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SALAZAR.TP.

FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO

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TEMA: FUNCIONES DEL MEDICO AUDITOR. TRABAJO PRÁCTICO.

CARRERA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN AUDITORÍA MÉDICA – 2010 – 2012. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA
Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo Escudero Subdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrillón.

SALAZAR. Conclusión …………………………………… pg 5 pg 8 pg 13 pg 3 . Función del auditor medico …………….FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 2 Indice Introducción ………………………………… Contexto y entorno del ejercicio de la auditoria medica en Argentina …….TP..

FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 3 Introducción La auditoria medica actual constituye una especialidad dentro de la medicina que considerada en sus términos mas amplios esta orientada. en función de sus objetivos. basando sus actividades en los componentes de Estructura. fiscalice y verifique los servicios. evaluativos y preventivos. Así.para proporcionar una documento de crédito que responda a la factibilidad de una estructura. como así también que coordine las acciones del equipo de salud orientado al mejoramiento. ante la complejidad de tareas a desarrollar a fin del contralor de las diferentes situaciones que se presentan en el desarrollo de la practica asistencial . las practicas y los gasto médicos. de un personal. a fin de poder conocer cuales podrian ser las funciones que debe desempeña un auditor medico se debe considerar como marco de referencia lo que se establece en la definición de la misma y que fuera concebida en la UBA AUDITORÍA MÉDICA es la especialidad médica dedicada al análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica. al mejoramiento de la calidad de la atención medica y la fiscalización de las erogaciones originadas en el cumplimiento de los servicios comprometidos con sus usuarios. mediante la . educación y capacitación continua. En base a los fines perseguidos al realizar auditoria medica.TP. constituyendo dentro el proceso. Proceso y Resultado. de un equipamiento. la calidad de la atención medica.SALAZAR. Además. es necesario la presencia del auditor Meidco que desempeñe funciones donde se analice y pondere la calidad de la atención medica brindada. queda establecida su responsabilidad de emanar medidas correctivas o mejoras continuas dirigidas a la calidad de atención. el cumplimientos de normas y convenios. el expediente clínico ó historia clínica la pieza fundamental. a través de la realización de procedimientos técnicos. contrariamente a la tradicional que se limitada exclusivamente al control administrativo La Auditoría Médica tiene su función específica como parte importante en el Sistema de Salud dentro los Servicios de Salud.

constituyéndose en la base esencial de la educación y capacitación continua.SALAZAR. .FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 4 evaluación de estructuras.TP. considerando contextos y entornos en que se desarrolla y centrada en los principios bioéticos. procesos y resultados. el rendimiento de la actuación del equipo de salud y a favorecer la mejor calidad de vida de las personas. orientada a mejorar la calidad asistencial.

el cual se ejemplifica el el cuadro siguiente A fin de entender el porque se presenta de es manera se describe suscintamente la situacion planteada Se entiende por sistema argentino de salud a la respuesta social organizada a los problemas de salud de la población del país. Para ello debemos observar como se compone el sistema de salud argentino. Por su carácter de país federal el subsistema . el de la seguridad social y el privado. El mismo se organiza en tres subsectores o subsistemas. El Subsector Público: La Argentina tiene un amplio subsistema público de salud con cobertura en todo el territorio nacional.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 5 Contexto y entorno del ejercicio de la auditoria medica en Argentina A fin de realizar poder enumerar cuales son las funciones que debe tener un auditor medico es fundamental conocer cual es el contexto y el entorno donde debe desarrollar sus actividades. el público.SALAZAR.TP. las cuales sin lugar a dudas estan determinadas por las politicas sanitarias del pais.

una competencia no delegada por los gobiernos provinciales a la esfera nacional. Ellas son similares a lo que en otros países se denominan Fondos de Enfermedad y se financian mediante contribuciones obligatorias obrero-patronales (y de pensionados). Un segundo conjunto lo constituyen las Obras Sociales Provinciales (OSP).FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 6 público de salud opera en los tres niveles de gobierno: nacional. También cabe destacar la existencia del PROFE (Programa Federal de Salud) un seguro público que brinda cobertura médica a los beneficiarios . Seguridad Social en Salud: En Argentina el término alude a un esquema de múltiples seguros sociales de afiliación obligatoria denominadas Obras Sociales.TP. El conjunto de estos aseguradores supera los 300. provincial y municipal.SALAZAR. Es decir. Por último. resta un pequeño grupo remanente de Obras Sociales y mutuales que aún no han ingresado al régimen nacional aunque lo están haciendo de forma progresiva. entre ellos figuran los regímenes especiales para el personal de las Fuerzas Armadas y de la Policía Federal. la responsabilidad por los servicios públicos de salud permanece en la esfera provincial y las autoridades sanitarias provinciales poseen competencias relativas a la fiscalización del funcionamiento de los servicios y administración de las instituciones y establecimientos públicos. En primer lugar están las denominadas Obras Sociales Nacionales (OSN) y al Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados. Por su parte la Nación tiene a su cargo la conducción del sector en su conjunto a través del diseño de programas. siendo la salud. todas ellas conforman el llamado Sistema Nacional de Seguro de Salud y son reguladas por el gobierno nacional. dictado de normas y ejecución de acciones que permitan la coordinación entre los distintos subsectores. Las provincias y municipios brindan servicios directos de asistencia a la población.

además de existir diversos agentes que operan como financiadores y como prestadores.SALAZAR. De esta manera vemos la confluencia de intereses entre la medicina entendida como salud pública.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 7 de pensiones no contributivas. Sin embargo. la economía de la salud.TP. . Las mismas son denominadas Empresas de Medicina Prepaga.. El Subsector Privado: prepagas Está conformado por un conjunto de empresas de afiliación voluntaria que cobran una mensualidad (o prima) a sus afiliados y les brindan acceso a una red de servicios médicos y al conjunto de prestaciones establecidas por regulación nacional a través del PMO (Programa Médico Obligatorio) y son las mismas que rigen para las OSN. En conclusión. sean estos sin fines de lucro (Obras sociales) o privados (prepagas) y en algunos casos cobran copagos a la población beneficiaria. el sector salud argentino está integrado también por un amplio mercado de prestadores médicos privados que venden servicios a los seguros médicos. En este contexto y con la transformación de los conocimientos se generan cambios en el sistema como así en la fuerza laboral en que está inmerso. la tecnología aplicada y atención personalizada del paciente en un ámbito de seguridad y calidad. en el Sistema de Salud Argentino se distinguen tres subsistemas que desempeñan funciones diferenciadas y mantienen múltiples relaciones entre sí.

agente de cambio.SALAZAR. respetando la autonomía profesional y los preceptos éticos que dictan las relaciones humanas y sociales Consiste en comparar las cuentas con los procedimientos. que se sintetizan en el cuadro siguiente. sino de orientador.MAL LLAMADA DE TERRENO TÉCNICO ADMINISTRATIVA HOSPITALARIA PROFESIONAL De todo ello surge que auditoria medica es una actividad profesional que analiza. AUDITORÍA “COMPARTIDA” AUDITORÍA MODALIDADES DE AUDITORÍA AUDITORÍA AUDITORÍA AUDITORÍA CONJUNTA . Si consideramos las modalidades de auditorias que se desarrollan en el campo de salud. que en el sistema actual son desarrollas por el auditor medico. de efectividad.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 8 Función del auditor medico Partiendo de la definición que se adopta como base para definir la auditoria medica y observando en el contexto y entorno en que llevara adelante el ejerciocio de la misma quien la ejerce. surgira cuales seran las funciones del auditor medico. o sea en los sectores privados donde los objetivos son mas fiscalizadores. controla y autoriza los procedimientos para fines diagnósticos y conductas terapéuticas. conciliación entre los integrantes del equipo medico. donde se tiende mas a la calidad y mejora continua en educación. manejo del conflicto. analizando la documentaron en el sentido de corregir las fallas con el objetivo de mejorar las condiciones hospitalarias y una mejor atención a la población El auditor no tiene la función de fiscal.TP. preventivo de mala praxis. dependeran de donde desarrolle sus actividades . propuestas o realizadas. de eficiencia . pacificador. sea en el sector publico.

SALAZAR. honestidad y responsabilidad. Así. de acuerdo a criterios y normas preestablecidas. se la concibe como una instancia educadora mas que punitiva y sancionadora. de acuerdo a las necesidades institucionales. 25% de ética. exigir el fiel cumplimiento de lo que se acordó Hacer respetar lo establecido en el contrato Mantener el equilibrio del sistema. auditoria operativa. Consiste en una evaluación sistemática. reclamos y conflictos además de la realización de auditorías programadas en forma prospectiva. se constituye en un instrumento de perfeccionamiento y educación continuas. como de las positivas para ir introduciendo en forma gradual correcciones y mejoramiento en cada uno de los procesos de atención. Un sistema de educación y perfeccionamiento continuos. preocupado de la calidad. tanto las negativas. profesional y hospitalaria. El ideal debe tener 25% de discreción. calidez y humanidad de las prestaciones sanitarias. realizada por médicos. a través del análisis de incidentes-accidentes. éticos y médico-legales en búsqueda de la excelencia. 25% de equilibrio profesional y 25% de conocimientos En el cumplimiento de estos requerimientos. Las acciones anteriores se complementan con la gestión de riesgos. administrativos. que permite tomar resguardos en aspectos técnicos. auditoria analitica y auditoria mixta La Auditoria Medica de las prestaciones y servicios en salud. El auditor debe decidir con respaldo técnico científico. donde se trata de aprovechar las experiencias.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 9 La auditoria tiene como objetivo básico conociendo los contratos establecidos entre las partes.TP. posibilitando a todos el derecho a la salud Garantizar la calidad de los servicios de salud ofrecidos y prestados Actuar desarrollando su papel en la fases de preauditoria. que compara las características o calidad de la atención brindada y observada con la calidad ideal y deseada. seguridad. tratando de lograrlo a través de un proceso . con una visión de futuro. la AM se constituye A.

conciliación y solución de conflictos que puedan surgir en la relación médico. del caso clinico o en sitio y de las facturaciones. verificación. fiscalización y perfecionamiento de la atención medica en lo referente a la relación con los prestadores asistenciales y las prestaciones realizadas en beneficio de lo pacientes Asi podemos enunciar algunas funciones medicas en general. limitandolo al aspecto tecnico y de funcionaiento • Verificar la veracidad de las prestaciones en facturacioes de los diferentes prestadores contratados y en los casos de reintegros y determinar si son correctas o presenta anormaliades • Evaluar y mejorar localidad de la atención medica. cada una de las personas que atienden pacientes. la presentaciones de las facturaciones por parte de laso diversos prestaciones asitenciales. tiene un carácter preventivo del error médico y reparador del mismo de orden no penal. • Elaborar normas para la autoria de los establecimientos.SALAZAR. Un sistema de evaluacion. motivación y participación de todas y B. D instituciones en beneficio de los involucrados y afectados.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 10 de enseñanza-aprendizaje. asi como su difusión a los diferntes sectores o cargos prestaciones brindadas.TP. paciente. según normas y contratos establecidos. pariente e C. Confeccionar los fluxogramas correspondientes a cada situación o tarea asignada • • • Efectuar la coordinación y enseñanza de las tareas especificas a Actualizacion permanente en lo que a resoluciones oficiales Fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones y controlar las medicos y personal de auditoria tecnica concierne. para el trabajo interno. Un sistema que más que sancionar. Una instancia de mediación. el cumplimiento de contratos y el rendimiento de los recursos por medio de indicadores .

pre pago.TP. en la contratacion de . de calidad. obra social. Asesorar a la autoridad competente en todos los problemas referentes a prestaiones asitenciales y en los reintegros. ya sean propios o contrataados. Confeccionar estandadres de atención a fin de tener indices de utilización que permitan realizar evaluaciones necesarias • Autorizar por si o solicitandolo a las autoridades competentes de la institución donde se desempeña. sin olvidar la posibilidad de reucpero ya sea por el APE o por excepción • • • • • Seguimeint ode tramites que se ingresen al la Superintendencia de Intervenir en los casos de reclamos e interpretación de las normas Elaborar normas de interpretación para los nomencladores o Responder a las consultas de los usuarios antes temas medicos – Recomendar medidas conducentes al logro de una mayor servicios de salud de atención y las que rigen el ejercicio de las profesiones de la salud praticas prestacionales eficiencia y calidad de las prestaciones en beneficio delo afiliados.SALAZAR. hospital. Perfeccionar los registreos medicos y ponderarlos en terminos de salud • Realizar mediante los mecanismos primarios y vias de abordaje el seguimiento y evaluacion de las prestaciones asistenciales realizadas por prestadores propiso o contrataos • Disminuir el costo de la atención medica. manteniendo niveles y coontribuir al uso racional de los recursos disponibles.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 11 prestablecidos ( de consumo.adecuandolos a las disposiciones vigentes. etc) y acrecentar su rendimiento • Registrar la información de las prestaciones por afiliados y por prestador. la atención de beneficioarios en centros de mayor complejidad o no contratdos • Dictaminar en todo los casos de reintegro.

en la relacion con el usuario de losservicios o entre servicios ante situaciones normativas Como podemos observar. estimular la elaboración desarroladas en su area especifica o readecuación de protocolos.TP. desarrollar sistemas para los distintos procesos de atención sanitaria y controlar su funcionamiento • • Gestión de Reclamos Intervención en Conflictos .FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 12 servicios y en los pedidos que efectúen los prestadores y afiliados en practicas y servicios no contemplados o nuevas tecnologias • • • • • • Obtener precios testigos actualizados de las prestacioes en todo el Intervenir en enalsis de las facturas correspondientes Realizar ajustes. demuestra que la funcion del auditor medicos es vasta y variado como deciamos anteriormente diferiran según el contexto y entorno en que se desarrolla. pais discriminado por provincia terreno prestdas pr los prestadores la que decidira si corresponde poner en conociineto de la misma al sector auditado • • • Elevar a la superiordad la memoria anual de las actividades Conocimiento del grado de satisfacción de los usuarios Participar en la elaboración de programas. guías clínicas. solicitar auditorias y/o efectuar controles en Analizar el resultado de las prestacioes terminos de salud Compulsar la documentación respaldatoria de las facturaciones Informar a los superiores sobre las conclusiones de cada auditoria. . que por supuesto no debe ser completa. manuales de procedimientos.SALAZAR. la guia arriba descrita.

.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 13 Conclusión El auditor médico o asesor médico. avances tecnológicos sin consenso sobre efectividad. sino que cada vez más se ve involucrado en tareas de gestión. Que implican que el auditor tenga conocimientos de distintas disciplinas y las aplique en forma correcta y conveniente para mantener una buena relación tanto con el financiador o el prestador indistintamente de donde desempeñe su función. Como se menciona en la defincion que se sigue como línea de pensamiento unívoco que el valor defendido. con el usurario y con los diferntes integrantses del equipo de salud. etc. que obligatoriamente es multidisciplinario. El auditor médico se ve enfrentado en la práctica cotidiana a nuevas reflexiones frente a desafíos sobre los cuales tiene que tomar posición muchas veces influido por presiones externas ajenas y con grandes dudas sobre los beneficios que acarrearía determinada práctica o el ejercicio de determinados derechos que no gozan de consenso en la comunidad médica. negociación. presupuestos.TP. etc. independientemente del contexto en que se desarrolle la función del auditor se da en el marco de la bioética moderna.. la relación médico paciente. sin olvidar también los aspectos ligados a la información y su privacidad (derecho de las personas) el cual se ve muchas veces violado en pos de la eficiencia administrativa y aquellos temas en donde están involucrados las instituciones de salud o la salud pública. la prescripción de tratamientos.SALAZAR. cumple distintas funciones en la práctica cotidiana que no necesariamente refieren al área de auditoría. entendida como comparación con las normas o con una referencia definida del sector al que pertenece. El auditor requiere de un marco de referencia. tecnología de la reproducción. Ejemplo de estos son: procedimientos para extender la vida.

5. y la posibilidad de solicitar ayuda al momento de la toma de decisión. 3. C) Tratamiento de conflictos y eventos potencialmente .TP. normas.Aspectos Técnico-Evaluativos: a través de la calificación de actos y conductas. Y la aparición o reactivación entre otras de condiciones sociales..Aspectos Médico-Legales: Cautelar que se cumplan las normas legales y las disposiciones sanitarias vigentes. Se podria inferir de todo lo establecido que el auditor medico se movera dentro de los campos de accion de la auditoria medica los que solo enumeraremos: 1.. 2. protocolos y manuales de procedimientos. Independientemente del enfoque y su aplicación.Aspectos Normativos: estimulación en la elaboración y readecuación de guías clínicas. y si bien los intereses públicos o comunitarios pueden estar enfrentados con los individuales. y ecológicas cada vez más degradadas. 4. lo que permite la obtención del aprendizaje y experiencia para enseñar.Aspectos educativos: estimulando una educación y perfeccionamiento continuos.Aspectos de Investigación: detección de problemas. lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento y sujeción a éstas.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 14 También es de destacar la importancia que tienen este concepto la capacidad del auditor para involucrarse en los profundos y vertiginosos cambios del entorno y cómo jugar como partícipe y testigo de la transformación. habitacionales. B) Recomendaciones para el manejo de conflictos. deficiencias y grado de cumplimiento de las normas y de adecuación a la Lex Artis médica. el recrudecimiento de enfermedades infecciosas.SALAZAR.. debe prevalecer el enfoque ético. prevalece la persona como ser único e irrepetible. lo que facilita establecer y delimitar la responsabilidad médica.. A) Prevención de la mala práctica y el error médico. que implica una toma de posición respecto de temas que lo afectan en su función: como el ensanchamiento de la brecha económica. lo que implica un control de calidad. la moral comunitaria.. el rápido crecimiento de la población.

6.TP.SALAZAR. 7.Aspectos Éticos: cautelar el fiel cumplimiento de las conductas de las personas de acuerdo a las normas éticas y morales.. permitiendo la elaboración de indicadores de calidad.Aspectos financieros y de Mercado: conociendo toda la información que proporciona la AM se puede analizar la calidad. .FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO 15 indemnizables (EPI) D) Actuación en estrecha colaboración con la Asesoría Legal de la institución.. la relación costobeneficio y la eficiencia.