Protocolo Lepra

PROCESO R-02 VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA
Elaborado por: Santiago Elias Fadul Perez Contratista Equipo Funcional Tuberculosis Grupo Enfermedades Transmisibles Fecha: 2011/07/15 Revisado por:
PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LEPRA PRO-R02.003.0000-017

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Patricia Salas Suspes Profesional Universitaria Equipo Funcional Inmunoprevenibles Fecha: 2011/07/25
Dra. Danik Valera Antequera Subdirector de Vigilancia y Control en Salud Pblica Fecha: 2011/06/15
1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo general Generar informacin til, confiable y oportuna que permita el anlisis de la situacin de la lepra y la toma de decisiones frente a la prevencin y control de esta enfermedad en Colombia. 1.2 Objetivos especficos Determinar el impacto de las acciones del Programa de Control de Lepra en la nacin, departamentos, distritos y municipios, mediante la evaluacin del comportamiento de la incidencia y prevalencia de la lepra. Evaluar la oportunidad en la captacin y diagnstico de los casos de lepra en el pas y sus regiones a travs del porcentaje de casos con discapacidad al diagnstico y el tipo de lepra segn clasificacin bacteriolgica. Difundir los resultados de la vigilancia y el anlisis de la situacin de la lepra a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, vinculando en el proceso a los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Evaluar las acciones de control y reduccin de la transmisin de la lepra a travs del cumplimiento de la realizacin de la investigacin epidemiolgica de campo, usando como indicador trazador el porcentaje de convivientes vacunados con BCG. Evaluar la calidad de la informacin reportada y las acciones de coordinacin entre el rea de vigilancia en salud pblica y el Programa de Control de la Lepra a nivel nacional, departamental, distrital y municipal a travs de la concordancia entre el nmero de casos notificados al Sivigila y los reportados al Programa de Control de la lepra. 2. ALCANCE Este documento define la metodologa para los procesos de notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de los casos de lepra, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal. 3. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento, y de los actores del sistema: Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace. Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Unidades notificadoras: Entidades territoriales de carcter nacional, departamental, distrital y municipal. Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que captan los eventos de inters en salud pblica.


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4.
DEFINICIONES
Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otras disposiciones. 5. 5.1. CONTENIDO Importancia del evento
5.1.1. Descripcin del evento La lepra es una enfermedad infecciosa crnica, granulomatosa, producida por un bacilo cido alcohol resistente (BAAR) conocido como bacilo de Hansen, que afecta principalmente los nervios perifricos y la piel. Entre los signos y sntomas de la enfermedad se presentan decoloraciones o manchas en la piel, con prdida de la sensibilidad; esta es de evolucin lenta y de acuerdo a su progresin puede generar alteraciones en el tracto respiratorio superior, los prpados, las manos, los pies, el polo anterior del globo ocular, los testculos y el rin; incluso puede llegar a producir graves deformidades e incapacidades si no se recibe tratamiento oportunamente. Aspecto Descripcin Mycobacterium leprae, conocido como bacilo de Hansen, es intracelular obligatorio, no cultivable y cido-alcohol resistente. Se divide cada dos semanas en promedio, es la nica bacteria que se aloja en el sistema nervioso perifrico y produce dao neural, sus clulas blanco primarias son las de Schwann y los macrfagos. Tambin penetra al endotelio del msculo liso y los queratocitos. Mediante confirmacin por inoculacin a la almohadilla plantar del ratn se ha demostrado que sobrevive: En diferentes ambientes extracelulares, especialmente a temperaturas de 33 C. secado a la sombra, 5 meses y en el suelo hmedo, 46 das, en solucin salina, a temperatura ambiente, sobrevive 60 das, en alcohol sobrevive 30 minutos y refrigerado entre 4C y -20C 60 das. Es un bacilo con una reduccin evolutiva notoria, lo cual influye en su incapacidad de cultivarse y en su necesidad de ser intracelular obligatorio, el gene bacilar rpoB se asocia con resistencia a la rifampicina y el folP1, con resistencia a la dapsona. Los seres humanos. Se da en forma directa, por inhalacin de secreciones del tracto respiratorio superior (nariz y boca) derivada de la convivencia prolongada de una persona susceptible con un enfermo no tratado. Vara de 9 meses a 10 aos; el promedio es probablemente 4 aos para la lepra tuberculoide y 8 aos para la lepra lepromatosa. El caso deja de ser infectante a los tres meses de tratamiento continuo y regular con dapsona o clofazimina y a los tres das de tratamiento con rifampicina (1). Cerca de 90% de la poblacin es resistente natural al Mycobacterium leprae, es decir, el individuo se puede infectar, pero no se enferma. Esta resistencia natural proviene de la respuesta inmune, la magnitud y frecuencia de la exposicin al bacilo y de la proteccin cruzada conferida por la vacuna BCG.
Agente etiolgico
Reservorio Modo de transmisin Perodo de incubacin Perodo de transmisin Susceptibilidad


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Aspecto Factores de riesgo
Factores de proteccin
Descripcin Los factores de riesgo asociados con la presencia de un caso nuevo de lepra son desnutricin, hacinamiento y susceptibilidad inmunolgica de la persona infectada; la lepra no es hereditaria. Existen otros determinantes como el ambiente fsico, social y econmico, que incluyen la pobreza y la presencia de pacientes sin tratamiento.. La vacunacin con BCG es eficaz en la proteccin frente a la lepra hasta en un 70%, siendo ms eficaz con pautas de administracin repetidas (2), (3), (4) se ha identificado que la cicatriz BCG en un contacto indicara que es un individuo de bajo riesgo. Por tal razn se recomienda su aplicacin a convivientes no sospechosos de lepra independientemente de la edad. Al conviviente que presente cicatriz de vacunacin BCG previa se le debe aplicar una dosis de BCG; al que NO la presente, se le debe aplicar una dosis de BCG y un refuerzo 6 meses ms tarde (5).
5.1.2. Caracterizacin epidemiolgica En 1991, la 44a A Asamblea Mundial de la Salud aprob la propuesta de eliminar la lepra como problema de salud pblica para el ao 2000. La eliminacin se defini como la reduccin de la tasa de prevalencia a menos de un caso por 10.000 habitantes, lo cual significaba la reduccin de la prevalencia a niveles muy bajos, con los cuales se consideraba que la transmisin era muy limitada. En el 2006, la Organizacin Mundial de la Salud seal que, a pesar de que la carga de la lepra se ha reducido sustancialmente, en el futuro seguirn apareciendo nuevos casos en la mayora de los pases donde actualmente es endmica la enfermedad (6). Por ello se consider urgente y necesario efectuar cambios en la organizacin del control de la lepra, para lograr la meta de eliminacin, reducir la carga de la enfermedad y sostener los servicios de control durante muchos aos. Para tal fin se dise la estrategia mundial 2006-2010 para aliviar la carga de la lepra y sostener las actividades de control de la enfermedad. Anualmente se diagnostican alrededor de 700.000 casos nuevos de lepra; de los cuales 120.000 se presentan en nios. De 122 pases en los cuales en 1985 la epidemia era endmica, 108 han logrado eliminarla como un problema de salud pblica prioritario (7). India, Nepal y Birmania agrupan el 78% de los casos detectados en el mundo, siendo la India el pas con mayor nmero de enfermos, seguido por Brasil, que agrupa el 80% de los casos del continente sudamericano. En el 2009 un total de 121 pases reportaron casos a la OMS; el nmero de casos prevalentes registrados a principios del ao fue de 213.036. La deteccin de nuevos casos ha ido progresivamente disminuyendo debido a la implementacin de la poliquimioterapia (PQT). Las regiones donde se registr el mayor nmero de casos nuevos durante el 2008 fueron el sudeste asitico (167.505 casos) y las Amricas (41.891). Colombia alcanz la meta de eliminacin de la enfermedad en 1997. Para los aos 2007 y 2008 solo Norte de Santander present prevalencias por encima de un caso por 10.000 habitantes. En cuanto a los municipios del pas, para el ao 2005, 87 an tenan prevalencias por encima de la meta de eliminacin. Menos del 10 % de los casos se diagnostican como lepra indeterminada, la forma de comienzo de la enfermedad. Existen casos tpicos con diagnstico mdico no sospechado durante ms de 10 aos; igualmente, no son raros los casos de lepra infantil. El 30 % de los casos nuevos tiene algn tipo de discapacidad y el 10 % de ellos presenta discapacidad grado 2. Lo anterior es indicativo de la falta de


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bsqueda activa de casos y de un diagnstico temprano, as como un reflejo del desconocimiento de la enfermedad.
Las regiones del pas que histricamente y en los ltimos aos han presentado ms casos de lepra son: los Distritos de Bogot, Barranquilla y Cartagena, los departamentos de Bolvar, Cesar, Huila, Magdalena, Tolima, Valle, Santander y Norte de Santander. Para 2005, ochenta y siete municipios an tenan prevalencia por encima de un caso por diez mil habitantes. En relacin con la incidencia aunque se observa una tendencia a la disminucin, est ha sido lenta en los ltimos aos, los casos nuevos en 1995 fueron 682, en el ao 2005 fueron 595 y para 2007 se reportaron 458, en el 2008 present un ligero aumento en los casos con 468(8) 5.2. Estrategia Realizar anlisis del comportamiento de la notificacin a travs del Sivigila y las caractersticas de los casos nuevos a nivel municipal, departamental, distrital y nacional e informar los resultados y recomendaciones a quienes reportan casos (unidades primarias generadoras del dato (UPGD). Evaluar trimestralmente a nivel municipal y departamental la correlacin entre los datos reportados a travs del Sivigila y los reportados a travs del Programa de Control de la Lepra; de ser necesario ajustar los casos reportados e informar dichos ajustes al nivel superior. Realizar asesora y asistencia tcnica a los entes territoriales con mayor incidencia, prevalencia y discapacidad por lepra en cumplimiento del artculo 8 del Decreto 3515/2006. Difundir los resultados de la vigilancia, anlisis y evaluacin de la situacin de la lepra en el pas a travs de boletines epidemiolgicos, circulares, salas de anlisis situacional, entre otros, con el fin de evaluar las acciones de control y tomar decisiones frente a las mismas. Realizar anlisis de la situacin de la lepra en la nacin en conjunto con el Ministerio de la Proteccin Social con el fin de apoyar y orientar la toma de decisiones polticas al respecto. 5.3. Informacin y configuracin del caso 5.3.1. Definicin operativa de caso-Caso nuevo de lepra (5) Tipo de caso Caractersticas de la clasificacin Sintomtico de piel (SP): Personas que presentan lesiones cutneas, con alteracin prdida de la sensibilidad, de larga evolucin, sin prurito ni dolor en la mayora de los casos, por lo cual pueden pasar inadvertidas por el paciente. Sintomtico de sistema nervioso perifrico (SSNP): Persona que presenta reas corporales con disminucin prdida de la sensibilidad, engrosamiento de uno ms troncos nerviosos, dolor espontneo a la palpacin de uno ms troncos nerviosos, hipotrofias atrofias musculares, mal
Caso sospechoso


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Tipo de caso
Caractersticas de la clasificacin posicin de uno varios dedos. Persona que presente o refiera una o ms de las siguientes seales: Manchas hipocrmicas o eritemato-hipocrmicas con alteracin de la sensibilidad, con o sin disminucin de la sudoracin y con o sin alopecia localizada; reas cutneas con anestesia, hipoestesia o parestesia; Placas eritematosas infiltradas de bordes difusos con alteracin de la sensibilidad; o placas eritematosas de lmites ntidos con alteracin de la sensibilidad; Lesiones eritematosas planas con centro claro o placas infiltradas, con alteracin de la sensibilidad; Tubrculos y ndulos; lceras indoloras en las manos o en los pies, y Nervios dolorosos espontneamente o a la palpacin * Identificacin de bacilos cido alcohol resistentes en los frotis de moco, linfa o lquido intersticial. * Biopsia con infiltrados inflamatorios que lesionan o destruyen los nervios, independientemente de la presencia o no de bacilos. Las lesiones descritas anteriormente que fueron confirmadas al examen clnico por presentar alteracin de la sensibilidad: trmica, dolorosa y/o tctil. Engrosamiento, dolor espontneo o a la palpacin de uno o varios troncos nerviosos asociados con signos de afeccin neural: prdida sensitiva, disminucin de la fuerza muscular o parlisis en el territorio y msculos por ellos inervados El diagnstico de la lepra exige la correlacin de la clnica con los exmenes de laboratorio.
Caso confirmado por laboratorio Caso confirmado clnicamente
Recidiva de lepra Tipo de caso Caso sospechoso Caractersticas de la clasificacin Paciente que recibi esquema completo de PQT segn la gua de atencin y fue egresado por mejora o curacin clnica y regresa con signos clnicos de lepra activa (presenta nuevas manchas, placas o ndulos cutneos o una nueva lesin nerviosa) (5) Caso sospechoso que presenta Lesiones nuevas con o sin aumento de las reas de anestesia o aparicin de nuevas zonas de anestesia. Baciloscopia al momento del egreso con presencia de bacilos enteros. La sola positividad no es suficiente porque algunos enfermos al terminar el ao de PQT pueden tener baciloscopia positiva Biopsia de piel con indicio de enfermedad activa evidenciada por la presencia de inflamacin intraneural con dao neural o presencia de bacilos en los infiltrados inflamatorios o en los macrfagos; la presencia de macrfagos espumosos sin bacilos o con escasas formas granulosas debe interpretarse como lesin residual y no recidiva (10) Los aspectos clnicos e histopatolgicos de las recidivas deben diferenciarse de las reacciones tipo I y II de la lepra segn los criterios conocidos. Clasificacin bacteriolgica de los casos de lepra Si el examen clnico es sospechoso del diagnstico de lepra, se debe realizar la baciloscopia de moco y linfa con el fin de clasificar el caso. La clasificacin bacteriolgica de todos los casos de lepra es de carcter obligatoria y se realiza de acuerdo con los resultados de la baciloscopia, en: LEPRA PAUCIBACILAR (PB): cuando no se ven bacilos en el frotis directo.
Caso confirmado por laboratorio


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LEPRA MULTIBACILAR (MB): cuando se ven bacilos en el frotis directo. La baciloscopia es una prueba de diagnstico y clasificacin para definir y evaluar el tratamiento y la aparicin de recidivas. Si la baciloscopia es negativa, no descarta el diagnstico de lepra; en este caso se debe realizar una biopsia de piel. Biopsia de piel La biopsia de piel en el estudio de la lepra se debe practicar obligatoriamente a todos los casos con baciloscopia negativa y opcionalmente para aquellos cuya baciloscopia fue positiva; permite la clasificacin definitiva de la enfermedad y contribuye a evaluar los resultados del tratamiento y establece los diagnsticos diferenciales. Estos criterios son especialmente importantes en los nios, en quienes los cambios sensitivos son difciles de evaluar, y para las lesiones nuevas o recientes. La biopsia puede dar informacin sobre los estados reaccionales, adelantndose a la presencia de signos y sntomas clnicos (11) como el eritema nodoso leproso o reaccin leprotica tipo 2. La biopsia del nervio perifrico permite identificar la lepra neural pura. El diagnstico histopatolgico de la lepra se basa en demostrar los cambios que se producen en los filetes nerviosos, evidenciar los bacilos o en el tipo y distribucin de los infiltrados inflamatorios. Segn los resultados, la lepra se clasifica histolgicamente de la siguiente manera. L.I.: Lepra indeterminada L.T.: Lepra tuberculoide L. D.: Lepra dimorfa (borderline) L.L.: Lepra lepromatosa L.N.: Lepra neural pura Ocasionalmente la biopsia de piel puede demostrar bacilos aunque la baciloscopia haya sido negativa; en estos casos se clasifica como lepra multibacilar (MB). Clasificaciones de la lepra CLASIFICACIN Ridley y Jopling Madrid OMS Indeterminada (I) T: Tuberculoide ESPECTRO DE LA LEPRA T BT BB BL L Tuberculoide Dimorfa Lepromatosa Paucibacilar (PB) Multibacilar (MB)
B: Dimorfa bordeline
L: Lepromatosa


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5.4. Proceso de vigilancia 5.4.1. Flujo de la informacin
mbito Internacional
Organizacin Mundial de la Salud - OMS Organizacin Panamericana de la Salud - OPS
mbito Nacional
Ministerio de la Proteccin Social MPS
Instituto Nacional de Salud - INS
mbito Distrital y Departamental
NOTIFICACIN
Secretarias Distritales
Secretarias Departamentales
mbito Municipal
Secretarias Municipal de Salud
mbito Local
UPGD Unidades Primarias Generadoras de Datos UI - Unidades Informadoras
RETROALIMENTACIN
Aseguradoras


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5.4.2. Notificacin Al Sivigila slo se notifican los casos NUEVOS y las RECIDIVAS de lepra confirmadas; la notificacin se realiza de manera semanal y obligatoria al responsable de la vigilancia epidemiolgica municipal o local (direccin local u hospital local). A su vez, el municipio (direccin local de salud u hospital local) notificar semanalmente al departamento o distrito todos los casos confirmados (a ms tardar los das martes hasta las 5 PM o antes si as lo dispone el ente departamental o distrital). Los departamentos o distritos (secretaria departamental o distrital de salud) notificarn semanalmente al INS los casos a ms tardar los mircoles de cada semana antes de las 6 PM. La notificacin de los casos nuevos o de las recidivas de lepra debe realizarse en la ficha de notificacin individual de lepra (datos bsicos y complementarios) y debe seguir las caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica Sivigila del INS - MPS. Ajustes por perodos epidemiolgicos Cada tres meses como mnimo, municipios y departamentos a travs de las fichas individuales de control de tratamiento o con el responsable del Programa de Control de Lepra en cada uno de los niveles debern verificar que los casos reportados al Sivigila coincidan con los informados al Programa de Control de Lepra, asegurando correlacin del 100% en los casos reportados por ambas fuentes de informacin. El municipio y el departamento debern realizar los ajustes respectivos al Sivigila agregando los casos no notificados al Sivigila e identificados con informacin del programa. Todo caso sospechoso de lepra se debe someter a examen fsico dermatolgico, neurolgico y oftalmolgico y se debe investigar el antecedente de contacto o convivencia con una persona que haya padecido la enfermedad. A la vez se debe realizar baciloscopia y/o biopsia para la respectiva clasificacin. Explorar la sensibilidad de las lesiones dermatolgicas y del rea inervada por los ocho troncos nerviosos que con ms frecuencia son afectados por la lepra (trigmino, facial, auricular posterior, cubital, mediano, radial, citico poplteo externo y tibial posterior). Los costos de la valoracin, baciloscopia y biopsia para el estudio o seguimiento de casos sospechosos de lepra deben ser realizadas con cargo al plan obligatorio de salud (POS), segn el rgimen de afiliacin y con cargo a los recursos para prestacin de servicios de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda en el caso de poblacin no asegurada; se encuentran exentos de cuotas moderadoras y copagos. 5.5. Anlisis de los datos Para el anlisis de la situacin epidemiolgica se debe establecer una lnea de base o nivel endmico, tomando la informacin disponible de los ltimos cinco aos; elaborar mapa de riesgo segn prevalencia y mapa de focos donde se sealen los casos confirmados multibacilares resulta til para analizar dinmicas de transmisin y determinar reas crticas de control. Determinar la cobertura acumulada de vacunacin con BCG en la poblacin general es til para analizar e interpretar las tendencias de la prevalencia e incidencia de la lepra en la regin. La determinacin y evaluacin de las recidivas permite evaluar la efectividad y calidad del tratamiento y el recrudecimiento de la enfermedad.
Notificacin / responsable
Investigaciones de caso


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5.5.1. Indicadores Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003. 5.6. Orientacin de la accin 5.6.1. Individual La gua de atencin de la lepra contiene elementos normativos de obligatorio cumplimiento (deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y normas administrativas del programa) y por tanto, la realizacin de todos los procedimientos all contemplados son responsabilidad de las aseguradoras (EPS, EPS del rgimen subsidiado y entidades adaptadas). Dichas actividades se realizarn con cargo a los recursos de POS o de los recursos para prestacin de servicios de salud a la poblacin de bajos recursos en lo no cubierto con subsidios a la demanda y se encuentran exentos de cuotas moderadoras y copagos. (Acuerdo 30, y para subsidiados nivel I, Ley 1122 de 2007, captulo IV, artculo 14, literal G). Confirmado el caso de lepra se deben realizar las siguientes acciones: Notificacin del caso Inscripcin del paciente al programa de control y diligenciamiento de la ficha individual de tratamiento1 Tratamiento El esquema de PQT se encuentra definido en la Gua de atencin de la lepra y se realiza de acuerdo al tipo o clasificacin de la lepra (PB o MB); a nivel nacional se garantizan los medicamentos para el tratamiento de la lepra o de las recidivas (esquema MB); el suministro a municipios e IPS es responsabilidad de la direccin departamental o secretara de salud. La IPS suministrar los medicamentos al enfermo en forma mensual. El tratamiento contempla unas dosis mensuales que deben ser administradas en forma supervisada; a todo paciente de lepra y su familia se les debe brindar educacin para la adecuada y completa administracin del resto del esquema teraputico (auto-administrado). Manejo y prevencin de discapacidades El tratamiento de la lepra es integral, adems del tratamiento con medicamentos, debe incluir valoracin del grado de discapacidad al momento del diagnstico, educacin al enfermo y su familia para la prevencin de discapacidades (algunas ONG apoyan los programas locales con suministro de elementos de proteccin para la prevencin de discapacidades). Las actividades de educacin se deben enfocar en la importancia del control mdico peridico y en el autocuidado para evitar lesiones o discapacidad, autoexamen de ojos, manos y pies para identificar lesiones o signos de alarma, como los siguientes. Ojos: enrojecimiento, dolor, fotofobia, sensacin de resequedad o ardor
Para iniciar el diligenciamiento de esta ficha se pueden obtener datos de la ficha de notificacin: la ficha es til para el seguimiento del caso y es diferente a la ficha de notificacin en su finalidad, contenidos y uso
(1)


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Manos: reas hipoestsicas anestsicas, quemaduras o heridas inadvertidas, posicin anmala de los dedos, prdida de fuerza. Pies: reas de hipoestsia o anestesia, ampollas, lceras, prdida de fuerza, alteracin de la marcha, desgaste inusual del zapato. (1) Informar que ante cualquier signo de alarma se debe consultar oportunamente; e informar sobre las medidas tendientes a evitar el progreso de la discapacidad actual. Valoracin y soporte por psiquiatra o psiclogo Informacin y registro para el seguimiento de pacientes Todo paciente de lepra debe ser reportado al Programa de Control de Lepra del municipio, as como las acciones de prevencin y manejo de discapacidades o cuadros de reacciones; el municipio a su vez debe informar el consolidado al departamento y ste a la nacin con periodicidad trimestral. Los controles para el seguimiento de la evolucin de la enfermedad y la administracin de los medicamentos; as como el seguimiento de los pacientes posterior a la terminacin exitosa del tratamiento, debern realizarse con base en los lineamientos de la Gua de atencin de la lepra con el fin de identificar recidivas, reacciones leprticas o progreso de la discapacidad. 5.6.2. Colectiva Investigacin epidemiolgica de campo La investigacin epidemiolgica de campo debe ser realizada por personal entrenado en la bsqueda y evaluacin de sintomticos de piel y SNP; y estar a cargo de la direccin local de salud con recursos del plan de intervenciones colectivas con participacin activa de la aseguradora. La direccin local debe disponer de los recursos tcnicos y humanos necesarios para realizar la investigacin de campo, cuya realizacin debe ser en los primeros ocho das despus de captado el caso., as como para su seguimiento con altos estndares de calidad en coordinacin con el laboratorio. Se debe llevar el registro de los contactos convivientes (personas que residen intradomiciliariamente con el caso durante un periodo mnimo de seis meses, incluye a nios menores de seis meses); todos los convivientes deben ser valorados en forma completa incluyendo examen dermatolgico, neurolgico y oftalmolgico para clasificarlos finalmente como sospechosos o no; el registro deber contener todas las acciones realizadas con el enfermo y sus contactos convivientes. Los casos sintomaticos o sospechosos identificados durante la investigacin epidemiolgica de campo debern ser evaluados o sern referidos a su entidad prestadora de servicios en salud o a la IPS adscrita para realizar valoracin mdica y baciloscopia o biopsia segn el caso. Los costos del examen mdico inicial, laboratorio y dems requerimientos de estudio del conviviente estn a cargo del POS o POS-S de conformidad con el rgimen de afiliacin o, en caso contrario, con cargo a los recursos para la prestacin de servicios de salud a la poblacin de escasos recursos no cubierta con subsidios a la demanda. Se debe monitorizar a todas las personas registradas y remitidas durante la investigacin de campo, por tanto, se debe disponer de mecanismos de seguimiento para aquellos que no acudan al estudio diagnstico (por ejemplo: llamadas telefnicas o nuevas visitas domiciliarias).


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Si se confirma un caso entre los contactos, se deber notificar al Sivigila y tenerlo en cuenta para el informe del programa y canalizar para la administracin del tratamiento segn Gua de Atencin vigente. Si al primer examen no aparecen signos y sntomas clnicos sugestivos de lepra, el conviviente debe recibir orientacin sobre el perodo de incubacin, forma de transmisin, signos y sntomas de la lepra; adems, instrucciones de consulta cuando haya sospecha. Se deber favorecer que la familia y contactos del paciente lo apoyen y se vinculen al tratamiento y cuidado del enfermo para asegurar que reciba el apoyo psicolgico necesario, un tratamiento eficaz e integral, la adherencia al tratamiento, la rehabilitacin adecuada y evitar a su vez la discriminacin o estigma. Durante la investigacin de campo se debern identificar factores de riesgo para la transmisin de la enfermedad entre convivientes y riesgos potenciales para la discapacidad en la vivienda o medio laboral; lo anterior se deber registrar e informar al responsable del programa de control de lepra para la respetiva intervencin y seguimiento Toda actividad de atencin de salud, individual colectiva es til para la deteccin de casos nuevos de lepra. Es importante recordar la existencia de la lepra y sus consecuencias a travs de actividades de educacin, informacin y comunicacin. Vacunacin de convivientes con BCG A todo conviviente que presente cicatriz de vacunacin BCG previa se le debe aplicar una dosis de BCG; en el caso de que el conviviente no tenga cicatriz, se le debe aplicar una dosis y un refuerzo seis meses despus (5). Esta actividad es de obligatorio cumplimiento y est normada en la Gua de atencin de lepra. Es responsabilidad del Plan de Intervenciones Colectivas y hace parte fundamental de la investigacin epidemiolgica de campo. Asesora, vigilancia y supervisin Los departamentos y distritos debern asesorar y supervisar las actividades de control y eliminacin de la lepra, desarrolladas por los municipios o localidades y stos a su vez harn lo mismo con las instituciones prestadoras de servicios de salud, entidades promotoras de salud (EPS) y EPS del rgimen subsidiado. a. Bsqueda activa de casos Se denomina bsqueda activa a las acciones programadas para detectar casos nuevos entre los grupos de poblacin con mayor riesgo de presentar lepra. Se denomina deteccin pasiva al hallazgo de casos nuevos durante acciones no programadas de manera especfica para la bsqueda de lepra, durante las cuales se identifican personas con signos y sntomas que permiten sospechar que pueden tener esta patologa. Los grupos de poblacin con mayor riesgo de infectarse y de desarrollar la lepra son los convivientes de un paciente de lepra. Conviviente es toda persona que reside en el mismo domicilio de un paciente de lepra, a mayor tiempo de convivencia hay mayor riesgo de contagio. Los convivientes con enfermos de lepra MB tienen un riesgo


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entre 10 y 14 veces mayor de adquirir la enfermedad, mientras que los convivientes con enfermos PB tienen un riesgo de enfermar entre 2 y 5 veces mayor que la poblacin general, por lo anterior, el perodo de vigilancia de los convivientes debe ser como mnimo igual al perodo de incubacin de la enfermedad, sea por lo menos 10 aos para los convivientes de foco MB y 5 aos para los de foco PB. Si la convivencia tiene lugar en condiciones de hacinamiento, higiene deficiente, carencia de servicios pblicos o desnutricin, aumenta el riesgo de enfermar, las personas que por razones laborales, sociales de vecindad, tienen contacto frecuente con un enfermo de lepra, tambin pueden tener un mayor riesgo que la poblacin general. La probabilidad de desarrollar la lepra depende de muchos factores, entre ellos el tipo de respuesta inmune frente a la presencia de bacilo (vase Transmisin), respuesta que en ltima instancia est determinada por los genes. Los parientes de un enfermo de lepra tienen la probabilidad de presentar mayor susceptibilidad que la poblacin general frente al M. leprae, por compartir la susceptibilidad gentica, por este motivo suelen presentarse familias en las que varios de sus miembros, de diferentes generaciones, enferman de lepra. Se ha detectado la presencia del M. leprae en la mucosa nasal de convivientes de enfermos de lepra y es probable que puedan actuar como portadores sanos que diseminan el bacilo y mantienen la endemia en la comunidad, por las razones expuestas se considera a los convivientes y familiares como el grupo de mayor riesgo de presentar lepra. No obstante, en ningn momento se justifica el aislamiento del paciente de su ncleo familiar de su comunidad. Por lo anterior la mejor accin de bsqueda activa de casos es el seguimiento y valoracin de los convivientes de casos de lepra registrados en los ltimos cinco aos o diez aos dependiendo del caso ndice como mnimo con periodicidad de 12 meses. A su vez, las aseguradoras deben realizar actividades de sensibilizacin a sus usuarios para la identificacin de casos sospechosos de lepra.
5.6.3. Acciones de laboratorio Tanto para la baciloscopia de clasificacin como para la baciloscopia del final del tratamiento se deben tomar cinco muestras: una muestra de moco nasal y cuatro de linfa de cuatro sitios diferentes, una de cada lbulo de la oreja, y dos provenientes de dos lesiones si existen; si slo existe una lesin, se deben tomar muestras de sus bordes opuestos. En caso de no existir lesiones, se tomar linfa de los codos, de las rodillas o de las falanges proximales del dedo del corazn. Para obtener una buena muestra de linfa es indispensable dejar completamente exange (libre de sangre) el sitio donde va a tomarse la muestra, lo cual se hace empleando unas pinzas tipo Kelly sin garra hemostticas. Si no se dispone de las pinzas, se pueden usar los dedos ndice y pulgar como pinza digital con buenos resultados (usar guantes); para lograr una mejor isquemia se puede frotar el sitio con la yema de los dedos. Efectuar la limpieza del sitio y con una lanceta desechable se hacen tres o cuatro punciones cercanas entre s, con el fin de obtener una buena cantidad de linfa. En todas estas muestras se persigue extraer lquido intersticial, rico en macrfagos, que contienen los bacilos (5). La coloracin de la muestra es la de Ziehl Neelsen (ZN); la lectura se realiza e informa utilizando la escala semicuantitativa, calculando el IB segn normas del Laboratorio Nacional de Referencia. Todos


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los laboratorios que realizan baciloscopias deben participar en el programa de evaluacin indirecta para el control de calidad de las lminas de BK y biopsias La toma de la biopsia de piel debe ser profunda para que contenga tejido celular subcutneo y filetes nerviosos; la muestra de piel debe ser tomada a partir de biopsia incisional, que mide 10 mm de longitud, 5 mm de ancho y 7 mm de espesor; debe incluir hipodermis y estar fijada en formol tamponado al 10%. Las lminas histolgicas y los bloques de parafina de los tejidos con diagnstico confirmado de lepra, estados reaccionales, recidivas, as como las muestras sin criterios histolgicos de actividad de la enfermedad en poblacin con signos cardinales que la definan clnicamente, realizados en IPS pblica o privada, deben ser enviadas al Grupo de Patologa del Instituto Nacional de Salud para el desarrollo de actividades de referencia, investigacin, vigilancia de la calidad de los resultados, confirmacin histolgica, control de calidad, como tambin para el anlisis de diagnsticos diferenciales o casos dudosos (decreto 1544 y resolucin 4547 de 1998 del Ministerio de Salud); se debe anexar la copia del informe anatomopatolgico y ficha individual de inicio del tratamiento integral de lepra, diligenciados los puntos 1 al 16 segn corresponda el caso, y remitir a travs del laboratorio de salud pblica.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Secretaria Distrital de Salud de Bogota DC. Protocolos de vigilancia de la salud pblica: lepra. Bogot: Secretaria Distrital de Salud, direccin de salud pblica. 2001. 2. Setia MS, Steinmaus C, Ho CS, Rutherford GW. The role of BCG in prevention of leprosy: a metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2006; 6: 162-70. 3. Pnighaus JM, Fine PE, Sterne JA, Wilson RJ, Msosa E, Gruer PJ, et al. Efficacy of BCG vaccine against leprosy and tuberculosis in northern Malawi. Lancet. 1992; 339:636-39. 4. Cunha SS, Rodrigues LC, Pedrosa V, Dourado IM, Barreto ML, Pereira SM. Neonatal BCG protection against leprosy: a study in Manaus, Brazilian Amazon. Lepr Rev. 2004 Dec; 75(4):357-66. 5. Ministerio de Salud. Gua de atencin de la lepra. Bogot DC: Ministerio de Salud, direccin general de salud; 2000. 6. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia mundial para aliviar la carga de la lepra y sostener las actividades de control de la enfermedad, 2006-2010. Ginebra: OMS. 2005 WHO. Expert Comite on Leprosy, 7th Report, 1998: 1-43. 7. Castiblanco C, Espinosa J. Tuberculosis y lepra ao 2005. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2006; 11 (6): 8096. 8. Rodrguez G, Pinto R, Laverde C, Sarmiento M, Riveros A, Valderrama J, et al. Recidivas postratamiento de la lepra multibacilar. Biomdica. 2004; 24 (2): 133-9. 9. Altamar OF, Castillo T, Orozco LC, Sarmiento C. Control de la lepra. Normas tcnicas y procedimientos. Bogot: Ayuda alemana para los enfermos de lepra. 1990. 10. Moet FJ, Meima A, Oskam L, Richardus JH. Risk factors for the development of clinical leprosy among contacts, and their relevance for targeted interventions. Lepr rev. 2004; 75 (4): 310-26. 11. Enhanced Global Strategy for Further Reducing the Disease Burden Due to Leprosy. Plan Period 2011-2015. SEA-GLP-2009.3.


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7. CONTROL DE REGISTROS
CONTROL DEL REGISTRO IDENTIFICACION 1ra. FASE: ARCHIVO DE GESTION ORDENACION DOCUMENTAL Medio Magntico RESPONSABL E Auxiliar servicios generales Auxiliar servicios generales TIEMPO DE RETENCION NA 2da. FASE DISPOSICION INICIAL METODO USADO NA RESPONSA BLE NA TIEM PO NA 3ra.FASE DISPOSICION FINAL METODO UTILIZADO Eliminacin
COD REGR02.003.000001 REGR02.003.0000013
NOMBRE Ficha de notificacin Datos bsicos Ficha de notificacin Datos complementarios
LUGAR
NA
Medio Magntico
NA
NA
NA
NA
NA
Eliminacin
8. CONTROL DE REVISIONES
VERSIO N FECHA RESPONSABLE APROBACION APROBACION AA MM DD MOTIVO DE CREACION O CAMBIO
9. ANEXOS 9.1. Anexo 1 Ficha nica de notificacin de lepra


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S IS T E M A N A C IO N A L D E V IG IL A N C IA E N S A L U D P B L IC A
S istem a d e In form a ci n S IV IG ILA F ich a de N o tificacin
L ib e rta d y O rd e n
IN S T IT U TO N A C IO N A L D E S A L U D A ve nida c alle 26 N o . 5 1- 20 B o go t , D . C . Te l.: (1 ) 2 20 7 70 0 E xt. 1 39 8 / 1 39 9 / 111 7 lne a gra tu ita 0 1 8 00 0 113 4 00 C o nt c ten os : w w w.ins .g ov.co / s iv ig ila@ in s.go v.c o


Aprobado por:
L ep ra | C d . IN S : 4 50
R EG -R 02 .0 0 3.000 0-01 3 V 0 1 A O 20 11
R E L AC I N C O N D A TO S B S IC O S A. N o m b re s y a pe llid o s d e l p a c ie n te B . T ip o d e ID * C . N o . d e id e n tific a c i n .
* T IP O D E ID : 1 - R C : R E G IS T R O C IV IL | 2 - T I : TA R JE TA ID E N T ID A D | 3 - C C : C D U L A C IU D A D A N A | 4 - C E : C D U L A E X T R A N J E R A | 5 - P A : P A S A P O R T E | 6 - M S : M E N O R S IN ID | 7 - A S : A D U L T O S IN ID
4 . C O N D IC I N D E IN G R E S O
4 .1 . Tip o de c as o 1 N ue v o 2 R ec id iv a
5 . C R IT E R IO C L N IC O M S C L A S IF IC AC I N D E L C AS O
5 .1 .C las ific a c i n ba c te rio l gic a s eg n ba c ilos c o pia 5 .2 .C las ific ac i n fina l s eg n re su ltad o de la his to pa to lo gia
P a u ciba c ilar
M ultib ac ila r
P a u ciba c ilar
M ultib ac ila r
O tr o d iagn s tic o
N o s e rea liz
6 .C O N F IG U R A C I N D E L C A S O
6 .1 .D atos de lab ora to rio 6 .1 .1 . B ac ilo s c op ia 1 S 2 No
D a M es Ao
6 .1 .2 . F e ch a de tom a de b ac ilo sc opia
6 .1 .3 R es u ltad o n d ic e ba c ilar
6 .1 .4 F e c ha d e res u ltad o
D a
M es
Ao
6 .1 .5 . B io p sia 1 S 2 No
6 .1 .6 . F e ch a de tom a de b io ps ia
6 .1 .7 . R e s ulta do de la his to pa to lo gia 1 In d eterm in ad a 2 Tu be rc uloide 3 D im o rfa (b orde rline )
D a
M es
Ao
6 .1 .8 . F e ch a de re s ulta do 4
D a M es Ao
L ep ro m atos a
N eu ra l 6 .4 . F e ch a de inic io d e tra ta m ie n to
6 .2 . M xim o g ra do de d is c a pa c id ad ev a lu ad o
6 .3 . P re s en ta re ac c in lep r tic a ?
G ra d o c ero
G ra d o u n o
G ra d o d o s
Tipo un o
Tipo d os
N in g una
D a M es Ao
7 . IN V E S T IG AC I N D E C O N V IV IE N T E S
7 .1 . M tod o de c a ptac in 1
Bsqueda a c tiv a
7 .2 . P os ible fu en te d e c on ta gio
C o n su lta e n se rvicio d e s alu d
7 .3 . Inv e stig ac in d e c am po 3 D es co no c id o 1 S 2 No
In ve stig a c i n d e co nta cto
F a m ilia / h og ar
C om un id ad
7 .4 . F e ch a de inv es tig ac in
7 .5 . Tien e c on viv ien tes ? 1 S 2 No
7 .6 . N o . to ta l de c on vivien te s
7 .7 . N o . to ta l de c on vivien te s e xa m in ad os
7 .8 . N o . to ta l de c on vivien te s s into m tic os
D a
M es
Ao
7 .9 . N o . to ta l de c o nv iv ie ntes va c un ad os c on B C G
O b serv ac io n e s y s eg u im ie n to d el c as o

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Reservorio Modo de transmisin Perodo de incubacin Perodo de transmisin Susceptibilidad

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Aspecto Factores de riesgo

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Caso confirmado por laboratorio Caso confirmado clnicamente

Caso confirmado por laboratorio

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5.4. Proceso de vigilancia 5.4.1. Flujo de la informacin

Instituto Nacional de Salud - INS

mbito Distrital y Departamental

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9. ANEXOS 9.1. Anexo 1 Ficha nica de notificacin de lepra

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6 .1 .2 . F e ch a de tom a de b ac ilo sc opia

6 .1 .7 . R e s ulta do de la his to pa to lo gia 1 In d eterm in ad a 2 Tu be rc uloide 3 D im o rfa (b orde rline )

In ve stig a c i n d e co nta cto

7 .5 . Tien e c on viv ien tes ? 1 S 2 No

7 .8 . N o . to ta l de c on vivien te s s into m tic os