI/L)
Malattia coronarica Scompenso cardiaco Protesi valvolare cardiaca <0,35 0,35 – 4,3 >4,3
Tireotossicosi Frazione d’eiezione < 35% FT4 STOP FT4 - TPO
Diabete mellito FT3

Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it Eo 5


Sono state eseguite 91 defibrillazioni elettriche, pari al 14% del che sono anche i pazienti in cui più comune è il riscontro di
totale di FA/flutter atriali ed al 29.6% dei ritmi parossistici. La car- FA/flutter atriali parossistici, in cui è presente cardiopatia ische-
dioversione farmacologica, esclusivamente indicata nei casi di mica, ipertensione arteriosa, bronchite asmatica, sindrome bra-
parossismi, segue criteri ben codificati: di-tachi, ipotiroidismo da amiodarone, crolli vertebrali da amioda-
• Tachicardia atriale: in caso di stabilità emodinamica si può uti- rone: in queste condizioni è, per vari motivi, controindicata la te-
lizzare adenosina, verapamil, diltiazem, propafenone/flecaini- rapia con amiodarone, flecainide, beta bloccanti, verapamil. La
de 2 mg/Kg in 10’, amiodarone 5 mg/Kg in 10’, sotalolo 1.5 via d’uscita è l’ablazione del nodo atrio – ventricolare, l’impianto
mg/Kg in 10’ (grading IIa C) di pace-maker DDD, la terapia con flecainide. Durante i periodi
• FA/Flutter atriale: propafenone 2 mg/Kg in 10’, poi infusione di ritmo sinusale il pace maker è attivo con modalità atrio-guida-
0.007 mg/Kg/min per max 2 ore; flecainide 1-2 mg/Kg in 10’ ta, se interviene un periodo di eccessiva bradicardia sinusale il
poi infusione 1.5 mg/Kg in 1h, poi 0.10-0.25 mg/Kg; amiodaro- pace-maker interviene con modalità bicamerale, durante FA il
ne in caso di cardiopatia pre-esistente 5 mg/Kg in 10’ + 900- pace-maker interviene con modalità VVI. Nel prossimo futuro la
1200 mg/24 ore terapia di scelta delle tachiaritmie in corso di ipertiroidismi po-
• Tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale: trebbe essere rappresentata dal dronedarone, un derivato ben-
adenosina 6-12 mg in 2’’ seguita da lavaggio con 20 ml di so- zofuranico che non contiene iodio e che mantiene le capacità
luzione fisiologica; verapamil 5 mg in 5’ anti-aritmiche dell’amiodarone, senza essere gravato degli effet-
La terapia farmacologica consigliata per mantenere il ritmo sinu- ti sul metabolismo tiroideo (17).
sale in pazienti con FA parossistiche ricorrenti o FA persistente La gestione terapeutica dell’ipertiroidismo in presenza di segni
va modulata in base allo stato cardiologico coesistente (Vedi ta- di cardiopatia deve essere specifica e peculiare rispetto a quel-
bella. la del paziente non cardiopatico ed è perciò indispensabile che
In condizioni di ipertiroidismo coesistente la cardioversione far- sia condivisa e concordata tra i vari specialisti. La nostra espe-
macologica è inadatta per l’elevata frequenza di recidive, anche rienza dimostra la funzionalità ed efficacia di un percorso dia-
immediate, per cui viene preferito l’uso di beta bloccanti per il gnostico e terapeutico che guida il paziente tra il DEA, il Pron-
controllo della frequenza cardiaca, se non controindicati. In que- to Soccorso Cardiologico, gli ambulatori di endocrinologia e di
sti casi può essere raccomandato l’uso di Ca antagonisti non dii- aritmologia, il DH cardiologico e attraverso le diverse compe-
dropiridinici, in aggiunta alla terapia anticoagulante. Il problema tenze plurispecialistiche permette una corretta gestione della
terapeutico si pone in condizioni cliniche, frequenti negli anziani patologia endocrino - aritmica.

No (o minimo) scompenso Ipertensione Coronaropatia Scompenso cardiaco

Flecainide Ipertrofia ventricolare


Propafenone sinistra Sotalolo Amiodarone
Sotalolo

No Si
Amiodarone Ablazione Amiodarone Ablazione
da catetere da catetere Ablazione da catetere

Flecainide
Propafenone Amiodarone
Sotalolo
Ablazione
Ablazione da catetere
Amiodarone
da catetere

BIBLIOGRAFIA 6.Cugh SS. JACC 2001; 37: 371 – 1992; 116: 1 – 5 15.Beckett GJ. Clin Endocrinol 2003;
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4.End Rew 2005; 26(5): 704 – 728 946 – 952 14.Tamariz L. J Am Coll Cardiol 2003: 18.Santini M. Et al. Ital Hearth J 2004;
5.Klein I. Circulation 2007 10.The SPAF Investigators. AIM 536 A 5(3): 205 - 213

Eo 6 Gennaio 2009
Trauma Pak Sacca di trasporto per kit immobilizzazione

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stimento in robusto nylon spalmato di vinile limita le abrasioni e ne assicura una totale
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consente di immobilizzare il paziente e di fissarlo all´interno del dispositivo stesso, evitan-
do costrizioni alla vittima e garantendo così una buona respirazione. Una nuova colloca-
zione delle cinture ascellari permettere di sollevare il paziente senza rischio di scivola-
€ 478,80 mento dal corsetto. Sulla fascia per il bloccaggio della fronte è possibile fissare un cusci-
no monouso Soft Pad, che può essere rimosso quando se ne ravvede la necessità. Il nuo-
Iva inclusa
vo disegno del supporto per le spalle consente di evitare compressioni al torace quan-
do viene utilizzato in combinazione con barelle semirigide. Le cinture e le fibbie sono di
colori diversi per rendere più intuitivo e rapido sia il reperimento che il corretto aggancio. Compatibile con
i collari bivalva e monovalva. E’ un dispositivo completamente radiocompatibile ,il paziente che indossa
Spencer Spine Splint può essere posizionato e fissato sulla tavola spinale. Viene fornito con:
• fascia nucale e mentoniera
• supporto posteriore Misure del prodotto:
• tre cuscini da utilizzare come spessore nello spazio nucale Lunghezza: 930 mm
• dieci cuscini Soft Pad Larghezza: mm
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R-aid è uno zaino multiuso di soccorso veramente capiente e versatile, indica-
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to per i servizi di emergenza in generale. Sviluppato in altezza, permette di ospi-
tare in appositi alloggiamenti quattro contenitori di diversi colori, attrezzati per
sco
i vari presidi di soccorso e facilmente collocabili tramite comode strisce di Vel-
cro®. Il sistema di fissaggio permette l’estrazione di qualsiasi sacca da qualun-
que posizione senza interferire sulle altre. R-aid è composto da due ulteriori bor-
se, amovibili tramite una comoda cerniera: la prima, più piccola, è collocata
sopra e la seconda, che si trasforma in un comodo zainetto, è collocata nella
parte anteriore. Esternamente sono presenti tre tasche, due laterali e una nel-
la parte anteriore dello zaino. Schienale anatomico, spallacci imbottiti e rego-
labili. Realizzato in Cordura molto resistente con strisce rifrangenti che ne mi-
gliorano la visibilità.Sono disponibili le sacche colorate dedicate R Series.
Disponibile nella versione 10 G.
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Misure del prodotto: Lunghezza: 420 mm - Larghezza: mm - Altezza: 570 mm Iva inclusa

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sma o per soluzioni infusionali e consente
Grazie all´azione "cucchiaio" di controllare rigorosamente la pressione
svolta dalle due lame longitudi- con un manometro graduato in millime-
nali è possibile sistemare la ba- tri di mercurio. La sacca viene compres-
rella sotto il paziente senza do- sa con una pressione determinata dal-
verlo muovere. La barella cuc- l’utilizzatore, che potrà comunque va-
chiaio può essere impiegata per riarla agendo sulla peretta o sulla valvo-
sollevare, trasferire o trasportare la di sfiato.
la maggior parte dei pazienti. Lo spremisacca WIV è stato studiato per
Particolare attenzione è stata poter essere impiegato durante il tra-
posta nella scelta e definizione sporto dei pazienti, ma trova un utilizzo
dei materiali impiegati nella co- ottimale anche in ospedali, cliniche e
struzione, che devono risponde- ambulatori medici. Un’asola posta nella
re a requisiti di leggerezza, resi- € 59,00 parte superiore permette di appendere
stenza meccanica, affidabilità e Iva inclusa lo spremisacca. Un moschettone di poli-
durata. La silhouette della barel- carbonato consente di appendere la
la cucchiaio è stata studiata per sacca evitando di dover fare nodi. Lo spremisacca WIV
migliorarne l´inserimento sotto il è ricavato dalla saldatura ad alta frequenza di due la-
corpo del paziente e al tempo mine di poliuretano. Questo sistema evita l’usura della
stesso stabilizzarlo in fase di tra- tradizionale sacca di gomma, che deve essere ripetu-
sferimento o trasporto. tamente sostituita. Può essere utilizzato insieme alla cu-
€ 360,00 E´ fornita con tre cinture di fissag- stodia Warmpak, inserendolo al suo interno.
Iva inclusa
gio con aggancio rapido. Può contenere sacche da 500 e 1000 cc.

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Considerazioni in merito all’accertamento
strumentale della morte in
terapia intensiva mediante EEG
Cimino Luca, Landuzzi Fabrizio
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna

Ciascuno di noi - volente o nolente - interagisce con gli al- venuto decesso all’Ufficiale di stato civile territorialmente
tri componenti della società e contrae con essi legami di competente che - prima di rilasciare l’autorizzazione al
intensità e durata variabili, così di fatto costituendo i punti seppellimento - richiede l’intervento del medico necrosco-
nodali della complessa struttura tridimensionale, ideal- po per l’accertamento della realtà della morte, così ufficial-
mente rappresentativa della realtà sociale. Ne consegue mente determinando l’uscita definitiva dal contesto socia-
che le quotidianità di tutti noi si interfacciano tra loro in le della persona oggetto della visita di quest’ultimo. Spet-
maniera talora alquanto serrata, tanto che la vita di cia- ta poi ai medici curanti denunciare la causa di morte delle
scuno non può non condizionare - negativamente o posi- persone da loro assistite, riferendo la malattia che -a loro
tivamente - le condotte altrui. giudizio- l’avrebbe determinata. Solo allora viene autoriz-
Ed è proprio per la rilevanza delle potenziali interferenze zato il seppellimento del cadavere, trascorso il previsto
che l’agire del singolo può esplicare nell’equilibrio globale periodo di osservazione, durante il quale non deve esse-
della società, che ogni nuova persona che ne entra a far re attuata alcuna manovra potenzialmente impeditiva ma-
parte viene incasellata, codificata, etichettata, registrata, nifestazioni di vita.
individuata ed identificata, per consentire alla società Indubbiamente, tali normative possono apparire anacroni-
stessa un continuo monitoraggio dei suoi componenti in stiche e non conformi alle attuali conoscenze tecnico-scien-
relazione agli aspetti educativi, contributivi, previdenziali tifiche, inducendo qualche perplessità il loro fondare l’accer-
ed assistenziali. tamento della realtà della morte sul rilievo di segni abiotici
Così come risulta ineludibile nella economia gestionale consecutivi e quindi su di una valutazione alquanto a poste-
della società la “presa in carico” di ciascun nuovo elemen- riori, poiché dette manifestazioni tanatologiche richiedono
to, altrettanto peso deve essere ed è dato alla dismissio- numerose ore per rendersi evidenziabili, tanto che la visita
ne del medesimo, in quanto la morte di una persona de- necroscopica non può avvenire prima della quindicesima
termina un insieme di conseguenze giuridiche tutt’altro ora dal decesso. Tuttavia, tali procedure accertative sono
che irrilevanti, quali - tra l’altro - la cessazione del diritto di proiettate verso una loro sempre più scarsa attuazione, so-
avere/del dovere di dare assistenza, la modifica dello sta- stituite da una progressiva applicazione generalizzata del-
to civile del coniuge superstite, l’apertura di successioni l’accertamento strumentale.
con trapasso delle proprietà e diritto di reversibilità di ren- Indicazioni organiche in tema di accertamento strumentale
dite o di pensioni, la estinzione del reato prima del giudi- della morte che prescindano dalla successiva destinazione
zio e la legittimazione al prelievo di suoi organi o tessuti a del cadavere -e quindi in ogni caso sempre applicabili- so-
fine di trapianto terapeutico. no riportate (per la prima volta nel nostro ordinamento giu-
ridico) nella legge 578/933. Le precedenti normative in ma-
Considerazioni teria -infatti- erano più o meno strettamente collegate alle
L’importanza di un adeguato accertamento della realtà del- procedure preliminari al prelievo di organi e di parti di cada-
la morte indusse già in un remoto passato il legislatore -for- vere a fini di trapianto terapeutico, mentre la citata legge de-
se influenzato talora anche dall’atavica paura di un seppel- finisce la morte come la “cessazione irreversibile di tutte le
limento troppo precoce (tafofobia)- alla promulgazione di in- funzioni dell’encefalo”4 in qualsiasi caso, dal traumatizzato
dicazioni specifiche, alcune peraltro rintracciabili sia nel Co- cranico nel reparto di rianimazione all’ultranovantenne ca-
dice Napoleonico che tra quelle tuttora in vigore. chettico a domicilio, e a prescindere dall’eventuale succes-
L’attuale normativa è proiettata ad ottenere una certezza sivo espianto di organi.
diagnostica della morte, su cui adeguatamente fondare la Pertanto, non essendoci diverse tipologie di morte, è forse
successiva cancellazione di una persona dal novero dei vi- meno fuorviante applicare le aggettivazioni “cardiaca” e
venti con tutte le conseguenze giuridiche derivanti, e affon- “cerebrale” non alla morte stessa ma alle differenti tipologie
da le sue radici nei vigenti Regolamenti di Polizia mortuaria1 di accertamento che -fin dalla prima regolamentazione di
e di Stato civile2 che al proposito prevedono una serie di tali procedure prevista dalla Legge 578/93 (DM 582/945)-
adempimenti in cascata, successivi alla constatazione del sono individuate in rapporto ai differenti quadri clinici evi-
decesso. denziabili nel caso specifico, quantificandosi in 20 minuti
Sia essa avvenuta al domicilio o in ospedale, entro venti- primi la durata di un arresto cardiaco (rilevato graficamente
quattro ore dalla morte di un individuo, pur con differenti ed in maniera continuativa mediante elettrocardiografo) ta-
modalità e da soggetti diversi, deve esserne notificato l’av- le da determinare la perdita irreversibile di tutte le funzioni

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dell’encefalo6 e prevedendosi un più articolato percorso accertativo in caso di “soggetti 1 Decreto del Presidente della Repubblica 10 set-
affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie”7, ove è richiesta la segna- tembre 1990 n 285 (Approvazione del regola-
lazione alla Direzione sanitaria da parte del “Medico della struttura” dell’eventuale stato mento di polizia mortuaria). (GU 12 ottobre 1990,
di incoscienza, di assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo, nonché di silen- n 239. SO).
zio elettrico cerebrale. 2 Decreto del Presidente della Repubblica 3 No-
Avvisata di ciò, la Direzione sanitaria convoca prontamente il Collegio medico (compo- vembre 2000, n 396 (Regolamento per la revisio-
sto da un medico legale, un medico anestesista-rianimatore e da un medico neurofisio- ne e la semplificazione dell’ordinamento dello
patologo)8 che attua una serie di verifiche esplicitamente e puntualmente riportate in al- stato civile, a norma dell’articolo 2, comma 12,
legato al previsto regolamento applicativo, del quale nella Legge 578/93 erano pure pre- della legge 15 maggio 1997, n. 127). (GU 30 di-
si in considerazione eventuali successivi aggiornamenti9. cembre 2000, n 303, so n 223/L).
Riguardo al regolamento applicativo, inizialmente adottato con DM 582/94, nel corrente 3 Legge 29 dicembre 1993, n 578 (Norme per
anno ne è stato approvato il primo aggiornamento con DM 11 aprile 200810 che ha fatto l’accertamento e la certificazione di morte) (GU 8
contestualmente cessare l’efficacia del previgente. gennaio 1994, n 5).
Tra le modifiche apportate nell’ambito dell’accertamento strumentale della morte, si evi- 4 L 578/93. Art 1 (Definizione di morte): “1. La
denzia ora la possibilità di registrare sia l’ecg che l’eeg non solo su supporto cartaceo, morte si identifica con la cessazione irreversibile
ma anche su supporto digitale, con gli indubbi vantaggi correlati, una volta affinata la re- di tutte le funzioni dell’encefalo.”.
lativa metodica. Vengono poi più attentamente definiti i “requisiti clinico strumentali per 5 Decreto Ministeriale 22 agosto 1994, n 582
l’accertamento” (prima indicati come “condizioni che inducono all’accertamento”), non (Regolamento recante le modalità per l’accerta-
parlandosi più ad esempio di “stato di incoscienza” ma di “assenza dello stato di vigilan- mento e la certificazione di morte) (GU 19 ottobre
za e di coscienza”, non più di “silenzio elettrico cerebrale” ma di “assenza di attività elet- 1994, n 245)
trica cerebrale”. 6 L 578/93. Art 2 (Accertamento di morte): “1. La
Il regolamento del 1994 prevedeva tre rilevamenti della simultaneità dei requisiti in esso morte per arresto cardiaco si intende avvenuta
previsti, mentre quello attuale ne richiede solo due: all’inizio ed alla fine del periodo di os- quando la respirazione e la circolazione sono ces-
servazione che ora è sempre non inferiore alle sei ore, quindi non più differenziato in ba- sate per un intervallo di tempo tale da comporta-
se all’età (6 ore per soggetti di età superiore ai 5 anni, 12 ore per età da 1 a 5 anni; 24 re la perdita irreversibile di tutte le funzioni del-
ore per età inferiore ad un anno). Riguardo al soggetto cui attribuire l’esecuzione delle l’encefalo e può essere accertata con le modalità
indagini elettroencefalografiche, il DM 582/94 lo individuava nel tecnico di neurofisiopa- definite con decreto emanato dal Ministro della
tologia (TNFP), prendendo però in considerazione la possibilità -in caso di sua mancan- sanità. (...).”.
za11 ed in ogni caso in “via transitoria e ad esaurimento”12- di affidare tali indagini ad in- 7 L 578/93. Art 2: “(...). 2. La morte nei soggetti
fermieri adeguatamente formati. Pertanto, già nel 1994 il TNFP era già espressamente affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misu-
individuato come la figura professionale nel cui ambito di competenza far rientrare l’ese- re rianimatorie si intende avvenuta quando si ve-
cuzione delle indagini elettroencefalografiche, prevedendo al proposito solo specifiche rifica la cessazione irreversibile di tutte le funzio-
eccezioni in situazioni/condizioni del tutto particolari. ni dell’encefalo ed è accertata con le modalità cli-
Negli anni successivi -tuttavia- si ebbe però una inopportuna sovrapposizione di compe- nico-strumentali definite con decreto emanato dal
tenze riguardo alla titolarità dell’attuazione delle indagini elettroencefalografiche, tanto Ministro della sanità. (...).”.
storicamente ricomprensibile nell’ambito operativo proprio dell’infermiere (non solo per i 8 L 578/93. Art 2: “(...). 5. L’accertamento della
generici riferimenti ad essa nel mansionario del 194013, ma anche e soprattutto per la sua morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e
esplicita attribuzione riportata in quello del 197414, poi abrogato del 199915) da essere ri- sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un
tenuta nel 2002 del tutto legittima -da parte dell’organo rappresentativo nazionale dei collegio medico nominato dalla direzione sanita-
Collegi IPASVI- la sua collocazione nel contesto nel nomenclatore tariffario delle presta- ria, composto da un medico legale o, in mancan-
zioni di assistenza infermieristica16. za, da un medico di direzione sanitaria o da un
L’evidente contrasto di attribuzioni venne stigmatizzata da autorità accademiche nazio- anatomopatologo, da un medico specialista in
nali17 e non mancò di provocare anche l’intervento del Ministero della salute18, seguito poi anestesia e rianimazione e da un medico neurofi-
dalla circolare 10/2004 del Comitato Centrale della Federazione dei Collegi IPASVI19, siopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da
concludendosi infine in maniera ottimale con un “concordato” che forse ha rappresenta- un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia.
to il primo esempio di accordo inter-professionale avente come oggetto il rispetto dei ri- I componenti del collegio medico sono dipenden-
spettivi ambiti di competenza20 e nel quale si affermava -sulla scorta anche di un antece- ti di strutture sanitarie pubbliche. (...).”.
dente parere del Consiglio Superiore di Sanità21- che “possono continuare ad eseguire 9 L 578/93. Art 2: “(...). 3. Il decreto del Ministro
esami EEG, in via transitoria, sotto supervisione medica e ad esaurimento, solo gli Infer- della sanità di cui ai commi 1 e 2 è emanato en-
mieri che alla data del 15 marzo 1995, abbiano svolto tale attività per almeno tre anni, in tro quattro mesi dalla data di entrata in vigore del-
via continuativa a tempo pieno e in strutture specifiche, previo parere favorevole del di- la presente legge, previo parere obbligatorio e
rigente della struttura”. vincolante del Consiglio superiore di sanità, che
Alla luce di tale concertazione, le indagini elettroencefalografiche correlate all’accerta- deve esprimersi dopo aver sentito le società me-
mento strumentale della morte continuarono quindi ad essere eseguite sia da infermieri dico-scientifiche competenti nella materia. I suc-
che da TNFP, con l’obiettivo di superare la transitorietà della situazione. cessivi eventuali aggiornamenti e modifiche del
Ora, a distanza di quattordici anni dall’approvazione del primo regolamento applicativo citato decreto sono disposti con la medesima pro-
della legge 578/93, nell’aggiornamento procedurale approvato con DM 11 aprile 2008 cedura. (...).“.
non sono più previste le previgenti eccezioni, venendo quindi individuato esclusivamen- 10 Decreto Ministeriale 11 aprile 2008 (Aggior-
te il TNFP come il soggetto cui affidare l’effettuazione delle indagini elettroencefalografi- namento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 re-
che, come correttamente riconosciuto anche dalla stessa presidenza della Federazione lativo al: “Regolamento recante le modalita’ per
IPASVI in data 2 luglio 2008, in una circolare inviata ai servizi infermieristici aziendali e l’accertamento e la certificazione di morte”) (GU
ai collegi provinciali22. 12 giugno 2008, n 136).
Peraltro, tale indicazione risulta perfettamente conforme alle disposizioni della legge

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42/9923 (promulgata successivamente al 11 “Mancanza” che appare qui ragionevole intende- 1996.
precedente regolamento), in base alle re non riferita all’organico aziendale, ma al mercato 22 Circolare Federazione IPASVI 2 luglio 2008. Og-
quali il campo proprio di attività e di re- del lavoro, alla luce dell’allora non ancora piena- getto: Modalità per accertamento e certificazione di
sponsabilità del TNFP è determinato dai mente approntata l’organizzazione formativa per ta- morte. (Prot. P-3113/III.01): “(...) si conclude la fase
contenuti del suo percorso formativo, del le figura professionale. in cui gli infermieri potevano - “pro tempore” - svol-
suo Codice Deontologico e del suo profilo 12 L’uso di una congiunzione con valore coordinati- gere tale attività in base a diversi pareri del Consi-
professionale adottato con DM 183/9524 e vo e aggiuntivo sottolineava la ferma volontà del le- glio Superiore di Sanità e ad un accordo specifico tra
quindi anch’esso successivo al previgente gislatore di sanare nel più breve tempo possibile questa Federazione, l’AITN e il Ministero della Sani-
regolamento. In tale profilo, il TNFP viene eventuali situazioni operative nelle quali la specifica tà. (...).“.
collocato nell’ambito della diagnosi delle formazione di colui che esegue le indagini elettroen- 23 Legge 26 febbraio 1999, n 42 (Disposizioni in
patologie neurologiche e gli si affida la di- cefalografiche non risultava adeguata alla delicatez- materia di professioni sanitarie) (GU 2 marzo 1999,
retta applicazione di specifiche metodiche za dell’incarico. n 50). Art. 1 (Definizione delle professioni sanitarie):
diagnostiche, tra cui si esplicita l’elettroen- 13 Regio Decreto 2 maggio 1940, n.1310 (Determi- “(...). 2. (...). Il campo proprio di attività e di respon-
cefalografia che -quindi- risulta del tutto ra- nazione delle mansioni delle infermiere professiona- sabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo
gionevole qualificare come suo atto tipico. li e degli infermieri generici) (G.U. 25 settembre 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre
Alla luce di reiterate sentenze della Supre- 1940, n. 225). Art. 3: “Dietro ordinazione del medi- 1992, n. 502, e successive modificazioni e integra-
ma Corte25 nelle quali il compimento di an- co, l’infermiera professionale può eseguire le se- zioni, è determinato dai contenuti dei decreti mini-
che un solo atto tipico di una professione guenti manovre o interventi: (…); f) applicazioni steriali istitutivi dei relativi profili professionali e de-
da parte di soggetto non abilitato configura elettriche più semplici; (…).”. gli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma
un esercizio abusivo della stessa26, appare 14 Decreto del Presidente della Repubblica 14 mar- universitario e di formazione post-base nonchè degli
quindi possibile affermare la configurabilità zo 1974, n. 225 (Modifiche al regio decreto 2 mag- specifici codici deontologici (...).”.
del delitto citato qualora indagini elettroen- gio 1940, n.1310, sulle mansioni degli infermieri 24 Decreto Ministeriale 15 marzo 1995, n.183 (Re-
cefalografiche vengano effettuate da sog- professionali e infermieri generici) (G.U. 18 giugno golamento concernente l’individuazione della figura
getti non abilitati alla specifica professione 1974, n. 157). Art. 2: “Le attribuzioni assistenziali di- e del relativo profilo professionale del tecnico di neu-
di TNFP, con tutte le prevedibili conse- rette ed indirette degli infermieri professionali sono rofisiopatologia). (GU 20 maggio 1995, n 116). (...).
guenze non solo penali, ma pure civili, in le seguenti: (…) 12) somministrazione dei medici- Art.1: “1. E’ individuata la figura del tecnico di neu-
caso di eventuali danni al paziente correla- nali prescritti ed esecuzione dei seguenti trattamen- rofisiopatologia con il seguente profilo: il tecnico di
bili ad inadeguata esecuzione delle indagi- ti diagnostici e curativi ordinati dal medico: (…) g) neurofisiopatologia è l’operatore sanitario che, in
ni in argomento. Pertanto, appare non ulte- applicazioni elettriche più semplici, esecuzione di possesso del diploma universitario abilitante, svolge
riormente procrastinabile una riorganizza- E.C.G., E.E.G. e similari; (…).”. la propria attività nell’ambito della diagnosi delle pa-
zione in tempi brevi dei servizi di elettroen- 15 L. 42/99. Art. 1: “(…). 2. Dalla data di entrata in tologie del sistema nervoso, applicando direttamen-
cefalografia ancora non conformi alle cen- vigore della presente legge sono abrogati il regola- te, su prescrizione medica, le metodiche diagnosti-
nate disposizioni di legge, innanzi tutto per mento approvato con decreto del Presidente della che specifiche in campo neurologico e neurochirur-
fornire un prodotto adeguato all’utente Repubblica 14 marzo 1974, n. 225, ad eccezione gico (elettroencefalografia, elettroneuromiografia,
aziendale, con conseguente maggior tute- delle disposizioni previste dal titolo V, (…).”. poligrafia, potenziali evocati, ultrasuoni). (...).”.
la della sua salute, e -secondariamente- 16 Nomenclatore tariffario 2002: prestazioni di assi- 25 Cass Pen, sez.VI, 5 maggio 1985 (pres. Faccini,
per evitare di utilizzare già scarse risorse stenza infermieristica (deliberato dal Comitato cen- rel. Trojano, P.M. Monteleone, ric. Lo Verso); Cass
economiche in risarcimenti altrimenti evita- trale con atto n. 108/01 del 9 novembre 2001; ap- Pen, sez. VI, 8 ottobre 2002 , n. 49.
bili. provato dal Consiglio nazionale della Federazione dei 26 Codice penale (RD 19 ottobre 1930, n 1398) (GU
Inoltre, riguardo allo specifico ambito del- Collegi I.P.A.S.V.I. il 3 marzo 2002). Parte prima. A. 28 ottobre 1930, n 253, suppl). Libro II (Dei delitti in
l’accertamento strumentale della morte, al- Prestazioni singole di tipo tecnico. 01 Prestazioni co- particolare). Titolo II (Dei delitti contro la pubblica
la luce della eccezionale rilevanza socio- muni a tutte le attività assistenziali. 010 T Registra- amministrazione). Capo II (Dei delitti dei privati con-
sanitaria delle potenzialità terapeutiche zione di un EEG (min euro 16,70; max euro 25,05). tro la pubblica amministrazione). Art. 348 (Abusivo
delle attività di trapianto di organi e tessuti 17 Conferenza permanente Presidi delle Facolta’ di esercizio di una professione): “Chiunque abusiva-
e della impellente necessità di loro tutela Medicina. Riunione 23 Gennaio 2003. mente esercita una professione, per la quale è ri-
nei confronti di incombenti critiche detratto- 18 Ministero della Salute. Dipartimento per l’Ordina- chiesta una speciale abilitazione dello Stato, è puni-
rie, si ritiene a maggior ragione che non ci mento Sanitario, la Ricerca e l’Organizzazione del to con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da
si possa in ogni caso esimere da una pun- Ministero. Direzione Generale delle Risorse Umane e lire duecentomila a un milione.”
tuale e puntigliosa osservanza di quanto delle Professioni Sanitarie. Comunicazione 22 mag- 27 Legge 1° aprile 1999, n 91 (Disposizioni in ma-
previsto dalla legge 578/93 e dal suo rego- gio 2003 (Oggetto: Nomenclatore tariffario 2002 – teria di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti)
lamento attuativo, poiché la legge 91/9927 Prestazione n. 010T) (Ufficio V - DPS 03 / DIRP/V/ (GU 15 aprile 1999, n 87)
si fonda proprio su di una attenta applica- 461 / 4581). 28 Regione Lombardia. Giunta Regionale. Direzione
zione di tali normative, facendo ad esse 19 In tale circolare si informavano i singoli Collegi Generale Sanità. Circolare 30 giugno 2008 (prot H1-
esplicito riferimento per ben 12 volte in 28 provinciali che “il Comitato Centrale, riunitosi in da- 2008-0024974).
articoli, apparendo quindi ovvio pure un ta 4 e 5 giugno c.a., ha deliberato l’eliminazione dal 29 Regione Puglia. Assessorato alle Politiche della
assoluto rispetto di quanto in tali normative Nomenclatore Tariffario, approvato dal Consiglio Na- Salute. Settore Assistenza Ospedaliera e Specialisti-
viene precisato riguardo al professionista zionale in data 3 marzo 2002, della prestazione ca. Uff.1. PO Contrattazione - Controllo atti dotazio-
cui affidare l’esecuzione dell’EEG: il TNFP. n.010T Registrazione di un EEG”. ne organica delle Aziende Sanitarie. Circolare 30
Pertanto, alcuni governi regionali (ad es. 20 Accordo Federazione Nazionale Collegi IPASVI- giugno 2008 (prot. 24/5337/AOS/1).
Lombardia28, Puglia29 e Piemonte30) si sono AITN, Bologna 29 aprile 2004 (Patto di Rignano Gar- 30 Regione Piemonte. Direzione Sanità. Settore Pro-
prontamente attivati, sollecitando i vertici ganico, 10 maggio 2004). grammazione Sanitaria. Circolare 5 novembre 2008
aziendali a verificare l’esistenza di situa- 21 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 17 gennaio (prot. 35663/DA2005).
zioni non conformi e -se del caso- a prov-

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vedere in merito, talora altrimenti ipotizzandosi pure la decadenza dall’incarico del Diret- 31 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 10 lu-
tore generale inadempiente. glio 2008: “(...). Poiché l’accertamento e la cer-
Ma nel timore -rilevatosi nella realtà del tutto infondato- che ritardi di adeguamento degli tificazione di morte costituiscono atto sovraordi-
organici tecnici aziendali si potessero ripercuotere negativamente sulla funzionalità dei nato, questo deve essere conseguito sulla base
collegi per l’accertamento della morte, con conseguenti rallentamenti delle attività di delle indagini elettroencefalografiche eseguire
espianto, il Centro Nazionale Trapianti (CNT) segnalò tali ipotetiche difficoltà, manife- anche in mancanza della figura professionale
stando l’esigenza di integrare opportunamente l’allegato al regolamento, “al fine di non specifica del tecnico di neurofisiopatologia, av-
incorrere nel rischio della perdita degli organi da trapiantare e di mantenere la disponibi- valendosi in condizioni di necessità, di eccezio-
lità degli stessi su tutto il territorio”. nalità e di urgenza di tutto il personale disponi-
Richiesto di esprimersi al riguardo, nel luglio scorso il Consiglio Superiore di Sanità ha ri- bile adeguatamente addestrato, fino a quando la
lasciato un parere31 nel quale si riteneva possibile -per il preposto Collegio- l’effettuare rete dei tecnici di neurofisiopatologia non sarà
accertamenti di morte anche utilizzando indagini elettroencefalografiche eseguite non dal completata, al fine di utilizzare ogni potenziale
TNFP, ma da “personale disponibile“, così peraltro contraddicendo il suo precedente pa- donatore e consentire il regolare svolgimento
rere del 199632 con cui non solo limitava tale possibilità di vicariamento agli Infermieri, ma delle attività di espianto e trapianto di orga-
-tra questi- solo a quelli che alla data del 15 marzo 1995 avessero svolto tale attività “per ni.(...).”.
almeno tre anni, in via continuativa a tempo pieno e in strutture specifiche, previo pare- 32 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 17 gen-
re favorevole del dirigente della struttura“. naio 1996.
Sulla scorta di tale parere (come tale non equiparabile a fonte di diritto) ed in contrasto 33 E-mail da centronazionale.trapianti@iss.it a
con le indicazioni del DM 11 aprile 2008, il CNT inviò circolari ai centri regionali ove si af- “centri regionali” (martedì 24 giugno 2008
fermava la possibilità di ulteriormente prorogare eventuali affidamenti agli infermieri del- 15.20): “(...) qualora si creino condizioni di ne-
le indagini elettroencefalografiche33, così rallentando -di fatto- l‘iter di concorsi ed avvisi cessità (ove non sia possibile utilizzare persona-
aziendali per TNFP ed inducendo da una parte affermazioni di ipotesi di condotta omis- le specializzato) il coordinatore regionale può al-
siva di atti d’ufficio nel rifiuto di infermieri ad eseguire l’EEG34 e dall’altra preavvisi di so- lo scopo, avvalersi di personale infermieristico
spensione in tempi brevi delle attività di elettroencefalografia in assenza di adeguamen- formato ad hoc e che operi sotto lo stretto con-
ti alle norme vigenti35. Il problema qui in argomento è pure stato oggetto di specifiche mo- trollo di un medico.“.
zioni assolutamente bipartisan presentate contemporaneamente nel settembre u.s. alla 34 Regione Piemonte. Assessorato Tutela della
Camera dei Deputati36 e al Senato della Repubblica37, che concludevano affermando co- Salute e Sanità. Coordinamento Regionale delle
me (soprattutto nell’interesse primario del cittadino) “in base alle normative vigenti, l’ac- Donazioni e dei Prelievi di Organi e Tessuti. Tori-
certamento strumentale della morte cerebrale non possa trovare adeguato fondamento no, 20 giugno 2008.
se non su una loro attenta e scrupolosa osservanza. E` inoltre consequenziale il dedur- 35 Azienda Sanitaria Regionale Molise. Zona di
re che il mancato rispetto dei parametri, delle metodologie, degli accorgimenti e delle in- Termoli. Distretto di Termoli. Ambulatorio di Neu-
dicazioni relative alle specifiche figure professionali da coinvolgere in tale processo po- rologia. Comunicazione 17 novembre 2008
trebbe configurare anche la mancata legittimazione dell’affermazione di avvenuto deces- (prot. 34135).
so, così esponendo i responsabili della struttura a possibili –e non certo secondarie– con- 36 Camera dei Deputati. XVI legislatura, 55a se-
seguenze penali in riferimento alla cessazione di trattamenti di sostegno vitale“, impe- duta (giovedì 25 settembre 2008): Paola Binetti,
gnando il Governo “a garantire l’integrale ed univoco rispetto della normativa vigente; ad Livia Turco, Bobba, Barani, Mosella, Palumbo, Di
obbligare tutte le aziende sanitarie ad affidare in esclusiva al tecnico di neurofisiopatolo- Virgilio, D’Incecco, Renato Farina, Vignali, Servo-
gia le metodiche previste dal rispettivo profilo professionale in particolare per l’effettua- dio, Lusetti, Bossa, Carella, Causi, Bocci, Volon-
zione dell’EEG con cui si certifica lo stato di morte cerebrale; a inserire la deroga al bloc- tè, Cavallaro, Castagnetti, Capitanio Santolini,
co delle assunzioni oltre che agli infermieri anche ai tecnici di neurofisiopatologia che de- Nunzio Francesco Testa, Duilio, Bosi, Sbrollini,
vono sostituirli in applicazione del decreto ministeriale 11 aprile 2008“. Ria, Polledri, Pedoto, Grassi, Pelino, Enzo Carra.
37 Senato della Repubblica. XVI legislatura, 61ª
Conclusioni Seduta. (giovedì 25 settembre 2008): Baio, Bo-
In base alle considerazioni svolte ed alle citate esternazioni di soggetti parlamentari, sone, Garavaglia Mariapia, Calabrò, Divina, Del
governativi ed istituzionali, sembrerebbe, pertanto, finalmente avviata verso un defini- Vecchio, Astore, Gustavino, Bassoli, Tomassini,
tivo suo superamento la problematica relativa all’affidamento delle indagini elettroen- Bianchi, Di Giacomo, Ghigo, Peterlini, D’Alia.
cefalografiche nei contesti aziendali in genere e -in particolare- presso le unità opera- 38Codice penale (RD 19 ottobre 1930, n 1398)
tive di terapia intensiva nell’ambito accertativo della morte. (GU 28 ottobre 1930, n 253, suppl). Libro primo
Tuttavia, nonostante siano passati già tre lustri dalla pubblicazione sulla Gazzetta Uf- (Dei reati in generale). Titolo III (Del reato). Capo
ficiale della prima normativa in merito, sono ancora riscontrabili circa trecento casi in I (Del reato consumato e tentato). Art. 54 (Stato
cui l’infermiere si trova -volente o nolente- ad eseguire procedure che tutti riconosco- di necessità): “Non è punibile chi ha commesso
no come proprie di un’altra figura professionale, ma che vengono ugualmente a lui il fatto per esservi stato costretto dalla necessi-
affidate (talora imposte con ordine di servizio o individuate come “atti d’ufficio) sulla ta’ di salvare se’ od altri dal pericolo attuale di
scorta di ipotizzate emergenze, situazioni eccezionali o stati di necessità, ricordando un danno grave alla persona, pericolo da lui non
però che in tali casi la non punibilità viene correlata alla concreta incombenza di un volontariamente causato, ne’ altrimenti evitabile,
grave danno alla persona non altrimenti evitabile38. sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
Nel concludere questa breve nota, la speranza di chi qui scrive è collocata in una at- Questa disposizione non si applica a chi ha un
tivazione dei vertici aziendali finalizzata ad un ragionevolmente celere adeguamento particolare dovere giuridico di esporsi al perico-
degli organici che -peraltro- sembrerebbe richiedere un onere economico non partico- lo. La disposizione della prima parte di questo
larmente rilevante, specie se confrontato con il conseguente miglioramento del pro- articolo si applica anche se lo stato di necessita’
dotto all’utenza. Solo allora verrebbero a cessare quelle incresciose situazioni ove l’in- e’ determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal ca-
fermiere si trova ancora a dover agire compresso tra ipotesi di esercizio abusivo e di so, del fatto commesso dalla persona minaccia-
omissione di atti d’ufficio. ta risponde chi l’ha costretta a commetterlo.“.

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LA STRATIFICAZIONE DEL
RISCHIO NEL PERCORSO STROKE:
OVERLAP SINCOPE-STROKE
Lo Stroke è una patologia Dott. Stefano Bonetti, Dott. Maurizio Poli
che colpisce solo negli USA UOPS Presidio ospedaliero Gardone Val Trompia,
più di 700.000 persone l’an- Azienda Ospedaliera Spedali Civili - (BS)
no, causando circa 163.000
morti e una percentuale di in-
I

validi che varia dal 15% al


30%, risultando così in costi LA DIAGNOSI DI STROKE terapeutiche odierne3.
elevatissimi1. Con l’avvento La diagnosi di Stroke è solitamente clini- Fondamentale risulta poi l’intervento del
ca, supportata in alcuni casi dall’ima- personale 118 e dell’emergenza territo-
S

della terapia trombolitica,


ging radiologico. I sintomi sono general- riale per ridurre i ritardi nell’invio pre-
una rapida diagnosi ed una mente di tipo negativo, ossia caratteriz- ospedaliero, nella valutazione e nel tra-
corretta applicazione degli zati dalla perdita di una funzione map- sporto. Chi risponde alla chiamata di
schemi terapeutici sono di- pata nel territorio cerebrale interessato soccorso del paziente o dei suoi fami-
ventati degli elementi essen- dall’insufficienza vascolare. In diagnosi gliari deve identificare rapidamente i po-
ziali per ridurre le conse- differenziale entrano tutte quelle condi- tenziali pazienti con Stroke e assegnare
E

guenze, sia in termini di mor- zioni caratterizzate da tali sintomi o se- una priorità elevata. Gli operatori sul po-
gni neurologici insorti improvvisamente sto devono identificare tali pazienti con
talità che di invalidità, e quin-
o al risveglio legati però ad altra eziolo- ragionevole sensibilità e specificità; esi-
di di riduzione di costi. Tali gia e che quindi possono mimare uno stono a tal proposito strumenti semplifi-
obiettivi possono essere rag- Stroke, definite in letteratura “brain at- cati e validati come la Cincinnati Preho-
giunti grazie alla collabora- tack”2. Fanno parte di questo gruppo pa- spital Scale (CPSS)4, basata esclusiva-
zione dei pazienti stessi, del
T

tologie quali la sincope, l’ipoglicemia, la mente sull’esame obiettivo attraverso la


personale di soccorso pre- cefalea primaria, le lesioni cerebrali oc- rilevazione di 3 elementi: l’asimmetria
ospedaliero, dei medici del- cupanti spazio, i disordini labirintici. E’ facciale, anomalie del linguaggio e l’ipo-
l’emergenza urgenza e dei necessario quindi affinare l’approccio stenia dell’arto superiore. Altri strumenti
diagnostico in tutte le fasi del percorso come la Los Angeles Prehospital Stroke
medici specialisti neurologi
del paziente dall’insorgenza dei sintomi Scale (LAPSS)5 si basano sullo stesso
finalizzata ad una rapida atti-
N

fino alla Stroke Unit o al reparto per acu- principio della CPSS con aggiunta di
vazione dei mezzi di soccor- ti di destinazione. elementi anamnestici. L’introduzione di
so ed un rapido riconosci- tali strumenti, dopo un addestramento
mento della malattia. In parti- LE STRATEGIE DIAGNOSTICHE LUN- adeguato, ha dimostrato un notevole mi-
colare, riveste un ruolo im- GO IL PERCORSO DEL PAZIENTE glioramento della sensibilità nel ricono-
portante il medico del Diparti- Prima tappa è l’informazione alla popo- scimento dello Stroke nel personale tec-
mento di Emergenza Urgenza lazione, diversi studi hanno già dimo- nico di soccorso6. Infine deve essere ga-
I

strato come tale intervento aumenti la rantito un livello di assistenza adeguata


(DEA) chiamato a riconosce-
proporzione di pazienti trattati con la te- durante il trasporto, considerato che i
re lo Stroke nelle sue presen- rapia fibrinolitica. La maggior parte degli pazienti affetti da Stroke possono anda-
tazioni tipiche e all’interno di eventi si verifica a domicilio, spesso i re incontro a complicanze delle vie re-
S

quelle condizioni che lo mi- pazienti negano o razionalizzano i propri spiratorie.


mano, ossia che si possono sintomi; anche pazienti ad alto rischio Nel Dipartimento di Emergenza devono
presentare con sintomi simi- cardiovascolare non riconoscono i sinto- essere applicati strumenti per una rapi-
li, come la cefalea e la sinco- mi. Nelle varie analisi condotte per spie- da diagnosi dei pazienti con sospetto
gare il ritardo nella richiesta di cure me- Stroke, al fine di indirizzare rapidamen-
pe, dove diventa fondamen-
diche dall’insorgenza dei sintomi si è ri- te tali pazienti alla terapia fibrinolitica o
tale evitare diagnosi erronee
scontrata una scarsa cultura della popo- perlomeno di trasferirli presso strutture
per non ritardare i possibili lazione in merito alle caratteristiche cli- adeguate (le Stroke Unit). Parallelamen-
provvedimenti teraputici. niche dello Stroke ed alle sue possibilità te risulta fondamentale inquadrare cor-

Eo 14 Gennaio 2009
rettamente dal punto di vista eziologico tologia legata all’imminente perdita di cope, per dimettere in sicurezza quei
anche quelle condizioni patologiche che coscienza. Contrariamente a ciò, evi- pazienti in cui la causa della sincope è a
mimano lo Stroke, ma che in realtà non denze in letteratura dimostrano come basso rischio e ricoverare secondo cri-
lo sono, al fine di portare il paziente af- numerosi casi di Sincope valutati nei Di- teri di apprpriatezza quei pazienti in cui
fetto da queste problematiche verso le partimenti di Emergenza si siano rivela- la causa della sincope è meritevole di
cure appropriate7. Tra i vari strumenti ti alla fine di natura cerebrovascolare. ulteriori indagini diagnostico-terapeuti-
utilizzati nei Dipartimenti di emergenza Presso il nostro Dipartimento di Emer- che. Il piano diagnostico terapeutico for-
a tale scopo, troviamo la cosiddetta sca- genza vengono valutati circa 400 casi mulato è costituito da un’istruzione ope-
la ROSIER (Recognition of Stroke in the l’anno di pazienti che si presentano per rativa che permette di inquadrare gli epi-
Emergency Room)8; tale scala permette perdita di coscienza, un quarto dei qua- sodi sincopali dividendoli in 3 grosse ca-
di associare al paziente uno score, pre- li clinicamente manifesta caratteristiche tegorie etiologiche (cardiovascolare,
dittivo della possibilità che lo stesso sia dubbie, necessitando pertanto specifici neuromediata, cerebrovascolare) e di
affetto da Stroke. Viene assegnato un approfondimenti. Abbiamo quindi ritenu- indirizzare quindi il percorso del pazien-
punteggio positivo (+1) ad una variabile to opportuno produrre uno strumento te tra dimissione, osservazione breve e
positiva per Stroke, un punteggio nega- per inquadrare correttamente le perdite ricovero in divisione per acuti conside-
tivo (-1) ad una negativa; il punteggio fi- di coscienza dal punto di vista del ri- rando un elenco di fattori di rischio
nale, se negativo o pari a 0 permette di schio, al fine di evitare sottostime mi- anamnestici, legati a reperti obiettivi e
ritenere non compatibile con Stroke la nacciose in termini di mortalità e morbi- diagnostico-strumentali secondo le linee
condizione clinica del paziente valutato. lità. Questo aspetto diventa preponde- guida ESC 200411.
Le variabili considerate comprendono rante nel caso dello Stroke, dove il man- Elaborato il piano diagnostico terapeuti-
elementi anamnestici e obiettivi (sinco- cato riconoscimento può avere conse- co, il nostro secondo obiettivo è stato
pe all’esordio, asimmetria facciale o de- guenze altamente negative come già ri- quello di validare tale strumento, attra-
gli arti etc.) studiati attraverso odds ratio portato in precedenza. verso l’elaborazione dei dati relativi agli
relativamente a dati presenti in letteratu- E’ stato pertanto elaborato un piano dia- esiti dei pazienti. E’ stata quindi applica-
ra in studi in merito agli aspetti clinico- gnostico terapeutico per la gestione del- ta tale istruzione operativa, attraverso
anamnestici dei pazienti con Stroke la Sincope, attraverso lo studio della let- l’utilizzo di una pratica check-list, a tutti
confermato. L’applicazione della RO- teratura, la pratica clinica ed il confronto i pazienti valutati nel nostro DEA pre-
SIER (strumento veloce e semplice nel con altre realtà. Il nostro obiettivo è sta- sentatisi per perdita di coscienza, per un
suo utilizzo) non permette di escludere to quello di ottenere uno strumento clini- periodo di 6 mesi da settembre ’06 a
al 100% lo Stroke se negativa o pari a 0, co utilizzabile per la stratificazione del febbraio ’07. Abbiamo quindi valutato gli
consente comunque di considerare una rischio nei pazienti presentatisi per sin- esiti dei pazienti considerati in tale pe-
diagnosi alternativa allo Stroke in modo riodo, in particolare sono stati valutati il
da indirizzare verso le cure più adegua- decorso clinico e le diagnosi alla dimis-
te pazienti affetti da problematiche mi- sione dei pazienti ricoverati nelle divisio-
manti lo Stroke. Dai dati presenti in let- ni per acuti, 42 pazienti il 21,6 % del to-
teratura emerge quanto una corretta tale (Figura 1). La quasi totalità dei pa-
raccolta anamnestica (anche attraverso zienti inquadrati ad elevato rischio nel
l’utilizzo di strumenti come la ROSIER), Dipartimento di Emergenza è stata rico-
un accurato esame obiettivo (anche at- verata con diagnosi di sincope di non
traverso l’utilizzo della National Institute determinata diagnosi, fatta eccezione
of Health Stroke Scale, NIHSS) ed una per 2 casi di TEP ed uno di SCA.
stratificazione del rischio considerate le Risultato particolarmente interessante
patologie pregresse del paziente per- dalla valutazione delle diagnosi alla di-
metta al medico del DEA di rivestire un missione dalle divisioni per acuti è stato
ruolo chiave nel riconoscimento e nella il riscontro di 5 casi di patologia cerebro-
gestione dello Stroke, individuando nel vascolare, di Stroke ischemico (Figura
collega specialista neurologo una figura 2). La patologia cerebrovascolare è con-
complementare nel percorso diagnosti- siderata all’interno del nostro piano dia-
co-teraputico dello Stroke9. gnostico-teraputico come possibile cau-
sa di perdita di coscienza da prendere in
OVERLAP SINCOPE E STROKE, LA considerazione. Gli episodi sincopali di-
NOSTRA ESPERIENZA mostratisi alla fine eventi cerebrovasco-
La Sincope è definita dall’American Col- lari non avevano ottenuto una diagnosi
lege of Emergency Phsycians’clincal po- precisa nel DEA, pertanto erano stati ri-
licy come “un sintomo complesso com- coverati presso una divisione per acuti
posto da breve perdita di coscienza as- essendo stata la classe di rischio indivi-
sociata all’impossibilità di mantenere il duata a livello elevato necessitando ul-
tono posturale che si risolve spontanea- teriori approfondimenti clinico strumen-
mente senza necessità di intervento tali. In tali casi l’applicazione della scala
medico”10. Solitamente la sincope non si ROSIER aveva dato esito negativo. Il
presenta con segni neurologici focali ti- dato conferma quanto riscontrato in let-
pici dello Stroke, presentando aspetti teratura tra gli studi in merito al cosidet-
peculiari come la caratteristica sintoma- to “brain attack” ossia quelle condizioni

Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it Eo 15


patologiche che mimano lo Stroke e 2,5% degli episodi di perdita di coscien- IN VENETO
pongono problematiche nella diagnosi za si sono alla fine rivelati casi di Stroke
differenziale. La sincope infatti è una ischemico. Anche in dati in merito all’età UNA RETE
presentazione considerata atipica per lo media di tali pazienti concorda con
Stroke seppur in diversi studi si trovi co- quanto presente in letteratura ossia che
INTEROSPEDALIERA
me sintomo d’esordio o di corredo in ca- nell’età avanzata aumenta l’incidenza di 'ANTI-ICTUS'
si di Stroke diagnosticato con certezza. casi di Stroke con presentazione per co-
Pertanto, nella nostra casistica circa il sì dire atipica12,13.

La Giunta regionale del Veneto ha


deciso di istituire una rete intero-
CONCLUSIONI

Strategie educazionali applicate a spedaliera per la gestione ed il trat-


tutti i livelli nella Catena di Soprav- tamento della fase acuta nei pazien-
vivenza dello Stroke (dal paziente ti colpiti da ictus cerebrale, una pa-
alla Stroke Unit passando per il tologia in notevole aumento che co-
personale di soccorso pre-ospeda- stituisce la terza causa di morte in
liero) che permettono l’introduzio- assoluto e con un esito di disabilita'
ne e l’utilizzo di strumenti per una nel 50% dei casi. ''Con un successi-
rapida individuazione dei casi di vo provvedimento, porremo mano
Stroke, forniscono un notevole anche alla riorganizzazione della fa-
guadagno in termine di riduzione se post acuta - annuncia l'assesso-
mortalità ed invalidità dei pazienti re alla Sanita' Sandro Sandri - per-
con relativo abbassamento dei co- che' il paziente, una volta tornato a
sti di gestione. casa, sia nelle migliori condizioni
La stratificazione del rischio attra- possibili''. In Veneto si registrano
verso elementi anamnestici, reperti 10.000 nuovi casi l'anno, con un'in-
obiettivi e diagnostico-strumentali cidenza di 225-250 casi ogni
secondo procedure codificate (ela- 100.000 abitanti. La rete individuata
borate grazie allo studio della lette- dalla Regione, che crea un sistema
ratura e dei dati della realtà locale) diffuso di presa in carico del malato
permette di rilevare od escludere in ogni provincia, si basa su tre di-
condizioni patologiche pericolose versi settori. Il primo e' costituito
per la vita come lo Stroke anche in dalle Unita' Ictus di secondo livello:
quei casi che lo mimano come la si tratta di aree dedicate che hanno
Sincope, vere e proprie sfide dia- gia' raggiunto una consolidata espe-
gnostiche per il medico nel DEA, rienza nella trombolisi sistemica di-
ormai attore principale anche in slocate in ospedali in cui sono attive
condizioni da sempre considerate una struttura complessa di Neurolo-
quasi di esclusiva pertinenza spe- gia con guardia medica 24 ore su
cialistica. 24, una Neuroradiologia e una Neu-
rochirurgia, in modo che vi si possa
organizzare anche il trattamento en-
BIBLIOGRAFIA cal Sciences 2008;35(3):335-341 dovascolare. Ci sono poi le Unita'
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Eo 16 Gennaio 2009
i numeri
NUOVA RISONANZA CALCOLA Con oltre 190mila casi ogni anno in Italia, uno ogni 3 minuti, di cui l´80% sono
IL RISCHIO DI ICTUS nuovi episodi e il 20% recidive che riguardano soggetti precedentemente colpi-
ti, e 70mila decessi (il 10-12% di tutti i decessi per anno), l´ictus celebrale rap-
presenta un serio problema di salute pubblica, risultando la prima causa di in-
Un nuovo apparecchio per la risonanza magnetica che con- validità, la seconda di demenza (dopo l´Alzheimer) e la terza di mortalità (dopo
sente di calcolare la percentuale di rischio dei pazienti che po- malattiecardiovascolari e neoplasie) tra gli adulti nei paesi industrializzati.
trebbero avere un ictus, e' ora a disposizione della Fondazio-
ne Istituto Neurologico Besta di Milano e dell' Ospedale di Ni-
guarda. È un´emergenza neurologica che colpisce soprattutto gli anziani, con
Si chiama MRI-NOVA ed e' in grado di fare una angiografia una prevalenza nella fascia di età 65-84anni del 6,5%, leggermente
quantitativa senza bisogno di introdurre un catetere nelle arte- più alta negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%) e con un´inci-
rie interessate. Individuati eventuali restringimenti (stenosi) e denza che aumenta progressivamente con l´età raggiungendo il valo-
occlusioni, ostruzioni o dilatazioni (aneurismi) e il conseguen- re massimo negli ultra ottantacinquenni (il 75% degli ictus colpisce i
te danno sul tessuto cerebrale a valle rimasto 'a secco' per le soggetti over 65).Dati allarmanti ma in progressivo miglioramento
alterazioni del flusso sanguigno, la MRI-NOVA calcola e grazie ai traguardi raggiunti dalla ricerca clinica e farmacologica negli
quantifica le alterazioni emodinamiche (cioe' del flusso san- ultimi dieci anni, alla definizione di nuovi modelli organizzativi all´in-
guigno) indicando se e quando c'e' un pericolo imminente. Fi- terno delle strutture sanitarie (le Stroke Unit) ed alla formazione di
nora - riferisce una nota del Besta - non si poteva prevedere il personale specializzato.
momento giusto per intervenire su un vaso alterato applican-
do uno stent o eseguendo un by-pass. E per capire quando
passare dai farmaci alla chirurgia il medico doveva interpreta-
Negli ultimi dieci anni la sopravvivenza dopo un ictus è cresciuta del
re i segni e i sintomi clinici e i dati strumentali. Ora si potra' stu-
10% ed è salito il numero di quanti lo superano senza grave invalidi-
diare direttamente il vaso come se ci fosse un rivelatore di
tà. Molto resta ancora da fare, soprattutto per quanto riguarda l´assi-
flusso inserito direttamente nell'arteria interessata, ma senza
stenza, dall´evento acuto alla riabilitazione; per chi è colpito da un ic-
invasivita' perche' tutto e' virtuale: il calcolo lo fa il computer
tus, infatti, solo un´assistenza davvero adeguata può evitare peggio-
che, con un algoritmo, ricrea le sezioni virtuali del vaso san-
ramenti senza gravi disabilità se non addirittura la morte. Per questo
guigno senza dover cateterizzare il paziente. La MRI-NOVA
motivo a volte può risultare indispensabile seguire un preciso percor-
(messa a punto nell'Universita' dell'Illinois a Chicago) non e'
so assistenziale che va dalle primissime fasi d´intervento, ricovero in
solo strumento di valutazione preventiva ma anche di control-
una stroke unit con équipe multidisciplinari, trombolisi e accesso alla
lo sull'efficacia dei trattamenti: si potra' ad esempio verificare
diagnostica per immagini, fino alla dimissione protetta con reinseri-
se il bypass di una carotide che si era occlusa (ogni anno cau-
mento sociale e familiare del paziente. Per migliorare l´assistenza ai
sa di ictus per 61mila pazienti USA e di TIA per 19mila) ha ri-
malati, negli ultimi anni sono nate anche in Italia le stroke unit, strut-
pristinato il flusso sanguigno.
ture in cui il paziente viene trattato in modo multidisciplinare e integra-
to. Il primo intervento fondamentale è quello di accertare il prima pos-
sibile, con tac o risonanza magnetica, se si tratta di ischemia o emor-
ragia; in caso di ictus ischemico, lì dove indicato, la terapia da som-
STRUMENTO CONTRO ICTUS ministrare è la trombolisi che agisce sciogliendo i coaguli di sangue.
CEREBRALE A OSPEDALE L´introduzione della trombolisi nella pratica clinica ha permesso di
raggiungere risultati importanti rappresentando la migliore cura pos-
VENEZIA sibile per il trattamento del paziente colpito da ictus celebrale ische-
mico. La terapia precoce resta il caposaldo nella terapia dell´ictus
Una nuova attrezzatura per la prevenzione dell'ictus cerebra- acuto ed è di importanza vitale che i pazienti giunti a una stroke unit
le e' entrata in funzione nella divisione di neurologia dell'ospe- e idonei al trattamento trombolitico, vi vengano sottoposti senza indu-
dale civile di Venezia. Si tratta di un ecocolordoppler di ultima gi. L´importante è agire nel minor tempo possibile poiché le cellule
generazione e di fascia alta strumento d'indagine che viene nervose, private dell´ossigeno portato dal sangue, muoiono in pochi
utilizzato per la visualizzazione ecografica dei principali vasi minuti - continua Toni - In soccorso di pazienti e medici arrivano i da-
sanguigni e lo studio del flusso ematico al loro interno. Il nuo- ti di alcuni studi internazionali che hanno evidenziato la possibilità di
vo ecocolordoppler permette non solo un esame sofisticato estendere la finestra temporale entro cui sottoporsi al trattamento dal-
dei vasi del collo, ma anche di quelli intracranici. Inoltre, gra- le 3 alle 4,5 ore dall´insorgenza dell´ictus.
zie ad un particolare contrasto, consente di vedere un even- Nonostante l’esistenza di Linee di indirizzo nazionali, si registra una
tuale flusso di emboli favorendo la prevenzione dell'ictus cere- notevole disomogeneità dei modelli organizzativi regionali in tutte le
brale. ''L'acquisizione di questa diagnostica molto sofisticata e fasi assistenziali e non in tutte le regioni sono stati istituiti dei percor-
di altissima qualita' - spiega il primario Francesco Paladin - si si ad hoc dedicati all´assistenza dei pazienti con . Le stroke unit, do-
inserisce nel nostro sforzo di rendere sempre piu' efficace e ve i malati sono seguiti da un gruppo multidisciplinare costituito da in-
moderna la diagnosi e la terapia delle cerebropatie vascolari''. fermiere, fisioterapista, logopedista e medico, in genere un neurolo-
Sui 357 pazienti ricoverati in reparto nel 2008, 141 avevano go, e altri, fisiatra, cardiologo, rianimatore, sono ancora insufficienti.
una diagnosi di patologia cerebrovascolare. Fin dal 2006 la Quelle autorizzate alla somministrazione della terapia trombolitica so-
Neurologia dell'ospedale di Venezia cura i pazienti colpiti da no circa 90, distribuite in
infarti cerebrali (stroke ischemico) anche con farmaci che prevalenza al centro e nord del Paese. Dovrebbero essere molte di
sciolgono i trombi intracerebrali. Recentemente e' stato attrez- più, così da garantire a tutti i cittadini un Sistema Sanitario omogeneo
zato presso la neurologia di Venezia un letto monitorizzato de- ed uguali possibilità di cura indipendentemente dalla regione di domi-
dicato ai pazienti con ictus sia ischemico che emorragico. cilio.

Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it Eo 17


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Sicilia

RINNOVATA CONVENZIONE
PRONTO SOCCORSO VENETI SOTTO TRA REGIONE E ''118''
VIDEOSORVEGLIANZA E' stato firmato tra la Regione e il Comitato regionale della Croce Rossa
presieduto da Guglielmo Stagno d'Alcontres il rinnovo della convenzione
per la gestione del 118 in Sicilia. Il servizio continuera' ad essere gestito
Una somma di 600 mila euro, prima parte di un pro-
dalla Sise - societa' in house della Cri - fino al prossimo 30 giugno agli
gramma triennale dotato di 1 milione 800 mila euro
stessi patti e condizioni della precedente convezione, pure essa di sei me-
complessivi, e' stata assegnata dalla Giunta regiona-
si, che si e' conclusa il 31 dicembre. Il valore dell'importo complessivo del
le, su proposta dell'Assessore alla Sanita' Sandro
rapporto convenzionale dal primo gennaio al 30 giugno 2009 e' di 46 mi-
Sandri, per finanziare l'installazione o il rafforzamen-
lioni e 283.857 euro, esclusi Tfr ed Irap. Tra autisti e soccorritori il perso-
to, dove presenti, di sistemi di videosorveglianza nei
nale impiegato e' di circa 3200 unita'. E l'anno chi e' appena chiuso e' sta-
Pronto Soccorso degli Ospedali veneti. ''Purtroppo -
to per il 118 in Sicilia all'insegna dei grandi numeri: fino a tutto novembre
sottolinea Sandri - la realta' a volte supera la fanta-
i soccorsi effettuati sono stati complessivamente 209.917, quasi duemila
sia, e ci troviamo a dover fronteggiare un fenomeno
in piu' rispetto ai 208.061 dei primi undici mesi del 2007. In notevole cre-
preoccupante, come il verificarsi di episodi di intolle-
scita gli interventi nei due bacini territoriali di Messina (32.534 contro
ranza anche gravi e di veri e propri reati persino al-
30.391) e Agrigento- Caltanissetta-Enna (27.707, nel 2007 furono 26.801).
l'interno di un Pronto Soccorso, troppo spesso zona
Restano pressoche' invariati i soccorsi effettuati nel bacino di Palermo e
di frontiera invece che luogo di cura, dove la stra-
Trapani, sfiorando quota 78 mila.
grande maggioranza dei pazienti mantiene compor-
tamenti assolutamente civili, ma si trova sempre piu'
spesso a dover convivere con altre manifestazioni
Il 15 dicembre 2008, nella Sala delle Colonne di
umane ben diverse, importune ed a volte pericolo-
se''. Lo stesso, rileva l'assessore, vale per il persona- Palazzo Marini a Roma, si è tenuto un convegno sul
le sanitario in servizio, che va parimenti cautelato. tema:
''Per questi motivi la Regione ha inteso attivare uno
stanziamento triennale, del quale questa assegna-
zione e' la prima tranche. Per quelle successive, con
l'ausilio di una specifica commissione di esperti, va-
luteremo su quali altri aspetti inerenti la sicurezza in-
dirizzare gli interventi. I primi 600 mila euro - precisa
Sandri - sono stati dedicati alla videosorveglianza,
considerata sia come deterrente, sia come strumen-
to per individuare i responsabili di azioni violente o
comunque illecite''. I finanziamenti sono stati asse-
gnati alle 7 Ullss capoluogo di provincia in base al
numero di Pronto Soccorso presenti nel loro territorio
di competenza. Saranno poi queste ultime a suddivi-
dere la propria quota di competenza tra le Ullss del-
la provincia sulla base del numero di accessi ai Pron-
to Soccorso di ciascuna Azienda e del bacino d'uten-
za della stessa. I Pronto Soccorso operanti nelle re-
te ospedaliera veneta sono in tutto 41, dei quali 4 in Promosso dalla Fondazione Giorgio Castelli con l’obiettivo di
provincia di Belluno; 7 a Vicenza; 6 a Treviso; 8 a Ve- sensibilizzare l’opinione pubblica sull’importanza della preven-
nezia; 7 a Padova; 3 a Rovigo; 6 a Verona. La ripar- zione e cura delle malattie cardiovascolari, per dare vita a pro-
tizione effettuata dalla Giunta regionale alle Ullss ca- getti di ricerca sulle patologie cardiache. L’opera dei medici nel-
pofila e' la seguente: all'Ulss 1 di Belluno 58.536 eu- la quotidiana lotto contro quella che è la prima causa di morte
ro; alla 6 di Vicenza 102.438 euro; alla 9 di Treviso nei Paesi occidentali, può essere coadiuvata attraverso l’adde-
87.804 euro; alla 12 di Venezia 117.072 euro; alla 16 stramento alla rianimazione cardio-respiratoria di base e all’uso
di Padova 102.438 euro; alla 18 di Rovigo 43.902 eu- del defibrillatore semiautomatico da parte di operatori che assi-
ro; alla 20 di Verona 87.804 euro. stono i giovani nella pratica sportiva.

Eo 18 Gennaio 2009
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Dal 2009 il sistema emergenze in Romagna


sarà gestito da Ravenna
A febbraio la centrale unica del 118 si sposterà dall'ospedale Infermi di Rimini a Ravenna. Un
cambiamento preceduto da qualche dubbio sul funzionamento del sistema.

Ultimi giorni di lavoro per la centrale riminese del 118. Da febbraio 2009, infatti, cambia il sistema di ricezione delle telefonate
di emergenza. Se oggi la richiesta di soccorso arriva al centralino riminese, tra un mese digitando il 118, quella stessa telefo-
nata arriverà alla centrale unica romagnola delle emergenze: a Ravenna. A questa centrale andrà il compito di individuare il
mezzo di soccorso più vicino alla richiesta di aiuto. Il tutto organizzato grazie ad un sistema gps. Rimini si prepara così ad uni-
formarsi al nuovo sistema delle emergenze, con sede unica per le province di Ravenna, Forlì Cesena e Rimini. Un cambiamen-
to preparato da tempo, ma preceduto da una fase polemica. Critiche dettate da una considerazione: ovvero l'allontanamento
del servizio dagli utenti. Di certo, la prova dei fatti per il nuovo sistema arriverà dopo qualche mese, con la stagione estiva: quan-
do le utenze, con i turisti, crescono in maniera esponenziale. Il sistema Romagna delle emergenze allora dovrà reggere il con-
fronto con l'attuale organizzazione delle emergenze nella stagione estiva riminese: che vede la distribuzione dei mezzi di soc-
corso, nei momenti clou della stagione, in zone strategiche, come per esempio alcuni punti spiaggia.

“Sport:
www.gc6.org spunti di discussione
ed interventi per il 3°
da sn.: la Dott.ssa B.Benedetti, Segr. F.I.G.C. settore giovanile-scolastico,
millennio”
il Dott. V. Castelli e On.le W.Veltroni.

Al convegno, patrocinato dalla Regione Lazio, dal Comune G.Novelli Preside della Facoltà Medicina e Chirurgia
di Roma, dalla Provincia, dal Coni, da Ares 118, da Conau- Università Tor Vergata Roma, il Consulente del Sin-
core, da Aisf,erano presenti autorità On.le L. Ciocchetti, daco di Roma per le attività sportive e motorie Prof.
On.le Concia, On.le Veltroni oltre a numerosi esperti trai G.Capua, il Dott. V.Castelli, il Prof. Rizzo, il prof. Vol-
quali: il Dr.ssa B.Benedetti (segr. Nazionale F.I.G.C. Setto- pi, il Dott.. Signorotti, il Prof. Spataro, il Prof. Brozzi, il
re Giovanile-Scolastico), il Prof. P.E. DI Papero, il Prof. Dott. P. Russo.

Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it Eo 19


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Sicurezza stradale

Audizione alla Camera del Ministro Sacconi


Il Ministro del lavoro, della salute e delle seppur lieve, degli incidenti "in itinere") e da traumi da traffico (che seppur in fasedi
politiche sociali Maurizio Sacconi ha tenu- dell'educazione stradale nelle scuole, per lento decremento rimane ancora assai
to il 20 gennaio un'audizione sul tema del- una corretta percezione dei rischi e de- pesante);
la sicurezza stradale alla Commissione glieffetti sulla guida legati a comporta- b) dei dati inerenti l'invalidità derivante ai
Trasporti della Camera. Di seguito pubbli- menti scorretti o all'assunzione di alcol o feriti. Si calcola, infatti, che per ognimorto
chiamo uno stralcio dalle conclusioni in di sostanzestupefacenti. Ciò, ferma re- su strada via siano due invalidi perma-
cui il Ministro traccia le linee di azione per stando la necessità di sensibilizzare i ge- nenti;
ridurre i danni e le morti sulle nostre stra- nitori all'utilizzo deidispositivi di ritenuta c) dei dati inerenti l'impegno derivante
de con un approccio a "360" gradi, inte- per se stessi e per i propri figli. dal problema servizi di diagnosi, cura
grato e interistituzionale: Ed ancora, un ruolo chiave ritengo sia eriabilitazione (emergenza 118, pronto
"…richiamo nuovamente la vostra atten- giocato dai controlli da svolgere, in parti- soccorso, unità ospedaliera e reti riabilita-
zione sulla necessità di un approccio inte- colare, sulle c.d. categorie a rischio. Mi ri- tive).
grato e multisettoriale al tema della sicu- ferisco sia ai giovani (in particolare, per 2. al miglioramento operativo dei servizi
rezza stradale, in quanto ritengo azione quelli sino ai 21 anni) che ai lavoratori ad- per le tossicodipendenze, con lafinalità di
utile per contribuire al contenimento del- detti a mansioni legate all'attività di tra- rendere più efficaci gli interventi preventi-
l'impatto drammatico dei traumi da traffi- sporto di passeggeri e merci, con riguar- vi e di disassuefazione a favore soprattut-
co. A tal fine, ritengo comunque opportu- do ai quali ritengo necessario assumere to della popolazione giovanile (categoria
na, in un'ottica di sinergia e coordinamen- unatteggiamento di "tolleranza zero", ri- maggiormente a rischio), anche inaffian-
to delle numerose iniziative intraprese, spetto all'assunzione di alcol o all'uso di camento con le forze dell'ordine e con la
l'istituzione di una sorta di "cabina di re- sostanzestupefacenti che possano mette- magistratura.
gia" che gestisca, in modo efficace ed ef- re in pericolo la loro incolumità o quella di 3. al miglioramento della certificazione
ficiente, l'organizzazione delle attività. terzi. In vista del raggiungimento dei pre- medica di idoneità alla guida sia iniziale,
Ricordo poi l'opportunità che tali iniziative detti obiettivi, posso assicurare sin d'ora sia successiva a fatti di salute (patologie
tengano conto dei punti fondamentali del- ilpieno e costante coinvolgimento del Mi- neurologiche, psichiche, ecc) o a episodi
l'attività di prevenzione secondo quanto nistero del lavoro, della salute e delle po- di guida pericolosa (è il caso, ad esempio,
emerge dalla letteratura internazionale di litiche della guida in stato di ebbrezza o dialtera-
Evidence Based Prevention, e dalle diret- sociali che continuerà a contribuire, per zione psichica da droghe, ecc). In questo
tive europee. Ciò, al fine di incidere effica- quanto di propria competenza, al conteni- ambito è da intendersi l'adesione delMini-
cemente nella riduzione del fenomeno mentodell'impatto drammatico dei traumi stero del Lavoro, della Salute e delle Po-
degli incidenti stradali e delle relative cau- da traffico, anche grazie: litiche Sociali all'iniziativa di
se (in particolare: velocità elevata, uso di 1. al supporto scientifico ed epidemiologi- costituire,presso il Dipartimento Politiche
alcool e droghe, costante e corretto uso di co alla rappresentazione numerica del fe- Antidroga, un tavolo di lavoro per la spe-
sistemi di ritenuta). nomeno "incidenti stradali", con particola- rimentazione di "drug test" per l'otteni-
Fondamentale è altresì il ruolo delle cam- re riferimento alla produzione ed alla dif- mento della certificazione sanitaria di ido-
pagne informative, da svolgersi anchenei fusione: neità alla guida.
luoghi di lavoro (visto pure l'aumento, a) dei dati inerenti la mortalità derivante 4. all'ulteriore miglioramento, qualitativo e

'La linea della tolleranza zero - ha osservato successivamente Sacconi a margine dell'audizione - puo' essere anche sperimenta-
le, reversibile. Vedremo - ha aggiunto - se potra' dare una risposta positiva lasciando inalterato l'attuale tasso limite dello 0,5''. An-
che nel corso dell'audizione il ministro ha precisato di non ritenere ''indispensabile un intervento teso ad una riduzione lineare de-
gli attuali limiti di alcolemia stabiliti dalla legge (ad esempio, un abbassamento del limite di alcolemia consentito dall'attuale 0,5 a
0,2)''. Un simile provvedimento avrebbe infatti, ha osservato, un impatto sull'intera popolazione e ''non si tradurrebbe in un'azione
mirata sulle categorie e sulle situazioni veramente 'a rischio', per le quali - ha sottolineato - ribadisco la necessita' di un livello di
'tolleranza zero'''. Il ministro ha annunciato inoltre un progetto sperimentale volto per costituire gruppi di intervento misti per con-
sentire la partecipazione degli ispettori del lavoro all'attivita' di controllo su strada. Obiettivi del progetto, ha aggiunto, sono ''ren-
dere piu' efficace e rilevante l'attivita' di vigilanza nel settore dell'autotrasporto'' e ''semplificare le procedure di avvio degli accerta-
menti di competenza delle Direzioni provinciali del lavoro presso le sedi delle imprese di autotrasporto oggetto di controllo su stra-
da''. Il progetto e' in linea con le ispezioni in materia di autotrasporto tese ad incrementare la sicurezza stradale attraverso control-
li di orario di lavoro, tempi di guida e riposo dei conducenti.

Eo 20 Gennaio 2009
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Leggi e decreti

quantitativo, dei servizi ospe-


dalieri e territoriali di emer-
genza 118, rianimazione, or-
Sistema informativo
topedia – traumologia, fisia-
tria e della rete riabilitativa,
per il monitoraggio
nonché con un maggior sup-
porto di carattere psicologi- delle prestazioni
coai familiari colpiti da tali
drammatici eventi. Sui pre- in ambito
detti aspetti, l'eccellenza, non
sempre omogenea nel Paese
e all'interno delle singole Re-
emergenza-urgenza
gioni, risulta spesso cruciale
per ilcontenimento ed il recu-
pero dei danni da trauma
stradale. E' stato pubblicato il decreto 17 dicembre 2008 "Istituzione del sistema informativo per il
5. ad una specifica campa- monitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenza-
gna di sensibilizzazione su urgenza".
medici prescrittori (inpartico- Il decreto si applica alle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emer-
lare Medici di Medicina Ge- genza-urgenza da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimento
nerale) e farmacisti (anche alle attivita' del Pronto Soccorso.
per i farmaci da banco) fina- La realizzazione e la gestione del Sistema informativo è affidata al Ministero del lavoro, del-
lizzata a segnalare ai pazien- la salute e delle politiche sociali - Dipartimento della qualità - Direzione Generale del Siste-
ti gli effetti negativi dei farma- ma Informativo ed è finalizzato alla raccolta delle informazioni relative alle prestazioni ero-
ci che agiscono sul sistema- gate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza
nervoso centrale.
Oltre a ciò, alla luce dell'evi-
denza che circa la metà delle
morti da incidente sullavoro è Visto il decreto del Ministro della sanita' del 15 maggio
attribuibile a trauma stradale 1992 che definisce i criteri ed i requisiti per la co-
(in itinere o a danno di lavora- dificazione degli interventi di emergenza;
tori che usano l'autoo altro Visto l'atto di intesa tra Stato e regioni dell'11 aprile
mezzo per servizio), ritengo Visto l'art. 1, comma 6, del decreto-legge 16 maggio 1996 di approvazione delle linee guida sul sistema di
che proprio all'interno del Mi- 2008, n. 85, convertito, con modificazioni, nella legge emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Pre-
nistero del Welfarepossano 14 luglio 2008, n. 121, che trasferisce le funzioni del sidente della Repubblica del 27 marzo
trovare nuova sintesi le politi- Ministero della salute con le inerenti risorse finanzia- 1992;
che, prima spesso scoordina- rie, strumentali e di personale, al Ministero del lavoro, Visto l'Accordo tra il Ministro della salute, le regioni
te, dedicate alla prevenzione della salute e delle politiche sociali; e le Province autonome del 25 ottobre 2001 sul docu-
del fenomeno, attraverso ac- Visto il decreto del Ministro del lavoro, della salute e mento di Linee - Guida sul sistema di emergenza
certamenti specifici sui lavo- delle politiche sociali 15 luglio 2008, pubblicato nella sanitaria concernente: «Triage
ratori addetti a mansioni che Gazzetta Ufficiale n. 180 del 2 agosto 2008, concer- intraospedaliero (Valutazione gravita' all'ingresso) e
comportano attività di tra- nente «Delega di attribuzioni del chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema del-
sporto di passeggeri e/o mer- Ministro del lavoro, della salute e delle politiche so- l'emergenza - urgenza sanitaria»;
ci, nonché alla cura ed all'ef- ciali, al Sottosegretario di Stato prof. Ferruccio Fazio, Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
ficace riabilitazione dei sog- per taluni atti di competenza dell'Amministrazione»; del 29 novembre 2001, di definizione dei Livelli Essen-
getti colpiti. Ciò, in evidente Visto il decreto del Presidente della Repubblica del 27 ziali di Assistenza, che riconosce l'attivita' di emergen-
collaborazione con l'INAIL e marzo 1992 che costituisce atto di indirizzo e coordi- za sanitaria territoriale e l'attivita' di pronto soccorso
con il Ministero dei Trasporti. namento delle attivita' delle regioni e delle province au- quali prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal
tonome di Trento e di Bolzano, in servizio nazionale in quanto ricompresse la prima nel-
20 gennaio 2009 materia di emergenza sanitaria; l'ambito dell'assistenza distrettuale e la seconda nel-

Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it Eo 21


l'ambito dell'assistenza ospedaliera; valutazione dell'assistenza sanitaria, la gestione 1. Nell'ambito del Nuovo Sistema Informativo Sa-
Vista l'Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, la dei dati relativi alle prestazioni di assistenza sa- nitario (NSIS), e' istituita il Sistema informativo
quale dispone all'art. 3 che: nitaria privati degli elementi direttamente iden- per il monitoraggio delle prestazioni erogate in
la definizione ed il continuo adeguamento nel tificativi, in quanto gia' comunicati in forma co- emergenza-urgenza (di seguito denominato Siste-
tempo dei contenuti informativi e delle modalita' dificata dalle regioni e province autonome; ma). La realizzazione e la gestione di tale Sistema
di alimentazione del Nuovo Sistema Informativo Sa- Visto lo schema di regolamento per i trattamenti dei e' affidata al Ministero del lavoro, della salute e
nitario (NSIS), come indicato al comma 5, sono affi- dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regioni e pro- delle politiche sociali - Dipartimento della qualita'
dati alla Cabina di Regia e vengono recepiti dal Mi- vince autonome, redatto ai sensi degli articoli 20 e - Direzione Generale del Sistema Informativo del-
nistero della Salute con propri decreti attuativi, 21 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, l'ex Ministero della Salute (di seguito denominato
compresi i flussi informativi finalizzati alla verifi- sul quale l'Autorita' Garante per la Protezione dei Ministero).
ca degli standard qualitativi e quantitativi dei Livelli dati personali ha espresso parere favorevole in data 2. Il suddetto Sistema e' finalizzato alla rac-
Essenziali di Assistenza; 13 aprile 2006; colta delle informazioni relative alle prestazio-
il conferimento dei dati al Sistema Informativo Tenuto conto, in particolare, che la scheda 12 del ni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di
Sanitario, come indicato al comma 6, e' ricom- suddetto schema di regolamento per il trattamen- emergenza-urgenza di cui all'art. 1, comma 1.
preso tra gli adempimenti cui sono tenute le regio- to dei dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regio- 3. Le regioni e le province autonome mettono a
ni per l'accesso al finanziamento integrativo a cari- ni e province autonome, prevede che: disposizione del Nuovo Sistema Informativo Sanita-
co dello Stato di cui all'art. 1, comma 164, della i dati provenienti dalle aziende sanitarie siano rio (NSIS), presso il Ministero, le informazioni secon-
legge 30 dicembre 2004; privati degli elementi identificativi diretti subito do- do le modalita' riportate nel disciplinare tecnico.
Visto l'Accordo Quadro, del 22 febbraio 2001, po la loro acquisizione da parte della Regione o pro-
tra il Ministero della sanita', le regioni e le pro- vincia autonoma; Art. 3.
vince autonome di Trento e di Bolzano per lo svi- ai fini della verifica della non duplicazione delle in- Flussi in ingresso nel Sistema informativo
luppo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Na- formazioni e della eventuale interconnessione con
zionale che all'art. 6, in attuazione dell'art. 4 del altre banche dati sanitarie della Regione, la spe- 1. Coerentemente con quanto previsto nei do-
decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sta- cifica struttura tecnica individuata dalla Regione, cumenti «Flusso informativo del Sistema 118» e
bilisce che le funzioni di indirizzo, coordinamento e alla quale viene esplicitamente affidata la fun- «Flusso informativo del Pronto Soccorso» elabo-
controllo delle fasi di attuazione del Nuovo Sistema zione infrastrutturale, provvede ad assegnare ad rati dal «Mattone Pronto Soccorso e sistema
Informativo Sanitario (NSIS), debbano essere eserci- ogni soggetto un codice univoco che non consen- 118», nell'ambito del programma «Mattoni del Si-
tate congiuntamente attraverso un organismo deno- te l'identificazione dell'interessato durante il tratta- stema Sanitario Nazionale», il flusso informativo
minato «Cabina di Regia»; mento dei dati; per le prestazioni di emergenza-urgenza, detta-
Visto il decreto del Ministro della salute del 14 giu- Considerato che, tra gli obiettivi strategici del gliato nel disciplinare tecnico, fa riferimento alle
gno 2002, con il quale e' stata istituita la Cabina Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) una seguenti informazioni:
di Regia per lo sviluppo del Nuovo Sistema Informa- delle componenti fondamentali e' rappresentata per il Sistema 118:
tivo Sanitario Nazionale (NSIS); dal «Sistema di integrazione delle informazioni a) identificazione della Centrale Operativa del
Considerato che il Nuovo Sistema Informativo Sa- sanitarie individuali», nell'ambito del quale e' ri- 118;
nitario (NSIS) ha la finalita' di supportare il moni- compreso il monitoraggio delle prestazioni eroga- b) dati relativi alla chiamata telefonica al numero
toraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza, attraver- te in emergenza sanitaria dal Sistema 118 e dal 118;
so gli obiettivi strategici approvati dalla Cabina di Pronto Soccorso; c) dati relativi alla missione di soccorso atti-
Regia, nella seduta dell'11 settembre 2002; Constatata la necessita' di avviare l'acquisizio- vata dalla Centrale Operativa del 118;
Vista l'Intesa Stato-regioni del 10 dicembre 2003, ne dei dati relativi alle prestazioni erogate dal d) identificazione dell'assistito;
la quale dispone l'avvio del progetto «Mattoni del Sistema 118 e dal Pronto Soccorso per finalita' e) dati relativi alle prestazioni erogate nell'am-
Servizio Sanitario Nazionale» con l'obiettivo di indi- riconducibili al monitoraggio dell'attivita' dei servizi, bito della missione di soccorso;
viduare le metodologie e i contenuti informativi ne- con analisi del volume di prestazioni, e valutazioni f) dati relativi all'esito dell'intervento;
cessari al pieno sviluppo del Nuovo Sistema Infor- sulle caratteristiche dell'utenza e sui pattern di trat- per il Pronto Soccorso:
mativo Sanitario (NSIS); tamento; g) identificazione della struttura erogatrice;
Considerato il parere positivo espresso, in data Acquisito il parere in sede di Conferenza perma- h) dati relativi all'accesso ed alla dimissione;
3 aprile 2007, dalla Cabina di Regia per il Nuovo Si- nente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le i) identificazione dell'assistito;
stema Informativo Sanitario sui documenti conclu- province autonome di Trento e di Bolzano nella se- j) dati relativi alle diagnosi ed alle prestazioni ero-
sivi delle attivita' condotte dal Mattone 11 «Pronto duta del 20 novembre 2008; gate;
Soccorso e Sistema 118», nell'ambito del pro- k) dati relativi alla valorizzazione economica del-
gramma «Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale»; Decreta l'accesso.
Visto il decreto del 12 dicembre 2007, n. 277, 2. Le informazioni di cui al precedente com-
«Regolamento di attuazione dell'art. 20, commi 2 e Art. 1. ma devono essere rilevate al completamento
3, dell'art. 21 e dell'art. 181, comma 1, lettera a) Ambito di applicazione dell'intervento di Emergenza-Urgenza sanitaria e
del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, trasmesse con le modalita' ed i tempi previsti dal-
recante: «Codice in materia di protezione dei dati 1. Il presente decreto si applica alle presta- l'art. 5 del presente decreto.
personali» con il quale si individuano i trattamenti zioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria 3. La trasmissione verso il sistema informativo del-
dei dati sensibili e giudiziari effettuati dal Ministero di emergenza-urgenza da parte sia del Sistema le informazioni di cui al comma 1 deve essere ef-
della salute; 118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimento fettuata da parte delle regioni e province autonome
Tenuto conto, in particolare, che la scheda C- alle attivita' del Pronto Soccorso. di Trento e di Bolzano con riferimento alle pre-
01 del suddetto schema di Regolamento per il stazioni di emergenza-urgenza erogate dalle Centra-
trattamento dei dati sensibili e giudiziari effettua- Art. 2. li Operative 118 e dalle strutture accreditate per le
ti dal Ministero della salute, prevede, per l'eser- Sistema informativo emergenza-urgenza 118 e attivita' di pronto soccorso, situate all'interno del
cizio delle funzioni di programmazione, controllo e Pronto Soccorso proprio territorio, nei confronti di cittadini residen-

Eo 22 Gennaio 2009
ti e non residenti nel territorio stesso. 3, comma 1, e' prevista la possibilita' di avvaler- (www.nsis.ministerosalute.it).
si di un differimento dei termini per l'avvio delle tra-
Art. 4. smissioni previste dall'art. 5, comma 1. Art. 9.
2. Le regioni e province autonome che inten- Trattamento dei dati
Accesso al Sistema informativo dono avvalersi del differimento dei termini di cui
al comma precedente, trasmettono, entro novanta 1. La riservatezza dei dati trattati nell'ambito del
1. Il Ministero del lavoro, della salute e delle poli- giorni dalla data di entrata in vigore del presente sistema, ai sensi del decreto legislativo 30 giu-
tiche sociali - Dipartimento della qualita' - Di- decreto, tramite apposita comunicazione al Mini- gno 2003, n. 196 ed, in particolare, dell'art. 34,
rezione Generale della Programmazione sanitaria, stero, il Piano di adeguamento dei propri sistemi comma 1, lettera h), verra' garantita dalle proce-
dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici informativi atto a consentire, non oltre il 1° gen- dure di sicurezza relative al software e ai servi-
di Sistema dell'ex Ministero della salute ha comple- naio 2010, l'alimentazione del Sistema, mediante la zi telematici, in conformita' alle regole tecniche di
to accesso al sistema informativo per elaborazio- trasmissione di tutte le informazioni indicate re- cui all'art. 71, comma 1-bis, del Codice dell'ammi-
ni finalizzate al monitoraggio dei livelli essenziali di lative alle prestazioni di emergenza-urgenza eroga- nistrazione digitale.
assistenza. te a partire da tale data. 2. La trasmissione telematica dei dati, secondo le
2. Sono, altresi', autorizzate all'accesso le regio- 3. I Piani di adeguamento di cui al comma pre- modalita' basate su servizi di cooperazione appli-
ni e province autonome di Trento e di Bolzano sia cedente saranno sottoposti ad approvazione della cativa conformi alle regole dettate dal SPC o su ser-
con riferimento ai dati del proprio territorio, sia con Cabina di Regia per il Nuovo Sistema Informativo Sa- vizi di scambio di flussi telematici, sono descritte
riferimento ai dati delle altre regioni e province auto- nitario Nazionale. Questa ultima predisporra' verifi- nell'allegato tecnico al presente decreto.
nome. che periodiche per valutare l'attuazione dei pia- 3. Ai fini della cooperazione applicativa le regio-
3. I dati memorizzati presso il Sistema possono ni di adeguamento approvati. ni e province autonome di Trento e di Bolzano e
essere messi a disposizione dei soggetti autorizza- il Ministero garantiscono la conformita' delle infra-
ti dal Ministero per funzioni di specifica competenza. Art. 7. strutture alle regole dettate dal Sistema Pubblico
4. I soggetti, di cui ai commi precedenti, possono Ritardi ed inadempienze di Connettivita' (SPC).
fruire anche dei dati integrati con altre informazioni 4. Con riferimento al precedente comma 3, le
del patrimonio informativo del Ministero, attraverso 1. Fino al 31 dicembre 2011 le informazioni tra- regioni o province autonome di Trento e di Bol-
l'accesso al Nuovo Sistema Informativo Sanitario smesse in coerenza con quanto previsto nei Piani zano che non dispongono di servizi di cooperazione
che rende disponibili analisi comparative dei feno- di adeguamento, saranno sottoposte a verifica in applicativa conformi alle regole dettate dal SPC,
meni in materia di assistenza sanitaria. ordine a completezza e qualita'. A tal fine le Regioni d'intesa con il Ministero, predispongono un piano di
e Province Autonome trasmetteranno, con caden- adeguamento dei propri sistemi. Nelle more del-
Art. 5. za semestrale, relazioni che verranno esaminate l'adeguamento dei sistemi regionali, il conferimento
Modalita' e tempi di trasmissione dalla Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informa- dei dati e' reso possibile attraverso lo scambio di
tivo Sanitario. flussi telematici, secondo le modalita' e proce-
1. Il Sistema viene alimentato con le informazio- 2. Entro il 31 dicembre 2011 il Ministero con- dure descritte nell'allegato tecnico al presente de-
ni relative alle prestazioni erogate nell'ambito giuntamente alle regioni e province autonome pro- creto.
dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza, cederanno alla verifica dei contenuti informativi ed 5. Eventuali integrazioni o modifiche alle modalita'
da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidi ad un eventuale aggiornamento degli stessi. di trattamento dei dati, riportate nell'allegato tec-
ospedalieri con riferimento alle attivita' del Pron- 3. Dal 1° gennaio 2012 il conferimento dei dati nico, saranno formalizzate, pubblicate e comunica-
to Soccorso, a partire dal 1° gennaio 2009. nelle modalita' e nei contenuti di cui al presente te da parte del livello nazionale alle regioni e provin-
2. Le informazioni devono essere rilevate al decreto e' ricompreso fra gli adempimenti cui sono ce autonome, attraverso un protocollo di comuni-
completamento dell'intervento di Emergenza-Ur- tenute le regioni per l'accesso al finanziamento inte- cazione e rese disponibili sul sito internet del Mini-
genza sanitaria e trasmesse al NSIS, con cadenza grativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa san- stero (www.nsis.ministerosalute.it). In ogni caso,
mensile, entro il mese successivo al periodo di cita dalla Conferenza Stato-regioni il 23 marzo l'approvazione delle modifiche e l'aggiornamento
riferimento in cui si sono verificati gli eventi stessi. 2005. degli standard tecnologici saranno effettuati se-
3. Le trasmissioni verso il Sistema informativo condo le modalita' previste dall'art. 71 del Codi-
devono avvenire secondo le modalita' indicate nel Art. 8. ce dell'amministrazione digitale.
disciplinare tecnico, parte integrante del presente Regole di acquisizione e di controllo dei dati
decreto, e nella documentazione di specifiche tecni- Art. 10.
che disponibili sul sito internet del Mini- 1. Le modalita' di alimentazione del Sistema so- Entrata in vigore
stero (www.nsis.ministerosalute.it). no specificate nel disciplinare tecnico. Il presente decreto entra in vigore dalla data della
4. Eventuali variazioni riguardanti le modalita' di 2. Le specifiche tecniche relative ai contenuti in- pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubbli-
comunicazione e aggiornamento di cui ai commi formativi sono disponibili sul sito internet ca italiana.
precedenti, saranno pubblicate sul sito internet del del Ministero (www.nsis.ministerosalute.it), an- Il presente decreto e' inviato ai competenti organi
Ministero (www.nsis.ministerosalute.it), anche in che in attuazione di quanto previsto dall'art. 54 del di controllo e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del-
attuazione di quanto previsto dall'art. 54 del decre- decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e suc- la Repubblica italiana.
to legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e successive cessive modificazioni, concernente il codice del-
modificazioni, concernente il codice dell'ammini- l'amministrazione digitale. Roma, 17 dicembre 2008
strazione digitale. 3. Eventuali integrazioni o modifiche alle regole di p. Il Ministro
acquisizione e di controllo dei dati, riportate nel- l Sottosegretario di Stato:
Art. 6. l'allegato tecnico al presente decreto, saranno for- Fazio
Disposizioni transitorie malizzate, pubblicate e comunicate da parte del li- Allegato 1
vello nazionale alle regioni e province autonome,
1. Per le regioni e province autonome che non di- attraverso un protocollo di comunicazione e rese di-
spongano di tutte le informazioni richieste nell'art. sponibili sul sito internet del Ministero DISCIPLINARE TECNICO

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FORMAZIONE UNIVERSITARIA
quale approccio dinamico ed evolutivo delle
COMPETENZE e delle PERFORMANCE
INFERMIERISTICHE
Analisi del contesto

Scafi Danilo - Infermiere Coordinatore/Area Critica


Aguzzi Alessandro, Scoppetta Federica - Infermiere Coordinatore
Clementi Enrica - Infermiere

Il progetto formativo del Corso di Laurea e progressiva declinazione negli anni di protezione e allo sviluppo sociale
in Infermieristica mira a far conseguire corso, nei corsi integrati e nei vari inse- • Si fonda su una concezione assi-
agli studenti le competenze professiona- gnamenti i cui contenuti sono seleziona- stenziale condivisa, centrata sulla
li proprie dell’infermiere, così come sta- ti in ragione della loro pertinenza con il persona
bilite dalla normativa europea (D. Lgs sistema degli obiettivi sopra ricordato. La formazione si impegna ad approfon-
353/94), dall’ordinamento didattico uni- I programmi, pertanto, sono organizzati dire, diffondere, sostenere e condivide-
versitario e dalle altre due coordinate e presentati secondo il seguente sche- re, in tutti le sedi e con tutti i soggetti che
che definiscono, ai sensi della legge ma: concorrono alla realizzazione del proget-
42/99, il campo proprio di attività e re- • un razionale che mette in luce la carat- to formativo, una concezione assisten-
sponsabilità delle professioni sanitarie: il terizzazione propria dell’anno di corso ziale sostenuta da valori, filosofie, obiet-
profilo professionale, il codice deontolo- • i corsi integrati, per ognuno dei quali tivi dichiarati, in campo nazionale ed eu-
gico. sono descritti gli obiettivi ed elencati ropeo, che considerano la persona, il
Tali competenze sono espresse dagli gli insegnamenti con i relativi Settori suo progetto di vita e la qualità della vita
obiettivi generali di apprendimento del Scientifico disciplinari (SSD) come prioritarie coordinate valoriali.
Corso di Laurea che guidano l’insieme A ogni corso integrato corrisponde in al- Pertanto, i concetti di persona, ambien-
del progetto formativo legato una scheda secondo il modello te-cultura, salute-malattia, benessere-
Il progetto formativo si articola, nei tre ECTS (European Credit Transfert Sy- sofferenza, vita-morte, che sostanziano
anni di corso, in programmi di insegna- stem) in cui sono specificati i docenti, il l’assistenza infermieristica, ispirano an-
mento teorico, organizzati per corsi inte- numero dei CFU, gli obiettivi e i contenu- che le scelte valoriali, pedagogiche e di-
grati, composti da insegnamenti coeren- ti degli insegnamenti, la bibliografia, i dattiche del progetto formativo.
ti tra loro per obiettivi e contenuti. metodi di insegnamento e di valutazione • Considera i problemi prioritari di
I corsi integrati a loro volta concorrono d’esame. salute della popolazione e i proble-
coerentemente al raggiungimento degli mi di qualità dei servizi come anco-
obiettivi dell’anno di corso. LA FILOSOFIA DELLA FORMAZIONE raggi indispensabili per progettare
Ogni anno di corso è, a sua volta, coe- INFERMIERISTICA e realizzare percorsi formativi utili
rentemente interrelato con gli altri. Per- La formazione infermieristica: alla società
tanto gli obiettivi educativi generali del • E’ un investimento della società a L’utilità sociale di una professione è di-
Corso di Laurea, corrispondenti alle sostegno della tutela della salute. rettamente correlata alla qualità delle
competenze prototipiche derivate dal Essa e’, quindi, configurabile come sue risposte di pertinenza ai problemi
profilo professionale, trovano adeguata un sistema che contribuisce alla che la società stessa presenta.

Eo 24 Gennaio 2009
L’approccio formativo centrato sui pro- • Si sviluppa attraverso percorsi for- mentali e che venga conseguita nel con-
blemi prioritari di salute stabilisce, per- mativi orientati al raggiungimento testo lavorativo specifico di ogni profilo,
tanto, una forte e dinamica interazione di obiettivi così da garantire, al termine del percor-
tra formazione del personale sanitario e Gli obiettivi sono le espressioni delle so formativo, la piena padronanza di tut-
necessità della popolazione assistita. competenze professionali che ci si te le necessarie competenze e la loro
L’utilità sociale di una professione è al- aspetta che lo studente acquisisca. Tali immediata spendibilità nell’ambiente di
tresì determinata dalla qualità dei conte- obiettivi derivano dalla coordinate che la lavoro. Particolare rilievo, come parte in-
sti organizzativi, culturali,operativi in cui normativa professionale ha posto come tegrante e qualificante della formazione
essa realizza il proprio mandato socia- riferimento per la definizione del campo professionale, riveste l’attività formativa
le.pertanto, l’approccio formativo centra- proprio di attività e responsabilità dall’in- pratica e di tirocinio clinico, svolta con la
to sui problemi di qualità dei servizi sta- fermiere; nella fattispecie il profilo pro- supervisione e la guida di tutori profes-
bilisce una forte e dinamica interazione fessionale, il codice deontologico e l’or- sionali appositamente assegnati, coordi-
tra formazione del personale sanitario e dinamento didattico. nata da un docente appartenente al più
qualità del sistema sanitario. • Utilizza metodi di valutazione validi elevato livello formativo previsto per cia-
Coerentemente a questa prospettiva, la La valutazione è un elemento di grande scun profilo professionale e corrispon-
formazione, ai vari livelli, considera i pro- peso nella qualità di un programma di dente alle norme definite a livello euro-
blemi, sia di salute della popolazione, sia formazione che non ha come oggetto so- peo ove esistenti” (Decreto Interministe-
di qualità dei servizi, come occasioni di lo i discenti ma anche il programma e i riale 2 aprile 2001 - Determinazione del-
apprendimento e oggetti di studio, ricer- docenti. Particolare attenzione è posta le classi delle lauree universitarie delle
ca, sperimentazione. alla qualità essenziale della valutazione: professioni sanitarie)
• Si fonda su una concezione peda- la sua validità rispetto a ciò che essa mi- I due riferimenti normativi sopra citati
gogica che pone al centro lo stu- sura. Da ciò deriva particolare attenzio- esprimono l’importanza del tirocinio nel
dente e i suoi processi di apprendi- ne ai metodi utilizzati per realizzarla. percorso formativo professionalizzante
mento Tutto ciò che nella convinzione che la della laurea in Infermieristica. Il proces-
L’apprendimento è un processo indivi- valutazione assume anche i caratteri di so di apprendimento clinico dello studen-
duale, archetipico, attivabile spontanea- un vero e proprio sistema di protezione te si realizza come apprendimento:
mente da chiunque in quanto correlato sociale: protezione dall’incompetenza. • attraverso l’esperienza diretta per con-
fisiologicamente alla crescita e alla ma- seguire le competenze definite dagli
turazione della persona. l’apprendimen- L’APPRENDIMENTO CLINICO obiettivi educativi
to efficace genera nella persona muta- “L’insegnamento clinico è l’aspetto della • sostenuto da un sistema tutoriale dedi-
menti stabili e consapevoli del proprio formazione infermieristica attraverso il cato
“stare nel mondo”. quale gli studenti, facenti parte di un • supportato da metodi di apprendimen-
L’apprendimento professionalizzante, ri- gruppo e in contatto diretto con persone to e di valutazione pertinenti ai principi
volto a un soggetto adulto e guidato da sia sane che malate o con una collettivi- a)Gli ambiti esperienziali che sostengo
uno specifico progetto formativo, è effi- tà, apprendono a pianificare, fornire, va- l’apprendimento clinico sono:
cace se intercetta, amplifica e orienta ciò lutare l’assistenza infermieristica globale • UO di Medicina e specialità mediche,
che la persona già possiede naturalmen- richiesta sulla base delle conoscenze e Chirurgia e specialità chirurgiche, Ser-
te: la capacità di autodeterminare i muta- capacità acquisite; lo studente impara vizi materno infantili territoriali e di as-
menti necessari per conseguire risultati non solo a essere un membro del grup- sistenza domiciliare, servizi di area cri-
valutati importanti e, quindi, motivanti. po, ma anche guida del gruppo capace tica, Servizio psichiatrico territoriale –
L’apprendimento è posto, quindi, in pri- di organizzare l’assistenza infermieristi- assistenza domiciliare,
mis, sotto la diretta responsabilità dello ca globale. b) il sistema tutoriale clinico è rappre-
studente. Gli studenti partecipano alle attività dei sentato da tre ordini di figure:
la struttura formativa si impegna, attra- servizi nei limiti in cui tali attività contri- • il tutor d’area della sede formativa con
verso qualificati setting formativi e meto- buiscano alla loro formazione, permet- funzioni di supervisione organizzativo
di appropriati, a porre lo studente nelle tendo loro di imparare ad assumere le pedagogica della realizzazione dei ti-
condizioni di condividere, contrattare, or- responsabilità inerenti l’assistenza infer- rocini in un area di servizi (medica,
ganizzare, realizzare e valutare il proprio mieristica” (Decreto Legislativo 2/5/94 n. chirurgica, intensiva ecc…)
percorso formativo. 353 “Attuazione delle direttive CEE in • il tutor clinico, infermiere della sede di
Tutto ciò nella convinzione che colui che materia di riconoscimento di diplomi e tirocinio
è artefice dei propri cambiamenti, non si svolgimento di attività di medico, odonto- • l’infermieri guida di tirocinio, individua-
limita a reagire agli stimoli e agli eventi, iatra, veterinario, infermiere, ostetrica” – to tra gli infermieri presenti nella sede
ma si colloca in un’autonoma prospettiva art. 6) di tirocinio
pensante, che gli consente di travalicare Il raggiungimento delle competenze pro- c) i metodi di apprendimento per facilita-
gli apriorismi e di interrogarsi sul signifi- fessionali si attua attraverso una forma- re l’apprendimento clinico dello studente
cato delle cose e sul senso della propria zione teorica e pratica che includa anche sono: il contratto formativo, le sessioni
presenza in rapporto agli altri. l’acquisizione di competenze comporta- tutoriali di riflessione sull’esperienza, le

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attività di studio guidato. La valutazione uno studio teorico dei modelli infermieri- va valutazione
è condotta sulla base degli obiettivi di stici ricavati dalle migliori esperienze in- 7.informare, in coordinazione con il me-
apprendimento sia in momenti formativi ternazionali, ma non sempre sperimen- dico, la persona assistita sulle finalità
sia in momenti certificativi. tabili e applicabili sula campo, l’infermie- e modalità di attuazione dei percorsi
re clinico risponde al pressing crescente diagnostici e terapeutici
INDIVIDUAZIONE DELLE CRITICITÀ di un modello direttivo che dà indicatori 8.organizzare i percorsi diagnostici e te-
La collocazione organica del tirocinio al- di qualità più legati all’efficienza che alla rapeutici prescritti
l’interno del curriculum formativo diffe- qualità soggettivamente percepita. 9.preparare e assistere la persona pri-
renzia il tirocinio dai modelli di apprendi- ma, durante e dopo l’esecuzione di
stato o di addestramento, perché rende il OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE- esami diagnostici e trattamenti tera-
fare in situazioni reali un apprendimento LATIVI ALLA FUNZIONE ASSISTEN- peutici, invasivi e non, secondo i proto-
complesso che sollecita una risposta di ZA: colli stabiliti e utilizzando le tecnologie
tipo globale sia da parte dello studente 1.accogliere la persona e la sua fami- disponibili secondo le specifiche istru-
che da parte del tutore. L’integrazione glia nel contesto assistenziale: zioni operative
fra obiettivi teorici ed obiettivi di tirocinio 2.comunicare con la persona assistita e 10.monitorare le reazioni cliniche ed
dà allo studente la possibilità di com- la sua famiglia in modo adattato emotive della persona assistita, gli ef-
prendere la logica del percorso formativo 3.identificare, sulla base dei dati raccolti, fetti terapeutici dei trattamenti effet-
e di cogliere la continuità fra contenuto i bisogni di assistenza prioritaria della tuati, rilevando precocemente i segni
del tirocinio ed i quadri teorici di riferi- persona, valutandone il livello di auto- e sintomi di eventuali effetti collatera-
mento che precedono o seguono l’espe- nomia in rapporto alla malattia, al con- li
rienza clinica. testo di cura, al percorso diagnostico 11.attuare interventi assistenziali, se-
Uno dei punti problematici della forma- terapeutico condo i protocolli, per prevenire o
zione infermieristica è quello dell’analo- 4.definire gli obiettivi di assistenza e il trattare complicanze
gia fra approfondimento teorico del nur- programma delle attività da realizzare 12.identificare segni e sintomi di situa-
sing clinico e la realtà assistenziale con- 5.applicare gli interventi tecnici, relazio- zioni acute/critiche attuare interventi
cretamente vissuta nei reparti. Il gap teo- nali ed educativi previsti dal piano mirati a fronteggiarle, attivando tem-
rico pratico a volte appare a volte evi- stesso adattandoli pestivamente il medico e altri profes-
dente già nell’orientamento degli infer- 6.documentare nella cartella infermieri- sionisti
mieri docenti e degli infermieri clinici. stica l’assistenza realizzata e la relati- 13.attuare interventi mirati a fronteg-
Mentre l’infermiere docente punta ad giarle, attivando tempestivamente il
medico e altri professionisti
14.individuare i problemi prioritari nel-
l’ambito dell’autogestione della malat-
tia e dei trattamenti, gestibili attraver-
so interventi educativi
15.stabilire e applicare con la persona
assistita e la famiglia un progetto
educativo personalizzato
16.valutare il livello di capacità di au-
tocura raggiunto dalla persona e dal-
la sua famiglia
17.gestire, in collaborazione con
l’èquipe assistenziale, la fase della di-
missione della persona dal contesto
di cura.

OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO
RELATIVI ALLA FUNZIONE ORGA-
NIZZAZIONE
1.Organizzare le attività assistenziali
per le persone affidate tenendo conto
delle esigenze della persona, del con-
testo organizzativo specifico e del-
l’utilizzo ottimale delle risorse dispo-
nibili del servizio.
2.attribuire al personale di supporto,
sulla base della valutazione delle ne-

Eo 26 Gennaio 2009
FORMAZIONE UNIVERSITARIA quale approccio dinamico ed evolutivo delle COMPETENZE e delle PERFORMANCE INFERMIERISTICHE

cessità assistenziali Gli interventi strutturali pacità relazionali


3.interagire con i componenti dell’èqui- E’ necessario che all’interno di un’orga- • accrescere l’attitudine al lavoro in
pe facilitando i rapporti e apportando nizzazione (ospedale, distretto, diparti- equipe
contributi costruttivi mento) vengano chiariti organigramma Gli indicatori per gli OBIETTIVI DI AP-
4.intervenire costruttivamente nell’ana- e funzionigramma, i ruoli e le responsa- PRENDIMENTO RELATIVI ALLA FUN-
lisi e nella soluzione dei problemi evi- bilità con assegnazione degli operatori, ZIONE ASSISTENZA sono le prestazio-
denziati nell’organizzazione dell’assi- spazi, strutture e attrezzature. ni che devono essere eseguite per il
stenza soddisfacimento dell’obiettivo stesso:
Gli interventi sui processi OBIETTIVO 1)
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE- Identificazione e applicazione del a.favorire l’orientamento e l’inserimento
LATIVI ALLA FUNZIONE contratto di apprendimento clinico fra del bambino nel contesto assistenzia-
1.autovalutare il proprio livello di com- lo studente del corso di laurea in infer- le
petenze professionale e segnalare i mieristica ed il tutor clinico rappresen- b.facilitare l’espressione dell’ansia, del-
propri bisogni di formazione tante della sede formativa clinica. Il tu- la paura e delle necessità di aiuto del
2.realizzare attività di autoformazione e tor clinico nella sede formativa rappre- bambino
documentare il percorso di apprendi- senta il necessario supporto e guida al- c. creare un clima di fiducia, rispetto, si-
mento svolto lo studente nel percorso di apprendi- curezza e collaborazione
3.realizzare attività di guida di altri stu- mento delle competenze professionali e, d.raccogliere l’ananmesi infermieristica
denti, di altri operatori in formazione nel contempo, un’opportunità di ac- registrando i dati relativi a:
crescimento e sviluppo per l’intera • la storia del bambino e la sua situa-
I livelli di responsabilità formativa équipe assistenziale ed uno stimolo zione socio familiare
La responsabilità possono così essere al miglioramento della qualità assi- • le sue abitudini di vita e gli elementi
identificate: stenziale, relazionale e gestionale della storia clinica correlati ai problemi
• Coordinatore del corso di laurea in in- dell’unità operativa. di salute manifestati
fermieristica Responsabile nella defi- Le azioni formative • la capacità di collaborazione e le ri-
nizione dell’apprendimento clinico e La crescente complessità del sistema sorse attivabili dal bambino e dai suoi
della sede formativa; sanitario esige che gli infermieri siano in familiari
• Responsabile Servizio Infermieristico grado di svolgere le proprie funzioni as-
Responsabile nella definizione di sistenziali con sempre maggiore compe- OBIETTIVO 2)
condizioni organizzative favorenti tenza e professionalità. a.Comunicare con il bambino/ragazzo in
l’apprendimento clinico L’approdo della formazione infermieristi- modo adatto all’età, alle sue reazioni
• Tutor clinico Responsabile: ca in ambito universitario ha comportato e alle sue capacità e anche per quan-
1.dell’accoglienza ed orientamento sostanziali modifiche nell’articolazione to possibile attraverso l’utilizzo di atti-
dello lo studente nell’esperienza di ti- del piano delle attività professionaliz- vità ludiche in collaborazione con gli
rocinio presso la struttura; zanti dell’infermiere. Per quanto attiene operatori di volontariato
2.di un’adeguata integrazione dello l’apprendimento clinico, l’orientamento
studente nell’unità operativa e segue dei programmi è sempre più volto a fa- OBIETTIVO 3)
il suo inserimento nel servizio; vorire l’acquisizione di un sapere esper- a.valutare il peso, il colore della cute, il
3.delle strategie, degli strumenti di ve- to caratterizzato dalla compenetrazione pianto,il tono muscolare
rifica e della valutazione; di conoscenze tecnico-scientifiche ed b.valutare quantità e aspetto delle feci e
4.nel sostenere il processo d’appren- abilità pratiche. delle urine e distinguere le alterazioni
dimento e guida dello studente verso c. ifferenziare il vomito dal rigurgito e va-
il raggiungimento degli obiettivi del I Risultati attesi lutare l’aspetto, l’andamento evoluti-
progetto formativo. I risultati attesi sono che lo studente nel- vo, il rapporto con l’introduzione degli
• Infermiere guida di tirocinio nelle uni- l’ambito dell’apprendimento clinico sia in alimenti
tà operative Responsabile dell’inse- grado di: d.rilevare il colorito cutaneo, FC e FR,
gnamento secondo evidence base • verificare da un punto di vista applica- PAOS, temperatura corporea
nursing; tivo le conoscenze acquisite e.valutare il rapporto tra introdotti ed ali-
• Coordinatore infermieristico della se- • integrare la conoscenza teorico prati- menti
de formativa Responsabile: definire le ca f. valutare nel bambino affetto da pato-
figure che affiancano lo studente, ela- • maturare capacità diagnostiche, attra- logie respiratorie la tosse, le modifi-
borare la valutazione diagnostica, for- verso la formulazione di ipotesi che del rit mo respiratorio (polipnea –
mativa e finale; seguire direttamente • verificare le ipotesi diagnostiche, alla bradipnea), la diversa frequenza re-
o supervisionare lo svolgimento delle luce dei principi dell’evidence based spiratoria in rapporto all’età, rientra-
attività di tirocinio ed il relativo moni- nursing menti intercostali, cianosi
toraggio, sulla base del progetto for- • sviluppare capacità decisionali
mativo stabilito; • acquisire competenze operative e ca- OBIETTIVO 4)

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FORMAZIONE UNIVERSITARIA quale approccio dinamico ed evolutivo delle COMPETENZE e delle PERFORMANCE INFERMIERISTICHE

a.definire in collaborazione con l’equipe In caso di intervento chirurgico: OBIETTIVO 11)


gli obiettivi e il programma assisten- a.preparare il bambino/ragazzo all’in- a.insegnare al bambino ed ai suoi fami-
ziale, ricercandone la condivisione tervento chirurgico in base all’età e al liari la gestione a domicilio di disposi-
con il bambino assistito e la famiglia tipo di intervento tivi infusionali a lunga permanenza
b.effettuare gli interventi previsti per b.insegnare al bambino ed ai suoi fami-
b.pianificare interventi in collaborazione l’immediato post-operatorio secondo i liari la gestione a domicilio di tratta-
con l’équipe per consentire ai familiari protocolli in uso nel servizio (control- menti farmacologici quali fattori di
di esprimere le loro preoccupazioni lo del dolore, terapia infusionale, mo- crescita, antiblastici per via orale e in-
bilizzazione del paziente operato, tramuscolare, ferrochelanti
OBIETTIVO 5) medicazione di ferite chirurgiche c. insegnare al bambino e alla sua fami-
a.valutare e mantenere il micro-macro glia a prevenire e gestire i problemi
ambiente secondo i parametri concor- Nell’utilizzo di apparecchiature: correlati alla malattia
dati di luce, rumore e traffico a.provvedere alla gestione del CVC e
b.scegliere i supporti adeguati (cusci- CVP secondi in protocolli in uso OBIETTIVO 12)
netti, rotoli, nidi, ciambelle) per mante- b.controllare il funzionamento corretto a.facilitare e sostenere l’espressione di
nere la postura più idonea di ogni sin- di monitor e pompe infusionali sentimenti dei genitori nei confronti
golo bambino in base alla sua patolo- dei loro bambini
gia OBIETTIVO 8) b.aiutare i genitori a riconoscere gli at-
a.monitorare gli effetti collaterali imme- teggiamenti dei loro bambini come
OBIETTIVO 6) diati e tardivi dei trattamenti farmaco- segni comunicativi
a.gestire ed organizzare l’accompagna- logici (nausea, vomito, diarrea,aste-
mento del bambino dal reparto verso mia,orticaria, ipertermia, gastralgia) OBIETTIVO 13)
altri servizi b.monitorare le reazioni ai farmaci che- a.identificare i bisogni ancora compro-
mioterapici e agli emoderivati messi
OBIETTIVO 7) b.individuare in collaborazione con altri
In caso di indagini diagnostiche: OBIETTIVO 9) professionisti forme integrative e di
a.provvedere all’esecuzione di prelievi a.rilevare e segnalare tempestivamen- aiuto identificare il care giver all’inter-
di materiale biologico (urine, feci, te i segni di stravaso venoso e mal- no della famiglia e all’interno dei ser-
escreato, tamponi nasali, faringei, funzionamento dell’accesso venoso vizi territoriali
oculari) quando necessario e secondo ed applicare le misure di trattamento
le modalità in uso OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE-
b.preparare ed eseguire il prelievo ve- b.utilizzare correttamente i dispositivi LATIVI ALLA FUNZIONE ORGANIZZA-
noso e capillare di protezione individuale ZIONE sono le prestazioni che devono
c. applicare il saturimetro ed effettuare il c. applicare correttamente i protocolli essere eseguite per il soddisfacimento
monitoraggio della saturazione tran- per la prevenzione ed il controllo del- dell’obiettivo stesso:
scutanea le infezioni crociate
In caso di trattamenti terapeutici: OBIETTIVO 10) OBIETTIVO 14)
a.preparare e somministrare le varie te- a.Rilevare segni e sintomi che segnala- a.analizzare i processi ed i risultati del-
rapie: orale, oculare, SC, IM, EV topi- no alterazioni significative nelle con- l’assistenza infermieristica erogata
ca, inalatoria dizioni del bambino: colore e aspetto b.riconoscere le difficoltà organizzative
b.effettuare l’aspirazione faringea se della cute, respiro, temperatura, umo- c. ricercare una soluzione identificando i
necessaria re, stato della coscienza ed eventuali problemi affrontabili
c. preparare farmaci antiblastici, oppia- sintomi neurologici: tremori, scarso d.confrontarsi con i professionisti del-
cei, immunoglobuline, fattori di crescita orientamento tempo – spazio l’equipe.

BIBLIOGRAFIA 4. Cinotti R, Cipolla C. (A cura di). La dei sistemi sanitari. In Cipolla Op. cit.- sistenza sanitaria. Roma: La Nuova
qualità condivisa fra servizi sanitari e N. 1-2, 2006 Italia Scientifica, 1989.
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Cipolla Op.cit. Milano: FrancoAngeli, 2002. FrancoAngeli, 2003. no: FrancoAngeli ed., 1998.
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tadini influisce positivamente sulla Milano: FrancoAngeli,2004. in sanità. Roma: Il Pensiero Scientifi- 17. Vertecchi L. Manuale della valuta-
qualità dei professionisti e delle orga- 7. Corposanto C. Il ciclo statistico del- co editore, 2003. zione – analisi degli apprendimenti e
nizzazioni? la ricerca sociale. Milano: FrancoAn- 12. Deming WE.. L’impresa di qualità. dei contesti. Milano:FrancoAngeli ed.,
3. Burrato F. Indicatori e ricerca empi- geli, 2002. Torino: Isedi ed., 1989. 2003.
rica. In Grazia-Resi. Op. cit. 8.Corposanto C. Indicatori di qualità 13. Donabedian A. La qualità dell’as-

Eo 28 Gennaio 2009
libri • dal mondo • congressi • tecnologie • libri news •

’ UNITA’ CINOFILA è formata vataggio il conduttore, viene preparato

L da personale specializzato in
soccorso e salvataggio costi-
tuita da un BAGNINO di Salva-
taggio e un cane [di razza Terranova,
Golden Retriver, Labrador Retriver: la
al brevetto di bagnino di salvataggio per
le tecniche di rianimazione,primo soc-
corso coordinamento soccorsi e nozioni
di voga . Nella parte finale dell’addestra-
mento in acqua , alcuni figuranti dello
cui particolarità sono le zampe palmate] Staff simulano vere e proprie situazioni
abilitato all’operatività del salvataggio di malori per verificare il grado di prepa-
pronta ad intervenire in tutte le situazio- razione dell’unità cinofila nel salvatag-
ni di pericolo per la vita umana in gio di persone in procinto di annegare.
mare/fiumi/laghiI. Queste razze di cani Il Centro Unità Cinofila da Salvataggio
oltre ad avere la caratteristica di avere di Santa Marinella, dispone di sette
le zampe palmate per ottenere una spin- unità cinofile con brevetto operativo (
ta efficace in acqua, hanno una grossa Bagnino di salvataggio della S.N.S. e ca- per creare spettacolari esibizioni in ac-
predisposizione all’acqua nonché un ca- ne con abilitazione all’operatività ), ed qua , atte a sostenere raccolta fondi per
rattere docile. L’unità cinofila è costituita effettua un servizio di monitoraggio co- le ricerche scientifiche e per le categorie
da un bagnino di salvataggio e dal suo stiero della costa laziale nel periodo esti- con problematiche di difficile soluzione,
cane addestrato. L’addestramento fatto vo, nel tratto Tarquinia –Civitavecchia l’Acquatic Team Rescue ed il C.U.C.S.
è di tipo moderno “ non coercitivo” basa- –Santa Marinella-Furbara, nel progetto sono promotori del progetto patrocinato
to sullo studio della psicologia canina promosso dalla Regione Lazio “ al mare dal Comune di Santa Marinella “ Quat-
ove il cane non viene mai obbligato ad sereni “ è inserito nel piano SAR della tro manifestazioni a sostegno della Soli-
eseguire un esercizio, ma viene invoglia- Capitaneria di Porto di Civitavecchia, darietà Sociale” quattro manifestazioni
to a farlo ( come se fosse un gioco) per iscritto nelle liste del Volontariato della da svolgere nel 2008-2009 per sostene-
il piacere di far felice il suo padrone, tut- Protezione Civile Nazionale, Regiona- re i progetti dell’UNICEF, per sostenere
to si basa sul rapporto conduttore-cane le,e Comunale, oltre alle sette unità cino- la ricerca per la prevenzione e la cura
elemento essenziale nell’unità cinofila. file con brevetto operativo , dispone an- per l’AIDS e la maratona di Telethon ed
L’addestramento a terra è fondamentale che di quattro unità cinofile con bre- il Best Show giunto all V° edizione.
per l’educazione del cane ai comandi e vetto avanzato di protezione civile , PER INFO SUL WEB:
fa capire al conduttore le regole base sette bagnini di salvataggio della S.N.S.,
della cinofilia, il lavoro in acqua è un ve- cinque operatori abilitati all’uso del defi- www.salvamento.135.it
ro e proprio allenamento agonistico nuo- brillatore BLS-D , un infermiere profes- Tel 06.64564121
to con il cane per distanze non inferiori ai sionale e cinque operatori con patente ARTICOLO DI MARCO GIGANTE -
mt.100 ripetute sei- sette volte , nuoto nautica Il C.U.C.S. ,effettua con succes- FOTO Cortesy C.U.C.S.
con il cane in velocità fino ad una boa so nel periodo Ottobre –Aprile , corsi di
distante mt.50 e tornare a riva trainato addestramento per unità cinofile da sal-
dal proprio cane , anche questo eserci- vataggio riconosciuti dall’A.N.U.C.S.A
zio ripetuto sei – sette volte con qual- Associazione Nazionale Unità Cinofile
siasi tipo di mare , resistenza ed affiata- Salvataggio Acqua , ( nel 2008 24 iscrit-
mento sono le basi essenziali per diven- ti al centro) da cui finanzia gran parte
tare una perfetta unità cinofila da salva- dell’attività di Protezione Civile. Parteci-
taggio , che ricordiamo deve essere pa attivamente a progetti per la solidarie-
composta da un bagnino di salvatag- tà sociale da quest’anno è attivo sul ter-
gio e dal cane abilitato all’ausilio dello ritorio , l’Acquatic Team Rescue , un
stesso . Nel Centro Unità Cinofila da Sal- team di cani da salvataggio selezionato

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