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Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano TTULO Citological analysis of cerebroespinal fluid

Samuel Ricardo Comar[a] Nicolle de Arajo Machado[b], Ticiana Grando Dozza[c], Patrcia Haas[d]
Mestre em Cincias Farmacuticas (rea de concentrao: Anlises Clnicas) pela Universidade Federal do Paran (UFPR), farmacutico bioqumico da seo de hematologia da Unidade de Apoio Diagnstico do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR - Brasil. [b] Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: ni_machado@hotmail.com [c] Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil. [d] Doutora em Cincia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), professora-adjunta III da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: patricia.haas@ufsc.br
[a]

Resumo
O lquido cefalorraquidiano um humor com composio semelhante a um ultrafiltrado de plasma, encontrado nos plexos ventriculares, no canal central da medula e no espao subaracnoide. Sua homeostasia pode ser danificada na presena de tumores, isquemias, hidrocefalias e infeces, o que pode provocar mudanas na produo e/ou na composio desse fluido. A anlise laboratorial do lquor permite a obteno de informaes importantes, para definio de diagnstico e de conduta teraputica, e consiste em uma avaliao microbiolgica, bioqumica e citolgica, a qual engloba desde aspectos fsicos da amostra at contagens globais e diferenciais das clulas presentes. necessrio que todos os profissionais envolvidos tenham conhecimento das tcnicas e as executem de forma correta, tanto na coleta como no transporte, no armazenamento e no preparo da amostra e nas anlises propriamente ditas, para que possam ser obtidos resultados corretos e confiveis. Palavras-chave: Lquido cefalorraquidiano. Anlise laboratorial. Citologia. [B
Abstract
The cerebrospinal fluid is an aqueous fluid with similar composition to the ultrafiltered plasma and it is found in ventricular plexus, central marrow and subarachnoid space. Its balance can be damaged by the presence of tumors,

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ischemia, hydrocephalus and infections, wich can make changes on production or composition of this fluid. The laboratorial analysis allow the attainment of important information to define diagnostic and therapeutic conduct, and it consists in microbiological, biochemical and citological evaluation, wich includes physical aspects and global and differential counting from the present cells. It is necessary that all the evolved professionals know and execute the techniques on the right way, including collection, transport, storage, sample preparation and the analysis itself. Keywords: Cerebrospinal fluid. Laboratorial analysis. Cytology.

Introduo
O lquido cefalorraquidiano (LCR) um fluido aquoso que circula pelo espao intracraniano, preenchendo o sistema ventricular, o canal central da medula e os espaos subaracnoides craniano e raquiano, representando a maior parte do fluido extracelular do sistema nervoso central (SNC) (1). Esse lquido apresenta diversas funes, entre elas, o fornecimento de nutrientes essenciais ao crebro, a remoo de produtos da atividade neuronal do SNC e a proteo mecnica das clulas cerebrais (2). Estudos demonstram que um mecanismo homeosttico eficiente do LCR essencial para a atividade neuronal (3-5). O plexo coroide responsvel por dois teros da produo total de LCR. Essa produo ocorre nos ventrculos laterais e no 3 e no 4 ventrculo, por uma combinao de processos de difuso, pinocitose e transporte ativo (3). A formao do lquor ocorre em duas etapas. A primeira consta de uma filtrao passiva do sangue pelo endotlio capilar coroidal, a qual proporcional ao gradiente da presso hidrosttica entre o sangue e o fluido intersticial coroide; a segunda consta de uma secreo ativa pelo epitlio monoestratificado, envolvendo bombas, cotransportadores e antiportadores, canais inicos e aquaporinas (6), sendo esse um processo submetido modulao neuroendcrina e hormonal (7). Outra pequena parcela de LCR produzida por clulas ependimais, as quais se localizam na regio ventricular (3, 8). O fluxo do LCR pulstil e essa pulsao depende da hemodinmica arterial no plexo (9, 10). Esse fluxo ocorre dos ventrculos laterais para o 3 e o 4 ventrculo, segue at as cisternas basais e, posteriormente, aos espaos subaracnoides espinhal e cortical (3). Alm da macrocirculao atravs do espao ventricular subaracnoide, h uma limitada microcirculao, que segue do espao subaracnoide at o espao subpial de Virchow-Robin, que, por sua vez, permite a eliminao de parte do LCR presente no crebro por vias de drenagem (11, 12).

A eliminao ou reabsoro liqurica do SNC ocorre por desvios existentes no espao subaracnoide, chamados de vilosidades aracnoides, que cercam nervos cranianos (8), pela placa cribriforme, pelos vasos linfticos da regio cervical (13, 14) e ao longo dos nervos espinhais (15). O lquido retorna, assim, circulao venosa. Todo esse trajeto exige aproximadamente 1 hora para ser completado, e o fluxo mais rpido no sentido da gravidade (8). A presso normal de abertura do LCR varia de 10 a 100 mm H2O em crianas jovens, de 60 a 200 mm H2O aps os 8 anos de idade e fica acima de 250 mm H2O em pacientes obesos. Valores abaixo de 60 mm H2O e acima de 250 mm H2O definem hipotenso e hipertenso intracranial, respectivamente (16). A presso intracranial mantida quando existe um equilbrio entre a formao e a reabsoro do LCR (3). A composio do lquor semelhante a um ultrafiltrado de plasma, porm, contm 99% de gua e apresenta maior concentrao de magnsio e ons clordricos e menor concentrao de glicose, protenas, aminocidos, cido rico, clcio, fosfato e ons de magnsio, quando comparado a um ultrafiltrado de plasma (3, 17). Pople (18) relata que o volume ventricular normal de 20 ml e o volume lqurico total, em um adulto, de 120 ml a 150 ml. A renovao do lquor diria e sua constante produo atinge em torno de 500 ml/dia (19, 20). A taxa de renovao diretamente proporcional taxa de formao e inversamente proporcional ao volume do LCR (5). Tanto a produo quanto a composio do LCR podem ser afetadas pela presena de tumores, infeces, traumas, isquemias e hidrocefalias (21, 3, 7). Alteraes severas no fluxo liqurico podem causar distrbios cognitivos e de funo motora. A anlise laboratorial do LCR permite a obteno de informaes fundamentais para uma conduta clnica eficiente (3). A meningite uma das patologias que provoca alteraes liquricas e consiste em um processo

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infeccioso ou no das meninges, a qual pode ter evoluo aguda ou crnica (22, 23) e considerada um grave problema de sade pblica (24). Essa patologia est relacionada a diversas complicaes imediatas e/ou tardias, que podem culminar com danos irreversveis no SNC ou levar o paciente ao bito (25). O exame do LCR vem sendo usado como diagnstico desde o final do sculo XIX, contribuindo significativamente para a confirmao da patologia (24).

Anlise laboratorial do LCR


1. Coleta da amostra: Como o procedimento diagnstico invasivo, o exame de LCR s pode ser realizado aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pelo paciente ou por seu representante legal, de acordo com a Resoluo n. 196 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 10 de outubro de 1996 (26). A coleta da amostra de lquor de responsabilidade do mdico requisitante e das trs vias clssicas para coleta, sendo a lombar a mais utilizada na rotina (27), seguida pela suboccipital ou cisternal e, por ltimo, a via ventricular. A via suboccipital apresenta algumas vantagens em relao lombar, pois no descrita a ocorrncia de cefaleia ps-puno. Eventuais alteraes osteoarticulares de coluna cervical interferem muito pouco no ato da puno, mesmo em pessoas obesas e/ou idosas, alm de haver menor risco de herniao de estruturas do sistema nervoso central, em casos de hipertenso intracraniana no comunicante (26). Entretanto, essa via tem algumas restries de indicao, atualmente tendo como indicao absoluta somente os casos de hipertenso intracraniana ou de infeco drmica ou epidrmica na regio lombar (22, 28). Um manmero colocado antes da remoo do LCR, para indicar a presso de abertura. A presso de abertura normal, em adultos, de 90 mm H2O a 180 mm H2O, na posio decbito lateral, sendo ligeiramente mais elevada em pacientes sentados ou obesos, e essa presso pode variar entre 4 e 10 mm H2O, com a respirao, e entre 2 e 5 mm H2O, com o pulso do paciente (16). Em casos de presso de abertura normal, podem ser removidos, normalmente, at 20 ml de LCR (29). A boa qualidade de qualquer amostra destinada anlise laboratorial garante a confiabilidade dos resultados. O LCR deve ser coletado sem

anticoagulante, em trs tubos ou frascos seguramente estreis e devidamente identificados com os nmeros 1, 2 e 3, na ordem em que so obtidos (29). A identificao do material deve, tambm, conter o nome, o nmero de registro do paciente e a data da coleta (30). A amostra do primeiro tubo dever ser usada para a realizao das anlises bioqumicas e sorolgicas. O segundo ser utilizado para os exames microbiolgicos, e o terceiro destina-se s contagens celulares, em virtude da menor probabilidade de conter material, particularmente clulas sanguneas, introduzidas acidentalmente no momento da puno (29, 31). Caso a amostra tenha sido coletada apenas em um nico frasco, ele deve ser enviado, primeiramente, seo de bacteriologia; em seguida, seo de hematologia e, posteriormente, seo de imunoqumica (29, 30, 32). Amostras coletadas com qualquer tipo de anticoagulante e sem identificao ou envelhecidas devem ser rejeitadas (33). de extrema importncia que o local da amostragem esteja registrado nos tubos, uma vez que os parmetros citolgicos e bioqumicos variam de acordo com o local da puno (29). 2. Transporte e armazenamento: A amostra coletada deve chegar ao laboratrio o mais rpido possvel, no mximo em 2 horas, pois, aps esse tempo, podem ocorrer degradao e/ou alteraes morfolgicas de hemcias, leuccitos e outros tipos celulares, diminuio da glicose, aumento de concentrao das protenas e de bactrias (29, 30). Se isso no for possvel, pode-se realizar a fixao da amostra com formalina (1:1); entretanto, esse mtodo no deve ser rotineiramente executado. A temperatura de armazenamento do lquor nativo deve estar entre 5 C e 12 C, para minimizar danos s clulas. Temperaturas muito baixas podem conduzir a lise pelo frio, e temperaturas mais altas aceleram mecanismos catablicos, degenerando as clulas (8). Aps realizadas as anlises, uma pequena poro do LCR centrifugado deve ser devidamente identificada e armazenada na geladeira, durante 30 dias, para eventual necessidade de se realizar outras dosagens (33). 3. Preparo da amostra: No setor de citologia/hematologia, a amostra de LCR deve ser fresca e centrifugada, para a anlise visual, e fresca, no centrifugada e devidamente homogeneizada, para a contagem de leuccitos e hemcias em cmaras. Para a confeco da lmina, deve ser utilizada a amostra total ou o sedimento obtido por centrifugao em baixa rotao (33, 34).

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A preparao da lmina deve ser rpida, j que as clulas se deterioram rapidamente, em virtude de o LCR ser um meio inapropriado para a manuteno da viabilidade das clulas. O pH elevado e a baixa presso onctica fazem com que algumas clulas inchem, algumas lisem e, outras, tornem-se irreconhecveis. Se a amostra apresentar uma elevada celularidade, ela deve ser diluda em soluo salina (NaCl 0,9 %), de modo que as clulas da amostra tenham espao adequado para se espalharem em uma monocamada, na superfcie da cmara, com sobreposio mnima. Em funo da metodologia de preparao das lminas (centrifugao), a adeso artificial entre as clulas um fenmeno comum e no deve ser erroneamente interpretado como grupamentos de clulas tumorais ou, no caso de um moncito cercado por diversos eritrcitos, como o estgio inicial da eritrofagocitose (8). 4. Exame fsico: A observao visual da colorao e do aspecto do LCR a etapa inicial da anlise e pode fornecer importantes informaes diagnsticas. O lquor, em condies normais, incolor (como gua de rocha), porm, em condies patolgicas, pode apresentar alterao na colorao. A colorao deve ser registrada antes e depois do processo de centrifugao (30). A amostra considerada xantocrmica quando, aps centrifugao, tem tonalidade que varia entre rosa, amarelo ou laranja, o que ocorre pela presena de hemoglobina (hemlise) ou pelas concentraes elevadas de protenas ou bilirrubina. A possibilidade de existncia de outras substncias, como iodo, caroteno ou melanina, deve ser considerada. Em recm-nascidos, principalmente os prematuros, comum observar xantocromia, em virtude da imaturidade da funo heptica. A intensidade da xantocromia pode ser obtida por mtodos espectrofotomtricos, porm, na rotina, utiliza-se o mtodo visual, cuja sensibilidade de 47,3%, o qual feito pela comparao da cor da amostra com padres de colorao de bicromato de potssio, em soluo de diversas concentraes (35, 36). No momento da puno, podem ocorrer traumas que provocam sangramento, que, se no for analisado cuidadosamente, pode provocar um erro de diagnstico, pois a amostra torna-se semelhante a uma amostra com hemorragia subaracnoide. Entre os procedimentos utilizados para distinguir um acidente de puno de uma hemorragia subaracnoide, esto o mtodo dos trs tubos, o da presso inicial e a inspeo visual da amostra aps

centrifugao, que, nesse caso, torna-se lmpida (37-39, 31). O aspecto da amostra deve ser observado em local com boa iluminao e pode ser definido como lmpido, em casos de LCR normal ou com celularidade de at 200 leuccitos/l ou 400 hemcias/l, ou como levemente turvo, turvo ou turvo-leitoso, em virtude da presena de clulas sanguneas, microrganismos ou taxas elevadas de protenas ou lipdeos (38, 34, 31). A formao de cogulo tambm deve ser registrada e observada em amostras de pacientes com acidente de puno, bloqueio espinhal completo (sndrome de Froin) e meningite tuberculosa e supurativa. Esse cogulo formado pode interferir na exatido das contagens de clulas, por capturarem clulas inflamatrias (29). 5. Contagem global de clulas: A contagem global de leuccitos e hemcias da amostra pode ser realizada em qualquer tipo de cmara de contagem, porm, rotineiramente, utiliza-se a cmara de Fuchs-Rosenthal, a qual tem altura de 0,2 mm, rea total de 16,0 mm, volume total de 3,2 mm e dividida em 16 quadrados, que so subdividos em 16 quadrados menores cada um (34), sendo que o procedimento para contagem global de clulas varia de acordo com a celularidade da amostra (Tabela 1) (33). Para a diferenciao de hemcias, leuccitos e clulas teciduais durante a contagem na cmara de Fuchs-Rosenthal, deve-se conhecer as caractersticas de cada uma dessas clulas. Os eritrcitos se apresentam com um contorno regular, com halos e centro da clula limpo. Projees finas e pontudas podem aparecer nos casos de eritrcitos crenados. Os leuccitos, por sua vez, apresentam um aspecto granular e so levemente refringentes. Pode, tambm, ocorrer a presena de clulas teciduais, que so geralmente grandes e granulares e com contorno irregular, as quais no devem ser includas na contagem, assim como as clulas lisadas (33, 38). Caso tenha ocorrido acidente de puno no momento da coleta, deve ser realizada a correo da contagem celular, a qual realizada por clculos. Primeiramente, calcula-se a quantidade de leuccitos introduzidos na amostra em virtude do acidente puncional, multiplicando-se o nmero de leuccitos do sangue (obtido em hemograma) pelo nmero de hemcias presente no LCR, dividido pelo nmero de hemcias presentes no sangue (tambm obtido em hemograma). O resultado subtrado do nmero de leuccitos obtidos na

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Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano Tabela 1 - Procedimento de contagem global de clulas em cmara de Fuchs-Rosenthal, de acordo com a celularidade presente na amostra
Celularidade Baixa Intermediria Alta Altssima (sobreposio de clulas) Alta quantidade de hemcias Procedimento de contagem Contar os 16 quadrados maiores e dividir por 3,2. Contar 4 quadrados maiores, multiplicar por 4 e dividir por 3,2. Contar um quadrado maior, multiplicar por 16 e dividir por 3,2. Fazer diluio com salina ou lquido de Trk (para leuccitos) e multiplicar o resultado final pelo fator da diluio. Contar um quadrado menor, multiplicar por 256 e dividir por 3,2.

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Fonte: COMAR, 2009 (33).

contagem, obtendo-se, assim, o valor corrigido de leuccitos da amostra (30). O sangue perifrico introduzido no LCR aps uma puno traumtica resulta em um aumento artificial da contagem global de leuccitos, na proporo de um leuccito para cada 500 a 1000 eritrcitos no LCR. Esse fator de correo acurado, contanto que a contagem de leuccitos oriundos do sangue perifrico no seja extremamente baixa ou alta (16). 6. Controle de qualidade das contagens: de extrema importncia a realizao de um controle de qualidade das contagens em cmara, haja vista que elas podem sofrer muitas interferncias, que comprometem os resultados. Contagens esprias podem ser observadas quando ocorrem erros na diluio da amostra, na montagem e no preenchimento da cmara e na observao e identificao das clulas no microscpio tico. O controle de qualidade da contagem global de clulas, em cmara de Fuchs-Rosenthal no LCR, pode ser feito diluindo-se uma amostra de sangue total pr-selecionada e comparando-se os resultados obtidos manualmente na cmara com os obtidos em analisadores hematolgicos automatizados. Para o controle da contagem de leuccitos, deve-se escolher uma amostra com menos de 1.000 leuccitos/l, valor obtido em contagem automatizada, e fazer a contagem manual em cmara

de Fuchs-Rosenthal, de preferncia diluindo-se a amostra em lquido de Trk, para hemolisar os eritrcitos, os quais so muito numerosos em uma amostra de sangue total. Para aferir a contagem de eritrcitos em cmara, deve-se preparar uma mistura de 50 l de sangue total e 4,95 ml de soluo salina (1: 100). Na sequncia, coloca-se essa soluo no contador automtico, para se obter a contagem de hemcias. Faz-se, ento, a contagem manual da soluo e, depois, comparam-se os resultados obtidos. Tais resultados devem ser concordantes em cerca de 25% com os obtidos na contagem automatizada. Quinzenalmente, deve-se verificar se houve contaminao dos diluentes (lquido de Trk e soluo salina), examinando-os em cmara de contagem com aumento de 40x. Os diluentes contaminados com partculas ou fungos devem ser descartados e novas solues devem ser preparadas. Semestralmente, deve-se verificar a velocidade e o tempo de citocentrifugao, e, para isso, preciso chamar o pessoal da manuteno (33). Conforme for a celularidade da amostra de LCR, ela ainda pode ser analisada em um analisador hematolgico e comparada com a contagem manual. Aulesa, Mainar, Prieto, Cobos e Galimany (40) mostraram que contagens de LCR com celularidade igual ou superior a 150/l, em analisador hematolgico Bayer Advia 120, obtiveram boa correlao (r = 0,958) com a contagem manual em cmara. Nesse mesmo trabalho, os autores tambm demonstraram que a contagem diferencial de neutrfilos manual e automatizada se correlaciona e pode ser intercambivel. A fim de aumentar a qualidade das anlises de LCR, os laboratrios devem se filiar a programas de controle de qualidade externos, que incluam mtodos de anlise de amostras de lquido cefalorraquidiano. A confeco da lmina deve ser repetida, caso no seja encontrado um nmero razovel de leuccitos na lmina. Para verificar a qualidade das lminas confeccionadas, principalmente em amostras com contagens baixas de leuccitos, deve-se correlacionar o nmero total de leuccitos encontrados na lmina com a contagem global (Tabela 2). 7. Contagem diferencial de leuccitos: A contagem diferencial de leuccitos uma etapa fundamental da anlise laboratorial, pois, conforme a linhagem celular predominante nessa contagem, estabelece-se uma conduta teraputica adequada, de acordo com o significado clnico

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Tabela 2 - Correlao entre o nmero de clulas encontradas na lmina e a contagem global de leuccitos
Nmero de leuccitos/l contados na cmara 0 1-5 6 - 10 11 - 20 20 Fonte: COMAR, 2009 (33). Nmero de clulas que devem estar presentes na lmina aps a citocentrifugao 0 - 40 20 - 100 60 - 150 150 - 250 250

desse resultado (Tabela 3). Porm, para uma melhor conduta mdica, a contagem global e diferencial de leuccitos no LCR no deve ser usada isoladamente, na tentativa de distinguir entre meningite viral, bacteriana, fngica ou tuberculosa. A condio clnica do paciente, assim como outros parmetros do LCR, deve ser levada em considerao na formulao do diagnstico e do tratamento (41). A confeco da lmina para leitura pode ser feita de diferentes formas: por centrifugao em tubo, em cmara de Suta ou por citocentrifugao. Quando o mtodo de escolha a citocentrfuga, utiliza-se o lquor puro ou o sedimento obtido aps centrifugao. Para melhorar a adeso das clulas lmina e reduzir sua distoro, pode ser adicionado ao sedimento 50 l de albumina bovina a 22% ou

Tabela 3 - Significado clnico de acordo com o predomnio celular obtido em contagem diferencial de leuccitos da amostra de LCR
Predomnio celular Linfcitos Neutrfilos Reao celular mista (linfcitos, neutrfilos e moncitos) Eosinfilos Macrfagos Macrfago eritrfago (contendo hemcias) Macrfago siderfago (contendo hemossiderina) Macrfago hematoidinfago (contendo cristais de hematoidina) Macrfago lipfago (contendo gordura) Plasmcitos Clulas linfoides malignas Blastos Outras clulas malignas Clulas ependimais e do plexo coroide Condrcitos Clulas da medula ssea Agrupamentos de clulas imaturas, semelhantes a blastos Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38). Significado clnico Meningite viral, tuberculosa e fngica. Ocasionalmente, em meningite bacteriana. Esclerose mltipla. Meningite bacteriana, fase inicial de meningite viral, tuberculosa e fngica. Hemorragia subaracnidea, injees intratecais, tumores meningeais. Meningite bacteriana parcialmente tratada, meningite bacteriana crnica, abscesso cerebral, meningite tuberculosa, meningite fngica e meningite amebiana. Infeces parasitrias, reaes alrgicas, derivao ventricular. Meningite crnica, meningite bacteriana tratada, injees intratecais e hemorragia subaracnidea. Hemorragia subaracnidea (12 horas a 1 semana). Hemorragia subaracnidea (2 dias a 2 meses). Hemorragia subaracnidea (2 a 4 semanas). Necrose cerebral, infarto, anoxia e traumatismo craniano. Clulas linfides malignas. Linfoma, leucemia. Linfoma, leucemia. Tumor cerebral primrio, tumor metasttico. Trauma, cirurgia, derivao ventricular, recm-nascidos e injees intratecais. Puno traumtica Puno traumtica. Hemorragia subaracnidea em prematuros e recm-nascidos, possivelmente originadas da matriz germinal.

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mesmo de plasma de uma amostra normal. Coloca-se 100 l da amostra no tubo cnico, de acordo com o manual de instruo da citocentrfuga que ser utilizada. O lquido sobrenadante absorvido pelo papel-filtro, concentrando as clulas presentes na amostra. Aps a citocentrifugao, deve-se aguardar a secagem completa da lmina e, ento, realizar a colorao com qualquer corante hematolgico, sendo o mais utilizado o corante May Grnwald-Giemsa (33). A confeco da lmina em cmara de Suta um processo mais trabalhoso, porm, fornece uma lmina de boa qualidade. Essa cmara de sedimentao possui um sistema de filtros de papel que absorve a parte lquida do LCR, concentrando as clulas. A quantidade de lquido a ser colocado na cmara para a confeco da lmina depende da quantidade de leuccitos presentes na amostra (Tabela 4). A lmina introduzida na cmara e, sobre ela, coloca-se um papel absorvente, o qual deve conter um halo de dimetro discretamente menor do que o dimetro do tubo conector da cmara. O tubo conector deve ser rosqueado na base at tocar a lmina. Em seguida, coloca-se na cmara o volume de LCR necessrio e espera-se a lmina secar. Somente aps a secagem, retira-se o tubo conector e o papel absorvente de cima da lmina e realiza-se a colorao com corante hematolgico, usualmente a colorao de May Grnwald-Giemsa (33). Aps a confeco e a colorao da lmina, deve-se proceder contagem diferencial das clulas em objetiva de imerso (100x). Caso a lmina contenha muita sobreposio de clulas, deve-se
Tabela 4 - Correlao entre o nmero de clulas encontradas na lmina e a contagem global de leuccitos
Contagem global (/l) 10 - 50 50 - 100 100 - 200 200 - 500 500 - 1000 > 2000 Volume a ser utilizado na cmara (ml) 1,5 - 2,0 1,2 - 1,8 1 - 1,5 0,8 - 1,0 0,5 - 0,8 0,2 - 0,3

Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).

confeccionar nova lmina, utilizando uma diluio apropriada. Pode ocorrer, aps citocentrifugao, distoro nas clulas, as quais podem apresentar formao de vacolos e projees citoplasmticas, fendas nucleares, nuclolos proeminentes e agrupamentos celulares semelhantes neoplasia (33). fundamental que todos os profissionais envolvidos no processo tenham conhecimento tcnico, responsabilidade e compromisso com a adoo de procedimentos que identifiquem precocemente a existncia de quaisquer no conformidades, para que elas sejam imediatamente corrigidas, no sentido de se evitar o erro laboratorial e o consequente erro de conduta teraputica, que pode causar danos severos ao paciente (30). A Tabela 5 descreve os valores de referncia da anlise laboratorial do lquido cefalorraquidiano. 8. Deteco de clulas malignas no LCR: A deteco de clulas malignas por meio da anlise citolgica do LCR uma ferramenta muito importante no diagnstico de tumores cerebrais. Nos ltimos 10 anos, tem-se verificado uma elevao na incidncia de carcinomas leptomeningeais e, por conseguinte, um aumento na importncia clnica do seu correto diagnstico. Avanos cientficos como a imagem de ressonncia magntica, os ensaios para marcadores tumorais, a amplificao do DNA, a citometria de fluxo e as tcnicas imunohistoqumicas esto, agora, disponveis para facilitar o diagnstico. Apesar desses avanos, o mtodo de referncia para a deteco desses carcinomas ainda a identificao citolgica de clulas malignas no LCR (41). Acredita-se que a taxa de deteco de clulas malignas por anlise citolgica influenciada por alguns fatores, incluindo o volume de LCR obtido, o local da amostragem, a frequncia da retirada do LCR e a rapidez com que as amostras chegam ao laboratrio. O volume insuficiente uma possvel explicao para anlises citolgicas falso-negativas. Glantz, Col e Glantz (42) sugeriram que as taxas de resultados falso-negativos diminuram de 32% para valores prximos de 3%, enquanto o volume de amostra aumentou de 2,5 ml para 10,5 ml, respectivamente. Como ocorre a perda de clulas em funo do tempo aps a coleta, a refrigerao da amostra recomendada se um atraso na anlise citolgica esperado. Porm, deve-se evitar realizar coletas em fins de semana e em feriados. Sugere-se que a obteno da amostra ocorra durante tempos de processamento usuais (41).

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Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P. Tabela 5 - Valores de referncia do LCR

Referncias
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Parmetro Cor Aspecto Protenas totais Albumina Glicose cido ltico Cloretos LDH Glutamina Leuccitos

Valor de referncia Incolor Lmpido Adultos: 15 - 45 mg/dl Adultos > 60 anos: 15 - 60 mg/dl Neonatos: 15 - 100 mg/dl 10 - 30 mg/dl 50 - 80 mg/dl 9,0 - 26,0 mg/dl; 1,13 - 3,23 mmol/l 115 - 130 mmol/l 0 - 25 U/l LDH 1 > LDH 2 > LDH 3 > LDH 4> LDH 5 15 - 20 mg/dl < 1 ano: 0 - 30 /l 1 a 4 anos: < 20 /l 5 anos at puberdade: < 10 /l Adultos: 0 - 5 /l Adultos Linfcitos: 60% 20% Moncitos: 30% 15% Neutrfilos: 2% 4% Neonatos Linfcitos: 20% 15% Moncitos: 70% 20% Neutrfilos: 4% 4%

Citologia diferencial

Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).

As clulas malignas so vertidas no LCR periodicamente. Consequentemente, uma nica amostragem pode no detectar a malignidade. Na literatura, h muita discusso a respeito do nmero ideal de amostras de LCR que devem ser analisadas (41). 9. Biossegurana: Em virtude de o LCR se tratar de um material altamente contaminante, torna-se necessria a utilizao dos equipamentos de proteo individual (EPIs), como avental ou jaleco longo de mangas compridas e punho retrtil, luvas descartveis, culos de proteo, pipetadores manuais ou automticos e, quando for o caso, protetor facial. O ideal seria que todos os laboratrios possussem uma cmara de fluxo laminar vertical, para maior proteo do operador.

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Recebido: 04/09/2009 Received: 09/04/2009 Aprovado: 15/12/2009 Approved: 12/15/2009

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