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URGENCES 2003

Chapitre Boiterie de lenfant : dmarche diagnostique

C. CADILHAC

Introduction
La boiterie de lenfant est une situation frquente. Cest une anomalie de la dmarche comportant une inclinaison du corps. Elle peut tre la traduction de multiples pathologies gnralement douloureuses, plus rarement indolores. Sa cause peut se situer tous les niveaux depuis la commande centrale, laxe mdullaire, le nerf priphrique jusqu lappareil effecteur (muscle, squelette, articulation). La hanche est le plus souvent en cause, mais elle nest pas lunique localisation possible. Si la manifestation clinique est assez univoque, la gravit de latteinte est trs variable. Le diagnostic est domin par la hantise de mconnatre une infection, une tumeur, une hmopathie. Il est fondamental de sappuyer sur une analyse clinique rflchie pour interprter les rsultats des examens complmentaires simples, radiographiques et biologiques. Les examens complmentaires plus sophistiqus sont rservs aux situations difficiles qui sont les moins frquentes.

1. lments du diagnostic
1.1. Interrogatoire
Souvent difficile chez le jeune enfant, il est ralis en prsence des parents. On dtermine les circonstances dapparition et on tche de dfinir le dbut de la symptomatologie, lexistence de douleurs, leur localisation et leur caractre mcanique, inflammatoire ou nocturne. On recherche une altration de ltat gnral, un amaigrissement rcent, une hyperthermie. Si la boiterie est parfois franche, elle ne se manifeste, ailleurs, qu la course, la fatigue, au passage de la station accroupie la station debout. Parfois, lenfant refuse de marcher ou est rticent faire des activits quil affectionne dhabitude. Il faut se souvenir de douleurs projetes du rachis vers la hanche et de la hanche vers le genou. Les antcdents personnels et familiaux doivent tre rpertoris.

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1.2. Examen clinique


Il est mthodique, patient, et rclame une bonne coopration de la part de lenfant, examin pieds nus et dvtu. Il faut commencer par mesurer la temprature (fivre). Ltude de la marche essaye de localiser lanomalie perturbant le droulement du pas. Linspection recherche des anomalies morphologiques : plaie, hmatome, dme, gonflement articulaire, amyotrophie (des muscles fessiers, du quadriceps, du mollet), attitude vicieuse. On dtermine la longueur des membres infrieurs. Les mobilits de toutes les articulations sont cotes de faon active et passive. La palpation dtecte des points douloureux osseux, en particulier au niveau des mtaphyses. Il faut rechercher un panchement des articulations accessibles : genou (choc rotulien), cheville et pied. Lexamen neurologique et le testing musculaire sont indispensables. Il ne faut pas oublier dexaminer la souplesse du rachis et de labdomen, de rechercher des adnopathies, une splnomgalie et une hpatomgalie.

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1.3. Radiographie
La radiographie des hanches est indispensable chez tout enfant qui boite sans cause vidente. Deux incidences sont ncessaires : un clich de face du bassin, un clich de profil des deux hanches (incidence de Lauenstein). On apprcie laspect des noyaux cphaliques, leur sphricit, leur homognit, laspect des cartilages de conjugaison, la morphologie des cols et leur rapport avec le noyau, la congruence et le centrage des articulations. Il est parfois possible dexaminer les parties molles priarticulaires, en particulier laspect normal ou hypertrophi de la capsule. Une radiographie localise dun segment de membre est demande en fonction de lexamen clinique. Chez les petits enfants, il est parfois ncessaire de faire une radiographie des membres infrieurs en entier car la localisation peut tre imprcise.

1.4. Examens biologiques


De premire intention, la numration formule sanguine, la vitesse de sdimentation, la C reactive protein (CRP) suffisent. En fonction du contexte, des examens hmatologiques ou immunologiques sont demands.

1.5. Autres examens complmentaires


Lchographie est un examen simple, utile pour rechercher un panchement intraarticulaire de la hanche ou une anomalie des parties molles (collection, tumeur). Si un panchement articulaire est mis en vidence par la clinique ou les examens complmentaires, une ponction articulaire est discute afin danalyser le liquide. La scintigraphie est prconise pour localiser une pathologie, pour prciser ltiologie dune hanche douloureuse ou enraidie alors que la radiographie est normale. Cet examen est sensible mais non spcifique. Une hyperfixation indique une hyperhmie et est en faveur dun processus inflammatoire ou infectieux. Une hypofixation signe un processus ischmique.

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Quand une pathologie inflammatoire est voque, on complte le bilan par un examen ophtalmologique la lampe fente.

2. Diagnostic tiologique dune boiterie douloureuse


2.1. Infection ostoarticulaire
Cest parce quon peut arrter la thrombophlbite suppure mtaphysaire par un traitement immdiat que lostomylite aigu est une urgence thrapeutique quil faut reconnatre son tout dbut. Le diagnostic est simple quand brutalement sinstallent un syndrome infectieux svre et une grande douleur osseuse sigeant sur une mtaphyse fertile (lextrmit infrieure du fmur le plus souvent). La palpation retrouve une mtaphyse atrocement douloureuse. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose, une acclration de la vitesse de sdimentation et une augmentation de la CRP. La radiographie faite prcocement est normale. Lantibiothrapie initiale est probabiliste, efficace sur le staphylocoque dor, intraveineuse en hospitalisation. Relaye par voie orale, elle est prvue pour trois mois. La place de la chirurgie dans lostomylite aigu en phase active se limite lvacuation des abcs sous-priosts ou la dcompression de la mtaphyse. La ponction dun ventuel abcs est un apport pour le diagnostic et pour lidentification du germe responsable. Limmobilisation est antalgique, antiinflammatoire et prvient les attitudes vicieuses. Le pltre bien cotonn doit prendre les articulations sus et sous-jacentes pendant environ 45 jours. Mais le tableau est loin dtre toujours aussi vident et pourtant lenjeu diagnostique et thrapeutique reste le mme. Le tableau infectieux nest pas toujours trs inquitant, un traumatisme est souvent invoqu lorigine de la douleur osseuse, une ecchymose peut dailleurs en tmoigner.

Il sagit le plus souvent dune infection primitive de larticulation par bactrimie ou septicmie. Le syndrome infectieux gnral est majeur. Localement, la douleur est violente, centre sur larticulation, accompagne dune impotence fonctionnelle totale, habituellement dans un contexte fbrile. On constate un gonflement de larticulation et parfois des signes inflammatoires de la peau en regard si larticulation est superficielle. Le bilan biologique comporte une numration formule sanguine, une vitesse de sdimentation et le dosage de la CRP. On pratique toujours des hmocultures qui sont positives dans 30 % des cas. Lexamen le plus important est ltude cytobactriologique du liquide articulaire prlev par ponction au bloc opratoire et la biopsie synoviale effectue lors du nettoyage de larticulation.

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La tomodensitomtrie et limagerie par rsonance magntique nuclaire ne sont indiques quen seconde intention pour des recherches tiologiques particulires (ischmie, tumeur).

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Ltape radiographique, un stade prcoce, est peu contributive. Lorsque lpanchement est abondant, il peut tre lorigine dun largissement de linterligne, voire dune vritable excentration de lpiphyse. un stade tardif, on peut voir un pincement de linterligne ou une zone dostolyse au niveau de lpiphyse (figure 1). Lchographie montre un panchement articulaire. Elle est surtout utile en cas de doute diagnostique pour une articulation profonde. Le traitement dune arthrite septique ne se conoit quen milieu spcialis hospitalier. Lvacuation et le lavage articulaire sont fondamentaux et urgents, ils suivent immdiatement la ponction diagnostique. Le traitement antibiotique ne diffre pas de celui des ostomylites. Il est galement administr en urgence, aprs les prlvements bactriologiques effectus, sans en attendre les rsultats. La dure totale de traitement est de 6 semaines pour une arthrite et de 3 mois pour une ostoarthrite. Limmobilisation par pltre ou traction est prconise pour 10 jours. Toutefois, dans nombre de cas, le problme diagnostique se discute diffremment surtout au niveau de la hanche ; celle-ci est douloureuse mais non pas totalement enraidie, la fivre existe mais elle nest pas franchement leve, les examens biologiques sont perturbs mais ne tmoignent pas dune infection patente : lenfant est

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Figure 1 Squelles dostoarthrite septique de hanche droite : excentration de la hanche, remaniement du col fmoral

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Larthrite sacro-iliaque ou sacro-iliite infectieuse est une localisation particulire et rare de larthrite infectieuse. Son diagnostic est particulirement difficile. Le tableau est celui de douleurs lombosacres en barre, avec souvent des irradiations dans les membres infrieurs. La position assise est douloureuse et, bien souvent, lenfant refuse de se tenir debout. Le diagnostic repose sur lexamen des articulations sacro-iliaques : pression sur chacune des articulations, manuvre de rapprochement et dcartement des ailes iliaques provoquant une douleur. La radiographie standard prcoce est normale. un stade avanc, linterligne articulaire est irrgulier. Le diagnostic est confirm par la scintigraphie lorsquelle montre une hyperfixation nette de larticulation sacro-iliaque. La spondylodiscite infectieuse peut galement se rvler par une boiterie. Cest souligner limportance de lexamen clinique du rachis. Il sagit dune infection du disque intervertbral, se propageant aux plateaux vertbraux adjacents. La radiographie peut tre normale au dbut, montrer un pincement discal par la suite. La scintigraphie hyperfixe ltage concern. La rsonance magntique nuclaire montre des modifications de signal au niveau du disque.

2.2. Arthrite aigu bnigne de la hanche ou rhume de hanche


Larthrite aigu bnigne de la hanche survient surtout entre 3 et 10 ans, avec une nette prdominance saisonnire en hiver et au printemps. Le mcanisme habituellement avanc est celui dune hyperscrtion de liquide synovial dans la hanche, raction un facteur inconnu peut-tre viral. Mais, en ralit, le problme pos est diagnostique : parler darthrite aigu bnigne de hanche signifie que lon a formellement limin tout autre diagnostic et particulirement celui dune arthrite septique de la hanche. Le tableau clinique est strotyp. Cest une boiterie dapparition brutale et rcente. Lexamen ne retrouve rien dautre quune limitation de la mobilit articulaire portant sur labduction et la rotation interne. Il ny a aucune altration de ltat gnral, aucun signe infectieux, aucune adnopathie. Lexamen radiographique retrouve inconstamment un bombement capsulaire, signe indirect dpanchement articulaire surtout visible en avant sur le clich de profil. Lpanchement est confirm par lchographie. Plus quune maladie, il sagit dun syndrome que reprsente un pisode de douleur et/ou de boiterie chez un enfant.

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adress pour un rhume de hanche et rien ne permet daffirmer quil est porteur dune arthrite septique authentique. Le problme est toujours difficile rsoudre : si une infection intercurrente explique la fivre, elle peut tre aussi lorigine de larthrite infectieuse ; si, au contraire, une affection virale saisonnire est en cause, elle peut parfaitement expliquer un enraidissement passager de larticulation. Lorsquun doute existe, soit parce que la hanche est nettement douloureuse, soit parce quelle est le sige dun panchement (chographie), ou quil existe des signes inflammatoires biologiques, il semble raisonnable de faire une ponction de la hanche : ramenant du pus, elle signe le diagnostic, ramenant un liquide clair et souvent sous tension, elle permet de faire des cultures, de dcomprimer larticulation, diminuant ainsi la douleur.

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La scintigraphie nest pas systmatique. Elle est ralise devant des phnomnes douloureux persistants ou rcidivants, ou en cas de signes radiographiques anormaux de la hanche. Quand la hanche est trs douloureuse ou en cas de doute diagnostique, la ponction articulaire est indique et montre un liquide clair. Ne pas faire une ponction articulaire un enfant qui a une arthrite septique est une faute car ce geste simple peut contribuer sauver une fonction. Faire une ponction ne ramenant quun liquide clair un enfant qui savrera ntre porteur que dun rhume de hanche nest pas une faute, elle limine une pathologie infectieuse.

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2.3. Ostochondrite primitive de la hanche


Lostochondrite primitive de la hanche ou maladie de Legg-Perthes-Calv, ou encore coxa plana, est une ncrose de lpiphyse suprieure du fmur. Elle survient assez frquemment chez le garon entre 4 et 9 ans. Linterruption vasculaire au niveau du rseau artriel circonflexe postrieur serait lorigine de la maladie. La raison de cette interruption pourrait tre un traumatisme ou une inflammation de la hanche sur un terrain vasculaire prdispos. Lostochondrite a une volution longue en quatre phases : la ncrose cphalique lie lischmie, la priode de fragmentation du noyau, celle de revascularisation et de reconstruction, et enfin celle de la gurison et du remodelage. Cette volution va se traduire par des remaniements osseux visibles sur les radiographies. Le diagnostic de lostochondrite primitive est facile pour qui guette cette maladie chez un enfant. Il repose sur la pratique systmatique dune radiographie des hanches devant une boiterie et des douleurs. Les douleurs surviennent surtout la marche ou en fin de journe, peu importantes mais rcidivantes, survenant par pisodes entrecoups de rpits. Elles sigent la hanche, la cuisse ou au genou. La boiterie survient pendant les priodes douloureuses. Il sagit parfois dune simple fatigabilit la marche. Limportance de ces symptmes est variable et bon nombre dostochondrites sont parfaitement latentes et dcouvertes sur une radiographie faite pour tout autre chose. Lexamen clinique est en gnral pauvre. La hanche est limite et douloureuse en abduction et en rotation interne, signe fidle mais non spcifique. Il ny a pas dadnopathies, pas de fivre et les autres articulations sont normales. Les examens biologiques ne rvlent aucune anomalie. Lexamen radiographique (bassin de face et profil de Lauenstein) peut montrer des signes diffrents selon le stade de la maladie. Le diagnostic ne fait pas de doute lorsque lon trouve une image en coquille duf, surtout visible sur le clich de profil, un noyau dense et plus petit (figure 2 a et b) ou fragment, une dformation en coxa plana. Il est parfois plus difficile au dbut de la maladie o le noyau piphysaire est simplement irrgulier, un peu condens. Il peut tre impossible par la seule radiographie car celle-ci est normale. La scintigraphie osseuse ou une rsonance magntique nuclaire sont susceptibles alors de mettre en vidence lischmie cphalique ce stade. La scintigraphie montre un trou de fixation . Le traitement initial est la mise en traction dans le plan du lit en hospitalisation pour assouplir la hanche, puis la dcharge. Ce nest pas une urgence thrapeutique.

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a)

b)

Figure 2 Ostochondrite primitive de hanche


a) Radiographie du bassin de face : le noyau cphalique droit est au stade de ncrose, condens et aplati. b) Radiographie de la hanche de profil : fracture ostochondrale tmoignant de la fragmentation du noyau piphysaire.

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2.4. piphysiolyse de la hanche


Lpiphysiolyse de la hanche est le glissement non traumatique de la calotte piphysaire sur la mtaphyse fmorale suprieure. Le dplacement se fait presque toujours en dedans (coxa vara) et en arrire (coxa retrorsa). Cette maladie survient dans limmense majorit des cas en priode pubertaire, chez le garon (2 fois sur 3), atteint parfois les deux hanches (1 cas sur 5). Ltiologie nest pas connue : dsquilibre portant sur les hormones sexuelles et les hormones de croissance, facteurs mtaboliques influant sur la structure du collagne, facteurs mcaniques lis lexistence frquente dune rtroversion du col, facteurs gntiques puisque des cas familiaux sont dcrits et quil existe une prdominance raciale. Les seules constatations certaines reposent sur la survenue plus frquente des piphysiolyses chez les enfants obses et prsentant un retard pubertaire. La ncrose dfinitive de lpiphyse est la complication la plus redoute, surtout en cas dpisode aigu. Lpiphysiolyse chronique, forme la plus frquente, se manifeste par linstallation progressive de douleurs sigeant au niveau de la hanche ou du genou, souvent prises pour une tendinite ou des douleurs de croissance . Elle entrane une boiterie dabord intermittente puis continue. La marche se fait le pied en rotation externe. En dcubitus dorsal, le membre infrieur atteint est spontanment en rotation externe, flexion de hanche et lgre adduction. Le membre est plus court. La hanche est douloureuse et limite en rotation interne et en abduction. La flexion se fait avec une rotation externe obligatoire. La rotation interne est nulle. Lpiphysiolyse aigu est plus rare et se traduit par une douleur brutale, trs vive de la hanche la suite dune chute ou dun faux pas, mimant une fracture du col fmoral. Cest une urgence chirurgicale. Lexamen retrouve une vritable attitude vicieuse de la hanche qui est fixe en position de rotation externe et toute tentative de mobilisation est extrmement douloureuse. Il nest pas rare que, dans ces cas, on retrouve la notion dune boiterie douloureuse durant les semaines prcdentes et loccasion de laquelle une radiographie a t faite et juge normale, bien qua posteriori on puisse y dceler quelques petits signes de glissement dbutant. La radiographie de hanche est lexamen essentiel mais souvent, faute dune radiographie bien faite, faute dun clich de profil, faute de la connaissance des petits signes de glissement dbutant, elle est considre comme normale. Il faut toujours demander une radiographie de face du bassin et une radiographie comparative des deux hanches de profil et examiner ces clichs avec soin afin de rechercher le dplacement. Au premier stade, le dplacement est nul mais il peut exister des signes indirects datteinte du cartilage de conjugaison qui est plus large, irrgulier ou feuillet, tandis que la mtaphyse peut apparatre plus large, moins homogne que de lautre ct. Au deuxime stade, le glissement est apparu. Sur le clich de face, lpiphyse est moins haute que du ct oppos (figure 3), la ligne tangente au bord suprieur du col (ligne de Klein) ne coupe plus le noyau cphalique. Sur le clich de profil, on peut voir et mesurer le dplacement postrieur (figure 4). Au troisime stade, le dplacement est vident puisque moins dun tiers de la surface du cartilage de croissance est au contact de lpiphyse. Cest une urgence diagnostique et thrapeutique. Lenfant est hospitalis, lappui interdit. La traction dans le plan du lit peut tre propose vise antalgique. Lintervention est ralise dans les plus brefs dlais.

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Figure 3 piphysiolyse de hanche gauche : radiographie du bassin de face


La tte fmorale est bascule en dedans, la hauteur piphysaire est moins importante qu droite.

2.5. Arthrite rhumatismale


Latteinte inaugurale dune maladie rhumatismale est le plus souvent une monoarthrite chez le petit enfant, 9 fois sur 10 une fille, et le genou est larticulation la plus frquemment atteinte, puis la cheville. Au dbut, il existe un gonflement de larticulation, sans fivre ni douleur vive, tout au plus une petite gne avec une fatigabilit la marche et une lgre boiterie. Linterrogatoire retrouve des pisodes de gne identiques quelques semaines auparavant, spontanment rgressifs. Les antcdents familiaux de maladies inflammatoires articulaires, de psoriasis, de maladies digestives chroniques sont importants rechercher. Lexamen clinique retrouve un panchement, une limitation des secteurs extrmes de mobilit accompagne dune amyotrophie quadricipitale. Il peut exister simplement un genou globuleux, sans liquide intra-articulaire. On recherche minutieusement les autres atteintes, coudes, doigts, orteils, rachis cervical. Les radiographies montrent, au

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Figure 4 piphysiolyse de hanche gauche
La radiographie de profil de la hanche montre la bascule en arrire de la tte fmorale.

dbut, un largissement des parties molles tmoignant dun panchement isol, puis on peut observer une ostoporose rgionale. Les examens biologiques montrent une inflammation, avec une hyperleucocytose, une lvation de la CRP, une augmentation de la fibrinmie et de la VS, mais limportance de ces signes est trs variable. Labsence de signe biologique nlimine en aucun cas le diagnostic. Lexamen spcifique est la positivit des facteurs antinuclaires un taux suprieur ou gal 1/50e, suivant les normes du laboratoire, mais il existe des formes srongatives. Llment le plus important est lanalyse du liquide articulaire prlev lors de la ponction. La biopsie est trs utile au diagnostic. Un examen la lampe fente est effectu la recherche dune uvite antrieure chronique qui est trs caractristique de la maladie et qui signe le diagnostic. Lorsque latteinte du genou est inaugurale chez ladolescent, elle est souvent associe des spondylarthropathies ou des maladies rhumatismales lies lantigne HLA B27. Le diagnostic peut tre voqu sur la notion denthsopathie. Latteinte familiale, latteinte oculaire (uvite antrieure le plus souvent aigu et bruyante), la prsence dorteils en saucisse sont des arguments de poids.

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2.6. Tumeurs osseuses


Toutes les tumeurs, bnignes comme malignes, peuvent se rvler par une boiterie. Dans le cadre de la pathologie tumorale maligne, la douleur est permanente, nocturne et diurne, dapparition progressive. Lexamen clinique peut retrouver une masse douloureuse la palpation mais il est souvent peu contributif. La radiographie standard est vocatrice demble sil existe une image ostolytique (figure 5), une rupture de la corticale, des appositions priostes ou un envahissement des parties molles. La scintigraphie montre une hyperfixation. La tomodensitomtrie analyse los, et limagerie par rsonance magntique nuclaire (figure 6) analyse lenvahissement

Figure 5 Radiographie standard du fmur gauche de face : ostosarcome


Image lytique et appositions priostes anarchiques.

Figure 6 Imagerie par rsonance magntique nuclaire :


ostosarcome Envahissement mdullaire et des parties molles.

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Il faut connatre le caractre parfois bruyant de ces arthrites rhumatismales et la possibilit dun liquide franchement puriforme lors de la ponction voquant en premier lieu un processus infectieux. En labsence de certitude diagnostique, il est prfrable de considrer ces arthrites comme des arthrites bactriennes et de les traiter comme telles.

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des parties molles. Seul le rsultat de la biopsie permettra daffirmer le diagnostic. Les tumeurs malignes les plus frquentes chez lenfant sont lostosarcome et le sarcome dEwing. Parmi les tumeurs bnignes de lenfant, il faut penser lostome ostode qui peut ne se rvler que par une boiterie et une amyotrophie. Linterrogatoire prcise le caractre nocturne et lancinant des douleurs empchant le sommeil. Lefficacit de laspirine est un argument diagnostique de poids mais non formel. La radiographie standard permet dvoquer le diagnostic devant une ostocondensation importante ou limage lytique cercle dos condens du nidus. La scintigraphie est lexamen cl du diagnostic, elle montre une hyperfixation intense trs localise entoure dune zone plus large qui lest moins : image en cocarde. Le scanner affirme lexistence du nidus et prcise sa localisation.

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2.7. Hmopathies malignes


La boiterie de lenfant est une situation rare pour la dcouverte dune hmopathie. Elle se manifeste plus souvent par des douleurs osseuses ou des arthralgies souvent intenses. Ces douleurs contrastent avec la pauvret de lexamen clinique. Cest pourquoi il faut savoir y penser ds que la recherche tiologique de la boiterie ne permet pas daboutir, surtout si ltat gnral de lenfant est altr. Le diagnostic repose sur la numration formule sanguine quil faut lire trs attentivement et ne pas hsiter rpter. Le mylogramme affirme le diagnostic. Les radiographies montrent parfois des bandes claires mtaphysaires, des lignes bordantes sur la diaphyse des os longs, ou encore de vagues zones dostolyse.

2.8. Traumatismes
Le diagnostic est facile quand un traumatisme vident explique la boiterie et les douleurs, et que la radiographie visualise le trait de fracture. Mais, parfois, la radiographie nest pas aussi parlante ; il peut sagir dune fracture en cheveu du tibia que seule lanalyse radiographique minutieuse peut mettre en vidence ou qui parfois nest vue quune semaine plus tard devant des appositions priostes, tmoin du cal osseux en formation. La radiographie standard est parfois mise en dfaut si la lsion est ligamentaire, en zone de croissance ou piphysaire. Le diagnostic est plus difficile quand il sagit dune fracture de fatigue chez des enfants soumis une activit sportive intense. Les signes radiographiques sont discrets au dbut avec une simple condensation corticale. La scintigraphie montre une hyperfixation du foyer de fracture. Dans le cas o le contexte clinique nest pas vocateur, laspect radiographique associant condensation, appositions priostes asymtriques inquite et la pratique dune rsonance magntique nuclaire peuvent aider faire la diffrence avec une tumeur maligne. En cas de doute persistant, cest la biopsie qui donne la solution. Chez un petit enfant qui boite, il faut toujours rechercher un corps tranger au niveau de la plante du pied ou du genou : aiguille coudre casse chez les enfants qui jouent sur une moquette. Le diagnostic est facile quand le corps tranger est radio-opaque.

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2.9. Apophysites de croissance

La maladie dOsgood Schlatter est une apophysite de croissance de la tubrosit tibiale antrieure. Les lsions sont souvent bilatrales, parfois dcales dans le temps. Le diagnostic de cette maladie est clinique. Lenfant se plaint de douleurs localises la tubrosit tibiale antrieure. lexamen, celle-ci est hypertrophique, trs douloureuse la palpation et parfois une rougeur et une chaleur locale sont prsentes. La radiographie, qui nest pas indispensable, peut montrer une tubrosit prominente et irrgulire, un peu plus tardivement des petits fragments osseux irrguliers et parfois un fragment osseux libre, en avant de la tubrosit. La maladie de Sever est une apophysite du calcanum. Le traitement de ces apophysites est la mise au repos sportif de ladolescent qui entrane une gurison complte dans la majorit des cas.

2.10. Les diagnostics rares auxquels il faut savoir penser


La chondromatose synoviale est une affection exceptionnelle, la boiterie saccompagne de phnomnes de blocages et cest limagerie qui montre les corps trangers articulaires. galement exceptionnelle, la synovite villonodulaire, hyperplasie nodulaire du tissu synovial, est voque par la rsonance magntique nuclaire et diagnostique par la biopsie. Une hmarthrose peut tre rvlatrice dune hmophilie. Cela justifie la demande et la lecture attentive dun bilan de coagulation devant une hmarthrose chez un enfant.

3. Diagnostic dune boiterie non douloureuse


3.1. La boiterie mcanique
Elle traduit le plus souvent une dformation osseuse, parfois une faiblesse musculaire. Elle est permanente, souvent unilatrale et existe depuis longtemps.

Une ingalit de longueur peut se rvler par une dmarche asymtrique, voire par une boiterie. Lexamen clinique recherche lquilibre du bassin en position debout en plaant des cales sous le membre le plus court. Lvaluation de la longueur respective des membres infrieurs peut tre faite en dcubitus dorsal avec le mtre ruban. Cette

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Chez le garon sportif, une boiterie douloureuse pisodique apparaissant leffort surtout aprs les activits sportives, disparaissant au repos, doit faire voquer une apophysite de croissance. Lge dapparition dpend beaucoup de la pousse de croissance pubertaire et se situe en moyenne entre 11 ans et 15 ans. Latteinte est variable suivant la zone de croissance intresse ; apophysite du grand trochanter, des pines iliaques, du petit trochanter, de la tubrosit tibiale antrieure ou du calcanum.

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ingalit peut tre dorigine essentielle, congnitale ou squellaire de traumatisme, dostoarthrite, dostochondrite ou dpiphysiolyse.

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La luxation de hanche peut se rvler tardivement au moment de la marche si le diagnostic na pas t fait auparavant. Lexamen clinique retrouve, debout, un dsquilibre du bassin, une ingalit de longueur des membres infrieurs. En dcubitus, il existe une asymtrie de longueur des cuisses et une limitation de labduction. La radiographie du bassin de face confirme la luxation en montrant une ascension et une excentration de la diaphyse fmorale, une dysplasie du cotyle qui est vertical et ne sest pas creus.

3.2. Les maladies neuromusculaires


Lorsque les lsions neurologiques sont importantes, il ny a pas de problme diagnostique ; la marche dun hmiplgique ou dun diplgique est facilement reconnaissable. Mais il est frquent de voir un enfant pour un trouble mineur de la dmarche exprimant une lsion neurologique frustre. Linterrogatoire recherche le contexte dune naissance difficile, un retard dacquisition de la marche, lexistence de troubles sensoriels ou un retard scolaire. Lexamen de la marche rvle une attaque du pas par la plante et non par le talon, une difficult marcher sur la pointe des pieds ou sur les talons, un dandinement du tronc. Lexamen clinique recherche des signes de spasticit, un dficit musculaire, une anomalie des rflexes ostotendineux. Une myopathie peut tre dcouverte chez un petit enfant qui a des troubles de la dmarche. Lattaque de la marche par la plante plutt que par le talon, associe une lordose globale du tronc, est vocatrice dune myopathie dbutante. La faiblesse musculaire est bien caractrise par le signe de Gowers : lenfant assis par terre est incapable de se relever sans prendre appui avec les mains sur les genoux. Les mollets peuvent tre hypertrophiques. Si une diminution de la force musculaire est mise en vidence, il ne faut pas hsiter faire pratiquer un dosage des enzymes musculaires dont le taux est augment en cas de myopathie. Devant des anomalies neuromusculaires, il est important de poursuivre les investigations et de confier ces malades une consultation pluridisciplinaire pour affiner le diagnostic.

Toute boiterie de lenfant doit tre explore par un examen gnral la recherche notamment de signes infectieux, un examen orthopdique complet des membres infrieurs et du rachis, et un examen neurologique. Les examens complmentaires, orients par cet examen clinique, doivent comporter au minimum une radiographie du bassin de face et des hanches de profil, une numration formule sanguine, un dosage de la protine C ractive et une vitesse de sdimentation, car les tiologies infectieuses et tumorales doivent tre rapidement diagnostiques pour permettre de dbuter un traitement adapt. Parfois, seule lpreuve du temps, la rptition des examens cliniques et la ralisation dexamens paracliniques particuliers orients fournissent la solution tiologique. Le diagnostic de douleurs de croissance ne doit jamais tre voqu avant davoir pris toutes ces prcautions.

La traumatologie de lenfant

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URGENCES 2003

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Boiterie de lenfant : dmarche diagnostique

Confrences Mdecins

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