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PROTECCION, RIESGO Y VULNERABILIDAD

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ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD PROTECCIÓN, RIESGO Y VULNERABILIDAD
SUS POSIBLES APLICACIONES EN LA PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE LA SALUD INTEGRAL DE LOS/LAS ADOLESCENTES Segunda versión preliminar
Consultor Subregional del Programa de Salud Integral del Adolescente, Organización Panamericana de la Salud / OMS:

Dr. Solum Donas Burak Caracas, Junio 1998

PROTECCIÓN, RIESGO Y VULNERABILIDAD Históricamente el concepto de riesgo en salud (probabilidad de que acontezca un hecho indeseado que afecta a la salud de un individuo o de un grupo), ha sido ampliamente usado en salud pública y en clínica sobre todo en el dominio de las enfermedades cardiovasculares, obstétricas; neonatales, en relación a mortalidad materna y patologías perinatales y patología oncológica (ligada al cáncer de pulmón y fumado y al cáncer cervicouterino), para detectar individuos o grupos con mayor probabilidad de padecer daños específicos (el hecho indeseado en salud: enfermedad, secuelas, muerte) y realizar acciones para prevenir o reducir la aparición (incidencia y prevalencia) del hecho negativo. Con el advenimiento relativamente reciente de la atención a la salud del adolescente en forma diferenciada (se cita que la primera clínica de atención especializada la establece el Profesor Gallagher en 1952, en Boston, Estados Unidos), se comienza a usar el enfoque de riesgo sobre todo en el campo de la salud reproductiva (riesgo de embarazo, riesgo perinatal, cáncer de cuello uterino), y en salud mental (uso y abuso de drogas: tabaquismo, alcoholismo, otras drogas): Las investigaciones en esta área del conocimiento adquieren gran relevancia en las últimas décadas en estos y otros campos como el de accidentes (primera causa de muerte en este grupo de población), violencia, educación, (deserción, repitencia) y de salud mental (disturbios afectivos, depresión, suicidio), cuyos aportes han contribuido a la implementación de acciones globales y específicas en los países tanto en el campo de la salud pública, como en la atención individual y de grupos de adolescentes, sus familias y sus comunidades. En el mismo período aparecen nuevos conceptos como el de conductas de riesgo, vulnerabilidad (potencialidad de que se produzca un riesgo o daño), factor de riesgo (características detectables en un individuo, familia, grupo o comunidad que "señalan" una mayor probabilidad de tener o sufrir un daño) y el de factores protectores (características detectables en un individuo, familia, grupo o comunidad que favorecen el desarrollo humano, el mantener la salud o recuperarla) y que pueden contrarrestar los posibles efectos de los factores de riesgo (no necesariamente intervinientes en el proceso causal del daño), de las conductas de riesgo y, por lo tanto, reducir la vulnerabilidad. general o específica

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CUADRO No. 1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CAMBIO PERMANENTE) PROCESO BIOLÓGICO PSICOLÓGICO SOCIAL INDIVIDUAL GÉNERO FACTORES DE RIESGO CONDUCTAS DE RIESGO ENFERMEDAD SECUELAS MUERTE Histórico social previo Embarazo Niñez (11 años) 10 años 24 años PROCESO BIOLÓGICO PSICOLÓGICO SOCIAL INDIVIDUAL GÉNERO FACTORES DE RIESGO CONDUCTAS DE RIESGO ENFERMEDAD SECUELAS MUERTE PROCESO BIOLÓGICO PSICOLÓGICO SOCIAL INDIVIDUAL GÉNERO FACTORES DE RIESGO CONDUCTAS DE RIESGO ENFERMEDAD SECUELAS MUERTE Adulto/a

FACTORES PROTECTORES FACTORES PROTECTORES FACTORES PROTECTORES

Proceso evolutivo de la Adolescencia-juventud-15 años

PROCESO HISTORICO-SOCIAL (CAMBIO PERMANENTE) VULNERABILIDAD (ESTADO CONTINUO) DESAPARECE, SE REDUCE, AUMENTA CAMBIO PERMANENTE Se establece de esta manera en cada momento, en el individuo, la familia, un grupo o la comunidad una situación (estado), que resulta de la interacción de la multiplicidad de factores protectores y de riesgo y de conductas de riesgo (de orígen biológico, psicológico, social y del entorno) que determinan un nivel de vulnerabilidad específico para un daño o varios daños simultáneamente, siendo que este "estado" ocurre dentro de un proceso histórico, pasado y presente por el cual es influído.

CUADRO 2

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Los resultados de estas investigaciones y elaboraciones conceptuales comienzan a aplicarse a las acciones de salud pública, individuales y grupales en forma anárquica sin que la conceptualización se hubiera profundizado adecuadamente y se catalogan (diagnostican) individuos, familias o grupos como de "alto riesgo" o "bajo riesgo", ya sea por apreciación clínica (subjetiva) o numérica (más objetiva cuando responde a investigación con adecuado planteo estadístico). Estos diagnósticos no manejan una definición clara de "alto o bajo riesgo de que daño o daños"; además no se actualizan con cierta periodicidad (lo cual hace que el diagnóstico se cronifique muchas veces erróneamente) y que raras veces buscan la existencia de factores protectores de esos mismos daños para poder llegar a establecer el nivel de vulnerabilidad para ese "momento" del análisis y que por definición conceptual no es válido para otro "momento", ya que la vulnerabilidad es un estado en permanente cambio. En la adolescencia-juventud (10-24 años), estas reflexiones adquieren una especial relevancia, por la gran evolutividad que caracteriza el proceso de la adolescencia en lo biológico, psicológico y social, (la velocidad y multiplicidad de los cambios); por la duración del proceso (15 años) y por el cambiante entorno histórico-social en que acontecen estos cambios. De esto se desprende un primer concepto fundamental: la valoración de la vulnerabilidad es exclusivamente válida para la oportunidad única en la que se hace esa valoración y que la vulnerabilidad encontrada (si existe), lo es para un posible daño específico inmediato, (riesgo de intento de suicidio por ejemplo), latente (riesgo de una posible deserción escolar en los próximos meses) o futuro (riesgo de cáncer de pulmón si inicia el fumado). Segundo concepto: Dados los cambios permanentes de la vulnerabilidad a riesgos y daños, esta debe ser revalorada en cada contacto con el adolescente, su grupo, su familia, teniendo en cuenta los factores protectores generales y específicos (ver más adelante), los factores de riesgo generales y específicos, las conductas de riesgo existentes y establecer a) un nivel de vulnerabilidad actual y b) a qué riesgos o daños expone esa vulnerabilidad.

Ejemplo:

CUADRO 3

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FACTOR O CONDUCTA DE RIESGO Repitencia escolar No uso de cinturón de seguridad Relaciones sexuales sin uso de condón Relación sexual con uso de anticonceptivos orales (no condón).

VULNERABILIDAD PARA Deserción escolar Daños graves o muerte por accidente de tránsito Embarazo, enfermedades de transmisión sexual, SIDA Enfermedades de transmisión sexual, SIDA

Tercerer concepto: La vulnerabilidad debe analizarse en función de un daño o los daños a los cuales pueden conducir la interacción de los factores protectores, de riesgo y de conductas presentes en el momento específico de la valoración. (La presencia de un factor de riesgo para un daño, no implica necesariamente riesgos para otros daños) (Ver Cuadro # 3). Cuarto concepto: En cada valoración deben explorarse los factores protectores, los factores de riesgo, las conductas de riesgo y el proceso histórico/social individual y colectivo para poder establecer un "nivel de vulnerabilidad" y si han habido o no cambios (ver Cuadro # 4). Ejemplo:

CUADRO 4
EJEMPLOS PARA ANALIZAR CAMBIOS DE VULNERABILIDAD a) Para el daño Intento de Suicidio
Contacto 2 (1 año desp) Contacto 2 1 año Contacto desp 1

Factores Protectores

Contacto 1

Factores de Riesgo

Buena comunicación intrafamiliar. Visión positiva del futuro. Buena calificación en el estudio. Tiene noviazgo con buen vínculo.

SI

NO

Hermano intentó suicidarse Deprimido

NO

SI

SI

NO

NO

SI

SI

NO

SI

NO

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VULNERABILIDAD CONTACTO 1: 0 CONTACTO 2: ALTA

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b) Para el daño Enfermedad de transmisión sexual
Factores Protectores Contacto Contacto Factores de 1 2 Riesgo (3 meses después) Contacto Contacto 1 2 3 meses después

Es miembro de un grupo en que los amigos no tienen relaciones sexuales No tiene relaciones sexuales.

SI

SI

Comenzó a tener relaciones sexuales

NO

SI

SI

Usa el condón en todas sus relaciones sexuales. SI

NO

SI

Sabe cómo usar el condón.

NO

VULNERABILIDAD CONTACTO 1: 0 CONTACTO 2: = + (?) Puede tener relaciones oro-genitales

Del aporte de las investigaciones surgen otros elementos de interés para los programas de Salud Integral del Adolescente: A) Existen por lo menos dos tipos de factores protectores y de factores de riesgo. Un primer grupo que podríamos llamar de amplio espectro o sea indicativos de probabilidad mayor de varios daños o conductas de riesgo o protectores de varios daños o conductas de riesgo (favorecen el no acontecer). Ejemplos: 1.- Factores protectores de amplio espectro a) Familia contenedora con buena comunicación interpersonal. b) Alta autoestima. c) Proyecto de vida elaborada, fuertemente internalizado. d) Locus de control interno bien establecido.

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e) Sentido de la vida elaborado (meaning of life). f) Permanece en el sistema educativo formal. g) Alto nivel de resiliencia. 2.- Factores de riesgo de amplio espectro a) Familia con pobres vínculos entre sus miembros. b) Violencia intrafamiliar. c) Autoestima baja. d) Pertenece a un grupo con conductas de riesgo. e) Deserción escolar. f) Proyecto de vida débil g) Locus de control externo h) Bajo nivel de resiliencia. Existe otro grupo de factores protectores y de riesgo o conductas de riesgo que son específicos para un daño. Ejemplos:

1) Factores protectores específicos Factor o conducta Usa cinturón de seguridad No tiene relaciones sexuales. No fuma Daño reducido o evitado Lesiones graves o muerte por accidente de vehículo. Embarazo, ETS, SIDA Cáncer de pulmón, enfisema (a largo plazo). Embarazo, ETS, SIDA.

Relaciones sexuales con uso de condón

2) Factores o conductas de riesgo específicos Factor o conducta Daño Esperado

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Porta arma blanca.

Riñas, heridas, homicidio, problemas con la policía/justicia. Lesiones cráneoencefálicas Embarazo.

En la moto, no usa casco protector. Hermana o amigas adolescentes embarazadas. Consume alcohol (se emborracha)

Riñas, lesiones, accidentes (a corto plazo). Conflictos con la ley, lesiones hepáticas (a más largo plazo). Obesidad. Intento de suicidiomuerte.

Ingesta excesiva de calorías Depresión.

B) Existen factores protectores o de riesgo indicativos de una conducta positiva o negativa que mediatizan el daño (Ejemplo: pertenece a un grupo de amigos que ingieren alcohol ---> bebe mientras conduce ---> mayor probabilidad de un accidente de tránsito) y otros que indican directamente la posibildiad del daño (daño no mediatizado por una conducta) (ver cuadro No. 2). (Ejemplo): Baja autoestima ---> deserción escolar Baja autoestima ---> depresión Violencia intrafamiliar ---> huída del hogar

C) Existen conductas de riesgo que pueden conducir a un daño inmediato (ejemplo: relación sexual desprotegida ---> embarazo; consumo alto de drogas ---> muerte por sobredosis). En cambio existen otras que conducen (o pueden conducir) a daños a largo plazo (fumado ---> cáncer de pulmón; promiscuidad sexual ---> cáncer de cuello uterino; ingesta excesiva de alcohol en forma crónica ---> cirrosis hepática). D) Las conductas de riesgo no tienen una misma valoración social en las diferentes culturas y períodos históricos; valoración que debemos tener en cuenta para establecer niveles de vulnerabilidad. Ejemplo: Aunque se sabe científicamente que ciertos deportes o entretenimientos conducen a importante incremento de la vulnerabilidad esto se minimiza por "aceptación social" como son los juegos - deportes "extremos", ya que quienes los practican (e inducen a otros a hacerlo) son considerados como personajes heróicos y se publicitan sus hazañas cada vez con "mayor riesgo" como ejemplos a seguir. Un ejemplo de otra índole es el de la aprobación social de la relación sexual (sin importar si protegida o no) del varón y cada vez con más frecuencia de la mujer, por la "necesidad" de

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demostrar a la sociedad la "fertilidad" y la capacidad de ser macho o hembra.

EN SUMA Es fundamental tener el concepto que en cada contacto con el/la adolescente individual o grupalmente es necesario valorar la vulnerabilidad, teniendo claro que el análisis debe dirigirse al nivel de vulnerabilidad, definir la vulnerabilidad para que conductas de riesgo o daño, todo esto dentro del marco del cambio permanente que se da en el proceso evolutivo de la adolescencia-juventud y de los factores y conductas de riesgo y los factores protectores. El conocimiento epidemiológico y conceptual y la aplicación de los mismos por parte de los programas (en sus políticas, estrategias y normas), por los profesionales de la salud en el continuum de la prevención (primordial, primaria, secundaria y terciaria), de los profesores y maestros, de los padres, permitirá mejorar con mayor claridad e impacto el desarrollo humano de nuestra población juvenil y reducir los costos afectivos, físicos y económicos de la enfermedad y la muerte. Los conceptos anteriormente vertidos nos llevan a hacer una propuesta inicial de un instrumento que a la vez de servir para establecer el diagnóstico del estado de vulnerabilidad, puede ser usado con finalidad educativa por los profesionales de salud y profesores capacitados al efecto. (Ver Cuadro 5).

BIBLIOGRAFIA 1. Blum, R. W. Hacia un nuevo milenio: Un modelo conceptual para la salud de los Adolescentes en las Américas in: OPS/OMS. Programa de Adolescencia. Taller de Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes en Latinoamérica y el Caribe. 8-12 de Julio de 1996. Washington DC, USA. 2. Blum, R. W. Riesgo y resiliencia. Conceptos básicos para el desarrollo de un programa. Adolescencia Latinoamericana Año 1. Vol. 1, 1997 pp 16-19. 3. Center for disease control and prevention (CDC) Youth risk Behavior Surveillance. United States 1995. MMWR:45:Nº 554, September 27, 1996. 4. Donas, S. Marco Epidemiológico conceptual de la salud "Integral del Adolescente OPS/OMS. Representación en Caracas, Venezuela. Noviembre 1997.Donas, S Adolescencia y Juventud ¿un problema para quién? OPS/OMS. Representación en San José, Costa Rica. 1997. 5. Hritz, S. A. and Gabow, P. A. A Peer approach to high risk Youth. Journal of Adolescent Health 20:259-260, 1997. 6. Jessor, R. Risk behavior in Adolescence: A Psychosocial framework for understanding and action. J. Adol. Health 12:597-605, 1991. 7. Kotliarenko, M. A. et al. El estado del Arte en Resiliencia. OPS/OMS. Washington D. C. 1997. 8. Pearce, C. M. and Martin, G. Locus of control as an indicator of risk for suicidall behaviour among adaolescents. Acta Psychiatr Scand 88:409-414, 1993. 9. Resnick, M. D. et al. Protecting Adolescents from harm. Finding from the National Longitudinal Study on Adolescent Health. JAMA 27810, 823-828, 1997. 10. Turz, A. Problems in conceptualizing Adolescent Risk Behaviors: International

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Comparisons. Journal of Adolescent Health 21:116-127, 1997.

CUADRO 5 PROPUESTA DE FORMULARIO PARA ANÁLISIS DE VULNERABILIDAD
Nombre: Sexo: Fecha de Nacimiento:

Factores Protectores AMPLIO ESPECTRO

1

2

3

4

5

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7

8

Factores de Riesgo AMPLIO ESPECTRO

1

2

3

4

5

6

7

8

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

Familia aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Familia con contenedora, débiles con buenas relaciones relacio-nes interpersonales o con un solo padre Estudia con buenas calificaciones Tiene amigos sin conductas de riesgo Autoestima elevada Proyecto de vida elaborado y deseado aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Violencia intrafamiliar aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Alcoholismo

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Repetidor

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Abandono escolar

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

Locus de aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Amigos con control interno condiciones de riesgo Visión positiva del futuro Tiene un sentido de su vida

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Autoestima baja aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Débil o ausente proyecto de vida

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

Resiliencia alta aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Locus de control aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa externo No sentido de la aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa vida Baja resiliencia aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

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ESPECIFICOS Embarazo, ETS/SIDA No tiene relaciones sexuales Tiene relaciones sexuales con condón

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ESPECIFICOS

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aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Embarazo, ETS/SIDA aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Hija de madre adolescente

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Tiene relaciones aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa sexuales sin condón

Tiene aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa No usa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa relaciones anticoncepti-vos sexuales con que no sean otros condón anticonceptivos Amigas/os no tienen relaciones sexuales aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Hermana o amiga embarazada o que tiene relaciones sexuales 2 3 4 5 6 7 8 aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

LESIONES POR 1 ACCIDENTE No conduce vehículo Si conduce no bebe Usa cinturón de seguridad Usa casco

LESIONES POR 1 ACCIDENTE

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aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Conduce vehículo aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Bebe antes o conduciendo

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aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa No usa cinturón aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa de seguridad aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa No usa casco aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

CONSUMO DE DROGAS No fuma No consume alcohol No consume otras drogas VIOLENCIA/ MALTRATO No ha tenido conflictos con la ley

CONSUMO DE DROGAS aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Fuma aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Consume alcohol aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Ha experimentado drogas 1 2 3 4 5 6 7 8 VIOLENCIA/ MALTRATO aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

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8

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Ha tenido conflictos con la ley

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

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No porta armas

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Porta armas blancas o de fuego INTENTO DE SUICIDIO

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

INTENTO DE SUICIDIO No está deprimido Nunca ha intentado suicidarse No hay suicidios en la familia TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION Consume dieta balanceada No hace dieta

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Está deprimido aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Presenta ideación suicida aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Familiares se han suicidado TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Consume exceso de calorías

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa Hace dieta en aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa forma repetida aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa No hace ejercicios regularmente aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa

Hace ejercicio regularmente BALANCE DE VULNERABILIDAD Para cual/es daño/s Fecha del contacto Edad

En cada contacto deberá explorarse todas las preguntas y colocar las respuestas en el casillero correspondiente (1, 2, 3, 4...), colocándolse SI, NO, a veces según corresponda. Establecer para cada contacto un nivel de vulnerabilidad en + (de + a +++++), y establecer en Balance de vulnerabilidad para cuál o cuáles daño/s, dando especial énfasis a aquéllos que presentan factores de riesgo de "amplio espectro".