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MANUAL DE MANUSEIO E CUIDADOS

CONTEÚDO
INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS DESIGN TIPOS MATERIAIS CUIDADOS COM OS INSTRUMENTOS LIMPEZA DOS INSTRUMENTOS REMOÇÃO MECÂNICA DA SUJIDADE LAVAGEM MANUAL LAVAGEM MECÂNICA LIMPEZA ULTRA-SÔNICA LUBRIFICAÇÃO E PREPARAÇÃO PARA A ESTERILIZAÇÃO INSPEÇÃO E TESTES PREPARAÇÃO PARA A ESTERILIZAÇÃO ESTERILIZAÇÃO ARMAZENAMENTO MANUSEIO ESPECIAL PROBLEMAS POROSIDADE CORROSÃO MANCHAS FERRUGEM MISCELÂNEA SISTEMAS DE IDENTIFICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS DESGASTE / QUEBRA 3 3 3 4 5 7 7 7 8 8 10 10 12 15 20 21 23 23 24 24 25 26 27 27

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INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS – DESIGN E MATERIAIS ________________________________________________________
DESIGN Os instrumentos cirúrgicos podem ter diversos designs. Alguns foram criados especificamente para atender às preferências de determinados cirurgiões. Muitos levam o nome do cirurgião para quem foram criados. Novos instrumentos foram sendo desenvolvidos para aperfeiçoar diversos procedimentos cirúrgicos ou mesmo ajudar a criar novas técnicas. Embora a inovação signifique novos designs e até mesmo novas categorias de instrumentos, em geral os instrumentos podem ser agrupados por tipo ou aplicações. TIPOS Os tipos de instrumentos podem ser classificados segundo as categorias básicas abaixo: preensão pinçamento corte ou dissecção separação retração aspiração/irrigação sondagem suturas compressão laceramento moldagem/raspagem

Os tipos de instrumentos são denominados de acordo com as categorias a que pertencem: Cânulas: para irrigar, drenar e/ou aspirar Curetas: para raspar ossos e outros tecidos duros ou fibrosos Bisturis: para fazer incisões em tecidos Grosas: para esculpir ossos ou cartilagem Afastadores: para separar/afastar tecidos Pinças: para segurar/prender tecidos ou apanhar tecido ou material Tesouras: para cortar tecidos ou materiais Ruginas: para descolar o periósteo do osso Hemostáticos: para pinçar vasos sanguíneos Porta-agulhas: para prender e direcionar a agulha durante a sutura Osteótomos/formãos: para cortar ossos

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MATERIAIS
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O aço inoxidável é, de longe, o material preferido para a fabricação de instrumentos cirúrgicos. Basicamente, são usados dois tipos de aço inoxidável: AUSTENÍTICO – aço inoxidável com baixo teor de carbono e que não pode ser submetido a tratamento térmico. É maleável e resistente à corrosão, o que o torna ideal para a fabricação de ganchos, espéculos, calibradores e retratores, MARTENSÍTICO – aço inoxidável que pode ser submetido a tratamento térmico, processado quando mole (recozido) e em seguida temperado para aumentar sua resistência. Em geral é utilizado para a fabricação de pinças, tesouras, ruginas, curetas, trefinas (fresas), bisturis e porta-agulhas. O aço inoxidável resiste à ferrugem e pode ser afiado. No entanto, de certa forma seu nome transmite uma idéia errônea, uma vez que esse tipo de aço pode marcar, manchar, formar poros ou oxidar caso não seja cuidado da maneira adequada. Outros materiais também podem ser utilizados para a fabricação de instrumentos cirúrgicos, entre eles a prata, o titânio e outras ligas. Cada um deles tem propriedades e características que exigem atenção no manuseio e cuidados. Cuidados adequados (limpeza, manuseio, inspeção e esterilização) são fundamentais para o desempenho adequado do instrumento e para prolongar a sua vida útil.

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CUIDADOS COM OS INSTRUMENTOS
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Os instrumentos cirúrgicos representam um investimento significativo para o setor da assistência médica. Defeitos de desempenho, número excessivo de consertos e substituições contribuem para o aumento dos custos da assistência médica. A utilização adequada pode evitar deterioração, quebra e defeitos prematuros. Cuidados e manuseio adequados protegem os instrumentos e garantem uma vida útil mais longa. TESOURAS – existem diversos tipos de tesouras, cada uma delas com uma finalidade específica. Cada tipo deve ser usado para cortar somente o material para o qual foi concebido. Cortar outros tipos de materiais ou tecidos causa desalinhamento, perda do corte e avarias nas lâminas. Muitas tesouras são extremamente delicadas e o mau uso pode afetar imediatamente o seu funcionamento. INSTRUMENTOS CORTANTES – ruginas, osteótomos, bisturis e curetas também só devem ser usados para suas finalidades específicas. O mau uso pode causar perda do corte das lâminas e bordas, bem como afetar o seu desempenho durante o procedimento cirúrgico. PINÇAS – as pinças também devem ser usadas e manuseadas com extremo cuidado, caso contrário o desempenho desses delicados instrumentos pode ser prejudicado. O alinhamento das pontas é importantíssimo, pois o desalinhamento não só cria sérios problemas no funcionamento, como também elimina a “sensibilidade” fundamental que o cirurgião espera de um instrumento. Cada tipo de pinça deve ser usado somente para a sua finalidade específica. PORTA-AGULHAS – embora esses instrumentos sejam concebidos para trabalhar com um nível considerável de força, cada um deles só deve ser usado com um tamanho compatível de agulha. Uma agulha usada para suturar incisões grandes provavelmente desalinhará as pontas de um porta-agulhas delicado usado em cirurgia plástica ou oftalmológica. O mau uso pode desalinhar as pontas e reduzir o poder de preensão do instrumento. Instrumentos que caem no chão invariavelmente são danificados. Quando isso acontece, o instrumento deve ser colocado à parte, cuidadosamente inspecionado e enviado para consertos. A contagem dos instrumentos é essencial. Em primeiro lugar, para a proteção do próprio paciente e, em segundo, para evitar a possibilidade de serem inadvertidamente enviados para a lavanderia juntamente com os campos cirúrgicos, onde podem ser perdidos ou danificados caso passem despercebidos. A preparação da bandeja e a seleção dos instrumentos constitui um importante procedimento de planejamento que garante que os instrumentos necessários estarão disponíveis para cada procedimento cirúrgico.

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Outras recomendações: Manuseie os instrumentos com o máximo de cuidado. Manuseie os instrumentos um por vez ou em pequenas quantidades. Não misture os instrumentos ou jogue-os uns sobre os outros. Não jogue instrumentos cortantes e delicados nas bacias. Proteja as pontas, principalmente do contato com outros instrumentos. Recolha a lâmina do bisturi de diamante quando não estiver usando. Não lave os instrumentos (ou deixe de molho) com solução salina, pois a exposição prolongada a essa substância pode causar corrosão. Remova o sangue dos instrumentos imediatamente após o uso. Quando permanece sobre os instrumentos até secar, o sangue causa deterioração, corrosão e o aparecimento de poros. Não deixe que o aço inoxidável entre em contato com soluções fortes como: Qualquer tipo de cloreto Qualquer tipo de ácido Solução de Dakin Desinfetantes Qualquer tipo de sal Fenol Qualquer tipo de potássio Mercúrio Iodo Se necessário, os instrumentos podem ficar imersos em soluções por um mínimo possível de tempo; logo em seguida, devem ser enxaguados cuidadosamente com água desmineralizada ou destilada.

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Observar rigorosamente estas recomendações ajudará muito a proteger e prolongar a vida útil de seus instrumentos.

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REMOÇÃO MECÂNICA DE RESÍDUOS
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LAVE TODOS OS INSTRUMENTOS IMEDIATAMENTE APÓS O USO Lave os instrumentos o mais rápido possível após o uso. Evite que sangue e resíduos permaneçam e sequem sobre os instrumentos. Caso não seja possível fazer a limpeza imediatamente, coloque-os em sacos plásticos envoltos em campos cirúrgicos úmidos. Isso evitará que sequem e controlará a contaminação. Coloque grupos de instrumentos em um recipiente com tampa contendo detergente apropriado ou solução enzimática para evitar que sequem. Coloque nesse recipiente todos os instrumentos, usados ou não, que tenham sido expostos a respingos de sangue ou de solução salina durante a cirurgia. Não mergulhe os instrumentos em solução salina ou clorada durante ou após o procedimento cirúrgico. Use água morna (desmineralizada ou destilada) para lavar e remover sangue e outros resíduos orgânicos dos instrumentos. Separe os instrumentos delicados e cortantes, assim como aqueles fabricados com tipos diferentes de metal. Transfira os instrumentos para a área de desinfecção em bandejas ou cestos perfurados colocados em sacos plásticos, ou transporte em carrinho ou recipiente fechado. INSTRUMENTOS PARA MICROCIRURGIA DEVEM SER LAVADOS À MÃO Lave à mão todos os instrumentos utilizados em microcirurgias. Não coloque esses instrumentos delicados em lavadoras mecânicas. Abra todos os instrumentos articulados. Desmonte os instrumentos que contenham peças removíveis. Resíduos deixados nos eixos de articulação ou fendas podem ser cozidos durante a esterilização, causando a quebra do instrumento no próximo uso. Preste atenção especial aos instrumentos que têm tubo de sucção ou cânula, para evitar formação de crostas ou obstrução dentro dos tubos. Lave cuidadosamente com jatos fortes de água destilada morna. Use os volumes de água recomendados para todos os instrumentos utilizados em microcirurgias. Lave os instrumentos com uma escova plástica de cerdas macias, água fria e um detergente de pH neutro. Detergentes com pH superior a 6,0 são alcalinos demais e causam manchas. Detergentes com pH inferior a 6,0 são ácidos e causam porosidade. Outros tipos de detergentes podem destruir a camada de passivação e também causar a quebra dos eixos de articulação e áreas de tensão.

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Não use produtos abrasivos para limpar os instrumentos utilizados em microcirurgias, pois podem danificar ou riscar o acabamento, provocando acúmulo de detritos e água. A limpeza com produtos abrasivos remove a camada de passivação. Enxagüe cuidadosamente todos os instrumentos com água destilada. LAVAGEM MECÂNICA DE OUTROS INSTRUMENTOS PORTÁTEIS Os instrumentos podem ser lavados em uma lavadora-desinfectadora em banho agitador com detergente. A remoção completa de detritos de serrilhas e fissuras depende da construção do instrumento, tempo de exposição, pressão da solução empregada, pH da solução detergente e pode exigir escovação preliminar. Coloque os instrumentos pesados no fundo da bandeja ou cesto e os menores, mais delicados, em outras bandejas, mantendo por cima as tesouras e os instrumentos mais leves. Abra o eixo de articulação e proteja o gume dos instrumentos. Exponha todas as superfícies. Não lave instrumentos utilizados em microcirurgias, elétricos ou com lentes, em uma lavadora-desinfectadora. Qualquer instrumento sensível a calor, umidade ou pressão será danificado. Use detergente neutro. Siga rigorosamente as instruções do fabricante do equipamento, inclusive as recomendações sobre o detergente a ser usado. Em áreas de água dura, muitas vezes é preciso usar um sistema de amaciamento de água; caso contrário, será preciso adicionar um agente amaciante à autoclave antes de cada uso. Qualquer uma dessas medidas minimiza a formação de espuma, crostas e descoloração. Recomenda-se enxaguar com água deionizada para evitar o aparecimento de marcas. O ejetor da autoclave deve estar livre de resíduos ou materiais estranhos. Depois de usos repetidos, as paredes da autoclave começam a acumular detritos. Limpe periodicamente o interior da autoclave para eliminar todas as impurezas, evitando assim que afetem os instrumentos. LAVAGEM ULTRA-SÔNICA DE TODOS OS INSTRUMENTOS A água usada em um limpador ultra-sônico deve ser aquecida até atingir aproximadamente 70 °C OU a equipe deve obedecer todas as instruções do fabricante do equipamento. Todos os instrumentos devem estar totalmente imersos durante a limpeza. Esse método rápido e completo de limpeza deve ser usado sempre, independentemente de os itens terem sido lavados à mão ou mecanicamente. Os limpadores ultra-sônicos utilizam ondas de som de alta freqüência (ultra-som) que produzem vibrações mecânicas. Essas vibrações literalmente “puxam” a sujidade dos instrumentos. Bolhas microscópicas formam-se em todas as superfícies, rompem-se e aspiram as minúsculas partículas que se depositam nas fissuras. O ultra-som penetra em áreas que a limpeza mecânica ou com escova não conseguiria alcançar. Com água

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quente e detergente apropriado, remove praticamente toda a sujeira em menos de cinco minutos. Depois de usar detergente para limpar dispositivos com lúmens, irrigue os lúmens com jatos fortes de água. É preciso eliminar completamente qualquer resíduo de detergente que forme muita espuma, para evitar o aparecimento de manchas e marcas nos instrumentos. Coloque os instrumentos pesados no fundo de uma bandeja própria para transportá-los até o limpador ultra-sônico. Os instrumentos devem ser separados em lotes e de acordo com sua composição metálica. Instrumentos de aço inoxidável, titânio, prata, cobre, bronze ou cromados devem ser lavados separadamente, para que sua ação eletrolítica, ou transferência de íons, não seja afetada. Isso poderia causar ataque químico, surgimento de poros e manchas na prata. É importante também usar uma solução neutra especial para ultra-som para proteger a camada de passivação dos instrumentos e impedir a corrosão. Evite que as pontas, o corte e os eixos de articulação entrem em contato com outros instrumentos. Uma vez que a vibração do ultra-som pode causar o desgaste prematuro de instrumentos cromados, não se recomenda esse tipo de limpeza para itens cromados. Depois do ciclo de limpeza, enxagüe cuidadosamente os instrumentos com água destilada para remover resíduos e partículas das superfícies e assim evitar manchas. Verifique se os parafusos dos instrumentos estão bem apertados, pois a vibração pode afrouxá-los. Recomenda-se secar os instrumentos com uma ventoinha de ar quente em vez de secálos manualmente. Esse tipo de secagem protege as pontas e cortes que podem ser danificadas pelo contato com gaze ou toalhas. Para secagem manual, use tecido sem fiapos. Deve-se tomar extremo cuidado ao processar os delicados instrumentos de microcirurgia em um limpador ultra-sônico. Instrumentos elétricos não devem ser colocados em equipamento ultra-sônico. Observe as recomendações do fabricante para efetuar a limpeza adequada.

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LUBRIFICAÇÃO E PREPARAÇÃO PARA A ESTERILIZAÇÃO
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Após a limpeza, os instrumentos que contenham peças mecânicas devem ser lubrificados com um lubrificante hidrossolúvel e antimicrobiano Embora todo o sangue, resíduos orgânicos e soluções possam ter sido removidos durante a lavagem, depósitos minerais ou outras impurezas podem ter se acumulado nas superfícies. Todos os traços de lubrificação anterior também são removidos pela limpeza ultra-sônica. A lubrificação ajuda a evitar o aparecimento de manchas, ferrugem e corrosão. Por ser solúvel em água, o agente lubrificante penetra nos eixos de articulação e sulcos, ajudando a evitar aderência e desgaste excessivo. Imediatamente após a limpeza, coloque os instrumentos separados e abertos em uma bandeja perfurada e mergulhe no agente lubrificante. Não deixe que os instrumentos entrem em contato uns com os outros enquanto estão na bandeja. Siga as instruções do fabricante. Em geral, o tempo de imersão é de 30 a 40 segundos. Aguarde até que o excesso da solução lubrificante escorra. Não enxagüe ou seque os instrumentos. Uma película lubrificante deve permanecer nos instrumentos durante todo o processo de esterilização e armazenamento, para a proteção de suas superfícies. A lubrificação adequada dos instrumentos ajuda a mantê-los limpos, evitando o acúmulo de minerais e proteínas e permitindo uma limpeza mais eficaz com detergente. Não lubrifique instrumentos com lúmens, pois o lubrificante pode ficar retido dentro do dispositivo e terminar sendo inadvertidamente injetado no paciente. Substitua o lubrificante com freqüência para mantê-lo limpo. Os banhos com lubrificantes devem ser feitos com água desmineralizada. Não use sprays de silicone ou outros óleos, pois eles podem se acumular nas articulações e sulcos e afetar a esterilização. INSPEÇÃO E TESTES Depois do banho com lubrificante, inspecione cuidadosamente cada instrumento e repita o procedimento naqueles que não estejam completamente limpos. Verifique o estado geral dos instrumentos: se estão desalinhados, se apresentam porosidade, fissuras, corrosão, bordas danificadas, riscos, pontas amassadas, parafusos frouxos ou outras avarias. Caso haja suspeita ou constatação de problemas, coloque uma etiqueta de identificação no instrumento e separe-o para ser avaliado ou consertado. Não continue a processar um instrumento sob suspeita. A inspeção visual e mecânica é fundamental. Especificamente, inspecione os instrumentos articulados para garantir que estejam funcionando adequadamente. As

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articulações devem se movimentar suavemente, sem emperrar, os pinos e parafusos devem estar intactos, as pontas devem estar alinhadas e os dentes perfeitamente encaixados. Avalie o corte de instrumentos como tesouras, ruginas, osteótomos, trefinas, costótomos, bisturis, formãos e curetas. Não deve haver pontos cegos, riscos ou lascas. Verifique se os instrumentos cromados apresentam pontos de desgaste, bordas cortantes e descamação. A sujidade costuma se acumular principalmente nos pontos de descamação. Bordas cortantes podem danificar tecidos e luvas cirúrgicas, enquanto que os pontos de desgaste se enferrujam. PINÇAS HEMOSTÁTICAS Se as pontas se sobrepõem quando a pinça está fechada, significa que elas estão fora de alinhamento. Os dentes das pinças devem se encaixar perfeitamente. As superfícies de preensão devem se encaixar uniformemente em toda sua extensão para eliminar a possibilidade de danificar suturas delicadas. Segure as hastes da pinça com as duas mãos. Abra, sacuda o instrumento. Uma folga excessiva no eixo de articulação indica problemas de alinhamento. Se os instrumentos abrem-se repentinamente quando estão fechados, isso indica mau alinhamento, dentes de engrenagem danificados ou tensão precária da haste. Para testar os dentes de engrenagem, feche o instrumento no primeiro dente. Segurando pelo eixo de articulação, bata levemente a parte da engrenagem sobre um objeto sólido. Se o instrumento se abrir completamente, é sinal de que está com defeito e precisa ser consertado. Para testar a tensão, feche o instrumento. Quando as pontas se tocam, deve haver um espaço de 1/16 “ou 1/8” entre os dentes de engrenagem de cada haste. TESOURAS Tesouras cirúrgicas Mayo e Matzenbaum devem ser capazes de cortar 4 camadas de gaze úmida com as pontas das lâminas. Tesouras com menos de 10 cm de comprimento devem cortar no mínimo 2 camadas de gaze com a ponta. Tesouras para córnea e outros tipos de tesouras de molas devem funcionar suavemente. Tesouras com riscos nas lâminas devem ser colocadas à parte, identificadas e enviadas para conserto.

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Verifique se as tesouras têm “sensibilidade” ao cortar e se as pontas das lâminas têm rebarbas. Quando fechadas, não deve haver espaço visível entre as pontas. As hastes devem estar bem alinhadas. Caso contrário, as lâminas podem empenar. PORTA-AGULHAS Se você conseguir girar manualmente e com facilidade uma agulha presa pelas pontas de um porta-agulhas (com o instrumento travado no segundo dente de engrenagem), isso indica necessidade de conserto. RUGINAS É fundamental que a rugina tenha um bom corte. Para testar se o corte é adequado, proceda da seguinte forma: - Para testar uma rugina Kerrison, tente cortar um pedaço de um cartão de 3x5. - Uma rugina vertebral (para remover disco intervertebral) deve cortar uma esponja de borracha. - Ruginas usadas para cortar ossos devem cortar um abaixador de língua.

PREPARAÇÃO PARA A ESTERILIZAÇÃO Os instrumentos devem ser agrupados de acordo com os procedimentos hospitalares. Os conjuntos de instrumentos podem ser agrupados em recipientes rígidos; os materiais reutilizáveis, embalados em tecido; os materiais descartáveis, embalados em não-tecido. Independentemente da embalagem utilizada, o material escolhido deve garantir a esterilidade do conteúdo até o momento da abertura do pacote na sala de cirurgia. Deve também permitir a remoção do conteúdo sem risco de contaminação. Instrumentos como tesouras e pinças devem ser colocados abertos nas bandejas. Para proteger os mordentes ou pontas curvas, coloque-os apontando sempre na mesma direção. Instrumentos côncavos ou em forma de xícara devem ser colocados de forma tal a não acumular água. Os instrumentos esterilizados em bandejas sem invólucro devem ser separados uns dos outros. Coloque primeiramente os instrumentos mais pesados e por cima os mais leves, separados com musselina ou não-tecido. O peso da bandeja não deve exceder o recomendado pelo fabricante do equipamento de esterilização. Instrumentos cortantes ou com pontas, como foices, escopros e ganchos, devem ser colocados sempre por cima dos demais instrumentos. Isso evitará que sejam danificados pelo contato com outros instrumentos.

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Existem também sistemas de recipientes rígidos para acondicionar instrumentos. Além de proteger os instrumentos delicados, esses sistemas têm a vantagem de serem fáceis de manusear. É importante que os recipientes sejam limpos e usados corretamente. No caso de usar um sistema de recipiente, observe as seguintes precauções: Remova e limpe sempre os instrumentos separadamente do recipiente. Remova os filtros antes de limpar os recipientes. Para garantir a esterilidade, verifique se os limites de carga máxima a ser colocada em cada bandeja de procedimento estão sendo respeitados. Colocar um número excessivo de instrumentos nas bandejas pode prejudicar a esterilização. Lave o recipiente manualmente ou em uma lavadora-desinfectadora, com solução detergente não-abrasiva. As peças do recipiente podem ser lavadas da mesma forma como você faria com uma bacia. Para evitar eventuais manchas nos instrumentos, proceda a um enxágüe final com água destilada para minimizar os depósitos de minerais nos recipientes. Ao embrulhar os instrumentos para esterilização, sempre que for possível separe-os por tipos similares de metais. Embrulhe instrumentos pequenos, delicados e cortantes com campos cirúrgicos de tecido ou não-tecido ou use sacos especiais para isso. Tenha o cuidado para que os itens cortantes não entrem em contato uns com os outros. Não permita que os instrumentos entrem em contato uns com os outros ou que toquem as laterais da bandeja. Para isso, use campos cirúrgicos para separá-los. Instrumentos delicados devem ser protegidos durante os procedimentos de esterilização e armazenamento. Mangas de silicone ou tubos de silicone (N5941 13A) podem ser usados para proteger as delicadas pontas de pinças, tesouras e porta-agulhas. Ao embalar os pacotes com tecidos, embale cada um deles com duas camadas de tecido, uma após a outra. Para instrumentos pequenos, use o estilo de envelope que pode ser facilmente aberto com as mãos. Para bandejas com instrumentos maiores e mais pesados que precisam ser abertas sobre superfícies planas, use a embalagem retangular.

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INDICADORES DE ESTERILIZAÇÃO Quando os pacotes estiverem prontos, envolva a bandeja com um campo cirúrgico. Dessa forma, os instrumentos estarão protegidos, a passagem de vapor será intensificada e o excesso da umidade retida durante a esterilização será absorvido. Dependendo do procedimento do hospital, os indicadores de esterilização podem ser colocados do lado de fora das bandejas e dentro dos pacotes. Alguns deles indicam a exposição a uma ou mais formas de esterilização. Outros monitoram a eficácia da esterilização. Os indicadores classificam-se em três categorias básicas: Monitores de controle mecânico Indicadores químicos Indicadores biológicos Os monitores de controle mecânico indicam o tempo, a temperatura e a pressão do ciclo (por meio de relatórios ou gráficos). Marcando os gráficos no início e fim de cada ciclo de esterilização, é possível determinar se os parâmetros foram cumpridos e se ocorreram defeitos no equipamento durante o processamento de uma determinada carga. Os indicadores químicos não confirmam a esterilidade. São somente uma indicação de que um item foi processado. Seu objetivo é detectar falhas na embalagem, na carga e no funcionamento do equipamento. Existe uma enorme variedade de indicadores químicos externos e internos para detectar mudanças no tempo, temperatura e umidade. Os resultados são exibidos por meio de uma mudança de cor no rótulo do indicador químico ao final do processamento. Uma vez que não há padrões determinados para esses produtos, as informações do fabricante sobre confiabilidade, características de desempenho, interpretação do teste, armazenamento e vida útil devem ser cuidadosamente verificadas. Outro teste é o Bowie-Dick, utilizado diariamente antes do processamento da primeira carga de uma autoclave de pré-vácuo. O teste não mede a esterilidade, só indica a existência ou falta de ar residual no equipamento e a eficiência da bomba. Os indicadores biológicos são testes usados para determinar se a esterilização ocorreu ou não. Estão disponíveis na forma de tiras contendo esporos de bacilos ou ampolas contendo uma concentração de microorganismos. No caso de esterilizadores a vapor, utilizam-se endosporos bacterianos de Bacillus stearothermophilus, considerados como os mais resistentes para este método. Obviamente, os fabricantes podem fornecer indicações precisas sobre manuseio, segurança, desempenho, armazenamento e confiabilidade desses indicadores. Identifique cada pacote com uma tira que contenha informações sobre o seu conteúdo, números de controles, data da esterilização e prazo de validade da esterilização.

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ESTERILIZAÇÃO
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MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO Para esterilizar o instrumental cirúrgico, pode-se usar um dos três métodos indicados abaixo. O método mais adequado dependerá do tipo de instrumento e sua sensibilidade ao calor ou pressão. Os métodos mais usados são os seguintes: Esterilização a vapor (autoclave) Esterilização com óxido de etileno (ETO) Esterilização a frio O vapor saturado sob pressão é o processo mais utilizado para a maioria dos instrumentos resistentes ao calor e umidade. Recomenda-se que instrumentos como endoscópios, sensíveis a altas temperaturas ou umidade, sejam esterilizados com óxido de etileno. Instrumentos com lentes, fibras ópticas delicadas e alguns endoscópios, que não suportam altas temperaturas ou que são permeáveis, devem ser esterilizados a frio.

ESTERILIZAÇÃO A VAPOR (AUTOCLAVE) Existem dois tipos básicos de esterilizadores a vapor: por gravidade e com pré-vácuo. ESTERILIZADOR GRAVITACIONAL injeta calor e vapor saturado sob pressão no topo da câmara. O ar frio é forçado a se depositar na base da câmara, de onde é expelido através de um escape para a atmosfera. Instrumentos cônicos ou que tenham a parte interna complexa devem ser cuidadosamente introduzidos na câmara para evitar a formação de bolhas de ar no seu interior. A desvantagem desse tipo de esterilizador é a longa duração do seu ciclo, necessária para que o ar com vapor seja completamente deslocado e penetre nas cargas sendo processadas. Não tente abreviar os tempos recomendados, pois isso pode afetar a esterilidade. ESTERILIZADOR COM PRÉ-VÁCUO remove mecanicamente todo o ar antes de introduzir o vapor. Por essa razão, o vapor injetado penetra instantânea e uniformemente em todas as superfícies da carga. A esterilização por esse método é rápida em comparação com as autoclaves de exaustão por gravidade. Atualmente, a maior parte dos modelos de autoclaves com pré-vácuo é dotada de um sistema de pulsação. Esse sistema eliminou a dificuldade de se remover totalmente o ar, característica dos primeiros modelos. Uma rápida descarga de vapor eleva o esterilizador

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a uma determinada pressão. Em seguida, o vapor é retirado até que a câmara atinja uma pressão mínima e um outro pulso de vapor é injetado para preparar a carga para a temperatura adequada. ESTERILIZAÇÃO FLASH (ultra-rápida) Neste sistema, os instrumentos não são empacotados para serem colocados no esterilizador, porém são cobertos (por exemplo, com um campo cirúrgico limpo). Embora tenha sua utilidade em casos de emergência, este é um processo que reduz a vida útil dos instrumentos cirúrgicos, principalmente os mais delicados. É também difícil afirmar que o nível desejado de esterilidade seja atingido. Lembre-se, a esterilização em aberto (flash) deve ser utilizada somente em situações de emergência. Nunca deixe de consultar as instruções do fabricante sobre recipientes e esterilizadores. A relação tempo/temperatura variará de acordo com o que está sendo esterilizado, o tipo de esterilizador, o ciclo, o nível da carga microbiana e o material de embalagem. Até mesmo a altitude afeta o tempo/temperatura. Ao colocar pacotes de instrumentos para esterilização, aguarde sempre até que ocorra a circulação adequada, a penetração de vapor, a remoção de ar e o escoamento da água resultante da condensação do vapor. O agente esterilizante penetra melhor nos pacotes quando o equipamento não está carregado até sua carga máxima e quando existe um espaçamento entre os pacotes. É essencial observar os ciclos apropriados de secagem e seguir as recomendações do fabricante para evitar a formação de excesso de umidade. Um “pacote molhado” é um pacote contaminado.

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SUGESTÃO DE PARÂMETROS OPERACIONAIS MÍNIMOS PARA ESTERILIZADORES A VAPOR
Gravitacional Temperatura (1) Pressão Vapor saturado “Tempo mínimo à temperatura de esterilização”, para instrumentos embalados e colocados em bandeja coberta ou com base perfurada e forrada Para instrumentos combinados com outros materiais porosos em bandeja coberta ou com base perfurada e forrada. 121 a 123 C 15 a 17 PSI Máximo Deslocamento 132 a 134 C 27 a 30 PSI Máximo Pré-vácuo 134 C 27 a 30 PSI Máximo

30 minutos

10 minutos

3 minutos

30 minutos

10 minutos

3 minutos

Sugestão de parâmetros operacionais mínimos para esterilizadores a vapor. Consulte o procedimento/protocolo de seu hospital para obter os parâmetros de esterilização. (1) É imprescindível que o “TEMPO MÍNIMO À TEMPERATURA DE ESTERILIZAÇÃO” seja medido no local mais frio do esterilizador (em geral, o dreno). ESTERILIZAÇÃO COM ÓXIDO DE ETILENO (ETO) Este é o processo químico usado para esterilizar instrumentos sensíveis a calor e umidade. Quatro parâmetros garantem a eficácia de esterilização com ETO: Concentração do agente esterilizante Umidade relativa Temperatura Tempo de exposição

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Os instrumentos devem estar posicionados folgadamente dentro da cesta ou paredes do carrinho para permitir a circulação e penetração do agente esterilizante. ATENÇÃO: o óxido de etileno é um gás tóxico, além de potencialmente inflamável e explosivo. É preciso consultar os padrões da OSHA sobre os limites permissíveis de exposição, assim como as recomendações do fabricante. A Association for the Advancement of Medical Instrumentation (Associação para o Avanço do Instrumental Médico) recomenda ventilar e usar de maneira segura o gás ETO para reduzir os riscos para a saúde. É preciso atenção especial durante a limpeza e esterilização dos instrumentos com revestimentos especiais (instrumentos a laser). O revestimento especial pode ser danificado se os instrumentos entrarem em contato uns com os outros. A AORN - Association of Operating Room Nurses (Associação Americana de Enfermeiros de Centro Cirúrgico) faz as seguintes “recomendações sobre esterilização com ETO”: Evite ou minimize a inalação de ETO Os empregadores devem monitorar a exposição do funcionário Os resíduos dos esterilizadores com ETO devem ser ventilados para a atmosfera externa Outras aspectos de segurança recomendados pela AORN são: Sistema de purgação ao final do ciclo de processamento Alarmes audíveis ao final do ciclo Travas e vedação de portas Controles automáticos de portas Ao final do ciclo de esterilização é preciso proceder à aeração para reduzir o ETO residual, que pode ser nocivo. O tempo de aeração depende dos itens esterilizados, da temperatura da câmara, das trocas de ar, da finalidade do item e do próprio esterilizador. Consulte os fabricantes de seu esterilizador e aerador para obter informações sobre materiais e dispositivos apropriados para o seu equipamento. ESTERILIZAÇÃO A FRIO (SOAKING) Este método não requer as elevadas temperaturas da esterilização a vapor, podendo ser usado para esterilizar instrumentos dotados de lentes e espelhos, instrumentos com partes coladas, fibras ópticas delicadas e alguns endoscópios, que não suportam calor ou que sejam permeáveis. Pode-se usar um agente desinfetante/esterilização química de alto nível para materiais plásticos, de borracha e outros sensíveis a temperaturas elevadas. O agente esterilizante usado deve ser registrado na EPA -Environmental Protection Agency (Agência de Proteção Ambiental) e as instruções do fabricante devem ser cuidadosamente obedecidas.

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Retire os instrumentos com o auxílio de uma pinça. Use luvas estéreis para evitar o aparecimento de manchas amarelas temporárias nas mãos. Utilize proteção para os olhos Evite o contato com a pele, olhos e membranas mucosas Use os agentes esterilizantes em áreas bem ventiladas Instrumentos com lúmens devem ser lavados com jatos fortes de água estéril Muitos agentes esterilizantes contêm surfactantes para reduzir a tensão superficial da solução a um nível inferior ao da água. Como resultado, a solução desinfectante penetra em pequenas fissuras e fendas onde a água não consegue penetrar. No entanto, essa mesma propriedade também dificulta a remoção dessas soluções. Por isso, é fundamental enxaguar duas vezes com água destilada e sob agitação.

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ARMAZENAMENTO ________________________________________________________
Os instrumentos cirúrgicos estéreis devem ser armazenados de forma tal que a embalagem não seja afetada. Os pacotes não devem ser comprimidos, esmagados, perfurados ou expostos a possíveis danos causados pela água. A área de armazenamento não deve conter impurezas, poeira ou poluentes de qualquer tipo e não deve estar exposta a extremos de temperatura ou umidade. O tráfego na área deve ser mínimo. Os instrumentos devem ser armazenados em carrinhos ou prateleiras, distantes do piso, teto ou paredes. Sua instituição deve ter um programa que determine as datas de vencimento da esterilização dos instrumentos. Cada pacote esterilizado deve conter as informações necessárias para controle dos prazos de validade.

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MANUSEIO ESPECIAL

INSTRUMENTOS QUE REQUEREM MANUSEIO ESPECIAL Existem três tipos de instrumentos que exigem cuidados especiais durante o processo de desinfecção. São eles: Instrumentos para microcirurgia Instrumentos para cirurgias a laser Endoscópios INSTRUMENTOS PARA MICROCIRURGIA Durante a cirurgia, é preciso remover o sangue e outros resíduos orgânicos logo depois de usar o instrumento. Utilize uma esponja sem fibras para evitar riscar e danificar as pontas delicadas. Outras recomendações sobre como manusear/cuidar de instrumentos delicados: Não passe instrumentos com pontas delicadas nos campos cirúrgicos, pois isso pode danificar os dentes ou as pontas. Proteja os instrumentos mantendo-os em suas respectivas caixas quando não estiverem sendo usados. Não deixe que os instrumentos entrem em contato uns com os outros. Os instrumentos utilizados em microcirurgia devem ser limpos e inspecionados manualmente. As lavadoras-desinfectadoras mecânicas podem danificar esses instrumentos delicados. Da mesma forma, é preciso cuidado ao usar um limpador ultra-sônico, pois ele pode danificar as pontas dos instrumentos. INSTRUMENTOS PARA CIRURGIAS A LASER A superfície dos instrumentos especializados para cirurgias a laser é própria para suportar o impacto do feixe de laser e refratá-lo em diversas direções, para que a luz não cause danos. Dois métodos utilizados atualmente para o acabamento superficial são rejuntamento de silicone e cromado preto. Nos dois métodos, os instrumentos têm a superfície trabalhada com jatos de microesferas de vidro. O acabamento cromado preto é feito por eletrodeposição.

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Ao processar instrumentos a laser, evite jogá-los nos recipientes e fique atento para que não se choquem uns contra os outros. Para proteger as propriedades de refração, evite esfregar ou provocar corrosão nos instrumentos. A esterilização é mais eficaz quando esses instrumentos são colocados em bandejas com separadores de proteção. ENDOSCÓPIOS A maioria dos endoscópios deve ser esterilizada com óxido de etileno. No entanto, aqueles que são permeáveis devem ser esterilizados a frio. Para cuidar adequadamente de endoscópios, siga as orientações abaixo: Manuseie com extremo cuidado para proteger as lentes e os elementos de fibra óptica. Siga as instruções do fabricante para desmontar os instrumentos. Mergulhe-os em água morna e detergente suave. Para fazer a limpeza, use escovas de cerdas macias, panos macios e sem fiapos ou aplicadores com ponta de algodão. Enxágüe e seque completamente antes de montar novamente, desinfectar, colocar em esterilizador e armazenar. Observe as instruções do fabricante sobre a lubrificação das partes móveis. Antes de desinfectar e esterilizar, assegure-se de que o instrumento esteja completamente seco para que o agente químico não seja diluído. Desmonte o instrumento para evitar que bolhas de ar se formem nos lúmens e canais. Cubra o recipiente estéril para evitar evaporação. Após as etapas de desinfecção/esterilização, enxágüe o instrumento duas vezes em dois recipientes diferentes com água destilada. Agite durante o enxágüe.

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PROBLEMAS ________________________________________________________
Diversos problemas podem ser causados por: - Exposição a soluções e elementos inapropriados na sala de cirurgia. - Manuseio inadequado. - Limpeza e enxágüe inadequados e secagem imediatamente após o uso. - Uso de água de torneira, em vez de água destilada desmineralizada. - Detergentes com pH inapropriado. - Falhas na lubrificação. - Qualidade da água. - Autoclave com defeito, manutenção inadequada do equipamento ou alterações mecânicas no sistema de tubulação ou abastecimento do hospital. MARCAS MARCAS DE COR CLARA São causadas por gotas de água que se condensam sobre o instrumento e que se evaporam lentamente. Podem ser causadas também pelo teor mineral da água (geralmente sódio, cálcio e magnésio). Em geral são causadas por secagem inadequada ao final do ciclo de esterilização em autoclave. Não abra a porta até que todo o vapor tenha se dispersado. Verifique também se há vazamento em alguma vedação ou válvula e que causa condensação das gotas de água. Podem ser causadas também por contaminantes minerais presentes nos campos cirúrgicos. MARCAS DE COR ESCURA Assim como as marcas de cor clara, são causadas pela condensação de gotas de água. Deve-se usar somente água destilada e desmineralizada para limpar, desinfectar, enxaguar e esterilizar os instrumentos. Os valores de pH devem ser próximos de 7,0 (neutro). PELÍCULA DE COR FERRUGINOSA Causada por corpos estranhos deixados no interior de tubulações novas instaladas no hospital. Equipamento ou compostos amaciantes de água, que podem deixar uma película parecida com pó de cor ferruginosa. Elevado teor de ferro na água.

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O problema é de difícil solução imediata. Consulte o departamento de engenharia. Um filtro de vapor pode ajudar. Em geral, trata-se de problema temporário, diminuindo em dois ou três meses. É de fundamental importância manter instrumentos enferrujados fora das bandejas de esterilização, para que a ferrugem não contamine outros instrumentos ou bandejas, ou o interior da autoclave! CORROSÃO Causada por resíduos que permanecem em áreas difíceis de limpar, por umidade excessiva dentro de pacotes esterilizados ou pela presença de substâncias químicas nas embalagens. As seguintes medidas são sugeridas para solucionar o problema: Limpe cuidadosamente todos os instrumentos. Utilize o esterilizador com extremo cuidado: pré-aqueça o equipamento, garanta que o vapor ao final do ciclo seja eliminado e que os instrumentos estejam completamente secos. Inspecione as válvulas e vedações para ver se apresentam vazamentos. Verifique o abastecimento local de água. Analise a possibilidade de adotar um sistema de filtragem e remova regularmente as impurezas do interior do esterilizador. Use água desmineralizada, inclusive para lavar os tecidos se for necessário. MANCHAS MANCHAS DE COR PÚRPURA-NEGRA Causadas pela exposição à amônia ou substância químicas derivadas de amônia nas linhas de vapor. A solução para eliminar as manchas causada pela amônia é enxaguar cuidadosamente os instrumentos com água destilada e evitar o uso de detergentes que contenham a substância. Se o problema persistir, verifique se foram usadas substâncias contendo amônia para remover o limo das linhas de vapor. Use sempre água destilada ou desmineralizada para circular na autoclave, em vez de água de torneira. Podem ser causadas também pela exposição a solução salina, sangue, cloreto de potássio ou outras substâncias químicas. A solução é lavar os instrumentos imediatamente após a exposição. Limpeza e lavagem apropriadas ajudam a evitar as manchas.

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Detergentes podem causar manchas. Se um detergente contém cloreto ou tem pH elevado (acima de 8,5), o vapor pode criar uma condição ácida dentro da autoclave. A camada de passivação é removida, provocando o aparecimento de manchas ou porosidade. A solução é evitar detergentes que contenham cloreto, pois eles reagem com o vapor. Use somente detergentes de pH neutro. Lavar instrumentos de metais diferentes em equipamento ultra-sônico também pode causar o aparecimento de manchas. Para solucionar o problema, separe os instrumentos durante a limpeza antes da etapa de ultra-som. FERRUGEM DEPÓSITOS DE FERRUGEM: Quase sempre, os depósitos de ferrugem são decorrentes de se esterilizar ao mesmo tempo instrumentos de aço inoxidável e instrumentos galvanizados. Para solucionar o problema, separe os instrumentos por tipo de metal. Inspecione cuidadosamente os instrumentos galvanizados, enviando para serem galvanizados novamente aqueles que apresentam fissuras ou quebra ou substituindo-os por instrumentos de aço inoxidável. A lavagem com água de torneira pode causar depósitos de minerais iônicos devido ao conteúdo de ferro presente na água. A solução é lavar com água desmineralizada destilada. A partir do momento em que um instrumento cirúrgico começa a apresentar ferrugem ou porosidade, ele passa a ficar mais suscetível à deterioração e possíveis reações com outros instrumentos. Não é possível eliminar a ferrugem e a restauração é difícil. Portanto, recomenda-se substituir o instrumento. SOLUÇÕES DETERGENTES O material usado para embalagem que contenha resíduos de detergentes, principalmente aqueles com elevada concentração de fosfatos, provoca uma reação durante a esterilização. Conseqüentemente, manchas marrons aparecem nos instrumentos que estejam em contato direto com o invólucro. Se as embalagens forem de tecido contendo resíduos de alvejante, podem ocorrer manchas que causam porosidade e corrosão. O elevado teor de cloreto de alguns amaciantes de roupa também pode causar manchas.

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MISCELÂNEA ________________________________________________________
REMOVEDORES DE MANCHAS Verifique sempre com o fabricante antes de usar um removedor de manchas. Alguns são excessivamente ácidos e podem causar danos à superfície dos instrumentos (como porosidade e ferrugem). ESCURECIMENTO DA PRATA Consulte o fabricante dos instrumentos que contenham prata de lei sobre os removedores de manchas escuras. Um meio de remover essas manchas é mergulhar os instrumentos em água fervendo com algumas colheres de sopa de fermento em pó e um pedaço de papel alumínio levemente amarrotado. As manchas escuras passam para o alumínio. Independentemente do método utilizado, lave sempre os instrumentos limpos com água destilada. Se as manchas persistirem, talvez seja preciso enviar os instrumentos para polimento ou para serem reprocessados pelo fabricante. DESMAGNETIZAÇÃO DE INSTRUMENTOS Alguns instrumentos delicados utilizados em microcirurgias e cirurgias oftalmológicas tornam-se magnetizados com o passar do tempo. Para evitar isso, separe esses instrumentos por tipo de metal, separe os invólucros ou recipientes e use separadores para evitar que fiquem em contato uns com os outros. Verifique com o fabricante sobre a melhor maneira de desmagnetizar os instrumentos. Existem desmagnetizadores à venda. LIMPEZA E MANUTENÇÃO DE AUTOCLAVES Toda autoclave e seus acessórios (carrinhos, estantes e recipientes) devem ser limpos freqüentemente para garantir um desempenho seguro e eficaz do equipamento. As seguintes instruções devem ser observadas: Limpe a câmara da autoclave com um limpador próprio. Lave com água destilada e seque com tecido sem fiapos. Um bom substituto para o limpador é preparar uma solução com 50% de vinagre e 50% de água. Lavar com essa solução, enxaguar em seguida com água destilada (use essa mistura somente se recomendada pelo fabricante da autoclave). Remova e lave diariamente os elementos filtrantes. Semanalmente irrigue as linhas de descarga de vapor, usando a solução recomendada pelo fabricante. Quaisquer outras instruções específicas fornecidas pelo fabricante devem ser criteriosamente observadas para garantir uma operação eficiente do seu equipamento.

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REUTILIZAÇÃO DE DESCARTÁVEIS Instrumentos descartáveis devem ser usados uma só vez. Um fabricante não honrará a garantia de um produto que tenha sido reprocessado, ficando a responsabilidade para o usuário. RESPINGOS DE MERCÚRIO Um respingo de mercúrio causado por quebra do instrumento é um risco potencial para a saúde (inalação ou absorção dessa substância pela pele). Assim que possível, limpe o respingo usando um aspirador de mercúrio a vácuo, equipamento descartável de proteção e um desinfetante hidrossolúvel apropriado. Os itens descartáveis são: propés, luvas e gorros ou respiradores de vapor de mercúrio. Verifique o protocolo do hospital sobre o descarte de resíduos de mercúrio. SISTEMAS DE IDENTIFICAÇÃO DE INSTRUMENTO A identificação dos instrumentos pode ser feita por meio de código de cores, por conjuntos de instrumentos, por procedimentos, por departamento e por cirurgião. Muitas instituições usam camadas permanentes fundidas em cabos e anéis em lugar de etiquetas, pois estas podem rachar, descamar e penetrar nas feridas, bem como podem abrigar microorganismos. A gravação é outro método de identificação. As gravações podem ser feitas nas hastes de instrumentos novos ou usados. Evite gravação por vibração ou impacto, pois são métodos que podem danificar os instrumentos ou causar defeitos prematuros. DESGASTE / QUEBRA Instrumentos desgastados e quebrados podem causar problemas significativos se não forem detectados durante a inspeção e teste. Podem danificar outros instrumentos durante os processos de limpeza/esterilização. Se permanecerem no conjunto de instrumentos podem causar desde traumas nos tecidos orgânicos até falha de funcionamento em momentos críticos durante um procedimento cirúrgico. Identifique o mais rápido possível os instrumentos com problemas. Separe-os dos demais e coloque etiquetas indicando que devem ser substituídos ou consertados.

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