CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA

SAUNDERS

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125 – 140

Analgesia epidural en el tratamiento del dolor postoperatorio
Jeffrey M. Richman, MDa,b, y Christopher L. Wu, MDa,b,*
aDepartment

of Anesthesiology, The Johns Hopkins Hospital, Carnegie 280, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, USA bAnesthesiology and Critical Care Medicine, The Johns Hopkins University, Carnegie 280, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, USA

Aunque se ha aumentado de modo significativo el conocimiento sobre la neurobiología de la nocicepción y se han realizado mejoras en las técnicas analgésicas, el dolor postoperatorio sigue siendo infratratado [1,2]. El dolor postoperatorio mal controlado puede dar lugar a consecuencias a corto y a largo plazo, como complicaciones en la calidad de vida, aumento de la disfunción cognitiva postoperatoria y una mayor incidencia de dolor crónico después de la cirugía [3-5]. Unas directrices basadas en los hechos, publicadas recientemente, subrayan las deficiencias en nuestra comprensión del dolor postoperatorio y el proceso de recuperación, proporcionando un menú de posibilidades analgésicas clasificadas según el procedimiento quirúrgico; estas directrices pueden, en último término, dar lugar al desarrollo de unas pautas analgésicas fiables, completas e individualizadas para dichos procedimientos quirúrgicos específicos [6]. Hay suficientes datos que sugieren que la analgesia epidural ofrece una analgesia postoperatoria superior a la ofrecida por los opioides sistémicos, incluida la analgesia intravenosa controlada por el paciente [7]. Además de mejorar el control del dolor, la anestesia y analgesia epidurales pueden mejorar los resultados de los pacientes (menor morbilidad y, posiblemente, menor mortalidad) al atenuar la patofisiología perioperatoria [8-11]. El empleo de analgesia epidural en el tratamiento del dolor postoperatorio ha evolucionado como componente crítico de un planteamiento multimodal, con el fin de lograr una analgesia adecuada con mejores resultados. Una estrategia basada en la evidencia para la analgesia postoperatoria que emplea tanto técnicas de analgesia regional como otras modalidades ajustadas a las necesidades de cada paciente pueden ofrecer los mejores resultados a los pacientes.

*Autor para la correspondencia. Department of Anesthesiology, The Johns Hopkins Hospital, Carnegie 280, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287. Dirección electrónica: chwu@jhmi.edu (C.L.Wu). 0889-8537/05/$ – see front matter © 2005 Elsevier Inc. All rights reserved. doi:10.1016/j.atc.2004.11.004 anesthesiology.theclinics.com 125

la analgesia epidural torácica que emplea una solución con un anestésico local puede ser beneficiosa en los pacientes con alto riesgo de isquemia e infarto de miocardio debido al bloqueo simpático cardíaco (centro vasomotor y reflejos simpáticos cardíacos) segmentario. reduce la extensión anatómica del infarto de miocardio inducido experimentalmente y las arritmias malignas inducidas por la isquemia [21. Morbilidad y mortalidad No está claro el efecto de la anestesia-analgesia epidural perioperatoria sobre la mortalidad. velocidades de infusión y técnica de colocación epidural) [16] contribuyen a la eficacia global y a la efectividad de esta técnica.17. la analgesia epidural torácica puede mejorar también la perfusión sanguínea en las coronarias. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. A pesar de que los datos experimentales sugieren un beneficio fisiológico de la analgesia epidural torácica en los pacientes con alto riesgo de isquemia e infarto de miocardio. también puede precipitar la rotura de la placa aterosclerótica por aumento de las fuerzas mecánicas inducidas por el estrés.18]. ej. WU Beneficios de la analgesia epidural en los resultados de los pacientes Está controvertida la eficacia global de la analgesia epidural perioperatoria sobre los resultados de los pacientes.. Al disminuir el nivel de actividad simpática. Cardiovascular La activación del sistema nervioso simpático (p. Hay muchos aspectos metodológicos que contribuyen a esta controversia (especialmente. la disfunción cognitiva o la inmunosupresión). según se ha demostrado. elección del analgésico y de las concentraciones locales del anestésico.21-25]. teóricamente. que atenúan los aumentos de la frecuencia cardíaca. porque muchos factores (p. En varios estudios controlados aleatorizados. gastrointestinal y relacionada con la coagulación. inotropismo y el consumo de oxígeno por el miocardio [21. en áreas subendocárdicas con riesgo de isquemia. que. se considera que la analgesia epidural es una entidad genérica. ej. y precipitar una vasoconstricción de las arterias coronarias [26]. los beneficios fisiológicos aportados por la analgesia epidural pueden dar lugar a una menor morbilidad cardiovascular. no se ha encontrado una reducción de la mortalidad [10. respuesta neuroendocrina al estrés o al dolor no controlado) no sólo puede aumentar la frecuencia y la contractilidad cardíacas y la tensión arterial sino que. Por consiguiente. Aunque no parece que el empleo perioperatorio de la anestesiaanalgesia epidural disminuya cierta morbilidad (p.126 JEFFREY M. pulmonar. cuando se consideran las limitaciones de los diversos tipos de diseños de estudio que han tratado este aspecto) [12-15]. mientras que otros investigadores sí señalan una reducción en la mortalidad postoperatoria con la anestesia-analgesia epidural [11. congruencia de la localización del catéter epidural con la incisión quirúrgica. tensión arterial.20]. así como a mejoras en los resultados desde el punto de vista del paciente [7. los estudios aleatorios [28-32] que han evaluado estos beneficios se han mostrado .27].27].. Uno de los más problemáticos es que.19.. y analizando bases de datos. Es una denominación errónea referirse a la anestesia y a la analgesia epidurales como una técnica homogénea. con frecuencia. agente complementario. ej.

No obstante. La causa del íleo postoperatorio es multifactorial.36]. así como opioides intravenosos [21. Una anestesia epidural torácica con anestésico local puede inhibir las fibras aferentes nociceptivas somáticas y viscerales.37]. y atenuar los reflejos medulares. que pueden retrasar el reinicio de la motilidad gastrointestinal [14. En comparación con los opioides epidurales o sistémicos. Gastrointestinal El íleo gastrointestinal postoperatorio es un problema habitual que causa molestias al paciente y motiva una prolongación de la hospitalización. como son: complicaciones pulmonares.35]. pero no la lumbar. estos beneficios no se observan en la analgesia epidural lumbar ni con el empleo de opioides epidurales (aislados o en combinación con anestésicos locales).10. en parte al mejorar la función diafragmática por atenuación de la inhibición del reflejo medular de la actividad diafragmática [33] y por la preservación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica en segmentos mal ventilados [21. Cabe destacar que no hay datos indicativos de que la analgesia epidural aumente el riesgo de fuga anastomótica después de la cirugía abdominal [42]. Una revisión sistemática de estudios aleatorizados pone de manifiesto una menor incidencia de parálisis gastrointestinal en pacientes sometidos a cirugía abdominal con analgesia epidural con anestésico local.ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO 127 ambiguos. facilitando la extubación postoperatoria precoz en pacientes quirúrgicos torácicos de alto riesgo [35]. en comparación con los opioides sistémicos o epidurales [38-40].21.34]. Además. un metaanálisis reciente ha puesto de manifiesto que la analgesia epidural torácica.36]. algunos datos sugieren que la anestesia-analgesia epidural perioperatoria conlleva una disminución de las atelectasias y de las complicaciones pulmonares [9] y una menor incidencia de insuficiencia respiratoria en pacientes de alto riesgo [10]. contribuyendo al íleo gastrointestinal y al aumento del flujo sanguíneo en la mucosa intestinal. además. . Sin embargo. estímulos neurales somáticos y viscerales.41]. y reduce el íleo asociado con la isquemia intestinal [21. el mayor alivio del dolor logrado por la analgesia epidural puede dar lugar a una mejor participación y cumplimiento del paciente en la fisioterapia rehabilitadora [7]. La analgesia epidural torácica también puede proporcionar un cumplimiento más precoz de los criterios de alta [41]. disminuye de modo significativo el infarto de miocardio postoperatorio. puede contribuir a otra morbilidad. Pulmonar La anestesia-analgesia epidural torácica puede mejorar la función pulmonar postoperatoria. complicaciones sépticas y una disminución de la cicatrización de las heridas [21. corroborando algunos de los datos experimentales que demuestran unos beneficios fisiológicos de la analgesia epidural torácica sobre las variables cardiovasculares [8]. las soluciones anestésicas epidurales locales parecen dar lugar a una menor incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias [9. Aunque no se ha demostrado una clara mejoría en medidas indirectas de la función pulmonar (y ha habido controversia sobre la definición de complicaciones pulmonares en varios estudios). e incluye la respuesta inflamatoria sistémica. en presencia de una disminución de la presión de perfusión.

32. así como los costes.44]. WU Coagulación La atenuación del estado de hipercoagulabilidad que se produce postoperatoriamente puede ser importante al disminuir la mortalidad y morbilidad postoperatorias [21]. aunque hay diversos aspectos metodológicos en la determinación de estos criterios de valoración [25. La valoración de la calidad de vida relacionada con la salud es una valoración de calidad ampliamente aceptada. sigue estando poco claro el verdadero beneficio de la anestesia neuroaxial intraoperatoria en la disminución de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar. No obstante.24]. muchos de los estudios iniciales no utilizaron de modo concurrente profilaxis anticoagulante sistémica.50]. que en la actualidad es una práctica estándar. la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. un metaanálisis de estudios aleatorizados [11] que han examinado la anestesia neuroaxial frente a la general puso de manifiesto que la anestesia neuroaxial disminuye la pérdida de sangre perioperatoria y la necesidad de transfusión de sangre. una revisión sistemática [25] sugiere que el empleo de técnicas de analgesia regional en comparación con opioides sistémicos da lugar a una mayor satisfacción del paciente.128 JEFFREY M. Se ha demostrado que la administración de analgesia epidural con anestésico local atenúa la hipercoagulabilidad perioperatoria al aumentar el flujo de sangre periférica. en parte. Estudios controlados aleatorizados y metaanálisis [11. como su satisfacción [25] y la calidad de vida relacionada con la salud [23. preservar la actividad fibrinolítica. Pérdida de sangre perioperatoria La anestesia-analgesia epidural puede disminuir la pérdida de sangre perioperatoria. Aunque no hay datos que midan la satisfacción del paciente como criterio de valoración primario. Así.24].4557] sugieren que la anestesia epidural e intrarraquídea (en comparación con la anestesia general) disminuye los fenómenos adversos relacionados con la hipercoagulabilidad postoperatoria. Resultados orientados por el paciente En comparación con los opioides sistémicos. la analgesia epidural proporciona un mejor control del dolor postoperatorio [7] y se asocia con una mejoría de los resultados orientados por el paciente. Otro metaanálisis reciente [49] demostró una disminución significativa en la pérdida de sangre intraoperatoria con anestesia neuroaxial. Aunque hay estudios contradictorios en relación con el efecto de la anestesia regional sobre la pérdida de sangre perioperatoria. . como la trombosis del injerto vascular. en comparación con la anestesia general o una anestesia general y epidural combinadas. la analgesia epidural postoperatoria puede mejorar la valoración orientada por el paciente. atenuar los aumentos de los factores de coagulación y disminuir la viscosidad sanguínea [43. y se ve afectada de modo adverso por un aumento del dolor postoperatorio [3]. en una comparación de la analgesia epidural con los opioides sistémicos para el control del dolor postoperatorio. por medio de una disminución de la presión de la sangre arterial o venosa [48]. Es posible que la disminución de los requerimientos transfusionales reduzca la morbimortalidad relacionada con las transfusiones. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. Los datos existentes sugieren que el empleo de analgesia epidural (frente a opioides sistémicos) se asocia con una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud en el período postoperatorio [23. Así.

debido a la posible lesión de la médula espinal. Uno de los factores más importantes en la elección de un opioide es su hidrofilia (frente a la lipofilia). La colocación de un catéter epidural torácico en procedimientos abdominales superiores o torácicos puede mejorar la perfusión coronaria. posiblemente disminuyendo efectos secundarios como debilidad motora de la extremidad inferior. ej.ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO 129 Factores que afectan a la eficacia de la analgesia epidural Localización del catéter epidural La localización del catéter epidural afecta a la eficacia de la analgesia epidural e influye sobre sus resultados. con menos efectos secundarios [11. Los opioides hidrófilos tienen un lugar de acción analgésico principalmente medular. generalmente. tienen un comienzo de acción más lento. y pueden ser beneficiosos en situaciones en las que la localización del catéter epidural sea ana- .51]. Opioides Los opioides epidurales aportan beneficios en comparación con los anestésicos locales epidurales. Por ejemplo. lo que dará lugar a un tratamiento inadecuado del dolor o a la interrupción precoz de la analgesia epidural [56-59]. pero una mayor duración de acción y. y muy probablemente reduce el volumen total del anestésico local requerido. pueden administrarse agentes coadyuvantes por vía epidural con el fin de aumentar la analgesia postoperatoria. La inserción del catéter epidural en una localización congruente con el dermatoma incisional proporciona una analgesia igual o superior y un mejor resultado postoperatorio. al bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas desde T9-L1 [52.62]. disminuir las complicaciones pulmonares y reducir la inhibición del tono gastrointestinal.14. como la morfina y la hidromorfona.53].55]. epidural lumbar en cirugía abdominal superior) pueden motivar una reducción de la velocidad de infusión. una mayor incidencia de efectos secundarios causados. Este menor número de efectos secundarios con la analgesia epidural torácica se debe. probablemente. los datos actuales no apoyan un mayor riesgo en comparación con la epidural lumbar [61.27. así como la ausencia de bloqueo simpático. principalmente la ausencia de bloqueo sensitivo y motor. Elección del agente analgésico La elección de los agentes analgésicos infundidos a través del catéter epidural desempeña un papel importante en el logro de la analgesia óptima.54.60]. por una mayor diseminación en sentido craneal del líquido cefalorraquídeo [63]. A pesar de que una epidural torácica pueda implicar un mayor riesgo. la colocación torácica en lugar de lumbar de un catéter epidural en cirugía abdominal superior proporciona un bloqueo segmentario de los dermatomas torácicos correspondientes a la incisión. anestésicos locales como único tratamiento. Los opioides hidrófilos. retención urinaria e hipotensión [52. Los efectos secundarios más importantes causados por una incongruencia catéter-incisión (p. y la combinación de anestésicos locales y opioides. Además. Los fármacos de primera elección en la analgesia epidural postoperatoria son los opioides aislados.. lo cual permitirá un retorno más rápido de la función intestinal [21. en parte.

68. generalmente.71]. No está claro el sitio de acción de los opioides lipófilos. Por consiguiente. 0. ej. Combinaciones de anestésicos locales y opioides Con frecuencia. por emplearse unas dosis relativamente bajas de anestésicos locales en la analgesia epidural postoperatoria. 0. sin embargo. WU tómicamente dispar con la incisión o cuando los efectos secundarios atribuidos a los anestésicos locales sean excesivos. lo que da lugar a la supresión de la respuesta al estrés quirúrgico.125%).. pero estudios experimentales [72] implican un efecto sinérgico.130 JEFFREY M.01-0.. En contraste con los opioides hidrófilos. Así. fentanilo y sufentanilo) proporcionan un comienzo de acción más rápido de la analgesia y menos efectos secundarios (p. depresión respiratoria diferida). ej.68]. ej. debido a la incidencia relativamente elevada de bloqueo motor e hipotensión.69]. en la analgesia epidural suele asociarse un anestésico local y un opioide (clásicamente. ropivacaína y levobupivacaína) pueden ser relativamente menos cardiotóxicos. los opioides lipófilos epidurales se administran. 0.43]. por su predominante bloqueo sensitivo con un mínimo bloqueo motor en dosis bajas [73-75]. Es importante recordar que pueden requerirse unas dosis menores de opioides en la epidural torácica y en pacientes de edad avanzada [63..05-1 mg/ml. ej. el uso exclusivo de anestésicos locales es menos habitual que las combinaciones de anestésicos locales y opioides. o hidromorfona. No obstante. probablemente. los más utilizados en clínica. debido a la mayor incidencia de bloqueo motor de las extremidades inferiores con una epidural lumbar. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. Pueden añadirse opioides hidrófilos (p. No está claro si los efectos analgésicos de la combinación de anestésico local y opioides son aditivos o sinérgicos [69. pero tienen una duración de acción más corta [63]. De los anestésicos locales disponibles para su empleo epidural. sus dosis son difíciles de ajustar en com- . Anestésicos locales Sólo los anestésicos locales epidurales tienen una capacidad significativa para bloquear las señales aferentes y eferentes de la médula espinal. esta ventaja puede no ser clínicamente importante. la bupivacaína. En la analgesia epidural torácica suelen emplearse mayores concentraciones de bupivacaína (p. No obstante.. y el empleo de concentraciones menores puede no proporcionar una analgesia adecuada [68-70]. 0. su combinación proporciona una analgesia postoperatoria superior. Aunque los anestésicos locales más modernos y más costosos (p. un opioide lipófilo). ropivacaína y levobupivacaína son. En comparación con el uso aislado.05 mg/ml) al anestésico local.0625%) en la analgesia epidural lumbar.66]. puede haber sólo una ventaja marginal de los opioides lipófilos administrados epiduralmente frente a los opioides intravenosos [67. con menos dosis de anestésico local [38. morfina. junto con anestésicos locales. ej.1-0.. sólo pueden estar justificadas las infusiones epidurales de anestésico local en situaciones en las que los efectos secundarios de los opioides son desagradables para el paciente. que puede disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatorias [21]. disminuir la inflamación y reducir la viscosidad de la sangre [21. concentraciones menores (p.64]. los opioides lipófilos (p. la absorción sistémica de anestésicos locales puede facilitar el retorno de la motilidad gastrointestinal.41. aunque varios estudios aleatorios controlados sugieren un efecto sistémico más que medular [65. ej. Además..

Las infusiones de anestésicos locales aislados no son tan frecuentes como las combinaciones de bupivacaína con fentanilo (por razones comentadas anteriormente). Sin embargo. Aunque no hay un marco temporal definido.77]. es preciso determinar su seguridad antes de que se recomiende para su empleo de modo habitual [81-84]. ej. sin embargo. no obstante. La analgesia epidural torácica postoperatoria [8].80]. así como de la susceptibilidad del paciente a los efectos secundarios. con el fin de optimizar estos beneficios se inicia el régimen analgésico epidural en el período intraoperatorio con seguimiento postoperatorio. puede potenciar el efecto analgésico de los opioides epidurales. no han conseguido una aceptación generalizada. sobre todo hipotensión y sedación [78]. Por último. como la ketamina. La adrenalina (2 a 5 µg/ml) puede mejorar la analgesia postoperatoria.77]. y dado que la mayoría de los infartos de miocardio postoperato- . Analgésicos complementarios Numerosos fármacos han sido estudiados como complentos en la analgesia epidural postoperatoria. La concentración empleada habitualmente de fentanilo es de 2-10 µg/ml. probablemente. no se ha demostrado beneficio alguno con la analgesia epidural de menos de 24 horas con respecto al retorno de la función gastrointestinal.76. dependientes del tipo de cirugía y de la localización del catéter epidural. por tanto.05-0. Dado que muchos fenómenos fisiopatológicos perioperatorios adversos comienzan intraoperatoriamente y continúan hasta bien entrado el período postoperatorio.5-1 µg/ml [68. y pueden emplearse infusiones de opioides para la analgesia con catéteres tunelizados. generalmente debe continuarse la analgesia epidural (mientras no haya contraindicaciones [véanse secciones posteriores sobre los riesgos de la analgesia epidural]) durante un período de 2 a 4 días después de la cirugía mayor. no se ha definido de forma clara la duración óptima de la analgesia epidural en el período postoperatorio con el fin de maximizar los beneficios fisiológicos y analgésicos. pero su aplicación clínica está limitada por sus efectos secundarios dependientes de la dosis. bupivacaína (0. La concentración óptima y la combinación de opioides y de anestésicos locales y la velocidad de infusión siguen siendo aspectos controvertidos. mientras que estudios [60.1%) con fentanilo (4-5 µg/ml). la combinación empleada con mayor frecuencia es. Duración de la analgesia epidural La duración de la analgesia epidural postoperatoria puede influir sobre la eficacia de la analgesia y afectar al resultado postoperatorio. Por ejemplo. redujo la incidencia de infarto de miocardio en el postoperatorio. pero su empleo también sigue siendo controvertido [79. pero no se ha demostrado que alguno de ellos confiera beneficios significativos (p. el empleo de antagonistas de N-metil-D-aspartato. y la de sufentanilo (utilizado con menor frecuencia) es de 0.. No obstante. La clonidina epidural (5-20 µg/h) puede mejorar la analgesia. que pueden traducirse en mejores resultados. aumentar la analgesia o minimizar los efectos secundarios) y. que se requeriría para la obtención de estos beneficios. Clínicamente. la prolongación durante el postoperatorio de la analgesia epidural iniciada en el intraoperatorio maximizará los beneficios analgésicos y fisiológicos.85-88] que continuaron con la analgesia epidural durante más de 24 horas demostraron mejoría. pero no la anestesia neuroaxial intraoperatoria [11]. Habitualmente.ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO 131 paración con las de los opioides lipófilos [76.

algunas complicaciones pueden ser muy importantes.. como una mayor satisfacción del paciente. la incidencia de hematoma epidural aumentó hasta 1:6. sería necesario mantener la duración de la analgesia epidural durante este período [89]. fibrinolíticos-trombolíticos [102]..8-16. además. como anticoagulantes orales (warfarina) [100]. 3. Hematoma epidural La incidencia de hematoma epidural es reducida.3-6.93].UU.2-0.000 en relación con el bloqueo epidural.3% por depresión respiratoria. y HBPM [98]. 13. Infusión continua y analgesia epidural controlada por el paciente La analgesia epidural controlada por el paciente (AECP) individualiza los requerimientos analgésicos postoperatorios y confiere. y 0. varios beneficios. ej.1-2% bloqueo motor. 0. Aunque la mayoría de los fenómenos adversos son menores y se relacionan con los agentes analgésicos empleados en el régimen epidural (p. 4. aunque infrecuentes. sin embargo. si se dispone de ella.7% prurito.000 pacientes revelan que más del 90% de los pacientes con AECP tuvieron analgesia adecuada y unas medianas en las puntuaciones del dolor de 1 (de un posible 10) en reposo y de 4 con actividad. la AECP puede ser preferente en la mayoría de las situaciones clínicas.1]. Datos observacionales de dos series [54. La incidencia de efectos secundarios con AECP es de 1. agentes antiplaquetarios [101]. tiene riesgos asociados. sin problemas significativos [99].100 en la analgesia epidural postoperatoria) [94-98]. Es interesante señalar que la HBPM ha sido utilizada con anterioridad en Europa. y puede aportar una mejor analgesia que el empleo exclusivo de dosis a demanda [92. aunque no parece que una infusión continua sea beneficiosa en relación con la AECP. porque permite al paciente individualizar su régimen analgésico. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. WU rios se producen durante los primeros 2 a 3 días del postoperatorio.8% hipotensión. La American Society of Regional Anesthesia [95] ha publicado una serie de declaraciones de consenso para la administración (inserción y retirada) de técnicas neuroaxiales en presencia de varios anticoagulantes. .600 en cuanto a los anestésicos epidurales (1:3. Aunque no están claramente definidos los beneficios de la AECP en comparación con las infusiones epidurales continuas a este respecto. Es preciso realizar más investigaciones para definir los marcos óptimos en relación con los procedimientos quirúrgicos individuales.91] de más de 1. Riesgos de la analgesia epidural A pesar de los numerosos beneficios de la analgesia epidural perioperatoria.8% náuseas. puede minimizar algunos de los efectos secundarios relacionados con la medicación. y se ha descrito 1:150. heparina no fraccionada estándar [103]. así como náuseas y prurito por los opioides).2% sedación. El empleo de una infusión continua además de la demanda es más frecuente con la AECP. hipotensión y bloqueo motor por los anestésicos locales.8-14.132 JEFFREY M. teóricamente. como la debilidad motora [90]. que son comparables con las observadas en las infusiones epidurales continuas [54. después de la introducción de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en EE. superior analgesia y menor consumo de fármacos.

91. meningitis o absceso vertebral) asociadas con la analgesia epidural postoperatoria (≤ 1:10. El empleo de analgesia epidural durante un postoperatorio clásico (2-4 días) rara vez se asocia con la formación de un absceso epidural en pacientes sin otros factores de riesgo significativos [54. se atribuye de modo incorrecto una complicación al catéter epidural. leucocitosis y déficit neurológico progresivo). Otra complicación relativamente baja es el desarrollo de úlceras de decúbito asociadas con la analgesia epidural postoperatoria [118].15% [113.ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO 133 En pacientes que reciben anticoagulantes en presencia de técnicas neuroaxiales. porque su reconocimiento precoz.0-7.07-0.. Estas complicaciones potencialmente graves pueden aumentar (1:1. Debe señalarse que.4%) [54. Infección Aunque puede haber una incidencia relativamente elevada de inflamación superficial o de celulitis (4-14%) y de colonización del catéter (20-35%) con un aumento en la duración de la cateterización.59. 5. Afortunadamente. El tratamiento de un absceso epidural requiere un rápido diagnóstico de los síntomas asociados (p.. A pesar del empleo de soluciones como povidona yodada al 10%. los clínicos deben tener en cuenta que el momento de la inserción y retirada de la aguja o catéter neuroaxial debe considerar las propiedades farmacocinéticas del anticoagulante específico.000) con una duración relativamente prolongada de cateterización o en pacientes inmunodepremidos (p. y debe formar parte del diagnóstico diferencial. Esto puede guardar relación con numerosos factores.000) [108110].000-1:2. tumores malignos) [68. intervalo de confianza del 95%: 4. estos problemas rara vez dan lugar a consecuencias importantes a largo plazo [105-107]. que debe haber una monitorización neurológica frecuente.115]) de un catéter epidural es baja. y que el empleo concurrente de múltiples anticoagulantes puede aumentar el riesgo de hematoma epidural. la descompresión quirúrgica. Puede producirse hematoma epidural incluso en ausencia de cualquier factor de riesgo [104]. posiblemente.18% [114. Otra complicación frecuente es la retirada temprana del catéter epidural (clásicamente 6-25%).117]. ej. la probabilidad de migración intratecal (0.114]) e intravascular (0.111. el régimen analgésico debe ser individualizado para facilitar la monitorización neurológica. como bloqueo unilateral. seguido de una descompresión quirúrgica urgente.112]. ej. Son infrecuentes las complicaciones graves (p. ej.. puede mejorar de modo significativo los resultados. como cardiotoxicidad [116. . Otras complicaciones La migración del catéter fuera del espacio epidural puede dar lugar a una liberación intratecal o intravascular no intencionada de anestésico local. que también pueden desempeñar un papel significativo en la finalización prematura de los catéteres epidurales. eritema. Los anestésicos locales empleados en las soluciones epidurales pueden causar complicaciones infrecuentes.70.7%). y el clínico debe ser conocedor también de otras posibles causas [119]. puede haber una incidencia relativamente alta de contaminación de la aguja y del catéter epidurales. que excede la incidencia de un desprendimiento prematuro real (media. hipotensión y bloqueo motor. dolor de espalda. en ocasiones. la administración de antibióticos y.120-122].91].

25 mg) para la profilaxis de las náuseas y los vómitos postoperatorios relacionados con los opioides neuroaxiales [124-126]. pueden producirse efectos secundarios frecuentes como consecuencia de los fármacos utilizados en la analgesia epidural. Anesth Analg 1998. al reducir la morbilidad (p. concomitancia de la localización del catéter y la incisión. Liu SS. et al.290:2455–63. Anesth Analg 2003. Postoperative pain guidelines. Mehta SS. Reg Anesth Pain Med 2003. [2] Apfelbaum JL. [3] Wu CL. puede disminuirse o retirarse el opioide del régimen epidural (si se emplea como combinación de un anestésico local) con el fin de tratar el prurito o las náuseas de inducción neuroaxial-opioide. [5] Perkins FM. hasta 40 mg). Los beneficios analgésicos y fisiológicos proporcionados por la analgesia epidural pueden proporcionar. especialmente en la población de pacientes de alto riesgo. ej. Resumen La analgesia epidural es una opción analgésica importante en el control del dolor postoperatorio. Berenholtz SM. et al. porque parece que la liberación de histamina no es un mecanismo significativo del prurito por inducción neuroaxial [123].28:279–88. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. et al. Se ha empleado la administración intravenosa de ondansetrón (4 mg). nalbufina.97:534–40. Rosenberg J. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a metaanalysis. Lazor MA. . 6-9 mg por vía oral.. mejores resultados. Naqibuddin M. Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery. La prevención y el tratamiento del prurito incluyen los antagonistas de los opioides (naloxona. The effect of pain on health-related quality of life in the immediate postoperative period.. Anesth Analg 2003. potencialmente graves) asociados con el empleo de la analgesia epidural.97:1078–85. pulmonar y gastrointestinal) y mejores criterios de valoración por parte del paciente. en muchos casos. El empleo de antagonistas de los opioides puede antagonizar también los efectos analgésicos de los opioides neuroaxiales. coagulación.134 JEFFREY M. Los antihistamínicos no son eficaces. aproximadamente 2 µg/kg/h. y ondansetrón (0. Chronic pain as an outcome of surgery. El empleo de analgesia epidural postoperatoria como parte de un planteamiento multimodal puede dar lugar a una rápida convalecencia del paciente y a mejores resultados. Pronovost PJ. WU Por último. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium. Rowlingson AJ. aunque hay varios aspectos metodológicos que interfieren en los hallazgos. porque existen múltiples factores (p. et al. y los clínicos deben sopesar de modo individual los riesgos y los beneficios de la analgesia epidural en relación con cada paciente.96:994–1003. ej. et al. Kehlet H. JAMA 2003. dexametasona (5 mg) o droperidol (1. A review of predictive factors.1 mg/kg por vía intravenosa) [123]. naltrexona. [7] Block BM. No debe emplearse la «analgesia epidural» como técnica genérica. Bibliografía [1] Wu CL. Gellis JE. [6] Rosenquist RW. Rowlingson AJ.93:1123–33. duración y régimen analgésico) que pueden influir en la eficacia de esta técnica. Anesthesiology 2002. proprofol (10 mg por vía intravenosa). Anesthesiology 2000. A pesar de los beneficios de la analgesia epidural perioperatoria. existen riesgos (algunos de ellos. cardiovascular. Además. Chen C. [4] Lynch EP.86:781–5.

234:560–9. Choi P. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery: comparison of general and regional anesthesia. Perler BA. . Bank robbers and outcomes research. Boudreault D. [24] Gottschalk A. [30] Bode Jr RH.93:853–8. [23] Carli F. et al. Reg Anesth Pain Med 2003. Mayo N. Reg Anesth Pain Med 2003.97:540–9. Reg Anesth Pain Med 2001.95:1054–67. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative out come: a randomized. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Carr DB. Grunwald Z. Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after total hip replacement surgery in medicare patients. Outcomes research in regional anesthesia and analgesia. Preemptive epidural analgesia and recovery from radical prostatectomy: a randomized controlled trial.89:585–93. Ann Surg 2001. controlled Veterans Affairs cooperative study. et al. Jamrozik K. et al. Katz J.279:1076–82. Lee KK. [17] Wu CL.321:1493.26:196–208. Epidural analgesia compared with intravenous morphine patient-controlled analgesia: postoperative outcome measures after mastectomy with immediate TRAM flap breast reconstruction.ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO 135 [8] Beattie WS. [28] Boylan JF. [21] Liu S. deFerranti S. Couture P. Jobes DR. Epidural bupivacaine-morphine analgesia versus patientcontrolled analgesia following abdominal aortic surgery: analgesic. Anesth Analg 1997.28. [15] Silber JH.82:1474–506. Regional Anesthesia in patients at coronary risk for noncardiac and cardiac surgery. et al. Walker N. JAMA 1998. [20] Park WY. Curr Opinion Anesthesiol 2001. Schug S. [22] Correll DJ. et al. Naqibuddin M. in press. Lewis KP.84:3–13. Badner NH. Lancet 2002. Smith DS. Anesthesiology 1998.359:1276–82. Anesthesiology 1995. Herbert R. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Anesthesiology 2002. Anderson GF. Reg Anesth Pain Med 2003. et al.26:444–9. Double-masked randomized trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery. and myocardial effects. Cousins MJ. Why meta-analysis? Reg Anesth Pain Med 2002. Anesth Analg 2001. Kavanagh BP. et al. [16] Shenouda PE. [19] Wu CL. controlled trials. Beattie C. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative out come. [12] Liu SS. Hurley RW. Medicare claims and anesthesia clinical research: a perfect match.14:17–25. Anesthesiology 2001. BMJ 2000. Anderson GF. et al. Viscusi ER. [11] Rodgers A. Reg Anesth Pain Med 2003. Anesth Analg 2000. Anesthesiology 1996. Thompson JS. The effect of perioperative epidural analgesia on patient mortality and morbidity in the Medicare population. [25] Wu CL.28:262–4. Anesth Analg 1998.27:3–5. et al. Measurement of patient satisfaction as an outcome of regional anesthesia and analgesia: a systematic review. Klubien K. [13] Halpern S. Reg Anesth Pain Med 2001. Reg Anesth Pain Med.91:1232–42. Anaesth Intensive Care 2000. [18] Norris EJ. Cunningham BJ. Fleisher LA. [14] Wu CL. Carpenter RL. [10] Rigg JR. Fleisher LA.86:598–612. et al. Neal JM. [9] Ballantyne JC. Epidural analgesia enhances functional exercise capacity and health-related quality of life after colonic surgery: results of a randomized trial.28:48–53.85:1233–9. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. et al. Epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia result in similar rates of postoperative myocardial ischemia after aortic surgery.28:620–35. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia. [29] Bois S. Myles PS.28:259–61. et al. [27] Veering BT. Zarich SW. Assessing the superiority of saline versus air for use in the epidural loss of resistance technique: a literature review. respiratory. [26] Mollhoff T.

[35] Liu SS. 2004. Kehlet H. Lederhaas G. March RJ.83:757–65. Sorensen JV. [50] Wu CL. et al. Reg Anesth Pain Med 2000. [53] Basse L. et al.79:422–34.25:246–53. Review of postoperative ileus. [36] Kehlet H. Reg Anesth Pain Med 2004. Ritman EL. [52] Magnusdottir H. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. et al. Cardiovasc Res 1997. Anesthesiology 1995. Madsen F. Bernards CM. Carpenter RL. Reg Anesth Pain Med 2001. for the Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. Exploring the epidural trail. [42] Holte K. Vachiery JL. Curr Opinion Anesthesiol 2004. Kaufman RP. Is urinary drainage necessary during continuous epidural analgesia after colonic resection? Reg Anesth Pain Med 2000. Orlando. Warner MA. Anesthesiology 1993. WU [31] Yeager MP. Reg Anesth Pain Med 2002. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Richman JM. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis.73:696–704. Anesthesiology 1996. [47] Rosenfeld BA. Anesthesiology 2004. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Wu CL. Larsen VT. Frank SM. Anesthesiology 1992. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001893. Anesth Analg 1991. [41] Liu SS. [44] Rosenfeld BA.21:9–12. A randomized comparison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia after posterior spinal fusion in adolescents. Cancel DD.66:729–36. Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function. Postoperative pain and quality of recovery. Moiniche S.26:105–10. et al. Fisher HA. et al. et al. [32] Tuman KJ. Reg Anesth Pain Med 2001.17:455–60. Christopherson R. [38] Jorgensen H.26:215–22. et al. [39] Cassady Jr JF. Richman JM. Wieczorek KS. March 12. Anesth Analg 1998.101(SA Supl):153–61. et al. Anesthesiology 1993.25:498–501.34:384–92. [49] Maine DN. Block BM. Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Ricksten SE. Holte K. Glass DD.79:435–43. for the Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. Hypotensive epidural anesthesia in total knee replacement without tournquet: reduced blood loss and transfusion. Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures: a meta-analysis. [33] Warner DO. PONV and pain after abdominal surgery. Presented at the 29th Annual American Society of Regional Anesthesia. Kirno K. The effects of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. [43] Hollmann MW. Sympathetic modulation of hypoxic pulmonary vasoconstriction in intact dogs. Neff RK. Brichant JF. [51] Liu SS. [34] Brimioulle S. Anesthesiology 1987. Smart M. 85:761–73. et al. Wetterslev J. Rowlingson AJ. Epidural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery. Reg Anesth Pain Med 2001.86:235–9. Beattie C. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. Epidural analgesia and risk of anastomotic leakage.91:1299–304. McCarthy RJ.29:52–7. [46] Christopherson R. Pace NL. et al. [37] Groudine SB.182:3S–10S.27:122–4. Human chest wall function during epidural anesthesia. [40] Liu SS. Reg Anesth 1996.77:1095–104.136 JEFFREY M.26:111–7. decreases postoperative pain. [48] Juelsgaard PLU. . Am J Surg 2001. High thoracic epidural anesthesia does not inhibit sympathetic nerve activity in the lower extremities. Anesthesiology 1999. Mackey DC. Anesthesia and analgesia for colon surgery. Werner M. Beattie C. et al. Kehlet H. and shortens hospital stay in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. et al. [45] Sorenson RM. Efficacy of neuraxial anesthesia on intra-operative blood loss: a meta-analysis [poster]. Florida. Benefits of regional anesthesia on thromboembolic complications following surgery. et al.

Epidural Analgesia. [68] Wheatley RG. implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization. [55] Chisakuta AM. Problems in Anesthesia 1998. or their combination for patient-controlled epidural analgesia after major orthopedic surgery. fentanyl 4 microg/mL. Postoperative analgesia with continuous epidural sufentanil and bupivacaine: a prospective study in 614 patients. Olsson GL. [67] Salomaki TE. A comparison of thoracic and lumbar epidural techniques for post-thoracoabdominal esophagectomy analgesia. Scherer RU. Anesthesiology 1995.ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO 137 [54] Liu SS.89:1497–503. Eur J Anaesthesiol 2000.21:100–4. Intrathecal sufentanil and epidural bupivacaine for labor analgesia: dose-response of individual agents and in combination. Acute pain: lessons learned from 25. [65] Sandler AN. [70] Scott DA. Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital: incidence of complications related to technique. Artuso JD. et al. Watanabe R. [56] Broekema AA. Chiolero R. 17:566–75.000 patients. Differential epidural block. et al. Anesthesiology 1992. Mavrocordatos P. [63] Grass JA. [59] Ready LB. Schug SA. A comparison of levobupivacaine 0. 83:727–37. A randomized double-blind comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for analgesia after thoracotomy. Allen HW. Reg Anesth 1992. Watson D.46:415–22. [62] Giebler RM. Hennis PJ. Abouleish A.82:754–9. Reg Anesth 1996. [64] Mulroy MF. Peters J. et al. et al. [72] Kaneko M. [60] Hodgson PS. Saito Y. [69] Kopacz DJ. Anesth Analg 1999. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia.77:1108–15. Anesthesiology 1994. double-blind comparison of lumbarepidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief. Panos L. Thoracic epidural anaesthesia and analgesia for abdominal surgery: effects on gastrointestinal function and perfusion. et al. Anesthesiology 1998. Analgesic.50:72–5. A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anaesthesia 1995. Anesthesiology 1991.75:790–5.17:22–5.23:457–62. [61] Tanaka K. Dauphin A. Kirihara Y. Bray JG. [57] Kahn L. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine: a prospective analysis of 1. [74] White JL. Epidural opioid delivery methods: bolus. Balliere’s Clin Anaesthesiol 1999.88:688–95. A randomized. George KA.014 patients. Harada T.80:137–50. Anesthesiology 1997.77:626–34.19:335–8. Sharrock NE. Reg Anesth 1993. [58] Brodner G. Buerkle H. Anesth Analg 1996. and respiratory effects. Synergistic antinociceptive interaction after epidural coadministration of morphine and lidocaine in rats. McClymont C. [66] Guinard JP. Nuutinen LS. 18:34–8. Baxter FJ. Reg Anesth Pain Med 1998. et al. .24: 499–505. Anesthesiology 1992. Br J Anaesth 2001. pharmacokinetic.86:55–63.2% with fentanyl for upper abdominal surgery: a comparison of thoracic and lumbar routes. Postoperative epidural infusion of a mixture of bupivacaine 0. Stringer D.125%. Eisenach J. et al. Gielen MJ. Hawthorne CT. Can J Anaesth 1999. Beilby DS. Allen HW. [71] Camann W. Laitinen JO. Stevens RA. Differential epidural block: does the choice of local anesthetic matter? Reg Anesth 1994. continuous infusion. Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective experience with 1.10:445. [73] Stevens RA. Beardsley D. et al. Acute pain management: analysis.87:47–61. Reg Anesth Pain Med 1999.13:9–22.030 surgical patients. and patient-controlled epidural analgesia. et al. Mertes N.

Survey of 1057 patients receiving postoperative patient-controlled epidural analgesia. Anesthesiology 1998. Liaw WJ. Benzon H. et al. Effect of epidural analgesia on postoperative ileus after ileal pouch-anal anastomosis. Serpell M. Br J Anaesth 2001. et al. fentanyl. WU [75] Zaric D.21:14–25. Philipson L. et al. Pollock JE. Schnider TW. Anesth Analg 1998. Neal JM.24:255–63. cross-over study with and without adrenaline.29:790–6. A randomised. Failure of epidural anesthesia to prevent postoperative paralytic ileus. Myocardial infarction after noncardiac surgery. et al. An update on patient-controlled epidural analgesia. [78] Curatolo M. Ketamine potentiates analgesic effect of morphine in postoperative epidural pain control. Matsumoto S. Anesthesiology 1986. Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a low-dose infusion of bupivacaine. Anesth Analg 1999. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without night-time infusion following gastrectomy. Nydahl PA. [87] Hjortso NC. Br J Surg 1999. Mitsuhata H.62:499–502. Schwenk W.25% bupivacaine on sensory and motor block in volunteers: a double-blind study.83:867–75. Monitoring adverse drug events: the Food and Drug Administration MedWatch reporting system.21:534–41. [83] Hawksworth C. and 0.86:1292–5. Petersen-Felix S. [84] Hodgson PS.138 JEFFREY M. [89] Badner NH. Thompson JS.23:183–9. Brown JE. Reg Anesth 1996. . Acta Anaesthesiol Scand 1985. [82] Yaksh TL. et al. [93] Komatsu H. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy.23:190–3.92:325–37. Welchew E. Reg Anesth 1996. Am Surg 1996. Acta Anaesthesiol Scand 1998. Shinzawa M. et al. A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal). Hogstrom S.21:508–13. et al. Tech Reg Anes Pain Med 2003. [80] Sakaguchi Y. Anaesthesia 2001. et al.88:572–8. [86] Kanazi GE. Frosig F. fentanyl and adrenaline after major surgery. A controlled study on the effect of epidural analgesia with local anaesthetics and morphine on morbidity after abdominal surgery. Knill RL.65:292–7. [90] Assad SA. Wedel DJ. [88] Neudecker J. Intrathecal anesthesia with ketamine. The effect of continuous lumbar epidural infusion of ropivacaine (0.3%) and 0. Wu CL. Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? Anesth Analg 1996. et al. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Statistics: detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports.29:1–12 [96] Landow L. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks. [81] Wong CS. Does adrenaline improve epidural bupivacaine and fentanyl analge sia after abdominal surgery? Anaesth Intensive Care 2000. Matsumoto S. 42:897–909. Sakura S. 0. Reg Anesth Pain Med 1998. and clonidine for postoperative analgesia. Boskovski NA. [92] Komatsu H. [95] Horlocker TT.88:797–809. [77] Hamber EA. Randomized controlled trial to examine the influence of thoracic epidural analgesia on postoperative ileus after laparoscopic sigmoid resection. double-blind. Lema MJ.56:70–5. Neumann P. Epidural ketamine: a useful. [85] Wallin G. [76] de Leon-Casasola OA. Junghans T. [94] Schroeder DR. Reg Anesth Pain Med 1999. [91] Wigfull J. 87:907–10. Reg Anesth Pain Med 2004.2%. Cassuto J. Mitsuhata H. Breivik H. Viscomi CM. Reg Anesth Pain Med 1998.87:633–5. mechanistically novel adjuvant for epidural morphine? Reg Anesth 1996. et al.1%.7:127–32.23:283–8. Reg Anesth Pain Med 1998. et al. [79] Niemi G. Anesthesiology 2000.28:522–6. Tung CS.

23:140–5.27:576–80. Vermylen J. Epidural abscess following epidural analgesia. [119] Crystal Z. Cashman JN. effects and side-effects in 2000 consecutive patients. [111] Rygnestad T.55:387–91. Reg Anesth Pain Med 2003. Reg Anesth Pain Med 2000. Epidural catheter tip cultures: results of a 4-year audit and implications for clinical practice. Borchgrevink PC. Wedel DJ. Loper KA. Mulroy MF. Reg Anesth 1996. Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Local anesthetic neurotoxicity: clinical injury and strategies that may minimize risk. Pain 1993.28:531–4. Reg Anesth Pain Med 1998. Hauerberg J.23:146–51.89:409–23.79:1165–77. Shaw D. Katz Y. [105] Kost-Byerly S.22:428–31. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. [117] Drasner K. [113] Schug SA. Wedel DJ.75:452–6. Monitoring epidural local anesthetic action during the postoperative period.ANALGESIA EPIDURAL PARA EL DOLOR POSTOPERATORIO 139 [97] Vandermeulen EP. Do antiplatelet agents contribute to the development of perioperative spinal hematoma? Reg Anesth Pain Med 1998. Reg Anesth Pain Med 2000. Reg Anesth Pain Med 2002. Oral anticoagulants and regional anesthesia: a perspective. Bozzao A.23:164–77. Reg Anesth Pain Med 2000. Epidural abscess: case report and literature review.27:556–61. European practice guidelines: thromboembolism prophylaxis and regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998. Acta Anaesthesiol Scand 1997. Pompeo E. et al. [102] Rosenquist RW. Rowlingson J. Rusy LM. Macintyre PE. et al. Neuraxial block and low-molecular-weight heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis. Eide E. [114] Ready LB. Reg Anesth Pain Med 1998. Br J Anaesth 2002. [118] Cherng CH. [103] Liu SS. Neuraxial bleeding: fibrinolytics/thrombolytics. Nessly M. [104] Sidiropoulou T. Reg Anesth Pain Med 2000. Reg Anesth Pain Med 2003.25:428–31. [107] Simpson RS. et al.25:79–82. Greenberg RS.25:360–7. Torrie JJ. Reg Anesth Pain Med 2001. [98] Horlocker TT. [101] Urmey WF. Van Aken H. Trentadue NC. et al. [120] Dolin SJ. Anesthesiology 1991. [116] Mulroy MF.41:868–76.23:178–82. [99] Tryba M. Schmidt JF. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: a national 1-year survey. Wong CS. Benzon H.25:83–98. . Anesth Analg 1994. Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures. Neuraxial anesthesia and analgesia in the presence of standard heparin. [112] Wang LP. Alsofrom GF.21:94–9.26:274–7. [100] Enneking FK. Anesth Analg 1998. Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postoperative analgesia in children. Organisation of the treatment.28:580.86:712–6. Anesthesiology 1999. Rutledge ML. Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards. [106] McNeely JK. Epidural hematoma after thoracic epidural catheter removal in the absence of risk factors. Tobin JR. Reg Anesth Pain Med 2002. Reg Anesth Pain Med 1998. Reg Anesth 1997. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia.23:157–63. Bacterial colonization and infection rate of continuous epidural catheters in children. Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Reg Anesth Pain Med 1998. et al. Pressure sore induced by epidural catheter in a patient recieving postoperative pain control. [115] Lema MJ.91:1928–36. [109] Brookman CA. Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical wards. [110] Rathmell JP. [108] Horlocker TT. Garahan MB. Brown DL. Postoperative epidural analgesia and possible transient anterior spinal artery syndrome. Evidence from published data.23:152–6.

26:165–72. Neuraxial opioid-induced pruritus: a review. 81: 368–75. Harmon D.85:865–8. WU [121] de Leon-Casasola OA. Br J Anaesth 2000. Ho ST. Dexamethasone prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-Cesarean section analgesia: comparison of droperidol and saline. Postoperative epidural bupivacaine-morphine therapy: experience with 4. et al. [125] Wang JJ. Chu KS. Can J Anaesth 2001. et al. [122] Burstal R. Hayes C.140 JEFFREY M. et al. . vomiting and pruritus following epidural morphine for postoperative pain control. Epidural analgesia: prospective audit of 1062 patients. [123] Szarvas S. Lema MJ. Murphy D.50:1023–6. [124] Tzeng JI. Wang JJ. Wegener F. Parker B. et al. J Clin Anesth 2003. et al.48:185–90.15:234–9. Ho ST.227 surgical cancer patients. RICHMAN Y CHRISTOPHER L. Prophylactic iv ondansetron reduces nausea. Anesthesiology 1994. Ho ST. Anaesth Intensive Care 1998. Dexamethasone prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-Cesarean analgesia. [126] Tzeng JI. Can J Anaesth 2003. Wong CS.