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Rt.

 28  Chiropractic  
New  Patient  Information  Worksheet  
 
 
Name:_______________________________      SS#:______________________  Age:_____  Birth  Date:_________________  
 
Address:_____________________________________    City:______________  State:______  Zip:_____________________  
 
Home  Ph:    (_____  )_________________        Cell  Ph:  (_____)  ___________________    Work  Ph:  (_____  )________________  
 
Employer:______________________________________________    Email:______________________________________  
 
Spouse  Name:_________________________________  Spouse’s  Birth  Date:____________________________________  
 
Referred  By:            ⃝    Friend/Relative              ⃝    Physician            ⃝    Internet            ⃝    Yellow  Pages            ⃝    Sign            ⃝    Other:____________________  
 
Which  one  of  our  patient’s  should  we  thank  for  referring  you?_______________________________________________  
 
Please  list  ALL  surgeries:______________________________________________________________________________  
 
__________________________________________________________________________________________________  
 
 
List  any  medical  conditions  you  are  aware  of:_____________________________________________________________  
 
__________________________________________________________________________________________________  
   
 
Who  is  your  Primary  Care  Physician?___________________________  Ph  Number:_______________________________  
 
 
Is  it  OK  to  send  updated  reports  and  records  to  your  Primary  Care  Physician’s  office?          ⃝    No            ⃝    Yes:_________________  
(Please  Initial)    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                             
*Females:    Are  you  pregnant  at  this  time?            ⃝    No              ⃝    Yes        Due  Date:__________________________  
 
Office  Policies:    If  I  am  accepted  as  a  patient  at  Rt.  28  Chiropractic,  I  agree  to  pay  for  all  services,  including  services  not  
covered  by  my  insurance  company.    If  I  suspend  (or  terminate)  my  treatment  without  the  doctor’s  permission,  it  will  be  
understood  that  I  have  reached  maximum  healing  for  my  condition.    I  then  agree  to  be  fully  responsible  for  my  condition  
and  future  care.    I  understand  that  no  medical  records  or  x-­‐rays  will  be  released  from  this  office  if  I  owe  any  money  on  my  
account.    
 
Consent  to  Treat:    I  also  understand  that  no  cures  are  promised  (or  implied)  and  any  risks  regarding  care  at  this  office  
will  be  explained  to  me  upon  my  request.    I  now  authorize  Dr.  Walther  to  proceed  with  any  necessary  treatment.    I  have  
read  Dr.  Walther’s  office  policies  and  consent  to  be  treated  by  signing  below:  
 
 
Signature:_______________________________________________________________  Date:_____________________  
 
 
Parent/Guardian  Signature:__________________________________________________Date:  ____________________  
 
Route  28  Chiropractic            1240  State  Route  28        Suite  B      Milford,  OH  45150  

 

 

Consent  for  Use  or  Disclosure  of  Health  Information  
 
 
 
Our  Privacy  Pledge  
 
We  are  very  concerned  with  protecting  your  privacy.    While  the  law  requires  us  to  give  you  this  disclosure,  please  
understand  that  we  have,  and  always  will,  respect  the  privacy  of  your  health  information.  
 
However,  there  are  several  circumstances  in  which  we  may  have  to  use  to  disclose  your  health  care  information.      We  
will  disclose  your  health  information  and  billing  information  if:  
It  is  necessary  to  refer  you  to  another  provider  or  hospital  for  a  diagnosis,  assessment,  or  treatment  of  your  
health  condition.  
Another  party  is  responsible  for  the  payment  of  your  services.  
We  need  to  use  your  health  information  within  our  practice  for  quality  control  or  other  operation  purposes.  
 
We  have  a  more  complete  notice  that  provides  a  detailed  description  of  how  your  health  information  may  be  used  or  
disclosed.  You  have  the  right  to  review  that  notice  before  you  sign  this  consent  form.    We  reserve  the  right  to  change  
our  privacy  practices  as  described  in  that  notice.    If  we  make  a  change  to  our  privacy  practices,  we  will  notify  you  in  
writing  when  you  come  in  for  treatment  or  by  mail.    Please  call  us  at  any  time  for  a  copy  of  our  privacy  notices.  
 

Your  Right  To  Limit  Uses  or  Disclosures  
 
You  have  the  right  that  we  do  not  disclose  your  health  information  to  specific  individuals,  companies,  or  organizations.    
If  you  would  like  to  place  any  restrictions  on  the  use  or  disclosure  of  your  health  information,  please  let  us  know  in  
writing.    We  are  not  required  to  agree  to  your  restrictions.    However,  if  we  agree  with  your  restrictions,  the  restriction  is  
binding  on  us.  

 
Your  Right  To  Revoke  your  Authorization  
 
You  may  revoke  your  consent  to  us  at  any  time;  however,  your  revocation  must  be  in  writing.    We  will  not  be  
able  to  honor  your  revocation  request  if  we  have  already  released  your  health  information  before  we  receive  
your  request  to  revoke  your  authorization.    If  you  were  required  to  give  your  authorization  as  a  condition  of  
obtaining  insurance,  the  insurance  company  may  have  a  right  to  your  health  information  if  they  decide  to  
contest  any  of  your  claims.    
 
I  have  read  your  consent  policy  and  agree  to  it  in  terms.  
I  am  also  acknowledging  that  I  have  received  a  copy  of  this  notice.  
 
 
 

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Printed  Name  

 

 

 

__________________________________  

                                                                                                                                                                                                                                             Printed  Parent/Guardian  Name  (if  under  18  years  old)  

____________________________________                                                                                __________________________________  
Patient  Signature                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Parent/Guardian  Signature  (if  under  18  years  old)  

____________________________________                                                                                __________________________________  
Date                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Date  

 
Route  28  Chiropractic              1240  State  Route  28        Suite  B      Milford,  OH  45150  
 

 

Financial  Agreement/Missed  Appointments  
 
 
 
Financial  Responsibility  
 
Payments  for  services  are  due  at  the  time  of  services  are  rendered  unless  other  arrangements  have  been  approved  in  
advance  by  our  staff.    If  you  have  a  co-­‐pay,  we  will  accept  that  until  we  have  received  notice  or  payment  from  your  
insurance  company.    We  will  file  your  insurance  claims  as  a  courtesy.    You  must  realize  that  your  insurance  is  an  
agreement  between  you  and  your  insurance  company.    We  are  not  part  of  that  contract.  
 
Our  fees  normally  fall  within  the  UCR,  which  is  defined  as  the  usual,  customary,  and  reasonable  charges  for  this  region.    
Not  all  insurance  companies  will  pay  for  services  performed  at  this  office.    We  will  try  to  provide  you  with  an  accurate  
estimation  of  what  your  out-­‐of-­‐pocket  responsibility  may  be,  but  we  are  not  always  given  accurate  information  from  the  
insurance  companies.    Any  unpaid  balances  no  paid  by  the  insurance  are  the  patient’s  responsibility.      
 
By  signing  below,  I  understand  this  agreement  between  the  office  and  myself.    I  am  ultimately  responsible  for  the  
balance  of  my  account  for  any  professional  services  rendered.  

 
Missed  Appointments  
 
It  is  the  goal  of  this  office  to  help  each  patient  achieve  his  or  her  ultimate  level  of  overall  health.    In  order  for  this  to  occur,  it  is  
important  for  you  to  make  all  scheduled  appointments,  as  following  your  treatment  plan  is  important  for  you  to  achieve  this  goal.      
 
In  order  for  our  office  to  assist  you  in  your  recovery  and  wellness,  we  have  set  aside  time  specifically  for  you  with  Dr.  Walther,  the  
therapists,  or  both.    If  you  are  unable  to  keep  a  scheduled  appointment,  it  is  important  for  you  to  make  an  appointment  for  later  
that  day.    If  you  are  unable  to  make  your  appointment  that  day,  then  you  should  make  it  for  the  next  available  day.      
 
If  you  need  to  change  your  appointment,  please  kindly  give  us  a  24  hour  notice.    Our  office  reserves  the  right  to  charge  for  missed  
appointments  without  prior  notification.    The  office  charges  $50.00.    This  fee  is  not  the  responsibility  of  your  insurance  company  (if  
you  have  insurance),  cannot  be  billed  to  your  insurance  company,  and  must  be  paid  before  any  other  care  is  provided.      

 
By  signing  below,  I  fully  understand  this  agreement  between  the  office  and  myself.    
 
 
 

____________________________________    
Printed  Name  

 

 

 

__________________________________  

                                                                                                                                                                                                                                             Printed  Parent/Guardian  Name  (if  under  18  years  old)  

____________________________________                                                                                __________________________________  
Patient  Signature                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Parent/Guardian  Signature  (if  under  18  years  old)  

____________________________________                                                                                __________________________________  
Date                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Date  
 

We  pride  ourselves  in  using  every  avenue  to  educate  and/or  contact  our  patients.    Occasionally,  our  office  sends  
updates  and  important  information  through  email.    So  that  you  receive  this  important  information,  please  provide  us  
with  your  email  address.    We  promise  never  to  sell  or  misuse  your  email  information.  

 
Email  Address:__________________________________________________  

 
 
 
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SYMPTOM  DIAGRAM  
 
 
Patient’s  Name:  _______________________________________________________________  Date:  ________________  

 
 
Use  the  following  drawing  to  indicate  the  location  of  your  symptoms  at  the  
present  time.  Use  the  various  symbols  to  describe  the  symptoms.  
 
 
Aches          Numbness            Pins/Needles            Burning            Stabbing  
XXXX                      ++++                                      0000                                  !!!!                              ////  
 
 
 

 

 
 
 
 
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