Editorial

Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan*

Firman Lubis
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas

Pendahuluan Sebagai insan pendidikan kedokteran, sudah sepatutnya terus menerus mengacu pada pertanyaan mendasar yaitu: Untuk apa kita mendidik dokter? Apa sesungguhnya tujuan menghasilkan dokter? Untuk menjawab pertanyaan mendasar tadi sebenarnya tidaklah sulit; yang diperlukan hanyalah kemauan dan keberanian untuk berpikir lebih luas dan menanggalkan atribut atau kepentingan kelompok yang lebih sempit. Hal itu perlu ditekankan, karena dari pengalaman selama ini, berbagai masalah yang dihadapi terutama disebabkan masih banyaknya di antara kita yang lebih mementingkan kelompok dan dirinya sendiri ketimbang kemajuan bangsa. Oleh sebab itu tidaklah heran kalau bangsa kita terus terpuruk selama ini. Salah satu acuan yang dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan di atas adalah sejarah pendidikan kedokteran di Indonesia. Untuk itu, mari kita tengok cikal bakal pendidikan kedokteran yaitu Sekolah Dokter Jawa
* Disampaikan pada Upacara Pengukuhan Sebagai Guru Besar Tetap pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pada tanggal 29 Desember 2007

yang didirikan pada tahun 1851. Satu-satunya alasan pendirian pendidikan dokter Jawa adalah kebutuhan tenaga untuk menanggulangi wabah penyakit yang banyak meminta korban jiwa pada waktu itu yaitu cacar, pes dan malaria. Dengan demikian, pendidikan dokter Jawa awalnya adalah mendidik tenaga pencacar atau vaccinateur untuk menghindari penyakit yang sangat menakutkan itu. Hal tersebut berarti, latar belakang pendidikan dokter di Indonesia berbeda dengan sejarah pendidikan dokter atau tenaga penyembuh di negara barat maupun di negara lainnya. Di negara barat maupun di Cina dan India, pendidikan dokter bermula dari kebutuhan untuk meningkatkan kemampuan tenaga healer yang sudah ada, agar lebih ilmiah dalam mengobati penyakit yang diderita orang perorangan. Pendidikan dokter di Indonesia bukan merupakan upgrading atau evolusi peningkatan tenaga penyembuh atau dukun yang sudah ada, tetapi untuk menghasilkan tenaga kesehatan baru guna mengatasi masalah kesehatan masyarakat khususnya wabah penyakit infeksi menular. Oleh sebab itu, pendidikan dokter Jawa tidak merekrut tenaga dukun atau penyembuh dan mendidik mereka dengan ilmu yang lebih modern, tetapi merekrut anak-anak muda dan mendidiknya menjadi profesional baru yang waktu itu disebut

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008

27

Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan sebagai Dokter Jawa. Karena pendidikan Dokter Jawa didirikan untuk kepentingan rakyat maka pendidikan dibiayai sepenuhnya oleh anggaran negara. Para siswa tidak membayar uang sekolah, ditempatkan di asrama yang ditanggung sepenuhnya, malah diberikan uang saku yang lumayan jumlahnya. Setelah tamat, mereka dipekerjakan di dinas kesehatan sebagai pegawai pemerintah. Umumnya, mereka ditempatkan di berbagai daerah, termasuk daerah terpencil, namun dengan gaji yang cukup untuk hidup yang layak. Sistem pendidikan itu berlangsung terus hingga pendidikan STOVIA (School tot Opleiding voor Inlandsche Artsen) pada permulaan abad ke-20.1 Sistem pendidikan dokter yang berorientasi kepentingan publik itu mulai bergeser setelah STOVIA ditingkatkan menjadi pendidikan tinggi yang dikenal sebagai Geneeskundige Hoge School (GHS) pada tahun 1927. Pendidikan dokter GHS berubah menjadi lebih swasta atau semi swasta karena masih mendapat subsidi negara. Pendidikan yang tadinya gratis, sekarang harus membayar uang kuliah. Mahasiswa tidak lagi diasramakan tetapi boleh tinggal di mana saja dan sesudah lulus tidak usah bekerja di pemerintah tetapi boleh membuka praktik swasta. Perubahan tersebut membawa konsekuensi dalam sistem pendidikannya. Pendidikan yang terstruktur secara ketat berubah menjadi liberal atau studi bebas (vrije studie) mengikuti sistem di Belanda sehingga jumlah lulusannya setiap tahun tidak banyak. Pada akhir tahun 1950-an, sistem pendidikan dokter di FKUI dikembalikan lagi seperti STOVIA dan dokter Jawa. Mahasiswa tidak usah membayar bahkan menerima beasiswa dalam bentuk ikatan dinas setiap bulannya. Sistem itu diberlakukan karena kebutuhan mendesak tenaga dokter untuk ditempatkan di berbagai daerah. Kemudian, sistem berubah lagi menjelang pertengahan tahun 1960-an, ketika keuangan negara menjadi buruk dan kebutuhan dokter tidak darurat seperti sebelumnya. Mahasiswa diharuskan membayar uang kuliah lagi, keharusan ikatan dinas dihapus, namun masih diberikan subsidi oleh pemerintah. Pendidikan tetap terstruktur ketat. Sistem tersebut masih terus berlaku di fakultas kedokteran negeri hingga sekarang tetapi tidak demikian untuk fakultas kedokteran swasta karena seluruh biaya pendidikan ditanggung oleh mahasiswa.2 Pembangunan Kesehatan Nasional Walaupun awalnya pendidikan dokter diarahkan untuk menghasilkan tenaga medis guna meningkatkan kesehatan rakyatnya, namun di jaman itu belum digunakan istilah kesehatan masyarakat. Juga belum dikenal program pembangunan kesehatan nasional tetapi lebih dikenal sebagai program higiene atau preventif, kemudian sebagai upaya kesehatan rakyat yang dijalankan oleh Dinas Kesehatan Rakyat (Dienst der Volksgezondheids atau DVG). Upaya kesehatan rakyat dan kesehatan masyarakat pada
28

prinsipnya sebenarnya sama saja. Tujuannya sama, yaitu bagaimana agar masyarakat menjadi lebih sehat. Pembangunan kesehatan dijalankan karena pembangunan bangsa dan negara menetapkan untuk bertumpu dan berorientasi pada pembangunan sumber daya manusia (SDM) atau human resources development (HRD). Karena pembangunan bangsa akan jauh lebih berhasil bila lebih mengandalkan SDM ketimbang sumber daya alam. Pembangunan HRD juga sangat dianjurkan oleh Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) sehingga mereka menerbitkan daftar human development index (HDI) dan Indonesia selalu menempati peringkat bawah sekitar urutan 110-120 dari sekitar 180 negara, di atas Kamboja, Laos dan negara-negara Afrika. Pentingnya SDM untuk kemajuan bangsa sudah terbukti misalnya dari Belanda dan Jepang. Mereka menjadi bangsa yang kuat karena SDM yang lebih baik. Belanda tidak punya sumber daya alam yang berarti kecuali rumput, tetapi karena pandai berdagang dan berlayar ke berbagai benua, mereka maju dan menjajah kita yang luas wilayahnya serta jumlah penduduknya jauh lebih besar. Jepang juga begitu. Tidak mempunyai sumber daya alam seperti minyak dan gas bumi atau sumber mineral seperti besi. Tanahnyapun hanya seperlima saja yang dapat digunakan untuk pertanian karena kebanyakan adalah bebatuan vulkanik akibat letusan gunung berapi tetapi dapat menjadi bangsa kedua terkaya di dunia. Kualitas SDM ditentukan sekali oleh dua faktor utama yaitu, taraf kesehatan dan pendidikan. Oleh sebab itu, sektor pendidikan dan kesehatan harus benar-benar diperbaiki dan ditingkatkan. Sayangnya, kedua sektor tersebut masih belum mendapatkan perhatian yang sungguh-sungguh dari para penentu kebijakan. Sektor kesehatan misalnya, hanya memperoleh anggaran tidak lebih dari 2,8% dari seluruh anggaran negara. Padahal WHO menganjurkan minimal sebesar 5%.3 Dengan desentralisasi, anggaran kesehatan di daerah juga berkisar 4-6 % saja sedangkan negara tetangga kita mencapai 7-9 %. Sistem Pelayanan Kesehatan Unsur terpenting dalam pembangunan kesehatan adalah tersedianya sistem pelayanan kesehatan (SPK) yang efektif dan berkualitas. SPK di Indonesia masih perlu terus diperbaiki dan ditingkatkan. Cukup banyak keluhan yang disampaikan masyarakat mengenai kurang baiknya pelayanan kesehatan baik dari segi ketersediannya, kemudahannya, keterjangkauannya maupun mutunya. Tidak heran, kalau ada sebagian masyarakat yang lebih memilih berobat ke luar negeri sedangkan orang luar negeri yang berobat ke Indonesia boleh dibilang hampir tidak ada. Masih lemahnya SPK juga terbukti dari belum baiknya taraf kesehatan masyarakat yang tercermin dari masih terbelakangnya berbagai indikator kesehatan seperti angka kematian bayi, anak dan ibu serta angka kesakitan (morbidity rates) khususnya penyakit infeksi menular dan angka harapan hidup rata-rata. Keadaan tersebut harus menjadi
Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008

Pengaruh Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan kepedulian kita sebagai tenaga pendidik kedokteran maupun profesi dokter. Tersedianya SPK yang berfungsi baik merupakan prasyarat mutlak atau conditio sine quanon untuk menjaga dan meningkatkan taraf kesehatan. SPK yang baik harus mencakup berbagai bentuk pelayanan yang dibutuhkan masyarakat secara sustainable. Secara sederhana, hal tersebut mencakup pelayanan horizontal yang dijalankan baik oleh pemerintah, swasta dan masyarakat, maupun pelayanan secara vertikal pada strata primer, sekunder dan tersier secara utuh sebagai suatu kesatuan sistem. Secara ringkas, sistem pelayanan horizontal dan vertikal itu dapat dilihat pada Gambar 1. yang menggambarkan proporsi masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
1000 Orang 800 Ada Gejala

327 Mempertimbangkan Mencari Pertolongan Medis 217 Ke Dokter Pelayanan Primer 65 Pergi ke CAM 21 Ke Outpatient RS 14 Home Health 13 Ke Emergency Dept

Tersier

8 Masuk RS < 1 Ke Academic Health

Sekunder

Gambar 2. Kebutuhan akan Pelayanan Kesehatan

Primer

Dari Gambar 2. terlihat bahwa bagian terbesar atau 21,7% penduduk memerlukan pelayanan kesehatan primer setiap bulannya sedangkan yang memerlukan pelayanan kesehatan sekunder dan tersier atau pelayanan rumah sakit (RS) hanya 3-4% saja.4 Peran Profesi Dokter dalam SPK Tenaga pelayanan kesehatan yang paling utama adalah profesi dokter. Dokter dianggap sebagai pusat konstelasi tenaga profesi kesehatan. Itulah sebabnya mengapa tenaga kesehatan seperti para perawat dan bidan sering disebut sebagai tenaga paramedik. Dalam SPK di negara manapun, tenaga pelayanan kesehatan yang utama adalah dokter. Oleh sebab itu, salah satu indikator utama dalam menilai baik buruknya SPK di suatu komunitas atau negara adalah rasio jumlah dokter dan jumlah penduduk. Di negara maju, dengan SPK yang lebih teratur dan berjalan baik, tenaga utama pemberi pelayanan kesehatan adalah dokter, baik di tingkat primer apalagi di tingkat sekunder dan tersier. Oleh sebab itu, pendidikan dokter harus selalu mengacu pada upaya bagaimana agar lulusan dokter dapat turut memperkuat SPK. Di Indonesia, salah satu bentuk pelayanan kesehatan ialah pelayanan oleh dokter praktik umum. Pelayanan itu telah lama dikenal dan digunakan masyarakat terutama di daerah perkotaan. Hanya saja, jumlah dan cakupannya masih terbatas karena jumlah dokter belum cukup khususnya di pedesaan. Meskipun demikian, peran dokter praktik umum akan terus meningkat sejalan dengan bertambahnya lulusan dokter dan pertumbuhan sosial-ekonomi masyarakat. Apalagi kalau

Masyarakat Swasta Pemerintah

Gambar 1. Dimensi Sistem Pelayanan Kesehatan

SPK yang baik harus lebih memperhatikan pelayanan kesehatan pada strata primer guna mengurangi beban sosial dan biaya ekonomi yang jauh lebih besar untuk pelayanan strata sekunder dan tersier. Hal tersebut disebabkan 80% dari semua masalah kesehatan sebenarnya cukup ditangani di strata primer. Dengan demikian segmen pelayanan strata primer jauh lebih besar dari segmen pelayanan strata sekunder, apalagi tersier (Gambar 1). Pelayanan strata primer juga harus lebih mengutamakan upaya promotif-preventif seperti menanamkan perilaku hidup bersih dan sehat, medical check-ups, early diagnosis and prompt treatment. Upaya tersebut bertujuan untuk efisiensi guna mengurangi kerugian akibat beban dan biaya yang jauh lebih besar untuk pengobatan dan tindakan pada stadium lanjut, kecacatan maupun kematian yang diakibatkannya. Pentingnya menekankan upaya pelayanan kesehatan pada strata pelayanan primer dapat dilihat pada Gambar 2.

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008

29

Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan sistem pendanaan kesehatan seperti asuransi dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) atau managed care benarbenar berjalan.5 Pada saat ini terdapat lebih dari 60 000 dokter. Mayoritasnya yaitu sekitar 75% adalah dokter praktik umum. Setiap tahun dihasilkan sekitar 2 500 dokter baru. Kebanyakan dari mereka tidak akan dan tidak mungkin untuk bekerja di sektor pemerintah nantinya. Sekarang saja terdapat sekitar 2 000 tenaga dokter pasca PTT setiap tahunnya yang harus mencari pekerjaan sehingga bekerja di sektor swasta terutama secara mandiri. Pekerjaan dokter secara mandiri memang merupakan ciri utama profesi dokter. Dengan meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang efektif dan berkualitas, perlu dipikirkan dan dikembangkan SPK yang dapat memanfaatkan tenaga dokter yang terus bertambah sekaligus memenuhi kebutuhan masyarakat tersebut Pelayanan Dokter Praktik Swasta Sejauh ini, kebanyakan dokter menjalankan praktik swasta sebagai praktik dokter secara solo (sendirian). Praktik yang terbanyak adalah dokter praktik umum. Dari berbagai penelitian dan laporan terdapat kelemahan pelayanan dokter praktik umum swasta yaitu: 1. Tempat praktik dan perlengkapan kurang memadai Tempat praktik biasanya hanya terdiri atas satu kamar pemeriksaan dan ruang tunggu saja. Luasnyapun terbatas sekali, bahkan tidak jarang hanya berupa ruangan 3x2 meter persegi. Perlengkapanpun minimal, seringkali hanya meja kerja, tempat tidur periksa sederhana, stetoskop, tensimeter dan buku resep. Jarang yang mempunyai tempat tidur periksa ginekologi, otoskop, oftalmoskop apalagi alat seperti USG, EKG dan perlengkapan bedah minor. 2. Jenis pelayanan kesehatan terbatas Pelayanan yang diberikan seringkali terbatas pada pelayanan pengobatan khas dokter umum yang sering secara berkelakar disebut sebagai dokter batuk pilek karena terbatasnya penyakit dan masalah kesehatan yang ditanganinya. Padahal, selama pendidikan mereka mempelajari ilmu penyakit dalam, kebidanan dan kandungan, bedah, pediatri, neurologi, psikiatri, THT dan lain-lain. Setelah lulus, jarang sekali mereka menangani penyakit kardiovaskuler, diabetes melitus, pemeriksaan antenatal, pertolongan partus, masalah kejiwaan, masalah anak, penyakit saraf, dan lain-lain yang mestinya sebagian besar dapat ditangani dengan baik. Sekitar 80% penyakit sebenarnya dapat ditangani oleh dokter praktik umum. Biaya pelayanan yang mahal Hingga saat ini SPK lebih banyak menganut sistem pembayaran langsung atau fee for service atau out of pocket. Masih sedikit yang membayar melalui sistem asuransi atau JPK. Karena sistem pembayaran yang bebas tersebut maka biaya pelayanan dokter praktik cenderung mahal. Selain itu juga terjadi komersialisasi karena ketidaktahuan pasien akan penyakit dan pengobatannya. 4. Mutu pelayanan yang kurang Berbagai keluhan banyak disampaikan mengenai mutu pelayanan dokter praktik umum seperti kurang komunikatif, kurang informasi, kurang ramah, cepat-cepat, kurang nyaman dan sebagainya. Mutu itu terkait dengan fasilitas dan perlengkapan yang kurang, keterampilan dan kompetensi dokter yang terbatas, pembayaran yang bebas dan praktik doctors shopping yang masih banyak terjadi. Pelanggaran etik dan standar profesi medik Masih banyak terjadi pelanggaran terhadap etik dan standar pelayanan medik seperti pemberian obat yang tidak rasional, kolusi dengan perusahaan farmasi/apotik, pemeriksaan penunjang yang tidak perlu, tidak melakukan informed consent dan lain-lain. Hal itu terutama karena masih lemahnya pengawasan praktik dokter. Penapisan dan sistem rujukan yang kurang berjalan SPK yang efektif dan berkualitas harus terstruktur rapi, mempunyai sistem penapisan dan rujukan yang berjalan baik. Seyogyanya, pasien tidak langsung ke spesialis kecuali dalam keadaan darurat. Pasien sebaiknya selalu ke dokter praktik umum langganannya terlebih dulu (dokter keluarga) dan jika ada indikasi untuk dirujuk, akan dilakukan oleh dokter umum tersebut. Hal itu diperlukan untuk pelayanan holistik, komprehensif dan efisien. Sayangnya, sistem penapisan dan rujukan yang terstruktur dengan baik tidak berjalan sehingga menyebabkan SPK menjadi terkotak-kotak, spesialistik dan kurang manusiawi. Pasien sering lebih dilihat pada organnya yang sakit saja.

5.

6.

3.

Sebetulnya, praktik dokter umum di tengah pemukiman masyarakat merupakan bentuk pelayanan kesehatan yang sangat strategis sehingga menjadi tulang punggung SPK di banyak negara. Sayangnya, dengan perkembangan pelayanan dokter spesialis, praktik dokter umum menjadi terbelakang. Pelayanan yang mereka berikan secara bertahap menjadi berkurang karena kalah pamor dan bersaing dengan dokter spesialis serta faktor ketidaktahuan masyarakat. Hal itu juga karena belum berjalannya sistem pendanaan kesehatan oleh pihak ketiga seperti asuransi dan JPK sehingga terjadi no-system atau free fight liberalism yang kalau dibiarkan akan menghasilkan sistem pelayanan kesehatan yang lebih tidak efektif dan efisien lagi dan merugikan masyarakat.

30

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008

Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan Pengembangan Dokter keluarga Mengingat keadaan di atas, sejak 2-3 dasawarsa yang lalu muncullah konsep dokter keluarga untuk meningkatkan dan menggantikan dokter praktik umum. Konsep tersebut diilhami oleh pengalaman dokter praktik umum sebelum tahun 60-an di banyak negara yang lebih menjalankan praktiknya sebagai dokter keluarga. Di Indonesia pada tahun 50-an juga dikenal huisarts yaitu dokter praktik umum yang menjadi langganan keluarga. Banyak negara, terutama negara maju, telah menjadikan dokter praktik umum sebagai pemberi pelayanan lini terdepan. Misalnya huisarts di Belanda, hausartz di Jerman, GPs (general practitioners) di negara Commonwealth seperti Inggris, Singapura dan Australia serta family physician di Amerika. Beberapa dasawarsa yang lalu terbentuk WONCA, yaitu organisasi federasi perkumpulan dokter keluarga sedunia yang didukung WHO. WHO menganjurkan agar dokter keluarga merupakan pemberi pelayanan kesehatan utama di tingkat pelayanan kesehatan strata primer.6 WHO juga mencanangkan konsep Five Star Doctor sesuai konsep dokter keluarga yang mencakup kompetensi dokter untuk mampu bertindak sebagai: 1. Care provider 2. Decision maker 3. Communicator/educator 4. Community leader 5. Manager Sejauh ini, berbagai kebijakan dalam bidang kesehatan di Indonesia seperti SKN telah menetapkan dokter keluarga sebagai pemberi pelayanan dokter strata pertama karena pembangunan kesehatan dikaitkan dengan pembangunan keluarga. Juga karena keluarga merupakan unit terkecil masyarakat yang sangat penting fungsinya dan strategis sekali dalam pembangunan sosial. Dalam SKN tahun 2004 disebutkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan individu menerapkan konsep dokter keluarga kecuali di daerah yang sangat terpencil yang masih dipadukan dengan pelayanan puskesmas. Hal itu juga sudah dituangkan dalam Peraturan Presiden No 27/2005 (Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2004-2009) Bab 28, D point 4: Program upaya kesehatan perorangan (individu) yang harus dilakukan ialah pengembangan pelayanan dokter keluarga. Selain itu, terdapat pula perubahan konotasi sesuai UU 40/2004/UU SJSN: Sejalan dengan pengembangan Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan, pemerintah tidak lagi menyelenggarakan pelayanan kesehatan individu melalui puskesmas. Paradigma baru pembangunan kesehatan yaitu paradigma sehat sangat membutuhkan model pendekatan pelayanan dokter keluarga. Hal itu karena paradigma sehat menekankan upaya pemeliharaan kesehatan yang mengutamakan pelayanan kesehatan promotif dan preventif agar keluarga dan anggotanya dapat terus terjaga kesehatannya serta mengurangi beban sosial-ekonomi yang dikeluarkan untuk berobat. Secara ringkas, yang dimaksud dengan dokter keluarga ialah dokter yang memberikan pelayanan kesehatan dengan ciri-ciri utama sebagai berikut:7 1. Pelayanan kesehatan lini pertama Artinya memberikan pelayanan pada strata primer, yaitu ditengah-tengah pemukiman masyarakat sehingga mudah dicapai. Setiap keluarga sebaiknya mempunyai dokter keluarga yang dapat mereka hubungi bila memerlukan pertolongan kesehatan. 2. Pelayanan kesehatan/medis yang bersifat umum Artinya memberikan pelayanan untuk masalah kesehatan atau penyakit yang tergolong umum dan bukan spesialistik. Pelayanan dokter yang bersifat umum juga dikenal dengan istilah berobat jalan walaupun kadangkadang dapat pula diberikan di rumah untuk kasus tertentu misalnya pasien yang sulit berjalan. Bersifat holistik dan komprehensif Holistik artinya tidak dibatasi pada masalah biomedis pasien saja, tetapi juga dengan melihat latar belakang sosial-budaya pasien yang mungkin berkaitan dengan penyakitnya. Misalnya, banyak penyakit didapat dari pekerjaannya seperti nyeri otot dan tulang, radang saluran napas, radang kulit atau kelelahan. Jika penyakit tersebut tidak ditangani secara holistik dan hanya terfokus pada gejala atau penyakitnya saja, maka tidak akan benarbenar berhasil disembuhkan. Komprehensif artinya tidak hanya terbatas pada pelayanan pengobatan atau kuratif saja, tetapi meliputi aspek lainnya mulai dari promotif-preventif hingga rehabilitatif. Misalnya, konseling, edukasi kesehatan, imunisasi, KB, medical check-up, perawatan pasca RS dan rehabilitasi medik. Pemeliharaan kesehatan yang berkesinambungan Artinya, pelayanan kesehatan dilakukan terus menerus kepada pasien maupun keluarganya guna memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka. Dengan kata lain, hubungan dokter-pasien yang lebih kontinu atau sebagai dokter langganan. Hubungan yang berkesinambungan itu menguntungkan karena menjadi lebih saling kenal dan lebih akrab sehingga memudahkan dalam mengatasi berbagai masalah kesehatan pasien/keluarga tersebut. Pendekatan Keluarga Artinya, lebih menekankan keluarga sebagai unit sasaran pelayanan kesehatan daripada perorangan. Pasien umumnya merupakan anggota sebuah keluarga yaitu sebagai suami, isteri atau anak. Pendekatan keluarga

3.

4.

5.

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Januari 2008

31

Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan mempunyai berbagai keuntungan terutama untuk dukungan yang diperlukan guna mengatasi masalah kesehatan. Misalnya seorang anak akan banyak memerlukan pengertian dan dukungan orang tuanya. Suami yang menderita hipertensi perlu dukungan isteri dan anaknya. Isteri yang sedang hamil, perlu dukungan suaminya dan banyak lagi contoh lain. Pelayanan dokter keluarga sudah dikembangkan dan diterapkan di banyak negara terutama negara maju sebagai tulang punggung dalam SPK mereka. Oleh sebab itu, konsep pelayanan dokter keluarga sudah menjadi kebijakan pemerintah cq. Departemen Kesehatan RI untuk diterapkan. Kebijakan itu didukung Ikatan Dokter Indonesia (IDI) dan Asosiasi Institusi Pendidikan Kedokteran Indonesia (AIPKI). Dalam muktamar IDI tahun 2003 dicanangkan Visi IDI Dokter keluarga 2010. Berbagai seminar, lokakarya, pelatihan dan penataran, buku pedoman dan sebagainya telah dibuat untuk mendorong terlaksananya pelayanan dokter keluarga. Sayangnya, pelayanan dokter keluarga dengan ciri-ciri di atas masih belum banyak berjalan walaupun sudah dicoba lebih dari 20 tahun yang lalu. Mengapa? Apa yang menjadi hambatan selama ini? Bagaimana memperbaikinya dan mempercepat terlaksananya pelayanan dokter keluarga? Hambatan Utama Hambatan utama mengapa pelayanan dokter keluarga kurang berjalan adalah: 1. Kurangnya pemahaman pemangku kepentingan Secara umum, berbagai pemangku kepentingan (stake holders) seperti DepKes, KKI, IDI, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, dan AIPKI telah membuat kebijakan dan mendukung pengembangan pelayanan dokter keluarga, namun dalam aplikasinya masih banyak ditemui mispersepsi dan perbedaan. Misalnya, apakah dokter keluarga merupakan ilmu tersendiri atau bukan? Apakah sama seperti dokter umum yang selama ini dikenal, tetapi hanya namanya saja yang berubah sehingga setiap dokter umum secara otomatis dapat menyebut dirinya sebagai dokter keluarga? Ternyata, persepsi pemangku kepentingan terhadap pertanyaan itu belum sama. Perbedaan persepsi itu mempunyai konsekuensi dalam pengembangannya. Sebagai contoh, kalau merupakan ilmu atau disiplin tersendiri, harus ada unit atau bagian tersendiri dan para ahlinya di fakultas kedokteran sebagai institusi pendidikan dan keilmuan. Di banyak negara, khususnya negara maju, dokter keluarga merupakan ilmu atau disiplin kedokteran yang berdiri sendiri dan merupakan spesialisasi bidang kedokteran tersendiri. Ada program pendidikan profesinya yang dikelola oleh unit tersendiri di fakultas kedokteran dan ada perkumpulan profesinya. WHO menganjurkan agar ilmu kedokteran keluarga digabungkan ke dalam ilmu kedokteran komunitas karena banyak persamaannya.8 Di National University of Singapore nama departemen yang menangani ilmu kedokteran keluarga adalah Department of Community, Family and Occupational Medicine. Di FKUI, sejak hampir 20 tahun yang lalu telah dibentuk subbagian tersendiri untuk ilmu kedokteran keluarga di bawah Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas. Beberapa staf muda telah dikirim untuk memperdalam ilnu kedokteran keluarga di Universitas Singapura dan Filipina. Subbagian ilmu kedokteran keluarga juga telah mengembangkan klinik dokter keluarga (KDK) di Kiara dan Kayu Putih sebagai model percontohan dan untuk mendidik mahasiswa dalam pelayanan dokter keluarga.9 2. Pengembangannya kurang terencana, terpadu, terstruktur dan terkoordinasi dengan baik Karena terdapatnya perbedaan persepsi ketika konsep dokter keluarga mulai muncul, pengembangan dan penerapannya tidak berjalan secara utuh, terencana, terstruktur dan terkoordinasi dengan baik. Selama ini, pengembangan dan penerapan dokter keluarga dijalankan secara parsial oleh berbagai pihak sesuai persepsi dan kepentingan masing-masing. Sebagai contoh, karena dokter keluarga dikaitkan dengan kepentingan pengembangan sistem pendanaan JPKM, maka Depkes menjalankan berbagai kegiatan pelatihan dokter keluarga berdasarkan kepentingan mereka melalui anggaran proyek Depkes. Mereka lebih melihat dokter keluarga sebagai dokter umum biasa ditambah dengan sekedar pengetahuan mengenai aspek JPKM untuk menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan dalam sistem JPKM yang ingin dikembangkan. Maka dijalankanlah berbagai pelatihan singkat terhadap dokter-dokter termasuk dokter puskesmas yang dikaitkan dengan proyek percontohan JPKM. Selain Depkes, kegiatan kursus dan pelatihan serupa juga dijalankan oleh PT Asuransi Kesehatan (Askes) dalam kaitannya dengan pengembangan sistem JPK dan menamakan dokter yang telah direkrutnya sebagai dokter keluarga PT Askes. Hal itu mencerminkan persepsi bahwa dokter keluarga sama saja dengan dokter umum biasa bukan keahlian atau spesialisasi tertentu sebagaimana yang berlaku di negara maju. Karena dijalankan secara parsial, berorientasi proyek dan kepentingan jangka pendek, maka semua upaya untuk mengembangkan profesi dokter keluarga boleh dikatakan gagal. Selama ini, banyak dilakukan trial and error berdasarkan persepsi beberapa orang pengurusnya saja. Mulanya, dianggap di bawah 4 bidang spesialis yaitu ilmu penyakit dalam, bedah, kebidanan dan ilmu kesehatan anak, karena dokter keluarga dipersepsikan sebagai dokter umum yang perlu diberikan kursus tambahan dari ke-4 bidang tersebut. Maka dilakukanlah penataran singkat dengan dukungan proyek dan pengajarnya terutama dari ke-4 bidang

32

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008

Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan tersebut. Beberapa tahun kemudian, untuk menambah legitimasi upaya pengembangan dokter keluarga yang dijalankan IDI tersebut, beberapa orang yang dianggap memahaminya atau diharapkan terlibat, diberikan gelar PKK, singkatan Pakar Kedokteran Keluarga. Hambatan dari beberapa dokter spesialis terjadi karena kurang pahamnya akan pelayanan dokter keluarga dalam konteks SPK yang efektif, efisien dan berkualitas. Mereka merasa seolah-olah dokter keluarga akan menjadi pesaing yang merebut dan mengurangi pasien yang datang ke praktik mereka nantinya. Padahal, pembagian kerja antara berbagai profesi dokter yang menjalankan praktiknya, baik dokter praktik umum dan spesialis maupun di antara berbagai spesialis sudah diatur dan berlaku dengan baik. Juga, dari pengalaman di negara maju yang telah menerapkan pelayanan dokter keluarga, persaingan tidaklah terjadi. Bahkan, yang terjadi adalah sebaliknya yaitu kerjasama yang lebih harmonis dan saling menguntungkan untuk kedua belah pihak terutama dalam memenuhi kepuasan pasien, sehingga meningkatkan citra profesi dokter. 3. Pendidikan kedokteran yang belum berorientasi pada dokter keluarga Pendidikan dokter pada dasarnya adalah menghasilkan lulusan dokter dengan kompetensi mampu bekerja di strata pelayanan kesehatan primer. Sejauh ini, pendidikan kedokteran yang berorientasi dokter keluarga di banyak fakultas kedokteran belum mendapatkan perhatian yang cukup. Pemahaman dan dukungan pimpinan fakultas, unit pendidikan kedokteran serta staf pengajarnya juga masih belum baik. Belum semua fakultas kedokteran mempunyai unit atau bagian dokter keluarga yang mengurus ilmu kedokteran keluarga serta menerapkan pendidikan dokter keluarga dalam kurikulumnya. Pendidikan kedokteran lebih bertumpu pada pendidikan di RS dengan kasus spesialistik dan terkotak-kotak (fragmentalism). Di banyak negara, paradigma pendidikan kedokteran seperti itu sudah lama ditinggalkan.10 KKI pada tahun 2006 memberlakukan Standar Pendidikan Profesi Dokter yang bertujuan menghasilkan dokter layanan primer dengan pendekatan kedokteran keluarga walaupun kesiapan masing-masing fakultas kedokteran untuk menjalankannya masih dipertanyakan. Pengembangan Dokter keluarga sebagai Tulang Punggung SPK Dalam perkembangan pembangunan kesehatan sekarang ini, sudah waktunya peran dan arti dokter keluarga dibenahi dan dibuat jelas untuk menghindari kerancuan dan tersendatnya pengembangan SPK yang efektif, efisien dan bermutu tinggi. Untuk itu, ada beberapa hal pokok yang harus dijalankan serius yaitu: 1. Dibentuknya unit kerja atau task force dokter keluarga nasional Pembentukan unit kerja diperlukan untuk merumuskan pengembangan dan penerapan dokter keluarga secara utuh, terpadu, terencana dan terstruktur. Unit ini terdiri atas berbagai unsur terkait seperti KKI, DepKes, IDI, AIPKI dan asuransi kesehatan. Orang-orang yang duduk disini harus mempunyai pemahaman yang luas mengenai SPK. Inisiatif pembentukan dapat diprakarsai KKI atau Depkes sebagai institusi pemerintah dengan mengajak unsur-unsur terkait. Mempelajari konsep pelayanan dokter keluarga yang telah berjalan baik Kita tidap perlu mulai dari scratch, melakukan trial and error atau reinventing the wheel. Kita dapat belajar dari pengalaman berbagai negara yang SPK-nya telah berjalan baik. Prinsipnya, dokter keluarga adalah sebuah spesialisasi atau keahlian dari profesi dokter sebagai pemberi pelayanan medis lini terdepan di tingkat primer. Setelah lulus dokter, mereka harus menjalani pendidikan spesialisasi yang terstruktur selama 2-3 tahun untuk menjadi dokter keluarga. Pendidikan profesi dilakukan di pelayanan strata primer yang terakreditasi baik. Mengaitkan pengembangan dokter keluarga dengan kepentingan yang lebih besar Pengembangan pelayanan dokter keluarga harus dikaitkan dengan konteks kepentingan yang lebih besar dan strategis yaitu dalam konteks upaya mengembangkan SPK nasional yang efektif dan bermutu tinggi guna meningkatkan taraf kesehatan rakyat. Jangan lagi dikembangkan secara parsial, proyek jangka pendek dan kepentingan sektoral atau sepihak saja. Dalam SPK yang efektif dan bermutu, pelayanan dokter keluarga merupakan pelayanan utama strata primer dan merupakan tulang punggung SPK tersebut. Nantinya, semua keluarga di Indonesia diharapkan akan mempunyai dokter keluarga masing-masing yang akan menjaga dan membantu meningkatkan kesehatan keluarga tersebut. Dokter keluarga akan bekerja penuh sebagai dokter praktik swasta di tengahtengah pemukiman penduduk yang diatur dengan baik. Tidak lagi seperti sekarang yang kebanyakan berpraktik sambilan di sore hari untuk mencari pemasukan tambahan. Tempat dan syarat praktikpun akan diatur oleh KKI, IDI dan Depkes melalui UU Praktik Kedokteran dan regulasi yang berlaku. Menjalankan pendidikan kedokteran yang berorientasi dokter keluarga Untuk menjalankan pendidikan kedokteran yang berorientasi dokter keluarga metode pembelajaran mutakhir seperti SPICES (terutama problem based learning, integrated dan community oriented) harus benar-benar diterapkan. RS (RS) pendidikan juga harus disesuaikan dan 4. 3. 2.

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008

33

Dokter Keluarga Sebagai Tulang Punggung dalam Sistem Pelayanan Kesehatan dapat menjadi model dalam SPK yang efektif dan bermutu tinggi. Misalnya, harus membina jaringan/rujukan dengan penyedia pelayanan strata primer di sekitar RS. Bukan sebagai RS yang berdiri sendiri atau terisolasi. Dalam merawat pasien, jangan lagi terkotak-kotak tetapi terintegrasi. Pelayanan terdepan di RS pendidikan harus diberikan oleh dokter keluarga dengan sistem rujukan yang berjalan dengan baik. Bimbingan mahasiswa di RS pendidikan harus diberikan oleh dokter senior dan guru besar. Etika pelayanan dokter harus benar-benar diterapkan dengan ketat dengan contoh panutan yang diberikan staf pengajar. Selain RS Pendidikan, perlu dibuat satelit Klinik Dokter keluarga (KDK) pendidikan yang merupakan bagian (network) RS pendidikan sebagai suatu kesatuan. Klinik KDK pendidikan merupakan tempat mahasiswa menjalankan clerkship atau magang untuk melatih mereka dalam memberikan pelayanan pada strata primer yang berorientasi komunitas. KDK juga harus menjadi model dari sebuah KDK di strata pelayanan kesehatan primer yang lengkap serta menjadi tempat rujukan bagi dokter keluarga yang berpraktik solo disekitarnya.11 Mengembangkan pendidikan spesialisasi dokter keluarga Secara umum, di banyak negara, dokter keluarga merupakan spesialisasi tersendiri. Untuk itu telah dikembangkan pendidikan profesi atau spesialisasi dokter keluarga oleh perkumpulan profesi dokter keluarga bersama fakultas kedokteran. Untuk mengembangkan Pendidikan Spesialisasi Dokter Keluarga di Indonesia perlu dipelajari kurikulum pendidikan spesialisasi dokter keluarga yang telah dikembangkan WONCA dan negara maju lainnya. Di masa yang akan datang profesi dokter yang menjalankan profesi dalam SPK kita nantinya juga akan terdiri atas spesialis dokter keluarga dan spesialis tertentu lainnya seperti bedah, jantung, paru, kebidanan, anak, saraf, jiwa, radiologi, dermatologi dll. Pendidikan spesialisasi dokter keluarga ini dapat dikembangkan oleh task force dokter keluarga nasional dengan melibatkan PDKI dan AIPK. Membantu dokter keluarga untuk mengembangkan praktik swasta Untuk mengembangkan praktik swastanya, dokter keluarga membutuhkan tempat praktik dan peralatan yang memadai. Untuk itu, dokter keluarga perlu diberikan kemudahan. Misalnya dalam pengaturan lokasi tempat praktik 6. 5. sehingga tidak menumpuk di satu area saja. Juga kemudahan memperoleh modal untuk membangun atau menyewa tempat praktik yang pantas serta membeli perlengkapan dan alat kedokteran yang mereka butuhkan. Peran KKI, IDI, Perkumpulan Dokter keluarga Indonesia (PDKI) bekerjasama dengan Depkes, bank atau lembaga keuangan sangat diperlukan. Praktik dokter keluarga akan dapat berjalan dengan baik apabila sistem pendanaan JPK atau managed care berjalan baik karena keduanya saling mendukung. Sebagai penutup, saya menghimbau agar KKI bekerjasama dengan Depkes dapat segera mengambil inisiatif untuk membentuk kelompok kerja atau task force dengan melibatkan semua instansi terkait sebagai langkah pertama. Kelompok tersebut harus terdiri atas orang-orang yang berwawasan luas di bidang SPK/medis dan mempunyai pemahaman yang baik mengenai dokter keluarga. Tugas utamanya adalah menyusun rencana penerapan pelayanan dokter keluarga yang utuh dan terpadu sebagai tulang punggung SPK. Daftar Pustaka
Ontwikkeling van het Geneeskundig Onderwijs te Weltevreden, 1851-1926, STOVIA, G. Kolf and Co, Weltevreden, 1926. 2. 125 Tahun Pendidikan Dokter di Indonesia, 1851-1976. Jakarta: FKUI; 1976 3. Gottret P, Schieber G. Health financing revisited, a practitioners guide, The World Bank, 2006. 4. Rakel RE. The family physician essentials of family practice. Philadelphia WB Saunders Co; 1993. 5. Azrul A. Konsep dokter keluarga dalam pelaksanaan jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat. Majalah Kesehatan Masyarakat Indonesia 1991;19(12). 6. World Organization of Family Doctors. The role of the general practitioners/family physicians in health care systems, WONCA, 1991. 7. Azrul A. Pengantar pelayanan dokter keluarga. Jakarta: Yayasan Penerbit IDI; 1986. 8. WHO-WONCA. Making medical practice and education more relevant to peoples needs: the contribution of the family doctor, 1998. 9. Panduan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga. Jakarta: Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI; 2003. 10. Lubis F. Pendidikan kedokteran keluarga di fakultas kedokteran. Jakarta: Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI; 2006. 11. Lubis F. Mendirikan dan mengelola klinik dokter keluarga dengan berhasil. Jakarta: Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI; 2007. 1.

SS

34

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 2, Pebruari 2008