PubEPOC.

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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se define por la presencia de obstrucción
no reversible al flujo aéreo, y su gravedad se clasifi-
ca según la Normativa GOLD en función del gra-
do de dicha alteración
1
. Sin embargo, es una enfer-
medad heterogénea, en la que pacientes con el mismo
estadio de gravedad pueden tener presentaciones clí-
nico-radiológicas muy diferentes
2,3
. Los resultados
recientemente publicados del estudio ECLIPSE con-
cluyen que las manifestaciones clínicas de la EPOC
son inconstantes, y que el grado de limitación al flu-
jo aéreo no capta por completo la heterogeneidad
de la enfermedad
3
. En este sentido, en los últimos
años ha emergido un interés creciente en poder carac-
terizar a los pacientes con EPOC en función de di-
versos fenotipos. Se define fenotipo como «una ca-
racterística o conjunto de características de la
enfermedad que es/son capaces de diferenciar indi-
viduos con EPOC y que tienen relación con pará-
metros clínicos, respuesta al tratamiento, progresión
de la enfermedad o muerte»
4
. Actualmente se está
elaborando la nueva Guía Española de la EPOC
(GESEPOC), que presentará un enfoque novedoso
en cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti-
pos con distinta repercusión clínica, pronóstica y
terapéutica: 1) enfisema-hiperinsuflado; 2) overlap
o mixto EPOC-asma, y 3) agudizador
5
. Este último
fenotipo agudizador, definido como aquellos pacien-
tes con EPOC que presentan dos o más exacerba-
ciones al año, es el que posiblemente esté asociado
a la presencia de bronquiectasias
6
.
Las bronquiectasias son dilataciones anormales
e irreversibles de los bronquios, con alteración del
epitelio ciliar, que suelen cursar con infecciones res-
piratorias de repetición y pueden desarrollar coloni-
zación bronquial crónica por microorganismos
potencialmente patógenos (MPP). No son una enfer-
medad en sí mismas, sino la consecuencia final de
diversas patologías que ponen en marcha mecanis-
mos fisiopatológicos que lesionan la barrera muco-
ciliar y finalmente la pared bronquial. Una impor-
tante proporción de pacientes con EPOC presenta
exacerbaciones infecciosas cuya frecuencia aumenta
con la gravedad de la enfermedad. En su evolución
pueden presentar expectoración purulenta persisten-
te y desarrollar colonización bronquial crónica por
MPP, por lo que en fases avanzadas su cuadro clí-
nico es superponible al de los pacientes con bron-
quiectasias. En este subgrupo de pacientes con EPOC
y exacerbaciones infecciosas es cada vez más frecuen-
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Bronquiectasias en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: ¿amigos inseparables?
DAVID DE LA ROSA CARRILLO
Médico adjunto. Unidad de Neumología. Hospital Plató. Barcelona.
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Ìntelectual.
©
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te la detección de bronquiectasias no visibles en una
radiografía simple de tórax, gracias a la tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) torácica.
Esto ha despertado un progresivo interés en estudiar
la asociación entre ambas entidades, con la finalidad
de favorecer el diagnóstico precoz de las bronquiec-
tasias y poder instaurar tratamientos diferentes a la
terapia habitual de la EPOC, que suele basarse casi
exclusivamente en el grado de obstrucción al flujo
aéreo
1
.
Relación estadística entre EPOC
y bronquiectasias
La prevalencia de la EPOC se sitúa en torno al
9-10% de los individuos entre 40 y 80 años y aumen-
ta con la edad y el hábito tabáquico, siendo además
notoria una elevada tasa de infradiagnóstico
7
. En
cuanto a las bronquiectasias, su prevalencia real no
se conoce, ya que no se han llevado a cabo estudios
epidemiológicos fiables al respecto. Sin embargo, se
acepta que hay dos picos de presentación, uno en la
primera mitad de la vida debido a enfermedades con-
génitas o genéticas, como la fibrosis quística, y otro
pico mayor en edades avanzadas, en relación con
enfermedades crónicas o secuelas postinfecciosas
8
.
En estas edades su prevalencia puede aproximarse
a los 300 casos por cada 100000 habitantes. No obs-
tante, es probable que sea muy superior por diver-
sas circunstancias, como son: la posibilidad de detec-
tar bronquiectasias de pequeño tamaño en la TCAR
torácica; la mayor longevidad de la población, que
conlleva mayor duración de las enfermedades gene-
radoras de bronquiectasias; los tratamientos inmu-
nosupresores para trasplantes o enfermedades sis-
témicas, y el auge de la tuberculosis. Por tanto, la
EPOC y las bronquiectasias son dos de las alteracio-
nes más frecuentes de la vía respiratoria, y dado que
su cuadro clínico puede ser similar, suelen ser fre-
cuentes los errores diagnósticos, sobre todo en pacien-
tes fumadores con infecciones respiratorias de repe-
tición e hiperreactividad bronquial.
Diversos estudios en la última década han reve-
lado una gran prevalencia de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada y grave. Las cifras
varían desde un 29% de pacientes estables en el
ámbito de la atención primaria
9
, hasta un 52%
de pacientes ingresados por exacerbación de la
EPOC
10
. Uno de los estudios de referencia es el de
Patel et al., en el que se detectaron bronquiectasias
en el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volu-
men máximo espirado en el primer segundo de una
espiración forzada [FEV
1
] medio de 0,96 l)
11
. En
una reciente publicación de Martínez-García et al.,
en pacientes en los que se descartaron otras cau-
sas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6%
sobre 92 pacientes estables, resultando más eleva-
da en estadio GOLD III (72,5%), y más baja pero
no despreciable en EPOC moderada (34,7%)
12
.
En la mayoría de estos trabajos se describen estas
bronquiectasias asociadas a la EPOC como cilín-
dricas, de pequeño tamaño y de predominio en los
lóbulos inferiores (fig. 1).
A pesar de que en algunas series se incluye a la
EPOC dentro de las posibles etiologías de las bron-
quiectasias, aún no se ha establecido si esta relación
entre EPOC y bronquiectasias es una asociación
casual, debida al azar –por ser dos enfermedades pre-
valentes–, o bien es una verdadera relación causal,
en la que la EPOC actúa como enfermedad genera-
dora de bronquiectasias. Además, hay que tener en
cuenta el importante factor de confusión que es la
elevada prevalencia del tabaquismo, causa principal
de desarrollo de la EPOC, ya que puede haber
pacientes fumadores con bronquiectasias debidas a
otras causas, pero que realmente no tengan una
EPOC. Por ello es importante conocer determina-
dos rasgos que pueden ayudar a diferenciar entre
ambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudios
longitudinales con un número elevado de pacientes
con EPOC que permitan demostrar que la evolución
natural de la enfermedad condiciona la aparición de
bronquiectasias.
6 PubEPOC. 2012;3:5-15
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FIGURA 1. Bronquiectasias de distintas etiologías: diferencias radiológicas. A) Paciente con aspergilosis broncopulmonar
alérgica que muestra extensas bronquiectasias quísticas difusas. B) Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeñas bronquiectasias cilíndricas en lóbulos inferiores.
A B
TABLA 1. Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias
Características EPOC Bronquiectasias
Edad Raramente < 40 años Cualquier edad
Más frecuente a partir de 50 años
Sexo Más frecuente en hombres Más frecuente en mujeres
Etiología Fundamentalmente tabaco Postinfecciosas y otras
40-50% desconocida
Antecedentes Tabaquismo Infecciones de repetición
Exposición a humos Rinosinusitis
y gases Enfermedades generadoras de bronquiectasias
Tos Poco productiva Muy productiva (> 40 ml al día)
(< 30 ml al día) Mucopurulento
Mucoso Hemoptisis
Auscultación Roncus, sibilancias Crepitantes gruesos, roncus
Inflamación Neutrófilos, macrófagos Neutrófilos
Linfocitos T CD8+ Linfocitos T CD4+
Papel de la infección Secundario Primario
Bacterias más Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
frecuentes Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa
Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae
Micobacterias y hongos Poco frecuentes Frecuencia en aumento
Papel de P. aeruginosa ¿Marcador Empeora la calidad de vida y la prueba de función respiratoria
de bronquiectasias? Mortalidad
Prueba de función Obstrucción crónica Obstrucción crónica
respiratoria Escasa reversibilidad Frecuente reversibilidad
Disminución de DLCO DLCO normal
Restricción en estadios finales
DLCO: transferencia de monóxido de carbono.
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Fisiopatología
Los fenómenos fisiopatológicos que acontecen en la
EPOC son similares a los que se observan en las
bronquiectasias. Son comunes a ambas enfermeda-
des la presencia de inflamación neutrofílica, que se
cree que es la responsable de la resistencia al trata-
miento con esteroides, y también la presencia de
diversos mediadores inflamatorios en concentracio-
nes elevadas: interleucina (IL) 8, IL-6, IL-1β, leu-
cotrieno β4, factor de necrosis tumoral α, molécu-
las de adhesión, endotelinas, selectinas, integrinas,
proteinasas (catepsina G, proteinasa 3, elastasa del
neutrófilo, metaloproteasas 8 y 9), así como diver-
sos reactantes de fase aguda. Muchos de estos com-
ponentes inflamatorios aumentan durante las exa-
cerbaciones y disminuyen con el tratamiento, aunque
en pacientes con bronquiectasias esta reducción es
menor, persistiendo una inflamación residual que
puede contribuir a la progresión de la enfermedad.
También hay algunas diferencias entre ambas enti-
dades, como son la presencia de una mayor cantidad
de factores inflamatorios de origen bacteriano en los
pacientes con bronquiectasias, debido a la frecuen-
te colonización por MPP que padecen. Otro hecho
diferencial es la presencia de linfocitos CD4+ en las
bronquiectasias, en contraposición a los linfocitos T
CD8+ que se observan en la EPOC. Esta presen-
cia de linfocitos T CD4+, similar a la que se obser-
va en el asma, es la que explicaría la frecuente hipe-
rreactividad bronquial de los pacientes con
bronquiectasias. La presencia de macrófagos es más
acentuada en pacientes con EPOC, mientras que los
eosinófilos, aumentados en las exacerbaciones de
la EPOC, no se conoce qué papel desempeñan en
las bronquiectasias. Se desconoce el patrón inflama-
torio de pacientes con EPOC y bronquiectasias sin-
crónicas, ya que no se han realizado estudios que
lo analicen en profundidad. Sin embargo, en el estu-
dio de Patel et al. se observó una mayor concentra-
ción en esputo de mediadores como la IL-6 y la
IL-8 en este tipo de pacientes
11
.
Muchos pacientes con EPOC moderada y grave
presentan colonización bronquial persistente por
MPP en fase estable, lo que condiciona una mayor
respuesta inflamatoria. Según la teoría del fall and
rise de la EPOC
13
, tanto la carga bacteriana como la
inflamación aumentan durante las exacerbaciones,
y disminuyen gracias al tratamiento antibiótico y la
inmunidad del paciente. Si se logra la erradicación
de los MPP, el tiempo hasta la próxima exacerbación
será mayor que si no se consigue eliminar estos gér-
menes. Por otro lado, en las bronquiectasias, según
la teoría del «Círculo vicioso de Cole», tras una lesión
pulmonar inicial se producen diversos fenómenos
inflamatorios que facilitan una infección bronquial
persistente por MPP, con la consiguiente liberación
de productos enzimáticos y bacterianos proinflama-
torios que lesionan la barrera mucociliar y finalmen-
te la pared bronquial
14
. En un reciente artículo de
revisión, Martínez-García y Soler-Cataluña
15
pro-
ponen una hipótesis fisiopatológica para la forma-
ción de bronquiectasias en pacientes con EPOC
moderada y grave en la que se interrelacionan ambas
teorías, ya que en ambas desempeña un papel prin-
cipal la infección bronquial persistente y la inflama-
ción bronquial (fig. 2).
Pseudomonas aeruginosa,
EPOC y bronquiectasias
Desde hace años se sabe que la presencia de colo-
nización o infección bronquial crónica por Pseudo-
monas aeruginosa en pacientes con bronquiectasias
se asocia a una peor evolución clínica, con una pér-
dida acelerada de la función pulmonar, peor calidad
de vida, mayor número y gravedad de las agudiza-
ciones e incluso mayor mortalidad. No obstante, no
se ha conseguido determinar si P. aeruginosa es la res-
ponsable de esta evolución desfavorable o si es sólo
un marcador de gravedad, ya que coloniza a pacien-
tes con enfermedad más avanzada. Tampoco se ha
conseguido determinar si estos procesos se produ-
cen también en la colonización por otros MPP como
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FIGURA 2. Hipótesis fisiopatológica. Hipótesis fisiopatológica para la formación de bronquiectasias en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-grave, en relación con el aumento del número o gravedad de las
exacerbaciones
15
.
Círculo vicioso de Cole para la formación
de bronquiectasias
Teoría fall and rise de la
colonización/infección crónica de la EPOC
Productos
enzimáticos
inflamatorios
Productos
líticos
bacterianos
Lesión
de la escalera
mucociliar
Lesión de la pared
bronquial
Bronquiectasias
Inflamación
bronquial
persistente
Infección
persistente
EPOC moderada-grave
Nueva infección
bacteriana
↑Inflamación bronquial
Intensidad
de los síntomas
Carga
bacteriana
Colonización Agudización
No erradicación
Respuesta inmunitaria
+
antibióticos
Erradicación
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Haemophilus influenzae. Sin embargo, en pacientes
con EPOC hay mayor controversia en cuanto al
papel que ejerce P. aeruginosa. En estudios longitu-
dinales se han observado dos tipos de aislamientos
de P. aeruginosa: como causante de una exacerba-
ción de la enfermedad o como colonización bron-
quial crónica. En ambos casos suele tratarse de
pacientes con FEV
1
< 30%, con un bajo índice
BODE (Body mass index, Obstruction, Dispnea y
Excercise), que han requerido hospitalizaciones recien-
tes, que han recibido tandas de corticoides y/o anti-
bióticos en los meses previos o que han requerido
intubación orotraqueal por insuficiencia respirato-
ria grave
16
. En estos pacientes, un primer aislamien-
to de P. aeruginosa o la adquisición de una nueva
cepa del germen se asocia a un riesgo aumentado de
nuevas agudizaciones de la EPOC
17
. En casos de co-
lonización bronquial crónica, el comportamiento
microbiológico de P. aeruginosa se asemeja mucho
al observado en la fibrosis quística: elevada tenden-
cia a la mutación y al desarrollo de resistencia anti-
biótica, reducción progresiva de la producción de
proteasas, reducción de su citotoxicidad, de su movi-
lidad y crecimiento en biofilms
18
.
Se cree que el hecho de que la colonización por
P. aeruginosa sea más frecuente en pacientes con
EPOC grave es debido a la existencia de una lesión
bronquial previa, tal como sucede en las bronquiec-
tasias
177
. Sería, por tanto, aplicable la hipótesis pato-
génica de Cole, argumentándose una mayor preva-
lencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC y
colonización bronquial por P. aeruginosa, dado que
este germen es el MPP que produce mayor inflama-
ción y destrucción bronquial. Sin embargo, no hay
suficientes evidencias al respecto, ya que la mayoría
de los estudios que analizan la relación entre P. aeru-
ginosa y EPOC excluye a pacientes con diagnósti-
co previo de bronquiectasias, o sencillamente no lle-
van a cabo TCAR torácica que permita confirmar o
descartar la presencia de bronquiectasias.
El tratamiento de la exacerbación de la EPOC
debida a P. aeruginosa, confirmada microbiológica-
mente o sospechada por criterios clínicos, está cla-
ramente establecido en las guías de tratamiento de
la enfermedad
1
. Sin embargo, el tratamiento anti-
biótico de los pacientes con EPOC estable con pri-
moinfección o colonización bronquial crónica por
P. aeruginosa no se ha estudiado. En pacientes con
bronquiectasias, tanto en la primoinfección como
en la infección bronquial crónica por este germen,
se recomienda realizar un tratamiento antibiótico
radical y mantenido en el tiempo
19
, ya que se ha
demostrado que mejora el pronóstico y ralentiza la
progresión de la enfermedad. Sin embargo, son nece-
sarios estudios específicos en pacientes con EPOC
y bronquiectasias que presenten colonización por
P. aeruginosa, que permitan saber si se consigue mejo-
rar la evolución clínica y el pronóstico al aplicar el
mismo enfoque terapéutico.
Evolución de los pacientes con EPOC
y bronquiectasias
Hay pocos estudios que analicen las consecuencias
clínicas de la presencia de bronquiectasias en pacien-
tes con EPOC. En casi todos ellos se concluye que
las bronquiectasias se asocian a una enfermedad más
grave, con peor función respiratoria y más exacerba-
ciones. Haciendo referencia nuevamente a los tra-
bajos ya mencionados con anterioridad, Patel et al.
observaron que los pacientes con EPOC y bron-
quiectasias sincrónicas presentaban mayor inflama-
ción bronquial, mayor número de aislamientos de
MPP en esputo y mayor duración de las exacerba-
ciones
11
. Por su parte, Martínez-García et al. advir-
tieron que los pacientes con EPOC y bronquiecta-
sias mostraban más expectoración, mayor inflamación
sistémica, peor estado nutricional, mayor obstruc-
ción al flujo aéreo, más cultivos positivos a MPP
(fundamentalmente H. influenzae y P. aeruginosa) y
más exacerbaciones
12
. En el análisis de regresión
logística de sus resultados detectaron tres factores
que estaban independientemente asociados a la pre-
sencia de bronquiectasias: un FEV
1
< 50%, el aisla-
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miento de MPP en al menos un cultivo de esputo,
y haber requerido al menos un ingreso hospitalario
en el año previo. Un paciente con EPOC que pre-
sentara estas tres circunstancias tenía una probabi-
lidad del 99% de tener bronquiectasias. Por el con-
trario, si no se daba ninguna de las tres características,
las posibilidades de tener bronquiectasias se redu-
cían al 25%.
Estos resultados harían aconsejable la realización
de una TCAR torácica a los pacientes con EPOC en
quienes coincidan estas tres situaciones, para poder
detectar bronquiectasias lo más precozmente posi-
ble. Como se ha comentado, las bronquiectasias con-
dicionan un aumento de las exacerbaciones de la
EPOC, que tienen un importante efecto negativo
en la evolución de la enfermedad, produciendo peor
calidad de vida, pérdida acelerada de función pul-
monar, mayor gasto de recursos sanitarios y mayor
mortalidad
20-23
. Por tanto, la detección de bron-
quiectasias en un paciente con EPOC justificaría un
tratamiento más radical con antibióticos y fisiotera-
pia respiratoria para drenaje de secreciones, así como
un seguimiento microbiológico más estrecho, ante
el riesgo de infección bronquial crónica por gér-
menes resistentes. En definitiva, en pacientes con
EPOC es necesario tener en cuenta características
clínicas que nos deben hacer sospechar la presencia
de bronquiectasias, debiendo en estos casos reali-
zar una TCAR torácica para confirmarlas o descar-
tarlas (tabla 2).
Tratamientos: diferencias
y similitudes
No hay estudios que hayan analizado el tratamien-
to más adecuado para pacientes en los que coexiste
EPOC y bronquiectasias, por lo que este aspecto no
TABLA 2. Criterios de sospecha de bronquiectasias en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Edad < 40 años
Escaso hábito tabáquico, especialmente en mujeres
Producción de esputo > 40-50 ml al día
Expectoración purulenta crónica
Hemoptisis de repetición
Crepitantes en la auscultación pulmonar
Sospecha radiológica
Antecedentes de enfermedades previas generadoras de bronquiectasias
Rinosinusitis crónica
Acropaquias
Infecciones respiratorias altas y/o bajas de repetición en la infancia
Agudizaciones frecuentes, especialmente si precisan ingreso hospitalario
Excesiva respuesta broncodilatadora
Colonización bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos
Presencia de P. aeruginosa o micobacterias atípicas en secreciones respiratorias
Parámetros que deben hacer sospechar la presencia de bronquiectasias en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
15
.
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queda reflejado en las respectivas normativas de tra-
tamiento. Por ello, la terapéutica debe adaptarse a
cada caso individual, en función de las característi-
cas clínicas que predominen en el paciente: obstruc-
ción al flujo aéreo, disnea, hiperreactividad bron-
quial, expectoración purulenta, exacerbaciones
infecciosas, infección bronquial crónica, etc. En este
apartado únicamente haremos referencia al trata-
miento en fase de estabilidad clínica, ya que el mane-
jo de las agudizaciones presenta más elementos comu-
nes entre ambas patologías.
La normativa GOLD recomienda un tratamien-
to escalonado de la EPOC estable en función del gra-
do de obstrucción al flujo aéreo, comenzando con
broncodilatadores y añadiendo corticoides inhalados
en fases avanzadas o en caso de exacerbaciones fre-
cuentes
1
. En las bronquiectasias no se ha establecido
un planteamiento similar, y muchas de las estrategias
terapéuticas son adaptaciones de la experiencia adqui-
rida en pacientes con fibrosis quística. Se aconseja el
uso de broncodilatadores en caso de hiperreactividad
bronquial, ya que también mejoran la movilidad ciliar,
facilitando el aclaramiento de secreciones
19
. Se reco-
mienda el uso de corticoides inhalados para tratar la
hiperreactividad bronquial, reducir la expectoración,
mejorar la disnea y la calidad de vida
24
.
El tratamiento con macrólidos hace años que se
ha demostrado efectivo en pacientes con bronquiec-
tasias, gracias a su efecto antiinflamatorio, inmuno-
modulador y a su capacidad para reducir la forma-
ción de biofilms. Desde el punto de vista clínico
produce una reducción de la expectoración y del
número de exacerbaciones, y su uso está indicado en
pacientes con bronquiectasias con infección bron-
quial por P. aeruginosa o por otros gérmenes con di-
fícil control clínico a pesar de un tratamiento
adecuado
19,25,26
. El fármaco con el que hay más ex-
periencia es la azitromicina en dosis entre 250 y
500 mg al día, 3 días por semana, en períodos de
3 a 6 meses, aunque la dosis óptima y la duración
adecuada no se han establecido de forma concluyen-
te. En cuanto al uso de macrólidos en la EPOC, tras
algunos estudios previos con pocos pacientes y de
corta duración, Albert et al. publicaron recientemen-
te los resultados de un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, con 1142 pacientes a los que se admi-
nistraron 250 mg de azitromicina a diario, añadidos
al tratamiento habitual, durante 1 año
27
. Observaron
que el fármaco condicionó una mejoría significati-
va del número de exacerbaciones y de la calidad de
vida (fig. 3). A pesar de que no se hace mención
expresa acerca de la realización de TCAR torácica en
los pacientes incluidos, el elevado porcentaje de
pacientes GOLD II y III (mayor del 70%) permite
pensar que muchos de ellos presentaban bronquiec-
tasias.
Los antibióticos son parte esencial del tratamien-
to de los pacientes con bronquiectasias en fase esta-
ble cuando existe colonización bronquial crónica,
ya sea por vía oral de forma cíclica o por vía inha-
lada
19
. En cambio, en la EPOC estable el uso de
antibioticoterapia oral no ha demostrado ser una
estrategia efectiva en los escasos estudios realizados,
muchos de ellos en las décadas de 1950 y 1960, de
corta duración, con pocos pacientes, con diversos
estadios de gravedad y con diferentes tipos de anti-
bióticos
28
. En cuanto al uso de la vía inhalada, las
publicaciones son aún más escasas, aunque con
resultados favorables. Steinfort et al. valoraron la
eficacia de la colistina nebulizada en 18 pacientes
con colonización bronquial crónica por P. aerugi-
nosa, con resultados favorables en cuanto a calidad
de vida y deterioro del FEV
1
. Sin embargo, se tra-
taba de un estudio no controlado con placebo, en
el que se incluyeron tanto pacientes con EPOC
como con bronquiectasias, y en el que no se valo-
ró el efecto sobre el número de exacerbaciones
29
.
Otro grupo evaluó el efecto de la tobramicina en
13 pacientes con EPOC grave y colonización por
P. aeruginosa multirresistente. En este caso se obje-
tivó una reducción de marcadores inflamatorios en
secreciones respiratorias, así como en la densidad
de P. aeruginosa y en el número de exacerbaciones
30
.
Dado que es muy frecuente la presencia de bron-
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quiectasias en pacientes con EPOC moderada y
grave, se hace necesaria la realización de estudios
que valoren la efectividad del tratamiento anti-
biótico en fase estable, siguiendo criterios micro-
biológicos y utilizando como objetivos primarios
la reducción de exacerbaciones y la mejora en la
pérdida acelerada de función respiratoria.
Conclusiones
La frecuencia de detección de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada-grave ha aumenta-
do de manera considerable en los últimos años, lle-
gando al 50% en algunas series. Paralelamente se
han incrementado las evidencias acerca de la influen-
cia negativa de esta asociación en la historia natu-
ral de la EPOC, al condicionar un mayor número
de exacerbaciones, peor calidad de vida y un dete-
rioro acelerado de la función respiratoria. Aunque
desde el punto de vista fisiopatológico es admisible
que la EPOC pueda ser una enfermedad genera-
dora de bronquiectasias, son necesarios estudios lon-
gitudinales que permitan establecer esta relación de
forma incuestionable, y que además permitan cono-
cer con exactitud la evolución de los pacientes con
EPOC que desarrollan bronquiectasias. Hasta enton-
ces, y dado que no se dispone de guías específicas
para el manejo de los pacientes en los que coexisten
ambas enfermedades, es fundamental sospechar la
presencia de bronquiectasias en casos de EPOC
moderada-grave con exacerbaciones frecuentes y ais-
lamientos de MPP, adaptando el tratamiento de for-
Seguimiento (días)
Placebo
Azitromicina
p < 0,001 prueba de rango logarítmico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
P
r
o
p
o
r
c
i
ó
n

d
e

p
a
r
t
i
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FIGURA 3. Reducción de las exacerbaciones con azitromicina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC). Proporción de participantes sin exacerbaciones de la EPOC durante 1 año de seguimiento. Un 57% de
los pacientes que recibieron azitromicina presentaron al menos una exacerbación, frente al 68% del grupo placebo
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