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CAPÍTULO 35 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Rita de Cassia Ribeiro Baréa CONCEITO 1- Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): é uma complicação infecciosa muito comum nos pacientes cirróticos, acontecendo em cerca de 30% destes; definida pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm3 de líquido ascítico (LA) e cultura positiva deste, na ausência de foco infeccioso abdominal cirurgicamente tratável. 2- Ascite Neutrocítica Cultura Negativa: nesta situação, a cultura do LA é negativa mas a contagem de PMN é ≥ 250/mm3 de LA. Em termos práticos, essa entidade apresenta o mesmo prognóstico da PBE, devendo ser tratada de maneira similar. 3- Bacteriascite Monomicrobiana não Neutrocítica: caracterizada pela presença de cultura positiva do LA, porém, com contagem de PMN do LA < 250/mm3. O curso clínico difere das duas entidades anteriores e depende da presença ou ausência de sintomas clínicos. 4- Peritonite Bacteriana Secundária: é diagnosticada quando ocorre a associação de cultura positiva do LA e contagem de PMN ≥ 250/mm3 de LA, na presença de fonte de infecção cirurgicamente tratável. Até 15% das peritonites bacterianas em cirróticos são secundárias. A presença de outros critérios sugere o diagnóstico de infecção secundária. • Falha de resposta ao tratamento antibiótico. • Cultura polimicrobiana (principalmente anaeróbios ou fungos). • No mínimo, dois dos seguintes parâmetros bioquímicos no LA: Glicose > 50 mg/dl. Proteína > 1g/dl. DHL > 225 U/ml (ou maior que o limite superior da normalidade do soro). ETIOLOGIA Aproximadamente 50 a 70% dos episódios de PBE são causados por bactérias gram negativas, entre as quais predominam Escherichia coli seguida por Klebsiella pneumonia. Cultura polimicrobiana sugere infecção peritoneal secundária.

Microrganismo Porcentagem de isolados Escherichia coli 43% Klebsiella pneumoniae 11% Streptococcus pneumoniae 9% Outros estreptococos 19% Outras enterobactérias 4% Staphylococcus spp 3% Pseudomonas spp 1% Outras 10%
Tabela 35.1: Agentes etiológicos mais frequentes da PBE

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encefalopatia e piora súbita da função renal. vômitos). se na segunda paracentese o líquido demonstrar critérios de PBE. • No momento do diagnóstico da ascite. leucocitose. com realização de outra citologia e cultura do LA após 48 h da primeira. O LA deve ser enviado para citologia global e diferencial. Valor de PMN ≥ 250/mm3 de LA é considerado diagnóstico de PBE. deve-se observar o paciente. considerar falha terapêutica ou peritonite secundária.Diminuição do número de PMN de pelo menos 25% Se a celularidade da segunda punção for maior que a inicial. vômito. dor à descompressão brusca. nas seguintes circunstâncias: • Ao ingressar em hospital. alteração da motilidade gastrintestinal (diarréia. deve ser instituído tratamento antibiótico. sensibilidade abdominal. dor abdominal. subtraindo 1 PMN para cada 250 glóbulos vermelhos encontrados. propõe-se um fator de correção. • Na presença de sinais de infecção sistêmica (febre. Os sintomas mais comuns são: febre. Prefere-se o uso de: Cefotaxima 02g IV de 8/8horas ou ceftriaxona 01 g IV de 12/12 horas por pelo menos 05 dias. choque séptico).000 hemácias/mm3). sendo o resultado da cultura irrelevante para se indicar o início do tratamento. em tais casos. na maioria das vezes. • Em situações de hemorragia digestiva. pesquisa de BAAR e fungos e para a caracterização bioquímica. pesquisa de células neoplásicas. Os casos de bacteriascite (PMN < 250/ mm3 de LA e cultura do LA positiva) comportam-se de maneira diferente dos quadros de ascite neutrocítica e de PBE. A abordagem da PBE encontra-se sumarizada na figura 35. evoluindo. repetir a paracentese. Se esta for negativa. Tratamento do episódio de infecção aguda Definido o diagnóstico de PBE o tratamento deve ser realizado de forma empírica sem necessidade de esperar a conclusão da cultura do líquido ascítico. cultura e antibiograma. com resolução espontânea. contudo.DIAGNÓSTICO Preconiza-se a realização de paracentese diagnóstica em todo paciente cirrótico com ascite. • Quando houver sinais ou sintomas de peritonite (dor abdominal. hipotermia. diarréia). Quando o LA for hemorrágico (>10. • Em casos de encefalopatia hepática ou de alteração da função renal. Sugere-se. TRATAMENTO 1. QUADRO CLÍNICO Até 13% dos pacientes não apresentam sintomatologia. Avaliar a resposta ao tratamento com nova punção após 48 horas. e são critérios de que a infecção concorrerá para cura: . Rotinas Clinicas em Urgência e Emergência no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Márcio Estevão Midon .1.Dosagem de PMN < 250 mm3 .

Estudos recentes demonstram redução da alteração da função renal e diminuição da mortalidade hospitalar com o uso de albumina endovenosa simultaneamente ao tratamento antibiótico na dose de: 1. Rotinas Clinicas em Urgência e Emergência no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Márcio Estevão Midon . Pode ser feita com norfloxacina 400 mg VO/dia e. Prevenção da recorrência infecciosa Há uma probabilidade de re-infecção de aproximadamente 40-70% em um ano.0g/kg/dia no terceiro dia. ciprofloxacino e sulfametoxazol-trimetoprin (SMZ/TMP).2. COMPLICAÇÕES Na presença de PBE.5g/kg/dia no primeiro dia. Recomenda-se profilaxia secundária da PBE em pacientes que já apresentaram PB. e na presença de insuficiência hepática grave. Profilaxia primária da infecção Indicada em pacientes cirróticos com elevado risco de desenvolvimento de infecções bacterianas caracterizado pelas seguintes situações: episódio agudo de hemorragia digestiva alta (recebem antibiótico na dose terapêutica e por pelo menos 07 dias). dosagem de proteína total do líquido ascítico menor que 1g/dl (esta situação é questionável). o quadro de pacientes cirróticos pode complicar com hemorragia digestiva alta. e 1. encefalopatia hepática e insuficiência renal. como alternativas. 3.

Na presença de LA hemorrágico. ajustar contagem 1 PMN/250 hemácias) Cultura em balão de hemocultura (n=2) Hemocultura 2 pares Considerar estudo adicional do líquido ascítico com glicose. introduzir tazobactam 4.Suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): ascite de início recente. encefalopatia prévia ou Cr > 3. sinais de infecção sistêmica. choque.5g/kg em 6 horas + 1g/kg no 3º dia pós-tratamento Cultura + (Bacterascite) Paracentese 48-72 horas Cultura negativa: ascite neutrofílica com cultura negativa Cultura + e/ou PMN > 250 Cultura negativa: Ausência de PBE Cultura positiva: Ajustar antibioticoterapia conforme antibiograma Considerar PLA de controle em 48 horas Considerar PBS** Considerar falência terapêutica ** ↓ < 25% dos PMN ↓ ≥ 25% dos PMN Resposta satisfatória Profilaxia secundária com norfloxacina 400 mg/dia *Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 horas ou ofloxacina 400 mg VO 12/12 horas por 7 dias se hipersensibilidade a betalactâmicos na ausência de profilaxia prévia com norfloxacina ou se o paciente não apresentar íleo.1: Algoritmo de abordagem na suspeita de PBE Rotinas Clinicas em Urgência e Emergência no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Márcio Estevão Midon . PT e F na suspeita de peritonite bacteriana secundária Considerar radiografia simples de abdome e tórax e TC de abdome com contraste oral na suspeita de peritonite bacteriana secundária Flora polimicrobiana PMN ≥ 250/mm³ PMN < 250/mm³ Ausência de PBE PBE: Cefotaxima 2g IV 8/8 horas ou Ceftriaxone 1g IV 12/12 horas por 7-10 dias* Considerar albumina 1. DHL. piora da função renal e encefalopatia hepática espontânea Punção de Líquido Ascítico (PLA) preferencialmente em linha média ou Fossa Ilíaca Leucometria (Contagem de hemácias se LA hemorrágico.0 mg/dl ** Na suspeita de PBS ou falência terapêutica. sintomas sugestivos de PBE (dor abdominal / vômito / febre / diarréia / íleo).5 g IV 8/8 horas Figura 35.

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