ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA DI RUANG BEDAH F RSUD Dr.

SOETOMO SURABAYA

A. Prinsip - Prinsip pada Trauma Kepala Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi adanya pukulan.
  

Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur. Berat/ringannya cedera tergantung pada : Cedera kulit. Cedera jaringan tulang. Cedera jaringan otak. Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (PTIK) TIK dipertahankan oleh 3 komponen :

1. Lokasi yang terpengaruh :
  

2. Keadaan kepala saat terjadi benturan.
 

1. Volume darah /Pembuluh darah (± 75 - 150 ml). 2. Volume Jaringan Otak (± . 1200 - 1400 ml). 3. Volume LCS (± 75 - 150 ml).
Trauma kepala

Kulit

Tulang kepala Fraktur Fraktur  Fraktur  Fraktur  Fraktur

Jaringan otak - Komusio - Edema - Kontusio - Hematom

linear. comnunited depressed basis

  

TIK meningkat Gangguan kesadaran Gangguan tanda-tanda vital Kelainan neurologis

4. 2. Muntah proyektil. Papil edema. . Tekanan darah menurun. Jika klien sadar ----. Kesadaran makin menurun. An isokor. 8. 6.  CO2 meningkat.B. bradikardia. Trauma akibat persalinan. Suhu tubuh yang sulit dikendalikan. Patofisiologi Cidera Kepala Cidera otak primer Kontosio Laserasi biologik   Cidera otak sekunder Kerusakan sel otak Respon Sembuh Gangguan aliran darah otak TIK meningkat :  Edema  Hematom   Metabolisme anaerobik Hipoximia Respon biologik Gejala : 1. 7. Kecelakaan 2. C. Jatuh 3. 3. Perubahan tipe kesadaran. 5. Trauma Kepala Gangguan auto regulasi TIK meningkat Edema otak Asam laktat meningkat Aliran darah otak menurun Gangguan metabolisme  O2 menurun. Etiologi 1.sakit kepala hebat.

Hematom epidural. muntah. Orthorrhoe. 3. Periorbital echymosis.20 menit. Tanpa kerusakan otak permanen. Komosio 2. Hematom subdural. pusing. Hilang kesadaran sementara . Rhinorrhoe. Kontosio. Trauma kepala terbuka : Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai :    Merobek duramater -----LCS merembes. 4. Trauma Kepala Tertutup : 1. . kurang dari 10 . Brill hematom. 2. Saraf otak Jaringan otak.Metabolik anaerobik Tipe Trauma kepala : 1. Muncul gejala nyeri kepala. Hematom intrakranial. Trauma kepala tertutup. Trauma kepala terbuka. Komosio / gegar otak :      Cidera kepala ringan Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali. 5. Gejala fraktur basis :       Battle sign. Hemotympanum.

reflek patologik positip. pupil an isokor. Gejala : Gangguan kesadaran lebih lama. Amnesia retrograd lebih nyata. Setelah pulang ---. deserebrasi. Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang).Sering berhubungan dnegan cidera otak & medulla oblongata. nyeri kepala hebat. Tidak ada terapi khusus. aktivitas sesuai. .Penurunan kesadaran ringan saat kejadian ----. Hematom Subdural :    Perdarahan antara duramater dan arachnoid. Katagori talk and die. . sub akut. diet cukup. konvulsi.Gejala 24 . Istirahat mutlak ---. . Sumber : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus. Tidak ada gejala sisa. istirahat cukup.setelah keluhan hilang coba mobilisasi bertahap.periode Lucid (beberapa menit beberapa jam) ---.kontrol 24 jam I .koma.48 jam. duduk --berdiri -. kronis. dekortisasi.pulang. Perdarahan kecil lokal/difus ---.  Kontosio Cerebri / memar otak :    Ada memar otak. Akut : .akut. Gejala TIK meningkat. reflek patologik positip. MRS kurang 48 jam ---.     Disorientasi sementara. Lokasi tersering temporal dan frontal. observasi tanda-tanda vital.gangguan lokal --. Kelainan neurologik positip. Biasanya pecah vena --.penurunan kesadaran hebat --.perdarahan.PTIK meningkat. . Hematom Epidural :      Perdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater. lumpuh.kontrol.

Sistem Pernapasan : TIK meningkat Hipoksemia. Hematom Intrakranial :    Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih. Edema paru Meningkatkan tek. kacau mental. hidrostatik Kebocoran cairan kapiler Sistem pembuluh darah pulmonal tek. gerakan akselerasi . adanya gejal TIK meningkat --kesadaran menurun. bingung.10 hari. kantuk. disfagia. sistemik dan tek darah Meningkatkan rangsang simpatis .  Sub Akut : Berkembang 7 .3 . hiperkapnia Peningkatan hambatan difusi O2 . edema lokal. penetrasi peluru. Penyebab : Fraktur depresi. 2 minggu . letargi. kontosio agak berat. adanya bekuan darah.deselerasi mendadak. Meningkatkan tahanan vask.. kejang.  Pengaruh Trauma Kepala :    Sistem pernapasan Sistem kardiovaskuler. rendah.4 bulan. -Gejala sakit kepala. Herniasi merupakan ancaman nyata.  Kronis : -Ringan .Sakit kepala. Selalu diikuti oleh kontosio.Co2. Sistem Metabolisme. reflek pupil lambat. reflek melambat. -Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.

Trauma ADH dilepas Retensi Na dan air Out put urine menurun Konsentrasi elektrolit meningkat    Normal kembali setelah 1 . Hiperventilasi. Sistem Kardivaskuler :  Trauma kepala --. air.gejala pernapasan abnormal :    Chyne stokes. Vaskuler. dan hilangnya sejumlah nitrogen. Pada keadaan lain : Fraktur Tengkorak Kerusakan hipofisis Atau hipotalamus Diabetes Mellitus Penurunan ADH Ginjal .curah jantung menurun --. -Fibrilasi.cenderung terjadi retensi Na. Perubahan saraf otonoom pada fungsi ventrikel : -Disritmia. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis --. Apneu. edema paru.terjadi penurunan kontraktilitas ventrikel. ---.Karena adanya kompresi langsung pada batang otak ---. -Takikardia.menigkatkan tahanan ventrikel kiri --edema paru.perubahan fungsi jantung : kontraksi.   Sistem Metabolisme :  Trauma kepala --. tek. Dalam keadaan stress fisiologis.2 hari.

respon tubuh merangsang hipotalamus dan stimulus vagal. Pengkajian Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagi berikut : 1.Ekskresi air Dehidrasi Hilang nitrogen meningkat -----------. agama/suku bangsa. : 3 hari pasca trauma --.hipofisis anterior Adrenal Steroid Peningkatan sekresi asam lambung Hiperacidi Trauma Stress Perdarahan lambung Katekolamin meningkat. datang ke rumah sakit dengan penurunan tingkat kesadaran (GCS di bawah 15). status perkawinan. bingung. dll. golongan darah. jenis kelamin. umur.respon metabolik terhadap trauma. .I Tract. Trauma Tubuh perlu energi untuk perbaikan Nutrisi berkurang Penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama. muntah. ] Pengaruh Pada G. Lambung hiperacidi Hipotalamus -----. Riwayat Kesehatan : Pada umumnya pasien dengan trauma kepala. hubungan pasien dengan penagnggung jawab. alamat. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab) : nama. penghasilan. 2.

karena gangguan koordinasi. gangguannya ditandai . terutama yang mempunyai penyakit menular. Pasien juga tidak dapat mengingat kejadian sebelum dan sesuadah trauma. disfagia dan disartria. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi pronosa pasien. lemah. pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan fungsinya. Hal ini terjadi karena kompresi batang otak. bola mata tidak dapat mengikuti perintah. Nervus X (Vagus). adanya anestesi daerah dahi. adanya gerakan decebrasi atau dekortikasi dan kemungkinan didapatkan kaku kuduk dengan brudzinski positif. Riwayat penyakit dahulu : Haruslah diketahui baik yang berhubungan dnegan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. disorentasi orang/tempat dan waktu. raba. Adanya hemiparese. wajah tidak simestris. dan Nervus XI (Assesorius). biasanya yang berisiko peningkatan tekanan intrakranial. gejala yang biasa timbul. Kerusakan nervus I (Olfaktorius) : memperlihatkan gejala penurunan daya penciuman dan anosmia bilateral. Nervus IV (Trokhlearis) dan Nervus VI (Abducens). Terjadi gerakan-gerakan involunter. 3. Demikian pula riwayat penyakit keluarga. gejala jarang ditemukan karena penderita akan meninggal apabila trauma mengenai saraf tersebut. suhu dan getaran. Nervus V (Trigeminus). adanya refleks babinski yang positif. Adanya Hiccuping (cekungan) karena kompresi pada nervus vagus. melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian lidah anterior lidah. Nervus II (Optikus). Nervus III (Okulomotorius). kejang dan ataksia. pada trauma frontalis : memperlihatkan gejala berupa penurunan gejala penglihatan. sakit kepala. luka di kepala. perubahan ukuran pupil. pada pasien sadar gejalanya berupa menurunnya daya pendengaran dan kesimbangan tubuh. Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak. Hal ini menyebabkan adanya kesulitan menelan. perubahan nilai tanda-tanda vital. Nervus VIII (Akustikus). adalah jatuhnya lidah kesalah satu sisi. Pemeriksaan Fisik : Aspek Neurologis : Yang dikaji adalah Tingkat kesadaran. Nervus XII (hipoglosus). dan adanya kejang. paralise. hemiparise. dia tidak dapat membedakan berbagai rangsangan/stimulus rasa. akumulasi spuntum pada saluran nafas. tidak adanya lipatan nasolabial. yang menyebabkan kompresi spasmodik dan diafragma. Pada pasien sadar. kerusakannya akan menyebabkan penurunan lapang pandang. .dispnea/takipnea. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subyektif. Nervus VII (Fasialis). Cekungan yang terjadi. refleks cahaya . anisokor. dapat terlihat limbung atau tidak dapat mempertajhankana keseimabangan tubuh. adanya liquor dari hidung dan telinga.menurun. Gangguan keseimbangan dimana pasien sadar. Nervus IX (Glosofaringeus). biasanya GCS kurang dari 15.

tidak ada reaksi . Dengan rangsangan nyeri dapat mengetahui tempat rangsangan. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena adanya infeksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh. 2. aanya mual dan muntah. Pada sistem gastro-intestinal perlu dikaji tanda-tanda penurunan fungsi saluran pencernaan seperti bising usus yang tidak terdengar/lemah. 3. reaksi hanya berupa kata tidak membentuk kalimat. Mengikuti perintah. 3. Dengan rangsangan nyeri. Hal ini menjadi dasar dalam pemberian makanan. 1. 4. Aspek sistem pernapasan : Terjadi perubahan pola napas.Tidak reaksi dengan rangsangan apapun. Dengan rangsangan nyeri. telinga. Adanya perdarahan terbuka/hematoma pada bagian tubuh lainnya. jawaban tepat. denyut nadi bradikardi. hidung. 4. kecuali apabila terjadi peningkatan intrakranial maka tekanan darah meningkat. Adanya hipereskresi pada rongga mulut. timbul reaksi fleksi abnormal. Selain itu pengkajian lain yang perlu dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau cairan yang keluar dari mulut. 1. ataxia brething). disorentasi waktu. 5. III. Dengan rangsangan nyeri. Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun. II. Komunikasi verbal baik. timbul reaksi extensi abnormal. dimana terdapat hiponatremia atau hipokalemia. 2. tempat dan person. Adanya sekret pada tracheo brokhiolus. Buka mata bila dirangsang nyeri. irama tidak teratur (chyne stokes. 1. kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal. Dengan rangsangan nyeri. Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara. Hal ini perlu pengkajian dari kepalal hingga kaki. baik irama. menarik anggota badan. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. wheezing atau stridor. atau iramanya tidak teratur.Aspek Kardiovaskuler : Didapat perubahan tekanan darah menurun. 2. Reaksi Gerakan Lengan / Tungkai 6. Glasgow Coma Scale : I. mata. kemudian takhikardia. bunyi napas ronchi. Reaksi Membuka Mata. Bingung. Buka mata spontan. Dengan rangsangan. Aspek sistem eliminasi : Akan didapatkan retensi/inkontinen dalam hal buang air besar atau kecil. Reaksi Berbicara 4. 3.

dosis sesuai dengan berat ringanya trauma. hanya cairan infus dextrosa 5 %.4. perubahan tingkah laku. sedangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan emosi. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa. delirium. Pengkajian Psikologis : Dimana pasien dnegan tingkat kesadarannya menurun. Tentu saja data yang dikumpulkan bila tidak ada penurunan kesadaran. dan kebingungan keluarga pasien karena mengalami kecemasan sehubungan dengan penyakitnya. Data spiritual : Diperlukan adalah ketaatan terhadap agamanya. Penatalaksanaan Medis Pada Trauma Kepala : Obat-obatan : Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral. aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan). emosi yang labil. ∫ Makanan atau cairan. kemampuan berkomunikasi dan peranannya dalam keluarga. Data sosial yang diperlukan adalah bagaimana psien berhubungan dnegan orangorang terdekat dan yang lainnya. Angiografi. CT-Scan. 6. maka untuk data psikologisnya tidak dapat dinilai. ∫ Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat). 7. semangat dan falsafah hidup pasien serta ke-Tuhanan yang diyakininya. amnifusin. 5. ∫ . iritabel. apatis.3 hari kemudian diberikan makanan lunak. ∫ Pengobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. untuk mengurnagi vasodilatasi. Serta pandangan pasien terhadap dirinya setelah mengalami trauma kepala dan rasa aman. 2 . ∫ Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dalam menegakkan diagnosa medis adalah: ∫ ∫ ∫ X-Ray tengkorak.

Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab coma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. Potensial atau aktual tidak efektinya pola pernapasan. 10. berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medulla oblongata. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi. ∫ ∫ Pembedahan. Gangguan rasa nyaman : Nyeri kepala berhubunagn dnegan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak/peningkatan tekanan intrakranial. hematoma). Pemberian protein tergantung nilai ure nitrogennya. 2. Intervensi : 1. 9. Aktual/Potensial terjadi gangguan kebutuhannutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran. aturan terapi untuk tirah baring. Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. R/ Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi (perdarahan.Pada trauma berat.3000 TKTP). Gangguan rasa aman : Cemas dari keluarga berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis. 6. 7. Monitor GCS dan mencatatnya. 3. 8. Prioritas Diagnosa Keperawatan : 1. 5. 2. Dextosa 5 % 8 jam pertama. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dnegan masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dnegan penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus. mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan. ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Potensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. 4. Gangguan persepsi sensoris berhubungan dengan penurunan daya penangkapan sensoris. . Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 .

9. lingkungan yang tenang. daya ingat. Evaluasi pupil. R/ Suatu kedaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik. Penurunan reflek penglihatan merupakan tanda dari trauma pons dan medulla.R/ Menganalisa tingkat kesadaran dan kemungkinan dari peningkatan TIK dan menentukan lokasi dari lesi. muntah. Bantu pasien jika batuk. Berikan periode istirahat anatara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. 5. Hipovolumik/hipotensi merupakan manifestasi dari multiple trauma yang dapat menyebabkan ischemia serebral. Kaji penglihatan. R. R/ Arahkan kepala ke salah datu sisi vena jugularis dan menghambat drainage pada vena cerebral dan meningkatkan ICP. Keseimbangan saraf antara simpatik dan parasimpatik merupakan respon reflek nervus kranial. 4. R/ Kemungkinan injuri pada otak besar atau batang otak. R/ Memberikan suasana yang tenag (colming efek) dapat mengurangi respon psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan/ICP yang rendah. Monitor intake. Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan. Dengan peningkatan tekanan darah (diatolik) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intra kranial. . 7. Batuk dan cekukan merupakan reflek dari gangguan medulla. penurunan dari outoregulator kebanyakan merupakan tanda penurun difusi lokal vaskularisasi darah serebral. Tindakan yang terus-menerus dapat meningkatkan ICP oleh efek rangsangan komulatif. 3. R/ Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. usahakan dnegan sedikit bantal. R/ Indikasi dari gangguan perfusi jaringan trauma kepala dapat menyebabkan diabetes insipedus atau syndroma peningkatan sekresi ADH. sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh. 6.Adanya babinski reflek indikasi adanya injuri pada otak piramidal. HR dan disrhytmia merupakan perkembangan dari gangguan batang otak. keadaa membran mukosa. dan output : catat turgor kulit. Memonitor tanda-tanda vital. 10. Hindari penggunaan bantal yang banyak pada kepala. pergerakan mata dan reaksi reflek babinski. 8. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan ICP. R/ Panas merupakan reflek dari hipotalamus. 11. Kurangi rangsangan esktra dan berikan rasa nyaman seperti massage punggung. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral.

R/ Peningkatan drainage/aliran vena dari kepala. Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Berikan Sedatif contoh : Benadryl. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Berikan Oksigen.P. contohnya : aseptaminophen. R/ Dapat meningkatkan respon automatik yang potensial menaikan ICP. . 21. Naikkan kepala pada tempat tidur/bed 15 . Jakarta : EGC.2. peningkatan minimum pada pembuluh darah. R/ Mungkin digunakan untuk mengontrol kurangnya istirahat dan agitasi. 20. Berikan antipiretik. R/ Tingkah non verbal ini dpat merupakan indikasi peningkatan ICP atau memberikan reflek nyeri dimana pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal. 17.R/ Aktivitas ini dapat meningkatkan intra thorak/tekanan dalam torak dan tekanan dalam abdomen dimana akitivitas ini dapat meningkatkan tekanan ICP. 16. Berikan analgesik dosis tinggi contoh : Codein. Berikan cairan intra vena sesuai dengan yang dindikasikan. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari. L. R/ Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan. mengurangi kongesti cerebral dan edema/resiko terjadi ICP. Kolaborasi : 14. pertahankan drainage urin secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. R/ Mengurangi hipoxemia. Palpasi pada pembesaran/pelebaran blader.45 derajat sesuai dengan tolenransi/indikasi. R/ Diuretik mungkin digunakan pada pase akut untuk mengalirkan air dari brain cells. 13. dimana dapat meningkatkan vasodilatasi cerebral dan volume darah dan menaikkan ICP. R/ Mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan. 15. dan mengurangi edema cerebral dan ICP. Berikan Steroid contohnya : Dextamethason. R/ Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk menguransi edema cerebral. tekanan darah dan ICP. R/ Mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada ICP tetapi dapat digunakan dengan sebab untuk mencegah. 18. methyl prednisolone. 19. 12. furoscide. (1999). Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Berikan obat Diuretik contohnya : mannitol. nyeri yang tidak menurun dapat meningkatakan ICP. Ed.

dkk. S. (1999). (1996). Ed. Tidak Dipublikasikan Reksoprodjo. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Standart Perawatan Pasien : Proses Keperawatan. Rothrock. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Bandung. Penatalaksanaan Pada Kasus Trauma Kepala.Komite Keperawatan RSUD Dr. Jakarta : EGC. B. Diagnosis dan Evaluasi. Long. (1998).C. Jakarta : ECG. Makalah Kegawat daruratan dalam bidang bedah. J. . 1 . S. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. (1999). (1995). Tucker.C. Tidak dipublikasikan. Soedono Madiun. Jakarta : Bina rupa Aksara. Makalah Kuliah Medikal bedah PSIK FK Unair Surabaya.M. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Kperawatan).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful