__________ Church, ___________, N.Y.

 
Assistance Request Screening Form 

Date: ____________ Time: _____________ Information taken by: ______________ 
 
Name of Caller: _____________________________________________________ 
Contact Phone for call‐back (some calls will require a decision following 
consultation with pastor or other research): ______________________________ 
Request: ___________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
Meets the following criteria or resources available:  







Lives within service area . . . . . . . . .   .  [  ] yes  [  ] no 
Resource currently available . . . . . .  . .[  ] yes  [  ] no 
Parishioner or related. . . . . . . . . . . . . . [  ] yes  [  ] no 
Church has ministry addressing need   [  ] yes  [  ] no 
……………………………………… . . . . . . . . . .  [  ] yes  [  ] no 
……………………………………… . . . . . . . . . .  [  ] yes  [  ] no 
……………………………………… . . . . . . . . . .  [  ] yes  [  ] no 
……………………………………… . . . . . . . . . .  [  ] yes  [  ] no 

 

 
Church is able to assist within their available ministries/services: [  ] yes  [  ] no 
 
If “yes,” Services Provided: ____________________________________________ 
 
If “no:” 
 Referred to Catholic Charities if approved by pastor [  ] yes [  ] no  
Name of CC staff receiving the referral _______________________________________ 
 

 Referred to Other Programs: ____________,  ______________, _________ 
 
 Person told that services are not available [  ] yes, [  ] no 
 
Follow‐up Needed: [  ] no.     [  ] yes: ____________________________________ 
 
Additional Information: 
 
 
 
File report and log name and contact information
DRAFT to be adapted by each Parish’s situation. CC PPP 1-18-12

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful