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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

CARDIOLOGIE REANIMATION - URGENCES


Arrt cardio-circulatoire
1-11-185

Dr Alain COMBES Praticien Hospitalier Universitaire

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Arrt cardio-circulatoire
Objectifs : Diagnostiquer un arrt cardio-circulatoire et appliquer les mesures de survie.

DFINITION

Cest une inefficacit cardio-circulatoire, spontanment irrversible en labsence de ranimation, secondaire larrt dune contractilit myocardique efficace durant au moins 60 secondes.

CONSQUENCES
1. Arrt respiratoire = parfois prcd de gasp , suit larrt cardiaque de 20 30 secondes. 2. Anoxie puis acidose tissulaires responsables de dgts viscraux dfinitifs ; lanoxie
crbrale est la premire apparatre : les lsions crbrales sont irrversibles en 3 minutes, ce qui impose de commencer la ranimation avant ce dlai ; celui-ci peut tre allong par une hypothermie (noyade).

DIAGNOSTIC POSITIF
Disparition des battements artriels fmoraux ou carotidiens. Suspension brutale de la conscience (si le patient nest pas dj dans le coma) avec chute et perte de connaissance. Puis surviennent pleur, troubles respiratoires (en 20 30 secondes) et une mydriase bilatrale et aractive, dfavorable.

RANIMATION LMENTAIRE
A/ Gnralits
L arrt cardio-circulatoire est une urgence absolue. Chaque seconde est dune importance vitale. La ranimation doit tre immdiate quels que soient le lieu, les circonstances et conduite selon un ordre systmatis. Son but est de maintenir une oxygnation tissulaire suffisante, afin de prvenir des dgts organiques irrversibles (crbraux en particulier). Il faut, paralllement aux gestes de survie : noter lheure prcise de laccident ; prvenir le SAMU : faire le 15.
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Arrt cardio-circulatoire

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Arrt cardio-circulatoire Faire le 15 SAMU Gestes lmentaires A Airways : librer voies ariennes B Breathing : bouche--bouche C Circulation : massage cardiaque Noter lheure de la prise en charge

Voie veineuse

SAMU Ranimation spcialise

Poursuite A-B-C avec intubation et ventilation artificielle

ECG Scope

Asystolie

Dissociation lectromcanique

FV, TV, tachycardie rapide

BAV

Torsades de pointes

Adrnaline IV 1 mg

Choc lectrique externe

Atropine Isuprel Sonde dentranement

Isuprel

Sonde

dentranement

SERVICE DE RANIMATION Surveillance traitements spcifiques

N.B. : La constatation de labsence de pouls fmoraux et carotidiens nest plus un prrequis pour dbuter la ranimation lmentaire, qui doit tre dbute devant tout patient inconscient prsum en arrt circulatoire.

B/ Gestes lmentaires mthode A B C

Raliss dans lordre suivant : A pour Airways, libration des voies ariennes. B pour Breathing, ventilation. C pour Circulation, assistance circulatoire.

1. A Airways voies ariennes


La priorit est dempcher la chute de la langue en arrire. Il faut, pour cela, subluxer le maxillaire infrieur, et mettre la tte en hyperextension (aprs avoir limin une lsion crnienne ou rachidienne). Tous les corps trangers buccaux (dentiers, aliments) doivent tre retirs au doigt. Sil existe la notion dun corps tranger laryng, il faut tenter la manuvre de Heimlich (pression brusque et puissante du creux pigastrique pour tenter dexpulser le corps tranger).
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Arrt cardio-circulatoire

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2. B Breathing ventilation
Par la technique du bouche--bouche, plus rarement, bouche--nez (trismus, traumatisme facial), ou par masque type Ambu associ une canule de Guedel, si ce matriel est prsent. Les insufflations doivent tre lentes (environ 2 secondes), lexpiration passive, la frquence de 10 12 par minute. On ralise 2 ventilations pour 15 compressions.

3. C Circulation massage cardiaque externe


Le malade doit tre allong sur un plan dur. Les mains sont places au niveau du tiers infrieur du sternum, la pression est exerce les coudes tendus, les paumes des mains places lune sur lautre, les doigts flchis, en agissant de haut en bas. Le temps de compression doit tre gal au temps de dcompression (relaxation). Il ne faut pas masser pendant linsufflation. La frquence doit tre de 100 par minute. Un systme de ventouse que lon applique sur laire cardiaque a t dvelopp. Ce systme permet de rendre la phase de relaxation active, en crant une dpression intrathoracique, accentuant le retour veineux (prcharge). Il existe de plus, sur le couvercle de lappareil, un curseur permettant dvaluer la puissance de la compression et de la relaxation dlivres. Ce systme a prouv sa supriorit par rapport au massage cardiaque conventionnel, et peut tre utilis chaque fois quil est disponible.

4. valuation du patient
Toutes les minutes pendant 5 secondes si 2 secouristes sont prsents. Aprs 4 cycles de 15 compressions et 2 insufflations en cas dun unique secouriste. On vrifie le pouls carotidien ou fmoral et, sil nest pas palpable, on continue la ranimation.

RANIMATION SPCIALISE
A/ Gnralits
Elle est commence ds quest disponible un minimum de matriel spcialis et de personnel expriment. Elle est poursuivie dans lambulance du SAMU, puis en service de ranimation. Elle a pour objectifs : de poursuivre les gestes lmentaires de survie (A B C), en les optimisant ; de mettre en place un scope et/ou de raliser un ECG, qui guide la conduite thrapeutique immdiate ; de poser une ou plusieurs voies dabord veineuses, sans retarder ni interrompre la ranimation ou le traitement tiologique immdiat.

B/ Poursuite de la ranimation lmentaire


1. Airways
Ds que possible, une intubation oro-trachale doit tre ralise, sans interrompre la ranimation plus de 30 secondes. Il vaux mieux renoncer une intubation difficile et continuer les gestes de survie, plutt que perdre un temps prcieux.

2. Ventilation

Une fois lintubation ralise, la ventilation est poursuivie soit au ballon, avec connexion
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une bouteille doxygne (dbit 15 l/min), soit grce un respirateur artificiel (volume courant rgl 8 ml/kg ; frquence environ 20 par minute et FIO2 = 100 %).

3. Circulation

Poursuite du massage cardiaque, tant que les pouls sont absents.

C/ Analyse du scope et/ou de L ECG

Le traitement spcifique dpend des donnes lectriques.

1. En cas dasystolie
Le trac ECG est plat. Le seul traitement efficace est : adrnaline ; injecte en intraveineux 1 mg par 1 mg ; parfois administre par voie intratrachale (2 3 mg), en cas dabsence de voie ; voie veineuse ; voie intracardiaque abandonne. L efficacit est juge sur la rapparition dune activit lectrique et mcanique du cur, qui peut tre initialement une TV ou une FV (qui ncessitent un choc lectrique). Le choc lectrique est inutile en cas dasystolie.

2. En cas de fibrillation ou de tachycardie ventriculaires


lECG, il existe un aspect dondulations irrgulires anarchiques et rapides de la ligne de base (FV), ou un aspect de tachycardie QRS larges (TV). Le traitement est le choc lectrique externe, trois chocs successifs doivent tre raliss, en cas dchec, nergie croissante (200, 300 et 400 joules). En cas dchec de la premire srie : injecter 1 mg dadrnaline ; rpter une deuxime srie de chocs ; si chec, injecter 5 mg/kg damiodarone et rpter une troisime srie de chocs ; en cas dchec, rpter une dose de 2,5 mg/kg damiodarone, puis tenter une autre srie de chocs.

3. En cas de dissociation lectromcanique


Elle correspond une activit lectrique sans activit mcanique efficace. Elle est due soit des dgts myocardiques majeurs (infarctus, myocardites), soit une cause spcifique : tamponnade, pneumothorax suffocant, hypovolmie majeure, embolie pulmonaire, hyperkalimie, intoxication mdicamenteuse (btabloquants, antidpresseurs tricycliques, inhibiteurs calciques). Le traitement est le mme quen cas dasystolie : adrnaline.

4. En cas de torsades de pointes


Aspect de tachycardie ventriculaire rapide dont laxe des ventriculogrammes tourne autour de la ligne de base. Le traitement consiste en la mise en place dune sonde dentranement lectrosystolique rgle 100-120/min. En attendant la mise en place de lentranement lectrosystolique (EES), est commence une perfusion dIsuprel (5 ampoules 0,2 mg dans 250 cm3 de G5) dont le dbit est rgl pour maintenir une frquence ventriculaire suprieure 100/min. Une perfusion de sulfate de magnsium est systmatique. Un choc lectrique externe (CEE) est ralis en cas dinefficacit hmodynamique. Les troubles mtaboliques sont corrigs immdiatement (hypokalimie, hypomagnsmie) et les drogues arythmognes arrtes (diurtiques hypokalimiants, antiarythmiques IA, IC, brtylium).
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5. En cas de tachycardie rapide (FA, TSA, flutter, FA sur Wolff-Parkinson White, TV)

Le traitement durgence reste le CEE. Avec perfusion-relais dantiarythmiques en cas defficacit.

6. En cas de bloc auriculo-ventriculaire complet


Aspect de dissociation auriculo-ventriculaire avec rythme dchappement ventriculaire lent ou absent. Coup de poing sternal (lbranlement de la cage thoracique peut provoquer une contraction ventriculaire) ; si efficacit, poursuivre la frquence de 60/min. Si chec, massage cardiaque externe et ventilation assiste. Puis : atropine 1 mg IVD, souvent inefficace, perfusion disopropylnoradrnaline (Isuprel) : 5 A dans 250 cm3 de G5, dbit rgl en fonction de la frquence ventriculaire ; si disponibles, lectrodes de stimulation percutane en attendant la stimulation endocavitaire ; permettant la mise en place dune sonde dentranement lectrosystolique par voie endocavitaire, qui permettra lacclration ventriculaire.

D/ Autres lments du traitement


1. Soluts de perfusion
Il ny a pas dindication perfuser des volumes liquidiens importants (en dehors du choc hypovolmique). La perfusion de soluts glucoss est dconseille, car ils aggravent le pronostic neurologique, en accentuant la glycolyse anarobie et la production de lactates. En pratique, on utilise un solut cristallode (type Ringer, ou solut sal isotonique), ou un collode (Plasmion ou Elohes).

2. Agents alcalinisants
L acidose de larrt circulatoire est principalement une acidose respiratoire, par diminution de la clairance pulmonaire du CO2. La perfusion de bicarbonate dans larrt circulatoire a en fait plutt un effet dltre, le tamponnement de lacidose mtabolique coexistante tendant augmenter la production de CO2, que le poumon ne peut vacuer. Par ailleurs, lalcalose mtabolique induite peut augmenter laffinit de loxygne pour lhmoglobine et diminuer sa distribution aux organes priphriques. Le meilleur traitement de lacidose de larrt cardio-circulatoire est de rtablir une ventilation et un dbit cardiaque satisfaisants. Les seules indications actuelles de lalcalinisation sont : en deuxime intention, lorsque larrt cardiaque se prolonge (aprs plus de 20 minutes) ; sil existe une importante acidose mtabolique prexistante ; en cas dintoxication aux antidpresseurs tricycliques. Les doses indiques : 1 mEq/kg = 1 ml/kg de bicarbonate molaire 84.

VOLUTION
A/ Ressuscitation inefficace

Pas de reprise dune activit mcanique, mydriase bilatrale, ECG en asystolie ou FV. Arrt de la ranimation aprs un dlai variable adapt lge, au terrain, ltat cardio-vasculaire antrieur.
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B/ Ressuscitation efficace
Rapparition dune activit cardiaque lectrique et mcanique, respiration spontane, retour la conscience. Contrle et correction des troubles mtaboliques. Traitement tiologique et surveillance rapproche en ranimation.

C/ Pronostic
Il dpend de lge, du facteur dclenchant et surtout de la rapidit de mise en uvre du traitement. Mortalit suprieure 90 % ; squelles dans 80 % des cas. Une amlioration du pronostic, en France, dpendra de lducation de la population aux mesures de ranimation de base.

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
1. Causes cardiaques
Insuffisance coronaire aigu (infarctus, angor spastique). Trouble du rythme (TV, FV, torsades de pointes). Cardiopathies et insuffisances cardiaques un stade volu. Troubles de conduction (BAV). Dsamorage de la pompe myocardique : choc hypovolmique ou hmorragique ; tamponnade ; pneumothorax compressif. Retentissement cardiaque dun dsordre ionique (dyskalimie, dyscalcmie).

2. Causes circulatoires

Perturbation de la circulation pulmonaire : embolie pulmonaire massive. Perturbation de la circulation systmique : tous les tats de choc.

3. Causes respiratoires
Asphyxie (noyade, asthme suffocant, pneumothorax bilatral). Perturbation des centres de la respiration : intoxications (mdicaments ou toxiques type hrone), troubles neurologiques (AVC, traumatismes crniens, tat de mal convulsif). Obstruction larynge (corps tranger, dme).

N.B. : Certaines des ces causes appellent un diagnostic prcoce, pour permettre un traitement efficace : troubles du rythme et de conduction ; corps tranger laryng ; pneumothorax, drainer en extrme urgence ; tamponnade, ncessitant une ponction pricardique en extrme urgence ; hmorragie, ncessitant un remplissage urgent. n

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POINTS FORTS Urgence absolue, le pronostic vital et fonctionnel dpend de la rapidit du traitement. Ranimation lmentaire : A Airways : libert des voies ariennes. B Breathing : ventilation. C Circulation : massage cardiaque. Prvenir le 15, noter lheure de prise en charge. Ranimation spcialise : Intuber. Ventiler avec oxygne pur (masque, respirateur). Continuer le massage cardiaque. Perfuser. ECG : Asystolie : adrnaline. FV, TV, FA, TSA, flutter, Wolff : choc lectrique externe. Dissociation lectromcanique : adrnaline. Torsades de pointes : Isuprel, puis sonde dentranement. BAV : atropine et Isuprel, puis sonde dentranement. Causes : Cardiaques. Circulatoires. Respiratoires.

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