You are on page 1of 16

KEPANITERAAN KLINIK STATUS UJIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH Rumah Sakit Mardi Rahayu

Nama : Theresia Citra Mila Mesa Nim : 11-2009-247

Tanda Tangan ……………...

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Junior Panda,SpBS

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Agama Alamat : : : : An. D Jenis Kelamin : Laki-laki 1 tahun 2 bulan Suku Bangsa : Jawa Islam Letkol TIT Sudono, RT 01/04, Kota Kudus

I.

ANAMNESA Diambil dari : alloanamnesis Tanggal : 21 Februari 2011 Jam: 16.00

A. Keluhan utama Kejang demam B. Keluhan tambahan BAB encer C. Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke UGD RSMR dibawa keluarga dengan keluhan badan Os kejang demam sejak 1 hari SMRS. Demam yang dirasakan sudah 3 hari naik turun sepanjang hari dan meningkat terutam pada sore hari. Demam tidak berkurang dengan kompres. Orang tua Os mengatakan selain demam, Os juga mengalami gangguan BAB. Sejak 1 hari SMRS BAB Os encer dan lebih dari 5 kali. Warna BAB kuning, 1

tidak mengandung darah dan lendir. Os juga sempat muntah sebanyak 1 kali berisi makanan. Os mempunyai riwayat kejang saat berusia 11 bulan dan dirawat di ICU selama 2 hari. . D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang saat berumur 11 bulan.

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital : Nadi 131x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 38.40C Kepala Mata : Lingkar kepala tidak dilakukan : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Hidung : Bentuk normal tidak ada deviasi Sekret (-) Mulut : - Bibir dan mukosa tidak cyanosis - Bibir tidak pucat Tenggorokan : Tidak hiperemis Leher Thorax Paru : : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafas, retraksi sela iga (-). Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. 2 : nyeri (-), benjolan (-), vocal fremitus simetris. : sonor. : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-). : Bentuk normal, tidak teraba massa. : : Tampak sakit sedang : Compos Mentis

Inspeksi

Palpasi sinistra. Perkusi

: iktus kordis teraba pada sela iga V linea midklavikula : batas kanan – sela iga V linea sternal dekstra. batas kiri – sela iga V linea midklavikula sinistra. batas atas – sela iga II linea parasternal sinistra. : bunyi jantung I & II reguler murni, gallop(-),murmur(-)

Auskultasi Abdomen :

Inspeksi Palpasi & Perkusi Auskltasi Genitalia : Tidak dilakukan

: Datar : Dalam batas normal : Bunyi Usus (+) normalperistaltik

Ekstremitas : Akral hangat (+), udem (-) Berat badan : 9,2 kg

B. STATUS LOKALIS Kepala Inspeksi Terlihat bekas operasi pada kepala sebelah kanan. Fontanella= tidak tegang Dilatasi vena (-) Mata= sunset eye (-) Palpasi Bekas operasi masih terasa nyeri Perkusi Tidak dilakukan Auskultasi Tidak dilakukan

Reflex patologis: Kaku kuduk (+)

III.

LABORATORIUM (17 Februari 2011) Cairan otak / LCS Glukosa Klorida : 83 mg/dl (H) : 114.1 mEq/L (L) 3

Hitung jumlah leukosit PMN MN Protein total Pandy Nonne Pengecatan Zn LCS

: 1 sel/UL : 25% : 75% : 17 mg/dL : negative : negative : negative

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil CT-scan Brain non kontras: Sulci, fisura sylvii dan sisterna obliterasi Tampak lesi hipodens pada periventrikel lateral, serebelum kiri Kesan: Hidrosefalus komunikans dengan edema periventrikel dan serebelum kemungkinan peradangan meningens dan tak dapat disingkirkan Peningkatan TIK Tak tampak midline shifting System ventrikel lateral, III, IV melebar Pons normal

4

Pemeriksaan X- foto thorak PA: Cor Pulmo : CTR<55, ukuran dan bentuk normal : tampak kesuraman pada parahilar kedua paru. Corakan bronkovaskular meningkat Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal Kesan Cor Pulmo : : tak membesar : gambaran bronkopneumonia

V.

RESUME Pasien An. D 1 tahun datang dibawa keluarga dengan keluhan demam naik turun sejak 3 hari SMRS. 1 hari SMRS Os BAB sebanyak 5 kali konsistensi encer, berwarna kuning. Muntah (+). Status lokalis: kepala makrocephali, kaku kuduk (+). Hasil laboratorium LCS: glukosa 83 mg/dl, klorida 114.1 mEq/L. Hasil CT-scan Hidrosefalus komunikans dengan edema periventrikel dan serebelum, dan peningkatan TIK. Hasil foto thorax: gambaran bronkopneumonia.

VI.

DIAGNOSIS BANDING Tidak ada diagnosis banding karena merupakan diagnosis pasti

VII.

DIAGNOSA KERJA Hidrosephalus akut ec suspek meningitis Dasar diagnosis: 5

-

Dari anamnesis terdapat riwayat kejang demam Kepala makrocephali Kaku kuduk (+) Hasil pemeriksaan CT-scan  Hidrosefalus komunikans dengan edema periventrikel dan serebelum kemungkinan peradangan meningens dan tak dapat disingkirkan  Peningkatan TIK

VIII. PENATALAKSANAAN      Infrom consent untuk persiapan operasi Rawat inap, puasa sebelum operasi untuk mencegah terjadinya kegagalan dalam anestesi. Infus D5 : RL Inj. Ceftriaxon 1x1 gram Ventrikuloperitoneal Shunting

IX.

PROGNOSIS - Ad vitam - Ad fungsional : Bonam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad Bonam

6

Tinjauan Pustaka Hidrocephalus

I. Definisi (1)
Hidrocephalus adalah suatu keadaan dimana terjadi penambahan volume dari cairan serebrospinal (CSS) di dalam ruangan ventrikel dan ruangan sub arakhnoid. Keadaan ini disebabkan oleh karena terdapat produksi cairan serebrospinal yang berlebihan, obstruksi jalur cairan cerebrospinal maupun gangguan absorpsi cairan serebrospinal. Ada dua jenis hidrocephalus yaitu hidrocephalus nonkomunikans dan hidrocephalus komunikans. Hidrocephalus nonkomunikans/hidrocephalus obstruktif merupakan masalah bedah saraf pediatrik yang paling sering ditemukan dan biasanya mulai timbul segera setelah lahir, hidrocephalus obstruktif biasanya disebabkan oleh kelainan kongenital. Hidrocephalus komunikans dimana aliran cairan dari sistem ventrikel ke ruang sub arakhnoid tidak mengalami sumbatan, biasanya terjadi karena lebih banyak produksi CSS dibanding direabsorpsi.

II. Frekuensi Insidens hidrocephalus pada anak-anak belum dapat ditentukan secara pasti Secara umum dilaporkan sebesar 3 kasus/1000 kelahiran hidup, sedangkan insidens hidrocephalus kongenital bervariasi untuk tiap-tiap populasi yang berbeda.
(2) (3)

Berikut ini pembagian hidrocephalus menurut jenis kelamin dan umur:

7

1. Jenis kelamin Insiden hidrocephalus pada laki-laki dan perempuan adalah sama. 2. Umur Banyak hidrocephalus terjadi pada masa balita sebanyak 60%, sedangkan pada dewasa insiden hidrocephalus hanya 40%.

III. Patofisiologi (

1)

Pada prinsipnya hidrocephalusterjadi sebagai akibat dari ketidak seimbangan antara produksi, obstruksi dan absorpsi dari CSS. Adapun keadaan-keadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya ketidak seimbangan tersebut adalah: 1. Disgenesiscerebri 46% hidrocephaluspada anak akibat malformasi otak dan yang terbanyak adalah malformasi Arnold-Chiary. Berbagai malformasi serebral akibat kegagalan dalam proses pembentukan otak dapat menyebabkan penimbunan CSS sebagai kompensasi dari tidak terdapatnya jaringan yang otak. terjadi Salah satu contoh jelas adalah

hidroanensefali

akibat

kegagalan

pertumbuhan

hemisferium serebri. 2. Produksi Cairan Cerebrospinal yang berlebihan

Ini merupakan penyebab hidrocephalusyang jarang terjadi. Penyebab tersering adalah papiloma pleksus khoroideus, hidrocephalusjenis ini dapat disembuhkan. 3. Obstruksi aliran CSS Sebagian besar kasus hidrocephalustermasuk dalam kategori ini. Obstruksi dapat terjadi di dalam atau di luar sistem ventrikel. Obstruksi dapat disebabkan beberapa kelainan seperti: perdarahan subarakhnoid post trauma atau meningitis, di mana pada kedua proses tersebut terjadi inflamasi dan eksudasi yang mengakibatkan sumbatan pada

akuaduktus Sylvius atau foramina pada ventrikel IV. Sisterna basalis juga dapat tersumbat oleh proses arakhnoiditis yang mengakibatkan hambatan dari aliran CSS. Tumor fossa posterior juga dapat menekan dari arah belakang yang mengakibatkan arteri basiliaris dapat

8

menimbulkan obstruksi secara intermiten, di mana obstruksi tersebut berhubungan dengan pulsasi arteri yang bersangkutan. 4. Absorbsi CSS berkurang Kerusakan vili arakhnoidalis dapat mengakibatkan gangguan absorpsi CSS, selanjutnya terjadi penimbunan CSS. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan kejadian tersebut adalah post meningitis, post perdarahan subaraknoid, kadar protein CSS yang tinggi. 5. Akibat atrofi cerebri Bila karena sesuatu sebab terjadinya atrofi serebri, maka akan timbul penimbunan CSS yang merupakan kompensasi ruang terhadap proses atrofi tersebut.
(1)

IV. Macam-macam Hidrocephalus

Hidrocephalusdapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, yaitu: 1. Anatomis a. Hidrocephalustipe obstruksi/non komunikans b. Hidrocephalustipe komunikans 2. Etiologi a. Tipe obstruktif i. Kongenital          Stenosis akuaduktus serebri Sindroma Dandy-Walker (atresia foramen Megendie dan Luschka) Malformasi Arnold-Chiari Aneurisma vena Galeni

ii. Didapat Stenois akuaduktus serebri (setelah infeksi atau perdarahan) Herniasi tentorial akibat tumor supratentorial Hematoma intraventrikular Tumor

b. Tipe komunikans Penebalan leptomeningens dan/atau granulasi arakhnoid akibat: 9

-

Infeksi Perdarahan subarachnoid Meningitis karsinomatosa

V. Gejala Klinik (3) 1. Anamnesis a. Gejala klinik hidrocephalus meliputi: Umur pasien Sebab Lokasi obstruksi Durasi Kecepatan onset

b. Symptoms pada balita Susah makan Irritability Aktivitas berkurang Muntah

c. Symptoms pada anak-anak Mental bertumbuh dengan lambat Sakit kepala (biasanya di pagi hari) yang disebabkan oleh kekakuan tengkorak Sakit di leher karena herniasi tonsil Muntah, biasanya di pagi hari Penglihatan kabur: karena papilledema dan atrofi N. Opticus Diplopia: karena parese N. VI bilateral atau unilateral Pertumbuhan dan perkembangan sexual yang terganggu karena ventrikel III dilatasi: dapat mengarah ke obesitas, pubertas precox, dan pubertas yang terhambat.

10

-

Susah berjalan sampai kekakuan berjalan: karena gangguan ke traktus piramidalis periventikular yang meregang akibat hidrocephalus.

-

Mengantuk

d. Symptoms pada dewasa Kemunduran kognitif Sakit kepala Kekakuan pada leher Nausea Muntah Penglihatan yang kabur Penglihatan ganda Mengantuk Inkontinensia uri dan inkontinensia alvi

2. Pemeriksaan fisik a. Balita Kepala yang membesar Sutura yang melebar : dapat melalui inspeksi atau palpasi Dilatasi vena kepala Fontanel tegang Setting sun-sign: ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intracranial. Oculi berdeviasi ke bawah, kelopak mata retraksi, sclera dapat terlihat diatas iris. Meningkatnya tonus ektremitas

b. Anak-anak Papilledema: jika tidak ditangani dapat mengakibatkan atrofi N. Opticus dan penglihatan yang berkurang. Macewen sign: suara seperti pecahan pot pada perkusi kepala Kapala yang membesar: sutura biasanya menutup tapi tekanan intra cranial dapat mengarah ke makrocephali Kelumpuhan N. VI unilateral atau bilateral

c. Dewasa Papilledema: bila tidak ditangani dapat mengarah ke atrofi N.Opticus 11

-

Ataxia

ekstremitas.

Kekakuan

pada

tungkai

danpat

menyebabkan susah berjalan Kepala yang membesar Kelumpuhan N. VI unilateral atau bilateral

VI. Diagnosis (1)
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil pemeriksaan fisik, untuk keperluan diagnostik hidrocephalusdilakukan pemeriksaanpemeriksaan penunjang, yaitu : 1. Rontgen foto kepala Dengan prosedur ini dapat diketahui:

a. Hidrocephalustipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi prosessus klionidalis posterior. b. Hidrocephalustipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial. 2. Transiluminasi Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm. 3. Ventrikulografi Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2 murni atau kontras lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium

12

bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan. 4. Ultrasonografi Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita hidrocephalusternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT Scan. 5. CT Scan kepala Pada hidrocephalusobstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.

Pada hidrocephaluskomunikans gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang

subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan. VII. Diagnosis banding (1) 1. Megalencephaly: megalencephaly mirip tidak ada seperti hidrocephalustetapi peningkatan pada tekanan

tanda-tanda

intrakranial dan terdapat kelainan mental yang berat. 2. Efusi subdural khronis: pada kelainan ini terjadi pembesaran kepala, tetapi pada hidrocephalusperluasan skull lebih sering terjadi pada daerah parietal dari pada frontal. Pada efusi subdural khronis transiluminasi positif di daerah frontoparietal tetapi negatif pada hidrosefalus. 3. Pelebaran ventrikel sebagai akibat atrofi serebral: kelainan sering pada penyakit degenerasi dan metabolik.

13

VIII. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa (1) Obat-obatan Asetasolamid Cara pemberian dan dosis: Per oral, 2-3 x 125 mg/hari. Dosis ini dapat ditingkatkan maksimal 1.200 mg/hari. Furosemid yang sering dipakai untuk terapi ini adalah:

Cara pemberian dan dosis: Per oral 1,2 mg/kg BB 1x/hari atau injeksi Intravena sebanyak 0,6 mg/KgBB/hari.

Bila tidak ada perubahan setelah satu minggu pasien diprogramkan untuk operasi. 2. Operasi (4) Ventriculo Peritoneal Shunt (VP-Shunt) Prosedur ini harus di ruang operasi dalam keadaan general anestesi. Biasanya membutuhkan waktu 1,5 jam. Sebelumnya rambut harus dicukur. Dilakukan insisi dengan bentuk tapal kuda dibelakang telinga dan insisi kecil di rongga perut. Lubang kecil dibuat di tengkorak, dan tabung kecil yang disebut kateter dimasukkan ke dalam ventrikel otak. Kateter lain dibuat menjadi terowongan dibawah kulit dari belakang telinga, turun ke leher dan dada, kemudian keluar lewat rongga abdomen. Bila kateter pergi ke jantung, maka dokter melakukan pemotongan kecil di leher untuk mengalihkan kateter. Katub (pompa cairan) ditempatkan dibawah kulit dibelakang telinga. Katub ditempelkan pada kedua kateter. Ketika tekanan ekstra di kepala bertambah, cairan diarahkan di katub dan kemudian dihisap sampai ke perut. Katub dapat diprogram untuk menghisap lebih banyak atau sedikit. Berikut ini adalah gambar PV-Shunt: (5)

14

IX. Prognosis (1)
Keberhasilan tindakan operatif serta prognosis hidrocephalusditentukan ada atau tidaknya anomali yang menyertai, mempunyai prognosis lebih baik dari hydrocephalus yang bersama dengan malformasi lain

(hidrocephaluskomplikata).

Daftar Pustaka
1) Mubarak, Husnul. Hydrocephalus Congenital. [online]. Available at: http://cetrione.blogspot.com/2009/03/hidrocephalus.html. Last update:

Kamis, 19 Maret 2009. diakses pada tanggal: minggu, 13 September 2009. 2) Saanin, S, Hydrosefalus, Available at: http://Hidrosefalus, html accessed in February 2006. diakses pada tanggal : minggu, 13 september 2009. 3) J Espay, Alberto. Hydrocephalus . [online]. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1135286-overview. last update: 20 Agustus 2009. diakses pada tanggal: minggu, 13 September 2009. 4) Medline Plus. Ventriculoperitoneal Shunt. [online]. Available at:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003019.htm. last update: 27 Agustus 2009. diakses pada tanggal: minggu, 13 September 2009. 5) Seattle Children Hospital. Hydrocephalus. [online]. Available at:

http://neurosurgery.seattlechildrens.org/assets/images/vp_shunt_belly_large.

15

jpg&imgrefurl=. Last update: Agustus 2009. diakses pada tanggal: minggu, 13 September 2009.

16