Tembung, 14 Desember 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Alamat Pekerjaan : SUPARNI : 47 Tahun

: Pasar VII Beringin : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan kepada Saudara Nama Umur Alamat Pekerjaan : KISTIAN : 53 Tahun : Pasar VII Beringin : Pegawai Swasta

Bahwasannya yang bernama di atas ( SUPARNI ) Menggugat Cerai kepada Saudara yang bernama KISTIAN. Diantara kami berdua sudah tidak ada kecocokan lagi. Masalah anak dan harta sudah disepakati bersama tidak ada saling menuntut atau menggugat pihak yang berwajib. Demikianlah surat ini saya buat atas dasar saling menyetujui tidak ada paksaan. Yang Menggugat Yang Tergugat

SUPARNI Saksi Pihak Wanita 1. Hj. SULASTRI 2. SUPARMIN 3. SUMARNI 1. 2. 3.

KISTIAN Saksi Pihak Pria

Diketahui Kepala Lingkungan