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CAPTULO 139

Captulo 139
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRA
L. M. Cano Martn - M. P. Gil Ibez - M. A. Fernndez Maseda INTRODUCCIN La infeccin del tracto urinario (ITU) constituye la infeccin bacteriana no epidmica ms frecuente en Pediatra. Su deteccin es de enorme importancia en el nio, debido que pueden indicarnos la existencia de alteraciones anatmicas o funcionales subyacentes, adems de por su morbilidad asociada. DEFINICIONES L Infeccin urinaria: Proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamente en el tracto urinario. Se tiende a utilizar el trmino ITU cuando existen sntomas clnicos asociados a un crecimiento bacteriano significativo en la orina. En ausencia de sintomatologa podemos estar ante una bacteriuria asintomtica o un falso positivo del urocultivo. La definicin cuantitativa de bacteriuria significativa depende del mtodo de recogida de la orina como se ver en el apartado de diagnstico. L Sndrome miccional: cuadro clnico en el que aparece disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional. Aunque es tpico de afectacin principalmente vesical cursando, a veces tambin, con hematuria macroscpica; sin embargo, no es sinnimo de ITU. L Cistitis o cistouretritis (ITU baja): infeccin urinaria localizada en la vejiga y/o tracto urinario inferior. Clnicamente suele manifestarse en forma de sndrome miccional. L Pielonefritis (ITU alta): infeccin urinaria que afecta al parnquima renal. Predomina la sintomatologa sistmica. L Bacteriuria asintomtica: presencia de bacteriuria significativa en ausencia de sintomatologa. L Infeccin urinaria recurrente: aparicin de 3 ms episodios al ao de infeccin urinaria con funcin renal y estudio de imagen normales. ETIOPATOGENIA Vas de infeccin L Va ascendente: a partir de grmenes presentes en el tracto gastrointestinal que contaminan la zona perianal, perineal y genital y que posteriormente ascienden por la uretra. L Va hematgena: es probable que la ITU en el periodo neonatal sea secundaria a una diseminacin hematgena en el transcurso de una sepsis bacteriana. Etiologa Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias en pediatra son las bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal. El agente etiolgico ms frecuente es el E. coli (79-80%) siguindole a distancia otras enterobacterias como Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomona. Entre las bacterias gram positivos destacar Enterococos y Staphilococus saprophyticus. Virus, sobre todo el adenovirus 8, que produce cistitis hemorrgicas.

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Hongos, aunque es raro en nios, pueden originar infeccin de orina en nios prematuros multitratados con antibiticos, en pacientes inmunodeprimidos, diabticos o con sondajes. CLNICA La clnica de presentacin de la infeccin urinaria en la infancia es muy variada dependiendo tanto de la edad del nio como de la localizacin (alta o baja) de la misma. L Recin nacidos: sintomatologa inespecfica, como fiebre sin foco claro, estacionamiento de la curva ponderal o incluso prdida de peso, vmitos , diarrea, anorexia, ictericia, distensin abdominal. En ocasiones, nos encontramos con un nio con aspecto sptico, cianosis, hipotermia, respiracin irregular, letargia y/o irritabillidad, convulsiones o temblor. L Lactante y menores de dos aos: los sntomas siguen siendo inespecficos lo que suele retrasar el diagnstico. Refieren fiebre sin foco, anorexia, estacionamiento de la curva de peso, sntomas digestivos, raramente sntomas relacionados con el tracto urinario como orina maloliente o malestar cuando moja el paal. L Nios mayores: en los nios que controlan esfnteres, normalmente aparecen sntomas localizables a nivel del tracto urinario, con sndrome miccional, escasa afectacin del estado general y sin fiebre o febrcula en la cistitis, y clnica de pielonefritis con fiebre, afectacin del estado general, escalofros, lumbalgia, vmitos, dolor abdominal, puede acompaarse o no de sintomatologa miccional en las infecciones del tracto urinario superior. DIAGNSTICO Es importante realizar un diagnstico correcto que permita la identificacin, tratamiento y evaluacin de los nios que tienen riesgo de dao renal as como evitar tratamientos y pruebas complementarias innecesarias en nios sin dicho riesgo. L HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA Habr que pensar en una ITIU siempre que se presenten los sntomas anteriormente expuestos dependiendo de la edad del nio, teniendo un alto ndice de sospecha en menores de dos aos con fiebre inexplicada o sntomas inespecficos. Se debe realizar un examen fsico completo incluidos genitales externos, valorando la presencia de globo vesical y masas abdominales. L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS G Urocultivo: proporciona el diagnstico de certeza, identifica al germen causante y su patrn de sensibilidad y resistencia antibitica por lo que se debe realizar siempre, antes de iniciar el tratamiento antibitico. Tanto para la realizacin del urocultivo como para el anlisis general de orina, que veremos posteriormente, es de vital importancia la recogida correcta de la muestra, efectuando previamente un lavado de genitales externos con agua jabonosa o suero sin utilizar antispticos, en los varones se retrae el prepucio y en las nias se separan los labios mayores. La orina debe enviarse al laboratorio en envase estril y procesarse inmediatamente o antes de 24h. Si se conserva en nevera, a 4 C. Mtodos de recogida de orina: el mtodo de obtencin del urocultivo en nios afecta de manera directa a los resultados por lo que la recogida de la muestra debe realizarse tratando de minimizar tanto los falsos negativos como los falsos positivos. Los mtodos para obtener la orina, en orden de menor a mayor sensibilidad son:

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Bolsa adhesiva perineal: se cambiar cada 20 30 minutos si el nio no ha orinado, lavando previamente los genitales en cada cambio. Es til como mtodo de exclusin y slo tiene valor para descartar infeccin de orina ya que dado el alto porcentaje de falsos positivos (60%), los urocultivos positivos recogidos mediante este mtodo deberan ser confirmados mediante puncin suprapbica o sondaje vesical. Si sto no fuera posible habra que correlacionar el resultado con la sintomatologa clnica. Miccin media limpia: se utiliza en nios que controlan esfnteres. El ideal es que se recogiera la primera orina de la maana. Se considera positivo cuando existen un nmero igual o mayor a 105 col/ml. En caso de polaquiuria pueden considerarse significativos recuentos inferiores si la sintomatologa clnica es concordante. Sondaje vesical dependiendo de los autores se considera positivos recuentos entre 10.000 y 50.000 col/ml. Puncin suprapbica: mtodo de eleccin para obtener orina para cultivo en neonatos y lactantes en los que es difcil conseguir muestra adecuada. Cualquier recuento bacteriano se considera positivo. Se utiliza en nios menores de 2 aos para recoger urocultivo: - cuando existe sospecha de ITU por alteracin del sistemtico o la tira reactiva recogidos mediante bolsa. - en nios asintomticos con urocultivos repetidos positivos o contaminados. - cuando por la situacin clnica del paciente urge iniciar el tratamiento antibitico. Por el riesgo de dao renal, es conveniente no demorar el inicio del tratamiento hasta obtener el resultado del urocultivo, por lo que tenemos que valernos de otros mtodos en urgencias para establecer el diagnstico de sospecha de ITU aunque debemos insistir en que el anlisis general de la orina no sustituye al urocultivo para el diagnstico de ITU. G Tira reactiva de orina como mtodo de screening inicial. En dicha tira valoramos principalmente la presencia de leucocituria y el test de los nitritos: - Esterasa leucocitaria: la positividad de esta prueba se debe a la presencia de leucocitos en la orina, frecuente en las personas con infeccin de orina, sin embargo no indica necesariamente ITU ya que puede aparecer en otros trastornos inflamatorios no infecciosos. Tienen una sensibilidad del 87% y una especificidad 78%. El resultado negativo de esta prueba en ausencia de sntomas hace poco probable la existencia de bacteriuria significativa. - Test de los nitritos: basada en la capacidad de las bacterias para convertir los nitratos en nitritos, presenta una sensibilidad de un 53% y una especificidad del 98%. Es preciso que haya nitratos en la orina y que estn el tiempo suficiente para que puedan ser convertidos en nitritos, por lo que lo ideal es realizar la prueba en la primera orina de la maana o tras 4-6 horas sin orinar. La mayor parte de bacterias Gram + y Pseudomonas no se pueden identificar mediante este mtodo. La prueba de la tira reactiva de orina, en caso de positividad de ambas determinaciones, alcanza elevados valores de sensibilidad y especificidad, permitiendo un alto grado de sospecha de infeccin urinaria.

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Sedimento urinario: Se pueden visualizar leucocitos y grmenes. Podemos considerar leucocituria como valores ms de 10 leuc/mm3 en varones y ms de 15-20 leuc/mm3 en las nias, o bien si el recuento se hace por campo con 5 ml de orina centrifugada, ms de 5 en varones y ms de 10 en nias. Igualmente importante es valorar la presencia de nitritos, por las razones expuestas en la utilizacin de la tira de orina (alta especificidad). La presencia de cilindros leucocitarios representa un dato importante de infeccin urinaria parenquimatosa. Puede aparecer hematuria y proteinuria, pero como datos aislados pueden encontrarse en procesos febriles de cualquier etiologa. Tincin de Gram se realiza con una gota de orina no centrifugada. La observacin de una bacteria por campo con objetivo de inmersin sugiere 105 col/ml. Otras pruebas de laboratorio: sistemtico de sangre, bioqumica con PCR, hemocultivo. La necesidad de realizarlas depender de la edad del nio, de su sintomatologa y afectacin del estado general. As, nios de edades avanzadas con infecciones del tracto urinario inferior y de escasa afectacin general no precisan la realizacin de estas pruebas. Por el contrario, nios de escasa edad o lactantes, sospecha de infecciones altas del tracto urinario y/o afectacin del estado general si precisan dichos estudios. Pruebas de imagen: generalmente no son necesarias en Urgencias cuando se sospecha una infeccin de orina. En ocasiones, es necesario realizar una Rx de abdomen o una Eco abdominal cuando se plantea el diagnstico diferencial con otro proceso o existe algn hallazgo a la exploracin que lo indique. ej. masa abdominal.

DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN En la prctica se pueden utilizar parmetros clnicos y biolgicos: Fiebre elevada sin foco 38,5 Leucocitosis>10.000 VSG 35 mm en la 1 h. Protena C reactiva 20 mg/dl Procalcitonina>1ng/ml Cilindros leucocitarios en el sedimento Baja osmolalidad urinaria La existencia de tres o ms criterios tienen buena correlacin con pielonefritis aguda. La presencia de sndrome miccional sin sntomatologa sistmica orienta ms hacia una cistitis o ITU baja. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario, y en espera del resultado del urocultivo (recordemos que es el nico mtodo de certeza para el diagnstico de ITU), iniciaremos el tratamiento. A la hora de iniciarlo hemos de tener en cuenta los criterios de ingreso hospitalario y cuando el tratamiento puede ser ambulatorio: Criterios de ingreso hospitalario: - Sospecha de infeccin urinaria en nios menores de 3 meses con fiebre. - Sospecha de pielonefritis en nios menores de 2 aos. - Sospecha de pielonefritis en nios de cualquier edad con: - Aspecto sptico

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- Vmitos - Alteracin del equilibrio hidroelectroltico y/o de la funcin renal. - Dudas de seguimiento de tratamiento ambulatorio - Sospecha o diagnstico previo de uropata. Medidas generales: Antitrmicos; hidratacin adecuada. Antibioterapia: Se iniciar tratamiento emprico en base a los grmenes ms frecuentes y a la poltica antibitica del medio donde trabajamos. En todos los casos, tras la eleccin inicial del antibitico, ste deber adaptarse al resultado de la sensibilidad del germen segn el antibiograma. Las posibilidades antibiticas que podemos encontrar son:
Antibiticos de uso oral
Antibitico Cefixima Cefuroxima Ceftibuteno Cefaclor Cefalexina Cefradina Cefadroxilo Nitrofurantona Fosfocina Trimetropim-sulfametoxazol Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Dosis (mg/kg/da) 8 15-30 9 40-50 50 50-100 30 3-7 100-200 5 50-100 40-45 Intervalo (horas) 24 12 12 8 6 6 12 8 6-8 12 8 8

Antibiticos de uso parenteral

Antibiticos Cefotaxima Ceftriaxona Cefazolina Ceftazidima Tobramicina Gentamicina Amikacina Ampicilina Imipenem Aztreonam Dosis (mg/kg/d) 100 75-100 50-100 60-100 5-7 5-7 15 100 60-100 90-120 Intervalo ( horas) 8 i.v. o im. 12-24 iv. o im. 8 8 (Pseudomona) 8-12-24 iv. o im. 8-12-24 iv. o im. 8 (Pseudomona) 6 6 6

En el recin nacido y el lactante menor de 3 meses se emplea Ampicilina y cefalosporina de 3 generacin o Ampicilina y un aminoglucsido siempre por va parenteral, pudindose completar el tratamiento con monoterapia segn el antibiograma. En los nios mayores de esta edad que precisen ingreso se aplicar monoterapia parenteral con aminoglucsido pudiendo pasar a va oral cuando haya mejora

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clnica, el nio se encuentre afebril y se conozca el resultado del antibiograma, generalmente a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento. En los nios con pielonefritis que se puedan manejar de forma ambulatoria se utilizarn antibiticos por va oral, siendo una prctica recomendada la utilizacin de una o dos dosis de tratamiento parenteral (iv. o im.) en el Servicio de Urgencias. En las cistitis, el tratamiento se realizar preferentemente con antispticos urinarios. Duracin del tratamiento antibitico: - Cistitis o ITU baja, se recomienda un tiempo de 5-7 das. - Pielonefritis o ITU alta, se recomienda una duracin del mismo de 10-14 das. Es necesario realizar un control mediante urocultivo a las 48-72 horas del inicio del tratamiento y a los 7 das de finalizado el mismo con el fin de observar la negativizacin del mismo. SEGUIMIENTO Este punto no es objeto de ser tratado en un captulo de Urgencias, por lo que solamente se har un breve comentario. Con el tratamiento deben planificarse las exploraciones para el diagnstico de posibles anomalas nefrourolgicas, especialmente las pruebas de imagen, que se completaran durante el periodo de vigilancia posterior. Generalmente la primera prueba a realizar ante una infeccin de orina es una ecografa renal. La mayor o menor extensin del estudio depende del tipo de infeccin, edad del paciente, evolucin , hallazgos ecogrficos y protocolos locales. El seguimiento se puede realizar en Atencin Primaria y sern remitidos para control a la consulta de Nefrologa Peditrica en caso de ITUs recurrentes, anomalas nefrourolgicas, alteracin de la funcin renal, sospecha de disfuncin vesical, no disponibilidad de alguna prueba necesaria para la adecuada evaluacin del paciente . BIBLIOGRAFA:
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