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Título original: Sesiones Multimedia semFYC. Osteoporosis. Módulo 2.
Diagnóstico
© semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria)
Realización técnica: Luzán 5, S. A. de Ediciones
Edita: Equalmás 5, S. L.
Patrocina: Laboratorios MERCK SHARP & DOHME
ISBN obra completa: 978-84-935604-1-6
ISBN módulo 2: 978-84-935604-3-0
Depósito legal:
Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son nece-
sariamente de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquier produc-
to mencionado deberá ser utilizado de acuerdo con la ficha técnica del fabricante.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproduci-
da ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las
fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de in-
formación, sin el permiso escrito del titular del copyright.
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Índice
Presentación de las sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Estructura general de sesiones clínicas en APS. Osteoporosis.
Objetivo general docente.
Objetivos específicos.
Metodología del taller.
Instrucciones para el ponente.
Cronograma.
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Caso clínico 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Mujer con fractura vertebral
Caso clínico 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Paciente con fractura de Colles
Puntos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Evaluación de las sesiones de osteoporosis: diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . 41
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Presentación de las sesiones
Estructura general de sesiones clínicas en APS. Osteoporosis
Módulo 1. Aspectos generales. Nutrición y salud ósea.
Módulo 2. Diagnóstico.
Módulo 3. Manejo terapéutico.
Objetivos docentes del módulo 2
Objetivos generales
Actualizar y revisar los criterios diagnósticos de Osteoporosis y fractura por fragilidad.
Evaluación global del riesgo de fractura.
Objetivos específicos
> Profundizar en la interpretación de pruebas diagnósticas.
> Reconocer e identificar una fractura vertebral, así como establecer el tipo y la gra-
vedad.
> Leer una densitometría, interpretando todos los valores reflejados, y posibles fac-
tores de confusión.
> Conocer el papel de los marcadores de remodelado óseo en el manejo del pacien-
te con osteoporosis.
> Realizar diagnóstico diferencial.
> Analizar las distintas escalas de Factores de Riesgo en la identificación de pacien-
tes con riesgo de fractura.
> Evaluar globalmente la probabilidad de fractura futura que implica umbral de in-
tervención.
Metodología del taller
> El taller se plante para impartirlo por un docente (pueden hacerlo dos) y para un
máximo de 30 alumnos de forma que se favorezca la interacción y participación
de los alumnos en los aspectos clínicos que suscitan las preguntas de los casos.
> La presentación se hace en power point, por lo que se precisa un ordenador per-
sonal y un cañón.
> La exposición comienza con la presentación de casos clínicos que son el hilo con-
ductor del contenido docente.
diagnóstico
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Instrucciones para el ponente
> Leer las preguntas y formular cuestiones sobre datos relevantes del caso clínico
y opinión de los discentes.
> Facilitar en todo momento la participación de los discentes ante las preguntas
que planteen los casos clínicos expuestos antes de exponer las respuestas a las
preguntas planteadas.
> Destacar los aspectos positivos de las aportaciones realizadas.
> Comentar las respuestas a las preguntas planteadas.
> Al finalizar la sesión se hará un resumen y se extraerán las conclusiones de las
cuestiones más relevantes expuestas.
Cronograma*
Caso clínico 1
> Entrega de material y planteamiento de la sesión. 5 min
> Exposición de la historia clínica, preguntas
y resolución de preguntas. 35 min
> Resumen de la sesión y conclusiones. 10 min
> Preguntas de los asistentes. 10 min
Caso clínico 2
> Exposición de la historia clínica, planteamiento
de las preguntas y desarrollo del caso. 35 min
> Resumen de la sesión y conclusiones. 15 min
> Preguntas de los asistentes. 10 min
(*) Se puede estructurar en una sesión de una hora o en dos de media hora por caso
clínico, según convenga al sistema organizativo del centro y la comodidad del docente.

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La historia clínica y la exploración física (EF) a menudo no son suficientes para diagnos-
ticar la presencia de osteoporosis (OP). Estos son importantes componentes de la fase
de cribado, que permite seleccionar a los pacientes con más riesgo, permite reconocer
aquellos factores de riesgo (FR) susceptibles de ser modificados y nos indica la sospe-
cha de OP que nos obliga a realizar más investigaciones.
Dado que la OP es un proceso clínicamente silente, habitualmente el diagnóstico no se rea-
liza hasta que se padece una fractura
1
. No es lo ideal, y dado el conocimiento de que la OP
se asocia a baja masa ósea, se han desarrollado técnicas que permiten diagnosticar la OP
antes de que acontezca la fractura. No disponemos en la actualidad de métodos no inva-
sivos para medir la estructura, la calidad y la resistencia del hueso, por ello se recurrió a
técnicas radiológicas que determinan la densidad mineral del hueso (cantidad de hueso).
La OMS estableció en 1994 criterios epidemiológicos densitométricos para diagnosticar
la OP mediante la técnica radiológica DXA (absorciometría dual de rayos X)
2
.
Por tanto, el diagnóstico de OP se basa o en la presencia de fractura por fragilidad o por el
diagnóstico por densitometría (DXA central) con determinados valores de masa ósea.
La radiología convencional del raquis es útil para la identificación de fracturas vertebra-
les, pero es demasiado inespecífica para reconocer la OP antes de la fractura.
Los marcadores de remodelado óseo pueden ser de ayuda para la mejor estratificación
del riesgo de fractura una vez diagnosticado por DXA y para monitorizar la respuesta al
tratamiento farmacológico.
Una vez diagnosticado el paciente de OP, siempre debemos descartar causas de OP se-
cundaria tributarias de tratamiento específico.
Finalizado todo el proceso estaremos en condiciones de saber a quién y cuándo tratar.
Introducción
diagnóstico
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Mujer con fractura vertebral
Cristina Carbonell Abella
Rosa tiene 68 años y consulta por dolor lumbar de varios días de evolución; no hay an-
tecedente traumático y no había mejorado con las medidas habituales de reposo rela-
tivo y tratamiento analgésico.
“Doctor, me duele la espalda desde hace más de una semana y ni con para-
cetamol, ni reposo, no mejoro como las otras veces, es distinto”.
¿Considera que pueda tener OP (fractura vertebral osteoporótica) esta
paciente?
Dentro del diagnóstico diferencial de un paciente que acude a la consulta por dolor lumbar,
sobre todo en una paciente de esta edad (68 años), debemos plantearnos que puede pre-
sentar una fractura osteoporótica. Necesitamos más información, como veremos con el des-
arrollo del caso, para saber si la paciente puede o no presentar OP/fractura osteoporótica.
¿Le realizaría alguna prueba o iniciaría tratamiento?
Sí, las dos son acertadas.
Habría que practicarle una radiografía de columna dorsolumbar para confirmar/descar-
tar la presencia de deformidades vertebrales, con importante valor pronóstico. Además,
instauraremos medidas analgésicas con mayor intensidad mientras realizamos el diag-
nóstico de la dolencia.
¿Cree necesaria alguna otra prueba?
En función del resultado de la radiografía, si confirmamos deformidad podemos solici-
tar DXA y pruebas de laboratorio.
, diagnóstico
Caso clínico 1
El médico puede plantarse: tiene dolor de espalda, probablemente presenta una contractura muscu-
lar y se trata de un dolor mecánico. El dolor no se irradia a las extremidades inferiores, mejora dis-
cretamente con el reposo.
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¿Cuál debe ser nuestro planteamiento?
> Controlar el dolor.
> Diagnosticar el proceso actual.
> Establecer el diagnostico diferencial.
> Proponer un tratamiento.
> Todas las anteriores.
La respuesta correcta es la última.
Lo primero, controlar el dolor que es el motivo de consulta, luego diagnosticar el pro-
ceso actual, la fractura vertebral. Siempre debemos realizar el diagnóstico diferencial,
excluir otras posibles causas de fracturas vertebrales y al final, con el diagnóstico de
fractura vertebral osteoporótica, plantear un tratamiento de fondo.
Para poder diagnosticar el proceso actual procedemos a ampliar la anamnesis y la ex-
ploración física.
Anamnesis
> Refiere estar diagnosticada de HTA desde hace más de diez años, en trata-
miento con diurético tiacídico desde hace cuatro.
> Hipercolesterolemia que controla con dieta.
> Fumadora de 15 cigarrillos/día desde los 35 años.
> Otras veces había padecido lumbalgias que cedían con analgésicos y algo
de reposo.
Antecedentes ginecológicos:
> Menarquia a los 11 años, ciclos regulares, menopausia a los 46 y era nulípara.
Estilo de vida:
No realizaba ejercicio físico de forma regular y no consumía lácteos ni deri-
vados por intolerancia digestiva.
Exploración física:
> Discreta contractura lumbar (prueba de Schöber positiva) sin cifosis. No
existe disminución del espacio costoiliaco ni alteración de la estática cor-
poral. Signo de la flecha negativo (no hay distancia entre el occipucio y pa-
red). Lasegue, Bragard y Nery negativos.
> Peso: 58 kg; talla: 1,58 m.
> Mantiene bien el equilibrio y la fuerza muscular.
+o
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Reinterrogando sobre el momento de inicio, cómo se desencadenó, la duración y qué
características presenta podremos concretar mejor el dolor que motivó la consulta.
> El dolor es de características mecánicas.
> De aparición súbita.
> Mejora discretamente con el reposo.
> No irradiado.
> Sin síntomas acompañantes (ni neurológicos, ni fiebre…).
Formas clínicas de presentación de la fractura vertebral
La fractura vertebral puede presentarse en el momento que se produce con un dolor
agudo a nivel dorsolumbar (a); como un dolorimiento sordo persistente de baja intensi-
dad (b); o indolora completamente y reconocerse por una disminución de la talla (c); o
por el hallazgo casual en una radiografía solicitada por otro motivo (d). Se considera que
sólo un tercio de las fracturas vertebrales se manifiestan clínicamente cuando aconte-
cen, mientras que los dos tercios restantes permanecen asintomáticos y, por tanto,
pasan desapercibidas por el paciente y por el clínico si no estamos alerta
3-5
.
Vamos a describir estas diferentes formas de presentación:
a) Puede presentarse como un episodio de dolor agudo que sucede cuando la per-
sona realiza una flexión brusca, levanta un peso, se incorpora de una silla o duran-
te la realización de las tareas domésticas, aunque también puede suceder tras un
golpe de tos o espontáneamente. El dolor es agudo y vivo, obliga al reposo, pre-
ferentemente en decúbito, y se acompaña de una limitación importante de movi-
miento de la columna, particularmente de la flexión (prueba de Schöber).
Suele estar localizado en un punto o zona de la columna, si bien puede irradiar-
se en dirección anterior hasta el abdomen y la pelvis.
Tras la fractura vertebral la contractura paravertebral es palpable y a menudo visi-
ble. Normalmente no hay afectación neurológica; la afectación medular o de la
cauda equina es muy infrecuente, por lo que no es habitual que aparezcan signos
de afectación radicular ni medular.
En los primeros días el dolor puede persistir incluso durante el reposo, adquirien-
do posteriormente características mecánicas, mejorando con el reposo y empe-
orando con la movilización y rotación del tronco, pero incluso al sentarse o per-
manecer erguido.
Estos episodios de dolor agudo normalmente se resuelven en 4-6 semanas, pero
en ocasiones el dolor se cronifica, sobre todo cuando las vértebras afectadas son
múltiples y se altera la estática vertebral o se van sucediendo una tras la otra.
++ diagnóstico
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Durante los intervalos entre fracturas los pacientes suelen permanecer asintomá-
ticos, aunque algunos pueden quejarse de dolor de espalda, sobre todo cuando
permanecen largo tiempo de pie.
Entre un 2% y un 10% de los pacientes requieren hospitalización.
b) En otras ocasiones el dolor no es agudo ni de inicio repentino, sino sordo, sub-
agudo o crónico, insistente, más difícil de localizar en una zona concreta de la
columna y más bien referido como raquialgia dorsal baja, y suele atribuirse a lum-
balgia u otra causa. Puede acompañarse de contractura de los músculos paraver-
tebrales o piriformes u otras alteraciones de la estática dorsolumbar.
c) La disminución de la talla suele ser gradual con el paso de los años, aunque a
veces puede apreciarse en unos meses y es indolora. Esta pérdida de estatura se
debe a los aplastamientos vertebrales. Es una disminución de la talla por dismi-
nución del tronco
6
.
En la exploración, permaneciendo de pie, las puntas de los dedos de la mano sue-
len llegar a medio muslo, en condiciones normales. En estos pacientes llegan a la
parte inferior del muslo o incluso a la rodilla.
Cada fractura-aplastamiento completa causa aproximadamente 1 cm de pérdida
de altura. En los casos de múltiples compresiones vertebrales la pérdida de altu-
ra puede llegar a ser de entre 10 y 20 cm.
La afectación preferente de la zona torácica por acuñamientos vertebrales oca-
siona una progresiva cifosis dorsal inferior (conocida como “joroba de las viudas”)
y rectificación de la lordosis lumbar.
Esta deformidad espinal progresiva hace que las últimas costillas puedan llegar a
contactar con la pelvis, con reducción del espacio de la cavidad torácica, distensión
abdominal y aumento de los pliegues cutáneos abdominales (en forma de acordeón).
En formas graves se puede producir basculación de la pelvis hacia delante, lo cual
ocasionará alteraciones en la marcha, problemas de incontinencia urinaria por
alteración de los ejes y dolor lumbar crónico por contractura muscular.
También algunos pacientes, con marcada cifosis, pueden quejarse de cefalea ten-
sional y rigidez dolorosa del cuello por hiperextensión cervical al intentar levan-
tar la cabeza para mejorar el campo visual.
Todo ello acaba teniendo un impacto importante en la calidad de vida de los pa-
cientes
7-11
.
Suele ser difícil evaluar la cifosis. Se considera que la pérdida de más de 4 cm
de altura se asocia a 15° de cifosis. Uno de los métodos recomendados para eva-
luar esta cifosis es la medición de occipucio a pared en condiciones normales la
distancia es de 0 cm. Siminosky et al.
12
utilizaron estos métodos de medición y
hallaron que los valores extremos (ángulo de cifosis superior a 43º y distancia
occipucio-pared superior a 7 cm) identificaban con alta probabilidad a las muje-

01 ponente 13/6/07 09:36 Página 12
res que padecían una fractura vertebral torácica (sensibilidad 99% y valor pre-
dictivo positivo superior a 85%).
d) La radiología de tórax, abdomen o raquis suele ser un método eficaz y a menudo
infrautilizado para descubrir fracturas/deformidades vertebrales inadvertidas en
pacientes asintomáticos
13-15
.
Después de la anamnesis, la exploración física y conocer mejor las características del dolor...
¿Qué pruebas debemos solicitar?¿En qué orden?
> Radiología.
> Analítica.
> Densitometría.
> Gammagrafía ósea.
Pruebas complementarias: radiología simple
> Sigue siendo la técnica de elección para valorar deformidades/fracturas
vertebrales.
> Puede sugerir hipertransparencia.
Entre las pruebas complementarias podemos distinguir:
> Radiología.
> Técnicas para evaluar la masa ósea: fundamentalmente densitometría DXA, cen-
tral y periférica y ultrasonidos cuantitativos.
> Otras técnicas de imagen: TC, RM, microtomografía computarizada.
> Gammagrafía ósea.
Radiología simple
La radiología simple, convencional, no nos sirve para diagnosticar la osteoporosis antes de
que se produzca la fractura, pero sigue siendo la técnica de elección para valorar deformi-
dades/fractura vertebral, que tantas veces pasa inadvertida si no prestamos atención.
La disminución de la masa ósea que supone la osteoporosis se refleja radiológicamente
con distintos patrones en el hueso cortical y trabecular. Los signos de osteopenia radioló-
gica son más evidentes donde predomina el hueso trabecular (esqueleto axial y extremo
distal de huesos largos como fémur y radio), más sensible a los cambios metabólicos que
éste experimenta. En los cuerpos vertebrales distinguimos signos que podrían ser expre-
sión de cambios en la masa ósea (radiotransparencia, resalte de plataformas vertebrales)
y en la estructura (con predominio de trabeculación vertical por pérdida de la horizontal).
+¡ diagnóstico
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Estos son evidentes cuando se ha perdido más del 30% de la masa ósea. Junto a la tardan-
za en la aparición de estos signos y su inespecificidad, hemos de tener en cuenta que son
de interpretación subjetiva y están muy influidos por las características técnicas de la
radiografía (voltaje, distancia foco-placa, características del haz…). Por lo tanto, la utilidad
práctica de la radiografía simple es la identificación de fracturas vertebrales
16,17
.
Radiología de columna vertebral (figura 1)
> Hipertransparencia: refuerzo de las superficies vertebrales y trabéculas
verticales, con apariencia de vértebra vacía, dibujada a punta de lápiz. Su-
giere OP, pero no la puede diagnosticar.
> Fractura vertebral: debemos medir la altura del cuerpo vertebral. Se acon-
seja localizar seis puntos en los tres muros (anterior, medio y posterior).
Hablamos de fractura vertebral cuando la reducción de alguna de las tres
alturas de los muros es:
– Del 20% o mayor con respecto a la altura del muro mayor de esa vérte-
bra o de la vértebra adyacente, en caso de que sea una vértebra en
galleta (aplastamiento de las tres alturas del cuerpo vertebral).
– También puede utilizarse la referencia de 4 mm o más de diferencia
entre alturas.
Las fracturas vertebrales moderadas o graves son identificadas con relativa facilidad
por la mayoría de los médicos, pero las fracturas leves pueden plantear grandes dudas.
Por ello se recomiendan métodos semicuantitativos que permitan la estandarización de
la interpretación. El más utilizado es el de Genant et al.
18
, que define las deformidades
vertebrales según la reducción de alguna de las alturas vertebrales (figura 2).
+(
Grupo de osteoporosis de semFYC. Osteoporosis: guía de abordaje recomendaciones semFYC 2000
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La reducción de entre el 20% y el 25% de alguno de los diámetros anterior, medio o pos-
terior define un aplastamiento vertebral leve, de entre el 25% y el 40% moderado y
superior al 40% grave.
En los estudios clínicos controlados se requieren formas más precisas de diagnóstico y
por ello generalmente se utilizan los métodos morfométricos. Los más utilizados son
los de Eastell
19
y McCloskey
20
. En síntesis, es necesario que haya una disminución de
las alturas de más de tres desviaciones estándar (DE) respecto a la relación de norma-
lidad específica para cada vértebra. Así se identifican según la forma en vértebra en
cuña, bicóncava o por compresión.
Diagnóstico radiológico
> Definición radiológica semicuantitativa de Genant que diferencia las deformi-
dades vertebrales según la reducción de alguna de las alturas vertebrales.
> Métodos morfométricos (Eastell y McCloskey): disminución de una de las altu-
ras de más de 3 DE con relación a la normalidad específica para cada vértebra.
La evaluación morfométrica se realiza mediante un método semiautomático que per-
mite, a través de un digitalizador traslúcido y de un cursor, definir en imágenes digitali-
zadas de la radiografía las alturas vertebrales anteriores, medias y posteriores. Con es-
tos datos se calculan los índices entre las alturas (figura 3).
+ç diagnóstico
Figura 2. Evolución semicuantitativa de las fracturas vertebrales
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Trazar seis puntos en cada cuerpo vertebral facilita la medición de las alturas de éste y
el poder identificar disminuciones de alguna de las tres alturas (Aa, Am o Ap) (figura 4).

Figura 3. Localización de los puntos para la medición de las tres alturas
Figura 4. Imagen radiológica, aplastamientos vertebrales
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Diagnóstico radiológico de fractura vertebral (figura 5)
Tipos de fracturas:
> Aplastamiento de todo el cuerpo vertebral (disminución de las tres alturas).
> Biconcavidad (disminución de la altura central o media).
> Acuñamiento (disminución de la altura anterior).
En esta radiografía identificamos los distintos tipos de fracturas vertebrales (Figura 6).
+; diagnóstico
Figura 6. Proyección radiológica anteroposterior de la fractura vertebral
01 ponente 13/6/07 09:36 Página 17
Fracturas vertebrales (figura 7)
Grado de gravedad
> Grado I: reducción del 20-25%.
> Grado II: reducción del 25-40%.
> Grado III: reducción superior al 40%.
Una vez realizado el diagnóstico radiológico de fractura vertebral, es obligado llevar a
cabo un diagnóstico diferencial con las otras causas principales de fractura vertebral,
tributarias de tratamiento específico (tabla I).
Otras causas de fracturas vertebrales
> Metástasis de neoplasias sólidas: próstata, pulmón, mama, tiroides y riñón.
> Neoplasias hematológicas: mieloma múltiple.
> Neoplasias óseas primitivas: osteosarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma.
> Infecciones bacterianas.
> Infección tuberculosa.
> Otras: angiomas, granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático...
Para ello serán de utilidad tanto criterios clínicos como radiológicos, y en ocasiones se-
rán necesarias otras pruebas diagnósticas como la resonancia magnética nuclear (RM)
o la gammagrafia ósea (figuras 8 y 9).
+8
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+, diagnóstico
Orienta en favor de osteoporosis Orienta en favor de otras etiologías
VSG normal o discretamente elevada
FA normales o discretamente elevadas
Ca y P normal
Proteinograma sin alteraciones
Afectación entre D7 y L4
Captación única en la gammagrafía
VSG elevada
FA elevadas
Ca elevado
Presencia de banda monoclonal
Afectación de cervicales o L5
Aplastamiento masivo con afectación de
pedículos o arcos posteriores
Múltiples captaciones gammagráficas
Afectación de partes blandas en la RM
I
m
a
g
e
n
L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
TABLA I. LABORATORIO Y PRUEBAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE LA FRACTURA VERTEBRAL
Figura 8. Diagnóstico diferencial del aplastamiento vertebral
Figura 9. Diagnóstico diferencial del aplastamiento vertebral
01 ponente 13/6/07 09:36 Página 19
En cuanto a las pruebas de imagen, se ha de considerar en la radiografía convencional de
columna la localización de la fractura, la presencia de múltiples fracturas y la afectación
de los pedículos o de los arcos posteriores que sugieren descartar neoplasia. Tampoco es
habitual la afectación cervical inicial o la afectación exclusiva de L5 en la OP.
Posteriormente la gammagrafía mediante isótopo radioactivo
99m
Tc ayudará a clarificar
la etiología.
La utilización de
67
Ga es útil es los casos de sospecha de infección.
La resonancia magnética nuclear (RM) es, en estos momentos, una de las técnicas más
seguras para determinar si una fractura vertebral es osteoporótica o metastásica.
Otras técnicas diagnósticas
TC: aunque facilita mucha información, actualmente no se utiliza para el diagnóstico de
fractura vertebral excepto en casos muy especiales, debido a la alta dosis de radiación
que supone.
RM: puede ayudarnos fundamentalmente en el diagnóstico diferencial y a la hora de
identificar fracturas recientes.
Gammagrafía ósea: no se utiliza par el diagnostico de OP ni de fractura vertebral, pero
en ocasiones ayuda en el diagnostico diferencial.
VFA (morfometría utilizando absorciometría dual de radiografía)
21
.
Existe la posibilidad de utilizar la DXA para evaluar fracturas vertebrales.
Valoración de la fractura vertebral
La morfometría utilizando absorciometría dual de rayos X (DXA o VFA) es una
técnica nueva que puede ayudar en la detección de fracturas vertebrales. Las
imágenes se obtienen a la vez que se determina la densidad mineral ósea
(DMO) y puede evitar la realización de radiografías.
Cuando se sospecha fractura vertebral por radiología o criterios clínicos y se realiza una
densitometría, en algunos casos puede valorarse la realización de VFA.
> Cuando hay documentada una pérdida de altura superior a 2 cm o histórica supe-
rior 4 cm.
> Cuando el paciente presenta una fractura después de los 50 años.
> Pacientes en tratamiento con glucocorticoides durante largo tiempo.
±o
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Resultados
> Radiología: aplastamiento D11 y vértebra bicóncava L1.
> DXA: columna lumbar T-score -3,4 DE, fémur total -2,67 DE.
> Laboratorio: analítica básica normal
REALIZAR SIEMPRE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (figura 10)
> ¿Tenemos diagnóstico?
> ¿Podemos iniciar tratamiento?
> ¿Debemos realizar alguna prueba de control para monitorizar el tratamiento?
±+ diagnóstico
En ocasiones tendremos dudas sobre el diagnóstico, que nos obligarán a realizar alguna otra prueba de
imagen, por ejemplo cuando la fractura no está clara, si no podemos utilizar las vértebras D7-L4 por la
presencia de algún artefacto o alteración que nos impide valorar correctamente estas regiones anatómi-
cas o por la presencia de imagenes escleróticas o líticas que sugieren otras lesiones no osteoporóticas.
En la radiografía se aprecia un aplastamiento en cuña de D11 y vértebra con tendencia a la bicon-
cavidad en L1, con lo que podemos diagnosticar la presencia de una fractura vertebral grave en la
columna vertebral.
Figura 10. Localización en los puntos para la medición de las tres alturas
01 ponente 13/6/07 09:36 Página 21
Sí, tenemos diagnóstico, la paciente padece una fractura vertebral.
Ahora debemos realizar las investigaciones clínicas y radiológicas oportunas para des-
cartar otras causas no osteoporóticas de esta fractura.
El primer tratamiento que debemos realizar es calmar el dolor e intentar mejorar la
funcionalidad de la paciente, si es preciso con rehabilitación física y medidas de higie-
ne postural.
Además, nos deberemos plantear tratamiento de fondo para evitar la aparición de nue-
vas fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales.
Respecto a si hay que realizar controles evolutivos, hay que hacerlos como mínimo clí-
nicos a los 3-6 meses, y posteriormente una vez al año.
Algunos autores recomiendan realizar una radiografía convencional anual, para descar-
tar/confirmar la aparición de nuevas fracturas o empeoramiento de las que ya sufre (en
caso de que padezcan fracturas clasificadas como leves o moderadas y pudieran pro-
gresar a graves). (figura 11).
Si es posible se recomienda la realización de una densitometría ósea, para evaluar la
masa ósea y analizar la respuesta al tratamiento antirresortivo instaurado.
±±
Figura 11. Evolución del aplastamiento vertebral a los 6 meses
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Paciente con fractura de Colles
Cristina Carbonell Abella
María es una mujer de 62 años que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria,
tras haber sufrido fractura de Colles para solicitar un volante de derivación a Traumatología.
“Doctor, vengo a buscar un volante para ir al traumatólogo. Ayer me caí en la
calle cuando iba a comprar el pan, un resbalón sin importancia, pero me gol-
peé la muñeca. Fui al hospital y me dijeron que tenía una fractura, que me
pondrían un yeso y que el traumatólogo me lo controlaría”.
El médico, ante esta solicitud, puede adoptar dos posturas: o extiende el volante y deri-
va a la paciente o intentar averiguar algo más.
¿Cuál debe ser nuestra actitud?
> Realizar el volante de derivación, el traumatólogo ya se ocupará de la pa-
ciente.
> Plantearnos: ¿puede tener osteoporosis?, ¿tiene riesgo de padecer otras
fracturas?
Estas dos preguntas tienen dos respuestas posibles:
> Es poco probable que padezca osteoporosis, por lo que no haremos nada
más que derivarla.
> Sí, tiene riesgo. Decidimos investigar.
±¡ diagnóstico
Caso clínico 2
Hemos de considerar que sí tiene riesgo: es mujer, tiene 62 años y ha padecido una fractura de Colles
después de los 45 años. Las fracturas prevalentes tienen un importante valor pronóstico, ya que
aumentan notablemente el riesgo de padecer nuevas fracturas vertebrales y periféricas.
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 23
Anamnesis:
> No tiene hábitos tóxicos.
> Lleva una vida sedentaria, no realiza ejercicio habitualmente.
> Refiere una ingesta baja de lácteos (no le gustan) y otros productos ricos
en calcio.
> Entre sus antecedentes patológicos destaca la HTA diagnosticada hace
seis años en tratamiento médico con IECA.
> Historia ginecológica: menarquia a los 12 años, ciclos regulares, menopau-
sia a los 51 y dos hijos (con lactancia en total de seis meses).
Exploración física:
> Se objetiva una talla de 162 cm y un peso de 56 kg (IMC: 21,37)
> No presenta alteraciones en la marcha, buen equilibrio.
> No presenta cifosis ni ninguna otra deformidad anatómica.
> TA: 146/80 mmHg; ritmo cardiaco: 72 ppm.
¿Cuál debe ser nuestro plan? ¿Qué pruebas complementarias
vamos a solicitar?
> ¿Radiología?
> ¿Medición/valoración de masa ósea?
> ¿Analítica?
> ¿Otras?
¿Radiología?
Sí. Correcto.
Dos terceras partes de las deformidades/fracturas vertebrales pasan des-
apercibidas en el momento en que se producen o durante mucho tiempo, y
sólo se identifican si se practica una radiografía de columna dorsolumbar y
una lectura minuciosa.
¿Radiología?
Solicitamos una radiografía de columna dorsal y lumbar centrada en D7 y L2.
Resultado: sin deformidad vertebral.
±(
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 24
¿Medición de la masa ósea?
Dos opciones:
> Sí. Siempre que sea posible, es conveniente para ayudarnos en la toma
de decisiones; nos aproxima más a la valoración del riesgo.
> No.
Sí: ¿cuáles?
> DXA: técnica de elección; conveniente para diagnóstico, pronóstico y
monitorización.
> QUS: hoy por hoy no sirve para la monitorización ni para el diagnóstico.
Puede ser útil en la evaluación global del riesgo de fractura.
Densitometría ósea
La confirmación diagnóstica de la sospecha clínica precisa de la medición de la masa
ósea (DMO) mediante absorciometría dual de rayos X (DXA), excepto si hay fracturas
por fragilidad claramente identificadas.
La densitometría ósea nos permite conocer, de manera no invasiva, la masa ósea de
diferentes regiones anatómicas, y es capaz de predecir el riesgo de fractura futura. Por
cada 1 DE que se reduce la MO, el riesgo de fractura aproximadamente se duplica.
Por ello, la evaluación de la DMO, además del diagnóstico, nos proporciona información
pronóstica acerca de la probabilidad de fractura, que con la concurrencia de los demás
factores de riesgo y la determinación de los marcadores de remodelado cuando sea
posible, nos permite valorar el riesgo de fractura con mayor precisión.
Bajo el nombre genérico de “densitometría” se engloban distintas técnicas, tanto radio-
lógicas (DXA axial o central y DXA periféricos) como de ultrasonidos.
¿Qué técnicas se utilizan para evaluar la masa ósea?
> Absorciometría dual con radiografía (DXA).
> Tomografía computarizada cuantitativa (TCC).
> Ultrasonidos cuantitativos (QUS).
> Otras técnicas: absorciometría: SPA, DPA, SXA.
±ç diagnóstico
Fundamentalmente se utiliza la densitometría por absorciometría dual con radiografía (DXA), que es
la técnica de elección para el diagnóstico, según los criterios de la OMS.
La tomografía computarizada no se recomienda, a pesar de su precisión, por la alta irradiación que supone.
Otras técnicas, actualmente más en desuso, son la absorciometría simple, SPA, DPA y SXA.
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 25
Es la medición de la DMO por DXA central la que ha sido considerada técnica patrón
oro para el diagnóstico de OP durante muchos años y la técnica elegida por la OMS para
establecer los criterios diagnósticos. Permite explorar los sectores anatómicos donde
es más probable epidemiológicamente que ocurran las fracturas osteoporóticas. La
mejor predicción de riesgo se obtiene si se analiza la región anatómica que se quiera
predecir. Así, para predecir el riesgo de fractura de cadera la DMO de fémur proximal
es el mejor predictor
22,23
.
Es una técnica con buena precisión lo que permite el control evolutivo de la MO, y la
exposición radiológica no es excesivamente alta.
Densitometría (DXA)
> La DXA es la más utilizada y validada. Técnica estándar para diagnóstico
epidemiológico de OP reconocido por la OMS.
> Suelen explorarse columna vertebral y cadera.
> La mayor precisión se obtiene si la medición se realiza en la región anató-
mica que se quiera predecir.
> Permite detectar baja densidad mineral ósea (DMO) antes de que suceda
una fractura.
> Confirma la existencia de osteoporosis tras una fractura.
> Predice el riesgo de sufrir una fractura.
> Útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Ventajas de la densitometría:
> Indolora.
> No invasiva.
> Con buena exactitud y precisión.
> Rápida (en pocos minutos).
> Baja radiación.
±ó
Localización: elegir columna vertebral lumbar de L1 a L4 si es posible; no utilizar para el diagnósti-
co la medición de una sola vértebra. Si no se pueden utilizar las cuatro vértebras, utilizar tres. Si
sólo hay una vértebra evaluable, utilizar otra región anatómica para el diagnóstico.
Deben excluirse las vértebras si están fracturadas o claramente alteradas por algún artefacto.
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 26
Para la correcta interpretación de la DXA hay que tener en cuenta una serie de consi-
deraciones:
> El resultado de las mediciones se suele ofrecer en términos absolutos y relativos.
Nos da el valor de la DMO en g/cm
2
, el valor del T-score y el del Z-score habitual-
mente en dos localizaciones, columna vertebral lumbar (la región L2-L4) y fémur
proximal (cuello femoral y cadera total).
> Debemos vigilar posibles artefactos fundamentalmente en la columna lumbar
como son la presencia de artrosis, cambios degenerativos importantes, fracturas
vertebrales, escoliosis o calcificaciones de otras estructuras, como adenopatías o
calcificación de la aorta que puedan falsear los resultados.
> Los resultados que obtenemos en el paciente se comparan con valores de refe-
rencia. El T-score se obtiene al comparar el resultado de la medición del pacien-
te con el valor medio más alto obtenido a lo largo de la vida (pico de masa ósea).
La puntuación T es la diferencia en número de DE con respecto al valor máximo
del adulto joven (pico de masa ósea). Por cada -1 DE de T-score el riesgo de frac-
tura se duplica.
> El Z-score se obtiene al comparar el resultado de nuestra medición con respecto
al valor medio de la población del mismo sexo y similar edad.
> Existe una relación exponencial entre la pérdida de DMO y el riesgo de fractura.
> Según el informe de la OMS de 1994 se establecieron cuatro categorías diagnós-
ticas para clasificar la presencia de OP en función de los valores de T-score para
mujeres postmenopáusicas de raza caucásica:
– Normal: cuando la puntuación T sea superior a -1 DE.
– Osteopenia: cuando la puntuación T se sitúe entre -1DE y -2,5 DE.
– Osteoporosis: cuando la T sea igual o inferior a -2,5 DE.
– Osteoporosis establecida o grave: cuando tenga una T igual o inferior a -2,5 DE
más la presencia de fractura.
Diagnóstico de OP según criterios densitométricos (OMS 1994)
> Normal T-score > -1 DE
> Osteopenia T-score entre -1 y -2,5 DE
> Osteoporosis T-score ≤ -2,5 DE
> Osteoporosis
establecida T-score ≤ -2,5 DE + fractura por fragilidad
Con los criterios densitométricos de la OMS (OP T-score ≤ -2,5 DE) se estima que aproxima-
damente un 30% de las mujeres postmenopáusicas norteamericanas tienen osteoporosis.
En España los datos proceden del estudio realizado por Díaz Curiel et al.
24
(tabla II).
±; diagnóstico
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 27
En el momento actual no se recomienda cribado poblacional, sino una estrategia de
riesgo, es decir, seleccionar previamente a los pacientes con FR para la realización de
la prueba diagnóstica
25,26
.
¿Cuándo hay que solicitar una DXA? Indicaciones
> En la actualidad no se aconseja el uso de esta técnica para el cribado po-
blacional.
> Se preconiza estrategias de riesgo.
> Se aconseja solicitarla:
– Cuando se identifican factores de riesgo de OP.
– Ante la sospecha radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral.
– Adultos con fractura por fragilidad.
– Adultos con enfermedad o tratamiento que se acompaña de pérdida de
masa ósea.
– Para la monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmaco-
lógico de la osteoporosis.
– Siempre que el resultado implique actitud terapéutica.
±8
Osteoporosis Osteopenia
Años
45-49
50-59
60-69
70-79
Columna lumbar
(población %)
4,31
9,09
24,29
40,0
Cuello femoral
(población %)
0,0
1,3
5,71
24,24
Columna lumbar
(población %)
31,9
41,99
50
39,39
Cuello femoral
(población %)
26,72
38,96
51,43
57,28
Factores de riesgo osteopenizantes:
> Mujeres menopáusicas con algún factor de riesgo:
– Historia de fractura osteoporótica en un familiar de primer grado
– Menopausia precoz (< 45 años)
– Ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica
– Historia de amenorrea prolongada superior a un año
– IMC bajo (< 19)
– Tabaquismo
> Antecedentes de fractura por fragilidad después de los 45 años
> Tratamientos prolongados con corticoides (> 7,5 mg/día seis meses o más), antiepilépticos, litio.
> Si existen patologías que afecten el metabolismo óseo, anorexia nerviosa, síndromes de malab-
sorción, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario, hipogonadismo, hipercortisolismo (síndro-
me de Cushing), prolactinoma, candidato a trasplante, insuficiencia renal crónica, insuficiencia
hepática grave, inmovilización prolongada y enfermedad inflamatoria crónica.
TABLA II. PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS Y DE OSTEOPENIA EN
LA POBLACIÓN FEMENINA ESPAÑOLA
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 28
¿Qué región anatómica? (figura 12)
> En la columna vertebral se analiza la columna lumbar, la región L1-L4.
> En el fémur proximal escoger el valor de cadera total o cuello femoral
DXA seriadas o de control
> Pueden ser útiles para ver la progresión de la enfermedad.
> Útil para detectar a los no respondedores (sugiere reevaluar tratamiento y
descartar secundarias).
> Se utilizan para monitorizar la respuesta al tratamiento.
> Debe realizarse cuando el cambio esperado en DMO sea igual o superior al
mínimo cambio significativo (LSC).
Controles, ¿cuándo debemos realizarlos?
> Probablemente para monitorizar la respuesta terapéutica no antes de los
24 meses.
> Considerar valorable si hay un cambio en la DMO superior a:
– 5% en zona lumbar.
– 8% en femoral.
±, diagnóstico
Dada la precisión y variabilidad de la técnica y cambio esperado con el tratamiento, para considerar
que un valor tiene significación debe ser superior al 5% en zona lumbar y al 8% en el cuello femoral.
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 29
Densitometría periférica
Los métodos de densitometría periférica incluyen fundamentalmente la tomografía
cuantitativa periférica (pQCT), que explora antebrazo distal, y la densitometría periféri-
ca (DXAp), que explora antebrazo, el calcáneo o la falange.
Las ventajas que estas técnicas ofrecen son que tienen poca exposición radiológica,
son portátiles y soportan gran carga de trabajo. Sin embargo, no pueden ser utilizados
como método diagnóstico ni para monitorizar la respuesta terapéutica. Solamente pue-
den utilizarse en la evaluación del riesgo de fractura junto a otros factores de riesgo, en
aquellas zonas de muy difícil acceso a DXA central.
Densitometría periférica (DXAp):
> Útil en evaluación de riesgo de fractura.
> No puede utilizarse para diagnóstico ni para monitorización de la MO du-
rante el tratamiento.
> Puede utilizarse cuando no está al alcance una técnica central en aquellas
zonas geográficas de muy difícil acceso a DXA central.
Densitómetros periféricos (figura 13):
Los criterios de la OMS en base al T-score para definir densidad ósea normal, osteope-
nia y osteoporosis no deben usarse en densitómetros periféricos.
Hoy por hoy, ni la OMS ni la ISCD (Sociedad Internacional de Densitometría Clínica) han
establecido criterios diagnósticos de osteoporosis con este tipo de densitómetros.
Idealmente, los sujetos con T-score de riesgo y factores clínicos de riesgo deben ser
enviados a densitometría central si ésta es accesible al paciente.
Ultrasonidos cuantitativos
La tercera técnica más utilizada son los ultrasonidos. Éstos tienen poder predictivo de
fractura en mujeres de edad avanzada, son equipos portátiles, más económicos, rápi-
¡o
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 30
dos, de fácil realización y no comportan irradiación. Inicialmente se postulaba que valo-
raban otros aspectos de la calidad del hueso que no se han definido totalmente.
Los recientes trabajos apuntan a que hay que modificar los umbrales de fractura con
esta técnica y que el punto de corte para osteoporosis probablemente se sitúa en algún
lugar entre -1 y -2 (alrededor de -1,5 y -1,8).
Actualmente disponemos de tablas de normalidad para población española (hombres y
mujeres).
Los parámetros más comúnmente utilizados en la ultrasonografía ósea son:
> La velocidad del sonido (SOS: speed of sound, m/s).
> La atenuación ultrasónica de banda ancha (BUA: broadband ultrasound attenua-
tion, dB/mHZ).
> El índice cuantitativo ultrasónico (QUI: quantitative ultrasound index) o índice de
consistencia.
> La DMO estimada (g/cm
2
).
Ultrasonidos cuantitativos (QUS) (figura 14):
> Sectores anatómicos accesibles.
– Fundamentalmente calcáneo.
– Otros: falanges, tibia, rótula.
> Técnica libre de radiación ionizada.
> Portátil.
> Rápida.
> Bajo coste.
¡+ diagnóstico
Sahara Hologic
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 31
Ultrasonidos:
> Probablemente no sirven los valores de la OMS, para diagnóstico. Son necesa-
rios valores más bajos (T-score entre -1,5 y -2)
> Es necesaria la estandarización de diferentes máquinas
> El estudio epidemiológicos con gran número de mujeres, han demostrado que
puede ser predictor de fracturas
Resultado del caso clínico 2:
> 1.ª opción : DXA: L2-L4: T-score -2,60 y fémur T-score -2,02.
Diagnóstico: osteoporosis + fractura no vertebral.
> 2.ª opción: DXA: L2-L4 T-score -2,36 y fémur T-score -1,80.
Diagnóstico: osteopenia + fractura no vertebral.
Analítica:
En nuestra paciente: ¿deberíamos solicitar alguna prueba analítica? Si es así, ¿cuál?
> Sí: correcto.
> No: es conveniente practicar una analítica cuando se diagnostica a un pa-
ciente de OP, no para confirmar el diagnóstico, pero si para descartar cau-
sas de OP secundaria.
Se recomienda solicitar la analítica para descartar causas de OP secundaria. La mayo-
ría de las veces la OP será “esencial” o idiopática, pero en ocasiones puede tener una
causa “tratable”. Se aconseja solicitar un hemograma, VSG o, proteinograma, bioquími-
ca básica con glucemia, función renal, hepática, calcio y fósforo.
En ocasiones puede aconsejarse solicitar hormonas sexuales femeninas o masculinas
(LH; FSH, estradiol, testosterona) en sospecha de hipogonadismo, TSH, vitamina D y
PTHi cuando se sospeche hiperparatiroidismo secundario.
¡±
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 32
¿Qué solicitar?
> Hemograma y VSG.
> Bioquímica básica con calcio y fósforo.
> Opcional: hormonal, TSH, vitamina D, PTHi.
> ¿Marcadores de remodelado óseo?
Marcadores bioquímicos de remodelado óseo
Son sustancias procedentes de la actividad metabólica del hueso, liberadas en el pro-
ceso de resorción y formación ósea
27
.
> Permiten analizar al actividad metabólica ósea (no cantidad de MO).
> Sin embargo, presentan gran variabilidad analítica y biológica, sobre todo
en orina.
> La insuficiencia renal puede modificar la concentración de la mayoría de
marcadores (tabla III).
Utilidad de los marcadores en la OP postmenopáusica
> Predicción de la pérdida de masa ósea.
> Predicción del riesgo de desarrollar fracturas.
> Predicción de la respuesta al tratamiento antirresortivo.
¡¡ diagnóstico
Marcadores de resorción Marcadores de formación
Hidroxiprolina en orina 24 horas
Desoxipiridolina, piridinolina
N-telopéptidos (NTx)
C-telopéptidos
Fosfatasa ácida tartrato
resistente
Telopéptidos del colágeno I
(crosslaps)
Fosfatasa alcalina total
Fosfatasa alcalina fracción ósea
Osteocalcina
Propéptidos del colágeno I
carboxiterminal y aminoterminal
Orina
Sangre
TABLA III. MARCADORES DE REMODELADO ÓSEO
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 33
Los marcadores permiten predecir la pérdida de masa ósea en estudios de población. Sin
embargo, tienen un valor limitado para identificar a las perdedoras rápidas individualmente.
Los estudios poblacionales relacionan marcadores de resorción con mayor tasa de frac-
turas. La capacidad de predicción de fractura aumenta cuando se asocia un valor alto
de marcador de resorción a una masa ósea baja.
Los marcadores de formación no han demostrado esta asociación.
Para la monitorización del tratamiento pueden evaluarse ya a los 3-6 meses de iniciar
el mismo. La reducción del marcador puede ser un indicador precoz de la eficacia
terapéutica.
Escala de riesgo
Actualmente no se recomienda el cribado poblacional con densitometría en todos los
grupos de edad. Se aconseja la búsqueda selectiva de casos. La eficiencia de la prueba
mejora si seleccionamos previamente a las mujeres con mayor riesgo de padecer OP.
Las distintas sociedades científicas y grupos de trabajo han formulado recomendacio-
nes para indicar la práctica de esta prueba diagnóstica
28,29
. No hay un solo factor de
riesgo que nos permita identificar a todas las mujeres que van a padecer fracturas. Su
valor resulta aditivo, así, cuanto mayor es el número de FR presentes mayor es la pro-
babilidad de fractura. Las guías actuales proporcionan listas de factores de riesgo e
indicaciones para la solicitud de una densitometría.
Desde hace tiempo se está trabajando en la elaboración de escalas de riesgo. Éstas pre-
tenden ser una herramienta útil en la consulta diaria que facilite la identificación de las
pacientes con mayor riesgo de OP/fractura, mejorando la precisión del clínico a la hora
de evaluar este riesgo y ayudarle en la toma de decisiones terapéuticas. Deben ser sim-
ples para poder ser aplicados en la práctica clínica. Son cuestionarios en los que se
combinan los factores de riesgo de diferente forma.
El objetivo de estos cuestionarios o escalas sería poder identificar aquellos pacientes
en los cuales la probabilidad de padecer OP/fractura fuera muy alta.
Disponemos de escalas predictoras de baja masa ósea (BMO) que seleccionan a las
pacientes tributarias de una prueba diagnóstica que confirme esta BMO y escalas pre-
dictivas de fractura.
Algunas de las escalas de mayor difusión para la predicción de baja masa ósea son el
SCORE
30,31
(Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation), el ORAI (Osteoporosis Risk
Assessment Instrument)
32
y la OSIRIS (Osteoporosis Index Of Risk). En nuestro entorno
destacan el estudio de Díez et al.
33
(edad, peso corporal, FR años de vida fértil < 32 y
más de dos hijos) y la elaborada por Díaz Curiel et al.
34
El principal problema que aquejan estas escalas es que con una buena sensibilidad
(entre el 60% y el 90%) son poco específicas
35,36
. Por otro lado, se observa que, sea cual
¡(
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 34
sea la forma de combinar los criterios, la sensibilidad y la especificidad son bastante
similares. Probablemente ello se deba a que todas las reglas utilizan prácticamente las
mismas variables (edad, sexo, peso, años postmenopausia).
Mayor interés despiertan las escalas para identificar personas con riesgo elevado de
fractura osteoporótica. Igual que ocurre con los cuestionarios para detectar baja masa
ósea, se han publicado distintos modelos que combinan diferentes factores de riesgo
y que, en algunos casos, incluyen el resultado de la determinación de la masa ósea, que
aumenta el poder predictivo del test. En todos los casos se incluyen factores relaciona-
dos con una masa ósea disminuida (sexo femenino, IMC bajo, raza blanca, anteceden-
tes familiares o personales de fractura osteoporótica o edad avanzada...), pero incluyen
también factores no relacionados con la masa ósea como el estado cognitivo o la pro-
pensión a caídas. El factor predictivo aumenta cuando se incluye la determinación de
la masa ósea o el antecedente personal de fractura.
La de mayor aplicabilidad es el índice de fractura (IF).
El Fracture Index
37
pretende ser una herramienta útil para predecir el riesgo de fractu-
ra osteoporótica mediante un test sencillo. Calcula el riesgo de fractura osteoporótica
de cadera, vertebral y periférica en los siguientes cinco años. Puede utilizarse con o sin
el resultado de la densitometría (el modelo mejora su capacidad predictiva si se cono-
ce el valor de T-score de DMO de cadera).
Los factores de riesgo clínicos incluidos son: la edad, un antecedente personal de frac-
tura previa, un antecedente de fractura de cadera en madre, el peso, el hábito tabáqui-
co y la necesidad de utilizar los brazos para levantarse de una silla.
Podemos concluir que, hoy por hoy, no disponemos todavía de un único test que nos
aproxime con alta probabilidad a predecir qué pacientes van a presentar una baja masa
ósea y/o fractura.
Evaluación del riesgo de fractura
En el momento actual no hay ninguna escala de FR que cumpla con suficientes crite-
rios de sensibilidad y especificidad para ser utilizada en la práctica clínica diaria. Tam-
poco hay una clara combinación de factores de riesgo que suponga un riesgo especial
o superior de fractura. Parece que el efecto de ésos es aditivo y a mayor número de
factores de riesgo presentes mayor riesgo de fractura
38,39
.
Por todo ello, ¿quién tiene riesgo? Debemos evaluar:
> FR de OP o BMO (baja masa ósea).
> FR de caídas.
> FR de fractura.
Prioritario: identificar a los pacientes que ya han sufrido una fractura por fragilidad.
Siguientes: identificar a los pacientes con OP sin fractura para evitar la primera fractura.
¡ç diagnóstico
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 35
Los factores de riesgo clínicos, además de ayudarnos a seleccionar a los candidatos a
DXA y a conocer el riesgo de fractura (predicción), ayudan a estratificar el riesgo. El 90%
de las fracturas de cadera en ancianos son fruto de una caída, por ello los factores de
riesgo de caída o la respuesta de la caída influyen en el riesgo de fractura.
La incidencia de fractura de cadera en mujeres clasificadas de alto riesgo por su baja
masa ósea (BMO) y elevado riesgo de caídas es prácticamente el doble de las que sola-
mente tienen uno de los dos criterios y cuatro veces más que las tienen riesgo bajo por
los dos ítems (de caídas y de BMO) (respectivamente, 29/1.000 mujeres/año; 11/1.000
mujeres/año y 5,4/1.000 mujeres/año).
Según el trabajo de Cummings de 1995 para evaluar la predicción de fractura combi-
nando factores de riesgo clínicos (FRC) y DMO, la incidencia de fractura de cadera osci-
laba entre el 1,1 por 1.000 mujeres/año cuando tenían de 0 a 2 FRC y DMO de calcá-
neo en el tercio superior, a 27 por 1.000 mujeres/año cuando tenían 5 o más FRC y la
DMO en el tercio inferior.
Cuando se analizan conjuntamente FRC, el valor de la DMO y el resultado de los marcado-
res de remodelado óseo (MRO), cuando se dispone de ellos, mejora el valor predictivo que
los distintos test aislados
40
.
Dada la multifactorialidad de la patogénesis de la fractura por fragilidad, la evaluación
global conjunta de todos los riesgos, no solamente DMO sino también FRC, factores de
riesgo de caídas y MRO, puede ayudarnos con mayor precisión a identificar a los pa-
cientes con mayor probabilidad de fractura y que más van a beneficiarse de las inter-
venciones terapéuticas.
Evaluación del riesgo global de fractura
> Debemos diferenciar el valor de DMO como criterio diagnóstico (OMS) del
valor de la DMO en la evaluación del riesgo de fractura.
> Para el diagnóstico la única técnica validada es la DXA central. Para la eva-
luación del riesgo de fractura pueden utilizarse otras técnicas si no se dis-
pone de DXA central.
¡ó
02 ponente 13/6/07 09:37 Página 36
> La radiología convencional no sirve para el diagnóstico de osteoporosis sin fractura.
> La radiología convencional es la técnica de elección para la evaluación de las defor-
midades/fracturas vertebrales.
> Se utilizan métodos morfométricos y semicuantitativos para evaluar las fracturas ver-
tebrales, el tipo y la gravedad.
> La cuña, la vértebra bicóncava y el aplastamiento total del cuerpo vertebral (vértebra
en galleta) son las tres formas más características de fractura vertebral osteoporótica.
> Ante el diagnóstico de fractura vertebral siempre debemos realizar el diagnóstico
diferencial con otros procesos.
> Los datos de la historia clínica, la presencia de factores de riesgo de osteoporosis, la
radiología, la analítica y, si es preciso, otras técnicas diagnósticas, nos ayudarán a rea-
lizar el diagnóstico diferencial.
> La fractura vertebral, incluso asintomática, es un importante factor de riesgo de nue-
vas fracturas osteoporóticas.
> La osteoporosis, antes de que se produzca la fractura, se diagnostica por criterios
densitométricos.
> Los valores de densidad mineral ósea (DMO) observados en el paciente se comparan con
los del promedio del adulto joven (T-score) y con el grupo de su misma edad (Z-score).
> Diagnosticamos osteoporosis cuando el valor del T-score es igual o inferior a -2,5 DE
(la DMO es -2,5 DE por debajo del promedio del adulto joven).
> No se recomienda cribado poblacional con densitometría, sino estrategia de riesgo.
> Los pacientes se seleccionan para la prueba si presentan factores de riesgo de oste-
oporosis, fractura por fragilidad o radiología sugestiva.
> Se recomienda evaluar dos regiones anatómicas: columna lumbar y fémur proximal.
> Si se realizan densitometrías de control no se deben solicitar antes de los 24 meses,
excepto circunstancias especiales (al inicio del tratamiento 12 meses o en osteopo-
rosis secundarias).
> La densitometría periférica no está aceptada para el diagnóstico de osteoporosis. Nos
aproxima a la valoración global del riesgo de fractura.
> Sólo se empleará la DXA periférica en zonas remotas, donde no es posible la realiza-
ción de la DXA central.
> Respecto a la analítica, es conveniente realizar hematología y bioquímica básica para
la detección de causas de osteoporosis secundaria.
diagnóstico
Puntos clave
puntos ponente 13/6/07 09:42 Página 37
> Los marcadores bioquímicos de remodelado óseo son poco utilizados en la práctica
diaria actualmente.
> En la evaluación global del riesgo de factura individual debemos tener en cuenta los
factores de riesgo clínicos, el valor de la DMO y, si es posible, los marcadores de
remodelado óseo, para aproximarnos mejor a la probabilidad de fractura.

puntos ponente 13/6/07 09:42 Página 38
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05 cuestionario mod 2 13/6/07 09:54 Página 41
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1. ¿Qué pruebas se recomienda solicitar al paciente con riesgo de osteo-
porosis/fractura osteoporótica?
A. Una radiografía simple.
B. Una analítica.
C. Una densitometría.
D. Todas las anteriores.
2. ¿Es útil la radiografía convencional de la columna vertebral para diag-
nosticar osteoporosis?
A. Siempre es útil.
B. Nunca es útil para diagnosticar osteoporosis.
C. Sólo es útil cuando hay fracturas vertebrales.
D. Ninguna es correcta.
3. ¿Cuándo hay que solicitar una radiografía convencional de columna ver-
tebral?
A. Cuando se un paciente con factores de riesgo de osteoporosis presenta dolor lumbar.
B. Cuando un paciente refiere pérdida de altura y se puede comprobar.
C. Cuando un paciente es diagnosticado de osteoporosis por otra técnica diagnóstica.
D. Todas las anteriores son ciertas.
4. ¿Qué localización anatómica se recomienda analizar?
A. Cualquiera por encima de D7.
B. Idealmente, dorsal centrada en D8 y lumbar centrada en L2.
C. Preferiblemente centrada en las últimas lumbares.
D. Cualquier localización es igual de óptima.
5. ¿Cómo evaluar si una deformidad vertebral es o no una fractura?
A. Medir la altura del cuerpo vertebral en su parte anterior, media o posterior. Si la
reducción de altura es superior a un 20% hablamos de fractura vertebral.
B. Si la diferencia de alturas es del 10%.
C. Se necesitan otras pruebas complementarias para evaluar una fractura vertebral.
D. Ninguna de las anteriores es correcta.
diagnóstico
05 cuestionario mod 2 13/6/07 09:54 Página 43
6. La fractura más típica de la osteoporosis es:
A. El aplastamiento total del cuerpo vertebral (vértebra en galleta).
B. La cuña anterior.
C. La vértebra bicóncava.
D. Ninguna de las anteriores.
7. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con:
A. Neoplasias primitivas óseas.
B. Mieloma múltiple.
C. Metástasis óseas de tumores sólidos.
D. Todas las anteriores.
8. Ayudan a establecer el diagnóstico diferencial:
A. La presencia de factores de riesgo de osteoporosis.
B. La radiología.
C. El laboratorio.
D. Todas las anteriores.
9. ¿Cuál es la técnica diagnóstica de elección para osteoporosis?
A. Las técnicas de absorciometría simple: SPA, DPA, SXA.
B. La tomografía computarizada (TC).
C. Los ultrasonidos.
D. La absorciometría radiológica dual (DXA).
10. Hablamos de osteoporosis cuando:
A. El Z-score es de -2,5 DE.
B. El Z-score es de -2 DE.
C. Cuando T-score es igual o menor de -2,5 DE.
D. Cuando el T-score es de -3 DE.
11. La densitometría ofrece la siguiente información:
A. La DMO en g/cm
2
.
B. El valor de T-score.
C. El valor de Z-score.
D. Todas las anteriores.

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12. Al valorar la DMO en columna lumbar:
A. Siempre da resultados muy fiables con pocos artefactos.
B. Nunca debe solicitarse a mayores de 60 años por la presencia de artefactos.
C. La artrosis, la escoliosis y las fracturas vertebrales pueden ser artefactos que se
deben valorar al interpretar el resultado de la densitometría.
D. Todas son correctas.
13. Señale la respuesta correcta respecto a la densitometría ósea:
A. Es la técnica de elección para el diagnóstico de osteoporosis.
B. Tiene valor pronóstico.
C. Es imprescindible para iniciar el tratamiento.
D. La A y la B son correctas.
14. Señale la correcta:
A. Para el diagnóstico nos sirve igual la DXA central que la DXA periférica.
B. La mejor predicción de riesgo se obtiene si se mide la DMO en la región anatómi-
ca que se quiera prevenir la fractura.
C. La OMS recomienda la medición de la cadera y la columna lumbar.
D. La B y la C son correctas.
15. ¿Cuáles son ventajas de la densitometría?
A. Indolora y no invasiva.
B. Con buena exactitud y precisión.
C. Rápida (en pocos minutos).
D. Todas las anteriores.
16. ¿Qué forma de presentación es excepcional en la fractura vertebral os-
teoporótica?
A. Dolor agudo en el momento que se produce.
B. Dolor crónico, espinal, subagudo.
C. Sintomatología neurológica en las extremidades inferiores.
D. Disminución indolora de la talla.
diagnóstico
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17. ¿Cuál es la prevalencia de osteoporosis densitométrica en España, se-
gún estudio epidemiológico?
A. 10% lumbar a los 80 años.
B. 40% lumbar a los 45 años.
C. 40% lumbar a partir de los 70 años.
D. Ninguna cifra es correcta.
18. ¿Cuándo hay que solicitar una DXA?
A. Cuando se identifican factores de riesgo de osteoporosis.
B. Ante la sospecha radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral.
C. Adultos con fractura por fragilidad.
D. Todas las anteriores.
19. ¿Cuándo no está indicado solicitar una densitometría?
A. Cuando la paciente no está dispuesta a seguir el tratamiento prescrito.
B. Cuando hay imposibilidad de posicionamiento correcto para la técnica.
C. Cuando la paciente no acepta los controles y el seguimiento oportuno.
D. Todas las anteriores.
20. De realizar densitometría de control, ¿qué periodicidad es la más ade-
cuada?
A. Siempre antes de los seis meses.
B. Habitualmente no antes de los 24 meses.
C. Nunca antes de los 24 meses.
D. Se suele solicitar cada cinco años.

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NOTAS
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NOTAS
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