ASKEP GANGGUAN KELENJAR HIPOFISE

oleh KELAS SANTA TERESA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS 2010
1

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar belakang Kelenjar pituitari (hipofisis) berukuran kurang lebih 1 cm dengan berat 500 mg. Terletak di sella tursica dari tulang sphenoid. Sella tursica dekat dengan chiasma opticum. Kelenjar hipofise sebenarnya terdiri dari dua kelenjar, pituitari anterior yang berukuran lebih besar terletak di anterior atau disebut adenohipofise dan pituitari posterior atau neurohipofise. Pituitari anterior biasa juga disebut sebagai Master gland, karena pengaruhnya pada kelenjar lain dan pada seluruh tubuh. Pengaruh ini dilaksanakan oleh 6 hormon yang diproduksi oleh sel yang berbeda- beda yang terdapat di lobus anterior hipofise, dan oleh dua hormon yang diproduksi oleh lobus posterior hipofise.

I.2 Tujuan  Tujuan umum Diharapkan dengan adanya makalah ini mahasiswa mahasiswi dapat memahami serta menerapkan dalam kehidupan sehari ± hari.  Tujuan khusus Mahasiswa progam study D3 keperawatan STIkes St. Borromeus mampu memahami keperawatan. apa yang dimaksud dengan definisi, anatomi fisiologi, patofisiologi, asuhan keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana tindakan

I.3 Metode Penulisan Metode yang kita gunakan dalam menyusunan makalah ini adalah dengan study pustaka dan konsultasi pada dosen pembimbing. Kita juga mencari informasi melalui media webside untuk mendukung sumber makalah yang kita susun

2

I.4 Sistematika penuliasan. Makalah ini terdiri dari 3 bab: Bab I Pendahuluan antara lain: latar belakang, tujuan, metode, dan sistematika penulisan ; Bab II Tinjauan teoretis yang berisikan anatomi fisiologi, disfungsi kelenjar hipofise, asuhan keperawatan yang terdiri dari : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana tindakan keperawatan, Tindakan keperawatan, dan Evaluasi.

3

BAB II Tinjauan Teoretis A. Pituitari anterior biasa juga disebut sebagai Master gland. Anatomi dan Fisiologi a. Terletak di sella tursica dari tulang sphenoid. pituitari anterior yang berukuran lebih besar terletak di anterior atau disebut adenohipofise dan pituitari posterior atau neurohipofise. Kelenjar hipofise sebenarnya terdiri dari dua kelenjar. 4 . Kelenjar Hipofise Kelenjar pituitari(hipofisis) berukuran kurang lebih 1 cm dengan berat 500 mg. Sella tursica dekat dengan chiasma opticum.

hormon ini menstimulasi hormon lain untuk mensekresi hormon yang aktif yang mempengaruhi perubahan sel. melanocyte-stimulating hormone (MSH). MSH. GH. Vasopresin atau hormon antidiuretik (ADH) terutama disintesis dalam nukleus supraoptik dan pareventrikular hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis. dan prolaktin) merupakan polipeptida. Bagian anterior kelenjar hipofisis mempunyai banyak fungsi dan karena memiliki kemampuan dalam mengatur fungsi-fungsi dari kelenjar-kelenjar endokrin lain. TSH).beda yang terdapat di lobus anterior hipofise. Pengaruh ini dilaksanakan oleh 6 hormon yang diproduksi oleh sel yang berbeda.karena pengaruhnya pada kelenjar lain dan pada seluruh tubuh. FSH. Lobus posterior kelenjar hipofisis atau neurohipofisis terutama berfungsi untuk mengatur keseimabangan cairan. luteinizing hormone(LH). Tujuh macam hormon dan peranan metabolik fisiologinya telah diketahui dengan baik. yang semuanya berada di bawah pengawasan hipotalamus. Beberapa hormon ini (ACTH. growth hormone (GH). follicle-stimulating hormone (FSH). sedangkan hormon yang lainnya (TSH. Hormon. Dapat dikatakan bahwa bagian anterior kelenjar hipofisis sesungguhnya merupakan gabungan dari beberapa kelenjar yang berdiri sendiri-sendiri. dan prolactin (PRL). thyroid-stimulating hormone (thyrotropin. Hormon hipofise lain melaksanakan penggaruhnya pada sel tubuh secara langsung ( non tropik ). dan gonadotropic hormon disebut tropic hormon karena hormon. maka bagian anterior kelenjar hipofisis ini dikenal juga dengan nama kelenjar utama (master of gland). Sel-sel hipofisis anterior merupakan sel-sel yang khusus menyekresikan hormon-hormon tertentu. dan LH) merupakan glikoprotein.hormon terssebut adalah adrenocortocotropic hormone (ACTH). Thyroid stimulating hormon (TSH). dan oleh dua hormon yang diproduksi oleh lobus posterior hipofise. adrenocorticotropic hormon (ACTH).sel tubuh tertentu. Penelitian morfologis menemukan bahwa setiap hormon disintesis oleh satu jenis sel tertentu. 5 .

Hubungan antar hipotalamus dan kelenjar hipofise . Hipotalamus (terletak pada jaringan sekitar ventrikel ketiga) dan lobus hipofise anterior dihubungkan oleh sistem perdarahan portal hipotalamus-hipofise (hipotalamus-hipofise portal blood system) dengan demikian neurosekresi releasing factor (RF) dan inhibiting factor (IF) dilakukan dari 6 . Hipotalamus melaksanakan pengontrolan pada kelenjar hipofise anterior dan terhadap kelenjar lain dan sel-sel tubuh.b. Hipotalamus terdiri dari sebuah nuklei dan berperan sebagai suatu penghubung yang penting antara mekanisme pengaturan neurologis dan hormonal.

antagonis insulin. protein. Diduga bahwa masing-masing hormon hipofise memiliki RF dan IF yang menstimulir atau menghambat pelepasan hormon-hormon tersebut. Perlu bagi perkembangan payudara dan laktasi. Meningkatkan kadar asam lemak bebas. Hipotalamus juga mengendalikan kelenjar hipofise posterior yang berhubungan dengannya secara struktural. retensi elektrolit dan cairan Prolaktin (PRL) Target organ : payudara dan gonad. ADH dan oksitosin sebenarnya diproduksi di hipotalamus dalam nuklei paraventrikular dan supraoptik dan dibawa oleh neuron melalui transport aksonal melalui cabang-cabang terminal yang terletak di lobus posterior hipofise. Meningkatkan sintesa protein. tulang. istilah faktor diubah menjadi hormon. dan pembentukan keton. Berhubungan dengan pertumbuhan sel. Disana mereka disimpan dan kemudian dilepaskan. kemungkinan bekerja pada kebanyakan jaringan melalui somatomedin. lipolisis. Dengan diketahuinya struktur kimia dari suatu inhibitory dan releasing factor .hipotalamus ke hipofise. Thyroid Stimulating Hormon (TSH) Target organ : tiroid 7 . Meningkatkan glukosa darah dengan menurunkan penggunaan glukosa. Meningkatkan ekstraseluler. Meningkatkan mitosis Mempengaruhi metabolisme karbohidrat. dan jaringan lunak. Pengatur fungsi reproduksi pada pria dan wanita. dan lemak. Hormon Hipofise anterior Growth hormon (GH) Fungsi Target organ : seluruh tubuh.

Mengontrol pelepeasan glukokorticoid (kortisel) dan androgen adrenal. hormon ini berfungsi mempertahankan ukuran orang dewasa normal dan juga berperan dalam pengaturan sintesis protein dan pembuangan zat makanan. FSH. merangsang otot polos usus. GH atau somatotropin mempunyai pengaruh metabolik utama. dan MSH mempunyai pengaruh metabolik langsung pada jaringan sasaran sebaliknya ACTH.baik pada anak -anak maupun orang dewasa. Oxitocin Merangsang kontraksi uterus dan pengeluaran air susu. Pada anak-anak. Pada orang dewasa. TSH. Hipofise Posterior Antidiuretic hormone (ADH) Merubah membran tubulus ginjal untuk meningkatkan absorpsi air.Perlu untuk pertumbuhan dan fungsi tiroid. dan LH fungsi utamanya adalah mengatur sekresi kelenjar-kelanjar endokrin lainnya. hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan somatik. Tanpa IGF-1. karena itu dikenal sebagai hormon-hormon tropik. Sedikit berperan dalam pelepasan mineralokortikoid (aldosteron). Corticotropin) hormon Organ target: korteks adrenal Perlu untuk pertumbuhan dan mempertahankan ukuran kortek adrenal. dan pembuluh darah. c. Peran Fisiologis Dan Metabolik Hormon-Hormon Hipofisis Anterior GH. prolaktin. GH tidak dapat merangsang pertumbuhan. GH memproduksi faktor pertumbuhan-1 mirip insulin (IGF-1) yang merantarai efek perangsang-pertumbuhan. Gonadotropin Folikel stimulating hormon (FSH) Luteinizing hormon (LH) Target organ : gonad Menstimulasi gametogenesis dan produksi seks steroid pada pria dan wanita. Adrenokorticoid-stimulating (ACTH. Sekresi GH diatur oleh growth hormone-releasing hormone (GHRH) 8 .

pada perempuan FSH merangsang perkembangan folikel dan sekresi estrogen oleh sel-sel folikel. Hormon ini meningkatkan pigmentasi kulit dengan merangsang dispersi granula-granula melanin dalam melanosit. ditambah juga dengan stress dan latihan berat. Pelepasan prolaktin berada di bawah pengaruh penghambatan tonik oleh hipotalamus melalui dopamin yang disekresi oleh sistem neuron dopaminergik tuberohipofisel. sedemikian pula sehingga kadar kedua hormon 9 . Secara tunggal. TSH merangsang pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid. suatu hormon penghambat. sedangkan kadar kortisol yang tinggi menekan sekresi hormon ini. MSH merupakan suatu unsur pokok dari proopiomelanokortin. FSH dan LH ini akan disekresi secara kontinu atau secara tonik pada laki-laki. ACTH merangsang pertumbuhan dan fungsi korteks adrenal dan merupakan suatu faktor yang sangat penting pada pengaturan produksi dan pelepasan kortisol. Pelepasan FSH dan LH pada perempuan bersifat siklik. Pada laki-laki. FSH dan LH dikenal juga sebagai gonadotropin. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) merangsang sekresi prolaktin. FSH mempertahankan dan merangsang spermatogenesis. Pelepasan GH dirangsang oleh hipoglikemia dan oleh asam amino seperti arginin. Prolaktin merupakan salah satu kelompok hormon yang dibutuhkan untuk perkembangan payudara dan sekresi susu.dari hipotalamus dan oleh somatostatin. Jika faktor-faktor penghambat ini tidak ada maka sekresi prolaktin akan meningkat dan dapat terjadi laktasi. ACTH tampaknya tidak mempunyai efek ekstraadrenal yang berarti CRH dan arginine vasopressin (AVP) bekerja secara sinergis untuk merangsang sekresi ACTH. Sebaliknya. Sekresi MSH diatur oleh corticotropin-releasing hormone (CRH) dan dihambat oleh peningkatan kadar kortisol. Defisiensi sekresi kortisol dapat merangsang pelepasan MSH. sedangakan LH merangsang sekresi testoteron oleh sel-sel Leydig atau sel-sel interstisial testis. TRH merangsang sekresi TSH. selanjutnya hormon-hormon ini akan mengatur sekresi TSH. LH menyebabkan ovulasi dan mempertahankan serta merangsang sekresi progesteron oleh korpus luteum yang berkembang dari folikel sesudah ovulasi. TSH ini menyebabkan pelepasan tiroksin (T4) dan tryodo tironin (T3).

MSH. 1. ACTH. Hiperfungsi kelenjar hipofise Sering disebut juga hiperpituitarisme yaitu suatu kondisi patologis yang terjadi akibat tumor atau hiperplasi hipofise sehingga menyebabkan peningkatan sekresi salah satu hormon hipofise atau lebih. hipofungsi hipofise. FSH. namun dapat timbul sebagai kondisi hiperfungsi hipofise. Sekresi FSH dan LH diatur oleh sekresi (amplitudo dan frekuensi) gonadotropin-releasing hormone (GnRH) yang bersifat pulsatil. PATOFISIOLOGI Hiperfungsi hipofise dapat terjadi dalam beberapa bentuk bergantung pada sel mana dari kelima sel-sel hipofise yang mengalami hiperfungsi. Hormon hipofisis yang sudah diterangkan yaitu. Kebanyakan adalah tumor 10 . dan lesi/ massa setempat yang menyebabkan tekanan pada khiasma optikus atau bagian basal otak. dan prolaktin semuanya dapat dihitung dalam serum atau plasma. Disfungsi kelenjar hipofise Penyakit hipofise adalah penyakit yang tidak umum terjadi. Tidak adanya pelepasan gonadotropin mengakibatkan hipotiroidisme. Konsekuensi klinis defisiensi pelepasan ACTH dan TSH masing-masing berupa insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme. Sindrom kelebihan TSH atau pelepasan gonadotropin jarang ditemukan. LH. GH.tersebut akan melonjak pada pertengahan siklus dan kemudian sedikit demi sedikit menurun pada akhir siklus. d. sekresi ACTH yang berlebihan akan mengakibatkan hiperfungsi korteks adrenal atau sindrom Cushing. yang terdiri atas satu jenis sel atau beberapa jenis sel. Kelenjar biasanya mengalami pembesaran. dan diikuti oleh menstruasi. TSH. disebut adenoma makroskopik bila diameternya lebih dari 10 mm. Sebaliknya. Diagnosis klinis gangguan hipofisis membutuhkan penegasan biokimia melalui uji khusus yang memperlihatkan fungsi hipofisis abnormal yang merupakan karakteristik keadaan yang dicurigai.

Gejala yang khas pada kondisi ini sangat jelas pada wanita usia reproduktif dan dimana terjadi (tidak menstruasi. yang bersifat primer dan sekunder). LH-. Prolaktinoma (adenoma laktotropin) biasanya adalah tumor kecil. seperti hiperglikemia dan hiperkalsemia. Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Organ -organ dalam juga turut membesar (mis : kardiomegali). Pengangkatan tumor dengan pembedahan merupakan pengobatan pilihan. yang ditandai dengan pembesaran ekstermitas (jari. Kelebihan hormon pertumbuhan menyebabkan gangguan metabolik. adenoma somatotropik mengakibatkan akromegali. dan infertilitas.sel pensekresi TSH-. Tumor yang kurang umum terjadi adalah adenoma somatotropik. dimana lempeng epifise tulang panjang belum menutup. Pada pasien ini terdapat hiperplasia hipofisis somatotrop dan hipersekresi GH. jinak. Misalnya saja pada klien pre pubertas.  Gigantisme dan Akromegali Gigantisme dan akromegali disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. mengakibatkan pertumbuhan tulang-tulang memanjanng sehingga mengakibatkan gigantisme. galaktorea (sekresi ASI spontan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan). Adenoma kortikotropik terdiri atas sel-sel pensekresi ACTH.yang terdiri atas sel-sel laktotropik (juga dikenal sebagai prolaktinomas). dan hidung. namun perubahan tulang tidak mengalami regresi. Pada klien post pubertas. 11 . Gejala metabolik dengan tindakan ini dapat mengalami perbaikan. atau FSH. Kebanyakan tumor ini adalah mikroadenoma dan secara klinis dikenal dengan tanda khas penyakit cushing¶s. kaki). Gejala klinik hipersekresi hormon pertumbuhan bergantung pada usia klien saat terjadi kondisi ini. rahang. Adenoma somatotropik terdiri atas sel-sel yang mensekresi hormon pertumbuhan. tangan. yang terdiri atas sel-sel pensekresi prolaktin.sangat jarang terjadi. Pada beberapa pasien dapat timbul akromegali sebagai respons terhadap neoplasia yang menyekresi GHRA ektopik. lidah. Tumor yang terdiri atas sel.

Setelah pertumbuhan somatis selesai. dan yang paling penting ialah penebalan dan destruksi sela tursika yang menimbulkan dugaan adanya tumor hipofisis. deformitas mandibula ( yang menyerupai bumerang ). Pada subjek yang normal. Pemeriksaan radiografik tengkorak pasien akromegali menunjukkan perubahan khas disertai pembesaran sinus paranasalis. Keadaan ini disebut akromegali.Bila kelebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja. Lidah juga membesar. Pembesaran mandibula menyebabkan gigi-gigi renggang. maka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan penglihatan disertai hemianopsia bitemporal akibat penyebaran supraselar tumor tersebut. Pembesaran ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan dan penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak. tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata. mengakibatkan timbulnya nyeri dipunggung dan perubahan fisiologik lengkung tulang belakang. Kaki juga menjadi lebih besar dan lebar. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara. Penderita mungkin membutuhkan ukuran sarung tangan yang lebih besar. dan pasien akan menjadi seorang raksasa. dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang yang menjorok ke depan) dan gigi geligi tidak dapat menggigit. Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis. dan penderita menceritakan mereka harus mengubah ukuran sepatunya. Raut wajah menjadi semakin kasar. sehingga penderita sulit berbicara. Bagian frontal menonjol. sinus paranasalis dan sinus fr ontalis membesar. perubahan bentuk raut wajah dapat membantu diagnosis pada insepeksi. maka pertumbuhan longitudinal pasien sangat cepat. dan penderita akromegali memperlihatkan pembesaran tangan dan kaki. hipersekresi GH tidak akan menimbulkan GIGANTISME. Selain itu. dan penekanan kiasma optikum. Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1yang tinggi dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. induksi 12 . penebalan kalvarium. Deformitas tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan. tetapi menyebabkan penebalan tulang-tulang dan jaringan lunak.

juga tersedia. atau sinus sfenoid. Oleh karena itu. terjadi gangguan pertumbuhan somatis akibat defisiensi pelepasan GH. sering pula ditemukan berbagai derajat insufisiensi adrenal dan hipotiroidisme. dan (4) idiopatik atau mungkin penyakit yang bersifat autoimun. Hipofungsi kelenjar hipofise Insufisiensi hipofisis pada umumnya mempengaruhi semua hormon yang secara normal disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. mereka mungkin akan mengalami kesulitan di sekolah dan 13 . Dwarfisme hipofisis (kerdil) merupakan konsekuensi dari defisiensi terssebut. (2) trombosis vaskular yang mengakibatkan nekrosis kelenjar hipofisis normal. pembadahan mengakibatkan penurunan atau perbaikan penyakit. Sindrom klinis yang diakibatkan oleh panhipopituitarisme pada anak-anak dan orang dewasa berbeda-beda. maka tanda-tanda seksual sekunder dan genitalia eksterna gagal berkembang. Ketika anak-anak tersebut mencapai pubertas. suatu analog somatostatin. serta makroadenoma yang meluas ke luar sela mencakup juga sisterna diatas sela. Pada anak-anak. Pengobatan akromegali atau gigantisme lebih kompleks. Sebaliknya. dan memperbaiki gambaran klinis. Pengobatan medis dengan menggunakan octreotide. (3) penyakit granulomatosa infiltratif. Selain itu. Octreoide dapat menurunkan supresi kadar GH dan IGF-1. 2.hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Iridiasi hipofisis. pada pasien akromegali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan. CT-scan dan MRI pada sela tursika memperlihatkan mikroadenoma hipofisis. dan daerah sekitar sela. mengecilkan ukuran tumor. Beberapa proses patologik dapat mengakibatkan insufisiensi hipofisis dengan cara merusak sel-sel hipofisis normal: (1) tumor hipofisis. manifestasi klinis dari panhipopituitarisme merupakan gabungan pengaruh metabolik akibat berkurangnya sekresi masing-masing hormon hipofisis.

sama dengan tingkat produksi hormon kelenjar target yang dikontrol oleh hormonhormon tropik ini. Pada pasien dengan panhipopituitarisme. Kadang kala. pasien memperlihatkan kegagalan hormon hipofisis saja. juga disarankan pemeriksaan radiografi kelenjar 14 . Manifestasi defisiensi GH mungkin dinyatakan dengan timbulnya kepekaan yang luar biasa terhadap insulin dan terhadap hipoglikemia puasa. hipogonadisme. pria menunjukan penurunan libido. normalnya menyebabkan pelepasan GH. selain memiliki tingkat hormon basal yang rendah. Kemudian diikuti oleh atrofi payudara dan genitalia eksterna. Uji fungsi hipofisis kombinasi dapat dilakukan pada pasien ini dengan menyuntikkan (1) insulin untuk menghasilkan hipoglikemia. ACTH. (3) TRH. sedangkan GnRH merangsang pelepasan FSH dan LH. kehilangan fungsi hipofisis sering mengikuti kronologis sebagai berikut : defisiensi GH. Kurangnya MSH akan mengakibatkan kulit pasien ini kelihatan pucat. Hipoglikemia dengan kadar serum glukosa yang kurang dari 40mg/dl. (2) CRH. jenggot. Pada wanita. tingkat dasar hormon tropik ini rendah. dan (4) GnRH. Pasien dengan panhipopituitarisme gagal untuk merespons empat perangsang sekresi tersebut.memperlihatkan perkembangan intelektual yang lamban. Karena orang dewasa telah menyelesaikan pertumbuhan somatisnya. kulit biasanya pucat karena tidak adanya MSH. merupakan tanda awal dari kegagalan hipofisis. Bersamaan dengan terjadinya hipogonadisme. Pasien dengan hipopituitarisme. maka tinggi tubuh pasien dewasa dengan hipopituitarisme adalah normal. Selain studi biokimia. impotensi dan pengurangan progresif pertumbuhan rambut dan bulu di tubuh. Dalam keadaan ini. dan berkurangnya perkembangan otot. berhentinya siklus menstruasi atau ammanorea. Baik laki-laki maupun perempuan menunjukkan berbagai tingkatan hipotiroidisme dan insufisiensi adrenal. Kalau hipopituitarisme terjadi pada orang dewasa. hipotiroidisme dan insufisiensi adrenal. TRH merangsang pelepasan TSH dan prolaktin. penyebab defisiensi agaknya terletak pada hipotalmus dan mengenai hormon pelepasan yang bersangkutan. dan kortisol. juga tidak merespons terhadap pemberian hormon perangsang sekresi.

dapat menyebabkan peningkatan tinggi badan yang berlebihan. 15 . Insufisiensi hipofise menyebabkan hipofungsi organ sekunder. Sebagai contoh. dan sekunder bila gangguan terdapat pada hipotalamus. Pengobatan hipopituitarisme mencakup penggantian hormon-hormon yang kurang. namun dapat saja terjadi dalam setiap kelompok usia.hipofisis pada pasien yang diperkirakan menderita penyakit hipofisis. terapi harian pengganti hormon kelenjar target akibat defisiensi hipofisis untuk jangka waktu yang lama. insufisiensi adrenal yang disebabkan karena defisiensi sekresi ACTH diobati dengan memberikan hidrokortison oral. Hormon hipofisis hanya dapat diberikan dengan cara disuntikan. terbatas pada satu subset sel-sel hipofise anterior (mis: hipogonadisme sekunder terhadap defisiensi sel-sel gonadotropik) atau sel-sel hipofise posterior (mis: diabetes insipidus).namun pemberian gonadotropin tersebut dapat menginduksi ovulasi. PATOFISIOLOGI Penyebab hipofungsi hipofise dapat bersifat primer dan sekunder. Primer bila gangguannya terdapat pada kelenjar hipofise itu sendiri. Kondisi ini dapat mengenai semua sel hipofise (panhipopituitarisme) atau hanya sel-sel tertentu. Sehingga. GH manusia rekombinan juga dapat digunakan sebagai hormon pengganti pada pasien dewasa dengan panhipopituitarisme. Pemberian androgen dan estrogen dapat mengobati defisiensi gonadotropin . dapat diguanakan untuk mengobati pasien dengan defisiensi GH dan hanya dapat dikerjakan oleh dokter spesialis. seperti pada dwarfisme pituitari atau hipogonadisme. Defisiensi GH membutuhkan injeksi GH setiap hari. hanya diberikan sebagai alternatif. karena tumor-tumor hipofisis seringkali menyebabkan gangguan-gangguan ini. Penyebab tersebut termasuk diantaranya :  Defek perkembangan kongenital. Pemberian tiroksin oral dapat mengobati hipotitoidisme yang diakibatkan defisiensi TSH. GH manusia. GH manusia jika diberikan pada anak-anak yang menderita dwarfisme hipofisis. Hipofungsi hipofise jarang terjadi. dihasilkan dari teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat (DNA). hormon yang hanya efektif pada manusia.

16 . Diagnosis insufisiensi hipofise dapat diduga secara klinik namun harus ditegakan melaui uji biokimia yang sesuai. Gangguan ini dapat terjadi akibat dekstrusi nukleus hipotalamik yaitu tempat vasopresin disintesis (DI sentral) atau sebagai akibat tidak responsifnya tubulus ginjal terhadap vasipresin (DI nefrogenik) walaupun kadar hormon ini sangat tinggi. Wanita yang terserang penyakit ini tidak akan mengalami menstruasi dan pada pria akan menderita impotensi dan kehilanngan libido. AVP dan neurofisinnya yang tidak aktif kemudian disekresi bila ada rangsang tertentu. Gangguan sekresi AVP termasuk diabetes insipidus (DI) dan sindrom ketidakpadanan sekresi ADH (SIADH). Suatu peningkatan osmolalitas cairan esktraseluler atau penurunan volume intravaskuler akan merangsang sekresi AVP . yang akan menunjukan defisiensi hormon. Vasopresin kemudian diangkut dari badan ± badan sel neuron tempat pembuatannya.  Gangguan sekresi Vasopresin Vasopresin arginin ( AVP ) merupakan suatu hormon antideuretik (ADH ) yang dibuat dinukleus supraoptik dan paraventrikuler hipotalamus bersama dengan protein pengikatnya.  Iskemia. yaitu neurofisin II. seperti pada nekrosis postpartum (sindrom sheehan¶s). Pada orang dewasa dikenal sebagai (Penyakit simmonds) yang ditandai dengan kelemahan umum. penurunan berat badan. melalui akson menuju keujung ± ujung saraf yang berada dikelenjar hipofisis posterior tempat penyimpanannya. Panhipopitutarisme. napsu makan buruk. Tumor yang merusak hipofise (mis: adenoma hipofise nonfungsional) atau merusak hipotalamus (mis: kraniofaringioma atau glioma).AVP kemudian terikat pada sebuah reseptor yaitu AVPR2. Akhirnya meningkatkan permeabilitas epitel duktus koligentes ginjal terhadap air. ditubulus ginjal melalui pengaktifan adenilat siklase dan peningkatan turunan siklis adenosin monofosfat (cAMP). Sekresi AVP diatur oleh rangsangan yang meningkat pada reseptor volume dan osmotik. Insufisiensi hipofise pada masa kanak-kanak akan mengakibatkan dwarfisme. intoleransi terhadap dingin. dan hipotensi.

termasuk tumor ± tumor dihipotalamus. oklusi pembuluh darah intraserebral dan penyakit ± penyakit granulomatosa. Pasien akan mengalami sindrom hipoosmolar dengan kelebihan dan gangguan retensi air. kekacauan mental. DI sentral diobati dngan AVP. tumor ± tumor besar hipofisis yang meluas ke luar sela tursika dan menghancurkan nukleus hipotalamik. Bila pasien tidak mampu mempertahankan masukan air minum. Pasien ± pasien ini mengalami defisiensi vasopresin. Pasien dengan DI mangalami polidipsi dan poliuria dengan volume urine antara 5 ± 10 L/ hari kehilangan cairan yang banyak melalui ginjal ini dapat dikompensasi dengan minum banyak cairan. keadaan tersebut akan membaik sesuai dengan keadaan umur. kulit dan membran mukosa menjadi kering. Pengobatan dengan kombinasi hidroklorotiazid dan amilorid dapat menurunkan beratnya poliuria. diberikan intranasal atau oral dan memiliki jangka waktu kerja dari 12 jam sampai 24 jam. cedera hipotalamus pada saat operasi.Ada beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan diabetes insipidus. DI nefrogenik dapat diturunkan melalui mutasi dalam reseptor vasopresin. Karena minum banyak air untuk mempertahankan hidrasi tubuh. pengobatan penyakit ginjal yang mendasarinya. trauma kepala. Preparat yang paling sering dipakai 1-deamino8 D-arginin vasopresin (DDAVP). Volume urine menurun dan berat jenis uerine meningkat segera setelah pemberian vasopresin. Rasa haus dan buang air kecil berlangsung terus pada malam hari sehingga pasien akan merasa terganggu tidurnya karena harus sering buang air kecil pada malam hari. dan koma. namun memiliki respon ginjal yang normal terhadap hormon. pasien ± pasien ini akan mengeluh penuh pada perut dan anoreksia. terutama 17 . dan penghentian terapi lithium bila memungkinkan. Pada anak ± anak dengan DI nefrogenik. berat badannya menurun. Sebaliknya pasien dengan DI nefrogenik gagal untuk merespon AVP. kejang. SIADH biasanya ditemukan menyertai penyakit ± penyakit hipotalamus atau paru atau terjadi setelah pemberian obat. Gejala ±gejalanya merupakan akibat adanya hiponatremia berat dan menyerang sistem saraf pusat sehingga pasien mudah marah. DI nefrogenik ditangani dengan penggantian cairan.

atau hipofise posterior. Primer (DI yang disebabkan oleh gangguan pada hipofise). BUN dan serun keratinin kadarnya rendah dan natrium urine lebih tinggi dari 20 mEq/L. 18 . Kondisi ini dapat disebabkan oleh tumor. Terapi penggantian dengan ADH menunjukkan hasil yang efektif dalam mengobati DI.bila natrium dan serum menurun dibawah 120 mEq/L osmolalitas serum rendah. suatu obat yang secara langsung menghambat efek vasopresin pada tingkat tubulus ginjal. yaitu kurang dari 1000 ml/hari dan pemberian 3% . atau trauma yang mengenai tulanga bagian dasar tengkorak. hemoragi intrakranial. Demeklosiklin. Klien dengan diabetes insipidus mengeluarkan urine hipotonik dalam jumlah yang besar (5 sampai 6 liter per hari). Diabetes insipidus dikelompokan menjadi nefrogenik (adalah diabetes insipidus yang terjadi secara herediter dimana tubulus ginjal tidak berespons secara tepat terhadap ADH.5% larutan NaCL yang dicampur dengan furosemid.  Diabetes Insipidus (DI) Diabetes Insipidus (DI) ditandai dengan kurangnya ADH sekunder terhadap lesi yang menghancurkan hipotalamus. stalk hipofise. Diureti ini akan menginduksi pengeluaran cairan dan NaCl. dan tumor sekunder metatasis dari paru-paru dan payudara. Insufisiensi hipotalamus membutuhkan terapi penggantian hormon yang sesuai. infeksi otak atau meningen. sementara kadar hormon dalam serum normal). dan DI yang berkaitan dengan obatobatan diakibatkan oleh pemberian litium karbonat [Eskalith. Carbolith] dan Demeclocyline [Declomycin] ). yang disimpan dalam bentuk hipertonik. Lihthobid. dapat dipakai dengan efektif untuk memperbaiki hipoosmolalitas yang terjadi akibat adanya SIADH. Pengobatan SIADH didasarkan pada pembatasan pemberian air. dan osmolalitas urine tinggi dan meningkat diatas osmolalitas serum. sekunder (DI yang disebabkan oleh tumor pada daerah hipofise-hipotalamus. Obat-obatan ini dapat mempengaruhi respons tubulus ginjal terhadap air. Pada pasien ± pasien ini.

kelelahan dan letargi.  Nyeri pada punggung dan perasaan tidak nyaman. Asuhan Keperawatan Klien dengan Hiperfungsi dan Hipofungsi Hipofise a. khas pada hipersekresi GH seperti bibir dan hidung besar.  Gangguan penglihatan seperti menurunnya ketajaman penglihatan. dsb. Tanyakan manifestasi klinis dari peningkatan prolaktin. Pengkajian 1. Keluhan utama. Riwayat penyakit . manifestasi klinis tumor hipofise bervariasi tergantung pada hormon mana yang disekresi berlebihan.  Nyeri kepala. kesulitan hamil. tangan/lengan dan kaki juga bertambah besar. kaji P. jenis kelamin dan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. S.  Dispaneuria dan pada pria disertai dengan impotensia.  Perubahan siklus menstruasi (pada klien wanita) mencakup keteraturan. tulang supraorbita menjolok.  Kepala.  Kesulitan dalam berhubungan seksual. Hiperfungsi Hipofise I.B. penglihatan ganda. 19 . Kaji usia. Pemeriksaan fisik mencakup:  Amati bentuk wajah. T.  Perubahan tingkat energi. Q. tangan. GH dan ACTH mulai dirasakan. R. 3.  Libido seksual menurun  Impotensia. dagu menjorok kedepan. mencakup :  Perubahan ukuran dan bentuk tubuh serta organ-organ tubuh seperti jari-jari. 4. dsb. 2.

 Hipertensi  Disfagia akibat lidah membesar.d ancaman terhadap perubahan status kesehatan. Amati adanya kesulitan mengunyah dan geligi yang tidak tumbuh dengan baik. Pada pemeriksaan ditemukan mobilitas terbatas.d ancaman kematian akibat tumor otak.d penurunan libido. Diagnosa keperawatan tambahan yang juga dijumpai adalah: 1. Perubahan citra tubuh b. 4. Nyeri (kepala. Pemeriksaan diagnostik mencakup :  Kadar prolaktin serum : ACTH.d perubahan penampilan fisik. didapat hepatomegali dan splenomegali. 3.d hilangnya kontrol terhadap tubuh.d penekanan jaringan oleh tumor. akan dijumpai penurunan visus. 2.  Peningkatan perspirasi pada kulit menyebabkan kulit basah karena berkeringat.  Amati perubahan pada persendian di mana klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak. Takut b. Disfungsi seksual b. Koping individu tak efektif b. 1. 2. II.  Pada perkusi dada dijumpai jantung membesar 5.  Pemeriksaan ketajaman penglihatan akibat kompresi saraf optikus. 20 . GH  Foto tengkorak  CT Scan otak  Angiografi  Tes supresi dengan Dexamethason  Tes toleransi glukosa. Ansietas b. hormon pertumbuhan yang berlebihan. infertilitas.  Pada palpasi abdomen.  Suara membesar karena hipertropi laring. punggung) b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan utama yang dapat dijumpai pada klien dengan hiperpituitarisme.

Pada mikro adenoma. dan konstipasi. merupakan obat pilihan pada kelebihan prolaktin. prolaktin adapat normal kembali. 3.d gangguan transmisi impuls akibat kompresi tumor pada nervus optikus. Perubahan sensori-perseptual (penglihatan) b. 2. iritasi lambung. mual. Yakinkan klien bahwa sebagian gejala dapat berkurang dengan pengobatan (ginekomastia. Pemberian obat-obatan 1. Bantu klien mengidentifikasi kekuatanya serta segi-segi positif yang dapat dikembangkan oleh klien.5. letargi. Tujuan : Dalam waktu 2-3 minggu klien akan memiliki kembali citra tubuh yang positif.d kelemahan.  Klien dengan kelebihan prolaktin 1. galaktorea). b. kram abdomen. Intervensi keperawatan : a. Nonpembedahan  Klien dengan kelebihan GH 1. Dorong klien agar mau mengungkapkan pikiran dan perasaannya terhadap perubahan penampilan tubuhnya. Kolaborasi pemberian obat-obatan seperti: Bromokriptin (Parlodel). Diagnosa Keperawatan: Perubahan citra tubuh b. untuk mengurangi ukuran tumor. 6. III. 2.d perubahan penampilan fisik. Observasi efek samping pemberian bromokriptin seperti: Hipotensi ortostatik. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya. Juga diberikan pada klien dengan akromegali. 2. 21 . Kolaborasi pemberian terapi radiasi. Rencana Tindakan Keperawatan Berikut ini akan diuraikan dua diagnosa keperawatan pertama. Keterbatasan aktivitas b.

4. Kolaborasi tindakan pembedahan. Dorong agar klien mau mendiskusikan masalah tersebut dengan pasangannya. Bila masalah ini timbul setelah hipofisektomi. 22 . Kolaborasi pemberian obat-obatan bromokriptin. 2.d hilangnya libido. Tindakan Keperawatan dan Pembedahan Hipofisektomi adalah tindakan pengangkatan adenoma hipofise melalui pembedahan. 4. Yang kedua adalah transfrontal kraniotomi yaitu dengan membuka rongga kranium melalui tulang frontal. kolaborasi pemberian gonadotropin. infertilitas dan impotensi. IV. Awasi efek samping terapi radiasi seperti: hipopituitarisme. Identifikasi masalah spesifik yang berhubungan dengan pengalaman klien terhadap fungsi seksualnya. 3. Secara umum prinsip perawatan kllien dengan hipofisektomi adalah sebagai berikut : y y Pantau status neurologi klien Pantau keseimbangan cairan khususnya terhadap haluaran yang berlebihan dari masukan karena dapat terjadi diabetes insipidus transien. Insisi pada lapisan dalam bibir atas dan masuk ke sella tursika melalui sinus spenoidalis. dan perubahan lapang pandang. 5. kerusakan nervus optikus. Prosedur operasi tersebut mencakup tindakan transpenoidal hipofisektomi dengan narkose. Tujuan : Klien akan mencapai tingkat kepuasan pribadi dari fungsi seksual Intervensi keperawatan: 1. Diagnosa keperawatan: Disfungsi seksual b. disfungsi hipotalamus.

dll. menggosok hidung atau bersin.  Perawatan preoperasi 1. Menjelaskan penggunaan tampon hidung selama 2-3hari pascaoperasi. Setelah tindakan transpenoidal hipofisektomi. Menjelaskan penggunaan balut tekan yang ditempatkan dari bawah hidung. Juga jelaskan agar klien mengindahkan faktor-faktor yang dapat mencegah obstipasi. Menjelaskan berbagai prosedur diagnostik yang diperlukan sebagai persiapan operasi seperti pemeriksaan neurologik. pemberian hormon diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan. bersin. Klien tidak menyikat gigi satu sampai dua minggu sampai penyembuhan sempurna. lapang pandang. Setelah operasi . hormonal. karena hal ini dapat menghambat penyembuhan luka 4. 23 pula . Anjurkan klien bernafas melalui mulut selama pemasangan tampon 3. Jelaskan bahwa sensasi hilang rasa pada daerah insisi adalah biasa. dapat berlangsung 3-4 bulan. menggosok gigi. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan dilakukan 2. cukup berkumur setiap kali setelah makan. swab tenggorok untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas. batuk.y Dorong klien untuk mempertahankan ventilasi paru dengan latihan nafas dalam.  Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan dilakukan sebelum tindakan pembedahan dilaksanakan. Oleh karena itu anjurkan klien memeriksa gusinya untuk mengetahui adanya lesi dan perdarahan dengan menggunakan cermin setiap hari. perawat menjelaskan agar klien menghindari aktivitas yang dapat menghambat penyembuhan seperti mengejan. Jelaskan penggunaan obat-obatan dan jelaskan perlunya tindak lanjut secara teratur. y Anjurkan klien untuk tidak batuk. batuk.

Bila diperlukan lakukan pemasangan indwelling kateter untuk memudahkan pemantauan haluan cairan. Catat cairan yang masuk baik peroral maupun parenteral b. 5. disorientasi. Tingkatkan masukan cairan bila ada rasa haus c. Hindari batuk. lakukan higyene oral secara teratur karena pernafasan mulut dan penggunaan tampon. Tinggikan posisi kepala 30-45o. Amati pula komplikasi pasca operasi yang lazim terjadi seperti transient insipidus (diabetes insipidus sesaat) : bila terjadi hal tersebut lakukan intervensi sebagai berikut: a. Kaji tanda-tanda infeksi (meningitis ) dengan cermat 8. ajarkan klien bernafas dalam. dan perubahan kesadaran serta penurunan kekuatan motorik ekstremitas. 24 . Perawatan pascaoperasi 1. Evaluasi 1. Anjurkan klien untuk melaporkan pada perawat bila terjadi pengeluaran sekret dari hidung ke faring ( post nasal drip) yang kemungkinan mengandung CSF 4. 6. Amati respons neurologik klien dan catat adalah perubahan penglihatan. pemberian gonadotropin. 2. Klien dapat menerima kekurangan (perubahan fisik) dalam dirinya. Kaji drainase nasal terhadap kualitas dan kuantitas terhadap kemungkinan mengandung glukosa. Ukur BB setiap hari 3. Kolaborasi hipofisektomi. 7. e. kortisol sebagai dampak V. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vasopresin d.

Amati bentuk dan ukuran tubuh. amati pula pertumbuhan rambut di wajah (jenggot dan kumis ) b. Dampak defisiensi GH mulai tampak pada masa balita sedang defisiasi gonadotropin nyata pada masa pra remaja. ukuran BB dan TB. dan lain-lain. Tubuh kecil dan kerdil sejak lahir terdapat pada klien kretinisme. penis tidak tumbuh. 2. Hipofungsi Hipofise I. tanpa merasa malu akan perbedaan dalam dirinya 3. 8. pada wanita biasanya menjadi kering dan kasar 7. Data penunjang dari hsil pemeriksaan diagnostik eperti : a. Adakah penyakit atau trauma pada kepala yang pernah diderita klien.2. Palpasi kulit. 5. Sejak kapan keluhan dirasakan. dan pada klien pria. Klien mampu bersosialisi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Klien mampu beraktivitas secara mandiri b. 4. Pemeriksaan Fisik a. payudara tidak tumbuh. Pengkajian Pengkajian keperawatan pada klien dengan kelainan ini antara lain mencakup : 1. tidak mendapat haid. Berat dan tinggi badan saat lahir. Apakah keluhan terjadi sejak lahir. Pertumbuhan lambat b. Ukuran otot dan tulang kecil c. Tanda-tanda seks sekunder tidak berkembang : tidak ada rambut pubis dan aksila. 3. Riwayat penyakit masa lalu. 6. serta riwayat radiasi pada kepala. Foto kranium untuk melihat pelebaran dan atau erosi sella tursika 25 . amati bentuk dan ukuran buah dada. Kaji pula dampak perubahan fisik terhadap kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya. pertumbuhan rambut aksila dan pubis. Keluhan utama klien : a.

Rencana Tindakan Keperawatan Secara umum tujuan yang diharapkan dari perawatan klien dengan hipofungsi hipofisis adalah : 1. Klien bebas dari rasa cemas. Koping individu tak efektif 4. Disfungsi seksual 3.d perubahan struktur dan fungsi tubuh akibat defisiensi gonadotropin dan defisiensi hormon pertumbuhan. 7. 5. aldosteron. Gangguan persepsi sensorik (penglihatan) b. II. tes stimulasi yang mencakup uji toleransi insulin dan stimulasi tiroid realising hormon. 8.d menurunnya kadar hormonal III. 5. Gangguan integritas kulit (kekeringan ) b. testosteron.b. GH. pengobatan. androgen. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat dijumpai pada klien hipopituitarisme adalah : 1. Klien terhindar dari komplikasi 26 . Klien dapat berpartisipasi aktif dalam program pengobatan 3.d menurunnya kekuatan otot. Harga diri rendah b. 2. Pemeriksaan serum darah : LH dan FSH . Kurang pengetahuan tentang proses penyakit.d perubahan penampilan tubuh. dan perawatan di rumah. 6.d gangguan transmisi implus sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus . kortisol. Gangguan citra tubuh b. Klien memiliki kembali citra tubuh yang positif dan harga diri yang tinggi. Defisit perawatan diri b. 9. Ansietas b.d ancaman atau perubahan status kesehatan. prolaktin. Klien dapat memenuhi kebutuhan hidup sehari -hari 4. 2.

Somatotropin (Humatrop) harus diberikan sebelum epifise tulang menutup yaitu sebelum masa pubertas. Obat dan dosis biasanya bertahap dengan diawali dosis minimal dan setiap bulannya dinaikan sampai ditemukan dosis yang tepat. 3. sehingga dapat mengembalikan citra diri dan harga diri. Wanita yang telah mencapai pubertas.  Defisiensi hormon pertumbuhan (GH) 1. Ciptakan kondisi agar klien dapat dengan bebas mengungkapkan perasaan dan pikirannya tentang perubahan tubuh yang dialaminya. Lebih efektif dengan pemberian intramuskular. aksila. Anjurkan pada keluarga untuk dapat membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-harinya bila diperlukan serta dapat menciptakan lingkungan yang 27 . meningkatkan libido. Jelaskan maksud pemberian obat dan cara penggunaan. Efek maksimal obat ini akan meningkatkan ukuran penis. Observasi efek samping penggunaan testosteron seperti ginekomastia dan hipertropi inprostat. Bangkitkan motivasi agar klien mau melaksanakan program pengobatan yang sudah ditentukan. Bila menginginkan kehamilan. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan (hormonal)  Defisiensi Gonadotropin Pria post pubertas diberikan androgen (testosteron). klien diberi chlomiphene citrat (clonid) untuk merangsang ovulasi. Tindakan Keperawatan 1. Pemberian hormon pertumbuhan sintetis (eksogen). massa otot dan tulang bertambah. 2. 4. serta pubis. kekuatan otot meningkat dan juga pertumbuhan rambut dada. Anjurkan klien memeriksakan diri secara teratur ke tempat pelayanan terdekat. Anjurkan agar melakukan follow up secara teratur. 5.IV. mendapat therapy estrogen dan progesteron. Jelaskan hal-hal yang perlu diwaspadai klien seperti hipertensi dan tromboplebitis.

Evaluasi 1. 2. Bagi pasangan yang menginginkan keturunan bangkitkan motivasi mereka untuk dapat mengikuti program pengobatan secara teratur dan berkesinambungan karena untuk upaya ini memerlukan waktu yang lama sehingga butuh kesabaran. Klien mampu beraktivitas secara mandiri 28 . Klien mampu bersosialisi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Ajarkan klien cara melakukan perawatan kulit secara teratur setiap hari. Bila dengan pengobatan tidak berhasil maka bantu pasangan untuk mencari jalan keluar seperti mengadopsi anak atau hal-hal lain yang mereka sepakati. 9. 8. 6. Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakitnya. V. Mengguanakan lotion pelembab sangat dianjurkan. Bantu klien untuk mengembangkan sisi positif yang dimiliki serta membantu untuk beradaptasi.kondusif dalam keluarga seperti menghindarkan persaingan yang tidak sehat antar anggota keluarga. 7. pengobatan dan kunci keberhasilan pengobatan. Klien dapat menerima kekurangan (perubahan fisik) dalam dirinya.tanpa merasa malu akan perbedaan dalam dirinya 3. tidak menggaruk kulit karena kulit sangat mudah mengalami iritasi.

A Sylvia dan Lorraine M Wilson. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Patofisiologi vol 2 edisi 6. Jakarta: EGC.Daftar Pustaka  Rumahorbo. 2006. 1999. Jakarta: FKUI.  Bagian Patologi Anatomik FKUI. Hotma.  Guyton. Patologi. 1996. 2006. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Endokrin.  Syaiffudin. 29 . Jakarta: EGC. Jakarta: EGC.  Price. Jakarta: EGC. Anatomi dan Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. 1996.

30 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful