PTERIGIUM Definisi

Pterygium merupakan lipatan berbetuk sayap pada konyungtiva dan jarigan fibrovaskular yang telah menginvasi kornea superfisial .1 Kebanyakan pterigium ditemukan

di bagian nasal dan mengenai kedua mata/ bilateral. 2 Epidemiologi Pterigium banyak terdapat pada orang dewasa, tetapi dijumpai pula pada anakanak, baik laki-laki maupun perempuan.2 Di Amerika serikat, pasien pterigium lebih kurang 2% , diatas umur 40 tahun dan meningkat pada kalangan dengan eksposur sinar ultraviolet yang tinggi. Laki-laki dua kali lebih banyak terkena dibandingkan perempuan.3 Etiologi
Pterygium berhubungan erat dengan kondisi lingkungan. Penyebab paling umum adalah paparan atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata. Ultraviolet (UV), baik UV A ataupun UV B berperan penting dalam hal ini. Selain itu dapat pula dipengaruhi oleh faktor- faktor lain seperti alergen, kimia, debu, dan zat pengiritasi lainnya (Agus, 2005).4

Faktor resiko Faktor resiko pterigium adalah sebagai berikut 1. Peningkatan paparan cahaya termasuk tinggal di daerah subtropik dan tropis 2. Pada pekerjaan dengan aktifitas di luar ruangan 3. Predisposisi genetik untuk berkembangnya pterigium , tampaknya muncul pada beberapa keluarga3
Perubahan dari atmosfer terutama karena kerusakan dari lapisan ozon, jumlah dan intensitas dari sinar ultraviolet meningkat. Hal ini berhubungan erat dengan meningkatnya kejadian pterygium dengan sinar ultraviolet. Insidensi pterygium lebih tinggi pada pasien yang bekerja di luar ruangan yang mempunyai waktu yang lebih banyak untuk terpapar dengan sinar matahari.5

[1]

Pterygium berhubungan dengan paparan UV A dan UV B. Insidensi pterygium erat dengan paparannya sinar ultraviolet pada usia muda dan menengah. Dan ini juga dikatakan bahwa usia ini menjadi tahap yang sensitif terhadap terjadinya pteygium. Namun, insiden juga meningkat lebih tinggi pada keluarga yang mempunyai riwayat pterygium, kemungkinan diturunkan autosom dominan.5

Patogenesis 1. Iritasi kronis oleh debu kimia (basa)

Konjungtiva merupakan lapisan terluar dari bola mata, sehingga sangat rentan terkena iritasi yang terus menerus, konjungtiva juga sering mengalami trauma dan infeksi. Walaupun sangat rentan terhadap iritasi, infeksi, dan trauma, mata mempunyai mekanisme perlindungan dengan mengeluarkn air mata bila ada rangsangan benda asing. 6 Proses ini disebabkan oleh adanya lapisan musin yang dapat menangkap benda asing dan segera memompakan air mata, sehingga mata menjadi basah dan mengencerkan air materi benda asing untuk melindungi mata dari infeksi ataupun trauma kecil seperti debu atau uap yang bersifat iritan. Iritasi yang disebabkan oleh debu, basa mengakibatkan lisis lapisan lipid pada film air mata dan prosesnya terus berlanjut jika terpapar dalam waktu yang lama sehingga mempengaruhi permukaan konjungtiva terutama daerah limbus dan mengakibatkan terangsangnya epitel limbus. Hal ini menyebabkan timbulnya jaringan ikat hialin dan fibrosa yang menyebar menurut garis nasotemporal.6

2. Paparan Ultraviolet (UV)

UV terdiri dari tiga jenis yaitu UV A (320-400 nm), UV B (290-320 nm), UV C (290 nm). Penyebab terjadinya pterygium ini adalah paparanan UV B, dan telah diketahui bahwa UV B dapat meyebabkan efek mutagenik pada sel. Pancaran sinar UV B dari sinar matahari hanya 5% yang sampai pada bumi. Respon biologis pada sinar ini berefek akut dan kronik dan paparan tertinggi akan diterima pada wilayah ekuator dan pada dataran tinggi. Efek UV B menimbulkan mutasi sel epitel limbus yang merubah TP53 (Tumor Protein) tumor supresor gen di bagian parental limbal basal sel, gen jaringan elastin, serta sel fibroblast di epitel limbus sehingga terbentuk jaringan seperti tumor karena pertumbuhan sel ini. pertumbuhan ini akan berlanjut dan dapat menginvasi basal membran kornea.6 Pterygium juga dapat dibagi dalam 4 derajat yaitu:

[2]

1. Derajat 1: Pterygium hanya terbatas pada limbus kornea 2. Derajat 2: Pterygium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. 3. Derajat 3: Pterygium sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata, dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3- 4 mm). 4. Derajat 4: Jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga menggangu penglihatan.

Diagnosis Anamnesa: 1. Pasien dengan pterigia muncul dengan berbagai keluhan berkisar dari tidak ada gejala sampai kemerahan yang tampak jelas, pembengkakan, gatal, iritasi dan kekaburan pandangan. 3 2. Penderita dengan pterygium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya, seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterygium; tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik. 2 Pemeriksaan fisik: 1. Menunjukkan penebalan, berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke dalam kornea dengan puncak segitiganya di kornea, kaya akan pembuluh darah yang menuju ke arah puncak pterygium.
2

Umumnya di sisi nasal, secara

bilateral.2,4,7 Pada kornea penjalaran pterygium mengakibatkan kerusakan epitel kornea dan membran bowman. Pada bentuk dini, perygium sukar dibedakan dengan pinguecula. Pada bagian puncak pterygium dini terlihat bercak-bercak kelabu yang dikenal sebagai pulau-pulau Fuchs.2 Garis Stocker (garis yang terpigmentasi oleh zat besi) dapat terlihat pada pterygium lanjut di kornea. 1 2. Astigmatisma biasanya terjadi pada pterygium lanjut. 1 Pemeriksaan Histopatologik

[3]

Pemeriksaan histopatologik menunjukkan kerusakan epitel kornea dan membra n bowman. Terdapat gambaran epitel yang ireguler dan degenerasi hialin dalam stromanya.2 Kornea menunjukkan kerusakan pada lapisan bowman, biasanya dengan perubahan inflamasi yang ringan. Lapis bowman kornea diganti oleh jaringan hialin dan elastis.4 Epitelium dapat saja normal, tebal, atau tipis dan biasanya menunjukkan displasia. Perubahan patologi yang terjadi terdiri dari degenerasi elastoid kolagen, dan munculnya jaringan fibrovaskular sub epitelial.1 Diagnosa Banding :
Secara klinis pterygium dapat dibedakan dengan dua keadaan yang sama yaitu pinguecula dan pseudopterigium.4

Pengobatan Pengobatan pterygium tergantung keadaan pterygiumnya sendiri. Pada keadaan dini tidak perlu dilakukan pengobatan. Pada keadaan inflamasi diberikan pengobatan untuk menekan peradangannya, umumnya dipakai steroid topikal. Jika pterygium membesar dan meluas sampai ke daerah pupil, lesi harus diangkat secara bedah bersama sebagian kecil kornea superficial.4 Apabila keadaan pterygium sudah lanjut, sehingga mulai menganggu, maka dilakukan pembedahan. Pterygium dikatakan mengganggu dengan alasan kosmetik atau menimbulkan keluhan-keluhan baik refraktif maupun sering merah.2 Eksisi diindikasikan jika visual aksis terancam atau pada kasus yang dapat menimbulkan iritasi.1 Setelah pembedahan ada kemungkinan residif, yaitu pterygium tumbuh lagi.
4,7

Untuk mencegah residif dapat dilakukan penyinaran dengan Strontium yang mengeluarkan sinar beta.2 Untuk mencegah perkambuhan, khususnya pada orang yang bekerja di luar, yang bersangkutan harus memakai kacamata pelindung. 4 Eksisi Pterigium 1 Indikasi eksisi pterigium termasuk: 1. Ketidaknyamanan yang persisten 2. Distorsi visual [4]

3. Pertumbuhan tumor yang progresif (lebih dari 3-4 mm) ke sentral kornea atau visual aksis. 4. Berkurangnya pergerakan bola mata Teknik-teknik pembedahan: 1 1. Bare Sclera excision 2. Excision with conjunctival closure 3. Exicion with amniotic adjunctive therapies 4. Ocular surface transplantation techniques Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%. Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurang angka rekurensi sekitar 5-15%.3 Komplikasi 3 1. Mata merah atau iritasi 2. Distorsi atau reduksi pandangan sentral 3. Scarring kronik pada konjungtiva dan kornea 4. Pterigium yang meluas yang mengenai otot ekstra okuler dapat menghambat pergerakan bola mata dan menyebabkan diplopia. Komplikasi post-operatif 3 Komplikasi yang paling sering muncul dari pembedahan pterigium adalah rekurensi post operatif. Eksisi sederhana memiliki rekurensi sekitar 50-80%. Angka kekambuhan dapat dikurangi sampai 5-15% dengan penggunaan konjungtival atau limbal autograft atau transplantasi membran amnion saat eksisi. Komplikasi lain yang dapat muncul post-operatif adalah: 1. Infeksi 2. Reaksi pada bahan jahitan 3. Scarring pada kornea 4. Diplopia [5]

5. Komplikasi yang jarang seperti perforasi bola mata, perdarahan vitreus atau ablasio retina Prognosis 3 1. Prognosis kosmetik dan visual setelah eksisi pterigia adalah baik. 2. Pada pasien dengan rekurensi pterigium dapat diterapi dengan pembedahan dengan eksisi ulang dan grafting dengan autograph konjungtiva dan limbal atau transplantasi membran amnion.

ILUSTRASI KASUS [6]

Identitas Pasien Nama Umur Alamat Negeri Asal : Ny. E : 54 tahun : Banuaran : Pesisir

Jenis Kelamin : Perempuan

Seorang pasien perempuan umur 54 tahun di rawat di bangsal mata RS. Dr. M. Djamil Padang tanggal 3 Maret 2012, dengan: Keluhan utama : Mata kiri berlemak sejak 3 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Mata kiri berlemak sejak 3 tahun yang lalu Mata kiri terasa sakit, perih, gatal, berair dan merah, hilang timbul dan bertambah parah jika terkena debu, angin dan sinar matahari Penglihatan tampak seperti berkabut sejak sakit, dan pasien merasakan adanya rasa mengganjal pada matanya dan menghalangi pandangannya Mata terasa cepat lelah jika membaca. Pasien seorang pedagang kaki lima, yang sehari-harinya sering kena debu, angin, uara panas dan terpapar sinar matahari. Saat bekerja pasien tidak menggunkan topi atau kaca mata. Silau tidak ada Riwayat mata bernanah, luka pada mata kiri tidak ada Riwayat trauma pada mata tidak ada Riwayat hipertensi ada Pasien sebelumnya berobat ke poli M. DJamil, kontrol teratur, sebelum direncanakan operasi, pasien sebelumnya diberi obat tetes mata, tapi pasien tidak tahu namanya dan dipakai secara teratur

Riwayat penyakit dahulu : [7]

Pasien pernah memakai kaca mata rabun jauh, terakhir memakai kaca

mata umur 22 tahun. Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak kandung pasien juga menderita penyakit seperti ini pada salah satu matanya. Status Oftalmologi : Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia Palpebra superior Palpebra inferior Aparat lakrimalis Konjungtiva tarsalis Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi (+) Madarosis(-), trikiasis(-) Udem -, hiperemis Udem -, hiperemis Normal (+) Madarosis(-), trikiasis(-) Udem -, hiperemis Udem -, hiperemis normal OD 5/5 false 1 OS 5/6

Hiperemis (+), papil (-), folikelHiperemis (+), papil (-), folikel (-) (-)

Hiperemis (+), papil (-), folikelHiperemis (+), papil (-), folikel (-) (-)

Hiperemis (+), papil (-), folikelHiperemis (+), papil (-), folikel (-) (-) Terdapat massa putih di bagian nasal, meluas ke kornea dengan berbentuk kerucut

puncak di kornea, ukuran 3-4 mm dari limbus

[8]

Sclera Kornea

Putih Bening

Putih Bening, bagian nasal tertutup massa putih, ukuran 3-4 mm dari limbus

Kamera okuli anterior Cukup dalam Iris Pupil Lensa Fundus: media papil pembuluh darah retina N(palpasi) Orto Bebas Coklat, rugae(+) Bulat,rf (+/+) Bening Dalam Batas Normal

Cukup dalam Coklat, rugae(+) Bulat, rf (+/+) Bening Dalam Batas Normal

- macula Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli

N(Palpasi) Orto Bebas

Diagnosa kerja : Pterigium OS dengan teknik AMT Diagnosa Banding : Anjuran terapi : Eksisi pterigium OS Follow up : Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Tanggal 4/3/12 OS 5/6 [9] Tanggal 5/3/12 OS 5/6

Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia Palpebra superior Palpebra inferior Aparat lakrimalis Konjungtiva tarsalis Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi (+) Madarosis(-), trikiasis(-) Udem -, hiperemis Udem -, hiperemis normal (+) Madarosis(-), trikiasis(-) Udem -, hiperemis Udem -, hiperemis normal

Hiperemis (+), papil (-), folikelHiperemis (+), papil (-), folikel (-) (-)

Hiperemis (+), papil (-), folikelHiperemis (+), papil (-), folikel (-) (-)

Hiperemis (+), papil (-), folikelHiperemis (+), papil (-), folikel (-) (-)

Terdapat massa putih di bagianTerdapat massa putih di bagian nasal, meluas ke korneanasal, meluas ke kornea dengan berbentuk segitiga denganberbentuk segitiga

puncak di kornea, ukuran 3-4puncak di kornea, ukuran 3-4 mm dari limbus Sclera Kornea Putih mm dari limbus Putih

Bening, bagian nasal tertutupBening, bagian nasal tertutup massa putih, ukuran 3-4 mmmassa putih, ukuran 3-4 mm dari limbus dari limbus Cukup dalam Coklat, rugae(+) Bulat, rf (+/+) Bening [10]

Kamera okuli anterior Cukup dalam Iris Pupil Lensa Coklat, rugae(+) Bulat,rf (+/+) Bening

Fundus: media papil pembuluh darah retina

Dalam Batas Normal

Dalam Batas Normal

- macula Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli

N(palpasi) Orto Bebas

N(Palpasi) Orto Bebas

DISKUSI Telah dirawat seorang pasien di bangsal mata RS Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan utama mata kiri berlemak sejak 3 tahun yang lalu. Dari anamnesa didapatkan mata kiri terasa sakit, perih, gatal, berair dan merah, hilang timbul dan bertambah parah jika terkena debu, angin dan sinar matahari, penglihatan tampak seperti berkabut, terasa mengganjal pada mata dan mata terasa cepat lelah jika membaca. Pekerjaan pasien pedagang kaki lima sehari-hari sering kena debu, angin, udara panas dan terpapar sinar matahari. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Kakak kandung pasien juga menderita penyakit seperti ini pada salah satu matanya. Dari pemeriksaan ophtalmologi didapatkan visus mata kiri 5/6, pada konyungtiva mata kiri terdapat massa putih di bagian nasal, meluas ke kornea berbentuk segitiga dengan puncak di kornea, ukuran 3-4 mm dari limbus. Pada kornea didapatkan bagian nasal tertutup massa putih, ukuran 3-4 mm dari limbus. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan ophtalmologi yang mendukung di atas, kami menegakkan diagnosis pasien ini yaitu pterigium OS. Menurut literatur, pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konyungtiva yang bersifat [11]

degenerative dan invasif yang dapat meluas ke kornea. Biasanya ditemukan pada celah kelopak bagian nasal dan berbentuk segitiga dengan puncak dibagian kornea, pada pasien ini juga ditemukan massa putih berbentuk segitiga di bagian nasal mata kirinya dengan puncak di bagian kornea. Dari epidemiologi, Pterigium ini lebih banyak pada dewasa diatas umur 40 tahun, pada pasien ini umurnya 54 tahun. Menurut literatur diatas, ada 3 faktor resiko untuk pterigium ini, pada pasien ini ditemukan ketiga faktor resiko tersebut yaitu tempat tinggal didaerah tropis, pekerjaan diluar ruangan, dan faktor genetik. Penatalaksanaan pasien ini adalah dengan eksisi pterigium dengan indikasi pertumbuhan tumor yang progresif (lebih dari 3-4 mm) ke sentral kornea. Prognosa pasien ini setelah di eksisi diharapkan baik. DAFTAR PUSTAKA 1. American Academy of Ophthalmology. 2008. Clinical Approach to Depositions and Degenerations of the Conjunctiva, Cornea, and Sclera Chapter 17. In External Disease and Cornea. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist. pp 366. 2. Ilyas,Sidharta. 2005. Konjungtiva dan Sklera. Dalam Penuntun Ilmu Penyakit Mata. 3rd edisi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm : 107-108. 3. P. Fisher, Jerome, William Trattler. 2008. Pterygium. Diambil dari http://www.emedicine.com 4. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. 2000. Konjungtiva. Dalam Oftamologi umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. Hal 123. 5. Yan Qi-Chang, et all. 2006. Brief report:Relationship between the morbidity of pterygium and the duration of ultraviolet rays exposure in Sanya, China. China: Chin Med J. 119 (15) : 1308-1310 6. Agus dharmawan S. 2005. Prevalensi ptrygium dan faktor-faktor yang berhubungan di kalangan pekerja pabrik PT X karawang. Jakarta : FKUI 7. James, Bruce, Chris Chew, Anthony Brun. 2006. Konjungtiva, Kornea, Sklera. Dalam Lecture Notes: Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta: Erlangga Medical Science. Hal 66-67 [12]

[13]