PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN ANESTESI

A. ANAMNESA Mengetahui riwayat pasien sangatlah penting, yang termasuk riwayat tersebut diantaranya indikasi prosedur operasi, informasi mengenai anestesi sebelumnya, dan pengobatan saat ini. Level kegiatan sehari-hari pasien, kemampuan pasien untuk merawat dirinya sendiri, kebiasaan makan, penurunan berat badan, dan pengertian akan kondisi medis pasien, semua hal diatas memberikan masukan akan seberapa baiknya mereka bertahan saat periode perioperatif. (long, TJ.1993; barash, paul G,1997)  Penyakit bedah saat ini harus mencakup simptom awal, studi diagnosa yang dilakukan, perkiraan diagnosis, terapi, dan respon. Pada pasien rawat inap, tanda vital dan keseimbangan cairan harus diperhatikan,  Penyakit medis lain yang menyertai dapat menjadi komplikasi saat melakukan bedah dan anestesi. Dalam keadaan tertentu, konsultasi bisa disarankan sebelum operasi. Konsultan-konsultan ini tidak menanyakan pertanyaan umum yang menyangkut “clearance” anestesi, karena hal itu adalah tanggung jawab spesifik seorang anestesiologi,  Pengobatan bisa digunakan untuk mengobati penyakit saat ini atau penyakit penyerta, jadwal dan dosis harus di pastikan. Kepentingan pengobatan antihipertensi, antiangina, antiaritmia, antikoagulan, antikonvulsi, dan terapi endokrin, harus diperhatikan. Keputusan untuk melanjutkan pengobatan-pengobatan ini saat periode pra anestesi tergantung dari seberapa parah penyakit yang diderita, potensi konsekuensi jika terapi tidak dilanjutkan, waktu paruh obat, dan kemungkinan interaksi obat tersebut dengan agen anestesi yang akan digunakan,  Alergi dan reaksi obat.

Reaksi alergi sesungguhnya yaitu apabila semua agen ( dengan observasi langsung, dokumentasi tabel data, atau penjelasan dari pasien) ketika dimasukan akan mengarah ke manifestasi pada kulit (pruritus, kemerahan), bengkak pada oral dan wajah, napas pendek, tersedak, wheezing, atau kolapsnya pembuluh darah harus dipertimbangan bahwa telah terjadi reaksi alergi sesungguhnya. Banyak obat-obatan yang digunakan anestesiologi pada pasien yang sadar menghasilkan efek yang kurang menyenangkan seperti mual, muntah, dan gatal. Perlunya diketahui apa yang digunakan pasien saat ia sakit kepala atau merasa sakit dibagian tertentu tubuhnya dan bagaimana reaksi mereka terhadap obat-obat tersebut dapat dijadikan masukan untuk kemungkinan adanya sensitivitas terhadap suatu obat dan perlunya ada alternative obat untuk pasien. Reaksi obat yang jarang tapi sangat mungkin terjadi harus diantisipasi karena dapat mengancam kehidupan pasien. (long, TJ.1993) 1. Riwayat anestesi Data-data anestesia lama harus diperhatikan untuk informasiinformasi berikut: a. Respon terhadap premedikasi sedative atau analgesik dan agen anestesi lain, b. Kemudahan dalam penggunaan masker ventilasi,

laringoskopi direk, dan ukuran atau jenis laringoskop dan endotrakeal tube yang digunakan dulu, c. Kesulitan dengan tipe-tipe akses pembuluh darah dan monitoring yang invasive, d. Komplikasi preanestetik seperti reaksi adverse obat, instabilitas kardiorespiratorik, infraksi myocardial post operatif, dan gagal jantung kongestif, masuk ICU tanpa diduga-duga, dan adanya perpanjangan waktu sadar atau intubasi.

2. Pasien

harus

ditanya

tentang

anestetik

sebelumnya,

diantaranya: a. Keluhan-keluhan umum seperti mual dan suara serak pasca operasi, b. Peringatan dari anestesi sebelumnya, yang menjelaskan masalah-masalah anestesi yang lalu dari pasien.  Riwayat Keluarga Riwayat ini mungkin didapatkan dengan pertanyaan-pertanyaan terbuka seperti apakah ada di keluarga pasien yang pernah mengalami reaksi yang tidak biasa akibat anestesi.  Riwayat Sosial 1. Merokok Merokok merupakan faktor resiko yang paling penting pada penyakit jantung dan paru. Mengeliminasi penggunaan rokok selama 2-4 minggu sebelum operasi terpilih dapat mengurangi hipereaktifitas jalan napas dan komplikasi pulmonal

preoperatif. Penghentian merokok pada perokok akut selama 24 jam dapat menurunkan jumlah karboksi hemoglobin dan meningkatkan oksigenasi, dan penghentian merokok lebih dari 6 minggu dapat membersihkan mukosiliaris.1,2 2. Obat-obatan dan alkohol Intoksikasi alkohol akut akan menurunkan kebutuhan anestetik dan menjadi predisposisi untuk terjadinya hipotermia dan hipoglikemia, dan adanya pemberhentian tiba-tiba (withdrawal dari etanol dapat mengakibatkan hipertensi yang parah, tremor, delirium dan kejang, juga hal ini dapat meningkatkan kebutuhan anestetik pasien). Penggunaan rutin dari narkotik dan benzodiazepine (baik yang diresepkan maupun illegal) dapat secara signifikan meningkatkan dosis yang dibutuhkan untuk indikasi dan rymatan anestesia, atau untuk penyediaan pasca analgesia dalam jumlah yang cukup.

Penyakit penyerta 1. Asma Pada pasien dengan asma, penting untuk menentukan gejala (kondisi kesehatan yang optimal walaupun terus tersengalsengal). Steroid berguna dalam beberapa pasien dengan asma dalam menjalani pembedahan.2 Bronkospasme yang akut dan parah dapat terjadi saat induksi anestesia dan intubasi endotrakeal.1 2. Riwayat adanya infeksi pernapasan bagian atas. Terutama pada anak-anak, pulmoner umum.1 3. Hipertensi Evaluasi pasien dengan hipertensi sanget penting untuk menentukan adanya kerusakan pada orga-organ tubuh dan pengobatan saat ini. Hipertensi yang tak diterapi sangat sering dihubungkan dengan labilnya tekanan darah ketika pasien dalam fase anestesia. Bila tekanan diastolik >110 mmHg maka operasi harus di tunda.1,2 memungkinkan terutama di dapat dalamnya terjadinya komplikasi dan

bronkospasme,

laringosspasme saat induksi dan atau saat sadar dari anestesi

4. Penyakit Jantung Pasien dengan angina yang tidak stabil dapat mengalami iskemia myocardial lebih buruk, disfungsi ventrikular, atau

infraksi myokardial yang jelas dengan adanya stres dari operasi dan anestesia.1 Anamnesis mempunyai peranan penting dalam menemukan penyakit jantung dan atau penyakit penyerta yang akan menempatkan pasien dalam kelompok risiko operasi yang tinggi. Anamnesis harus dapat mengidentifikasi kondisi jantung berat seperti sindrom koroner akut, riwayat angina sebelumnya, infark miokard sebelumnya atau yang baru terjadi, gagal jantung dekompensasi, aritmia yang bermakna dan penyakit katub berat (tabel 1). Tanyakan juga apakah pasien mempunyai riwayat pacu jantung atau implantable cardioverter defibrilator (ICD) atau riwayat ortostatik. (Alwi, idrus; Mansjoer, Arif.2007)

5. Hernia Hiatal dengan simptom-simptom reflux esofagal dapat meningkatkan resiko aspirasi pulmoner dan dapat merubah rencana anestetik.1 6. Kehamilan Semua wanita usia produktif harus ditanyai kapan haid terakhir dan kemungkinan kehamilan terakhir, karena agen-agen

premedikasi dan anestetik bisa mempengaruhi aliran darah uteroplacental dan menjadi teratogen.1

Pemeriksaan Fisik Pasien Pemeriksaan fisik yang menyeluruh harus dilakukan agar tidak ada kelainan penting yang terlewatkan seperti infeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.(Latief, Said A: Suryadi, Kartini A;Dachlan M.Ruslan.2009). pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan teliti dan hati-hati tapi fokus. Perhatian ekstra ditujukan untuk evaluasi terhadap jalan napas, jantung, paru, dan pemeriksaan neurologi.1

1. Evaluasi Kardiovaskulerperioperatif Evaluasi kardiovaskuler dilakukan pada pasien yang menjalani operasi non cardiac, dan dilakukan dengan hati-hati tergantung kondisi penyakit bedahnya. Pada kasus emergensi bedah akut, evaluasi perioperatif terbatas pada tes sederhana penting seperti penilaian cepat tanda vital kardiovaskular, status volume, hematokrit, elektrolit, fungsi ginjal, analisis urin dan EKG. Pada kasus yang bukan emergensi, evaluasi jantung perioperatif dapat menimbulkan konsekuensi antara lain menunda prosedur elektif. (alwi,idrus;Mansjoer,Arif.2007)

Pengolahan anestesi untuk bedah jantung membutuhkan pemahaman tentang patofisiologis jantung; pengetahuan tentang farmakologi anestesi, obat-obatan vasoaktif dan cardioaktif; dan mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan cardiopulmonary by pass (CPB) dan prosedur operasi .2

Pemeriksaan kardiovaskuler meliputi penilaian tanda vital, pulsasi karotis dan bruits, tekanan dan pulsasi vena jugular, auskultasi paru, palpasi dan auskultasi prekordial, palpasi abdomen, dan pemeriksaan ekstremitas untuk menilai edema dan integritas vaskuler. Adanya sianosis pucat, sesak selama bicara atau aktivitas ringan, pernapasan cheyne-strokes, status gizi buruk, obesitas, deformitas tulang, temor dan ansietas adalah gejala dari penyakit jantung kronis yang dapat dikenal oleh dokter pada pemeriksaan umum. (alwi,idrus;mansjoer, arif.2007)

Evaluasi klinis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan EKG biasanya memberi data yang cukup untuk memperkirakan risiko penyakit jantung. Dalam upaya untuk menghindari faktor klinis dan laboratorium yang dapat

mempengaruhi outcome, sejumlah peneliti telah menghubungkan indeks risiko dalam 25 tahun terakhir berdasarrkan analisis multivariabel. Enam risiko independen yang terkait telah diidentifikasi yaitu: a. Penyakit jantung iskemik ( didefinisikan sebagai riwayat infark miokard, riwayat tes treadmil positif, penggunaan nitrogenserin, keluhan nyeri dada yang baru terjadi yang diduga sekunder karena iskemia koroner, atau EKG dengan gelombang Q abnormal) b. Gagal jantung kongestif (didefinisikan sebagai riwayat gagal jantung, edema paru, edema perifer, ronki bilateral, S3 atau redistribusi vaskular paru pada foto dada) c. Penyakit vaskular serebral (riwayat transient iskemic attact atai stroke) d. Operasi risiko tinggi (aneurisma aorta abdominalis atau vaskular lain, toraks, abdomen atau operasi ortopedi) e. Terapi insulin preoperatif pada pasien diabetes melitus f. Kadar kreatinin preoperatif lebih dari 2mg/dl (alwi,idrus,mansjoer,arif,2007)

Terdapat sekelompok penyakit jantung yang jika ditemukan menunjukan risiko klinis mayor. Adanya satu atau lebih kondisi tersebut memerlukan tatalaksana intensif dan dapat menunda atau membatalkan operasi kecuali operasi yang bersifat emergensi. Kondisi ini mencakup:

   

Sindrom koroner tak stanil; angina berat atau tak stabil, infark miokard yang baru terjadi, Gagal jantung dekompensasi Aritmia yang bermakna Penyakit valvular berat (alwi,idrus,mansjoer,arif,2007)

Faktor risiko klinis mencakup:      Riwayat penyakit jantung iskemik Riwayat gagal jantung sebelumnya atau terkompensasi Riwayat penyakit serebrovaskuler Diabetes melitus Insufiensi ginjal (alwi,idrus,mansjoer,arif,2007)

2. Evaluuasi Perioperatif paru Pasien dengan penyakit paru yang signifikan memiliki risiko lebih besar terjadi kegagalan pernapasan postoperative dari pada yang lainnya, karena anestesi dan tindakan operasi lebih mudah

menyebabkan hipoventilasi, hipoxemia, dan retensi sekresi pada pasien dengan cadangan pernapasan terbatas. Pasien dengan penyakit paru kronis sedang sampai berat yang telah melakukan pembedahan toraks, kardial dan abdominal bagian atas memiliki tingkat mordibitas dan mortalitas lebih tinggi. Mordibitas dan mortalitas postoperative bisa dikurangi dengan mengidentifikasi pasaien yang memiliki risiko mengalami komplikasi pernapasan perioperative, mengoptimalkan pengobatan medis, dan merencanakan program fisioterapi sebelim operasi. (epstein, paul L.Chapter3.1993) Komplikasi paru yang sering terjadi pasca operasi antara lain: pneumonia, bronkospasme, etelektasis, hipoksemia sampai gagal nafas yang memerlukan ventilator mekanik jangka panjang. Diketahui tiga

faktor spesifik yang meningkatkan risiko komplikasi paru pasca operasi yaitu penyakit patu kronik, obesitas, dan merokok. Secara keseluruhan kita harus mengetahui riwayat pasien, melakukan pemeriksaan fisik sebelum memulai penilaian preoperatif paru. Ada atau tidaknya faktor risiko paru dan ditemukan pemeriksaan yang mencurigakan adanya penyakit dasar paru harus diutamakan. Kondisi fisik terakhir dan status nutrisi pasien harus dinilai ulang untuk melihat adakah keadaan-keadaan yang mempunyai efek buruk pada fungsi paru baik selama dan setelah operasi. Bila pada pasien ada faktor risiko atau ditemukannya riwayat penyakit sistem pernapasan sebelumnya yang didapat dari anamnesa atau pemeriksaan fisik, maka evaluasi diagnostik lebih lanjut dianjurkan. Bila ditemukan adanya faktor risiko atau ditemukannya disfungsi paru yang berpotensi buruk terhadap risiko operasi, maka semua potensi yang terjadi sebagai risiko operasi harus dievaluasi.

(alwi,idrus,mansjoer,arif,2007) Perawatan operative pada penyakit paru bertujuan untuk memperbaiki aspek-aspek dari penyakit paru yang reversibel. a. Penghentian merokok 24-48 jam sebelum operasi bisa menurunkan karboksihemoglobin dan meningkatkan oksigenasi. Penghentian merokok lebih dari 4 minggu bisa mengurrangi risiko komplikasi paru postoperative dengan meningkatkan fungsi ciliary dan mengurangi sekresi jalan napas dan iritabilitas. b. Infeksi akut harus ditangani sebelum operasi. Terapi dengan kultur sputum. c. Fisioterapi, akan memperbaiki mobilisasi dari sekresi dan meningkatkan volume paru, menurunkan insiden komplikasi paru postoperative.

d. Hidrasi dan humidikasi gas-gas inspirasi akan membantu dalam membersihkan sekresi bronkial. e. Medical treatment. (epstein,Paul L.1993)

3. Evaluasi Resiko Perdarahan dan Trombosis Dalam mengevaluasi pasien dengan predisposisi perdarahan, harus dibedakan dari macam-macam tipe pasien, yaitu: a. Pasien normal tanpa riwayat pembekuan darah b. Pasien dengan riwayat dan atau penyakit liver, disfungsi ginjal, kanker, sepsis, dan lain lain yang berpotensi mengganggu sistem hemostasis atau dengan kelainan bawaan. c. Pasien dengan pemakaian obat-obatan anti koagulan dan atau anti trombotik.

Untuk evaluasi pasien dengan predisposisi perdarahan, terutama dengan atau tanpa riwayat perdarahan pasca operasi, harus dilakukan anamnesis yang cermat meliputi pperdarahan pasca operasi

sebelumnya, riwayat keluarga dengan perdarahan, riwayat pemakaian obat-obatan. (irawan, coshphiadi.2007) Prosedur operasi resiko rendah pada pasien normal tidak diperlukan pemeriksaan tes fungsi koagulasi, namun prosedur operasi risiko menengah dan tinggi memerlukan evaluasi PT ( Protrombin Time ), aPTT (activated partial thromboplastin time) dan hitung trombosit. Pasien dengan kecurigaan adanya defek pembekuan memerlukan pemeriksaan faktor pembekuan lebih lanjut (misal : F VII, F IX, von Willbrand). (Irawan, Coshphiadi.2007) Nilai PT memanjang menunjukan kelainan di jalur ekstrinsik yang melibatkan F II, F V, F VII atau defisiensi fibrinogen. Kemungkinan penyebabnya adalah APS, kekurangan vitamin K, gangguan fungsi hati, defisiensi fibrinogen atau DIC. Nilai aPTT memanjang menunjukan kelainan pada jalur intrinsik yang melibatkan F VIII, F IX, F X, F XI, F XII atau defisiensi fibrinogen. Kemungkinan penyebabnya adalah heparin, DIC, hemophilia atau defisiensi faktor intrinsik atau hiperfibrinolisis. (Irawan, Coshphiadi.2007) Macam-macam obat hemostatik yaitu: Atropin Analog lisin : Episolon amino caproic acid (EACA) dan tranexenamic acid Desmopressin (DDAVP) Rekombinan faktor VIIA (rFVIIA)

Risiko Trombosis

Peningkatan risiko trombosis perioperatif dipengaruhi oleh exposing factor ( faktor-faktor yang ada di pasien: hipertensi, NIDDM, hyperkoagulasi, dan lain-lain) Untuk menentukan posisi pasien dengan operasi mayor terhadap risiko kejadian VTE ( Venous thrombo emboli ) berdasarkan faktor terpajan dan predisposisi(Gambar 2). Kriteria ini dapat merujuk kesepakatan ACCP7 yang menetapkan : 1. Pasien dengan resiko sedang, perlu dipertimbangkan pemakaian

antikoagulan sebagai pencegahan primer atau sekunder 2. Pasien dengan resiko tinggi, terapi anti koagulan perlu diberikan.Sridhar et al memberikan criteria untuk pasien resiko rendah dan tinggi untuk penggunaan antikoagulan operatif. (Tabel 4). (Irawan, Coshphiadi. 2007)

Evaluasi Jalan Nafas (Mallampati) Jalan nafas (airway) berdasarkan anatomi dibagi menjadi : a. Jalan Napas atas (Upper) : hidung, ruang hidung, sinus paranasalis, faringsampai epiglotis b. Jalan Napas bawah (Lower) : plika vokalis, laring, Krikoid,

krikotiroidmembran, trakea, dan karina. (Geiser, Robert. 1993)

Hubungan jalan nafas dan dunia luar melalui 2 jalan : a. Hidung : Menuju Nasofaring b. Mulut : Menuju orofaring (Latief, Said A.2009

Penyakit-penyakit napas,diantaranya :

yang

memiliki

kemungkinan

mengganggu

jalan

a. Arthritis b. b. Infeksi pada dasar mulut, kelenjar saliva, tonsil, atau abses faringeal. c. Tumor d. Obesitas e. Trauma f. Luka bakar g. Trisomi 21 h. Skleroderma i. Akromegali j. Dwarfisme k. Anomali kongenital

Jika terdapat data rekam medis lama, anestesi sebelumnya; gejala-gejala spesifik yang berhubungan dengan adanya hambatan jalan napas; dan operasi pada kepaladan leher sebelumnya harus dipertimbangkan untuk evaluasi selanjutnya. (Gaiser,Robert.1993) a. Hal- hal spesifik yang akan mengganggu jalan napas diantaranya : 1. Ketidakmampuan untuk membuka mulut 2. Mobilitas spinal servikal yang buruk 3. Mikrognatia 4. Gigi incisivus yang menonjol 5. Leher pendek & berotot 6. Obesitas yang morbid b. Luka pada muka, leher, dan dada harus dievaluasi untuk mengetahui apakahhal ini akan berpengaruh untuk terhambatnya jalan napas. c. Tanda tanda umum akan adanya hambatan jalan napas yang akut, sepertiagitasi, cemas, perubahan jumlah dan irama RR, dan takikardi. d. Pemeriksaan Kepala dan leher 1. HidungDilihat apakah pasien terdapat deviasi septum, hal ini sangat penting jika sewaktu-waktu perlu dilakukan intubasi nasotrakeal. 2. Mulut

a) Bukaan mulut. Pasien harus dapat membuka mulutnya sekurang-kurangnya selebar 3 jari. b) Gigi. Buruknya keadaan rongga mulut atau dentitis dapat meningkatkanrisiko dari kerusakaan pada dental dan kesalahan pemasukan(dislodgement) saat manipulasi jalan napas. Adanya gigi goyangharus di identifikasi saat preoperative. c) Lidah. Makroglosia sering dijumpai pada sindroma kongenital. 3. Leher a) Jika jarak tiromental kurang dari 3-4 jari, kemungkinan akan sulit memvisualisasikan trakea

dikutip dari Handbook of Clinical Anesthesia by Paul.G,Barash, 1997, chapter23, page289) b) Mobilitas spinal servikal. Pasien harus dapat menempelkan dagunya ke leher, seposterior mungkin. c) Adanya stoma pasca trakeostomi dapat dijadikan tanda adanya kemungkinan stenosis subglotis. (Gaiser, Robert.1993)

e. Klasifikasi jalan napas. Menurut Mallampati dibagi menjadi : Kelas I Kelas II : Pilar faring, Palatum mole dan uvula masih jelas : Pilar faring dan palatum mole masih bisa terlihat,

sedangkan uvula tertutup oleh dasar lidah Kelas III : Hanya palatum mole yang terlihat. Intubasi diprediksikanakan sulit. (Geiser, Robert.1993)

M C Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka

allampati Airway

maksimal

dan

lidahdijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi 4 gradasi (tabel7) Gradasi I : Pilar faring, uvula, dan palatum mole terlihat jelas Gradasi II : Uvula dan palatum mole terlihat sedangkan pilar faring tidak terlihat Gradasi III : Hanya palatum mole yang terlihat Gradasi IV : Pilar faring, uvula, dan palatum mole tidak terlihat (Latief, Said A.2009)

C. Pemeriksaan Umum Peryaratan minimal pemeriksaan umum menyangkut hal-hal ini: 1. Vital signs (Tanda-tanda Vital) a. Tinggi dan berat badan sangat berguna untuk mengukur dosis terapi obat dan juga dalam menentukan kebutuhan volume dan kecukupan pengeluaran urin preoperative.

b. Tekanan darah harus diukur pada kedua lengan dan adanya perbedaan antara ektremitas atas dan dicatat (perbedaan yang signifikan mungkin menandakan adanya penyakit dari aorta thoracica atau dari salaah satu cabang arteri tersebut) c. Nadi saat sedang istirahat atau rileks dicatat untuk melihat irama, perfusi dan jumlah. d. Respirasi diobservasi untuk mengetahui ukuran jumlahnya, kedalaman, dan pola nya ketika pasien dalam keadaan istirahat atau rileks.

2. Kepala dan leher.Saat pemeriksaan preoperasi lakukan: a. Mencatat ukuran dari bukaan oral dan lidah. b. Dokumentasikan adanya gigi goyang, patah, µcaps¶, denture, dan kemungkinanorthodentik lainnya. c. Catat seberapa jauhnya pergerakan spinal cervical, pada saat flexi, ekstensidan rotasi. d. Dokumentasikan adanya deviasi trakeal, massa di cervical, dan carotid bruits. 3. Precordium. Auskultasi jantung mungkin menangkap adanya murmur, iramagallop, dan precordial rub. 4. Paru-paru. Auskultasi untuk mengetahui adanya wheezing, ronchi atau rales, yangdihubungkan dengan observasi mudah atau tidak saat pasien bernapas, dan penggunaan otot-otot aksesoris pernapasan. 5. Abdomen. Adanya bukti dari distensi, massa, atau asites harus dicatat, karena hal2ini mungkin akan mengakibatkan terjadinya regurgitasi, atau ventilasi yang tidak baik nantinya. 6. Ektremitas. Kelemahan otot harus dicatat atau dilaporkan, begitu juga dengan perfusi umum bagian distal, clubbing, sianosis, infeksi cutaneous ( terutama padaarea yang akan dilakukan kanulasi vascular atau blok saraf regional). 7. Punggung. Catat adanya deformitas, memar-memar atau infeksi

8. Neurologi. Minimal catat status mental pasien, fungsi saraf cranial, kognisi, danfungsi sensorimotor peripheral. (Long, Thomas J.1993)

D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada indikasi tertentu yang didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Beberapa pemeriksaan penunjang yang saat ini dianggap penting untuk standar perawatan prabedah, seperti: 1. Hematokrit atau hemoglobin terbaru. Hematokrit sebanyak 25-30% biasanya ditolerir untuk pasien-pasien yang sehattapi dapat mengakibatkan iskemik pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Setiap kasus harus di evaluasi secara individual untuk mencari etiologi danlamanya anemia. Jika tidak ada penjelasan yang pasti akan adnaya anemia, penundaan operasi dapat diindikasikan/disarankan. (Long, TJ.1993) Saat ini, National Blood Resource Education Committee menyarankan bahwa Hemoglobin >7 g / dl dapat diterima pada pasien tanpa penyakit sistemik. Pada pasiendengan penyakit arteri koroner, hemoglobin >10 g / dl penting untuk meminimalkan risiko terjadinya miokardial iskemi dan infark miokard. Pasien dengan penyakit sistemik, tanda-tanda pengiriman oksigen sistemik yang adekuat (takikardi, takipnea) merupakan indikasi untuk transfusi. (Barash, Paul G.1997) 2. Serum kimiawi dan skrining koagulasi Dilakukan hanya jika ada indikasi tertentu dari riwayat dan pemerikasaan fisik.Misalnya seperti ada riwayat perdarahan diathesis atau penyakit sistemik serius. Hipokalemi bukanlah hal yang jarang ditemui pada pasien yang mendapat terapi diuretik, dan biasanya sebelum dioperasi dikoreksi dengan suplemen potassiumoral. Usaha untuk mengoreksi hipokalemi dengan cara infus intravena secara cepat dapat mengakibatkan aritmia, bahkan juga gagal jantung (cardiac arrest). Saat menghadapi adanya hipokalemi dengan cardiac arrest, sebaiknya operasiditunda dahulu. (Long, TJ.1993) 3. Elektrokardiogram (EKG)

Dianjurkan untuk semua pasien diatas usia 40 tahun yang akan menjalani prosedur pembedahan resiko sedang dan tinggi. Abnormalitas EKG yangsignifikan untuk seorang anestesi termasuk gelombang Q baru, depresi atauelevassi segmen ST, inversi gelombang T, dan gangguan irama (kontraksi ventrikuler yang premature, fibrilasi/flutter atrial, bloking cabang kiri, dan bloking atrioventrikuler derajat kedua atau ketiga). Penemuan-penemuan ini pada EKG saat preoperative memerlukan adanya korelasi dengan riwayat, pemeriksaanfisik, dan EKG sebelumnya, dan perlu dilakukan pemeriksaan dan konsultasidengan kardiologis yang lebih lanjut, sebelum operasi dilakukan.(Long, TJ.1993) 4. X-ray torax Dilakukan jika ada indikasi klinis (contoh : perokok berat, lansia, pasien dengan penyakit pada organ-organ utama).(Long, TJ.1993) 5. Pemeriksaan laboratorium untuk Hati dan Ginjal Dilakukan pemeriksaan pada pasien yang diduga dengan penyakit hati, harusmenjalani evaluasi menyeluruh untuk fungsi hatinya meliputi pemeriksaankonsentrasi enzim hati, albumin, dan bilirubin, dan juga evaluasi koagulopati.Fungsi ginjal meliputi elektrolit, ureum kreatinin.(long, TJ.1993) 6. Pemeriksaan gula darah Pemeriksaan gula darah dan hemoglobin A1c dilakukan untuk membedakan kejadian perioperative stress hyperglycemia dari diabetes mellitus yang tidak terdiagnosis. Pada pasien yang sudah diketahui menderita diabetes mellitus haruskontrol gula darahnya sebelum menjalani pembedahan. (Long, TJ.1993)

Klasifikasi Status Fisik ASA (American Society of Anaesthesiologist) adalah klasifikasi yang lazimdigunakan untuk menilai status fisik pasien pra-anestesi yang terdiri dari : Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutinterbatas Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitasrutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa

pembedahanhidupnya tidak akan lebih dari 24 jam(Latief, Said A.2009)

American Society of Anesthesiologists C BAB III PREMEDIKASI

Pengelolaan pasien anestesi sebelum operasi diawali dengan premedikasi atau persiapan preoperative yang meliputi persiapan psikologis (fisik) dan persiapan farmakologis(obat-obatan), yang dilakukan ahli anestesi sehari sebelum rencana operasi. Hal ini pentingdilakukan untuk mengetahui kondisi fisik dan mental pasien sebelum di operasi. Sebab haltersebut berpengaruh terhadap obat preanestesi, teknik yang digunakan dan keahlian seorangahli anestesi. Persiapan yang buruk dapat menimbulkan komplikasi setelah operasi. Idealnyasemua pasien sebelum operasi dalam keadaan tenang, terhindar dari kecemasan akan operasi dan kooperatif.(Barash,PaulG.1997;http://www.docstoc.com/docs/7804132/Premedika si;http://aguspriyantoanestesi2008.blogspot.com/2009/01/obat-pre-mediaksi.html)

Tujuan dari premedikasi atau persiapan preoperative adalah meredakan kecemasan danketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurai sekresi kelenjar ludah dan bronkus,meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual muntah pasca bedah, menciptakanamnesia, mengurangi isi cairan lambung, mengurangi reflek yang membahayakan. Hasilakhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi adalah sedasi dari pasien tanpa disertaidepresi pernapasan dan sirkulasi. Kebutuhan premedikasi terhadap masing-masing pasiendapat berbeda. (S aid A.Latief.2009;http://aguspriyantoanestesi2008.blogspot.com/2009/01/obat-

pre-mediaksi.html ) 1. Persiapan Psikologis (Fisik) Persiapan psikologis meliputi kunjungan preoperatif dan wawancara dengan pasiendan keluarganya. Seorang ahli anestesi harus menjelaskan apa yang akan terjadi dantujuan tindakan anestesi sebagai upaya untuk mengurangi rasa cemas pasien.Kunjungan ini harus dilakukan secara efisien, memberikan informasi, rasa aman,menjawab segala pertanyaan pasien dan supaya mendapatkan rasa percaya pasienkepada ahli anestesi dan juga meningkatkan rasa percaya diri pasien. Hal-hal yang diwawancarai pada kunjungan preoperative meliputi

Selain permasalahan psikologis, kondisi fisik pasien juga dapat menjadi permasalahandalam pembiusan. Agar obat-obat bius yang nantinya diberikan tidak menimbulkanefek negative akibat kondisi tubuh yang tidak normal lagi maka harus ada jaminanakan fungsi dan kondisi tubuh yang baik. Hal tersebut dapat diketahui dengan pemeriksaan laboratorium berupa fungsi pembekuan darah, fungsi liver, ginjal,endokrin, elektrolit, status gizi dan pemeriksaan elektrokardiogram (EKG).Sedangkan kondisi pasien, setidaknya 8 jam sebelum operasi harus sedang fit, tidak batuk, pilek, dalam keadaan bersih (cuci rambut), menanggalkan aksesoris perhiasan,gigi palsu, tidak bergincu, dan cat kuku harus dihapus. Hal ini dilakukan untuk mencegah kontaminasi operasi dan menunjang sterilitas proses operasi. 

Hubungan dokter anestesi dengan pasien Periode preoperative adalah saat yang sangat membuat stress emosional terutama pada pasien yang takut pada operasinya (kanker, kelainan bentuk tubuh, kesakitan pasca operasi, bahkan kematian) maupun terhadap anestesinya (kehilangankontrol, takut tidak bangun, mual pasca operasi, kebingungan, kesakitan,lumpuh/parese, dan pusing). Dokter anestesi dapat membantu mengurangi rasatakut ini dan menanamkan rasa percaya pasien dengan cara : a. Wawancara yang kondusif dan tidak terburu-buru, dimana kita menunjukkan pada pasien bahwa kita mengerti akan rasa takut dan rasa khawatir yangdimilikinya b. Meyakinkan pasien bahwa kita akan bertemu dengannya lagi di ruang operasi.Jika akan ada orang lain yang memasukkan anestetiknya, pasien harusdisarankan dan diyakinkan bahwa semua kekhawatiran dan kebutuhannyatelah disiapkan penanganannya. c. Menginformasikan pasien akan hal-hal yang akan dialaminya pada masa preoperasi, termasuk didalamnya : - waktu saat pasien harus puasa makan & minum

- waktu yang diperlukan untuk operasi- kebutuhan akan premedikasi sedative dan obat-obat yang harus dilanjutkanseperti biasa pada harihari berikutnya. - area kerja induksi yang akan dilakukan pada hari operasi (cth¸penempatanIV atau kateter arterial, adanya alat monitoring yang akan digunakan,kateter epidural) dengan kepastian obat penenang dan tambahan analgesik IV akan disediakan bila diperlukan selama operasi. Pemulihan postoperative harus selalu diamati.( Long, TJ.1993) 

Persiapan Farmakologis (obat-obatan) Persiapan farmakologis diberikan berdasarkan kondisi psikologis dan status fisik pasien yang telah ditetapkan setelah kunjungan preoperative. Dalam memilih obat-obat farmakologis yang akan digunakan, ahli anestesi harus mengetahui.T

able

Obat-obat persiapan farmakologis antara lain : a. Sedasi, hipnotis dan penenang 1. Benzodiazepin (diazepam, midazolam dan lorazepam) Golongan obat ini merupakan paling populer untuk

pengobatan preoperative. Obat ini digunakan untuk sedasi, mengurangi rasa cemasdan amnesia retrogard, dan juga diberikan untuk mengurangi mimpi buruk dan delirium setelah pemberian ketamin. Kerja benzodiazepine pada reseptor otak yang spesifik (γaminobutyric acid) yang berefek sedikitmendepresi pernapasan atau kardiovaskular pada dosis premedikasi.

Umunya benzodiazepin diberikan per oral karena absorbsinya baik. Yang termasuk golongan benzodiazepin adalah diazepam,

midazolam dan lorazepam. ( Handbook of Clinical Anesthesia by Paul.G,Barash,1997,chapter21,page265;http://www.docstoc.co m/docs/7804132/Premedikasi;http://aguspriyantoanestesi2008.blog spot.com/2009/01/obat-pre-mediaksi.html) Diazepam merupakan obat standar terhadap benzodiazepine lainnya.Tidak larut air dan harus berdisosiasi terhadap pelarut organic (propylene, glycol, sodium benzoat).

Pemberian diazepam secara oral dengan 150cc air lebih disukai daripada pemberian injeksi intramuskuler. Lebih dari 90 persen dosis oral diazepam cepat diserap. Efek puncak dapat terjadisetelah pemberian oral dalam waktu 0,5-1 jam pada orang dewasa dan 1530 menit pada anak-anak.. Diazepam tidak melewati membran pasenta, denganlevel

konsentrasi pada bayi yang setara atau melewati level ibu. Karenadiazepam terikat kuat dengan protein, maka pasien dengan albumin yang rendah,seperti pada sirosis hepatis atau gagal ginjal kronis, mengakibatkan peningkatanefek dari obat. Kerugian obat ini sakit pada tempat penyuntikan i.m dan i.v dan phlebitis pada i.v. Waktu paruh 21-37 jam pada orang normal. Dosis i.v 10mg pada orang dewasa, 0,2-0,5 mg/kgBB pada anak-anak. ( Handbook of Clinical Anesthesia by Paul. G, Barash, 1997, chapter21, page265; http://www.docstoc.com/docs/7804132/Premedikasi)

Midazolam

telah

mendominasi

menggantikan

diazepam

pada penggunaannya sebagai medikasi preoperative dan sedasi sadar. Bahanbahan psikokimia dari obat itu berguna untuk kelarutannya dalam air danmetabolisme cepat. Midazolam 2 sampai 3 kali lebih poten daripadadiazepam karena peningkatannya pada reseptor

benzodiazepin. Dosis biasa intramuskuler adalah 0,05-0,1 mg/kg dan titrasi 0,1 mg/kgBB padaintravena. Tidak ada iritasi atau phlebitis dengan injeksi midazolam.Waktu onset setelah injeksi intramuskuler 5-10 menit, dengan efek puncak muncul setelah 30-60 menit. Onset setelah masuknya intravena sebesar 5mg diperkirakan muncul setelah 1-2 menit. Penggunaan midazolam harusdalam pengawasan ketat karena kemungkinan pemberian oral terjadi lebih depresi disukai. by

pernapasan.Pada ( Handbook

anak-anak of

Clinical Anesthesia

Paul.G,Barash,1997,chapter21,page266;http://www.docstoc.com/docs/78

04132/Premedikasi ;http://aguspriyantoanestesi2008.blogspot.com/2009/01/obat-premediaksi.html). Lorazepam5-10 kali lebih baik dari diazepam. Lorazepam tidak larutdalam air dan membutuhkan pelarut seperti polyethylene glycol atau propylene glycol. Tidak sakit pada tempat penyuntikan dan tidak ada phlebitis. Lorazepam dipercaya diabsorsi secara oral dan intramuskuler. Efek maksimal muncul 30-40 menit setelah injeksi intravena. Konsentrasi puncak plasma dapat tidak muncul sampai 2-4 jam setelah masuknyaobat-obatan oral. Oleh sebab itu, lorazepam harus dipertimbangkandengan baik sebelum operasi sehingga obat tersebut memiliki waktu

untuk efektif sebelum pasien masuk ke kamar operasi. Lorazepam juga dapatdiberikan secara sublingual dengan dosis 25-50 µg/kg. Dosis untuk dewasa tidak boleh melebihi 4,0 mg, amnesia antegrad dapat dihasilkanselama 4-6 jam tanpa sedasi berlebihan. Dosis lebih tinggi menghasilkansedasi berkepanjangan dan berlebihan tanpa lebih banyak amnesia. Kerenaonset yang lama dan panjang kerja, lorazepam tidak berguna dengan cepatdimana diinginkan bangun cepat, seperti pada anestesi pasien bukan rawat inap. ( Handbook of Clinical Anesthesia

by Paul.G,Barash,1997,chapter21,page267;http://www.docstoc.com/docs /7804132/Premedikasi ).

2. Barbiturat (secobarbital dan pentobarbital) Penggunaan barbiturat untuk medikasi preoperative telah

digantikan pada berbagai hal oleh benzodiazepine.

Obat ini digunakan secara primer untuk efek sedatifnya. Barbiturat dapat diberikan oral juga parenteral, dan obat-obatan relatif tidak

mahal. Keuntungan penggunaan obat ini ialah dpatmenimbulkan sedasi, efek terhadap depresi respirasi minimal, depresisirkulasi minimal dan tidak menimbulakn efek mual dan muntah. Obat iniefektif bila diberikan peroral. Kerugian penggunaan barbiturate termasuk tidak adanya efek analgesia, terjadinya disorientasi terutama pada pasienyang kesakitan, serta tidak ada antagonisnya. Barbiturate merupakankontraindikasi untuk pasien dengan akut intermitten porphyria.

Secobarbital biasanya digunakan pada dewasa dalam dosis oral 50-200 mgketika untuk medikasi preoperative. Onset biasanya muncul 60-90 menitsetelah masuknya obat, dan efek sedatif bertahan 4 jam atau lebih.Tentunya, meskipun secobarbital dulu telah dipertimbangkan sebagaikerja pendek barbiturat, ini dapat menunjukkan kerja selama 10-22 jam. Pentobarbital biasanya digunakan secara oral atau parenteral. Dosis oraldigunakan untuk dewasa biasanya 50-200 mg.

Pentobarbital memiliki biotransformasi waktu paruh sekitar 50 jam. Karena itu, penggunaannyatidak sering cocok untuk prosedur singkat. ( Handbook of

Clinical AnesthesiabyPaul.G,Barash,1997,chapter21,page267 ). 3. Butyrophenones Dosis intravena atau intramuscular 2,5-7,5 mg droperidol menghasilkankeadaan sedasi pada pasien sebelum operasi. Keuntungan sangat besar dari penggunaan obat ini ialah efek anti emetic yang sangat kuat, dan bekerja secara sentral pada pusat muntah di medulla. Obat ini ideal untuk digunakan pada pasien ± pasien dengan resiko tinggi, misal pada operasimata, pasien dengan riwayat sering muntah dan obesitas. Kerugiannyakadang-kadang pada pasien tertentu droperidol ini dapat menimbulkandysphoria (pasien merasa takut mati) sehingga menolak untuk dioperasi.Droperidol

juga

mempunyai

efek

block

terhadap

dopaminergik

reseptor sehingga dapat menimbulkan gejala extrapiramidal pada pasien yangnormal. Selain itu juga mempunyai efek alpha adrenergic antagonis yangringan, sehingga menyebabkan

vasodilatasi pembuluh darah perifer. Pada pasien dengan riwayat alergi atau rhinitis vasomotorika sebaiknya penggunaan obat ini dihindari. ( Handbook of Clinical Anesthesia

by Paul.G,Barash,1997,chapter21,page267 ). 4. Obat-obat Sedatif Lain Hydroxyzine merupakan obat penenang nonphenothiazine yang memilikiaksi sedatif dan bahan anxiolitik. Hydroxyzine merupakan antihistamindan antiemetic, memiliki bahan analgesic namun tidak menghasilkanamnesia. Biasanya diberikan untuk menambah efek pada opioid.Diphenhydramine dengan merupakan dan reseptor histamin Juga

antagonis

aktifitassedatif

antikolonergik.

merupakan antiemetik. Dosis 50 mg akan bertahan 3-6 jam pada dewasa. Diphenhydramine menghambat reseptor histamin untuk mencegah efek histamin perifer. Phenothiazine (promethazine, promazine, dan perphenazine

biasanyadigunakan dalam kombinasi dengan opioid. Phenothiazine memiliki bahan sedatif, antikolinergik, dan antiemetik. Efek-efek ini, ditambahkan efek analgesik opiod, telah digunakan untuk medikasi ( http://www.docstoc.com/docs/7804132/Premedikasi ). b. Analgetik 1. Opioid Opioid digunakan ketika analgesi dibutuhkan sebelum operasi. Untuk pasien yang mengalami nyeri sebelum operasi, opioid dapat memberikananalgesia yang baik dan bahkan euphoria. Opioid digunakan sebelum operasi untuk mengurangi ketidaknyamanan yang dapat muncul selama anestesi regional atau insersi invasive preoperatif.

kateter monitor atau jalur intravenay ang besar. Yang harus diingat bahwa opioid menurunkan ventilasi selama nafas spontan dan menurunkan masuknya obat-obat inhalasi. Jika dibutuhkan, ahli anestesi dapat menggunakan ventilasi bantuan atau terkontrol dari paru-paru untuk menghasilkan efek depresi respirasi dari opioid. Akhirnya, opioid bukan merupakan obat terbaik untuk meredakan apprehensi, menghasilkan sedasi, atau mencegah ingatan kembali. Masuknya opioid telah memberikan potensi untuk menyebabkan beberapa efek samping table 2-3. (Handbook of Clinical Anesthesia by Paul. G, Barash, 1997, chapter21, page267;

http://www.docstoc.com/docs/7804132/Premedikasi).

T Morfin diabsorbsi dengan baik setelah injeksi intramuskuler. Onset efeknya muncul dalam 15-30 menit. Efek puncak muncul dalam 45-90menit dan bertahan selama 4 jam. Setelah masuknya intravena, efek puncak biasanya muncul dalam 20 menit. Dengan opioid lain, depresi ventilasi dan hipotensi orthostatic dapat muncul setelah injeksi morfin.Mual dan muntah dapat muncul sebagai komponen traktus vestibuler.

Setelahmasuknya

morfin,

motilitas

gastrointestinal

menurun, sekresi gastrointestinal meningkat. ( Handbook of Clinical Anesthesia

by Paul.G,Barash,1997,chapter21,page267;http://www.docstoc.com/docs /7804132/Premedikasi).

Meperidin memiliki efek poten sepersepuluh dari morfin. Meperidin dapatdiberikan secara oral maupun parenteral. Dosis tunggal dari meperidin biasanya berlangsung 2-4 jam. Onset setelah pemberian intramuskular sulit diprediksi dan terdapat variasi waktu dalam mencapai efek puncak. Meperidin secara primer dimetabolisme di hepar. Peningkatan detak jantung dan hipotensi ortostatik dapat terjadi pada pemberian meperidin. (Handbook of Clinical Anesthesia by Paul. G, Barash, 1997, chapter21, page267; http://www.docstoc.com/docs/7804132/Premedikasi). c. Volume dan PH Cairan Lambung Banyak pasien yang datang ke kamar operasi dengan resiko aspirasi pneumonitis. Pasien dengan kehamilan, kegemukan, diabetes dan hiatushernia atau reflux gastroesofageal memiliki resiko untuk terjadinya aspirasiisi gaster dan subsequent chemical pneumonitis. Maka dari itu pentingnya puasa sebelum dilakukan induksi anestesi pada operasi elektif. Pedoman untuk praktek puasa untuk mengurai resiko aspirasi pulmonal.

T d. Antiemetik Faktor resiko yang diprediksi mengalami mual muntah postoperasi adalah perempuan, riwayat motion sickness atau mual post operasi, tidak merokok, dan menggunakan opioid postoperasi. Bila didapatkan 2 atau lebih para peneliti mengusulkan pemberian antiemetik profilaktis saat menggunakananestesi volatile, sebaiknya diberikan intravena pada sesaat sebelumoperasi.selesai. Yang termasuk

antiemetic adalah droperidol, metoklopramide, dan ondansetron, (http://www.docstoc.com/docs/7804132/Premedikasi)

e. Antikolinergik Antikolinergik secara luas digunakan saat anestesi inhalasi,

diproduksinyasekret yang berlebihan oleh saluran nafas dan pada bahaya bradikardiintraoperatif. Indikasi khusus antikolinergik sebelum operasi

KESIMPULAN

Sebelum dilakukannya anestesi dalam setiap tindakan operasi sebaiknya dokter spesialis anestesiologi melakukan evaluasi atau penilaian dan persiapan pra anestesi pada pasien-pasien yang akan melakukan tindakan operasi. Evaluasi pra anestesi memiliki tujuan yang spesifik, diantaranya mengetahui riwayat penyakit sebelumnya, membina hubungan antara dokter dan pasien, menyusun strategi manajemen untuk perawatan perioperatif anestesi, dan memperoleh persetujuan (inform consent) untuk rencana anestesi. Sedangkan tujuan utama kunjungan pra anestesi ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Selain itu perlu diperhatikan pertimbangan-pertimbangan anestesi seperti anamnesa pasien, mengetahui riwayat pasien sangatlah penting, yang termasuk riwayat adalah indikasi prosedur operasi, informasi mengenai anestesi sebelumnya, dan pengobatan saat ini. Pemeriksaan fisik pasien yang harus dilakukan dengan teliti

dan hati-hati tapi focus, perhatian ekstra ditujukan untuk evaluasi terhadap jalan napas, jantung, paru, dan pemeriksaan neurologi dan juga dilakukan evaluasi resiko perdarahan dan thrombosis serta evaluasi jalan nafas (mallampati). Pemeriksaan umum seperti tanda vital, kepala dan leher, precordium, paru-paru, abdomen, ektremitas, punggung dan neurologi. Pemeriksaan penunjang juga dilakukan jika ada indikasi tertentu yang didapatkan dari anamnesa

dan pemeriksaan fisik. Setelah itu baru dilakukan pengklasifikasian status fisik pasien menggunakan ASA (American Society of Anaesthesiologist) yang merupakan klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai status fisik pasien praanestesi. Setelah pertimbangan-pertimbangan anestesi, perlu dipersiapkan juga premedikasi yang akan digunakan untuk pasien. Premedikasi dibagi dua yaitu persiapan psikologis (fisik) yang meliputi kunjungan preoperatif dan wawancara dengan pasien dan keluarganya dan persiapan farmakologis (obat-obatan) yang diberikan berdasarkan kondisi psikologis dan status fisik pasien yang telah ditetapkan setelah kunjungan preoperative. Tujuan dari premedikasi adalah meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurai sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, mengurangi reflek yang membahayakan. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi adalah sedasi dari pasien tanpa disertai depresi pernapasan dan sirkulasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful