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LA HISTORIA NATURAL DE LA PROFESIN MDICA VISTA POR UN PACIENTE

ALBERT J. JOVELL
Presidente del Foro Espaol de Pacientes. Director General de la Fundaci Biblioteca Josep Laporte. Profesor Asociado Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona (Espaa).

El mdico que yo conoc1


Hubo una generacin de mdicos extraordinarios, annimos y desconocidos, pero extraordinarios, que contribuyeron de manera decisiva a sentar las bases de los sistemas sanitarios modernos y, especialmente, del Sistema Nacional de Salud. En la preparacin de este captulo ha sido inevitable que me acordara muchas veces de ellos y, sobre todo, de uno de ellos: mi padre. Valorar y especular sobre lo que puede pasar en el futuro obliga muchas veces a pensar teniendo como puntos de partida el pasado y el presente.

Licenciado en Medicina y Ciruga, licenciado en Ciencias Polticas y Sociologa, doctor en Sociologa y diplomado en Anlisis de Datos. Master of Public Health in Epidemiology, Master of Science in Health Policy and Management, y Doctor in Public Health por la Universidad de Harvard en los Estados Unidos. Es Director General de la Fundacin Biblioteca Josep Laporte, centro de gestin del conocimiento en ciencias de la salud y de la vida. Ha realizado diferentes publicaciones cientficas como autor y coautor en revistas cientficas y divulgativas, incluyendo la edicin de monografas y libros.

Escriba Elisabeth Kbler Ross2 que nuestro hoy depende de nuestro ayer, y nuestro maana depende de nuestro hoy. Desde esta perspectiva cabra preguntarse qu significa ser mdico? y qu significado tiene ser un buen mdico? Mirando el ayer y el hoy de la medicina, stas son preguntas que permiten reflexionar sobre la diferencia existente entre ser mdico o hacer de mdico. De mi padre y de sus compaeros -el ayer- aprend esa diferencia tan ntida entre el hecho de ser mdico -la profesin- y el hecho de hacer de mdico -la ocupacin- a da de hoy, y ello permite especular sobre cmo debera ser el mdico del futuro y sobre la historia natural de la profesin. Mi padre fue mdico, slo mdico, desde 1954 a 1992 y fue mdico y paciente de otros mdicos desde 1992 hasta 1999. El sentido del deber profesional hizo que cerrara su consulta en Barcelona para trasladarse a Sabadell en 1962. Unas riadas y una inmigracin masiva de trabajadores urgieron un llamamiento de profesionales para que atendieran necesidades bsicas de salud en esa ciudad. All se qued y all trabaj toda

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su vida como mdico de cabecera. No haba asistencia sanitaria universal ni servicios de urgencias, por lo que durante muchos aos la profesin tuvo que ser lo primero. Era normal que le llamaran a cualquier hora del da, especialmente de noche, y que cuando sala a comer fuera de casa con la familia tuviera que acordar, e incluso pagar, a un compaero para que le cubriera su ausencia. Cuando iba al cine con mi madre el acomodador tena localizado su asiento. An recuerdo cmo actu cuando mi madre le llam a la consulta, teniendo yo seis aos de edad, para decirle que me haba roto la clavcula. Tras indicarle cmo proceder, le coment que no poda hacer ms en aquel momento por m porque tena muchos casos como el mo esperando en la consulta. Eran ms de 100 personas al da las que visitaba durante esos aos en una consulta que nunca cerraba las puertas y donde la cola se prolongaba desde su despacho en un primer piso hasta la calle. Su mejor y, quizs, nica tecnologa: la relacin mdico-paciente y la confianza mutua. Su empleador, se supone que la Seguridad Social, nunca le reconoci ningn mrito; al contrario, lo mantuvieron muchos aos de interino para ahorrarse el pago de los trienios. De pequeo, mi padre era un hroe para m. No poda serlo de otra forma una persona a la que todo el mundo agradeca cosas, a quien se saludaba constantemente en la calle y de quien casi siempre hablaban bien. Parte de las visitas que haca no las cobraba y, en otras, haca verdadera economa de trueque. Creciendo con esas visiones idlicas de la profesin no haba otra eleccin para m que

la de ser mdico. Nunca me lo pidi. Tampoco hizo falta. Con los aos se convirti en un modelo de rol para m. La serenidad con la que afront, aos despus, su condicin de paciente y cmo fue tomando decisiones difciles sobre su destino, incluido un testamento vital en mi persona, fue otra leccin de padre a hijo que uno no puede olvidar y que mucho antes de lo previsto he tenido que poner en prctica en mi propia vida. Cuando muri estaba pendiente de visita en cinco servicios hospitalarios diferentes y, hasta la fecha, cinco aos despus, es un hecho que desde ninguno de ellos han contactado con la familia para preguntar por qu no acudi a esas citas. El ser o hacer de mdico no exime a los profesionales de ser y estar enfermos. Si bien se suele decir que los mdicos son los peores pacientes, tambin son los que mejor pueden contribuir a mejorar el sistema sanitario y, sobre todo, a humanizarlo ms. Y de una manera especial los mdicos enfermos, aquellos que viven a ambos lados de la bata blanca. Al final, los pacientes como mi padre o como los que atenda mi padre, quieren un sistema sanitario que les cuide ms, que les cure, lo que es relevante si se tiene en cuenta que todo paciente acaba sufriendo una enfermedad de la que no se podr curar. Ese es mi caso y, quizs, por eso he sido invitado a escribir este articulo: Soy mdico y padec mi primer cncer a una edad 30 aos ms joven que l. Si la medicina ha de responder a las necesidades de la sociedad, posiblemente el futuro de la profesin mdica pasa por recupe-

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rar al mdico de cabecera, al mdico de confianza. Lo que ahora quieren llamar mdico tutor o mdico responsable. Necesitamos mdicos que atiendan, conforten, cuiden y coordinen nuestras necesidades de asistencia sanitaria. Con ello contribuirn al desarrollo de un sistema sanitario que haga la vida del enfermo ms humana y digna. En este captulo quisiera acordarme y dedicarlo a los mdicos de la generacin de mi padre, esperando que en el futuro la profesin mdica responda a esos principios de altruismo y servicio a la comunidad que ellos -los hroes annimos de la medicina- predicaron con el ejemplo. Ojal podamos sentirnos orgullosos de pertenecer a una profesin que ha hecho del servicio a los dems su primera prioridad. Como escriba Elisabeth Kbler Ross: El mejor servicio que un mdico puede prestar a un enfermo es ser una persona amable, atenta, cariosa y sensible.

los mdicos. Hay que aadir que ello se debe, en parte, a la existencia de una triple asimetra -de informacin, de conocimiento y de experiencia- entre mdicos y pacientes, que dificulta la evaluacin de los primeros por parte de stos ltimos. Lo que s estn en condiciones de valorar los pacientes son los aspectos relativos a la relacin con sus mdicos. Algunas de sus consideraciones han formado parte de la denominada Declaracin de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes. Esta Declaracin (tabla 1) fue consensuada por representantes de casi 50 organizaciones de pacientes y usuarios de la sanidad esTABLA 1. Declaracin de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes
1. Informacin de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes de informacin 2. Decisiones centradas en el paciente 3. Respeto a los valores y a la autonoma del paciente informado 4. Relacin mdico-paciente basada en el respeto y la confianza mutuas 5. Formacin y entrenamiento especfico en habilidades de comunicacin para profesionales 6. Participacin de los pacientes en la determinacin de prioridades en la asistencia sanitaria 7. Democratizacin formal de las decisiones sanitarias 8. Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la poltica sanitaria 9. Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos bsicos 10. Garanta de cumplimiento de los derechos bsicos de los pacientes

Los mdicos no saben


Los pacientes esperan mucho de sus mdicos y de la medicina. Estas expectativas elevadas convierten a la medicina en una profesin excepcional, por la gran responsabilidad asociada y porque en ella el error humano es inaceptable. Los medios de comunicacin incrementan estas expectativas al recordarnos con asiduidad las extraordinarias posibilidades de la ciencia y la medicina. Las principales encuestas de salud indican que los usuarios de la sanidad valoran muy positivamente las competencias tcnicas de

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paola y ha sido un factor determinante para la creacin del Foro Espaol de Pacientes (www.webpacientes.org/fep). Con anterioridad, los resultados del estudio El Paciente del Futuro, realizado conjuntamente en 8 pases europeos, haban puesto en evidencia las crticas de los pacientes y usuarios espaoles a determinados aspectos de la relacin entre mdicos y pacientes (tabla 2, www.fbjoseplaporte.org/confianza). Una encuesta, realizada en septiembre de 2002 a 2.700 usuarios de la sanidad espaola a la salida de la visita con su mdico, tambin evidenciaba la existencia de dificultades en la relacin mdico-paciente. No se explica de otra forma que ms del 50% de los entrevistados no plantearan durante el tiempo que dur la visita mdica ninguna pregunta, duda o discrepancia a su mdico. Asimismo, slo un 30% de los entrevistados afirmaron que estaban dispuestos a buscar ms informacin mediante medios complementarios. Entre los datos ms relevantes de este estudio destaca el hecho de que, para un 54% de los entrevistados, el mdico constitua la principal fuente de informacin, seguida por los medios de comunicacin en un 42%. Esos datos permiten deducir que el mdico es el principal agente de informacin de los pacientes, muy por encima de las otras profesiones sanitarias, as como la gran importancia que tienen los medios de comunicacin ejerciendo esa funcin. Finalmente, un 70% de los entrevistados desconocan que existan los denominados derechos de los pacientes. Un estudio realizado en pacientes oncolgicos3 en Espaa ha puesto en evidencia

TABLA 2.

Estudio cualitativo El Paciente del Futuro en Espaa8

Acceso ms rpido y ms justo a los servicios sanitarios Atencin sanitaria personalizada Ms tiempo de duracin de la visita mdica Mayor capacidad de eleccin de profesionales y centros sanitarios Disponibilidad de ms informacin Ms implicacin en la toma de decisiones compartidas

cuatro hechos destacables en referencia a la relacin entre profesionales y pacientes-familiares. En primer lugar, los pacientes se sienten tan brutalmente agredidos por la enfermedad y tan estigmatizados por la sociedad que establecen un vnculo de dependencia paternalista y emocional con sus onclogos, lo que podra definirse como una concepcin peditrica de la asistencia oncolgica. En segundo lugar, la relacin mdicopaciente en estos casos tambin evidencia un dficit de relacin y empata, que vendra definido por estas cuatro caractersticas: te informan pero no te comunican, te tratan pero no te acompaan, son amables pero no se ponen en tu lugar y te oyen pero no te escuchan. En tercer lugar, los resultados del estudio permiten aventurar conflictos de intereses entre pacientes y familiares con respecto a la relacin con sus mdicos, entendiendo la familia que los profesionales les secuestraban informacin. Curiosamente, los mismos profesionales sanitarios participantes en el estudio reclamaban formacin especfica en habilidades de comunicacin con

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los pacientes, en lo que podra suponer un reconocimiento tcito de sus limitaciones. Finalmente, apareca lo que definamos como el sndrome de Auschwitz, en referencia a la deficiente gestin de los tiempos de espera de los resultados de las pruebas diagnsticas, tiempo en el que la angustia vital suele convertirse en compaera de viaje, as como la estigmatizacin social antes citada, que los pacientes resumen en una frase muy simple: no saben qu decirme, ni cmo tratarme. Los resultados de este estudio permiten asumir la siguiente frase de Elisabeth Klber Ross: ser un buen mdico no tiene que ver con anatoma ni con recetar los medicamentos correctos. Un estudio cualitativo an no publicado4, realizado en mujeres afectadas de osteoporosis y que formaban parte de asociaciones de afectadas por la enfermedad, tambin pona en evidencia una percepcin negativa de la relacin mdico-paciente, que era expresada por una de las participantes en el estudio con la frase: los mdicos no saben. Las percepciones que tenan las participantes en el estudio eran las siguientes: falta de inters, atencin e informacin; negativa a la realizacin de pruebas diagnsticas complementarias; no se realizaba un seguimiento adecuado del paciente una vez diagnosticada la condicin clnica y prescrito el tratamiento, y la gran presin asistencial de los mdicos. La principal demanda de las pacientes estaba relacionada con la obtencin de informacin apropiada. Y esta demanda se contrastaba al comprobar que parte de las pacientes entrevistadas confundan la osteoporosis con la

artrosis, desconociendo que la primera es una condicin clnica indolora, lo cual les llevaba a desconfiar de los tratamientos que los mdicos prescriban de forma adecuada. El estudio cuantitativo realizado en 6.528 mujeres espaolas mayores de 16 aos en el ao 2001 puso en evidencia que 3 de cada 4 no reciban informacin inteligible sobre temas de salud y que la que reciban no la entendan (www.obsym.org). Los resultados de los estudios citados, as como de otros similares, ponen en evidencia la amplia capacidad de mejora en la correccin de las tres asimetras existentes entre mdicos y pacientes: informacin-comunicacin, conocimiento y experiencia. En este sentido, cabe recordar que el hecho de estar enfermo conlleva no slo una alteracin orgnica sino una afectacin psicolgica y social que vendra definida por el sndrome del desasosiego5: desnimo, desdicha, desolacin, desaliento, desgracia, desencanto, desazn, desconcierto, desamparo y desconfianza.

Sobre la historia natural de la profesin


Escriba Elisabeth Klber Ross que una realidad que no se ensea en la facultad de medicina es que un corazn compasivo puede sanar casi todo y, en ese sentido, cada vez existe ms evidencia cientfica sobre los beneficios teraputicos de la denominada medicina basada en la afectividad, tanto en la calidad de vida del enfermo como, y quizs esto sea lo ms relevante, en la supervi-

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vencia6. Es por ello que quizs sea necesario que los pacientes distingan en los mdicos una serie de virtudes y valores que, una vez asumida la de competencia tcnica, sean los que les califiquen como aptos para la prctica de la profesin. Por tanto, no slo se quiere buenos mdicos, sino tambin mdicos buenos. Y en ese sentido se toman las definiciones de virtud como: integridad de nimo y bondad de vida, recto modo de proceder y eficacia para conservar o restablecer la salud corporal, y de valores como: atribucin de cualidades positivas para realizar una actividad y subsistencia o firmeza de un acto, obtenidas todas ellas del Diccionario de la Real Academia Espaola. Es por tanto la profesin mdica, a diferencia de Ulrich, el personaje de la obra de Musil, una profesin con atributos. Las virtudes y valores son importantes porque condicionan los estilos de prctica profesional y determinan la relacin de la profesin con la sociedad. Contienen de forma implcita concepciones emocionales sobre lo que est bien y lo que est mal, y sobre lo que es admisible y tolerable y lo que no lo es. Los pacientes deben conocer cules son las virtudes y los valores de la profesin y han de poder decidir cmo quieren que sean sus mdicos. stos, por otra parte, tienen la obligacin de comunicar a los ciudadanos cualquier circunstancia que no les permita satisfacer sus expectativas y cumplir con los trminos del contrato implcito existente. Si nos atenemos a los resultados de los estudios citados en el apartado anterior, es posible que la profesin mdica no est respon-

diendo a las expectativas y a la confianza depositada por los pacientes. Es necesario realizar un estudio cientfico para evaluar este fenmeno? Es ste un tema tab? Si eso fuera as, los profesionales tendran que romper la conspiracin del silencio, ser honestos consigo mismos y hacerse estas tres preguntas: cul es mi misin en esta sociedad?, qu profesionales representan los roles a imitar? y puedo ser como ellos? Elizabeth Costello, el personaje impostado del premio Nobel de literatura del ao 2003 J. M. Coetzee, introduce el concepto de ignorancia deliberada o voluntaria para hacer referencia a la actitud que presentaban los ciudadanos alemanes hacia las consecuencias del holocausto durante el nazismo. Este mismo concepto es ampliamente documentado por W. G. Sebald7. El concepto podra ser vlido, aunque en una aplicacin totalmente distinta, al referirnos a dos aspectos relacionados con la prctica de la medicina: la ignorancia deliberada respecto a la ausencia de una enseanza prctica sobre los valores y las virtudes de la profesin mdica en las facultades de medicina, el hbito compasivo mencionado por Klber Ross, entre ellas, y la posible negligencia con respecto a la adopcin de esas virtudes y valores en el ejercicio de la prctica profesional cotidiana. Si estas negligencias existen, la profesin debe denunciarlo a la ciudadana y tiene que proponer alternativas de mejora que permitan recuperar la confianza de los pacientes. La autojustificacin y la transferencia de culpas a terceros no son atributos que formen parte de la historia natural de la profe-

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sin. En este sentido, es esencial que la profesin mdica recupere a sus profesionales y que stos no se escondan ante fenmenos que superen su capacidad de comprensin y actuacin. Es Elizabeth Costello la que mejor define el trmino compasin como: compartir el ser ajeno, atributo muy distinto al de sentir o tener pena de alguien. Y es ese hbito compasivo lo primero que los pacientes piden a sus mdicos y, por tanto, la primera virtud sobre la que debera sustentarse la condicin de profesional. El hbito compasivo es una virtud que se fundamenta en dos principios: altruismo para hacer el bien y reciprocidad. El primero de ellos es intrnseco a la prctica de la medicina, dado que es sta una profesin orientada al servicio de los dems, solidaria con los enfermos. Implica una concepcin del bien y una negacin del mal. El principio de reciprocidad establece que el profesional tratar al enfermo y a todos los enfermos como le gustara que le trataran a l en esas circunstancias. Lleva implcita una concepcin de justicia y de subsidiariedad. Adems, lleva otras virtudes asociadas, como son honestidad, confidencialidad, respeto, trato digno y confianza. Esas virtudes definen la relacin mdico-paciente como un encuentro entre personas. Un anlisis de la historia natural de la profesin mdica indicara una transicin de un modelo virtuoso hacia un modelo ms tcnico-cientfico, sin que se haya producido una verdadera reflexin colectiva sobre las potenciales ventajas de combinar ambos modelos. En este sentido, se tiene la sensacin

de que cuanto ms aprenden los mdicos sobre cmo tratar enfermedades ms desaprenden sobre cmo tratar a los enfermos. Y ello puede acabar convirtiendo la investigacin en el opio de la medicina. El xito del modelo cientfico-tcnico tendra como efecto secundario el mostrarse inconsciente ante el dolor ajeno. Por otra parte, la desvirtuacin progresiva de la profesin mdica conlleva un elevado riesgo de desmotivacin, insatisfaccin y prdida de autoestima, que acaba transfirindose en una atencin sanitaria de menor calidad. Todo ello conduce a una situacin de desmotivacin y desconfianza en uno mismo que promueve la adopcin de la medicina como una ocupacin en lugar de como una profesin, lo que constituye un claro ejercicio de dimisin profesional. En estas circunstancias, cmo se puede ser capaz de ofrecer estima a un paciente si se pierde la autoestima? Cabe recordar que lo contrario de cuidar es descuidar. La historia natural de la profesin mdica supone el planteamiento de un doble contrato profesional. Un primer contrato sera entre mdicos, con el objeto de decidir cules son las virtudes y los valores de la profesin, as como los medios que se precisan para materializarlos. La adopcin de este contrato profesional debera crear normas que promuevan la confianza mutua entre profesionales, renovar la identidad de grupo y recuperar el sentido de la eficacia en el ejercicio de la profesin. De esta forma, la autonoma constituye un valor esencial, que slo se puede adoptar con responsabilidad cuando se tiene un conocimiento pleno de los derechos y de

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los deberes de grupo. Se trata de reemplazar una cultura basada en la culpa y en el control por otra basada en la responsabilidad y en la confianza. La profesin no debe ignorar que posiblemente no est cumpliendo las expectativas que ha creado, por lo que su segundo contrato debera establecerse con la sociedad y estara destinado a construir confianza con los pacientes. Todo ello teniendo en cuenta la aparicin de un nuevo modelo de paciente (tabla 3) y el establecimiento de una atencin sanitaria centrada en los pacientes (tabla 4).

TABLA 4.

Bases de una atencin centrada en el paciente

1. Evitar demoras en el diagnstico y en el tratamiento de la enfermedad 2. Entrenar a los mdicos y profesionales de la salud en habilidades de comunicacin y en humanidades 3. Establecer modelos de contratos teraputicos entre profesionales y pacientes, en los que se designe a un profesional como tutor o responsable del enfermo 4. Promover un modelo de atencin integral que incluya el apoyo psicolgico desde el inicio del proceso de enfermar 5. Integrar al paciente y a los familiares en la organizacin de la asistencia sanitaria 6. Favorecer una mejor coordinacin entre servicios y niveles asistenciales 7. Promover la solidaridad social con los enfermos, evitando la discriminacin laboral y desmitificando la sensacin de tragedia asociada a la enfermedad 8. Establecer servicios multidisciplinares de apoyo de 24 horas para situaciones de crisis y urgencias 9. Integrar los principios de la Declaracin de Barcelona en la asistencia sanitaria 10. Elegir representantes de los pacientes como miembros de los gobiernos corporativos de las instituciones sanitarias

Los mdicos enfermos


Una de las primeras cuestiones a considerar es la relevancia de los pacientes como personas con conocimiento y experiencia en la vivencia de la enfermedad y, por tanto, con capacidad para realizar aportaciones que
TABLA 3. El nuevo modelo de paciente

1. Cuenta con un mayor nivel educativo 2. Tiene acceso a mayor informacin sobre salud mediante Internet y los medios de comunicacin 3. Incorpora una cultura de derechos del consumidor 4. Presenta mayor tendencia a formar parte de asociaciones de pacientes 5. Busca estrategias de autocuidado 6. Contempla la salud como un bien individual, por lo que se manifiesta activo en su defensa 7. Es ms consciente de sus derechos como paciente 8. Participa en las decisiones sanitarias

mejoren la relacin mdico-paciente y la calidad de la atencin sanitaria proporcionada. Esta aportacin es complementaria al conocimiento y a la experiencia que tiene el mdico en el ejercicio de la profesin y que est centrada en la etiologa, diagnstico, tratamiento y pronstico de condiciones clnicas. La bibliografa sobre comunicacin y relacin mdico-paciente es muy amplia y, posible-

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mente, lo que parece pertinente en estos momentos es fomentar la aplicacin de la misma y evaluar sus resultados. Esta aplicacin debe iniciarse por un cambio de las actitudes de los mdicos hacia los pacientes y adoptar en la prctica profesional las virtudes citadas en el apartado anterior. En este cambio de actitud pueden desempear un papel muy importante los mdicos enfermos, si logran librarse del sndrome de la fatalidad y del estigma asociado al hecho de ser mdico y estar enfermo. Convendra recordar aquella frase de Elisabeth Klber Roos que deca: todos los seres humanos, al margen de nuestra nacionalidad y nuestra situacin econmica, tenemos necesidades, deseos y preocupaciones similares. A ello slo cabra aadir que todos los seres humanos, por el hecho de serlo, tambin enfermamos. En conclusin, y adaptando dos citas ms de Elisabeth Klber Ross, podramos afirmar que: El mdico enfermo ha conocido la derrota, el sufrimiento, la lucha y la prdida, y si ha sabido salir de las profundidades, tiene una apreciacin, una sensibilidad y una comprensin de la vida que le llena de compasin, amabilidad y solidaridad. Es quizs por ello que estn en condiciones de promover que adems de buenos mdicos tengamos mdicos buenos o, al menos, as los perciban los pacientes.

Agradeciemiento. A Salvador Jovell Bar (epd) por ser un profesional con virtudes y a Mara Dolors Navarro Rubio por los comentarios realizados a este trabajo y a otros similares.

Notas
1. Este apartado est basado en la introduccin de El Futuro de la Profesin Mdica, que se puede encontrar en www.fbjoseplaporte.org/confianza. 2. Las referencias a Elisabeth Klber Ross estn obtenidas del libro Una vida plena. Barcelona: Ediciones B, 2004, que recoge extractos de su bibliografa The wheel of life, 1997. 3. Ver el estudio El paciente oncolgico en www.fbjoseplaporte.org. 4. El estudio ha finalizado en febrero de 2005 y los principales resultados del mismo sern publicados en www.webpacientes.org. 5. Jovell AJ. Gestin afectiva. Siete Das Mdicos, nm. 600, 2004. 6. Jerome Groopman en su libro The Anatomy of Hope revisa diferentes experiencias sobre el efecto sanatorio de la esperanza en pacientes afectados de cncer y SIDA; y David Spiegel tiene una amplia bibliografa en la que revisa el efecto curativo del soporte emocional en pacientes afectados de cncer y otras enfermedad crnicas. 7. JM Coetzee. Elizabeth Costello, 2004. WG Sebald. Sobre la historia natural de la destruccin, 2003. 8. Realizado en 6 grupos focales en julio de 2001.

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