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I.

ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL

1- IDENTIFICACION Nombre: Edad: Sexo: Lugar y fecha de nacimiento: Estado civil: Escolaridad: Profesin u oficio: Religin: Lugar de procedencia (direccin y telfono): Fuentes de informacin y validez: Lugar, fecha y hora en que se tomo la historia: Atendido por: 2- CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA Se describe la causa que ha motivado la consulta utilizando el vocabulario empleado por el paciente, familiares o acompaantes 3- ENFERMEDAD ACTUAL Se describe desde el comienzo la sintomatologa y curso del presente episodio, las circunstancias en tiempo y lugar en que se originaron y los factores precipitantes; todo esto exponiendo en forma coherente y detallada, en estricto orden cronolgico desde el primer momento en que se percibi un cambio en la conducta del sujeto hasta la sintomatologa actual; incluyendo en forma literal las expresiones propias del paciente y si es posible la de los informantes. Adems, se deber incluir algunas apreciaciones sobre la actitud del informante hacia el enfermo (lo protege, se preocupa por su salud, quiere deshacerse de l, etc.) as como una evaluacin de sus informes (veracidad de los datos, contradicciones, datos extraos, parcialidad afectiva, etc.). Cada sntoma debe describirse en trminos de: poca de aparicin, duracin, severidad, frecuencia, periodicidad, curso y factores que causan exacerbacin o remisin. Esta rea debe contener adems, un recuento de todas las experiencias mdicas a que ha sido sometido el paciente durante el curso de su enfermedad, a quien ha consultado, los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se han realizado, la clase de medicamentos que ha tomado, dosis, etc.

4- EPISODIOS PREVIOS Es conveniente hacer un recuento de eventos psiquitricos que ha padecido previamente y el tratamiento recibido; dando si es posible la fecha en que los ha padecido. 5- TRASTORNOS SOMATICOS (EJE III DEL D.S.M. IV) Indicar cualquier estado o trastorno somtico potencialmente importante para la comprensin o el tratamiento del sujeto. En algunos casos, la alteracin somtica puede tener significacin etiolgica (como en los trastornos neurticos asociados a la demencia) y en otros, el trastorno somtico puede no estar relacionado con la etiologa, pero si con importantes aspectos del tratamiento general del paciente (por ejemplo diabetes en un nio con trastornos conductuales), tambin puede haber casos en que es importante sealar hallazgos somticos significativos como sera el caso de los signos neurolgicos menores. 6- ESTRS PSICOSOCIAL (EJE IV DEL D.S.M. IV) Es importante evaluar la intensidad del estrs que se considera responsable del desarrollo o la exacerbacin del trastorno actual. El pronstico de un sujeto puede ser mejor cuando el trastorno aparece como consecuencia de un estrs intenso, que cuando se presenta tras un mnimo o en ausencia de estrs previo. La evaluacin del la intensidad del estrs se basa en la comparacin que se hace de la respuesta al estrs sicosocial de una persona promedio, en circunstancias similares y con iguales valores socioculturales. Esto indica: a) considerar el grado en que el agente estresante ha modificado la vida del sujeto. b) el que los acontecimientos sean deseados o no. c) hasta que punto estn bajo el control del sujeto. d) el nmero de situaciones de estrs que padece. An as puede ocurrir que haya agentes estresantes especficos con un mayor impacto en individuos especialmente vulnerables o con determinados conflictos internos, pero en cualquier caso debe valorarse la intensidad del estrs por si mismo y no la vulnerabilidad del individuo a un estrs particular. Si existe vulnerabilidad al estrs, con frecuencia se deber a un trastorno mental. A continuacin se dan algunos tipos de estrs psicosocial: Conyugal (tanto matrimonial como extramatrimonial): compromiso matrimonial, matrimonio, desavenencias, separaciones, muerte del esposo (a). Paternidad: ser padre, relaciones difciles con los hijos, enfermedad de los hijos. Otras relaciones interpersonales: problemas en las relaciones con los amigos, vecinos, socios o con familiares cercanos. Laboral: incluye el trabajo, la escuela, la casa, por ejemplo: estar en huelga, jubilado, desempleado. Situaciones ambientales: cambios de residencia, amenazas a la integridad personal, inmigracin. Financieros: manejo inadecuado del aspecto econmico, cambio en el estatus financiero. Legal: detencin, encarcelamiento, rias, juicios.

Desarrollo: fases evolutivas, pubertad, adultez, menopausia, etc. Lesin o enfermedad somtica: enfermedades, accidentes, ciruga, aborto, etc. Otros estrs psicosociales: desastre natural o provocado, persecucin, embarazo no deseado, hijo natural, violacin 7- NIVEL DE ADAPTACION EN EL ULTIMO AO (EJE V DEL D.S.M.IV) El funcionamiento adaptativo est compuesto de cuatro reas principales: a) cuidado personal y supervivencia, b) relaciones sociales, c) vida laboral y d) empleo del tiempo libre. La informacin recabada en estas reas tiene con frecuencia significacin pronostica porque generalmente el sujeto acostumbra volver al nivel previo de funcionamiento adaptativo tras un episodio de su enfermedad. El cuidado personal y supervivencia incluye todas las actividades del sujeto tendientes a la conservacin y preservacin de su propia vida, considerando la calidad de su cuido personal y la supervivencia. Las relaciones sociales incluyen todas las relaciones con la gente, con particular nfasis en las mantenidas con la familia y amigos. Hay que considerar la magnitud y la claridad de las relaciones interpersonales. La vida laboral incluye el funcionamiento como trabajador, de estudiante, o en las actividades domsticas. Hay que tener en cuenta la cantidad, la complejidad y la calidad del trabajo realizado. Solo se hablar de mximos niveles de funcionamiento adaptativo cuando la elevada productividad no se asocie a un alto nivel de malestar subjetivo. El empleo del tiempo libre incluye actividades recreativas o aficiones. Hay que considerar la amplitud y profundidad de la implicacin del sujeto y el placer derivado de la actividad. 8- HISTORIA PERSONAL DESARROLLO CRONOLOGICO PERIODO PRENATAL, NACIMIENTO E INFANCIA Perodo prenatal: Estabilidad del hogar, planeamiento del embarazo, salud de la madre, aceptacin del embarazo, enfermedades: rubeola, sfilis, toxemia, factor Rh, ingestin de drogas, alcoholismo, reacciones emocionales al embarazo, salud del padre y actitudes hacia el embarazo, preferencia del sexo. Control prenatal. Nacimiento y perodo neonatal: atencin del parto, hospitalaria o domiciliar, caractersticas del trabajo de parto, condiciones del nio al nacer, fue de trmino o prematuro, deformidades, traumatismos en el acto del parto. Enfermedades neonatales, situacin emocional y econmica del hogar. Infancia: tipo de alimentacin recibida, desarrollo motor: sentarse, caminar, hablar, destete, hbitos de dormir, desarrollo del lenguaje, reaccin ante el nacimiento de otros hermanos, separacin de los padres.

NIEZ Entrenamiento en hbitos higinicos, desarrollo de actividades fsicas, coordinacin motora, capacidad para desarrollar juegos y relaciones con adultos y otros nios. Edad de ingreso a la escuela, adaptacin, rendimiento escolar, capacidad intelectual, xito o fracaso escolar, sueo, terrores nocturnos, fobia, sonambulismo, hablar dormido. Actividades de los padres. (Hacia el nio y entre ellos). Datos sobre el nacimiento de hermanos o muerte de personas allegadas, hospitalizaciones, accidentes, cambios e domicilio, de escuela, masturbacin, inters sexual, manierismo, tics, succin del pulgar, enuresis. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JOVEN Educacin. Edad a la cual termin su educacin y nivel que alcanz, razones para finalizar su educacin, actitudes hacia los maestros y compaeros, intereses extracurriculares, deseos de mejorar su posicin. Ocupacin: A qu edad comenz a trabaja, clase de trabajo, duracin de los trabajos obtenidos, razones para cambio de trabajo, actitudes hacia los jefes y compaeros de trabajo. Si no est trabajando porque y desde cundo. Vida familiar: cambios en la estructura familiar, razones por las cuales se ha cambiado, dependencia o independencia de la familia, contribucin al mantenimiento de la familia. Actitudes hacia padres, hermanos y dems familiares. Vida sexual: Actitudes de los padres hacia el sexo, como obtuvo la informacin sobre el sexo, ideas acerca de feminidad y masculinidad, noviazgos, actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio. Si est casada; descripcin del cnyuge, razones para casarse, circunstancias que rodearon el primer encuentro, duracin del noviazgo y del compromiso, lugar y fecha del matrimonio, caractersticas de la vida matrimonial. En pacientes del sexo femenino, se debe obtener detalles acerca de la menarqua y de las relaciones emocionales ante ella, tambin, historia sobre embarazos, abortos, partos, reacciones emocionales ante estos eventos. Iniciacin de actividades sexuales: tipo, frecuencia, reacciones emocionales ante el acto sexual, otras actividades sexuales (sexo oral, sexo anal, etc.), interferencia con el acto sexual (disfunciones sexuales como eyaculacin precoz, disfuncin erctil, etc.), sustitucin de actividades sexuales (Parafilias como exhibicionismo, frouterismo, etc.), datos sobre contactos homosexuales. Vida social: grupos sociales y religiosos a los que pertenece, actividades sociales y religiosas, actividades dentro de la comunidad, obediencia a la ley, problemas con la autoridad. VIDA ADULTA Historia ocupacional, actitud hacia el trabajo, hbitos con el dinero, actitud hacia el sexo, historia matrimonial, actitud ante los embarazos, control de natalidad, conflictos por esta

causa, abortos provocados, separaciones, actitud ante la familia poltica, aptitud y manejo del hogar, adaptacin social, ocupacin del tiempo libre, religiosidad, uso de drogas. CLIMATERIO Y SENILIDAD En este caso se continuara el interrogatorio sobre las mismas pautas anteriores insistiendo para estas en los fenmenos propios de cada etapa, menopausia y caractersticas, achaques, senectud, abandono, prdida de posiciones, amistades o parientes, reacciones ante la jubilacin y cierto tipo de enfermedades somticas crnicas, defectos fsicos y dificultad para encararlos. 9- HISTORIA FAMILIAR La historia familiar debe de realizarse de dos maneras: la primera forma es descriptiva y la otra de manera esquemtica o grfica llamada familiograma o rbol genealgico (genograma). Padre, edad, salud (o edad y causa de muerte), personalidad, relacin con el paciente. Sustitutos del padre. Madre, edad, salud (o edad y causa de muerte) personalidad, relacin con el paciente. Sustitutos de la madre. Hermanos, edades, estado de salud (causa de muerte), personalidad, relacin con el paciente. Colaterales: abuelos, tos, primos. Hogar: descripcin del estado cultural, social y econmico de la familia, el ambiente psicolgico y los cambios y eventos importantes, que importancia da la familia al prestigio social, educacin, salud, actividades cvicas, religiosas, etc. Ha sido una familia estable como unidad social, estatus econmico, pobreza, etc. Historia de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis, neurosis, deficiencia mental, trastornos cerebrales, historia de alcoholismo, personalidades anormales, suicidios, homicidios, epilepsia, cardiopatas, enfermedades psicosomticas.

10- PERSONALIDAD PREVIA O PREMORBIDA (EJE II D.S.M.IV) Adaptacin a la familia, grado de independencia de los familiares, a los amigos, pertenencia a grupos sociales, clubes, aficin por la poltica o por el arte, relacin con el trabajo y los compaeros de trabajo, uso del tiempo libre, fantasas, gustos por la ensoacin, imaginativo, romntico, deseos de ser atendido u odo, fcilmente influenciable o voluntarioso, tmido, sociable o con tendencia a aislarse, reservado, suspicaz, resentido, pendenciero, estricto, excesivamente ordenado, irritable, impulsivo, celoso, excntrico, egosta, extravagante, actitudes sobre problemas ticos o morales. rea de emociones de emergencia: averiguar sobre cmo reacciona el individuo cuando presenta emociones de rabia o enojo, miedo, tristeza, alegra y con qu frecuencia lo presenta. rea sexual: todo lo relacionado con su rea sexual, ideas, conocimientos y sobre actividades hetero y homosexual. 11- EXAMEN FISICO Deber incluir un examen fsico y neurolgico detallado, no es suficiente la sola afirmacin de que los hallazgos fueron normales, la consignacin de datos negativos es esencial pero no se debe incluir si no se realiz una evaluacin cuidadosa. Con frecuencia en pacientes psicticos la falta de colaboracin dificulta una evaluacin completa del estado fsico. Los parmetros a evaluar son os siguientes: Signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, peso y talla. Apariencia general Examen fsico por sistemas Examen neurolgico

12- EXAMEN MENTAL Aunque es de los ltimos apartados de la historia clnica psiquitrica longitudinal, el entrevistador lo ha comenzado a realizar desde el primer momento que se pone en contacto con el paciente. Los parmetros a evaluar son los siguientes: Aspecto: apariencia general, actitud hacia el entrevistador, Conacin, observaciones especficas, lenguaje corporal e interpretaciones deductivas. Afecto: evaluacin subjetiva de la expresin emocional. Psicomotricidad: trastornos motores Pensamiento: forma, curso y contenido Sensopercepcin: alucinaciones, ilusiones, pareidolias, alucinosis, etc. Sensorio: conciencia, atencin, orientacin, memoria e inteligencia

Sntesis de la funcin mental: juicio y raciocinio 13- DIAGNOSTICO Ser el resumen de todos los signos y sntomas que presenta el paciente y se utilizar el glosario de enfermedades mentales de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) en su ltima revisin (Clasificacin Internacional de las Enfermedades C.I.E. 10), y el glosario de la Asociacin Americana de Psiquiatra (A.P.A) (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento D.S.M.IV). FORMATO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL CON LA C.I.E. 10 EJE I: DIAGNOSTICOS CLINICOS (sndromes mentales y no mentales catalogados en los captulos correspondientes a la C.I.E. 10) A- Sndromes mdico-generales B- Sndromes psiquitricos EJE II: INCAPACIDADES O DETERIOROS Y ESCALA DE EVALUACIN A- Cuidado personal y supervivencia B- Funcionamiento ocupacional: performance en el papel asignado como trabajador remunerado, estudiante o ama de casa. C- Funcionamiento con la familia: interaccin con cnyuge, padres, hijos y otros familiares. D- Funcionamiento en otros desempeos y actividades: interaccin con otros individuos y la comunidad en general, actividades de tiempo libre. EJE III: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES.

FORMATO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL CON EL D.S.M. IV EJE I: TRASTORNOS CLINICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA. EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL EJE III: ENFERMEDADES MEDICAS EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES EJE V: EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 14- TRATAMIENTO Se har en base a la evaluacin multiaxial, tomando en consideracin el enfoque teraputico: A- Terapias biolgicas (psicofrmacos, terapia electro convulsiva, psicociruga, otros)

B- Terapias psicolgicas (psicoterapias no sistematizadas, psicoterapias sistematizadas de corte psicoanaltico, conductista, cognitivo, etc.) C- Otras terapias (ludoterapia, musicoterapia, etc.)