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Uso  y  abuso  de  Fármacos   An2dopaminérgicos  en  los  pacientes   muy  ancianos

David A. Pérez Martínez Sección de Neurología Hospital Universitario Infanta Cristina Parla – Madrid @daperezm

Introducción
•  El extenso mundo de los fármacos antidopaminérgicos:
–  Antieméticos. –  Procinéticos. –  Antivertiginosos. –  Antipsicóticos/neurolépticos.

Introducción

¿Qué problemas generan los antidopaminérgicos?

Introducción

¿Tenemos alternativas?

Introducción
¿Hay alternativas clínicas razonables? –  Antieméticos: domperidona.
–  Procinéticos: cisapride o ¡EVITARLOS! –  Antivertiginosos: ¡¡¡ EVITARLOS!!!

Problema clave Antidopaminérgicos
Presencia de trastornos neuropsiquiatricos en ancianos con demencia: agresividad y psicosis.

Trastornos Neuropsiquiátricos
•  Son frecuentes y múltiples en pacientes con demencia (1). •  Empeoran con la evolución de la enfermedad (psicosis) (2).
1.-­‐  Cummings  JL.  2003.   2.-­‐  Marin  DB  et  al.  J  Am  Geratr  Soc  1997.  
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 92 81 55 1 sintoma 2 o más 3 o más 4 o más 51

% síntomas

80 70 60 50 40 30 20 10 0 % síntomas 13 51 57

78

CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3

Trastornos Neuropsiquiátricos
•  AGRESIVIDAD – PSICOSIS:
–  Suele agravarse:
•  Empeoramiento cognitivo. •  Asociación a otras alt conductuales. •  Importancia entorno. •  Importancia personalidad previa.

–  Puede presentarse en forma:

•  Agresividad verbal. •  Agresividad física. •  Resistencia activa a los cuidados.

Trastornos Neuropsiquiátricos
Trastornos de agitación y agresividad en demencia (Cummings J. 2003)
60 50 40 30 20 10 0 % síntomas 18 16 7 EA DFT DCL EP PSP 60 55

Trastornos Neuropsiquiátricos
•  Consecuencias de los Trast. Neuropsiquiátricos:
–  Mayor prevalencia de poli-medicación. –  Mayor tasa de institucionalización. –  Mayor prevalencia de sobrecarga de cuidador. –  Peor pronóstico global en el curso de la enfermedad neurodegenerativa.

Trastornos Neuropsiquiátricos

¿ SOLUCIÓN ?

Breve historia Antipsicóticos
•  Años 40: Henri Laborit y la aplicación de clorpromazina. •  1952: Jean Delay y Pierre Deniker uso en psiquiatría. •  1958: Janssen y el desarrollo del Haloperidol.

Breve historia Antipsicóticos

Breve historia Antipsicóticos

Eficacia de Antipsicóticos

*  Revisión Cochrane 2006 (1) eficacia de antipsicóticos atípicos en el control de agresividad / psicosis en demencias.
*  16 ensayos aunque sólo información completa de 9. *  Risperidona y olanzapina mejoraron agresividad. *  Sólo risperidona tuvo efecto relevante en psicosis. *  Eficacia muy discreta y con efectos adversos relevantes…

Eficacia de Antipsicóticos
•  Psicosis asociada a PK con demencia:
-  “La quetiapina en pacientes con demencia y parkinsonismo no demostró eficacia...” -  “… aunque el fármaco fue bien tolerado..” (1).
1- Kurlan R et al. Neurology 2007.

Seguridad de Antipsicóticos
*  2004: aparición meta-análisis de riesgo ictus y muerte en olanzapina y risperidona. *  2007: extensión de este riesgo tanto a neurolépticos típicos como atípicos.

Seguridad de Antipsicóticos
NL  a;picos  producen   mayor  mortalidad  

NL  clásicos  producen  aun   mayor  mortalidad   que  los  a;picos  

Seguridad de Antipsicóticos
*  2011: resultados del estudio CATIE-AD sobre el efecto cognitivo de los antipsicóticos en pacientes con EA.

Seguridad de Antipsicóticos
*  CATIE-AD:
*  Los pacientes tratados presentaban un declinar mayor MMSE y ADAS-cog. *  La pérdida cognitiva era equivalente a un año de evolución.

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. *  Antidepresivos. *  Antiepilépticos. *  Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. *  Antidepresivos. *  Antiepilépticos. *  Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Memantina: Estudio aleatorizado doble ciego de Fox y col 2012

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Memantina: sin claro efecto en escalas de agitación y leve diferencia en NPI total.

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa:
*  Resultados de ensayos orientados a la esfera cognitiva. *  Objetivos secundarios de un ensayo nunca puede generar indicaciones asentadas en la evidencia.

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa: Metaanálisis Cochrane sobre eficacia global (2008)

“Los resultados en las áreas conductuales fueron menos consistentes y sólo se evaluaron en algunos ensayos…”

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa: ensayo específico para donepezilo.

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa:
“Donepezilo no fue eficaz en controlar la agitación”

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. *  Antidepresivos. *  Antiepilépticos. *  Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane del 2011

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane
*  “Pocos estudios realizados con una n reducida...” *  “Sertralina y citalopram se asociaron con una reducción de agitación” *  “Trazodona presentó una eficacia similar a Haloperidol”

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. *  Antidepresivos. *  Antiepilépticos. *  Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Antiepilépticos: empleo de valproato con evidencia poco clara (Cochrane 2004)
“Dosis baja de valproato no son efectiva… y dosis altas tienen efectos adversos relevantes…”

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Antiepilépticos: papel del valproato se “aclara” en un ensayo clínico reciente.
Uso de valproato no evitó la aparición de agitación ni retrasó det. cognitivo y se asoció a efectos 2º (Tariot et al, 2011 AGP)

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Antiepilépticos: valproato…peligro!
Uso de valproato se asocia a una atrofia cortical más acelerada (Fleisher et al, 2011 Neurology)

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Antiepilépticos: ¿topiramato?
*  Dosis reducidas de topiramato: 25-50 mgrs/dia presentaron una eficacia similar a risperidona…

Alternativas a los Antipsicóticos
*  Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…
*  Sin evidencia clara… *  Con efectos adeversos relevantes. *  Efectos paradójicos

Conclusiones
*  Los antipsicóticos tienen una reducida eficacia en el control de los t. conducta en demencia. *  Y presentan serios efectos adversos leves y graves (ictus, mortalidad…) *  La alternativa actual pasa por el uso de IRSS y optimizar el tratamiento Iach.

¡¡ Gracias por la atención !!

@daperezm