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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

CARDIOLOGIE REANIMATION - URGENCES


Pricardite aigu
11-274

Dr Alain COMBES Praticien Hospitalier Universitaire

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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Pricardite aigu
Objectifs :
Diagnostiquer une pricardite aigu. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.

CAUSES
1. Pricardites idiopathiques

Les plus frquentes, elles restent toutefois un diagnostic dlimination. Les pricardites aigus dites bnignes survenant dans un contexte dinfection dallure virale de la sphre ORL sont responsables de la majorit de ces pricardites dites idiopathiques.

2. Pricardites infectieuses
a) Bactriennes Pyognes. Tuberculeuses. b) Virales Coxsackie, virus influenza, HIV. Hpatites. c) Parasitaires, mycotiques

3. Pricardites des connectivites et des vascularites


Lupus. Polyarthrite rhumatode. RAA. Wegener, PAN, Churg-Strauss. Sclrodermie.

4. Pricardites mtaboliques
Myxdme. Insuffisance rnale chronique terminale. Pricardite du patient hmodyalys chronique.

5. Pricardites noplasiques
Mtastatiques. Localisation dun lymphome, dune leucmie. Par atteinte contigu (carcinome bronchique ou mammaire). Primitive (msothliome, sarcome).
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Pricardite aigu

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6. Pricardite de linfarctus du myocarde 7. Autres causes


Traumatiques. Postradiothrapie. Par hmopricarde lors dune dissection aortique. Immunoallergique.

DIAGNOSTIC POSITIF
A/ Circonstances de dcouverte
1. Douleur thoracique
Elle est trs frquente, cest le signe majeur ; mais elle est inconstante. De sige mdiothoracique ou plus diffuse. Elle est parfois constrictive, rtrosternale, ou type de brlure. Ailleurs, gne sourde, intercostale ou pigastrique. Irradiant parfois aux paules. De dure variable, souvent prolonge (plusieurs heures plusieurs jours). Elle peut simuler une douleur angineuse mais sen distingue par trois caractres essentiels : elle augmente linspiration profonde quelle bloque, la toux et aux changements de position ; elle est calme par la position penche en avant ; elle est insensible aux drivs nitrs et est prolonge.

2. Dyspne

Elle est en gnral modre, soulage par la position penche en avant.

3. Autres signes
La fivre est quasi constante, contemporaine de la douleur. Toux, hoquet, nauses. Dysphonie, dysphagie en cas dpanchement compressif. Dcouverte loccasion dun examen systmatique (pricardite asymptomatique) ou dune complication.

B/ Examen clinique
1. Cardiaque, cest le temps essentiel
L auscultation recherche le frottement pricardique, signe pathognomonique, dont la recherche doit tre soigneuse : cest un bruit superficiel, de timbre rpeux, 3 temps (prsystole, systole, protodiastole), voquant les pas dans la neige ; de sige msocardiaque, sans irradiation, localis ; il persiste en apne ; il est souvent msosystolique ou msodiastolique, ralisant parfois un bruit de va-et-vient, respectant les bruits du cur ; mais surtout, cest un bruit variable (dans son sige, dans son intensit, selon la position du malade), fugace dans le temps ; enfin, il est inconstant, son absence nliminant pas le diagnostic ; il traduit le plus souvent une pricardite sche ou peu exsudative. Dautres signes sont parfois retrouvs : assourdissement des bruits du cur en cas dpanchement abondant ; diminution du choc de pointe.
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2. Reste de lexamen

Recherche un panchement pleural associ. Apprcie le retentissement de la pricardite : prise du pouls (tachycardie), de la PA et recherche dun pouls paradoxal ; recherche dune cyanose, de signes dIVD traduisant une compression des cavits cardiaques.

C/ Examen radiologique
(cf. figure n1). Il confirme le diagnostic lorsquil montre, en cas de pricardite abondante : une silhouette cardiaque globalement augmente de volume, triangulaire, symtrique par rapport au bord gauche du sternum, largie transversalement, avec comblement des espaces clairs rtrosternal et rtrocardiaque sur les profils ; une rectitude du bord gauche dans les formes modres ; surtout un cur immobile ou peu mobile en scopie ; contrastant avec un pdicule vasculaire mince et bien battant. La mobilisation du patient doit tre prudente en cas dpanchement volumineux. La radiographie peut tre normale en cas dpanchement peu abondant. Elle prcise ltat pleuro-pulmonaire et mdiastinal, ce qui peut orienter vers une tiologie.

D/ lectrocardiogramme
(cf. figure n 2).

Il doit tre rpt et comparatif.

1. L volution classique en quatre stades est trs vocatrice


Stade I : lsion sous-picardique : sus-dcalage de ST concavit suprieure, prcoce, fugace, nenglobant pas londe T, positive. Stade II : retour de ST la ligne isolectrique avec ondes T aplaties. Stade III : ngativation de londe T, qui peut persister plusieurs semaines. Stade IV : normalisation de llectrocardiogramme, qui peut tre tardive. Fait essentiel, ces images sont diffuses dans toutes les drivations sans onde Q de ncrose, ni image en miroir.

2. Autres signes
QRS bas volt (en cas dpanchement abondant). Sous-dcalage du segment PQ sauf en aVR : de grande valeur diagnostique, mais inconstant. Extrasystoles et fibrillation auriculaire sont frquentes. Aspect dalternance lectrique dans les panchements abondants (variations de la direction de laxe lectrique du cur).

E/ chocardiographie, un examen capital


(cf. figure n 3 en fin de question) Elle confirme le diagnostic en montrant un espace clair : dcollement systolo-diastolique postrieur entre lpicarde immobile et le pricarde viscral hyperkintique (bien vu en mode TM) ; association dune espace clair antrieur en cas dpanchement plus abondant. Elle value labondance de lpanchement (valuation semi-quantitative). Elle recherche un retentissement de lpanchement (crasement des cavits droites, modification des flux Doppler). Elle recherche une pathologie associe. Elle suit lvolution de lpanchement.
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DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
A/ Il est essentiel dliminer un infarctus myocardique ou un angor instable que la douleur pricardique peut simuler (anticoagulants contreindiqus dans la pricardite)

En faveur de linfarctus : fivre et frottement (sil existe) sont retards par rapport la douleur ; aspect ECG : onde Q, images en miroir ; troubles de repolarisation systmatiss un territoire ; enzymes cardiaques leves. cho-cardiogramme en urgence en cas de doute. Elle doit tre limine, car elle ncessite un traitement anticoagulant urgent (QS).

B/ Embolie pulmonaire

C/ Ailleurs, on limine
Une dissection aortique : aortographie, scanner en urgence, ETO. Un pneumothorax, une pleursie. Une urgence chirurgicale abdominale (QS).

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

Il conditionne volution et pronostic, mais une tiologie nest mise en vidence que dans 20 % des cas.

A/ Pricardite aigu bnigne

Cest ltiologie la plus frquente, elle se voit plus souvent chez lhomme que chez la femme.

1. Sur le plan clinique, tableau caractristique


Chez un sujet jeune, aprs une infection rhinopharynge ou un tat grippal, dans un contexte pidmique. Dbut brutal, douleur intense, syndrome fbrile. Frottement quasi constant. Minime panchement pleural associ frquent.

2. lECG : lvolution est typique 3. la radio thoracique : cur le plus souvent normal, rarement pneumopathie interstitielle, panchement pleural parfois associ.

4. L chographie

Trs souvent normale (panchement peu abondant). Recherche dventuels signes de gravit (rares).

5. Biologie
Le bilan doit rester simple, en cas de tableau typique. Syndrome inflammatoire biologique, enzymes cardiaques normales. Une srologie HIV est propose au patient (rpte au quatrime mois en cas de suspicion de primo-infection).
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6. volution
Gurison le plus souvent en moins de six semaines. Les rechutes peuvent survenir, ne devant conduire quexceptionnellement la corticothrapie. Tamponnade rare. Constriction exceptionnelle.

7. Diagnostic tiologique
Pricardite aigu virale : tiologie rarement prouve, affirme par llvation franche des taux des anticorps deux prlvements pratiqus quinze jours dintervalle (raction srologique) ; il sagit, le plus souvent, de virus Coxsackie, de la grippe, de la mononuclose infectieuse, dadnovirus ; galement, virus APC, chovirus de lhpatite, HIV ; ailleurs, infection Chlamydia, ou rickettsiose. Pricardite allergique secondaire la prise de certains traitements (pnicilline, hydralazine, srothrapies). Pricardites secondaires un foyer infectieux ORL, ou dentaire, de mcanisme immunologique. Pricardites aigus idiopathiques : dont le bilan tiologique reste ngatif ; important est alors de ne pas mconnatre une tiologie tuberculeuse (valeur de la surveillance, de la biopsie pricardique au moindre doute). N.B. : En cas de pricardite aigu bnigne dallure virale, aucun bilan tiologique nest ncessaire.

B/ Pricardite tuberculeuse
Sa frquence diminue actuellement, elle est observe tout ge. tiologie souvent difficile prouver ; elle doit tre voque devant toute pricardite aigu, notamment chez le sujet jeune, transplant ou le sujet g ; elle survient surtout lors de rinfections par voie hmatogne, ou au contact dadnopathies mdiastinales lors de la primoinfection.

1. Les caractres propres de la pricardite tuberculeuse


Rarement aigu. Elle est souvent insidieuse, dcouverte au stade dpanchement abondant devant une cardiomgalie radiologique.

2. L tiologie tuberculeuse
Elle est parfois vidente : contexte de polysrite, virage de raction tuberculinique, notion dautres foyers tuberculeux ; la pricardite est alors dcouverte lors du bilan systmatique dextension. Elle est le plus souvent difficile tablir quand elle est isole. En sa faveur : notion de contage, transplantation rcente, absence de vaccination par le BCG ; notion dune phase prodromique : altration de ltat gnral, sueurs nocturnes, fivre ; virage rcent des ractions tuberculiniques ou intradermo-raction 10 units phlyctnulaire ; dcouverte dune autre atteinte tuberculeuse (radiographie pulmonaire) ; surtout la recherche rpte du BK a une valeur essentielle (examen direct, Lwenstein) : * dans les tubages gastriques rpts jeun, les crachats, * dans le liquide pleural et la biopsie pleurale en cas de pleursie, * dans les urines,
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* dans le liquide cphalo-rachidien en cas de suspicion datteinte mninge, aprs fond dil, si le doute diagnostique persiste, cest lindication dune ponction pricardique ou dun drainage biopsique chirurgical la recherche dun exsudat lymphocytaire, Rivalta positif, et avec prsence de follicules lhistologie. La recherche du BK est souvent ngative lexamen direct. Valeur des cultures sur le milieu de Lwenstein, et antibiogramme du germe. Un bilan de la dissmination de la maladie tuberculeuse est indispensable.

3. volution
Sous-traitement antituberculeux : en rgle, favorable. Les corticodes sont indiqus la phase aigu dans les formes graves. Tamponnade possible. Risque majeur : constriction prcoce, subaigu, ou tardive : dpiste par la surveillance prolonge chographique de toute pricardite tuberculeuse ; est affirme car le cathtrisme droit : lvation de la pression veineuse, aspect de dip-plateau-diastolique, tendance lgalisation des pressions diastoliques du capillaire pulmonaire, des cavits droites et de la veine cave ; inconstamment prvenue par la prescription de corticodes.

C/ Pricardite rhumatismale

Actuellement trs rare, dans les pays occidentaux, touchant ladulte jeune.

1. En faveur du rhumatisme articulaire aigu (RAA)


Sujet jeune : antcdents de crises rhumatismales antrieures, de chore, de scarlatine. Prcession par une angine deux semaines plus tt ou par une autre affection streptococcique. Notions darthralgies fugaces, mobiles, fbriles. Existence de nodules de Meynet, dun rythme margin inconstant. Association possible un souffle valvulaire tmoignant dune atteinte endocardique associe. Espace PR allong lECG (atteinte myocardique). Syndrome inflammatoire : vitesse de sdimentation augmente, anmie, polynuclose neutrophile, hyperalpha-2-globulinmie, hyperfibrinmie. La dcouverte dun streptocoque bta-hmolytique du groupe A aux prlvements de gorge est rare ; en revanche, llvation significative des ASLO deux examens pratiqus quinze jours dintervalle a de la valeur.

2. volution
Gurison de latteinte pricardique (absence de tamponnade et de constriction). Rcidive possible. Le pronostic est, en fait, li latteinte : myocardique dans limmdiat ; valvulaire plus tardivement (retentissement hmodynamique et risque de greffe bactrienne).

3. Cest dire lintrt


Du diagnostic prcoce. Du traitement par corticodes et antibiotique dans limmdiat. De la prophylaxie anti-infectieuse et de la surveillance prolonge plus long terme.

D/ Pricardites purulentes

Elles sont souvent latentes, domines par un tableau de suppuration locale ou locorgionale (abcs du poumon, mdiastinite), une septicmie (hmocultures), un foyer infectieux de voisinage : la ponction pricardique permet didentifier le germe (avec antibiogramme) et conduit au drainage chirurgical.
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volution : risque de tamponnade ; pronostic grave, malgr lantibiothrapie et le drainage chirurgical ; plus long terme, risque de constriction.

E/ Pricardites noplasiques ou au cours du sida


Tumeur maligne du pricarde (msothliome, mtastases pricardiques). Hmopathie : maladie de Hodgkin, leucoses, lymphomes. Cancer bronchique ou tumeur mdiastinale mtastase. Cancer du sein. Au cours du sida, latteinte peut tre infectieuse (tuberculeuse), noplasique (Kaposi) ou due au virus lui-mme (myopricardite). La ponction-biopsie pricardique oriente le diagnostic.

F/ Pricardites postradiothrapiques
Elles doivent faire discuter une rcidive du processus noplasique. Elles surviennent douze dix-huit mois aprs la radiothrapie. Elles peuvent se compliquer de tamponnade.

G/ Pricardites des collagnoses


Lupus rythmateux aigu dissmin chez la jeune femme. Sclrodermie gnralise. PAN, dermatomyosite, polyarthrite rhumatode.

H/ Pricardites de linfarctus du myocarde


la phase prcoce, problme thrapeutique : anticoagulation prudente ; rgression habituelle sous anti-inflammatoires. distance, syndrome de Dressler (deuxime ou troisime semaine) : il associe des douleurs articulaires, une pneumopathie, un panchement pleural et un syndrome inflammatoire ; les rechutes sont frquentes.

COMPLICATIONS
A/ Tamponnade
Vritable urgence diagnostique et thrapeutique. Cest une complication redoutable, mettant en jeu le pronostic vital, dpister lors de la surveillance de toute pricardite aigu. Elle est parfois rvlatrice, et sexplique en gnral par la constitution rapide dun panchement dimportance moyenne. Elle entrane une gne brutale au remplissage ventriculaire par augmentation de la pression intrapricardique : adiastolie aigu. Les causes les plus frquentes sont les tamponnades par hmopricarde, les tamponnades secondaires une pricardite aigu bactrienne ou noplasique, tuberculeuse et les tamponnades iatrogniques (sur cathtrisme), mais exceptionnellement les suites de pricardite virale.

1. Clinique
a) Signes fonctionnels Orthopne, douleurs thoraciques.
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b) Signes physiques Signes droits : * reflux hpato-jugulaire ; * turgescence jugulaire ; * parfois ascite et dme des membres infrieurs. Auscultation : * tachycardie, bruit de galop ; * bruits du cur assourdis ; * frottement parfois prsent malgr labondance de lpanchement. Signes de choc : tachycardie, baisse de la pression artrielle systolique (< 90 mmHg) et diffrentielle pince. Le signe principal est lapparition dun pouls paradoxal (de Kssmaul) : * il est dfini comme une rduction inspiratoire de la pression artrielle systolique dau moins 10 mmHg par rapport lexpiration ; * ce pouls paradoxal sexplique par laugmentation importante du retour veineux inspiration (o les pressions intrathoraciques sont ngatives) entranant une dilation du VD. Comme lpanchement pricardique est important et compressif, il empche toute distension de la paroi libre du VD. La dilatation VD sexerce donc aux dpens du VG dont les dimensions sont rduites par le bombement du septum interventriculaire ; * Il y a diminution inspiratoire du volume sanguin ject dans laorte et diminution inspiratoire de la PA. En expiration, le retour veineux cave est diminu : le VG reoit alors le retour veineux pulmonaire augment de linspiration prcdente et donc accrot le volume djection systolique, la PA systolique augmente.

2. Examens complmentaires
a) Radiographie de thorax Image classique de cardiomgalie en carafe . Mais parfois le cur est de volume normal. b) ECG Le seul signe de valeur est lalternance lectrique (variation de lamplitude et de la morphologie des QRS, avec variation de laxe lectrique du cur) due aux mouvements pendulaires du cur dans le sac pricardique rempli de liquide. Les autres signes ECG de pricardite sont prsents. c) chocardiogramme Apprcie labondance de lpanchement. Montre un cur mobile swinging heart . Le signe le plus vocateur est la variation des dimensions VD et VG en sens opposs au cours de la respiration responsable du pouls paradoxal. Collapsus des cavits cardiaques droites en expiration. crasement du VG par le VD en inspiration profonde (qui augmente le retour veineux). Diminution importante de lamplitude du flux mitral, Doppler en inspiration. Il guide la ponction vacuatrice. d) Le cathtrisme droit Quand il est effectu, il montre une lvation de la pression auriculaire droite et des pressions diastoliques du ventricule droit et de lAP qui tendent sgaliser ; il ne doit pas retarder le traitement.

3. L vacuation pricardique
Elle est ralise en urgence, par ponction sous chographie ou drainage chirurgical.
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B/ Pricardite chronique constrictive


1. En rapport avec lpaississement fibreux, calcifi, du sac pricardique qui entrane,
par la gne au remplissage ventriculaire, un tableau dadiastolie chronique.

2. Elle complique les pricardites aigus


Tuberculeuses au premier plan (cause la plus frquente). Purulentes. Postradiothrapiques. Traumatiques. De linsuffisance rnale chronique. Souvent ltiologie nest pas retrouve, et on considre quil sagit dune pricardite dorigine tuberculeuse. La constriction est exceptionnelle en cas dtiologie virale.

3. Sur le plan clinique


Parfois dcouverte de faon systmatique (surveillance dune pricardite tuberculeuse). Dyspne deffort frquente, modre. Altration de ltat gnral. Signes dhypertension veineuse : turgescence jugulaire, constante, majore linspiration ; reflux hpato-jugulaire, cyanose ; hpatomgalie ferme ou dure, vasculaire, souvent douloureuse, splnomgalie inconstante ; dmes des membres infrieurs plus rares, ascite.

4. Examens complmentaires
a) ECG Onde P largie et bifide si le rythme est sinusal. Fibrillation auriculaire assez frquente. Microvoltage de QRS. Anomalies de la repolarisation fixes dans le temps et diffuses (ondes T plates ou ngatives). b) Radiographie thoracique, examen fondamental montrant Des calcifications pricardiques, anomalie essentielle mais inconstante ; elles cernent le contour cardiaque ou sont plus localises au niveau du bord infrieur, du bord antrieur ou du sillon auriculo-ventriculaire ; on les recherche par des incidences multiples (transverse oblique) des tomographies, et lamplificateur de brillance. Un cur de taille souvent normale, peu mobile en scopie, dont le bord gauche est rectiligne. Un panchement pleural, transudatif la ponction. c) Le TDM ou lIRM permettent, en cas de doute, dobtenir des preuves radiologiques (calcifications, paississement pricardique). d) chocardiogramme Pricarde trs paissi, voire calcifi. Dilatation des veines cave et sus-hpatiques. e) Le cathtrisme droit Il apporte des renseignements trs importants en visualisant : * la tendance lgalisation des pressions diastoliques depuis la veine cave suprieure jusquau capillaire pulmonaire, signant ltat dadiastolie ; * il ny a pas de dip-plateau diastolique sur la courbe VD dans la tamponnade.
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TRAITEMENT
A/ Dans la pricardite aigu dallure bnigne
Repos au lit (une courte hospitalisation peut se discuter). Anti-inflammatoires : acide actylsalicylique (3 g/24 h), ou indomtacine (100 mg/24 h), pendant quelques semaines. La corticothrapie est contre-indique. Suppression dune infection locale, notamment ORL ou dentaire. La colchicine peut tre utilise en deuxime intention. Une volution atypique, tranante au-del de la sixime semaine de traitement bien conduit, doit faire remettre en doute le diagnostic de pricardite bnigne et voquer une origine tuberculeuse ou maligne : un bilan invasif (en particulier ponction-biopsie pricardique) simpose alors.

B/ Tamponnade
Grande urgence thrapeutique. Drainage pricardique par pricardocentse sous chographie. Ou bien drainage chirurgical, avec biopsie pricardique (selon les habitudes, le degr durgence). Un remplissage vasculaire et linjection de drogues inotropes positives peuvent permettre dattendre la pricardocentse.

C/ Pricardite constrictive chronique

Pricardectomie complte chirurgicale avec traitement antituberculeux.

POINTS FORTS Diagnostic Douleur thoracique prolonge, sensible la position et la respiration. Frottement pricardique pathognomonique. Signes ECG diffus, dvolution en 4 phases, valeur du sous-dcalage PQ. chodoppler cardiaque capital (diagnostic positif, quantification, retentissement). Une complication rechercher systmatiquement : la tamponnade. Choc cardiognique avec signes droits et pouls paradoxal. Confirm par cho en urgence.

Grande urgence thrapeutique : vacuer lpanchement. tiologie Aigu idiopathique (virale souvent) : la plus frquente, bnigne, rechutes possibles, tamponnade et constriction exceptionnelles, traitement par aspirine et repos. Tuberculeuse : grave, risque tamponnade et constriction, voquer systmatiquement (surtout si volution atypique). Noplasique : grave, parfois rvlatrice. Rhumatismale. Autres causes plus rares.

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Fig. 1. Pricardite aigu Aspect de cur en thire.

Fig. 2. Pricardite aigu. Aspect ECG. Sus-dcalage diffus, non systmatis du segment ST. Sous-dcalage du segment PQ bien visible en D2.

Fig. 3. panchement pricardique de moyenne abondance, circonfrentiel. Vue parasternale grand axe. Ep = panchement pricardique.

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