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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

CARDIOLOGIE REANIMATION - URGENCES Ischmie aigu des membres


1-11-208

Dr Frdric GROZIER Ancien Chef de Clinique

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Ischmie aigu des membres


Objectifs :
Diagnostiquer une ischmie aigu des membres. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.

Cest une urgence chirurgicale mettant en jeu la vitalit du membre, voire le pronostic vital et imposant un diagnostic prcoce.

TIOLOGIE
A/ Physiopathologie

L oblitration artrielle entrane une anoxie tissulaire. La sensibilit des tissus lanoxie est variable, les tissus nerveux tant les plus sensibles. Les masses musculaires anoxiques subissent une rhabdomyolyse et librent des substances toxiques, notamment pour le rein, qui peuvent tre relargues dans la circulation gnrale lors de la revascularisation. Les tissus cutans sont galement menacs rapidement, notamment aux zones dappui (talon), par lapparition de troubles trophiques.

B/ Terrain

Il faut distinguer : Les ischmies aigus sur artres saines, qui sont le plus souvent en rapport avec une embolie. L ischmie est svre et trs mal tolre. En labsence de traitement, le risque est la constitution dune thrombose extensive en aval du sige de lobstruction artrielle, entranant la perte du membre. Les ischmies aigus sur artres pathologiques qui peuvent relever de plusieurs mcanismes : embolie, thrombose dune lsion artrielle prexistante. L existence dune circulation collatrale peut limiter la gravit de lischmie. En labsence de traitement, le risque est lapparition dune gangrne, pouvant voluer rapidement vers la perte du membre.

C/ Mcanismes

Les deux principaux mcanismes dischmie sont : Sur artres saines ou pathologiques, elle est le plus souvent dorigine cardiaque. Le sige dobstruction le plus frquent est iliaque ou fmoral.
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1. Embolie

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a) Embolies dorigine cardiaque Troubles du rythme auriculaire : fibrillation auriculaire. Valvulopathies (notamment RM). Ncrose myocardique (thrombose murale, troubles du rythme). Porteurs de prothses valvulaires (erreur de traitement anticoagulant). Cardiomyopathies, myxome de loreillette, endocardites. b) Embolies de cause vasculaire Anvrisme aortique (thrombose murale). Ulcre athromateux aortique.

2. Thrombose

Elle est le terme volutif des lsions athrosclreuses. La thrombose peut compliquer des lsions athrosclreuses occlusives cest le plus souvent le cas ou anvrismales (au niveau poplit notamment). La thrombose survient loccasion dun bas dbit (dorigine cardiaque ou autre), spontanment, ou aprs un cathtrisme artriel (artriographie/angioplastie).

3. Causes rares
Une allergie lhparine peut tre responsable de thromboses artrielles, sur artres saines ou pathologiques, souvent multiples. Elle doit tre systmatiquement recherche. Une thrombose veineuse est souvent associe. Une dissection aortique tendue laxe ilio-fmoral est susceptible dentraner une occlusion par compression de la lumire artrielle, par le faux chenal ; cette occlusion est source dischmie et peut se compliquer dune thrombose de lartre. Les cathtrismes artriels par voie fmorale (artriographie, coronarographie, angioplastie) peuvent se compliquer dischmie aigu par thrombose sur lsion intimale, sur dissection ou par chec dangioplastie endoluminale. Les traumatismes artriels des membres infrieurs sont susceptibles dentraner une ischmie de membre par thrombose sur lsion intimale (dissection sous intimale), voire section complte de lartre. Ces traumatismes sobservent au cours de traumatismes violents souvent multiples et comportent souvent des traumatismes veineux, nerveux et osseux associs. Les traumatismes osseux les plus frquents sont : fracture du fmur, luxation du genou/ entranant des traumatismes artriels fmoraux ou poplits. Enfin, la phlbite ischmique (phlegmatia crulea) est une ischmie aigu contemporaine dune thrombose veineuse profonde tendue. Le mcanisme de lischmie est lhyperpression norme dans le systme veineux.

DIAGNOSTIC
A/ Diagnostic positif
1. Il est clinique

Typiquement, cest lapparition soudaine, au niveau dun membre, dune douleur violente, intense avec impotence fonctionnelle totale et sensation de membre mort et froid.

2. L examen clinique montre


Un membre ple et cyanos. Le membre est froid, surtout son extrmit distale. L abolition des pouls, par la palpation bilatrale des pouls, est note sur un schma.

3. Il apprcie

La sensibilit et la motricit au niveau du membre.


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L tat cutan en recherchant un trouble trophique. La vitalit des masses musculaires en recherchant une douleur la pression.

4. Le tableau clinique peut tre moins franc, mais il faut savoir rechercher labolition
des pouls, qui a une grande valeur diagnostique, laugmentation du temps de recoloration cutane, la vacuit du rseau veineux distal (veines plates).

5. Dans les formes volues, le membre est froid, insensible, avec rtraction ischmique
des flchisseurs, phlyctnes cutanes et gangrne.

6. L hospitalisation en urgence simpose ainsi que la pratique dexamens complmentaires : Groupe, numration, ionogramme sanguin, cratininmie, gazomtrie. lectrocardiogramme, radiographie du thorax ; Le Doppler des membres infrieurs coupl lchotomographie permet de confirmer le diagnostic, de prciser le niveau de lobstruction artrielle et ltat du lit artriel du membre controlatral. L artriographie doit tre ralise dans tous les cas, sauf ischmie aigu majeure ou certitude diagnostique (embolie sur artre saine) : * recherche par linterrogatoire dune allergie liode ; * hmostase, fonction rnale. a) Technique Artriographie de membre infrieur. Pouls fmoral absent : voie fmorale rtrograde controlatrale (Seldinger) ou voie axillaire/ humrale. Pouls fmoral prsent : voie fmorale directe homolatrale ou rtrograde controlatrale. b) Rsultats Confirme le diagnostic et prcise le niveau dobstruction artrielle. Peut fournir des renseignements tiologiques. Permet dapprcier la permabilit de lartre fmorale profonde et une ventuelle circulation collatrale qui, lorsquelle existe, permet de visualiser le lit daval.

B/ Diagnostic topographique

Il peut tre apprci cliniquement (sige de la douleur, de labolition des pouls et niveau suprieur dischmie).

1. Bifurcation aortique
Ischmie bilatrale des membres infrieurs remontant sur la paroi abdominale sous lombilic. Abolition des pouls fmoraux et des pouls en aval.

2. Iliaque, fmorale commune


Ischmie remontant la cuisse. Abolition du pouls fmoral et des pouls en aval. Ischmie remontant au genou. Abolition du pouls poplit, rarement du pouls fmoral et des pouls daval.

3. Fmorale superficielle

4. Poplite
Ischmie remontant la jambe. Abolition des pouls poplits et distaux. Pouls fmoral conserv.
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C/ Diagnostic de gravit

Il peut tre apprci par : le contexte clinique (ge, tat cardio-vasculaire, respiratoire) ; des critres cliniques : * recherche de signes sensitivomoteurs, * recherche de douleur la palpation des masses musculaires, * recherche de troubles trophiques du pied, du talon, de phlyctnes cutanes, * pouls, TA, diurse ; des critres biologiques : * recherche dune acidose, hyperkalimie, insuffisance rnale, * recherche de signes de rhabdomyolyse (CPK).

D/ Diagnostic tiologique
Le mcanisme de lischmie est apprci par : L examen clinique (interrogatoire, examen clinique complet, notamment cardiaque, et membre infrieur controlatral). L lectrocardiogramme et la radiographie de thorax. Le Doppler des membres infrieurs et surtout lartriographie. En faveur de :

1. Embolie :
Mode de dbut brutal. Patient sans facteur de risque vasculaire, ni antcdent dartriopathie. Cardiopathie emboligne. Ischmie svre. Tous les pouls sont perus sur le membre controlatral. Image darrt net cupuliforme sur un lit artriel sain lartriographie. En outre, lexamen clinique devra toujours rechercher une embolie simultane dans un autre territoire (cervico-encphalique, membre suprieur, rnal, msentrique, membre infrieur controlatral). Les causes des embolies sont : QS.

2. Thrombose :
Mode de dbut plus progressif. Sujet souvent g prsentant des facteurs de risque vasculaire et des antcdents dartriopathie. Ischmie moins svre. Abolition ou diminution dun ou plusieurs pouls sur le membre controlatral. L artriographie confirme lexistence de lsions artrielles.

3. Les embolies sur artres pathologiques peuvent tre de reconnaissance difficile. Peuvent orienter :
un contexte de cardiopathie emboligne ; le mode de dbut brutal ; laspect artriographique.

4. Les autres causes sont plus rares (QS) :


Dissection aortique. Traumatismes artriels iatrognes. Traumatismes artriels accidentels. Phlbite ischmique. Enfin, devant toute ischmie aigu, une allergie lhparine devra tre recherche (interrogatoire, numration plaquettaire, recherche danticorps si suspicion).
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E/ Diagnostic diffrentiel

Devant une douleur brutale dun membre infrieur, la palpation systmatique des pouls doit permettre dliminer une phlbite, une nvralgie, une sciatalgie.

F/ Formes cliniques
Formes bilatrales L ischmie bilatrale des membres infrieurs est une forme particulirement grave mettant en jeu le pronostic vital. Une ischmie rnale et/ou intestinale peut lui tre associe. Elle doit faire voquer une obstruction du carrefour aortique par : embolie ; thrombose aigu ; dissection aortique.

TRAITEMENT

Cest une urgence chirurgicale.

A/ Traitement mdical
Il permet dattendre et dencadrer le geste chirurgical. Hparinothrapie doses efficaces par voie intraveineuse continue la seringue lectrique. Son efficacit est contrle par le TP-TCK, et par lhparininmie. L hparinothrapie permet dviter lextension de la thrombose en aval du sige dobstruction artrielle. Vasodilatateurs par voie IV (Torental, Praxilne, Fonzylane). Correction des troubles hydrolectrolytiques (hyperkalimie, acidose). Protection des points dappui (talon). Traitement antalgique La fibrinolyse in situ par cathter artriel peut se discuter dans certains cas. Son efficacit doit tre contrle par artriographies rptes.

B/ Traitement chirurgical
L embolectomie la sonde de Fogarty par voie fmorale ou poplite selon le niveau doblitration est le traitement adapt des embolies sur artres saines. L artriographie peropratoire permet de contrler le geste chirurgical. L ischmie aigu par thrombose artrielle relve dinterventions plus complexes de revascularisation : ltage aorto-iliaque : pontage aortofmoral, pontage extra anatomique (axillofmoral, fmorofmoral crois) utilisant du matriel prothtique (Dacron, PTFE) ; ltage fmoropoplit ou jambier : pontages utilisant la veine saphne autogne de prfrence une prothse en PTFE. Le traitement chirurgical des embolies sur artres pathologiques est plus souvent comparable au traitement des ischmies aigus sur thrombose. Rarement lembolectomie est possible. Intrt de lartriographie. La fibrinolyse in situ peut se discuter dans certains cas. En cas dischmie svre et/ou vue tardivement, des aponvrotomies de dcharge au niveau de la jambe sont ralises. Le lavage du membre par la veine fmorale peut prvenir un syndrome de revascularisation. Dans certains cas, une amputation de jambe ou de cuisse demble est la seule possibilit thrapeutique (ischmie dpasse, gangrne, thrombose extensive daval).
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Ischmie aigu des membres

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C/ Cas particuliers
Allergie lhparine : traitement chirurgical (embolectomie, pontage)/ traitement anticoagulant par antivitamine K. Traumatismes artriels : revascularisation aussi prcoce que possible par pontage (saphne interne controlatrale) ou suture directe. Phlbite ischmique : hparinothrapie fortes doses, surlvation du membre, voire aponvrotomie, thrombectomie. Enfin, le traitement tiologique, en cas dembolie, doit prvenir une rcidive embolique.

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