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Du journal f a x e d'hpato-gastro-entrologie

ENDOSCOPIE BILIAIRE THRAPEUTIQUE: HOSPITALISATION OU AMBULATOIRE?


La chirurgie moderne s'engage rsolument dans la mise en place de techniques ambulatoires dans le but de rduire les cots sans compromettre la qualit des soins et la scurit des patients. T.C.K. Tham vient de rapporter une exprience d'endoscopie thrapeutique bilio-pancratique ralise en ambulatoire [I]. Il s'agit d'un travail important portant sur 190 patients issus d'une cohorte de 409 interventions endoscopiques pratiques au sein d'une quipe particulirement exprimente. Les patients furent slectionns sur leur tat clinique (ASA I et II) et leur possibilit de demeurer moins de 30 minutes de l'hpital. L'tude n'tait pas randomise. Les rsultats taient compars un groupe de malades hospitaliss donc de conditions cliniques plus prcaires ou vivant distance de l'hpital. En terme de pathologie, les deux groupes taient comparables. 12,6 % des patients ont t hospitaliss immdiatement la suite d'une complication et 4,7 % furent admis secondairement pour l'apparition de symptmes lis l'acte thrapeutique. Dans 20 % des cas, la complication est survenue au domicile du patient dans un dlai variant de 5 48 heures. L'conomie estime par patient tait de 676 dollars. A l'issue de leur travail, les auteurs concluent que les malades peuvent tre renvoys leur domicile aprs une mise en observation de 2 heures. Ce travail rejoint dans ses rsultats l'tude publie en 1989 par I. Podolsky et coll. [2]. Malheureusement, dans les deux tudes, les facteurs de risque conduisant une complication n'ont pas fait l'objet d'une analyse critique contrairement aux essais contrls randomiss publis sur les complications du cathtrisme diagnostique par M.L. Freeman [3] et S. Sherman [4]. La pancratite intressant plus volontiers les cas de cathtrisme difficile sur un canal biliaire fin ou une anomalie du sphincter d'Oddi, l'hmorragie est favorise par coagulopathie, une angiocholite ou un oprateur inexpriment. L'tude de M.L. Freeman montre galement que 1/3 des pancratites (intrt prdictif du dosage de l'Alipase et de l'Amylase la 2 e heure) et 2/3 des autres complications apparaissent moins de 4 heures aprs la sphinctrotomie. Dans notre pays, o la chirurgie ambulatoire n'est pas aussi dveloppe qu'aux Etats-Unis, tant dans l'esprit des mdecins que des patients, il faut accueillir ce travail avec circonspection. Notre contexte mdico-lgal est diffrent du contexte amricain. Au-del de l'volution rcente de la Jurisprudence de la Cour de Cassation du 25 fvrier 1997, renversant la charge de la preuve en matire d'information, il convient de considrer ces travaux avec la plus grande prudence. Quelle que soit l'exprience de l'oprateur et les prcautions orales ou crites donnes au patient, il convient d'offrir celuici le maximum de scurit. Pour un geste aussi important et potentiellement traumatisant que la chirurgie endoscopique bilio-pancratiquc, on peut se demander comment serait apprcie sa responsabilit pour le cas ou un accident surviendrait au domicile du patient. Les travaux amricains relvent d'un contexte mdical conomique et culturel diffrent du ntre. Il faut toujours les interprter avec prudence. M. KOHUT
REFERENCES 1. THAM T.C.K. et coll. Gastrointest. Endosc, 1997, 45, 225-30. 2. PODOLSKY I. et coll. Gastrointest. Endosc, 1989,35, 373-6. 3. FREEMAN M.L. et coll. N. Engl. J. Med., 1996, 335, 909-18. 4. SHERMAN S. et coll. Pancreas, 1991, 6, 350-67.

Cette rubrique est publie en accord avec le docteur J.F. REY, Rdacteur en chef du Journal Fax et reprend les articles dj parus concernant l'endoscopie digestive. Acta Endoscopica Volume 27-N0 5-1997 479

L'ANESTHESIE EN FRANCE EN 1996... ET L'ENDOSCOPIE DIGESTIVE


Lors de son rcent congrs annuel du 27 et 28 novembre 1997, la SFAR (Socit Franaise d'Anesthsie Ranimation) a prsent les rsultats de son enqute [1], vritable tat des lieux de Panesthsie en France en 1996. Cette valuation quantitative est apparue un pralable indispensable toute tude sur la morbidit/mortalit en rapport avec Panesthsie . Un chantillon d'tablissements publiques ou privs a t tir au sort, de mme que leur rpartition gographique et le choix des jours. L'enqute a dur 3 jours et s'est tale au total du 1/2/96 au 31/1/97. La participation a t exceptionnelle : 98 % : 62 415 questionnaires ont t recueillis, permettant d'estimer 7 937 000 le nombre d'anesthsies ralises en France en 1996 : soit 13,5 % de la population franaise. 55 % des patients sont des femmes et 59 % des ASA 1 (79 % en 1980). 16 % des anesthsies sont ralises dans les CHU, 20 % dans les CHG, 6 % dans les PSPH et 58 % dans les cliniques prives. 77 % sont des anesthsies gnrales et 16 % des locorgionales (4 fois plus qu'en 1980). Cette proportion est identique dans tous les tablissements. La chirurgie reprsente 70 % des actes justifiant une anesthsie (dont 1/4 d'orthopdie). L'endoscopie digestive en reprsente 16 % rpartie ainsi : 50 % des coloscopies, 34 % d'endoscopies hautes (76 % des gastroscopies, 8 % d'ERCP, 7 % d'choendoscopies) et 16 % l'association des deux. 74 % de ces anesthsies sont ralises dans les tablissements privs (8 % en CHU, 11 % en CHG et 7 % en PSPH). L'anesthsie en ambulatoire reprsente 27 % de l'ensemble des actes d'anesthsie (5 % en 1980) dont 75 % en tablissements privs. 80 % des patients sont des ASA 1 et 18 % des ASA 2. 38 % des actes raliss en ambulatoire sont lis l'endoscopie digestive (54 % la chirurgie et 5 % aux IVG). Deux tiers des endoscopies digestives sous anesthsie sont ralises en ambulatoire contre 20 % pour la chirurgie. La technique anesthsique est une anesthsie gnrale/sdation avec une intubation trachale dans 3 % des endoscopies hautes et dans 1 % des endoscopies basses. Ce remarquable travail support par une mthodologie rigoureuse devrait permettre d'inspirer trs rapidement une socit savante de faire un tat des lieux de l'endoscopie digestive l'heure o les tutelles s'emparent de la refonte de la nomenclature. Enfin, il apparat indispensable de pouvoir dfinir prcisment et consensuellement en France ce qu'est une sedation et ce qu'est une anesthsie gnrale en dehors de tout corporatisme et quelles doivent en tre leurs conditions de ralisation, car la France semble un peu marginale dans sa pratique. R. SYSTCHENKO
RFRENCES La lettre de la SFAR, n 20, vol 16, n 6,1997.

LA COAGULATION PLASMA ARGON (APC) : UN TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE ATTRACTIF


L'lectrocoagulation Plasma Argon (APC) est une nouvelle technique d'lectrocoagulation monopolaire distance dans laquelle un courant de haute frquence est transmis vers le tissu trait par l'intermdiaire d'un gaz Argon ionis (Plasma Argon). L'Argon est ionis dans un champ lectrique form entre une lectrode situe l'extrmit d'un cathter et le tissu. Il se produit un arc lectrique qui s'oriente automatiquement vers la surface du tissu dont la rsistance lectrique est la plus basse. Ds que la rsistance lectrique augmente sous l'effet de la dessiccation, l'arc se tourne vers les surfaces qui ne sont pas encore dessiques et le processus continue jusqu' l'obtention d'une zone de coagulation uniforme. Cette technique a t initialement utilise en chi480
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rurgie puis, avec le dveloppement d'applicateurs spcifiques, pour l'endoscopie, de plus en plus dans un but hmostatique et de rduction tumorale. La possibilit d'appliquer PAPC de faon axiale, tangentielle et mme round the corner sur le tissu cibl avec une coagulation uniforme, limite en profondeur 2-3 mm et facile contrler, permet d'envisager le remplacement du laser dans la plupart des indications. P J . Wahab et al. rapportent leur exprience de PAPC chez 125 patients avec un total de 325 sances [I]. L'APC a t utilis avec succs pour les entits pathologiques suivantes : cancer de l'sophage (n = 15), cancer de l'estomac (n = 10), cancer rectoActa Endoscopica

sigmodien (n = 7), adnocarcinome de la papille (n = 2), adnome rectal, duodenal, gastrique ou papillre (n = 27), hmostase aprs polypectomie colique (n = 18), traitement endoscopique de diverticule de Zenker (n = 31), hmostase d'un ulcre bulbaire (n = 1), hmostase aprs dilatation de stnose bnigne sophagienne et colique (n = 2), malformations vasculaires (n = 11). De manire synthtique, la rduction tumorale a t observe dans tous les cas de traitement palliatif d'une tumeur, la disparition d'un adnome a t note aprs 1 13 sances d'APC et l'amlioration de la Symptomatologie a t constate aprs 1 ou 2 sances de traitement d'un diverticule de Zenker. On notera le nombre impressionnant de patients trait pour cette dernire indication, li un biais de recrutement de l'quipe. Au chapitre des complications : une perforation a t note chez 3 patients (9,6 %) traits pour diverticule de Zenker d'volution favorable sous traitement conservateur et chez 1 patient trait pour angiodysplasie caecale ncessitant une intervention chirurgicale secondaire. Une pneumatose intestinale a t

note chez 2 patients aprs polypectomie complte par APC. L'ditorial de K.E. Grund, le pre de l'APC [2], confirme aussi, la lumire de son exprience (800 patients traits avec 1 800 sances) et celle d'autres auteurs, les bons rsultats de l'APC et sa faible morbidit, soulignant l'utilit de cette nouvelle technique pour le traitement hmostatique, la rduction tumorale palliative et la dsobstruction tumorale des prothses mtalliques. Conclusion: La facilit d'utilisation, la mobilit de l'quipement, un cot relativement rduit, une coagulation uniforme et limite, font de l'APC une traitement attractif compar au laser ou aux techniques de coagulation traditionnelles mais des tudes contrles sont encore ncessaires pour prciser les rsultats et les indications. M. PRELIPCEAN
RFRENCES 1. WAHAB P J . et al Endoscopy, 1997,29, 176-81. 2. GRUND K.E. Endoscopy, 1997,29, 196-8.

LA 6e SEMAINE EUROPENNE DE PATHOLOGIE DIGESTIVE BIRMINGHAM : LE FUTUR DE L'ENDOSCOPIE DIGESTIVE


Au grand tonnement de certains, la semaine d'endoscopie digestive organise par nos amis Britanniques Birmingham a connu un succs tant en ce qui concerne l'affluence et la qualit de l'accueil que le niveau scientifique. Pour les praticiens, l'organisation avait retrouv les thmes cliniques permettant une mise jour parfaite des connaissances comme ceci se retrouve rgulirement lors de l'AGA et se perd quelquefois au cours de nos journes francophones. Le futur de l'endoscopie digestive fait partie des sujets qui actuellement intressent voire proccupent nos confrres ; plusieurs exposs taient consacrs au dveloppement de l'imagerie, qu'elle soit purement endoscopique ou qu'elle allie des techniques radiologiques et endoscopiques. Le premier dveloppement se fait grce l'volution des CCD qui permettent actuellement des visualisations en deux puis trois dimensions. Avec ou sans lunettes spciales, l'oprateur peut mieux apprcier les formes, la profondeur de champ et les contours. Cette technologie est dj utilise pour la mise au point de robots d'enseignement mais galement en chirurgie laparoscopique o le chirurgien peut manipuler ses instruments de l'extrieur en utilisant un joystick. La technique qui suscite le plus nos intrts actuellement est le dveloppement, partir de scanner hlicodal, de la coloscopie virtuelle. Il s'agit d'une
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reconstruction volumtrique du colon partir de l'analyse informatique d'images en 2 et 3 dimensions. La reconstruction de l'image tridimensionnelle simule l'aspect endoluminal du colon observ habituellement en endoscopie. L'association d'images en 2 dimensions permet une dtection plus fine des lsions colorectales. La coloscopie virtuelle est actuellement ralise sur un colon prpar comme pour une coloscopie en utilisant une insufflation. Cette nouvelle mthode en est ses dbuts et ne peut actuellement dtecter que des lsions suprieures 8 mm [I]. Dans une tude prospective en double aveugle, C D . Johnson et al. [2] ont test la sensibilit et la spcificit de la coloscopie virtuelle chez 70 patients pour des lsions de 10 mm et plus. Par rfrence la coloscopie traditionnelle, la sensibilit est de 75 % et la spcificit de 90 %. Le problme essentiel est la dtection de petites lsions surtout lorsqu'il existe des rsidus liquidiens ou stercoraux. La tolrance pour les patients est bonne et cette mthode pourrait devenir une mthode de dpistage pour les pathologies colorectales. En ce qui concerne la gastroscopie virtuelle, son dveloppement actuel est moins avanc. Dans sa confrence consacre au futur dans l'endoscopie, P.M. Go [3] a dmontr l'utilit de transmettre les images digitalises par l'intermdiaire d'un systme de tlcommunication (ISDN). Pour un cot comparable celui d'une ligne tlphonique, des tlconfrences sont possibles avec transmission du
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son et de l'image permettant le dveloppement de la tlmdecine : pour l'ducation, le diagnostic mais galement en associant la robotique dont nous avons parl au dbut de cet article et permettant une vritable tlchirurgie. En conclusion, le rle de l'endoscopie sera donc de plus en plus orient vers les diagnostics prcis qui ncessitent des prlvements et une analyse histologique, et surtout vers la thrapeutique. Comme par le

pass, il n'y a pas concurrence mais complmentarit des diffrentes mthodes. A. BUDZYNSKA
RFRENCES 1. KAY Cl. et al. Endoscopy, 1997,29, E l , A01.01. 2. JOHNSON C D . et al. Endoscopy, 1997,29, 454-61. 3. GO P.M.N.Y.H. Endoscopy, 1997,29, E l , A01.08.

LA 6e SEMAINE EUROPEENNE DE PATHOLOGIE DIGESTIVE BIRMINGHAM : MISE EN PLACE DE PROGRAMMES POUR LE DPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL
Au cours de la semaine europenne de pathologie digestive Birmingham, les hpato-gastro-entrologues europens semblent avoir enfin pris conscience de l'importance du dpistage du cancer colo-rectal et de la ncessit de mettre en uvre, avec l'aide des pouvoirs publics, une vritable politique de dpistage. De nombreuses communications ont t consacres ce sujet en rappelant que cette tumeur est la seconde cause de dcs par cancer. La difficult essentielle est d'utiliser une mthode dont le rapport cot/efficacit soit acceptable conomiquement pour nos diffrents systmes de sant. La dtection de sang dans les selles par une mthode type hmoccult est efficace pour la dtection du cancer colo-rectal mais insuffisante pour celle des polypes. W.S. Atkin [1] propose une rectosigmodoscopie systmatique l'ge de 60 ans en rservant la coloscopie totale aux sujets haut risque de polypes. Ce programme devrait permettre de rduire le risque de cancer colorectal de 4 5 % . Par les termes haut risque, W.S. Atkin inclut ceux qui ont plus de trois polypes la rectosigmodoscopie, un polype de plus de 10 mm, des lsions histologiques adno-villeuse, ou de dysplasie svre lorsqu'il y a moins de trois polypes. Cette attitude est conforte par la prsentation de K. Lang, qui confirme que la prvalence de lsions proximales associes des lsions voluant au niveau du colon distal est de 6,1 % contre 0,7 % lorsqu'il s'agit de lsions non volues [2]. Bien qu'il ne prsente pas de rsultats pour conforter sa dmonstration, M. Crespi [3] affirme que les programmes de dpistages actuels rduisent la morbidit mais que le risque absolu de mortalit par cancer colo-rectal n'a t rduit que de 0,1 % pour un homme de 50 ans au cours des dix dernires annes. Il propose donc de raliser une coloscopie au cours de la vie en soulignant les intrts : une seule exploration rduirait les cots, contrle de la totalit du colon, 482
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ablation des lsions adnomateuses autour de l'ge de 60 ans, ce qui permet de donner un temps de protection suffisant pour ne pas voir apparatre d'autres lsions. A l'oppos de cette thorie, il faut rapporter l'tude Norvgienne [4] qui montre qu'une dtection prcoce des polypes ne supprime pas totalement le risque d'apparition de nouveaux polypes et de cancer, mme si ceux-ci sont rduits [5]. Par contre, en ce qui concerne le dpistage" des sujets et groupes haut risque [6], tous les auteurs s'accordent sur la ncessit d'une surveillance rapproche, annuelle ou bisannuelle en cas de polypse familiale, les rsultats des tudes en cours montrant une amlioration du taux de survie de 65 % cinq ans et de 49 % dix ans chez les malades dpists par rapport ceux qui ne le sont pas. Une coloscopie chez les sujets jeunes est recommande par R J . Leicester [7] chez un patient ayant au moins deux parents du premier degr atteints de cancer colorectal et qui peut donc dvelopper la maladie avant l'ge de 40 ans. La Confrence de consensus organise en France en janvier 1998 devrait nous permettre de passer enfin de la thorie la pratique. A. BUDZYNSKA
RFRENCES 1. ATKIN W.S. Endoscopy, 1997, 29, E3, A07.02. 2. LANG K. et al. Endoscopy, 1997,29, E5, A07. 3. CRESPI M. Endoscopy, 1997, 29, E4, A07.05. 4. THIIS-EVENSEN E. et al. Endoscopy, 1997, 29, E5, A07.13. 5. HOFF G. et al. Endoscopy, 1997, 29, E2, A01.09. 6. JABLONSKA M. et al. Endoscopy, 1997, 29, E4, A07.10. 7. LEICESTER R J . et al. Endoscopy, 1997, 29, E4, A07.06. Acta Endoscopica