You are on page 1of 11

Intrauterine Insemination and Male Subfertility

Brian A. Levine, MD, MS, Jamie A. Grifo, MD, PhD Urol Clin N Am 35 (2008) 271–276 Banyak ditemui pada beberapa negara berkembang bahwa satu dari empat pasangan memiliki kesulitan untuk mendapatkan anak. Karena infertilitas dapat disebabkan dari berbagai macam faktor seperti faktor laki-laki, faktor wanita, atau kombinasi dari keduanya, hal ini harus diselidiki sehingga dapat ditemukan penatalaksanaan untuk pasien. Satu teknologi tertua dimana telah ditemukan lebih dari 200 tahun yang lalu dan masih digunakan yaitu artifisial inseminasi. Saat dikatakan darurat, hal ini menjadi indikasi klinik meskipun berbagai macam teknologi reproduksi yang lebih murah dan mudah, ini merupakan alat armamentearium spesialis reproduksi. Pada artikel ini kita temukan istilah laki-laki subfertil, yang merupakan salah satu indikasi klinik untuk menggunakan inseminasi intrauterin, mengevaluasi persiapan inseminasi, dan teknik administrasi dan ultimately advocate untuk digunakan sebagai terapi lini pertama pada pasangan infertil dengan subfertil lakilaki.

Definisi laki-laki subfertil Ketika mengartikan laki-laki subfertil, banyak penulis memakai

nomenklatur seperti normozoospermia, oli-gozoospermia, asthenozoospermia, teratozoospermia, dan oligoasthenoteratozoospermia. Grimes dan lopez

menggarisbawahi bahwa kata-kata tersebut benar kaarena definisi mereka dan digunakan oleh berbagai penulis yang berbedaa.

Sebagai hasilnya, sangat susah untuk menyamakan persepsi antara penulis mengenai definisi laki-laki subfertil. Akhirnya, kami mengadopsi sebuah pernyataan yang didasari definisi pada publikasi sebelumnya yang mengatakan bahwa laki-laki subferil adalah keadaan dimana didapatkan satu atau lebih

subnormal parameter sperma_konsentrasi sperma kurang dari 20x106 /ml, motilitas kurang dari 40%, atau morfologi normal kurang dari 5%- dua konsekutif analisis sperma dan tidak adanya antibodi antisperma. Meskipun kami yakin bahwa tidak ada definisi yang sempurna dan banyak laki-laki fertil dapat didiagnosis sebagai subfertil dengan kriteria keadaan motilitas dan morfologi, berdasarkan hal itu bisa berdampak lebihnya penatalaksanaan, kami yakin bahwa dengan dimulainya parameter yang jelas dan mengintegrasikan temuan ini pada praktek klinis. Pada studi populasi 495 pasangan dengan analisa semen didapatkan bahwa revealed lebih dari dua juta motil postwash sperma pada satu hari fertilisasi in vitro, Keegan et al menemukan bahwa 55% memiliki kurang dari 5% morfologi sperma normal, dengan kata lain bahwa didapatkan banyak laki-laki yang dapat termasuk sebagai subfertil.

Indikasi klinik untuk inseminasi intrauterin Analisis abnormal semen Berdasarkan pedoman Badan Kesehatan Dunia (WHO) untuk standar

diagnosis, pemeriksaan dan penatalaksanaan untuk laki-laki infertil, semua pasangan yang tidak mampu konsepsi setelh satu tahun dan tidak diproteksi oleh yang lainnya sebaiknya dilakukan investigasi untuk mengetahui penyebab infertil

pada mereka. Sebagai bagian evaluasi inisial, analisa semen dapat di lakukan idealnya setelah 2-3 hari sexual abstinence. Prosedur standar harus dapat diikuti oleh pasien yang melakukan analisa semen. Penelitian menunjukkan bahwa ada beberapa variabilitas untuk sampel yang dikumpulkan dengan masturbasi dibandngkan dengan yang dikumpulkan dengan kondom silastik. Mengesampingkan metode untuk mengumpulkan sampel, kami yakin bahwa penting untuk mengumpulkan minimal dua, lebih bagus kalau empat, pemisahan biasanya dikumpulkan sampel semen karena ketidaksesuaian variabilitas parameter semen pada laki-laki. Jika analisa semen abnormal namun tidak menunjukkan azoospermia, pasangan ini memiliki kandidat untuk inseminasi intrauterin dengan memakai teknik perbaikan sperma yang akan didiskusikan nanti. Abnormal ejakulasi Ada beberapa perbedaan bentuk disfungsi ejakulasi, dimana telah ditemukan seperti yang telah didiskusikan dengan Ohl. Lebih dari 50 tahun yang lalu, satu dari penejlasan terbaru mengenai kesuksesan terapi kegagalan ejakulasi adalah inseminasi artificial pada wanita sehat 24 tahun dengan sperma yang dikumpulkan dari suaminya postkoitus. Meskipun pasien ini mengalami ejakulasi retrograd yang akan menjadi inflamasi ektopik orifisium uretra yang masuk kedalam uretra pars prostatika, banyak penyebab kegagalan ejakulasi dibandingkan aberasi anatomi. Banyak penyebab yang dapat menyebabkan hal ini, ini penting untuk diagnosis dan dievaluasi dengan USG. USG transrektal dapat dilakuan untuk

mengevaluasi kehadiran ejakulasi. Inseminasi intrauteri dapat dilakukan jika sperma didapatkan di ejakulasi atau urin post ejakulasi. Hal ini dapat digunakan jika sperma mengggunakan teknik induksi ejakulasi, seperti dideskripsikan melalui artikel oleh Ohl. Immunologi banyak kontroversi mengenai keberadaan dan relevansi klinik autoantibodi sperma. Sayang sekali, mengenai literatur yang merupakan karakteristik keberadaannya tidak ada studi yang menunukkan tipe dan titer tersebut yang menyebabkan infertilitas. Meskipun beberapa antibodi ditemukan pada cairan seminal dan kompleks antigen-antibodi sudah terlihat pada sperma, efek langsung interaksi antigen-entibodu tetap tidak diketahui. Pada beberapa artikel penulis menganjurkan inisiasi evaluasi imunologi ketika analisis semen menunjukkan penggumpalan sperma, dimana motilitas yang rendah dengan parameter normal, ada risiko infertilitas autoimun (sama seperti kasus torsi, trauma testis, atau rekonstruksi vasal) atau beberapa hal yang tidak dapat dijelaskan dengan analisis semen rutin normal. Vasektomi telah lama diketahui merangsang pembentukan antibodi antisperma pada model binatang. Pasien yang memiliki rekonstrusi vasa yang berhasil (vasektomi reversal) mungkin memiliki keadaan infertilitas sekunder yang disebabkan autoantibodi yang dirangsang oleh vasektomi. Banyak literatur yang memperdebatkan penggunaan inseminasi intrauteri pada pasangan dimana tidak jelas ditemukan penyebab infertilitas. Hal yang benar pada inseminasi intrauterin ini dikarenakan karena monitor yang tertutup pada

siklus partner wania, memakai agent stimulasi ovarium, atau bahkan preparasi sperma. dengan hal itu dikatakan bahwa inseminasi intrauterin secara signifikan lebih murah dan kurang invasif dibandingkan fertilisasi in vitro dan hal ini sangat cocok sebagai terapi pada pasangan infertil.

Metodologi Preparasi sperma Selama 20 tahun terakhir fertilisasi in vitro menjadi lebih populer, pengembangan pada teknik preparasi sperma telah banyak terjadi seperti viabel motil sperma dapat menyebar secara mudah dari plasma seminal dan mati, suboptimal spermatozoa, leukosit dan bakteri. Hal ini penting untuk memisahkan sperma dari element yang dapat menghancurkannya dan inseminasi dengan sample terbanyak yang mungkin. Leukosit, sperma yang telah mati dan bakteri dapat memproduksi radikal oksiden dan produk metabolik yang lainnya, yang dapat menjadi lingkungan yang suboptimal untuk tempat fertilisasi. Plasma seminal mengandung konsentrasi tinggi prostaglandin seminal, dimana dapat memacu kontraksi uterus dan membuat pasien tidak nyaman, meskipun prinsip ini dipegang, banyak penelitian menyelidiki teknik preparasi sperma yang optimal. Setelah mengevaluasi 5 kontrol secara acak (262 pasangan) yang telah dipublikasikan pada ulasan Cochrane mengenai teknik preparasi sperma untuk inseminasi intrauterin ditemukan ada beberapa teknik yaitu swimup, wash, atau sentrifugasi sebagai teknik yang canggih atau yang lainnya. Tidak

ada perbedaan antara ketidaksesuaian pada dua studi yang membandingkan swimup vs teknik gradient. Perhatian khusus mengenai konsentrasi sperma untuk inseminasi, Martinez dkk menemukan bahwa kehamilan hanya dapat terjadi jika lebih dari 2x106 sperma di inseminasi, dengan rata-rata angka sperma pada saat konsepsi 2,4-55 x 106. Martinez dkk menemukan bahwa kehamilan akan diperoleh jika lebih dari 2x106 sperma di inseminasi, dengan rata-rata jumlah sperma pada tiap siklus konsepsi 2,4-55x106. Rata-rata jumlah sperma pada siklus nonkonsepsi adalah 0,2-240 x 106. Stimulasi ovarium Para peneliti sebelumnya telah merekomendasika bahwa inseminasi intrauterin memiliki definite advantage over timed intercourse. Meskipun banyak peneliti setuju mengenai hal ini, marena spermaharus di siapkan dan diolah sebelumnya, banyak kontroversi yang masih ada mengenai penggunaan stimulasi ovarium pada inseminais intrauterin sebagai terapi pasangan dengan laki-laki subfertil. Sebagai contoh, Cohlen dan colleagues menemukan jika defisit semen moderate sampai berat terjadi, tidak ada keuntungan untuk memakai hiperstimulasi ovarium. Bagaimanapu, saat ada defek semen yang berat (0-10-106 spermatozoa) kontrol hiperstimulasi ovarium dapat meningkatkan kesempatan terjaidinya konsepsi. Pada sistematik review 5214 siklus dilaporkan pada 22 percobaan, peneliti menemukan jika. Pada penelitian yang lain didapatkan bahwa inseminasi intrauterin tidak meningkatkan angka kehamilan pada pasangan dengan faktor berat laki-lak

subfertil dan yang tidak diketahui penyebabnya. Pada grup hiperstimulasi yang berat (FSH) ada peningkatan angka signifikan pada perkembangan multifolikular dan kehamilan ganda. Diambil secara bersamaan, literatur menunjukkan penggunaan hiperstimulasi ovarium meningkatkan harga ketika digunakan pada populasi pasien tertentu. inducing agent, using clomiphene citrate. Kami menganjurkan langkah bijak untuk memulai melakukan inseminasi intrauterin tanpa agen perangsang ovulasi, memakai clomiphene sitrat, dimana memiliki potensi yang kurang dibanding dengan injeksi gonatropin, memulai dengan dosis rendah gonadotropin. Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, dengan berbagai prosedur, induksi ovulasi adalah tidak tanpa risiko. Ini memerlukan monitor yang ketat dan praktisi yang yakin untuk membatalkan siklus jika pasien memilika risiko potensial untuk kehamilan ganda, hi[perstimulasi ovarium sindrome, atau komplikasi yang tidak diketahui. Waktu dan jumlah inseminasi per siklus Pada pasien yang sedan mengalami siklus natural dengan inseminasi, ini adalah kewajiban kita untuk memonitor level serum hormon LH pasien sebagai petanda ovulasi dan melakukan sonogram serial untuk melihat korelasi folikel dengan ukuran ideal 18-20 mm. Pasien diinseminasi setidaknya 24 jam setelah pemeriksaan LH. Pada pasien dengan stimulasi ovarium , HCG dicatat memacu ovulasi jika telah telah terdeteksi, pasien diinseminasi 24 jam setelahnya. Jumlah inseminasi persiklus biasanya mempengaruhi angka kehamilan setelah inseminasi intrauterin. pada 18 penelitian acak dan prospektif yang membandingkan dua inseminasi dengan satu inseminasi persiklus (1156 siklus

inseminasi intrauterin), peneliti menemukan bahwa meskipun angka kehamilan persiklus lebih tinggi pada kelompok yang menerima dua inseminasi per siklus *14,9% dan 11,4%), tidak ada perbedaan yang berarti. Penulis beranggapan bahwa ada hubungan heterogenitas yang terkandung dalam ovarium dan waktu inseminasi, tapi lebih banyak penelitian diperlukan untuk mendukung penggunaan inseminasi ganda persiklus. Teknik inseminasi Sebagai kebalikan fertilisasi in vitro, dimana banyak penelitian mengenai angka kesuksesan kateter yang berbeda pada waktu transfer embrio, penelitian yang baru telah membandingkan penggunaan kateter selama inseminasi intrauterin. Berbagai spekulasi mengenai trauma endometrium pada saat transfer dapat merangsang kontraksi uterus, dimana dapat menimbulkan keadaan suboptimal untuk implantasi. Pada penelitian sistematik review dan metaanalisis mengenai kateter inseminasi intrauterin, peneliti menemukan bahwa pemilihan kateter tidak mempengaruhi hasil. Penulis beranggapan karena fertilisasi terjadi di tuba faloopi, meskipun trauma uterus terjadi, hal itu dapat disembuhkan dengan waktu implantasi dihari kemudian. Lebih banya peneliian ditemukan untuk mengetahui perbedaan potensial antara kateter lembut dan kateter padat. Berbagai kontroversi mengenai teknik pengiriman inseminasi intrauterin. penelitian acak menunjukkan bahwa angka kehamilan tiga kali lebih tinggi pada pelepasan secara pelan inseminasi intrauterin dibanding teknik bolus. Penulis menjelaskan metode pelepasan secara pelan yang dilakukan mereka

mengharuskan pasien berbaring di ranjang dengan infus spermatozoa (3x106/jam) untuk 3 jam. Meskipun kami menemukan metode ini untuk nilai akademik, kami yakin ini kurang praktis karena memerlukan pasien memiliki waktu ketidaknyamanan yang lama selama proses inseminasi dan ini meningkatkan risiko masuknya kuman patogen ke dalam uterus. Risiko inseminasi intrauterin Pada penelitian mengenai laporan 38 seri inseminasi intrauterin, telah ditemukan 5 dari 3129 pasangan memiliki komplikasi infeksi. Prevalensi komplikasi infeksi diperkirakan 1,83 per 1000 wanita yang menjalani inseminasi intrauterin, dan angka ini tidak termasuk dengan pencucian semen dengan antibiotik maupun wanita yang memakai antibiotik profilaksis. Disamping risiko infeksi, ada pula risiko untuk kehamilan ganda. Ketika agen perangsang ovulasi dimasukkan, risiko kehamilan ganda meningkat secara signifikan, seperti terlihat pada tabel 1 dimana diadaptasi dari analisis 17 penelitan yang mengevaluasi hasil lebih atau kurangnya protokol stimulasi. Akhirnya, pada penelitian Cochrane mengenai inseminasi intrauterin untuk laki-laki subfertil, penulis mengatakan bahwa data yang dimiliki tidak cukup secarr statistik untuk mengevaluasi hasil akhir,seperti keguguran, hiperstimulasi ovarium sindrom, dan kehamilan ektopik, dimana semuanya memiliki potensial untuk mengancam nyawa. Saat konseling pasien mengenai rencana pengobatannya, penting untuk diingat bahwa inseminasi intrauterin bukan tanpa risiko dan dengan meningkatkan

potensi agen stimulasi hali ini dapat meningkatkan risiko kehamilan ganda dan berbagai hasil yang tidak diketahui lainnya.

Ringkasan Diperlukan banyak penelitian mengenai penggunaan dan metode inseminasi intrauterin untuk pasangan infertil dengan laki-laki subfertil. Lebih dari 20 tahun lalu penelitian menunjukkan bahwa ketika jumlah sperma motil lebih dari 1 jt/ml, inseminasi intrauterin dapat menjadi normal jika tidka ada kontribusi faktor perempuasn. Penelitian menunjukkan bahwa angka total motil sperma memiliki angka prediksi sukses yang lebih tinggi karena tidak hanya tergantung konsentrasi sperma dan motilitasnya namun juga efek dari preparasi sperma. Seperti yang telah kita diskusikan sebelumnya, berbagai parameter semen tidak hanya sebagai prediksi kesuksesan kedepannya. Ketika mengevaluasi efektivitas biaya inseminasi intrauterin dibanding fertilisasi in vitro, pasangan dengan kelompok fertilisasi invitro ditemukan lebih banyal dibandingkan kelompok inseminasi intrauterin untuk menghentikan terapi. Selebihnya, inseminasi intrauterin lebih menguntungkan disegi biaya. Peneliti juga menemukan bahwa umur wanita satu-satunya faktor yang mempengaruhi kesuksesan pada populasi pasangan mereka dengan laki-laki subfertil. Hal ini penting diperhatikan bahwa kesuburan pasangan berdasarkan banyak variabelm termasuk umur pasangan, kesehatan, dan berbagai faktor lainnya.

Ketika melakukan terapi populasi laki-laki subfertil dengan parameter semen, kami menyarankan untuk menggunakan inseminasi intrauterin untuk lebih nyaman sebagai teknologi reproduksi pada pusat kesuburan dimana lebih mampu untuk melakukan preparasi sperma dan untuk melakukan rangsangan ovulasi dengan pengawasan ketat.