You are on page 1of 8

Transplantul cu celule steam Transplantul de celule stem este modalitatea de inlocuire a celulelor stem ale primitorului In functie de sursa

celulelor stem avem 2 tipuri de BMT: Autolog Allogeneic  Celula stem hematopoietica (HSC) este definita ca o celula cu abilitatea de a reconstitui ambele linii mieloide si limfoide  Caracteristicile necesare: reinnoire si pluripotenta  Unitatile formatoare de colonii: Units Colony-forming (CFU) nu pot reconstitui hematopoieza  CFU granulocyte-monocyte  CFU megakaryocyte  CFU erythroid, burst-forming unit (BFU) erythroid  Antigenul CD34 este o proteina transmembranara de tipul 1, inalt O-glicozilata  Exprimata in primul rand de catre celulele hematopoietice progenitoare, si de endoteliul vascular.  Expresia la suprafata a CD34 este reglata in cursul dezvoltarii, si invers proportionala cu stadiul de diferentiere  Expresia CD34 este pierduta dupa stadiul de progenitor angajat  Semnificatia functionala a CD34 pe celulele progenitoare hematopoietice nu este cunoscuta  CD34 in endoteliul vascular se leaga de L-selectin  Caracteristicile celulelor stem umane (HSC) Expresia antigenelor de suprafata  Pozitiv  CD34-pozitiv  CD133-pozitiv  Slab pozitiv  Thy 1 (CDw90), c-kit (CD117)  Negativ  CD38, CD33, markerii celulelor T si B, CD71, HLA-DR Rolul HLA in HSCT  Compatibilitatea tisulara este determinata genetic prin genele din complexul major de histocompatibilitate (MHC)  La om se numeste sistemul HLA, fiind codat la nivelul genelor cr 6, lantul scurt  Antigenele HLA sunt exprimate codominant 1. Clasa I • -A, -B, -C 2. Clasa II • -DR, -DQ, -DP 1

282 ml) sau 5. celule B.2 × 107 celule/kg recipient/donator BMT autolog  Reprezinta inlocuirea celulelor stem cu celule stem proprii selectionate dupa tratamentul de conditionare  Celulele stem sunt crioprezervate dupa colectare  Aplicatii: leucemii acute.0) × 108 celule/kg recipient/donator  BMT din sange periferic: 2.12. Metoda serologica  Rezolutie slaba  Identificarea cu alloser monospecific a antigenelor de tip A si B  Necesita limfocite viabile 2.3 . Metoda moleculara  Identificarea prin PCR a secventelor de nucleotide din ADN  Se efectueaza in doua etape: de rezolutie mica si de rezolutie mare Sursele pentru HSC:  Maduva osoasa a fost considerata istoric ca principalul rezervor de HSC si o sursa accesibila pentru celule stem neangajate  Sangele periferic constituie in acest moment principala sursa pentru HSC – o concentratie mare de HSC angajate  Cordonul ombilical – principala sursa de viitor pentru HSC  BMT din M. celule T activate. limfoame.: 10 to 15 ml/kg sau 2. Clasa I – prezinta Ag catre limfocitele T supresor citotoxice CD8+ CD3+ 2.5 × 106 celule/kg recipient/donator  BMT din cordon ombilical: 100 ml (42 . mielom multiplu. macrofage limfocitelor T helper CD4+ CD3+ Tipizarea HLA 1. tumori solide BMT allogeneic: 2 . Clasa II – prezinta antigenele de catre celulele prezentatoare de Ag (APC): celule dendritice. deci in imunitatea specifica mediata celular Clasa I  Lantul alfa codat de MHC cr 6  Lantul beta-2-mg codat de cr 15 Clasa II  Sunt heterodimeri din lant alfa si beta  Subregiunea DR prezinta un nivel aditional prin gena DRB – rezulta 12 antigene Sistemul HLA este:  Cel mai polimorfic locus din genomul uman  Rolul de a pastra diversitatea extrem de mare necesara recunoasterii antigenelor de catre sistemul imun: 1.5 (0.• Rolul de a prezenta peptidele antigenelor celulelor T.O.

 “Rata” de succes depinde de:  Numarul de celule stem (mai ales continutul in celule CD34+) 3 . cresc si migreaza catre nisa.  Dupa transplantul autolog. Realizarea spatiului liber 2. este necesar un numar minim de celule CD34+ pentru a preveni regenerarea intarziata a neutrofilelor si plachetelor  Dupa transplantul allogenic. Radioterapie totala a corpului • Single dose 7.5 × 109/L. fludarabina. se prefera la boli maligne  Cordon ombilical – incidenta scazuta a GVHD dar reconstituire tarzie a hematopoiezei.  Administrarea precoce a limfocitelor T de la donator este esentiala pentru prevenirea rejetului de grefa. imunosupresia adecvata este necesara pentru prevenirea rejetului de grefa  Imunosupresia se poate realiza folosind regimuri mieloablative sau nonmieloablative.) +/1.5-8 Gy • Doza fractionata 3 zile total 10-14 Gy • Doza hiperfractionata 4 zile total 14-15 Gy Obiective majore: 1. Eradicarea bolii Tipuri de condtionare:  Mieloablativ  Nonmieloablativ  Succesul transplantului depinde de eficienta cu care celule stem circula. Chimioterapie doze inalte (busulfan. melphalan. Reprezinta inlocuirea celulelor stem cu celule stem non-self. dar se asociaza cu incidenta crescuta a GVHD cronica. se prefera la pacienti cu compatibilitate scazuta fata de donator neinrudit Conditionarea in BMT: 1. Imunosupresia 3.  Fixarea (“engraftment”) cu succes a unei grefe este definita prin prezenta in sangele periferic a unui numar de neutrofile peste 0. ciclofosfamida. de la donator compatibil HLA  Donatorii pot fi:  Inruditi  Neinruditi – incidenta dubla a GVHD Surse:  Maduva osoasa – in special la boli nonmaligne  Sange periferic – revenire mai rapida a numarului de neutrofile. etc. chiar atunci cand este administrat un numar mare de celule CD34+.

 Mucozita orala apare la peste 90% din cazuri. si de cele mai mute ori este nevoie de analgezie cu narcotice iv continuu.  Severitatea depinde de intensitatea regimului mieloablativ si de folosirea MTX. care pot persista 2-3 saptamani dupa transplant. amfotericina B.  Rejetul de grefa este rar (sub 1-2%) dupa transplatul allogen de la donator inrudit HLA-compatibil.  Gastroenterita indusa de chimioterapie si iradiere determina greata.  Este necesara montarea de linii venoase centrale pretransplant pentru administrarea de fluide.  Riscul de rejet depinde de:  Depletia de limfocite T in grefa  Compatibilitatea HLA incompleta  Intensitatea regimului de conditionare si de imunosupresie posttransplant  Imunizarea gazdei pretransplant impotriva alloantigenelor donatorului  Numarul de celule stem prezente in grefa Toxicitatea regimurilor medicamentoase de conditionare  Depinde de:  Intensitatea regimului mieloablativ folosit  Starea medicala a pacientului (pretransplant)  Folosirea posttrasnplant a unor imunosupresoare de tip: MTX. droguri. Modalitatea de obtinere a maduvei in cazul transplantului autolog  Folosirea sau nu a factorilor de crestere  Folosirea sau nu a MTX pentru prevenirea bolii grefa-contra-gazda  Esecul transplantului poate fi datorat urmatorilor factori:  Administrarea unui numar insuficient de celule stem  Toxicitate medicamentoasa  Infectii (CMV)  Pentru tranplantul allogenic – rejetul de grefa  Oprirea medicamentelor si tratarea infectiilor poate uneori restaura functia grefei. diaree. pot fi obtinute rezultate mai bune cu regimuri mieloablative. CSP. 4 .  Remisia survine dupa 2-3 saptamani. hiperalimentare – in perioada de mucozita si gastroenterita. cand se reface functia medulara. varsaturi.  Desi in prezent se studiaza beneficiile potentiale ale transplantului nonmieloablativ (cu toxicitate mai redusa). pentru pacientii cu risc redus.  Complicatiile potentiale pot fi obstructia cailor aeriene superioare sau penumonie de aspiratie.

hipoxemie.  Histologic.  In studii necontrolate s-au raportat rezultate favorabile folosind activatorul tisular al plasminogenului. apare distructia endoteliului vascular si a hepatocitelor din zona a 3a a acinului hepatic.  Functia pulmonara poate limita cresterea dozei terapiei mieloablative: Pnemonita interstitiala idiopatica apare in 8 .  Tratamentul pneumonitei interstitiale consta in suplimentarea aportului de oxigen si suport ventilator  Supravietuirea este redusa (3%). Unii factori pot favoriza aparitia insuficientei renale severe care necesita dializa:  Hiperbilirubinemia  Retentia hidrica semnificativa dupa transplant.  Pacientii cu infiltrate pulmonare difuze pot prezenta boala ocluziva venoasa pulmonara. Totusi. dar pot contribui si dozele mari de CFS. Disfunctia renala apare frecvent dupa transplantul de celule stem. forma este severa. in special in cazurile care necesita intubatie si ventilatie mecanica peste 48h  Disfunctia hepatica prin boala veno-ocluziva este cea mai frecventa cauza de hiperbilirubinemie. cu enzime hepatice crescute  Intensitatea regimului de conditionare: TBI >13 Gy  Folosirea Busulfanului  Limitarea administrarii CFS si BU scade incidenta bolii veno-ocluzive severe. infiltrate pulmonare difuze. bischloroethyl-nitrosourea. iar in 15% din cazuri. tuse uscata. riscul de sangerare poate uneori depasi beneficiul potential.  Factorii de risc pentru boala veno-ocluziva severa sunt:  Hepatita pretransplant. Complicatiile tardive ale terapiei mieloablative pot include si:  Neoplazii secundare  Sterilitate  Hipotiroidism  Cataracta. cu raspuns favorabil la corticosteroizi.  S-au observat raspunsuri favorabile si la pacientii care au defibrotide. care apare in primele 20 de zile de la transplant. apar: dispnee. BU.  Ciclosporina poate contribui direct la disfunctia renala.  Incidenta bolii veno-ocluzive este de circa 50%.18% din cazuri. 5 .7 mg/dl.  Administrarea de amfotericina B  Nivelul creatininei pretransplant peste 0.  Clinic. un compus polideoxiribonucleotidic cu activitate fibrinolitica si antitrombotica.  Toxicitatea este cel mai probabil datorata TBI.

 La copii pot apare deficite de crestere si dezvoltare. mycophenolate mofetil.5L/d Severe abdominal with bullae pain ± ileus None Stage 1 Stage 2-4 Stage 4 Prevenire:  Imunosupresie farmacologica: ciclosporina +/. daclizumab. si visilizumab  psoralen si iradiere ultraviolet A pentru piele  beclomethasone orala neabsorbabila pentru tractul gastrointestinal sau analog de somatostatina . rapamycin. 2 mg/kg/zi) este tratamentul standard  ATG. se intregistreaza un risc crescut de sindrom mielodisplazic. incapabila sa respingă transplantul de la donator  Stadiile iniţiale implica recunoaşterea antigenelor minore si majore de histocompatibilitate de către limfocitele T in transplantul donatorului  Boala grefa contra gazda acuta afecteaza in principal trei organe:  Pielea  Tractul gastrointestinal  Ficatul Stage Skin Liver Gut 1 2 3 4 I II III IV Rash <25% body Bilirubin 35– 50μmol/L Rash 25–50% Bilirubin 51– body 100μmol/L Rash >50% body Bilirubin 101– 250μmol/L Generalised Bilirubin erythroderma >250μmol/L Stage 1–2 Stage 3 or – Stage 4 or None Stage 1 or Stage 2–3 or Stage 4 or Diarrhoea >0. ABX-CBL (CD147specific mAb).octreotide acetate 6 .5L/d Diarrhoea >1.metotrexat pana in ziua 180  Depletie celule T  ambele tratament:  corticosteroizi (methylprednisolon sau prednison. Boala grefa contra gazda (GVHD)  Apare atunci când sunt transferate limfocite diferite genetic intr-o gazda compromisa imunologic. Dupa transplantul autolog de celule stem.5L/d or persistent nausea Diarrhoea 1– 1.

Extensive high risk Tratament  Prednisone 9 .60 zile pana 400 zile dupa transplant  Se coreleaza cu:  gradul de compatibilitate primitor – donator:  33% frati HLA-identici  49% inruditi HLA-nonidentici  64% compatibili noninruditi  Istoric de GVHD acuta  Profilaxia GVHD cu corticoterapie Subclinical. si caspofungin 7 . Nocardia.. micdadei). Torulopsis glabrata. Mycobacterium tuberculosis. amfotericina B  voriconazole. streptococcus sau enterococcus. L. Mycobacteria atipice  Prevenire prin administrare zilnica de peniciline sau trimethoprimsulfamethoxazole pana la intreruperea imunosupresorului Infectii micotice  Candida albicans 71%  Candida krusei.GVHD cronica  50 . Platelet count <100 Ą 109/L and extensive skin disease or other organ involvement requiring systemic therapy. si Aspergillus  Tratament cu:  Fluconazole. pneumophila si L. posaconazole. Platelet count >100 Ą 109/Land extensive skin disease or other organ involvement requiring systemic therapy. cca 60% dintre infectii post BMT  Bacili gram-negativi  Pacientii cu GVHD intestinal au risc de bacteriemii  Germeni rari oportunisti: Legionella (e. photophereza extracorporeala  acid ursodeoxycholic pentru GVHD la ficat  Talidomida – ineficienta  Tratamentul complicatiilor infectioase Complicatii infectioase  gram-positivi.12 luni  ciclosporina si prednison  Iradiere cu psoralen si ultraviolet A. Histological evidence on screening biopsies without clinical signs or symptoms Limited Extensive low risk Localised skin or single organ involvement not requiring systemic therapy.g.

infectii cutanate. genital herpes. si pneumonia . Pneumocystis 6.acyclovir 8 .8% . esofagite.TMP-SMX  Toxoplasmoza 1-2%  CYTOMEGALOVIRUS – apare la 70% dintre recipienti CMV-seropositivi si 32% CMV-seronegativi – Ganciclovir  Herpes virusi: mucosita orala.