You are on page 1of 24

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Jangan menganggap sepele penyakit diare yang disertai darah. Tidak menutup kemungkinan itu gejala hematochezia atau pendarahan saluran cema. Dalam stadium lanjut, hematochezia bisa menyebabkan kematian. Penyebab utama hematochezia adalah kelainan bawaan pada lambung (garter). Hematochezia juga bisa disebabkan karena diverticle meckel, polyp pada usus besar, dan juga karma adanya puntiran (volvulus) pada usus. "Penyakit ini banyak dialami anak-anak dan juga BBL. Dan tidak jarang menjadi penyebab kematian. Karena penderita kehabisan darah,". Meskipun tidak bisa dipastikan berapa lama waktu penderita hematochezia mampu bertahan, karma pendarahan yang terjadi pada penderita adalah pendarahan hebat sebaiknya orang tua segera membawa penderita ke R.S. "Yang harus diketahui bahwa hematochezia biasanya, pendarahannya terjadi lewat anus,". Diperlukan alat khusus endoscopy dan scan nuklir untuk mendeteksi sumber pendarahan pada hematochezia. Karena itu setiap kali ada pasien hematochezia harus segera merujuk pasien. Jika ada tanda-tanda hematochezia pada anak anda sebaiknya segera dibawa ke RS. Karena harus dapat penanganan segera. Jika, tidak, akibatnya bisa fatal karena bisa menyebabkan kematian,".

B. Tujuan Penulisan Dari uraian latar belakang tersebut di atas maka penulis menerangkan bagaimana konsep dasar permasalahan penyakit hematokezia.

BAB II LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nama Umur Alamat No RM Jenis kel MRS Bangsal Tanggal Pemeriksaan : Ny. R : 67 tahun : Klaten : 197xxx : Perempuan : 08 November 2012 : Cempaka 1 : 09 November 2012

B. Anamnesis 1. Keluhan utama Buang air besar cair lebih dari 1 bulan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang RSUD Sukoharjo dengan keluhan buang air besar cair lebih dari 1 bulan, darah (-), lendir (-), BAK normal, dalam sehari pasien buang air besar cair sebanyak kurang lebih dari 4 kali, bau (-), kemudian 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa lemas dan pucat. Nafsu makan berkurang, berat badan menurun demam (+), mual (+), muntah (-), lemas (+), pusing (-), batuk (-), sesak (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes melitus (-), riwayat asma (-), riwayat sakit tifoid (-), riwayat alergi obat atau makanan (-), riwayat mondok RS (+). 4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa (-), riwayat diabetes melitus (-), riwayat atopi dalam keluarga (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak kedua dari 6 bersaudara. Pasien seorang janda, Pasien sudah menikah dan kadang-kadang mengkonsumsi obat obatan.

C. Anamnesis Sistem 1. Sistem Cerebrospinal : Pusing (-) 2. Sistem Cardiovascular : Akral dingin (-), sianosis (-) 3. Sistem Respiratorius : Batuk (-), sesak (-), nafas cuping hidung (-) 4. Sistem Genitourinat : BAK (+), normal

5. Sistem Gastrointestinal : makan menurun, minum (+), BAB (+) cair, darah (-), lendir (-), mual (-), muntah (+), nyeri ulu hati (-) 6. Sistem Musculoskletal : badan terasa lemas (+) 7. Sistem integumentum : perdarahan spontan (-) Kesan : Terdapat masalah pada system gastrointestinal dan musculoskletal D. Pemeriksaan Fisik 1. KU : CM, lemas 2. Vital sign : TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit 3. Kepala : CA (+/+), SI (-/-). 4. Leher: dalam batas normal 5. Thorak : Pulmo Inspeksi Depan Simetris, Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostae (-) Gerak dada simetris Fremitus normal Sonor SDV (+/+) Wh (-/-), Rh (-/-) Belakang Simetris, Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostae (-) Gerak dada simetris Fremitus normal Sonor SDV (+/+) Wh (-/-), Rh (-/-) RR : 20 x/menit Suhu : 37,3C

Palpasi Perkusi Auskultasi

Cor Inspeksi Palpasi

Hasil Pemeriksaan Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis pada SIC VI linea midclavicularis sinistra tidak kuat angkat Perkusi Batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-) 6. Abdomen : Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hasil pemeriksaan simetris, supel, tidak ada sikatrik. Peristaltik (+) Timpani supel, peristaltik (+), tidak terdapat pembesaran organ, nyeri tekan (-) 7. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 08 November 2012 Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hct Trombosit Indeks eritrosit MCV MCH MCHC Kreatinin SGOT SGPT Ureum HbsAg Hasil 10,8 L 1,0 L 3,1 gr/dL 11,0% 261 L 49 fL 13 pg 28 gr/dL 35,67 L 18,94 L (-) Nilai Normal 5,0-10,0 L 4,5-5,5 L 13,0-16,0 L 40-48% 150-450 L 82-92 fL 27-31 pg 33-36 gr/dL 0,5-0,9 mg/dL 0-21 L 0-22 L 10-50 mg/dL

B. Diagnosis Diare cair kronis dengan anemia et causa suspec ancilostomiosis C. Terapi Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 1 g vial/12 jam Inj. Ranitidin 50 mg amp/12 jam Inj. Antalgin 500 mg amp/8 jam Inj. Ondancetron 8 mg amp/8 jam Inj. Vit K amp/8 jam Inj. Asam tranexamat 500 mg amp/8 jam Paracetamol 3x500mg Diagit 3x1 Oralit 3x1 Transfusi 2 colf PRC

Follow Up Jumat 9 November 2012 (Hari I). S : pusing (-), mual (+), lemas (+) muntah (-), demam (-), buang air besar cair bercampur darah 2 kali, warna merah segar, nafsu makan berkurang, buang air kecil seperti biasa. O : Tekanan darah : 100/70 Suhu : 36,5 C Nadi : 84x/menit RR : 20 x/m Keadaan Umum : Compos Mentis, lemas Kepala : Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-) Leher : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah bening Thorax : Pulmo SDV (+/+), ST (-/-) Cor Suara Jantung 1-2 intensitas regular, bising jantung (-) Abdomen : supel, peristaltik (+), tidak terdapat pembesaran, nyeri tekan (-), pembesaran lien (-), ascites (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-) A : Hematochezia et causa suspec hemorroid d.d suspec Ca. recti P: Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 1 g vial/12 jam Inj. Ranitidin 50 mg amp/12 jam Inj. Antalgin 500 mg amp/8 jam Inj. Ondancetron 8 mg amp/8 jam Inj. Vit K amp/8 jam Inj. Asam tranexamat 500 mg amp/8 jam Parcetamol 3x500mg kalau perlu Konsultasi dengan spesialis Bedah: Rectal toucer: Tonus spincter ani baik Mukosa recti licin Ampula recti kosong Teraba keras, berbenjol-benjol Sarung tangan: lendir (-), darah (+), faeces (+).

Diagnosa: suspec Ca recti Terapi: Biopsi (menunggu hasil PA 1 minggu) Sabtu 10 November 2012 (Hari II). S : pusing (-), mual (-), lemas (+) muntah (-), demam (-), buang air besa sedikit campur darah (+) 1x, nafsu makan berkurang, buang air kecil seperti biasa. O : Tekanan darah : 130/80 Suhu : 36,2 C Nadi : 88x/menit RR : 22 x/m Keadaan Umum : Compos Mentis, lemas Kepala : Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)

Leher : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah bening Thorax : Pulmo SDV (+/+), ST (-/-) Cor Suara Jantung 1-2 intensitas regular, bising jantung (-) Abdomen : supel, peristaltik (+), tidak terdapat pembesaran, nyeri tekan (-), pembesaran lien (-), ascites (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-) A : Hematochezia et causa suspec ca. recti P: Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 1 g vial/12 jam Inj. Ranitidin 50 mg amp/12 jam Inj. Antalgin 500 mg amp/8 jam Inj. Ondancetron 8 mg amp/8 jam (k/p) Inj. Vit K amp/8 jam Inj. Asam tranexamat 500 mg amp/8 jam Minggu 11 November 2012 (Hari III). S : pusing (+), mual (-), lemas (+) muntah (-), demam (-), buang air besa sedikit, darah (-), sesak(-), nafsu makan berkurang, buang air kecil seperti biasa. O : Tekanan darah : 120/70 Suhu : 36,2 C Nadi : 88x/menit RR : 20 x/m Keadaan Umum : Compos Mentis, lemas Kepala : Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-) Leher : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah bening Thorax : Pulmo SDV (+/+), ST (-/-) Cor Suara Jantung 1-2 intensitas regular, bising jantung (-) Abdomen : supel, peristaltik (+), tidak terdapat pembesaran, nyeri tekan (-), pembesaran lien (-), ascites (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 11 November 2012 Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hct Trombosit Indeks eritrosit MCV MCH MCHC Kreatinin SGOT SGPT Ureum HbsAg Hasil 10,2 L 4,09 L 7,7 gr/dL 25,3% 195 L 61 fL 18,8 pg 30,4 gr/dL Nilai Normal 5,0-10,0 L 4,5-5,5 L 13,0-16,0 L 40-48% 150-450 L 82-92 fL 27-31 pg 33-36 gr/dL 0,5-0,9 mg/dL 0-21 L 0-22 L 10-50 mg/dL

(-)

A : Hematochezia et causa suspec ca. recti P: Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 1 g vial/12 jam Inj. Ranitidin 50 mg amp/12 jam Inj. Antalgin 500 mg amp/8 jam Inj. Ondancetron 8 mg amp/8 jam (k/p) Inj. Vit K amp/8 jam Inj. Asam tranexamat 500 mg amp/8 jam Transfusi PRC 2 colf Senin tanggal 12 November 2012 sampai tanggal 15 November 2012 keluhan dan terapi sama dengan pada hari minggu tanggal 11 November 2012. Kecuali tanpa transfusi darah.

Jumat 16 November 2012 (Hari VIII). S : pusing (-), mual (-), lemas (-) muntah (-), demam (-), buang air besa sedikit, darah (-), sesak(-), buang air kecil seperti biasa. O : Tekanan darah : 130/80 Suhu : 36,2 C Nadi : 88x/menit RR : 20 x/m Keadaan Umum : Compos Mentis, sedang Kepala : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Leher : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah bening Thorax : Pulmo SDV (+/+), ST (-/-) Cor Suara Jantung 1-2 intensitas regular, bising jantung (-) Abdomen : supel, peristaltik (+), tidak terdapat pembesaran, nyeri tekan (-), pembesaran lien (-), ascites (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-) Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 16 November 2012 Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hct Trombosit Indeks eritrosit MCV MCH MCHC Kreatinin SGOT SGPT Ureum HbsAg Hasil 19,2 L 5,04 L 10,9 gr/dL 34,6% 147 L 68 fL 21,6 pg 31,5 gr/dL Nilai Normal 5,0-10,0 L 4,5-5,5 L 13,0-16,0 L 40-48% 150-450 L 82-92 fL 27-31 pg 33-36 gr/dL 0,5-0,9 mg/dL 0-21 L 0-22 L 10-50 mg/dL

(-)

A : Hematochezia et causa suspec ca. recti P: Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 1 g vial/12 jam Inj. Ranitidin 50 mg amp/12 jam Inj. Antalgin 500 mg amp/8 jam Inj. Ondancetron 8 mg amp/8 jam (k/p) Inj. Vit K amp/8 jam Inj. Asam tranexamat 500 mg amp/8 jam Sabtu 17 November 2012 (Hari IX). S : pusing (-), mual (-), lemas (-) muntah (-), demam (-), buang air besar sedikit, darah (-), sesak(-), buang air kecil seperti biasa. O : Tekanan darah : 120/70 Suhu : 36,4 C Nadi : 84x/menit RR : 20 x/m Keadaan Umum : Compos Mentis, sedang Kepala : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Leher : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah bening Thorax : Pulmo SDV (+/+), ST (-/-) Cor Suara Jantung 1-2 intensitas regular, bising jantung (-) Abdomen : supel, peristaltik (+), tidak terdapat pembesaran, nyeri tekan (-), pembesaran lien (-), ascites (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-) A : Hematochezia et causa suspec ca. recti P : pasien boleh pulang Cefadroxil 3 x 500mg Asam tranexamat 3 x 500mg Vit B1, B6, B12 3x1

10

BAB III PEMBAHASAN

A. Pengertian Hematokezia Hematochezia adalah bagian dari kotoran merah cerah, darah dari rektum, juga disebut thusly (darah merah per rektum). Hal ini dibedakan dari melena, yang kotoran dengan darah yang telah diubah oleh flora usus dan muncul hitam / "tinggal". Hematochezia umumnya dikaitkan dengan perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah. Hematochezia adalah buang air besar darah merah segar dari saluran cerna bagian bawah (SCBB). Pseudomelena adalah buang air besar berwarna hitam, tapi penyebab perdarahan berasal dari saluran cerna bagian bawah disebabkan darah terlalu lama di usus. Pseudohematokezia adalah buang air besar merah segar tapi disebabkan oleh perdarahan masif dari SCBA, dimana darah yang keluar tidak sempat bercampur dengan asam lambung. Saluran cerna bagian bawah (SCBB) meliputi jejunum distal dibawah ligamenturn TReitz, ileum, kolon, rektum dan anus.

B. Gambaran Klinis Perdarahan SCBB dapat bermanifestasi dalam bentuk hematoskezia, maroon stool, melena, atau perdarahan tersamar. Hematoskezia adalah: darah segar yang keluar lewat anus/rektum. Hal ini merupakan manifestasi klinis perdarahan SCBB yang paling sering. Sumber perdarahan pada umumnya berasal dari anus, rektum, atau kolon bagian kiri (sigmoid atau kolon descendens), tetapi juga dapat berasal dari usus kecil atau saluran cerna bagian atas (SCBA) bila perdarahan tersebut berlangsung masif (sehingga sebagian volume darah tidak sempat kontak dengan asam lambung) dan masa transit usus yang cepat. Maroon stool: darah yang berwarna merah hati (kadang bercampur dengan melena) yang biasanya berasal dari perdarahan di kolon bagian kanan

11

(ileo-caecal) atau jugs dapat dari SCBA/usus kecil bila waktu transit usus cepat. Melena adalah buang air besar atau feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti ter (aspal), berbau busuk dan hat ini disebabkan perubahan hemoglobin menjadi hematin. Perubahan ini dapat terjadi akibat kontak hemoglobin dengan asam lambung (khas pada perdarahan SCBA) atau akibat degradasi darah oleh bakteri usus. Misalnya pada perdarahan yang bersumber di kolon bagian kanan yang disertai waktu transit usus yang lambat. Perdarahan SCBB akan tersamar bila jumlah darah sedikit sehingga tidak mengubah warns feses yang keluar. Gambaran klinis lainnya akan sesuai dengan penyebab perdarahan (misalnya pada tumor rektum, teraba masse pada pemeriksaan colok dubur) dan dampak hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan tersebut (misalnya anemia atau adanya renjatan). Sebagian besar perdarahan SCBB (lebih kurang 85%) berlangsung akut, berhenti spontan, dan tidak menimbulkan gangguan hemodinamik. Perdarahan SCBB diklasifikasikan sebagai perdarahan akut dan berat bila: Telah menimbulkan keadaan hipotensi ortostatik atau renjatan. Terdapat penurunan hematokrit minimal 8-10% setelah resusitasi volume intravaskular dengan cairan kristaloid atau plasma expander, dan Terdapat faktor risiko seperti pada usia lanjut atau terdapat penyulit lainnya yang bermakna.

C. Penyebab Lokasi lesi sumber perdarahan pada kasus dengan hematoskezia (sebagai tanda yang paling umum untuk SCBB): 74% berada di kolon, 11% berasal dari SCBA, 9% usus kecil, dan 6% tidak diketahui sumbernya Perdarahan akut dan hebat pada umumnya disebabkan oleh

angiodisplasia dan divertikulosis. Sedangkan yang kronik intermiten

12

disebabkan oleh hemoroid dan keganasan kolon. Etiologi perdarahan SCBB yang harus dipertimbangkan dan cukup sering dihadapi di Indonesia adalah perdarahan di usus kecil pada demam tifoid.

D. Tata Laksana Penatalaksanaan perdarahan SCBB tentunya akan bervariasi tergantung pada penyebab atau lesi sumber perdarahan, dampak hemodinamik yang telah terjadi pada waktu masuk rumah sakit, pola perdarahan yang bersifat akut atau telah berlangsung lama/kronik. Algoritme tata laksana perdarahan SCBB dalam makalah ini, merupakan hasil konsensus dalam beberapa tahapan pertemuan sidang organisasi profesi Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia.

E. Initial Assessment Tiap kasus perdarahan saluran cerna, walaupun tampaknya darah yang keluar berdasarkan anamnesis sedikit, harus diperhatikan diperlakukan secara cermat, cepat, dan tepat pada waktu awal pemeriksaan. Sebab rongga/lumen saluran cerna dapat menampung darah cukup banyak sebelum bermanifestasi sebagai hematoskezia, sehingga dapat mengecohkan kita sehingga pasien dapat segera masuk ke dalam keadaan gangguan hemodinamik. Pada initial assessment ini (sesuai dengan Airway Breathing Circulation-nya bidang emergensi) kita sudah harus segera mendapatkan gambaran apakah kasus perdarahan ini sudah terdapat atau potensial terjadi gangguan hemodinamik, perlu tidaknya tatas laksana emergensi atau dapat ditangani secara efektif (terencana). Dan akurasi penilaian ini sangat mempengaruhi prognosis kasus perdarahan pada umumnya dan khususnya perdarahan saluran cerna (atas atau bawah).

13

F. Riwayat Penyakit Nilai dalam anamnesis apakah perdarahan/darah tersebut bercampur dengan feses (seperti terjadi pada kolitis atau lesi di proksimal rektum) atau terpisah/menetes (terduga hemoroid), pemakaian antikoagulan, atau terdapat gejala sistemik lainnya seperti demam lama (tifoid, kolitis infeksi), menurunnya berat badan (kanker), perubahan pola defekasi (kanker), tanpa rasa sakit (hemoroid intema, angiodisplasia), nyeri perut (kolitis infeksi, iskemia mesenterial), tenesmus ani (fisura, disentri). Apakah kejadian ini bersifat akut, pertama kali atau berulang, atau kronik, akan membantu ke arah dugaan penyebab atau sumber perdarahan.

G. Pemeriksaan Fisik Segera nilai tanda vital, terutama ada tidaknya renjatan atau hipotensi postural (Tilt test). Jangan lupa colok dubur untuk menilai sifat darah yang keluar dan ada tidaknya kelainan pada anus (hemoroid interns, tumor rekturn). Pemeriksaan fisik abdomen untuk menilai ada tidaknya rasa nyeri tekan (iskemia mesenterial), rangsang peritoneal (divertikulitis), massa

intraabdomen (tumor kolon, amuboma, penyakit Crohn). Pemeriksaan sistemik lainnya: adanya artritis (inflammatory bowel disease), demam (kolitis infeksi), gizi buruk (kanker), penyakit jantung koroner (kolitis iskemia).

H. Laboratorium Segera harus dinilai adalah kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan kalau sarana lengkap waktu protrombin. Laboratorium lain sesuai indikasi. Penilaian hasil laboratorium harus disesuaikan dengan keadaan klinis yang ada. Penilaian kadar hemoglobin dan hematokrit, misalnya pada perdarahan akut dan masif, akan berdampak pada kebijakan pilihan jenis darah yang akan diberikan pada proses resusitasi.

I. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Pemeriksaan ini sangat tergantung pada keadaan klinis pasien waktu

14

masuk rumah sakit, penyebab atau lesi sumber perdarahan, perjalanan penyakit pasien dan tidak kalah pentingnya adalah sarana diagnostik penunjang yang tersedia. Secara teori, modalitas sarana pemeriksaan anoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, enteroskopi, barium enema (colon in loop), angiografi/artereriografi, blood flow scintigraphy, dan operasi laparatomi eksplorasi dapat digunakan untuk mengidentifikasi lesi sumber perdarahan dan diagnosis penyakitnya. Tidak jarang modalitas diagnostik ini dapat dipakai sekaligus untuk terapi (endoskopi terapeutik, embolisasi pada waktu arteriografi). Masing-masing modalitas diagnostik ini mempunyai kelebihan dan kekurangan dibandingkan modalitas lainnya. Misalnya pada perdarahan yang berlangsung masif, peran kolonoskopi akan terhambat oleh sulitnya memperoleh lapang pandang yang akurat untuk menilai di mana dan apa sumber perdarahannya. Sedangkan arteriografi lebih mudah untuk

mendapatkan lokasi sumber perdarahan (kalau perlu sekaligus terapinya). Mulai dari diagnostik (terlebih lagi pada waktu terapi) sudah diperlukan kerja sama tim (internis, internis konsultan gastroenterologi, ahli bedah, radiologis, radiologis interventional, dan anestesi) yang optimal sehingga langkah diagnostik (dan terapi) dapat selaras untuk kepentingan pengobatan pasien seutuhnya. Pada keadaan tidak adanya gangguan hemodinamik atau keadaan yang masih memungkinkan kits merencanakan langkah diagnostik yang berencana (elektif), eksplorasi diagnostik sumber perdarahan relatif tidak menimbulkan permasalahan. Tetapi bila keadaan pasien tidak stabil, adanya gangguan hemodinamik, diperlukannya segera pilihan terapi, permasalahan algoritme diagnostik (jugs berdampak pada algoritme terapi tidak jarang muncul dan terjadi perbedaan persepsi antara disiplin terkait. Pemeriksaan penunjang ini akan berbeda pelaksanaannya dan akan berbeda hasil yang diharapkan dicapai bila menghadapi kasus akutlemergensi atau kasus kronik/elektif Pada makalah ini akan lebih ditekankan pada, prosedur diagnostik dan terapi pada kasus yang akut dan bersifat emergensi.

15

Anoskopi/Rektoskopi Pada umumnya dapat segera, mengetahui sumber perdarahan tersebut bila berasal dari perdarahan hemoroid interns atau adanya tumor rektum. Dapat dikerjakan tanpa persiapan yang optimal. Sigmoidoskopi Perdarahan dari sigmoid (misalnya tumor sigmoid) masih mungkin dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan ini dengan hanya persiapan laksan enema (YAL) atau klisma, mengingat darah dalam lumen usus itu sendiri sudah bersifat laksan. Kolonoskopi Pada, keadaan yang bersifat elektif dengan persiapan yang optimal, pemeriksaan ini dapat dengan relatif mudah mengidentifikasi sumber perdarahan di seluruh bagian kolon sampai ileum terminal. Tetapi pada, keadaan perdarahan aktif, lumen usus penuh darah (terutama bekuan darah), maka lapang pandang kolonoskop akan terhambat. Diperlukan usaha yang berat untuk membersihkan lumen kolon secara, kolonoskopi. Sering sekali lumen skop tersumbat total sehingga pemeriksaan harus dihentikan. Tidak jarang hanya dapat menyumbangkan informasi adanya demarkasi atau batas antara lumen kolon yang bersih dari darah dan diambil kesimpulan bahwa letak sumber perdarahan di distal demarkasi tersebut. Push Enteroskopi Pemeriksaan ini dilakukan melalui SCBA dan melewati ligamentum Treitz serta dapat mengidentifikasi perdarahan pada usus kecil. Sarana ini masih sangat jarang di Indonesia. Barium Enema (colon in loop) Pada keadaan perdarahan akut dan emergensi, pemeriksaan ini tidak mempunyai peran. Bahkan kontras yang ada akan memperlambat rencana pemeriksaan kolonoskopi (kontras barium potensial dapat menyumbat saluran pada skop) atau skintigrafi (kontras barium akan mengacaukan interpretasi) bila diperlukan. Serta tidak ada tambahan manfaat terapeutik. Tetapi pada keadaan yang efektif, pemeriksaan ini mampu mengidentifikasi berbagai lesi

16

yang dapat diprakirakan sebagai sumber perdarahan (tidak dapat menentukan sumber perdarahan). Angiografi/Arteriografi 6 Injeksi zat kontras lewat kanul yang dimasukkad melalui arteri femoralis dan arteri mesenterika superior atau inferior, memungkinkan visualisasi lokasi sumber perdarahan. Dengan teknik ini biasanya, perdarahan arterial dapat terdeteksi bila lebih dari 0,5 ml per menit. Arteriografi dapat dilanjutkan dengan embolisasi terapeutik pada, pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan. Blood Flow Scintigraphy (Nuclear Scintigraphy) Darah pasien diambil dan dilabel dengan zat radioaktif

(99m.technitium), kemudian dimasukkan kembali ke dalam tubuh. Darah yang berlabel tersebut akan bersirkulasi dan keluar pada daerah/lokasi lesi. Teknik ini dilaporkan dapat mendeteksi perdarahan yang relatif sedikit (0,1 ml per menit). Scanning diambil pada jam 1 dan 4 setelah injeksi darah berlabel Berta 24 jam setelah itu atau sesuai dengan prakiraan terjadinya perdarahan. Sehingga dapat mendeteksi perdarahan yang bersifat intermiten dengan cara mengambil scanning pada jam-jam tertentu. Operasi Laparatomi Eksplorasi Tentunya proses operasi secara langsung dapat mengidentifikasi sumber perdarahan. Tetapi masalahnya adalah kapan tindakan ini akan dilakukan sebagai modalitas diagnostik sekaligus terapeutik, bagaimana pertimbangan toleransi operasi bagi pasien dan sejauh mana kemudahan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan durante operasi. Secara nyata dalam praktek penatalaksanaannya di rumah sakit, hal ini sering menimbulkan kontroversi. Keadaan ini membutuhkan koordinasi multidisiplin yang terkait. Pada dasarnya laparatomi eksplorasi diindikasikan bila perdarahan hebat yang tidak dapat diatasi secara konservatif. Perdarahan berulang pada keadaan yang sudah teridentifikasi sumber perdarahan pada pemeriksaan kolonoskopi, arteriografi, atau scanning, juga tidak memerlukan intervensi operasi. Risiko operasi akan menurun bila pada operasi tersebut dapat dilakukan identifikasi

17

sumber perdarahan per kolonoskopik, baik sebelum maupun durante operasi.

J. Terapi pada Keadaan Akut Resusitasi Pada prinsipnya proses resusitasi sama dengan perdarahan SCBA atau perdarahan akut lainnya, yaitu koreksi defisit volume intravaskular dan stabilisasi hemodinamik. Pemasangan jalur intravena pada pembuluh besar harus dikerjakan (bukan pada pembuluh versa kecil walaupun diduga perdarahan sedikit). Pada awalnya larutan fisiologis NaCI dapat dipakai untuk mencukupi defisit volume intravaskular. Bila jelas hemodinamik terganggu dan belum ada darah, plasma ekspander dapat dipakai untuk keperluan ini. Kadar Hb dan Ht dapat dipakai untuk parameter kebutuhan transfuse darah dan biasanya,transfusi dengan target Hb 10-11 g/dl atau sesuai dengan kondisi sistemik pasien (umur, toleransi kardiovaskular, dan lain-lain). Dapat dipakai whole blood bila masih diperhitungkan perlunya resusitasi volume intravaskular atau red packed cell bila hanya tinggal perlu menaikkan kadar hemoglobin. Bila terdapat defisiensi faktor pembekuan. Kombinasi red packed cell dan fresh frozen plasma dapat menjadi pilihan pertama pada proses resusitasi. Bila terdapat proses gangguan faktor koagulasi lainnya, tentunya harus dikoreksi sesuai kebutuhan. Bila masih diduga adanya perdarahan yang masif berasal dari SCBA, maka pemasangan NGT untuk proses diagnostik harus dipertimbangkan. Aspirat NGT yang jernih, belum menyingkirkan perdarahan bukan berasal dari SCBA. Medikamentosa Pada keadaan perdarahan akut, adanya gangguan hemodinamik, belum diketahui sumber perdarahan, tidak ada studi yang dapat memperlihatkan manfaat yang bermakna dari obat-obatan untuk keadaan ini. Kecuali telah diketahui, misalnya perdarahan akibat pemberian antikoagulan atau pada kasus yang telah diketahui adanya koagulopati. Obat-obat hemostatika yang banyak dikenal dan beredar luas, dapat disepakati saja dipakai (bila jelas tidak

18

ada kontra indikasi pada tahap ini dengan mempertimbangkan cost-effective). Demikian pula obat yang tergolong vasoaktif seperti vasopresin, somatostatin, dan okreotid. Endoskopi Terapeutik Pada keadaan di mana endoskopi mendapat peluang (keadaan dalam lumen kolon cukup bersih) dalam segi identifikasi lesi sumber perdarahan, teknik ini sekaligus dapat dipakai sebagai modalitas terapeutik (bila fasilitas tersedia). Kauterisasi Pada lesi angiodisplasia atau tumor kolon, akan mengurangi derajat atau menghentikan proses perdarahan. Polipektomi pada polip kolon yang berdarah dapat bersifat kuratif. Radiologi Intervensional Dengan teridentifikasinya lokasi perdarahan, durante tindakan dapat diberikan injeksi intraarterial vasopresin yang dilaporkan dapat mengontrol perdarahan pada sebagian besar kasus perdarahan divertikel dan

angiodisplasia. Hanya harus diwaspadai efek vasokonstriksi obat tersebut pada sirkulasi tubuh yang lain, terutama sirkulasi koroner jantung. Alternatif lain dari prosedur ini adalah tindakan embolisasi pada pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan teridentifikasi tersebut. Harus diwaspadai kemungkinan terjadinya infark segmen usus terkait akibat prosedur embolisasi tersebut. Surgikal Pada prinsipnya operasi dapat bersifat emergensi tanpa didahului identifikasi sumber perdarahan atau elektif setelah sumber perdarahan teridentifikasi. Tentunya hal ini mempunyai dampak risiko yang berbeda. Operasi emergensi mempunyai angka kesakitan dan kematian yang tinggi bila dilakukan pada keadaan yang tidak stabil. Kombinasi antara kolonoskopi pre dan durante operasi diharapkan dapat mengurangi waktu operasi yang dibutuhkan.

19

K. Terapi Pilihan Hemoroid Interns Penyebab tersering perdarahan SCBB, biasanya ringan, tidak

mempengaruhi hemodinamik dan dapat berhenti spontan. Perdarahan biasanya terjadi setelah defekasi, menetes, darah terpisah dari feses. Harus dibedakan dengan tumor atau polip rekturn karena tata laksananya sangat berbeda. Terapi konservatif, terapi sklerosing/ligasi, atau surgikal dapat dikerjakan sesuai indikasi yang dikaitkan dengan derajat hemoroidnya. Derajat IV atau adanya trombus memerlukan peran surgikal. Angioma/Angiodisplasia kolon Lokasi terutama di daerah kolon kanan atau sekum, biasanya bersifat multipel. Bila dapat diidentifikasi pada waktu perdarahan, tindakan kauterisasi perendoskopik dapat menghentikan perdarahan pada sebagian kasus. Di samping itu alternatif lain berupa embolisasi selektif waktu dilakukan angiografi. Vasopresin intraarterial dilaporkan cukup bermanfaat dalam menghentikan perdarahan. Divertikulosis Kolon Biasanya perdarahan tanpa rasa nyeri, merah segar atau maroon stool, sering bersumber dari kolon bagian kanan. Pada umumnya spontan berhenti dan tidak ada terapi medikamentosa yang spesifik pada sebagian besar kasus. Kekerapan semakin meningkat sesuai umur. Divertikulum Meckel Biasanya teridentifikasi dengan teknik pemeriksaan skintigrafi. Terapi surgikal merupakan pilihan pertama. Tumor Kolon Perdarahan biasanya sedikit, bercampur feses, bersifat kronik. Jarang menimbulkan permasalahan diagnostik dan terapeutik emergensi. Kolitis Iskemik Harus dipertimbangkan sebagai penyebab hematoskezia, terutama pada usia lanjut atau terdapat gangguan koagulasi atau trombosis. Pada umumnya bermanifestasi bersamaan dengan nyeri perut, terutama setelah makan. Terapi

20

pilihan sesuai dengan penyakit dasarnya. Kolitis Radiasi Adanya riwayat radiasi (terutama radiasi internal pada karsinoma serviks), harus dipertimbangkan adanya perdarahan SCBB akibat proktitis radiasi. Pengobatannya masih mengecewakan. Steroid dan sukralfat enema dapat dipakai dengan hasil yang bervariasi. Inflammatory Bowel Disease Secara medikal diusahakan dengan 5-ASA dan steroid. Bila perdarahan hebat dapat dilakukan operasi kolektomi. Kolitis Infeksi Hematoskezia terjadi bersamaan dengan klinis tanda infeksi SCBB, seperti diare dan nyeri perut. Pengobatannya, baku sesuai dengan penyebab dasar. Jarang perdarahan ini menimbulkan gangguan hemodinamik.

L. Penatalaksanaan Umum atau Suportif Penatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Yang paling penting pada pasien perdarahan SCBB atau hematokezia adalah memberikan resusitasi pada waktu pertama kali datang ke rumah sakit. Kita harus secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid (seperti NaCL 0.9% dan lainnya) ataupun koloid (plasma expander) sambil menunggu darah dengan/tanpa komponen darah lainnya bila diperlukan. Selang nasogastrik perlu dipasang untuk memonitor apakah perdarahan memang berasal dari SCBB dan apakah masih aktif berdarah atau tidak dengan melakukan bilasan lambung tiap 6 jam sampai jernih. Pasien harus diperiksa darah perifer (hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memonitor aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation (DIC) dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT, masa trombin, Burr Cell, D dimmer dan lainnya. Bila terdapat kelainan pembekuan darah harus diobati sesuai kelainannya. Pada

21

penderita dengan hipertensi portal dimana perdarahan disebabkan pecahnya varises esofagus dapat diberikan obat somatostatin atau oktreotide. Pada perdarahan non varises yang masif, dapat juga diberikan somatostatin atau oktroetide tetapi jangka pendek 1-2 hari saja. Pada prinsipnya, urutan penatalaksanaan perdarahan SCBB dapat mengikuti anjuran algoritme penatalaksanaan dari Konsensus Nasional Indonesia atau Palmer atau Triadapafilopoulos. Selain pengobatan pada pasien perdarahan perlu diperhatikan pemberian nutrisi yang optimal sesegera mungkin bila pasien sudah tidak perlu dipuasakan lagi, dan mengobati kelainan kejiwaan/psikis bila ada dan memberikan edukasi mengenai penyakit pada pasien dan keluarga misal memberi tahu mengenai penyebab perdarahan dan bagaimana cara-cara pencegahaan agar tidak mengalami perdarahan lagi.

22

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Dari uraian Bab Pembahasan sebelumnya dapat diambil kesimpulan bahwa hematokezia adalah buang air besar darah merah segar dari saluran cema bagian bawah (SCBB). Pseudomelena adalah buang air besar berwarna hitam, tapi penyebab perdarahan berasal dari saluran cema bagian bawah disebabkan darah terlalu lama di usus. Pseudohematokezia adalah buang air besar merah segar tapi disebabkan oleh perdarahan masif dari SCBA, dimana darah yang keluar tidak sempat bercampur dengan asam lambung. Saluran cema bagian bawah (SCBB) meliputi jejunum distal di bawah ligamentum TReitz, ileum, kolon, rektum dan anus.

B. Saran Bagi yang mengalami pendarahan terutama bila buang air besar disertai dengan darah harus segera dibawa ke RS karena apabila dibiarkan dapat mengakibatkan kematian. Menyediakan peralatan untuk mendeteksi dari penyebab dan kandungan dari pendarahan hematokezia.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Budianto, Anang. 2005. Guidance to Anatomy H. Surakarta. : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS. 2. Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Ed: ke-2. Jakarta EGC. 3. http://dokmud.wordpress.com/1-0I0/06/03/Perdarahan-saluran=cemabagian-bawah/ 4. http://www.jpnn.com/index.php?mib=berita.detail&id=62913 5. http://drlizakedokteran.blogspot.com/2008-01-01-archive.html 6. Hadi, Sujono. 1997. Hematokezia. Dalam: Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta: CV Sagung Seto. 7. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna. Bagian Bawah Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (belum dipublikasi). 8. Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI. 9. Mansjoer A, Kuspunji T, Rakhmi S, Wahyu IW. Limfoma Non Hodgkin dalam Kapita Selekta. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2007. 10. Reksodiputro AH, Limfoma Non Hodgkin. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.

24

You might also like