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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

CARDIOLOGIE REANIMATION - URGENCES


Troubles de la conduction intracardiaque
11-284

Dr Charles-Edouard LUYT Praticien Hospitalier

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Troubles de la conduction intracardiaque


Objectifs :
Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Pathologie extrmement frquente, qui regroupe les troubles de conduction au niveau du nud sinusal (blocs sino-auriculaires), du nud auriculo-ventriculaires (blocs auriculo-ventriculaires) et les troubles de conduction intraventriculaires (blocs de branche). Le diagnostic est le plus souvent pos sur lECG de surface, mais peut ncessiter parfois des explorations endocavitaires.

1. Troubles de conduction du nud sinusal = bloc sino-auriculaires (BSA)


a) Dfinition Il sagit dun dfaut de transmission de la commande sinusale la rponse auriculaire ; en pratique comme sil existait un bloc entre le nud sinusal (qui ne donne pas dactivit lectrique sur lECG) et les oreillettes. Lorsque le blocage est complet, cela se traduit par une absence donde P sur lECG. Comme pour les BAV, il existe plusieurs degrs de BSA. Le BSA du premier degr na aucune traduction sur lECG de surface Le BSA du deuxime degr a 2 aspects : * soit un blocage paroxystique de londe P alternant avec des ondes P normales. L intervalle
Fig. 1. BSA du deuxime degr paroxystique : lintervalle PP pathologique est gal au double de lintervalle PP prcdent.

Fig. 2 : Bloc sino-auriculaire du 2e degr conduisant en 2/1 : laspect ECG peut tre confondu avec une bradycardie sinusale. Les flches indiquent les ondes P manquantes.

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entre 2 ondes P est gal deux fois lintervalle PP prcdent (fig. 1). Au maximum, le blocage paroxystique survient 1 fois sur 2, on parle de BSA en 2/1. L aspect ECG est alors celui dune bradycardie sinusale, et le diagnostic entre BSA du 2e degr et bradycardie sinusale est souvent difficile (fig. 2) ; * soit un aspect de priode de Wenckebach sino-auriculaire : raccourcissement progressif de lespace PP puis blocage avec absence donde P lespace PP tant infrieur au double , de lespace PP prcdent. Le BSA du troisime degr se traduit par une bradycardie jonctionnelle rgulire avec absence dondes P Il peut parfois y avoir une onde P rtrograde (conduction rtrograde . entre le nud auriculo-ventriculaire et les oreillettes). b) Diagnostic diffrentiel Paralysie auriculaire : en cas daltration importante de la paroi auriculaire (comme dans le rtrcissement mitral), celle-ci devient incapable de rpondre une stimulation lectrique. Arythmie complte par fibrillation auriculaire : dans certains tats pathologiques de loreillette, il peut exister une microfibrillation auriculaire invisible sur lECG de surface et visible uniquement en enregistrement intra-cavitaire. Le diagnostic avec un BSA du 3e degr repose sur lenregistrement endocavitaire de lECG. Bradycardie sinusale : le diagnostic peut tre difficile avec le BSA du 2e degr conduisant en 2/1. c) Causes On distingue les BSA aigus, gnralement rversibles, et les BSA chroniques. BSA aigus : * origine mdicamenteuse ; les mdicaments les plus souvent incrimins tant les digitaliques et lamiodarone (Cordarone) ; * origine vagale : tout malaise vagal, quil soit dorigine ischmique (au cours dun infarctus infrieur) ou non peut se traduire par un BSA ; * origine infectieuse ; au cours dune myocardite virale, dune atteinte cardiaque au cours dune fivre typhode ; * origine ischmique : angor de Prinzmetal, infarctus en particulier infrieur ; * origine neurologique : BSA survenant au dcours des hmorragies mninges ; * BSA survenant en postopratoire de chirurgie cardiaque, en particulier au dcours des interventions sur les communications inter-auriculaires. BSA chroniques : * rtrcissement mitral volu ; * amylose ; * myxdme ; * parfois volution pjorative dun BSA transitoire (myocardite, infarctus, postopratoire) ; * le plus souvent, on ne retrouve pas dtiologie, le trouble de conduction tant li linvolution du tissu de conduction avec lge, comme la maladie de Lengre ltage auriculo-ventriculaire. d) Traitement Les BSA du 1er et du 2e degr ne ncessitent en gnral pas de traitement, car ils sont bien tolrs. Les BSA du 3e degr aigus mal tolrs (syncope, lipothymie) rpondent en gnral bien latropine IV. Plus rarement, ils ncessitent un entranement lectrosystolique temporaire. Les BSA du 3e degr chroniques ncessitent un entranement permanent (pacemaker).

2. Troubles de conduction auriculo-ventriculaires = blocs auriculo-ventriculaires


a) Dfinition Les bloc auriculo-ventriculaires sont lis une atteinte du nud auriculo-ventriculaire (nud dAschoff-Tawara), du faisceau de His ou plus rarement de ses 2 branches.
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Fig. 3 : Rythme de Luciani-Wenckebach.

Fig. 4 : BAV II 2/1.

Le BAV du 1er degr (BAV I) : * il est li un retard de conduction situ au niveau du nud auriculo-ventriculaire. Il se traduit par un allongement de lespace PR sur lECG, qui est suprieur 0,20 sec (> 5 petits carreaux). Les BAV du deuxime degr (BAV II) : il existe 2 types de BAV II : * type 1 ou Mobitz 1 : ralise typiquement un rythme de Lucciani-Wenckebach : sur lECG, se traduit par un allongement progressif de lespace PR pour aboutir une onde P bloque. Le sige de ce type de bloc est le plus souvent supra-hisien, nodal (figure 3). * type 2 ou Mobitz 2 : il existe un blocage paroxystique de la conduction auriculoventriculaire. Lorsque le blocage survient 1 fois sur 2, on parle de conduction en 2/1 ; sil survient 1 fois sur 3, conduction en 3/1, etc. Le sige de ce type de bloc est le plus souvent infra-hisien, sur le faisceau de His ou ses branches (figure 4). Le BAV du troisime degr (BAV III) ou BAV complet :
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* il se traduit par une dissociation complte du rythme auriculo-ventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent leur propre frquence. Sur lECG, les oreillettes (ondes P) et les ventricules (complexes QRS) sont compltement dissocis. La frquence et la morphologie du rythme dchappement ventriculaire dpendent du sige du BAV ; plus le bloc est haut situ et plus le rythme dchappement ventriculaire rapide. Ainsi, un BAV III avec un rythme dchappement rapide et des QRS fins est haut situ, au niveau du nud auriculo-ventriculaire ou la partie haute du faisceau de His (figure 5). b) Diagnostic diffrentiel Il nexiste pas de diagnostic diffrentiel pour les BAV 1 et 3. En revanche, les Mobitz 2 peuvent tre confondus avec un bigminisme auriculaire avec blocage antrograde de lextrasystole : les extrasystoles auriculaires sont bloques au niveau du nud auriculo-ventriculaire et ne sont pas suivies dun QRS. Dans ce cas, lintervalle PP (entre londe P normale et londe P bloque) nest pas gal la moiti de lintervalle PP (entre 2 ondes P qui conduisent un QRS). c) Causes BAV aigus : * cardiopathie ischmique. Au cours dun infarctus infrieur, le BAV est le plus souvent de sige nodal, bnin et ragissent bien latropine. Ils rgressent en quelques heures ou quelques jours. Au cours dun infarctus antrieur, le BAV est li latteinte du faisceau de His ou de ses 2 branches. Le rythme dchappement est lent et le bloc est mal tolr. Il tmoigne alors dune zone de myocarde ncrose importante et la mortalit est leve ; * postopratoires : aprs un remplacement valvulaire (surtout aortique), voire la cure dune CIV. Sont le plus souvent temporaires mais peuvent ncessiter la mise en place dun entranement temporaire ou permanent en cas de non rgression ; * mdicamenteux : lis un blocage de la conduction auriculo-ventriculaire ; les digitaliques, les btabloquants, les mdicaments de la classe Ia, la Cordarone et les mdicaments de classe IV. Il faut rajouter cette liste les antidpresseurs tricycliques ; * dorigine infectieuse : au cours de lendocardite aortique, lapparition dun BAV III tmoigne le plus souvent dun abcs de lanneau. Plus rarement, le rhumatisme articulaire aigu, la maladie de Lyme et les rickettsioses peuvent saccompagner dun BAV ; * BAV dorigine vagale. BAV chroniques : * volution dun BAV aigu, que la cause soit ischmique, infectieuse ou postopratoire ; * idiopathique : le BAV est li la dgnrescence des myocytes du faisceau de His et de ses branches : cest la maladie de Lengre. L apparition du BAV se fait sur plusieurs annes, avec initialement des troubles conductifs intraventriculaires (bloc de branche) ; * congnitaux. d) Traitement BAV aigus : * les BAV II Mobitz 2 et les BAV III sont souvent mal tolrs. Outre le traitement de la maladie causale, lacclration de la frquence cardiaque par isoprnaline (Isuprel), puis par entranement lectrosystolique temporaire. Dure du QRS ECG normal Bloc de branche incomplet Bloc de branche complet < 0,08 sec 0,08 s < QRS < 0,12 s > 0,12 sec Dflection intrinscode < 0,02 sec en V1 < 0,04 sec en V6 < 0,06 sec en V1 (BBD) < 0,09 sec en V6 (BBG) > 0,06 sec en V1 (BBD) > 0,09 sec en V6 (BBG)

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Fig. 5 : BAV III.

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BAV chroniques : * les BAV I et II Mobitz 1 aigus ou chroniques sont gnralement asymptomatiques et ne ncessitent pas de traitement lorsquils sont supra-hisien. Lorsquils sont infra-hisiens, la mise en place dun pacemaker est indispensable, car lvolution vers un bloc de haut degr (Mobitz 2 ou BAV complet) est inluctable. Les BAV II Mobitz 2 et les BAV III mal tolrs ncessitent la mise en place dun pacemaker. e) BAV paroxystiques Le diagnostic est alors plus difficile. L interrogatoire recherchera des pisodes de syncopes dAdams-Stokes : perte de connaissance brutale, lemporte-pice, sans prodrome, dbut et fin brusques avec retour rapide ltat de conscience. Parfois, le tableau clinique est moins typique et linterrogatoire ne retrouve que des lipothymies, des vertiges. L ECG de surface est rarement normal. Le diagnostic est vident lorsquil retrouve : * un bloc alternant (alternance ente bloc de branche droit et bloc de branche gauche) ; * lassociation entre un BBD et un hmibloc postrieur gauche. Dans lun ou lautre de ces cas, le trac de surface suffit pour porter lindication dappareillage. Lorsquil existe sur lECG de surface un BBG, un BBD, un BAV 1 isol, ou lassociation dun BBD et dun hmibloc antrieur gauche, il faut continuer les explorations (Holter, exploration lectrophysiologique du faisceau de His).

3. Troubles de conduction intraventriculaires


a) Dfinition Les troubles de conduction intraventriculaires sont lis un retard ou un Fig. 6 dfaut dactivation dune des 2 Bloc de branche droit branches du faisceau de His. On parle complet, de bloc de branche gauche (BBG) axe QRS = 60. lorsque la branche gauche du faisceau Branche de His est atteinte et de bloc de gauche branche droit (BBD) lorsque la branche droite est atteinte. Branche Le bloc de branche se dfinit par une droite dure du complexe QRS suprieure 0,12 secondes (3 petits carreaux) avec un retard de la dflection intrinscode (dernire positivit du QRS). Le tableau ci-dessous montre les diffrences entre bloc complet et bloc incomplet. Bloc de branche droit : * Le BBD est li une interruption partielle ou totale sur la branche droite du faisceau de His. L activation des 2 ventricules va se faire par la branche gauche, linflux lectrique va donc aller de la gauche vers la droite. *L ECG retrouve un aspect RsR en V1 et rS en V6. (cf. figure 6). Bloc de branche gauche : * Le BBG est li une interruption partielle ou totale sur la branche gauche du faisceau de His. *L activation des 2 ventricules va se faire par la branche droite, linflux lectrique va donc
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aller de la droite vers la gauche. *L ECG retrouve un aspect RsR ou R exclusif en V6 et rS en V1. (cf. figure 7).

Fig. 7 Bloc de branche gauche complet, axe QRS = 45.

Branche gauche

Branche droite

Hmiblocs : (figure 8). * La branche gauche du faisceau de His se divise en deux hmibranches, lhmibranche antrieure et lhmibranche postrieure. Lorsque lune des deux hmibranches est atteinte, lactivation lectrique du VG se fait par lhmibranche saine : on parle alors dhmibloc antrieur (lorsque lhmibranche antrieure est touche) et dhmibloc postrieur (lorsque lhmibranche postrieure est touch). Les modifications de lECG nintressent que les drivations frontales (prcordiales normales). Hmibloc antrieur gauche *L activation se fait par lhmibranche postrieure (activation initiale de la paroi postro-latrale du VG, puis secondairement de la paroi antro-latrale). L ECG retrouve une dviation axiale hypergauche (axe QRS > 30 ) avec un aspect qR en D1 VL et rS en D2 D3 VF. Les drivations prcordiales ne sont pas modifies. Hmibloc postrieur gauche *L activation se fait par lhmibranche antrieure (activation initiale de la paroi antro-latrale du VG puis activation de la paroi postro-latrale). L ECG retrouve une dviation axiale hyperdroite (axe QRS > 125 ) avec un aspect rS en D1 VL et qR en D2 D3 VF. Les drivations prcordiales ne sont pas modifies.
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b) Diagnostic diffrentiel Ce sont toutes les causes de QRS large sans bloc de branche. Lorsquil existe un retard de propagation de linflux lectrique travers le myocarde ventriculaire sans anomalie des branches du faisceau de His, les complexes QRS sont largis sans vritable bloc de branche. Cest le cas lors des hyperkalimies, de lintoxication par antidpresseurs tricycliques ou par digitaliques, des cardiopathies dilates, de lhypothermie (largissement du QRS dans sa partie terminale : onde J dOsborne) ou lors dun syndrome de Wolff-ParkinsonWhite (largissement du QRS dans sa partie proximale : onde delta de prexcitation). c) Causes L tiologie la plus frquente est la dgnrescence des voies de conduction, dgnrescence lie lge : il sagit de la maladie de Lengre. L infarctus du myocarde la phase aigu : lapparition dun bloc de branche gauche en phase aigu dIdM antrieur a une valeur Fig. 8 HBAG : hmibloc antrieur gauche ; pronostique pjorative. HBPG : hmibloc postrieur gauche. Toutes les myocardiopathies peuvent comporter dans leur prsentation un BBG. Dans le cur pulmonaire chronique, quelle que soit la cause (postembolique ou autre), on peut observer un BBD complet ou incomplet. d) Traitement Pas de traitement spcifique en cas de bloc de branche isol ; une simple surveillance simpose. Quelques cas particuliers : le bloc alternant (succession dun bloc de branche droit et dun bloc de branche gauche). Peut sobserver la phase aigu dun infarctus du myocarde, et prcde gnralement lapparition dun BAV de haut degr. Le bloc alternant ncessite la mise en place prventive dune sonde dentranement lectrosystolique.

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