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Seminario Terapia Breve

Clase 1 La Psicoterapia A cargo de Lic. Javier Escobar

Introduccin al Seminario
Con este primer tema damos comienzo al seminario de Terapia Breve que se imparte a travs de Psiconet. Dada la diversidad de la formacin de las personas inscritas hemos de advertir que este primer tema es de carcter introductorio, por tanto aquellos que tengan ya un cierto nivel de formacin lo vern excesivamente bsico. Pensamos en eliminarlo y pasar directamente a exponer el origen y desarrollo de la Terapia Breve, pero quiz con ello dificultemos el seguimiento del seminario a aquellas personas de un menor nivel de formacin As que comenzaremos respetando el programa original

TEMA 1
LA PSICOTERAPIA Definicin de psicoterapia La psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica, que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales. Se lleva de acuerdo a una metodologa sistematizada y basada en determinados fundamentos tericos, con la finalidad de eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento derivados de tales alteraciones, a travs de una relacin interpersonal entre el terapeuta y el paciente Lo esencial y comn a toda psicoterapia es que el factor curativo es la relacin psicolgica entre el terapeuta y el paciente. Para que esta relacin sea teraputica es necesario que se base en unos postulados tericos y en unas pautas tcnicas derivadas de ellos. Por tanto podramos decir que la psicoterapia es aquella relacin interpersonal de ayuda que se lleva a cabo de acuerdo a unas reglas, fundamentadas en una teora acerca de: a. La gnesis y evolucin de los fenmenos psicolgicos

b. La forma de interrelacin de la psique y de los individuos y el mundo externo que los


rodea c. Las insuficiencias, desviaciones y procesos patolgicos que puedan presentar los pacientes a los que se intenta ayudar.

Segn estos postulados, hiptesis de trabajo, modalidad tcnica, etc., se distinguen las diferentes modalidades psicoteraputicas. Otro aspecto fundamental, junto a estos tericos y metodolgicos, que diferencia a las distintas psicoterapias es la nocin de conflicto psquico. El consejero, el sacerdote, el amigo, intentan ayudar al sujeto a resolver su problema indicndole posibles formas de abordarlo, aconsejndole la mejor forma de comportamiento, incluso en los mejores casos pueden tener idea de la existencia de conflicto psquico, pero no se ocupan de abordarlo. Por el contrario, los psicoterapeutas centraremos nuestra atencin sobre dicho conflicto, y todo el manejo de la relacin con el paciente lo dirigiremos a la solucin de dicho conflicto. Segn los objetivos y las tcnicas utilizadas seleccionaremos una modalidad u otra de psicoterapia. Podramos resumir todo lo anterior diciendo que la psicoterapia es aquel tratamiento que: 1

a. Se efecta sobre un sujeto que se supone afectado por un conflicto psquico b. Llevado a cabo por un experto en el mismo c. Con intencin de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos nocivos de dicho
conflicto

d. De acuerdo con una tcnica previamente determinada segn el conflicto, el mtodo y los
objetivos a alcanzar

e. Realizado con conocimiento explcito por ambas partes f. Siguiendo pautas de sistematizacin, frecuencia, duracin y encuadre, previamente
determinadas

g. Utilizando como nico agente teraputico la relacin entre el teraputa y el paciente


Es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto psquico a travs de la relacin interpersonal entre el individuo que lo sufre y un experto en ese tipo de ayuda En las definiciones anteriores se habla de un experto o persona entrenada, lo cual quiere decir que no se es psicoterapeuta por el solo hecho de ver pacientes. El terapeuta debe de estudiar, aprender y formarse dentro de un marco referencial terico y adquirir experiencia prctica y supervisada, la intuicin o la empata pueden ayudar al que tiene formacin, pero nunca puede reemplazarla. La simple lectura de una teora psicolgica o de su tcnica, no significa formacin. En psicoterapia psicoanaltica las bases para la formacin estn en el psicoanlisis personal, el estudio dirigido de la teora y de las tcnicas psicoanalticas y las supervisin de los casos tratados La otra persona de la relacin psicoteraputica es el paciente, o sea quien busca ayuda, por tanto el sujeto debe considerarse como tal, como una persona que padece un trastorno, una persona enferma. El asumir el papel real de persona enferma es el primer paso para realizar un tratamiento eficaz, ya que si no existe conciencia de enfermedad es muy difcil que podamos hacer psicoterapia. Desde nuestra orientacin utilizamos el termino paciente, aunque hay muchos profesionales que desechan este trmino porque consideran que en l va implcito el que nos situemos en una posicin de superioridad con respecto a la otra persona, lo cual es cierto, pero tambin lo es el que toda psicoterapia se basa en una relacin complementaria (desigual) Por otra parte ya hemos dicho que el establecer una relacin profesional es un concepto fundamental. En psicoterapia la relacin, aunque cargada de un profundo contenido humano, no puede dejar de ser profesional; ya que si no se transformara en una charla de caf. Hay que tener en cuenta que considerarse profesional implica dedicar horas al estudio, la supervisin y al aprendizaje de una capacidad, satisfaciendo necesidades internas para poder obtener placer en el trabajo psicoteraputico; de lo contrario nos convertiramos en esos "terapeutas" que satisfacen sus propios conflicto con la utilizacin del paciente. En definitiva podemos afirmar que solo puede ayudar quien est preparado y solo puede ser ayudado quien lo desea (aunque sea de manera inconsciente) A continuacin nos detendremos algo ms en las dos personas de la que consta una psicoterapia, el terapeuta y el paciente. El psicoterapeuta Hemos de partir de la base de que el psicoterapeuta utiliza su personalidad como agente curativo, de ah la importancia de la psicoterapia personal; debemos de tener resueltos nuestros conflictos para poder ayudar a otra persona a resolverlos, ya que de no ser as podramos 2

encontrarnos con un ciego guiando a otro ciego. Hay que sealar que esta formacin es independiente de los estudios realizados, en ninguna parte del mundo se formar a los psiclogos y psiquiatras en la Universidad como psicoterapeutas, esta formacin siempre es realizada de forma postgraduada y con carcter privado. Los rasgos esenciales que debe de poseer el terapeuta son:

a. No mostrar sentimientos que puedan interferir la psicoterapia b. No juzgar al paciente, ni poseer creencias rgidas, del tipo que sea.
c. Tener suficiente conocimiento de los fenmenos psicopatolgicos subyacentes a la sintomatologa del paciente.

d. Tener el suficiente inters hacia el paciente como para despertar su confianza e. Estar en condiciones de emplear factores dinmicos en la relacin interpersonal, para
modificar la estructura del paciente

f. Escuchar la comunicacin del paciente sin reaccionar afectivamente, basados en


conflictos o ideas personales

g. Comprender su propio inconsciente y el del paciente h. Saber como trabajar dentro de un campo de fuerzas interpersonales, sabiendo la
estructura, presiones y lmites que impone esa relacin.

i. Poseer sus propias hiptesis acerca del por qu el paciente presenta una modalidad
especfica de transferencia

j. Tener requisitos bsicos de inteligencia, cultura y educacin por encima de la media del
grupo en el que ejerce su actividad

k. Tener capacidad de sntesis, reflexin, complejidad psicolgica y un cierto grado de


creatividad El paciente El primer requisito para que una persona se someta a tratamiento es que se considere enferma, o sea que se considere como paciente potencial, lo cual ocurre cuando existe una cantidad mnima de angustia que es la que lleva al sujeto a buscar ayuda Algunas de las caractersticas bsicas que debe de reunir una persona para que pueda someterse a una psicoterapia son:

a. Capacidad para reconocer la naturaleza psicolgica de sus sntomas b. Tendencia a la introspeccin y capacidad para relatar de forma honesta y confiable sus
dificultades emocionales

c. Deseos de participar en la relacin teraputica d. Expectativas respecto a los resultados de la terapia e. Curiosidad y deseo de conocerse a s mismo f. Deseos de cambiar, investigar y experimentar g. Deseos de hacer sacrificios razonables en trminos de honorarios y tiempo
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Evolucin de la psicoterapia En cuanto a cual es el origen de la psicoterapia, la totalidad de los autores coinciden en que toda modalidad de psicoterapia surge a partir de la tcnica psicoanaltica. A partir de que Freud descubre el psicoanlisis, es cuando se comienza a pensar en una tcnica psicolgica para curar enfermedades mentales. ALEXANDER Y FRENCH distinguen cinco periodos de evolucin en la tcnica psicoanaltica:

1. Hipnosis catrtica 2. Sugestin en estado de vigilia 3. Asociacin libre 4. Neurosis de transferencia (base del psicoanlisis)
5. Reeducacin emocional En este ltimo periodo es cuando se sale del psicoanlisis para entrar en la psicoterapia psicoanaltica y en la psicoterapia breve psicoanaltica. En l se introducen dos principios que diferenciaran al psicoanlisis de las psicoterapias psicoanalticas, que son:

a. El principio de flexibilidad b. El principio de experiencia emocional correctiva


El gran peligro de las p. p. (psicoterapias psicoanalticas) se podra resumir en dos aspectos:

1. Aplicar el criterio de flexibilidad pero utilizar las tcnica del psicoanlisis, por falta de
preparacin del terapeuta 2. Por falta de capacidad transformar la p. p. en una psicoterapia de apoyo, perdiendo la caracterstica de proceso emocional correctivo. La nica forma de no salirnos de estos dos principios y no mezclar las distintas modalidades psicoteraputicas es comprender y saber manejar la transferencia. Indudablemente hemos de poder diferenciar claramente estos dos modalidades bsicas, por lo que pasaremos a ver las caractersticas fundamentales del psicoanlisis para irlas comparando con las de la p. p. La caracterstica diferencial del psicoanlisis es el manejo sistemtico de la transferencia, mediante la interpretacin como principal herramienta. Junto a esta existen otras, por la que comunmente es ms conocido, que son:

- Posicin yacente por parte del paciente, con imposibilidad de ver al analista - Estimulacin de necesidades que no son satisfechas - Falta de conocimiento acerca de la vida y persona del analista - Ausencia de todo contacto fuera de las sesiones - Indefinicin del tiempo de duracin - Falta de focalizacin, se trabaja con el material que trae el paciente - Uso habitual de la asociacin libre 4

- Frecuencia intensa de las sesiones - Neutralidad del analista

La p. p. se caracteriza por:

- En lo que concierne a la transferencia, se trabaja sobre reacciones transferenciales en momentos determinados - La posicin habitual suele ser cara a cara - No se movilizan necesidades regresivas que no se satisfagan - En muchas ocasiones el terapeuta se hace presente sirviendo de modelo de identificacin para el paciente, para reforzar el contacto con la realidad - En determinas circunstancias la necesidad hace imposible no tener contacto fuera de las sesiones - El tiempo suele ser corto y estar determinado de antemano - Se usan una gran variedad de intervenciones del terapeuta - La frecuencia de las sesiones es habitualmente menor - Existen objetivos bien determinados, la desaparicin de la sintomatologa o la resolucin de una situacin perturbadora para el paciente Clase 2 Los fines de la Psicoterapia

Aunque es bastante difcil sealar unos objetivos generales de los procesos correctores, hay una gran cantidad de autores que sealan como tales: a) Disminucin de los miedos bsicos b) Plasticidad en el juego introyeccin-proyeccin c) Volver explcito lo implicito d) Favorecer la movilidad de roles No se puede negar que estos objetivos son aplicables a la mayora de las modalidades, pero hay autores que prefieren hablar de niveles de cambio, partiendo de la base de que los cambios conseguidos en el paciente dependen del nivel de profundidad planteado en la modalidad tcnica. Los diversos niveles de cambio que se pueden establecer son: 1) Modificacin en el nivel de sntomas, supresin o alivio de los mismos. Se ha discutido mucho sobre la supresin del sntoma como objetivo terapeutico, nosostros lo unico que podemos decir es que al paciente le es vlido. El sntoma al desaparecer opera una reestructuracin a nivel vincular del paciente que abre el camino hacia el insight. 2) Variaciones en el empleo del repertorio defensivo. Defensas ms primitivas (negacin, disociacin, etc) son sustituidad por otras ms adaptativas. 5

3) Mayor ajuste y gratificaciones en las relaciones interpersonales Surge a partir de una mejor comunicacin, mayor discriminacin y un nivel ms adecuado de exigencia 4) Adquisicin de un nivel de autoestima ms realista La relacin del sujeto consigo mismo en el proceso terapeutico genera nuevos soportes de identidad 5) Cambios en la conducta de los otros La modificacin de la forma de relacin del paciente obliga a las personas que le rodean a modificar tambien su relacin con l. 6) Mayor eficacia en otras tareas adaptativas Tales como inteligencia, productividad, creatividad, etc. 7) Ampliacin de la conciencia Es el resultado de hacer consciente lo inconsciente, el sujeto es ms consciente de lo que hace y porque lo hace.

Evaluacin de los objetivos


Tradicionalmente la evaluacin de los objetivos es realizada por el terapeuta, basandose, casi exclusivamente, en su ojo clnico. Para que la evaluacin sea lo ms objetiva posible debemos de establecer una serie de indicadores de cambio para los objetivos propuestos. Estos indicadores, al igual que los objetivos, estarn ordenados de forma escalonada, para que nos vayan aproximando al objetivo final. Para ello marcamos diferentes niveles de objetivos con su correspondiente indicaros y, para cada subojetivo elaboramos un estrategia especfica. La evaluacin se suele realizar a travs de: a) Cambios en el repertorio conductual del sujeto, observado a travs de la informacin que ste nos suministra b) Cambios en su comportamiento, observado a travs de la relacin transferencial. c) Cambios objetivos observado en la forma de vida del sujeto, de trabajo, de pareja, etc. d) Evaluacin de la estructura de personalidad a travs de tcnicas proyectivas. Una de las mejores formas de evaluar es utilizar un Rorschach al principio del tratamiento para realizar la planificacin y volverlo a administrar al final del mismo, observando las diferencias que se obtengan. Hemos de sealar que el no conseguir los objetivos propuestos no es motivo suficiente para continuar el tratamiento, ya que este se puede dar por finalizado por: 1) Error en el proceso psicodiagnstico y comprobacin de que la psicopatologa del paciente es distinta de la que se supona. En esta circunstancias la gravedad podra hacer peligroso para el paciente el tratamiento, o resultar inabordable con la tcnica que utilizamos. 2) Desaparicin de los fctores motivacionales iniciales del paciente 3) Imposibilidad de superar el obtaculo que supone las circunstancias externas del sujeto, de forma que aunque ste disponga de recursos nuevos, le es imposible llevarlo a la prctica

4) Incompatibilidad paciente-terapeuta, manifestada por dificultades contratransferenciales

Clase 3 La Psicoterapia breve

Concepto de terapia breve


Aunque parezca paradjico hemos de comenzar diciendo lo que no es la T.B., ya que ha existido tal confusin con este trmino que algunos autores incluso optaron por cambiarlo, denominandola Psicoterapia Integral Planifica, Psicoterapia de Objetivos y Duracin limitados, Terapia Focalizada, etc. Existen dos errores comunes en cuanto a su concepcin: considerarla como breve en el tiempo y como una terapia ms superficial. En cuanto al factor tiempo hemos de decir que no es totalmente exacto, ya que si es cierto que acorta el tratamiento en comparacin con otras modalidades, pero tambin lo es que puede durar uno o dos aos. Un tratamiento de dos aos puede ser breve si consideramos que desde el psicoanlisis el mismo sujeto habra necesitado cinco; por tanto el concepto temporal es relativo. Tambin se considera que este tipo de terapia se utiliza cuando no se puede aplicar un tratamiento "ms completo" y que los cambios que se logran son mnimos comparados con otras modalidades. Esto tampoco es cierto Otros malos entendidos que son necesario aclarar son: - Que es fcil de realizar Es incluso ms difcil de llevar a cabo que un tratamiento de larga duracin, porque nos exige una perfecta planificacin y una utilizacin de ciertos tipos de recursos que tan solo son aplicables aqu. Por supuesto la formacin debe de ser completa, se puede afirmar que psicoterapia breve es igual a formacin larga - Que sirve para todo el mundo Tampoco es cierto, ya que es una modalidad ms de psicoterapia y tiene, como todas, su campo de aplicacin y sus requisitos. Si un paciente no est indicado para terapia breve y la realizamos, posiblemente abandonar el tratamiento - Que la puede realizar cualquier terapeuta La T.B. requiere un tipo de tcnica propia y especfica, si no lo que puede ocurrir es que una analista intente aplicar la tcnica del psicoanlisis acortandola en el tiempo y eso no sera T.B., sera un fracaso rotundo, por tanto hay que desconfiar de estos autodenominados "terapeutas breves" que aparecen de la noche a la maana Una vez aclarados ciertos mal entendidos proseguiremos con el origen y evolucin de la T.B.

Origen y evolucin
Si buscamos el origen de la T.B. tendramos que decir que el primero que realiz este tipo de psicoterapia fue, como no, Freud; entre los diversos casos de experiencias de este tipo podramos mencionar el tratamiento del compositor Malher, realizado en cuatro horas. Indudablemente estas primeras experiencias carecan del nivel de formulacin del que goza ahora esta terpia. Hay que partir de la base de que la T.B. surge desde el psicoanlisis, entre las muchas razones que llevaron a ello cabra destacar dos de ellas: a) La necesidad de poder realizar una especie de psicoanlsis en el marco hospitalario, donde no se podian mantener las condiciones de las consultas privadas. Esto de alguna 8

forma, oblig a buscar o realizar una serie de modificaciones de la tcnica que acabaron cuajando en lo que hoy es la T.B. b) La necesidad de tratar a ciertos paciente que no eran abordables desde el psicoanlisis. Los analistas estaban convencidos de que aunque no se pudiesen someter al anlisis se beneficiarian de un tipo de tratamiento basado en sus referencias tericas Desde esta necesidad empiezan a surgir autores como MALAN (1963), ALEXANDER Y FRECH (1965), KESSELMAN (1977) y FIORINI (1973), entre otros, que empizan a realizar una serie de aportaciones que llevaron a la construccin de una teora de la T.B., diferenciandose claramente como una modalidad psicoteraputica especfica. En el comienzo hubo de superar muchos obstaculos ya que muchos profesionales la veian como un psicoanlisis breve, como la hermana menor del psicoanlisis, desarrollandose en ciertos crculos una actitud peyorativa hacia esta modalidad. El psicoanalista que la aplicaba era considerado como de un status inferior al "verdadero" psicoanalista, lo cual motiv que muchos profesionales tuvieran cierto reparo en utilizarla. Los resultados que se iban obteniendo eran atribuidos al efecto placebo. A esta situacin se le unieron aun ms hechos que incidieron negativamente en la forma de ver la T.B. Uno de ellos es que, al igual que ocurre en nuestro dias, esta tcnica comenz a ser utilizada por psiquiatra y psiclogos que se iniciaban en la psicoterpia, o por psiclogos noveles que carecian de la formacin necesaria, junto con otras personas que se autoconsideraban terapeutas (mdicos, asistentes sociales, ats, sacerdotes, etc). Estos hechos contribuyeron aun ms, si cabe, a que en base a unos resultados desastrosos la concepcin sobre la T.B. se fuese haciendo cada vez ms negativa Para colmo algunos analistas comenzaron a hacer sus pinitos en esta modalidad, pero sin pasar por la formacin necesaria, con lo cual la confusin y el desprestigio fue en aumento. Afortunadamente al mismo tiempo comienza a surgir ciertos autores, de reconocido prestigio, que van delimitando con exactitud la correcta prctica y teora de la T.B. como una modalidad psicoteraputica con entidad propia En la actualidad, en nuestro medio, nos encontramos con una situacin similar a la que existia en esa epoca en los paises donde se origin esta terpia. Estamos viviendo las misma situacin de sus comienzos, expertos en T.B. que no se sabe ni de donde han salido, profesionales noveles que comienzan a aplicarla sin contar con una formacin mnima, pseudopsicoanalistas que parecen haber aprendido la T.B. por correspondencia, etc.

Diferencias de la TB con el psicoanlisis


a) No se busca la regresin sino el fortalecimiento de los mecanismos yoicos. La regresin obliga a una revisin de la histria del sujeto dede los primeros estados del desarrollo y estimula el desarrollo de la Neurosis de Transferencia, lo cual hace que el tiempo de tratamiento tenga que ser prolongado. b) No se crea la Neursis de Transferencia. Aunque existe la relacin transferencial, al no utilizar interpretaciones regresivas pretendemos tener al paciente en el plano de la situacin actual. c) No se da la elaboracin. La elaboracin, desde el punto de vista psicoanaltico, consiste en modificar todos los objetos internos y la estructura de personalidad. Por supuesto existe elaboracin de algunos aspectos o conflictos, pero el objetivo fundamental ser la comprensin de la realidad externa y la activacin de los recursos del sujeto extendiendo los aspectos yoicos. Se ha comprobado que esta activacin producida en la T. B. contina despus de finalizado el tratamiento, es como si el paciente hubiese aprendido a analizar y ver sus conflictos de otra forma, como si hubiese incorporado al teraputa, de forma que puede cambiar las pautas de resolucin de conflictos. 9

d) En T.B. se intenta mantener el juego introyeccin-proyeccin en sus niveles mnimos. Desvelamos la parte desconocida de la su histria para comprender el presente en funcin del pasado, pero mientras en el Ps. el paciente se vuelve a transformar en protagonista de esta histria pasada, en T. B. miramos el pasado pero desde el presente, no se sumerge al paciente de nuevo en ese pasado

Caractersticas de la terapia breve


1) Se oriente a la comprensin psicodinmica de los determinantes actuales de la enfermedad, crsis o descompensacin. Por tanto se orienta principalmente a la comprensin psicodinmica de la vida cotidiana del paciente, y ste aspecto sera el esquema operacional propio de sta tcnica. 2) Se dirige al fortalecimiento de las reas del Yo libres de conflicto. Podramos decir que esto es lo que carcteriza a la T. B. como terpia del Yo 3) Se asigna importancia motivacional a la orientacin del sujeto hacia el futuro, su organizacin de proyectos, metas e ideales. Esta multipotencia motivacional es una de las condiciones de eficacia de esta tcnica. 4) Dispone de un arsenal teraputico multidimensional, utilizando todo recurso que demuestre ser eficaz. Lo esencial de la T.B. no est tanto en la brevedad cmo en su carcter multidimensional 5) Es flexible. En el sentido que la eleccin de la tcnica est siempre en funcin de la situacin concreta 6) El terapeuta es esencialmente activo, debe de manejar una amplia gama de intervenciones 7) El esfuerzo teraputico es focalizado, hay un aspecto central sobre el que se basa el tratamiento, llevando al paciente a trabajar sobre dicho foco 8) Se elabora una estrategia general de abordaje con objetivos escalonados

Indicaciones de la terapia breve


a) Trastornos neurticos agudos en los que se pretende el restablecimiento rpido del estado normal Se trata de pacientes cuyo trastorno es de origen reciente y su estructura y defensas se desenvolvan satisfactoriamente antes de su enfermedad. El desequilibrio es el objeto de la intervencin b) Ataque agudo dentro de un trastorno crnico de personalidad. Se trata de pacientes que estaban compensados, de forma que se podan desenvolver sin grandes problemas hasta la aparicin del ataque. c) Reconstruccin de la personalidad en enfermos que no se pueden permitir un tratamiento largo o no les est indicado.

Son sujetos que desean adquirir un nivel ms alto de funcionamiento y que no pueden acceder a un tratamiento largo por: Falta de tiempo o dinero Poseen un fuerte dependencia, no siendo impulsivos, y el tratamiento largo se la podra aumentar Tienen una estructura yoica muy frgil 10

Los objetivos que desea el paciente son limitados

Indicaciones del tratamiento a largo plazo


1) Cuando el objetivo es una amplia reconstruccin de la personalidad 2) Cuando existe un dependencia con tendencia al acting (actuacin por impulsividad), de forma que se hace necesario un apoyo prolongado, haciendo una funcin de yo auxiliar 3) Pacientes con tendencias impulsivas, persistentes e incontrolables. Necesitan una figura de autoridad para poder reprimir sus impulsos, tales como: homosexuales, toxicmanos y psicpatas 4) En los casos en que la angustia es continua e irreprimible Son sujetos con un alto nivel de angustia que les lleva a distorsionar la realidad y necesitan que alguien les ayude a verla tal como es. 5) Conflictos de larga evolucin y cuyo origen se remonta a pocas pasada de su vida Clase 4 Modalidades de Intervencin

Clasificacin
Las psicoterapias se pueden clasificar en dos grandes bloques: a) Psicoterapias de insight o elaboracin, (ansigenas)

- Psicoanlisis - Psicoterapia psicoanaltica - Psicoterapia breve de media o larga duracin - Las derivadas del psicoanlisis (gestal, humanismo, etc)

b) Psicoterapias de continencia y orientacin (ansiolticas)

-Terapias breves de corta duracin: - Contencin o emergencia - Intervencin en crsis - Apoyo - Esclarecimiento

La diferencia se establece en base al tipo de modificacin que producen en el paciente, en las de insight hay modificaciones de la personalidad, que pueden ser ms o menos profundas. En las de continencia lo que se pretende es eliminar un factor perturbador que afecta al sujeto para llevarlo de nuevo al nivel en que se encontraba antes de aparecer el suceso que lo desestabiliz

Psicoanlisis
Objetivo: Reestructuracin profunda de la dinmica de la personalidad. 11

Estratgia: Desarrollo de la Neurosis de Transferencias, estimulando la regresin. Vnculo: Transferencial ambivalente Discurso: Complejo con mltiples niveles Herramientas: Interpretacin transferencial, fundamentalmente

Psicoterapia psicoanaltica
Objetivo: Supresin de los sntomas y resolver los conflictos que originaron la situacin perturbadora. Estratgia: Trabajar las reacciones transferenciales solo del conflicto base. Vnculo: Transferencial ambivalente Discurso: Complejo con mltiples niveles Herramientas: Interpretacin transferencial y extratransferencial, sin estimular la regresin.

Psicoterapia breve
Objetivo: Tratar el conflicto subyacente y modificar los mecanismos de defensa del paciente, haciendolos ms adaptativos. Estratgia: Planificacin y focalizacin. Vnculo: Transferencial ambivalente Discurso: Complejo con mltiples niveles Herramientas: Toda la gama existente

Terapia de emergencia
Objetivo: Proporcionar un alivio inmediato a un paciente que se encuentra en estado de descompensacin grave, y que no es capaz de afrontar la situacin. Hay que contener la ansiedad para evitar que aparezca un patologa de gravedad. Estratgia: Reaseguramiento a trves del vnculo y ayudarlo a afrontar la situacin. Vnculo: Transferencial divalente y rol directivo. El terapeuta se idealiza como objeto bueno, proporcionando proteccin y seguridad y excluyendo todos los objetos malos La relacin tiene que estar claramente definida para evitar que la ambigedad haga imposible elcontrol de los objetos malos Discurso: El estado de descompensacin y su formar de abordarlo Herramientas: Sugestin, abreaccin , aconsejamiento y esclarecimiento de conductas.

Intervencin en crisis
Objetivo: Proporcionar alivio a una persona que se encuentra en peligro de descompensacin, debido a una situacin especfica provocada por un suceso precipitante, interno o externo. Estratgia: Reaseguramiento a trves del vnculo y ayudarlo a ensayar estrategias de resolucin nuevas. 12

Vnculo: Transferencial divalente y rol directivo y didctico. Discurso: Conductas manifiestas. El suceso precipitante, la situacin especfica desencadenada y su estrategia de abordaje. Herramientas: Sugestin y aconsejamiento de conductas, y

Terapia de apoyo
Objetivo: Restablecer el equilibrio anterior a la descompensacin (situacin problema), mediante la atenuacin o supresin de la ansiedad y la eliminacin o modificacin de los sntomas, reforzando las defensas Estratgia: Reaseguramiento a trves del vnculo y del ensayo de conductas diferentes, durante la terapia Vnculo: Transferencial divalente y rol directivo. El terapeuta se idealiza como objeto bueno, proporcionando proteccin y seguridad y excluyento todos los objetos malos La relacin tiene que estar claramente definidad para evitar que la ambigedad haga imposible elcontrol de los objetos malos Discurso: Sntomas y conductas manifiestas Herramientas: Sugestin, abreaccin, aconsejamiento y confrontacin.

Terapia de esclarecimiento
Objetivo: Incluye los de la terapia de apoyo y adems el de crear en el paciente una actitud de autoobservacin y una comprensin de sus problemas, poniendo de manifiesto sus motivaciones y conflictos. Se trata en definitiva de crear conciencia de enfermedad Estratgia: Esclarecer las conexiones entre la biografa, vnculos bsicos y sntomas, centrandose en la descompensacin, en la situacin crtica para el sujeto. Vnculo: Transferencial divalente con alternancias ambivalentes Relacin complementaria con aspectos simtricos. Discurso: Conductas manifiestas y motivaciones latentes. Discurso doble Herramientas: Las mismas de la terapia ms clarificacin, sealamiento en interpretacin actual e histrica. Clase 5 Tcnicas Focales (parte A)

Caractersticas
Las denominadas tcnicas focales son las que se derivaron de los desarrollos tericos de Balint, este autor fu el que introdujo el concepto de foco en psicoterapia. En el caso, ya clsico, del "Fabricante de artculos de escritorio" fue donde se aplic por primera vez una tcnica focal. Balint no fue capaz de aclarar nunca que le llev a seleccionar y trabajar con un foco, describe el haber percibido una especie de "flash" de entendimiento con el paciente, que le hizo saber que deba de concentrar los esfuerzos teraputicos sobre un tema especfico.

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A partir de este caso, Balint, empez a sistematizar y desarrollar el concepto de foco, despus de cada sesin escriba en un papel en que medida y cmo haba logrado concentrarse en el foco o se haba desviado de l. El foco sera el eje o punto central de la problemtica del paciente, sobre el que se trabaja; normalmente esta en relacin con el motivo de consulta, aunque no sea exactamente el mismo. A partir de Balint surgieron diversos autores que empezaron a utilizar la T. B. basandola en el concepto de focalizacin, llegadose a equiparar el concepto de TB con el de terpia focalizada.

Tcnica de Mann (1973)


Mann introdujo un programa de psicoterapia analitica breve en el Centro Mdico de la Universidad de Boston, en 1964. Su programa se basaba, fundamentalmente, en la concepcin del tiempo. Su limitacin temporal en la disolucin del vnculo, tiene por objeto colocal al paciente en la condicin de revivir y volver a recorrer los distintos estados del proceso normal de desarrollo, permitiendo experimentar cada una de las etapas del desarrollo psicolgico, desde la infancia a la edad adulta, adquiriendo modos de comportamiento ms maduros y conscientes Mann indica que el terapeuta debe de buscar, al comienzo de la terapia, una formulacin que movilice la motivacin del paciente y no sus defensas. Debe de preguntarse que es lo que esta persona ha sentido, siente y sentir acerca de s mismo, es decir, cal es su autoimagen. El realiza esta labor basandose en lo que denomina Tema Central. Dado que en esta tcnica se limita el nmero de sesiones a 12, este Tema Central siempre va ha estar ligado a un foco de perdida, lo que ms se trabaja son los sentimientos que provoca la separacin, moviendose alrededor de la tristeza, el duelo, la rabia y la culpa. Con ello se pretende corregir la autoimagen del paciente El procedimiento de es: a) Fase inicial de evaluacin, 3 o 4 sesiones, no incluidas en el programa teraputico b) Fase inicial del programa, 4 a 8 horas Se va centrando la terapia sobre el tema central, dirigiendose la atencin hacia los sentimientos del paciente c) Fase media, de la 8 a 10 hora El paciente comienza a percibir la atmofera de que la expectativa positiva y aceptacin no puede durar mucho, al ansiedad lleva el foco al conflicto bsico del sujeto. Se suelen poner en evidencia cuatro conflictos bsicos: independencia-dependencia, actividadpasividad, autoestima alta-autoestima baja y duelo diferido d) Fase final, de la 10 a 12 El terapeuta enfrenta al paciente con sus sentimientos de tristeza, duelo, rabia y culpa que provocan la separacin inminente, y los relaciona con sus experiencias pasadas

Tcnica de Malan (1976)


Malan enseaba psicoterapia en la Tavistock Clinic de Londres. Colabor con Balint, y tras la muerte de su maestro contino un grupo de trabajo cuyo objetivo consista en estudiar las posibilidades de acortar el tiempo de anlisis. Fruto de este trabajo, no solo complet la obra de Balint, sino que contino ocupandose de la TB, convirtiendose en uno de sus mximos exponentes Entiende la TB como una terapia de objetivos limitados, que pretende elaborar analticamente un aspecto determindado de la psicopatologa en un breve espacio de tiempo. Lo que la diferencia del psicoanlisis, segun l, es la pasividad o actividad del analista. En su concepcin de la TB entiende que sta es til, no solo para los conflictos de historia reciente, sino incluso para 14

abordar pacientes con trastornos graves y de larga evolucin, afirma que en estos casos se pueden obtener resultados "contundentes" El Foco, en esta modalidad, consiste en un hiptesis psicodinmica de base que permita explicar la problematica fundamental del paciente, trabajando activamente sobre dicho foco con interpretaciones en torno a l. Al hablar de Malan es inevitable mencionar una de sus contribuciones ms valiosa para operativizar la psicoterapia, nos referimos a los dos triangulos, el triangulo del conflicto y el de las personas o insight. Estos triangulos fueron utilizados para representar cualquier tipo de intervencin del teraputa, en relacin con el conflicto del paciente Las caractersticas de su tcnica son: a) Desarrollo rpido de la transferencia Este desarrollo tan rpido de la transferencia an no ha sido suficientemente explicado, ya que los fctores que lo determinan parecen ser mltiples, algunos de los que se han mencionado son:

- Conocimiento del paciente de la duracin limitada del tratamiento

- Actitud activa del terapeuta, que utiliza un gran nmero de herramientas y consume una cantidad de tiempo mayor en sus intervenciones - Ataque continuo a las defensas, de forma focalizada, se insiste mucho sobre el mismo conflicto, ignorando el material que no hacer referencia a l b) Desarrollo de las interpretaciones transferenciales Malan maneja la transferencia utilizando como recurso la interpretacin focalizada. Esta es una de las caractersticas que distinguen al mtodo de ste autore de otros, l trabaja casi exclusivamente "en" la transferencia, mientras que otros autores como Fiorini trabajan "con" la transferencia. c) Utilizacin de interpretaciones perturbadoras Se comienza preparando el terreno con interpretaciones parciales, para calibrar cuales son correctas y cuanto puede aguantar el paciente, posteriormente se realizan las interpretaciones, casi exclusivamente, sobre el material perturbador d) Interpretacion de las raices infantiles de la neurosis Aunque en la mayora de las modalidades de T.B. se evitan las interpretaciones regresivas, para evitar una transferencia intensa que prolongara el tratamiento, la tcnica de Malan utiliza interpretaciones que vinculan la situacin transferencial con la relacin infantil con los padres. Este tipo de interpretain se difrencia de las que se realizan en psicoanlisis en que el la tcnica focal se interpreta siempre en relaicn al conflicto, al foco e) Utilizacin de la transferencia negativa Malan considera que durante la terapia el terapeuta debe de convertirse en un figura mala aceptada como tal y tolerada por el paciente, para evitar la idealizacin Como vemos, esta forma de llevar la terapia se asemeja mucho al psicoanlisis, por ello el autor especifica claramente que su tcnica focal se diferencia de ste en:

- El objetivo es limitado 15

- La cantidad de sesiones tambin es limitada - La tcnica es focal

La tcnica focal de Malan se podra resumir como: El terapeuta tiene presente un objetivo o foco que deber de formular en trminos de una interpretacin esencial en la que debe de basarse la terapia; persigue este foco guiando al paciente hacie el mismo mediante la interpretacin parcial, la atencin selectiva y la negligencia selectiva Obviamente este forma de trabajar genera dos caractersticas especificas que son:

- Respuestas dramticas a la interpretacin - Evocacin de recuerdos traumticos (encubridores)

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Clase 6 Tcnicas Focales (parte B) Tcnica de Davaloo (1980) Davaloo trabajaba en psicoterapia breve desde 1962, en la Montreal General Hospital, antes de publicar su tcnica evalu unos cinco mil casos seguidos por l, al menos eso dice, ya que hay autores que cuestionan este dato. Desarrollo su tcnica, denomina por l mismo como "psicoterapia dinmica de duracin breve y amplia focalizacin", a partir de las ideas de Sifneos y Malan Parte de la base de que la TB resulta ms eficaz cuanto antes se procede a la interpretacin de la transferencia, esta interpretacin transferencial abarca no solo al terapeuta, sino que la extiende a personas significativas de la vida del paciente La caracterstica esencial de su tcnica es el ataque continuo y sistematizado a las defensas, la confrontacin continua y la utilizacin de foco mltiple. Se diferencia de Sifneos en que se equilibra la reacciones emocionales provocadas por el trabajo tcnico del terapeuta con la empata y el inters por el paciente y en que la ansiedad es producida por la confrontacin permanente de las defensas, no por la interpretacin Es un tcnica que se basa, esencialmente, en el trabajo con la transferencia negativa, la "ira que cura" como lo llaman algunos autores. El procedimiento estandar es el siguiente: a) Fase inicial, 5 o 6 sesiones Sondeo de los sentimientos que experimenta el paciente en su relacin con el terapeuta, mediante la interrogacin continua de lo que siente en ese momento, con una actitud de "amable firmeza". Hay que procurar que el sujeto describa los sentimientos de la forma ms concreta posible, para que conecte con ellos ms fcilmente y as evitar que pueda utilizar mecanismos de defensa que lo alejen de ellos. b) Fase media El trabajo se centra sobre el material aportado por el paciente en la relacin transferencial de la fase inicial c) Fase final, se inicia en la 6 o 7 sesin El terapeuta explica la forma en que el paciente ha resuelto los principales trastornos manifestados al comienzo del tratamiento, en 2 o 6 sesiones se cierra la terapia Sus caractersticas esenciales son:

- Se ataca la defensa no la persona - La defensa no se interpreta, se confronta - Se ha de llevar la paciente a escenas de su vida lo ms grficas posible - Se reduce todo lo que el paciente expresa, a sentimientos - Es una tcnica muy dura, requiere un yo fuerte para soportarla sin riesgos - Es una tcnica que resulta muy eficaz en paciente fuertemente resistenciales

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- Nosotros aadiramos (Davanloo no lo considera as) que hay que estar muy seguro de con que estructura se trabaja, pues un ataque sistemtico a la defensa puede desestructrurar al paciente

Tcnica de Sifneos (1972) Sifneos es docente de psiquiatra en el Harvard Medical School y director adjunto del servicio psiquitrico del Beth Israel Hospital de Boston. De formacin psicoanaltica, inicia sus primeras experiencias en el Massachusetts General Hospital (1954 a 1968), donde se cre el primer servicio de psicoterapia de urgencia de Estados Unidos Considera que la TB es un tipo especializado de terapia que se caracteriza por la brevedad, la reeducacin emotiva, la solucin de los problemas y un objetivo limitado. Su mtodo recibe el nombre de psicoterapia breve provocadora de ansiedad (STAPP) o mtodo ansigeno. Este nombre proviene del incremento de ansiedad de la ansiedad de paciente del que se sirve el terapeuta para obtener los resultados. Se explora sistemticamente todo aquello que crea dificultades emotivas al paciente. Sifneos destaca dos conceptos que utiliza de forma significativa, el de reeducacin y transferencia (dentro y fuera de la sesin). Para este autor el aprendizaje teraputico esta directamente relacionado con el vnculo afectivo que se estable entre terapeuta y paciente. Este autor distingue dos tipos de terapias breves: a) Ansioltica o de apoyo b) Ansigena o dinmica Su modalidad se adcribira al grupo de las terapias breves ansigenas. Se desarroll partiendo del establecimiento de una adecuada alianza, se propone una hiptesis psicodinmica inicial (que el paciente debe de aceptar como rea de trabajo) y se trabaja transferencialmente. La terapia se centra en las zonas conflictivas no resueltas del paciente, comenzando con la tcnica de la impugnacin explcita, que consiste en impugnar el retraso en la cita, la desconfianza, la eleccin de un determinado problema, etc. Hacia el final de la terapia se introducen las preguntas ansigenas, para poner de manifiesto los sentimientos negativos que el paciente experimenta hacia el terapeuta, forzando al sujeto a enfrentarse al miedo, a la rabia y a la ansiedad que estn presentes en todo conflicto Para que la terapia tenga xito es necesario tener establecida una fuerte alianza y desarrollar una optima transferencia, que permita al paciente soportar la situacin dolorosa que supone la aceptacin del verdadero ncleo conflictivo de base Clase 7 Modalidades Tcnicas : Tcnicas de planificacin terapeutica Tcnicas de Reeducacin emocional Tcnicas de planifiacin teraputica Caractersticas Las denominadas tcnicas de planificiacin estratgica son aquellas que consideran que el exito y potencialidad de la TB se basa en planificar estratgicamente el desarrollo de la psicoterapia. El mximo exponente de esta modalidad, Kesselman, considera que solo existen dos clases de psicoterapias, las psicoterapias que estan planificadas o programadas y las que no lo estan. La efectividad del tratamiento se basarara en una exahustiva y minuciosa planficacin de todo el proceso terapeutico, estableciendo una serie de etapas para llevarlo a cabo, que son: logstica, 18

estrategica, tctica y tcnica. Este concepto de planificacin se desarroll a partir de las ideas de Pichon Riviere y Bleger La mxima que debe de guiar al terapeuta en este tipo de modalidad es "ir siempre cinco minutos por delante del paciente". El concepto de planificacin es tan esencial que a autores como Fiorini le gusta denominar a los psicoterapeutas como "cirujanos de la mente", aludiendo a esa precisin y programacin que debe de guiar nuestro trabajo. Tcnica de Kesselman Desarrolla su prctica hospitalaria en el Servicio de Psicopatologa del Policlnico Alfaro. A raiz de su participacin en los Programas de Laboratoria Social que organiz la O.M.S, empez a elaborar sus ideas sobre el valor de los distintos recursos de movilizacin para acelerar los procesos teraputicos y dnde comprendi la importancia de utilizar un rigurosa planificacin para encuadrar los momentos de movilizacin. Kesselman introduce el concepto de proceso corrector, en un intento de poner de manifiesto que puede beneficiar a cualquier sujeto y no necesariamente puede de ser utilizado con sujetos enfermos. Las dos caractersticas fundamentales de su tcnicas son: a) Planeamiento, programacin y planificacin general previa, que incluye la nocin de principio, desarrollo y final del proceso con metas claramente establecidas b) Utilizacin de diversos encuadres y de diversos instrumentos de aceleracin y movilizacin, adapatados a cada persona y a los distintos momentos evolutivos de la misma persona La tarea correctora se lleva a cabo siguiendo cuatro etapas bsicas: logstica, estrategica, tctica y tcnica. El objetivo es obtener el mximo resultado poniendo el mnimo de energa. Kesselman dice que para conseguier esto el agente corrector debe de verse como un soldado que tiene que combatir contra un enemigo, la enfermedad , frente a la que debe de plantearse que posibilidades de xito tiene. El agente corrector debe de tratar de colocar a su objeto de estudio (el paciente) y el campo en el que se va a trabajar (la relacin teraputica) en las mejores condiciones y utilizar una gran diversidad de armas (recursos teraputicos), para que su trabajo sea lo ms fructifero posible. Tcnicas de reeducacin emocional Caractersticas El concepto de reeducacin emocional fue desarrollado por Alexander y French. Estos autores, psicoanalistas ambos, evidenciaron la necesidad de abandonar las reglas rgidas y desarrollar un mtodo de psicoterapia psicoanaltica que ofreciese una reduccin del largo proceso psicoanaltico. Con la introduccin del concepto de experiencia emocional correctora realizaban un cambio en lo que se consideraba la base del proceso de reestructuracin del psicoanlisis, hasta entonces el cambio se operaba a travs de trabajar la Neurosis de Transferencia. Ellos partan del supuesto de que, aunque un sujeto no se pudiese someter a psicoanlisis, no por ello era imposible que se beneficiase de las aportaciones del psicoanlisis. Tcnica de Alexander y French (1946) Su tcnica de experiencia emocional correctora, se basa en los siguientes principios: a) Necesidad de integrar a nivel consciente los impulsos inconscientes b) Vencer las resistencias del paciente c) Reunir el material inconsciente mediante la interpretacin 19

d) Movilizar el material inconsciente por medio de la experiencia emocional vivida en la transferencia analtica En la relacin teraputica se trata de que el paciente experimdente concretamente la diferencia entre las situaciones pasadas y la presente, vivida en la relacin transferencial. La experiencia correctora se produce cuando el terapeuta se muestra afectivamente distinto a las figuras parentales primitivas. Dado que el paciente tiende a repetir el mismo conflicto y provocar los mismos resultados ( por ej. el depresivo siempre provoca que lo abandonen), al mostrarse el terapeuta de forma distinta, el paciente empezar a adquirir formas distintas de relacin interpersonal. Las claves del xito de esta modalidad radica en dos fctores: - El manejo transferencial - La actitud ms activa y presente del analista, manifestando con claridad sus propios afecto y ayudando al paciente a tomar consciencia de los afectos que experimenta hacia el terapeuta y hacia las dems personas que le rodean Tcnica de Gilliron (1968) Gilliron es mdico jefe del Policlnico Universitario de Lausana. Miembro de la Sociedad Suiza de Psicoanlisis. LLeg a la TB a travs de las ideas de Balint y Malan, elaborando posteriormente su propio mtodo. Este autor define como breves las psicoterapias de inspiracin psicoanaltica y duracin limitada, aunque los mtodos para conseguir esta limitacin de tiempo puedan ser diferentes. Se declara partidario de considerar, solo y exclusivamente, como TB los procedimientos inspirados en los principios fundamentales de Freud. Gilliron se dedic a profundizar en los origen es del movimiento psicoanaltico, para buscar los rasgos esenciales de lo que hoy denominamos TB, poniendo de manifiesto la preocupacin que ya tena Freud por el problema de la duracin de la terapia (anlisis terminable e interminable, 1938) y el hecho el propio Freud haba llevado a cabo terapias que hoy se consideraran como breves (como el caso Mahler, de una sola sesin). Este autor para poder acortar la duracin del tratamiento se apoya en lo que se denomina el set, conjunto de factores que configuran la situacin teraputica. La novedad de su tcnica se basa en el encuadre, introduciendo elementos que acorten la duracin, tales como: limitacin temporal, cara a cara, menor nmero de sesiones, etc Su mtodo abarca un mnimo de tres mese a un mximo de un ao. El autor no precisa las distintas etapas de desarrollo del tratamiento, ya que estas se estructuraran en funcin de la hiptesis psicodinmica inicial. Se trabaja con interpretaciones parciales sobre las modalidades de relacin objetal del paciente. La incluimos dentro de las tcnicas de reeducacin emocional porque es eminentemente psicoanaltica y pone el nfasis en la vinculacin objetal, y en la vivencia afectiva diferencial con el terapeuta, como factor de cambio Clase 8 Modalidades Tcnicas : La terapia breve integral (tcnica IPSI) Caractersticas Con el nombre de Tcnica IPSI denominamos al modelo de TB que desarrollamos en el Instituto de Psicoterapia Psicoanaltica de Sevilla.

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Es un modelo de TB integral, integral en el sentido de que se basa en el desarrollo de un tcnica que se apoya en los factores esenciales de cambio desarrollados por otras modalidades, por tanto supone la integracin de los elementos bsicos de aceleracin temporal que han aportado otros autores. Preferimos no definirla con el trmino de TB Integral, por que este nombre ha sido ya utilizado por autores con el Dr. Cabau para definir una modalidad de TB. Este concepto es distinto al que nosotros postulamos en el sentido de que con la palabra integral, este autor, hace referencia a la integracin de diferentes referencias tericas y tcnicas (enfoques corporales, interaccionales, vinculares, dinmicos, clnicos, etc). Nosotros nos referimos a las modalidades desarrolladas por otros autores, solo y exclusivamente, en TB e integradas desde un esquema referencial psicoanaltico Tcnica IPSI En el Instituto de Psicoterapia Psicoanaltica partimos de la formacin y el estudio de las distintas modalidades tcnicas de TB. Tras algunos aos, enseando y utilizando con pacientes la TB, ( previamente seleccionado, ya que seguimos utilizando el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica) fuimos articulando nuestra propia tcnica. Dicha tcnica se basa en integrar los elementos que caracterizan la eficacia de otra modalidades. A nuestro entender la TB puede ser breve debido a tres factores: A) Utilizacin del Foco como eje del tratamiento b) Planificacin estratgica del tratamiento c) Movilizacin afectiva para favorecer el proceso emocional corrector La tcnica IPSI se podra definir como: La planificacin estratgica de la focalizacin del proceso emocional corrector. Las caractersticas esenciales son: - Planificacin estratgica, apoyndonos en la entrevista diagnstica y en instrumentos psicomtricas (tcnicas proyectivas) - Se trabaja, fundamentalmente, con interpretaciones transferenciales y extratransferenciales, aunque se dispone de un arsenal teraputico multidimensional, se puede utilizar cualquier recurso que sea valido para el paciente, siempre que se sepa lo que se est haciendo, por qu y para qu. - Duracin limitada, pero sin fijacin previa. - Se parte de un objetivo general y una vez conseguido se finaliza la terapia, aunque se podra iniciar otro abordaje de un conflicto distinto, pero se entendera como una psicoterapia nueva con el mismo paciente - Utilizacin de focos nicos abordados escalonadamente, primero se resuelve uno, se cierra y se inicia otro proceso, si es necesario - Teraputa activo y presente, Clase 9 El significado del sntoma Concepcin psicoanaltica. Freud En el psicoanlisis el concepto del sntoma, al igual que otros, fue elaborandose a lo largo distintos momentos de articulacin, por tanto no podemos hablar de una nica definicin, para 21

entender este concepto tenemos que referirnos a los distintos momentos de articulacin. El sntoma es entendido como la expresin de un conflicto, as entendido es lgico que este concepto evolucionase a medida que el concepto de conflicto sufra modificaciones, por tanto tendremos que hablar cinco momentos bsicos de articulacin de la teora del sntoma. Las distintas concepcin existentes son: a) Concepcin puramente traumtica Articulada en la obra "Estudios sobre la histria (1893)" Desde la teora del trauma de Freud, el sintoma se entiende como: " Expresin indirecta de la representacin con su afecto concomitante, proveniente de la experiencia traumtica y retenidos, por intolerables, en el plano del sistema Icc. " El sntoma remita a un recuerdo traumtico reprimido, y, por tanto, el desapareca cuando el correspondiente recuerdo traumtico era debidamete recuperado y verbalizado b) Concepcin fisico-energetista A partir del "Proyecto de una psicologa para neurlogos (1895)" define el sntoma como: " Transformacin directa de la tensin sexual fsica en fenmenos de ansiedad" El sntoma se produce por una acumulacin fsica de excitacin, de tensin sexual, que no es descargada adecuadamente c) Concepcin psquico-energetista En sus ltimas elaboraciones de "Estudios sobre la histria (1895)" lo define como: " El sntoma es consecuencia de la tensin creada por una energa sexual psquica que no puede ser debidamente descargada " d) Cocepcin fantasmtico-significante A partir de "El hombre de los lobos (1918)" se entiende como: " El sntoma es la expresin de una fantasa Icc del individuo enfermo y de una situacin de conflicto entre fuerzas opuestas de su propio mundo fantasmtico reprimido " La fantasa se genera a partir de deseos insatisfechos y es una realizacin de los mismo. Cuando las tendencias conflictivas no son derivadas a la fantasa aparece el sntoma, que no es ms que una satisfaccin indirecta de una fantasa patgena no expresa. Por ello se entiende que el sntoma no es ms que una realizacin de una fantasa Icc puesta al servicio del cumplimiento del deseo. e) Concepcin simblica-significante A partir de su obra cumbre "La interpretacin de los sueos (1900)" la definicin que da es: " El sntoma es la expresin simblica de un conflicto psquico entre tendencias contradictorias incompatibles entre s " Todo sntoma tiende hacia un fin: la realizacin simblicamente disfrazada de un deseo Caractersticas del sntoma

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A pesar de existir estos distintos momentos de evolucin del concepto de sntoma, a lo largo de todos ellos las caractersticas esenciales del mismo no cambiaron. Las constantes a travs de las diferentes concepciones del sntoma son: 1) La etiologa es siempre sexual 2) Su origen es traumtico (endgeno o exgeno) 3) Su etiologa es psicofisiolgica. La pulsin es un concepto lmite entre lo psquico y lo fsico ) 4) La cuestin hereditaria es secundaria. La herencia representa una condicin poderosa en todos los casos, sobre todo en los graves, de menor importancia en los leves, aunque por s sola no puede desencadar la patologa 5) Est siempre en relacin directa con la psicopatologa Todo sntoma remite a una patologa, ya que pone de manifiesto la existencia de un conflicto psquico Clase 10 La planificacin estratgica de la psicoterapia El proceso emocional corrector y el ECRO Este concepto fue introducido por Kesselman, que lo defini como: " Una tarea por la que un agente de la correccin asiste psicolgicamente al sujeto de la correccin, con un esquema instrumental, en una sitruacin determinada" El agente corrector puede ser un individuo o un grupo (equipo psicoteraputico interdisciplinar) y el sujeto de la correccin puede ser tambien un individuo o grupo. Correccin implica cambio y ese cambio consiste fundamentalmente en que los individuos asistidos aprendan a lo largo del proceso nuevas formas de enfrentar los conflictos psquicos que limitan sus capacidades. Esta tarea de correccin se desarrollo siempre en un marco de referencia y un marco de trabajo. El marco de referencia es el esquema de conceptos de que el agente de correccin se sirve para operar la transformacin de un campo dado, y se conoce como Esquema Conceptual Referencial Operativo, abreviado con las siglas ECRO. El ECRO es un superestructura configurada por los conceptos tericos que el agente corrector ha ido incorporando a lo largo de su formacin cientfica y una infraestructura configurada fundamentalmente por las motivaciones psicolgicas que lo orientan vocacionalmente hacia este tipo de tarea u por su ideologa El marco de trabajo es el que encuadra el campo de la relacin entre el sujeto y el agente corrector, este campo es el de las conductas desviadas. Al denominar estas conductas como desviadas se hace referencia al hecho de que el comportamiento del sujeto es variable, no existe una norma fija y universal. Desde esta concepcin el proceso corrector toma as la caracterstica de no poseer modelos fijo sino situacionales El cono invertido de Pichon Riviere 23

Todo proceso corrector presenta seis constantes: pertenencia, cooperacin, pertinencia, comunicacin, aprendizaje y tel, que se agrupan tres a cada lado del cono invertido. Estas constantes son puntos de referencia para planificar una correccin y para evaluar cando nuestro trabajo es eficaz y operativo y cando no lo es. Las seis constantes con: 1) Pertenencia (pertenencia - afiliacin) Grado de identidad que toda persona siente que tiene con una tarea. Se mide por el grado de responsabilidad a asumir en el desempeo de la tarea Existen dos grados, la pertenencia propiamente dicha y la afiliacin, que es una pertenencia paralela, ms perifrica, no hay tanto compromiso, parece como si quisiera colaborar en llevar a cabo la tarea, pero en el fondo solo es una pura apariencia. 2) Cooperacin (avance - sabotaje) Es el grado de eficacia real con que cada sujeto de la correccin participa para contribuir al logro de la tarea Existen dos grados: avance y sabotaje 3) Pertinencia (pertinencia - irse por las ramas) Es la capacidad de centrarse en la tarea prescripta. La pertinencia responde a la pregunta de ) a qu estamos jugando ? Dos grados: pertinencia e irse por las ramas 4) Comunicacin (comunicacin adecuada - malentendido) Dese la teora de la comunicacin se entiende como la capacidad de que el emisor transmita adecuadamente el mensaje al receptor. Desde la teora libidinal seran los tres niveles clsicos del psicoanlisis, que son: oral, anal y genital. En el oral predomina el reproche y el deseo de vaciar al otro con exigencias de suministro, en el anal predominan las explosiones violentas de ataque y piedad; y en el genital predomina la capacidad de identificacin, de ponerse en el lugar del otro, el deseo de resguardarlo de los ataques y de repararlo tras ser atacado Dos grados: comunicacin adecuada y el malentendido 5) Aprendizaje (aprendizaje - estereotipia) Adquirir la capacidad de conductas alternativas para enfrentar los obstaculos. Incluye la evaluacin, que sera la capacidad de reconstruir los sucesos histricos para comprender el presente y elaborar un proyecto futuro Dos grados: aprendizaje y estereotipia 6) Tel (atraccin - rechazo o positivo - negativo) Es el grado de atraccin rechazo que tenemos por aquellas personas a quienes conocemos por primera vez pero en quienes, en realidad, estamos reconociendo el vnculo con una persona anterior. Parte de los miedos bsicos del sujeto proyectados inconscientemente en otras personas, se correspondera con lo que otros autores denominan relacines transferenciales, una reactualizacin permanente de formas de relaciones anteriores del sujeto Para averiguar la naturaleza de la desviacin que se pueda manifestar en el proceso corrector se analiza donde aparece el trastorno, este nos remitir al nivel 24

inmediatemente superior. Citemos un ejemplo: El agente de correccin se encuentra con un trastorno de la pertinencia por parte del paciente, habr de revisar si no se debe a un trastorno subyacente de la cooperacin, es decir, si predomina el sabotaje por encima de las fuerzas progresivas, si es as se analizar este y se pondr de manifiesto los elementos conscientes o inconscientes que lo provocan Clase 11 La planificacin estratgica de la psicoterapia Las etapas de planificacin estratgica Los conceptos de planificacin estratgica fueron tomados del campo militar, en este campo no hay ninguna duda sobre el hecho de que para ganar una batalla la estrategia es fundamental. Actualmente se ha enriquecido tomando desarrollos del campo empresarial, donde cada da cobra ms fuerza la idea de planificacin estratgica de la empresa, siendo un concepto clave para el xito La estrategia no es ms que una metodologa cuyo fin ltimo es la utilizacin eficaz de los recursos para alcanzar lo ms rpidamente posible los objetivos, anticipandose y preparandose adecuadamente para los distintos acontecimientos que puedan suceder. Se han desarrollado distintos tipos de matrices para poder preveer y prepararse adecuadamente para cada tipo de posible acontecimiento. Se utiliza con mucha frecuencia dos matrices de triple entrada que se cruzan, en una se analiza probabilidad de ocurrir el acontecimiento y la influencia sobre el proceso corrector y en la otra la inminencia del acontecimiento en caso de ocurrir y la posibilidad de reaccin del agente corrector para neutralizarlo.

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Las etapas en que se desarrolla la planificacin estratgica son cuatro: Logstica: Aproximacin exploratoria al campo de trabajo, el psicodiagnstico Estrategica: Diseo del plan de accin, el desarrollo de los objetivos y etapas Tctica: Puesta en prctica del plan de accin, la operativizacin Tcnica: Las diferentes formas de utilizar los instrumentos para poder operar en el campo de trabajo, la planificacin de cada sesin concreta

Clase 12 Los ejes del proceso corrector EL Foco No todos los autores entienden lo mismo por foco, veamos las diferencias:

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Malan Considera que el foco es el objetivo del tratamiento y debera de formularse en terminos de qu interpretacin se considerea fundamental para promover el cambio. Fiorini Entiende que el foco debe delimitar un punto crucial en la problemtica del paciente que, considerada globalmente, representa lo que l denomina una situacin estructurada, apliando el concepto al de situacin focal Knobel Inspirado por Fiorini considera que el foco debe de inferirse de la convergencia del mismo tipo de conflictos en situaciones diferentes Garske El foco se constituye a partir de la conjuncin de sintomas que motivaron la demanda de tratamiento y la explicacin psicodinmica de los mismos Farre Define el foco como una constelacin de defensas y ansiedades que configuran la relacin de objeto prototpica Del anlisis de estas definiciones se deduce que los componentes del foco son: a) Un conflicto intrapsquico de base, que se vincula con un conflicto infantil no resuelto b) Manifestacin de una serie de ansiedades y defensas, que suelen constituir el motivo de demanda c) Un tipo especfico de relacin de objeto predominante, que crea problemas al paciente en el area de las relaciones interpersonales La focalizacin tiene como objeto la formulacin de un foco a partir de la demanda del paciente, basandose en la situacin actual que motiva la demanda, histria biogrfica anterior y la relacin que mantiene con el teraputa, la transferencia Hay autores ( Perez-Sanchez, 1990; Farre y otros, 1992) que utilizan el concepto de niveles del foco, entendiendo que este puede presentar distintos niveles de profundidad, que se deberan de abordar de los ms preconsciente o superficial a lo ms inconsciente o profundo, que se irn manifestando a medida que se resuelvan los niveles anteriores El foco debe de plantearse desde criterios psicodinmicos (Poch, 1994), pero siempre atendiendo a la demanda del paciente, a su situacin problemtica actual. Tipos de focos

TRANSPARENCIA DE APOYO N : 13 (Tipos de focos)

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El foco, en funcin de si se le comunica o no al paciente, puede ser: A) Explcito: Se le comunica la paciente cal es el foco a trabajar B) Implicito: No se le comunica al paciente. No existe acuerdo sobre si es conveniente comunicar el foco al paciente, ya que existen autores que piensan que perjudicara la asociacin libre (aparentemente podra ser una contradiccin hablar de focalizacin y asociacin libre, aunque no es as, segn Coderch, 1987; la TB es una terapia libre para el paciente y focalizada para el terapeuta) y otros que consideran que el comunicarlo al paciente le proporciona un insight inmediato acerca de sus dificultades, y fortalece la alianza. En nuestra opinin no es necesario comunicar el foco, el trabajo selectivo del teraputa har ir centrando las asociaciones libres del paciente, sin que ste apenas lo note. El insight y la alianza se trabajan desde las interpertraciones que se hacen y la relacin vincular que se establece, sin requerir para ello comunicar el foco. De todas maneras no creemos que el comunicarlo o no introduzca cambios sustanciales en el tratamiento, como dice Itzigsohn y Dasberg (1985), el foco siempre est en el preconsciente del paciente En funcin de la problemtica abordada, tradicionalmente se han distinguido tres tipos bsicos de focos: a) Edpico: Involucra bsicamente la elaboracin de dificultadesd en relacin con situaciones triangulares, rivalidad, competitividad, celos, etc. b) De perdida: Involucra la elaboracin de un duelo no resuelto en el pasado, y las angustias y dificultades del paciente para soportar cualquier tipo de perdida c) Caracterolgico: Implica rasgos de la personalidad recurrentes, un estilo de relacin interpersonal crnico, que habitualmente conducen a la infravaloracin En base a su amplitud el foco, se puede dividir en: - Restringido, foco nico 28

- Amplio, varios focos

Basandose en la forma de trabajarlos, cuando se trata de varios focos, se pueden clasificar en: a) Unico: Se trabaja secuencialmente, siempre con el mismo foco b) Alternante: Se pasa de un foco a otro alternativamente, el pasaje de uno a otro est marcado por las necesidades del paciente, un foco puede ser ansigeno y otro ansioltico, es decir, movilizador o contedor Algunos autores como Fiorini, clasifican el foco en funcin de quin lo propone o seleccina, dividiendolos en: 1) Inducido: Propuesto por el teraputa 2) Selectivo: Acordado entre paciente y teraputa 3) Espontaneo: Propuesto por el paciente 4) Alternativo: Se trabajan distintos focos, que son porpuestos por el paciente, por el teraputa o acordado por ambos. Tcnica de focalizacin Una vez seleccionado el foco, para centrarse sobre l se seguir la siguiente secuencia: 1. El paciente aporta material disperso 2. El teraputa pregunta en una direccin especfica 3. El paciente produce asociaciones guiadas por la nueva direccin impresa a la tarea. 4. El terapeuta selecciona elementos parciales de los que comprenden la situacin. Para mantener al paciente "a foco" se utiliza la atencin selectiva y la negligencia selectiva

Clase 13 La relacin de trabajo La relacin de trabajo Por relacin de trabajo se entiende ese tipo especial de relacin interpersonal que se establece entre el teraputa y el paciente que tiene como fin llevar a cabo una tarea de cambio. Autores como Fiorini, sealan que para que esta relacin posibilite el cambio el teraputa debe de realizar aportes especficos al vnculo. Los rasgos generales que debe de poseer el teraputa para que su labor sea eficaz son:

- Contacto emptico manifiesto, ofreciendo evidencias de que es capaz de comprender lo que le pasa al paciente. - Calidez, evidenciando que la persona no le es indiferente - Espontaneidad, creando un clima de libertad, creatividad y permisividad. - Iniciativa, estimulando las capacidades del paciente, aplicables a la tarea. - Introducin del teraputa como persona real 29

- Actitud docente, movilizando todos los recursos didcticos necesarios para el aprendizaje, aplicando los siguientes principios generales: . Motivar para la tarea . Clarificar los objetivos . Reforzar todo avance en la tarea . Claridad del mtodo expositivo . Exposicin abierta de su mtodo de pensamiento

La relacin transferencial En psicoanlisis se designa por transferencia, el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relacin establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relacin analtica. Se trata de una repeticin de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad. Al hablar de relacin transferencial nos estamos refiriendo a la actitud del psicoanalsta de cara a favorecer o no el aumento de la la transferencia en la relacin teraputica. Esta transferencia puede ir desde reacciones transferenciales puntuales, hasta el establecimiento de la neursis de transferencia. En TB debemos de evitar favorecer la regresin, ya que se producira de forma inmediata un incremento en la intensidad transferencial, para ello, segn Alexander y Frech, hemos de seguir las siguientes pautas: 1) Solo admitir material regresivo del momento vital en que surge el conflicto, de cuando se neg a crecer, para controlar la tendencia regresiva 2) Conducir la sesin en el nivel emocional ms alto que soporte el paciente, manteniendolo en el aqui, ahora y conmigo, siempre como repeticin del conflicto actual 3) Mantener al paciente lo ms cerca posible de sus problemas vitales reales, permitiendo la mnima cantidad posible de regresin, actuando activamente para evitarla 4) El material mnemico debe de correlacionar con la situacin actual de la vida 5) Provocar interrupciones para que el paciente valore las dificultades que ha superado y centre el tratamiento en las que le quedan. Tambin conseguimos as no favorecer el desarrollo de la dependencia 6) Potenciar que el paciente desarrolle actividades antes evitadas, limitando la tendencia a demorar y preparandolo para los fracasos, en caso de darse se analizaran profundamente. 7) Para controlar la transferencia, sobre todo el efecto negativo que pudiese tener en el paciente, se le prohibe que realice cambios irreversibles en su situacin vital, a menos que paciente y teraputa esten de acuerdo. 8) Controlar la transferencia y manejarla como herramienta, centrandose en la situacin transferencial alrededor de la que gira el conflicto. 9) Instrumentar las relaciones transferenciales extraanalticas Instrumentos verbales del terapeuta

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En la relacin teraputica el terapeuta disponde de una serie de instrumentos tcnicos para conseguir el objetivo perseguido. Estos instrumentos tcnicos los llama Fiorini la "caja de herramientas" porque son como esa caja de herramientas del fontanero o el mecanico, donde lleva todo lo que puede utilizar para hacer el trabajo encargado, nosotros igualmente disponemos de una caja de herramienta, amplia, pero limitada. Y en TB debemos de saber utilizarlas todas, para conseguir que nuestras intervenciones sean lo ms potentes posibles. Se denominan instrumentos verbales porque, habitualmente, el unico medio de que dispone el terapeuta para actuar sobre el campo de trabajo es la palabra (en ocasiones se puede utilizar la accin, pero no es lo habitual, ya que puede introducir muchas dificultades tcnicas y favorecer el acting del teraputa, son rarsimas las ocasiones en las que la palabra no puede producir el mismo efecto que la accin) La importancia de conocer estos instrumentos radica en que nos permite controlar nuestro trabajo, ya que si lo que decimos no se puede incluir dentro de ninguno de ellos, no tiene efecto psicoterapeutico alguno.

Clase 14 La relacin de trabajo Expondremos estos instrumentos clasificados segn el fin que pretenden: 1) Instrumentos para recabar informacin 1.1 Interrogacin El preguntar tiene por finalidad obtener informacin precisa sobre algun dato que nos parece pertinente a las asociaciones del paciente. Su fin es obtener informacin, sin otro propsito, sin segundas intentenciones, porque si no estaramos ya haciendo otra cosa, influyendo sobre el paciente, apoyndolo, manejndolo, etc 1.2 Sealamiento Llamar la atencin del paciente sobre sobre algo, circunscribiendo el rea de observacin, para que el paciente se de cuenta y ofrezca ms informacin. Este instrumento busca el recibir informacin, aunque en ocasiones puede tener segundas intenciones o puede soportar elementos interpretativos. 2) Instrumentos para influir sobre el paciente 2.1 Sugestin Procedimiento tcnico que trata de producir, o hacer desaparecer en el paciente determinadas ideas, impulsos y formas de comportamiento, independientemente del juicio lgico y racinal de aquel, amparandose nicamente en el prestigio y autoridad que ante l posee el terapeuta La sugestin pretende provocar un cambio directo y rpido en el sujeto. 2.2 Abreaccin Consiste en facilitar al paciente la descarga emocional de sus afectos, a travs de la verbalizacin de aquellos hecho o circunstancias que se hallan ligado, consciente o inconscientemente, a los mismos. Para conseguir la abreaccin hemos de lograr que el paciente hable de los hechos conflictivos y los sentimientos que estos le provocan, utilizando otras tecnicas como la interrogacin o la catarsis mediata 31

2.3 Aconsejamiento Se suele mezclar con la sugestin. El terapeuta ofrece indicaciones acerca de nuevas pautas de conductas alternativas, maneras de resolver los conflictos, caminos a seguir, etc 2.4 Confirmacin Consiste en mostrar el acuerdo con las interpretaciones del paciente, contribuye a consolidar en l la confianza en sus propios recurso yoicos, por lo que tambin aumenta la autoestima y tiende a favorecer conductas , ya que es inevitable que se mezcle con la sugestin. 3) Instrumentos para informar al paciente 3.1 Informar Proporcionar informacin al paciente sobre algo que desconoce y debera de conocer, es decir, intenta corregir un error que proviene de la deficiente informacin del sujeto. Se aplica a conocimientos extrnsicos, a datos de la realidad o del mundo, no del paciente Desde esta definicin aqu se incluira la denominada rectificacin. 3.2 Clarificacin La clarificacin consiste en resumir de forma exacta e inteligible aquello que el terapeuta considera esencial del material ofrecido por el paciente. Se intenta que el sujeto adquiera un mayor conocimiento de s mismo en lo que se refiere a los niveles consciente y preconsciente. Se utiliza para diferencial lo principal de lo accesorio y reducir la confusin del paciente Tambien se le suele denominar reformulacin 3.2 Esclarecimiento Busca iluminar algo que el sujeto sabe de s mismo pero que no percibe, se trata de poner en claro lo que el paciente ha dicho 3.3 Confrontacin Dirigir la atencin del paciente hacia situaciones y conflictos que, aunque no son inconscientes, quel puede no tener en cuenta en momentos determinados, pasar por alto con excesiva rpidez Se suele utilizar con frecuencia para poner de manifiesto al paciente ideas, pensamientos o sentimientos opuestos, que pasan desapercibidos para l. 3.3 Interpretacin Es poner al descubierto los procesos psquicos inconscientes ante el paciente, conduce al insight Fiorini aade dos tipos de intervenciones ms que es difcil de encuadrar dentro de los grupos expuestos, que son: - Operaciones de encuadre Comprende todas las especificaciones relativas a la forma que debe de asumir la relacin teraputica, espacial, temporal, etc Realmente no se utilizan dentro del proceso teraputico, el encuadre se hace al principio del mismo, y los ataques a ste se trabajan con alguno de los instrumentos ya sealados, habitualmente se interpretan. - Metaintervenciones

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Todas aquellas intervenciones del teraputa cuyo objeto son sus propias intervenciones. Se hacen para aclarar el significado de haber realizado en ese momento o esa etapa del tratamiento determinada intervencin. Permite que el paciente vaya incorporando el mtodo del teraputa, que aprenda a pensar como l.

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Clase 15 La relacin de trabajo LO INDIVIDUAL, LOGRUPAL Y LO INSTITUCIONAL EN EL ABORDAJE INTEGRAL DE UNA PACIENTE BORDELINE. En este trabajo, pretendo ilustrar de la manera ms clara posible la planificacin y articulacin de recursos teraputicos a lo largo del tratamiento integral planificado de una paciente bordeline siguiendo las cuatro etapas bsicas (logstica, estratgica, tctica y tcnica) del proceso terapetico y que fue tratada por nosotros segn los lineamientos terico-prcticos ya expuestos en un trabajo anterior, Cabau (1985). COMIENZO DEL VNCULO TERAPETICO: EL PRIMER ENCUENTRO TRANSFERENCIL Andrea de 16 aos fue derivada por un neuropsiquiatra que la vena atendiendo con medicacin neurolptica desde hacia dos aos. El motivo expreso de la derivacin era hacia el Hospital de Dia puesto que "Andrea apenas se relacionaba con nadie y tenia una conducta extraa. Venia con el diagnstico de Esquizofrenia Hebefrnica. Nada ms entrar en mi despacho y despus de tenderme una mano amorfa y blanda comenzo diciendo: " creo que me mandan aqu para que me relacione, chillo mucho, no salgo de de casa ...'. Su discurso era entrecortado, apenas me miraba y su voz poco modulada y chillona emerga de un cuerpo sin formas y que aparentaba menos edad de la que tena. Se dira que lo nico vivo en ella eran sus ojos muy abiertos de mirada inteligente, que se ocultaban tras unas gafas de gruesos cristales de aumento. Se acurruco en el silln y comenzo a contestar a las preguntas que le haca. Haban transcurrido unos minutos, cuando de pronto, en cortocircuito sin causa aparente y sin mediar palabra, se levanto de su asiento gritando. Su cara reflejaba mucha angustia y miedo. Todo ello iba acompaado de movimientos bruscos y descontrolados de los brazos que recordaban un ataque epilptico (esta posibilidad estaba totalmente descartada por la profusin de pruebas a las que habia sido sometida por los logos: exploraciones, EEG de sueo y Skanner). Para mi fue un susto tremendo, retrocedi asustado en el asiento y con un tono fuerte y defensivo le recrimine abiertamente el susto que me haba dado. driana se sento ya ms tranquila y con una voz llorosa y dbil me dijo: "los mdicos no se asustan ...". Pasados varios meses, me di cuenta, de que con esa actitud espontanea por mi parte (debido al susto y miedo que tuve ), le transmiti, quizs por primera vez, la figura de una persona que no era ambigua y que mostr su miedo y sentimientos en el " aqu y ahora". Es lo que Fiorini (1985) ha definido como la "presencia" del terapeuta. ANTECEDENTES Puesto que Andrea vena siendo tratada desde hacia 2 aos por otros profesionales, voy a exponer en forma telegrfica aquellos puntos que considero de inters para la comprensin del tratamiento y su evolucin posterior. Sus ataques (siempre inesperados y con gran aparato de chillidos y movimientos), que ms tarde bautizamos con el nombre de "teleles", fueron los protagonistas principales en el Centro y todos los miembros del equipo los temamos sobremanera puesto que no haba ninguna seal previa de que estos iban a aparecer. Entre sus antecedentes hay que destacar que: 1.- Su primer "ataque" fue a los 14 aos en el colegio. 34

Lo describi de la siguiente manera: "Acababa de discutir con otra nia, me enfade y me entr tristeza. Me encontraba rara y me puse a llorar. Cuando entr la profesora, cerre los puos y me paso eso ... chille y llore" De forma espontnea aadi : "cuando me pasa eso, hay veces que me pongo nerviossima y siento que el corazn me late fuertsimo. Al principio notaba que los brazos y las piernas los tena muy flojos o se me iban para abajo. Ahora lo que ms siento es desnimo y tristeza..." 2.- A consecuencia de los continuos " ataques-teleles" tuvo que dejar el colegio y estudiar en casa con profesores particulares. Su rendimiento escolar fue bueno. 3.- Fue ingresada en varias ocasiones (un total de cuatro meses, repartidos en diferentes peridos). 4.- Inicio dos experiencias de psicoterapia individual y una de familia, suspendindose todas por el recrudecimiento de sus "teleles". 5.- Trajo un Estudio Psicodiagnstico, que le efectuaron en otro Centro y cuyos puntos ms sobresalientes eran: a.- Un C.I. de 125 (superior al trmino medio) b.- Insuficiente control pulsional c.- Diagnosticada de personalidad esquizo-paranoide con una sobreestructura obsesivofbica d.- Psicodinmicamente la definan como una personalidad oral con graves sentimientos de rechazo y abandono PLANIFICACIN INTEGRAL ETAPA LOGSTICA Partiendo de la conceptualizacin institucional de un abordaje pluridimensional, resulta obvio que no nos conformamos con un diagnstico en singular (esquizofrenia, depresin, etc) sino que abogamos por distintos niveles diagnsticos en distintos mbitos y areas de conducta. Dentro de esta etapa le efectuamos una exploracin clnico-dinmica y un estudio familiar. Toda la exploracin se plante de acuerdo a los mbitos y reas de conducta de Bleger (1983). mbito Psicosocial Comprenda el estudio de Andrea desde su mundo interno y como individuo aislado. Este punto de vista se corresponde con el diagnstico clnico. Siguiendo el DSM III, se trataba de una paciente borderline ya que cumpla los siguientes requisitos: 1.- Relaciones interpersonales intensas e inestables con cambios marcados de actitud (idealizacin-desvalorizacin) 2.- Ira inapropiada por falta de control 3.- Alteraciones de la identidad con manifestaciones de incertidumbre sobre diversos temas: autoimagen, valores, lealtades, etc. 4.- Inestabilidad afectiva con cambios bruscos del estado de normalidad a la depresin e irritabilidad)

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A modo de resumen, pasaremos revista a los items ms importantes que confluyen en ella como paciente borderline: 1.- Relaciones de Objeto: Sabemos que en las estructuras fronterizas la existencia de una patologa de las relaciones objetales es muy manifiesta, siendo la causante en ltima instancia del trastorno de identidad de estos pacientes. En Andrea se vio muy claramente su patologa objetal, tanto en en el mbito sociodinmico (familiar) como en el institucional (hospital de Dia) . En ambos, sus vinculaciones pasaban de formas primitivas de idealizacin-fusin a formas de desvalorizacin~distanciamiento. A pesar de su rabia (telele), Andrea intentaba satisfacer sus necesidades de apoyo, afecto y control. 2.- Prueba de Realidad: El paciente borderline tiene contacto con la realidad pero carece de habilidad para evaluarla y es por eso, que esa habilidad que permite la secuenciacin entre la representacin del objeto y los objetos externos la "toma" prestada de los padres, maestros o terapeutas. Este punto, fue de gran importancia para nosotros puesto que en situaciones de crisis o de regresin transferencial era fundamental ofrecerle una "imagen-continente" (Fiorini 1985), no ambigua y de soporte, que la contuviese. 3.-Funcionamiento Yoico: Su funcionalismo yoico presentaba alteraciones inespecficas tales como: falta de autocontrol debido a la impulsividad y a un dficit de funcin sinttica, tambin era muy patente su falta de tolerancia a la ansiedad-frustracin. mbito Sociodinmico Comprenda el estudio de Andrea en relacin al grupo familiar. El genograma familiar esta compuesto por los siguientes miembros: El padre de 47 aos, ingeniero industrial. Es el cuarto de 5 hermanos y hurfano de marino desde los 11. La madre de 38 aos, es la pequea de 3 hermanos y nunca ha trabajado fuera de casa. Andrea (P.I.) es la mayor, tiene 16 aos y estudia tercero de BUP. Luis es el hijo segundo, tiene 15 aos y estudia segundo de BUP. Carlos y Alvaro son mellizos y tienen 14 aos. Estudian octavo de EGB. En el momento en que consultan esta viviendo con la familia Charo (20 aos), que es Sobrina del padre y que est estudiando en Madrid. Se trataba de una familia con una baja morfostsis consensuada y una morfogenesis forzada alta (Wertheim 1980) dando lugar a una familia desligada. Un dato importante era que el ncleo familiar se alter por la presencia no consensuada de Charo. Los padres eran contradictorios en la emisin de sus mensajes comunicacionales, captndose de parte de los terapeutas la confusin de mensajes y el alto clima tensional entre ambos. Los dos, eran hostiles en relacin con sus familias de origen, se vean fuertes y autnomos y desaprobaban todo deseo de independencia por parte de Andrea. Tal y como Shapiro (1978), en su investigacion sobre 50 familias con hijos borderlines descubri, los padres de estos pacientes (y los de Andrea no eran una excepcin), tienen dificultades debido a su propia regresin, a su adolescencia no resuelta, dando lugar estas tensiones internas a una interaccin catica y confusa donde el P.I. se hace blanco de las proyecciones familiares. Tomando como punto de reflexin la descripcin de Mahler (1972) sobre el proceso de separacin e individuacin y siguiendo con el estudio que hacen Masterson y Rinsley (1975) de la interaccin materno-filial durante la fase de separacin-individuacin, el paciente borderline est atrapado en una situacin muy conflictiva, puesto que por un lado tomar contacto con 36

alguien equivale a fusin total y prdida de identidad, mientras que estar distante, significa prdida y soledad absoluta. mbito Institucional Comprenda el estudio de Andrea en relacin con sus amigos, estudios, etc. Careca de toda relacin, incluso tuvo que dejar el colegio por los continuos "teleles" que sufria. La conducta de Andrea se mova entre los polos de dependencia-idealizacin y separacindistanciamiento agresivo. Tena una enorme dificultad para encontrar la distancia ptima afectiva siendo muy fcil que cayese en cualquiera de esos polos. Fue necesario lograr un ajuste continuo de esa distancia en los diferentes mbitos de relacin institucional, ajuste, que se regulaba a travs del eje transferencia-contratransferencia. En este sentido, Andrea presentaba el "perfil tpico del adolescente borderline" Amaral (1984). ETAPA ESTRATGICA Esta claro que postulamos por una comprensin del hombre en situacin, no solo como psiquismo individual sino como un ser inmerso en un mundo de redes vinculares a las cuales influye y le influyen. Por lo tanto, esta etapa inclua la sntesis y elaboracin de la "situacinproblema" de Andrea. Para ello, nos han sido muy tiles las ideas de Fiorini (1984) y Moffat (1982) porque nos han permitido integrar y secuenciar mbitos y reas de conducta en psiquismos individuales. Segn lo expuesto, fuimos completando las distintas series corporales, evolutivas, familiares, prospctivas, laborales y clinicopsiquitricas de Andrea. Por otro lado, sabemos que en un momento determinado, cualquiera de estas series puede ser la "puerta de entrada" a su situacin-problema. Con cualquier paciente, dentro de la fase de "contacto" es fundamental lograr compartir una tarea-gua , un cdigo comn que perrita al paciente y en este caso al Equipo, "emitir" en la misma longitud de onda. En el caso de Andrea optamos por utilizar la palabra "telele" como cdigo comn. Llegado este punto, estaba claro que tenamos que desarrollar un estratgia global frente a su situacin y para ello recurrimos a dividir el campo de estudio de Andrea (conjunto de fenmenos que interaccionan en un tiempo dado) en sus diferentes mbitos: Lo psicosocial lo estudiaramos a travs de la psicoterapia individual, lo sociodinmico con el grupo familiar y lo institucional con el Hospital de Dia. Partiendo de que Andrea era una adolescente Borderline, nos fijamos en el fallo estructural bsico que presentan estos pacientes. Siguiendo a Kernberg (1979), Jacobson (1964) y Mahler (1972) sabemos que el borderline debe su patologa a problemas que le ocurriron entre los 16 y 26 meses de vida. Durante esta fase, el nio debe de lograr la introyeccin de la figura materna, de tal suerte, que esta introyeccin le permita separarse e individualizarse de ella sin angustia. El borderline no lo logra debido a una falta de empata o abandono (real o imaginario) de la madre, con lo que se ve obligado mantener mecanismos defensivos que corresponden a etapas pasadas (idealizacin primitiva, negacin, ornnipotencia, escisin, identificacin proyectiva, etc.). Como consecuencia se ve obligado a mantener imgenes de s mismo y de los objetos "totalmente buenas" o "totalmente malas", dando como resultado la "difusin de identidad" tpica de estos pacientes. Siguiendo a Kernberg (1979) tambin sabemos que por la agresin primariamente dirigida a la madre se produce una "contaminacin de la imagen paterna" llegndose a instaurar una "distorsin paranoide" de las figuras paternas. Segn Kohut (1977,1980) , los borderlines presentan alternancias entre la imagen paterna idealizada y la madre "totalmente mala", no pudiendo formar un concepto integrado del objeto. Por eso, en un momento determinado, buscan la imagen paterna idealizada, que ha sido externalizada como "objeto del self" en personas de su mundo real y frente a las cuales debido a 37

su fragilidad yoica presentan estados contradictorios entre la idealizacin y la persecucin, segn asienten en una imagen paterna idealizada o una imagen persecutoria de madre "totalmente mala". Estas alternancias crean estados contradictorios del Yo con lo cual pierden facilmente su prueba de realidad y es fcil que se disocien llegando a estados confusionales, caracterizndose sus relaciones interpersonales por ser caticas y confusas. Sabemos que el paciente fronterizo lucha desesperadamente por lograr contacto con el otro, perro sto significa fusin total con la prdida de identidad correspondiente, lo que hace que reactivamente, se distancie y es esa distancia la que le lleva a la soledad y prdida absoluta del objeto. Parafraseando a Marrone (1985), diremos que el paciente fronterizo "no puede sentirse objeto y sujeto en un mundo de objetos y sujetos. No puede creer que el pueda pertenecer al espacio afectivo interno de los otros y que los otros puedan realmente quererle y necesitar de l". Sabemos que el Borderline desarrolla una dependencia extrema de un objeto (en el caso de Andrea era con la madre) que es el otro estructurante (contenedor). Con l, sostienen la experiencia psicolgica de existir, pero a la vez esa dependencia extrema tambin tiene algo de "muerte", en el sentido de que les priva de la experiencia de ser persona. En nuestro enfoque de Andrea, tomamos ese punto como el fundamental. Si decimos que la psicoterapia como mtodo de cambio consiste en ayudar al paciente a que repita diferenciando para dejar de repetir, era obvio, que haba que crear una situacin teraputica que permitiese poner en marcha el proceso de separacin-individuacin detenido y reactivado por su conflictiva adolescente. Haba que "reparar" una historia catica y confusa. Recapitulando La situacin-problema de Andrea estaba constituida por diferentes series que la explicaban y que se imbricaban a travs de los distintos mbitos y reas de conducta, siendo cada serie sucestible de un abordaje diferente (grfico 1). 1-Serie Clnico-psiquitrica: En esta serie existan unos fenmenos clnicos psiquitricos que la configuraban como paciente borderline: Difusin de identidad, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin junto con grandes niveles de angustia. Caracterolgicamente era obsesiva con elementos histricos. 2-Serie Familiar: Haba que pensar que Andrea estaba en una familia que "emita" en confuso. Su situacin era ms problemtica por la presencia de su prima Charo que ocupaba su rol de hermana mayor. 3-Serie Evolutiva: Se nos haca muy patente que por estar Andrea en la etapa adolescente, se encontraba en transicin de una estructura relacional familiar a una nueva de individuacin del Self adulto, lo cual reactivaba todos los procesos de separacin-individuacin. En otras palabras, su problema resida en la capacidad para organizar de una forma positiva los procesos de separacin-individuacin que la imposibilitaban para vivir la depresin normal del adolescente, anclndola en el pasado regresivo. 4-Serie Corporal: La lectura de esta serie hay que hacerla complementaria con la anterior. Nos encontrbamos con un cuerpo que en sus diferentes dimensiones: tica,esttica, rtmica y visceral (Kesselman 1973) nos sealaban una forma de vinculacin pregenital. Se mostraba, en lo corporal, como un bebe indiferenciado y confuso, en el marco de una estructura oral-ansiosa (imposibilidad de respiracin nasal, debilitamiento en tobillos con ansiedad a la caida, etc.). 5.-Serie Prospectiva:Esta serie nos hace reflexionar sobre la idea de proyecto. Su "tira del tiempo" Moffat (1983) estaba congelada en el presente, siendo muy difcil sacarla de la confusin en la que viva. Lo nico que poda indicar un cierto optimismo era que mantena un contacto con el afuera a travs de sus estudios (serie laboral) con un nivel de rendimiento muy aceptable. 6.-Serie Laboral: Era la ms positiva de todas puesto que tena un alto rendimiento intelectual. 38

7.-Serie Vincular: El tratamiento integral de Andrea pasaba por instaurar en su "situacinproblema" un vnculo continente, a partir del cual se pudiesen modificar las otras series, rescatndose en forma progresiva las capacidades elaborativas generadoras de cambio.Este vnculo, deba venir dado por la totalidad del equipo tratante, siendo capaces de transmitirle una contencin suficiente y diferenciadora.

FOCALIZACIN Llegado este punto, era preciso efectuar un trabajo focal con Andrea en relacin a su situacinproblema. Nos pareci, que la "viga maestra" que se presentaba como fundamental en las distintas series, era la confusin, confusin en cuanto a su rol familiar; confusin como adolescente; confusin corporal, etc. En otras palabras y en una concepcin Pichoniana (1975), Andrea presentaba un trastorno de aprendizaje que se manifestaba en una estereotipia de roles y un trastorno de comunicacin en forma de malentendidos que le impedan estructurar un proyecto de salida. Se presentaba como una niiita regresiva, confusa, indilerenciada y que no poda crecer. Ese era el gran malentendido que constituyo nuestro foco de accin dentro de su situacin-problema. As pues, ya tenamos un foco que de forma sinttica se poda resumir diciendo: Andrea tena el malentendido bsico de ser una niita confusa y detenida en el tiempo que no poda integrar las nuevas situaciones en un proyecto. Este Foco tena su expresin simblica en el "Telele"' (que era el foco actuado) y que desde un punto de vista evolutivo podramos fundamentar su secuenca de la siguiente manera:

Entedamos el "Telele" como un SNTOMA y por lo tanto serva para "encubrir" y "denunciar" algo. Encubra la confusin de Andrea (nivel Psicosocial) y las ansiedades psicticas familiares depositadas en ella (nivel sociodinmico). Denuciaba, la depositacin interaccional de unos sntomas que no aparecan (a simple vista) en los otros miembros del grupo. Gracias al "Telele", Andrea se organizaba una identidad (aunque fuese la de loca), descargaba de tensin, sala de la confusin y apaciguaba al perseguidor (asustaba para que no la asustasen). Por lo tanto y en sntesis, el "Telele" era un intento de respuesta homestatica para mantener el equilibrio psquico, junto con una forma patolgica y confusional de transmitir todos los sentimientos mezclados. ETAPA TCTICA La pregunta que nos introduca en el momento tctico era la de como crear y articular unas herramientas tcnicas que nos permitiesen la verificacin y correccin de nuestra hiptesis de trabajo. Desde nuestra experiencia con pacientes limites, tratamos de enmarcar el tratamiento de Andrea en sus diferentes matrices, teniendo en cuenta las siguientes caractersticas que nos marcaban unas pautas de accin generales, pautas que fueron respetadas en cada fase del tratamiento: 1.- Haba que prepararse para soportas intensas cargas emocionales (teleles).

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2.- Tratar de establecer una alianza teraputica adecuada a base de grandes dosis de empata y flexibilidad puesto que su transferencia iba a pasar de la dependencia extrema a las descargas agresivas. 3.- Haba que interpretar y elaborar la transferencia negativa latente, as como cualquier indicio de agresin o envidia destructiva. Sabemos que con esta forma de actuar se fortalece la alianza. 4.- Tenamos que proporcionarle un medio estructurante y contenedor que la indujese a una mejor estructuracin mental. Al decir medio estructurante me refiero a que en cualquier matriz teraputica (expresin corporal, socioterapia, psicoterapia individual, etc) toda comunicacin deba ser no ambigua y contenedora. 5.- En nuestro enfoque integral del proceso teraputico, el eje transferencia-contratransferencia es fundamental, pero en el caso del borderline es decisivo, puesto que el anlisis de la contratransferencia no solo sirve para el diagnstico sino para la terapia. Debido a que las descargas emocionales (teleles) y el peligro de acting son constantes era fundamental hacer consciente a Andrea de los efectos que nos causaba con su conducta. Como primera medida haba que crear una "familia transicional" y eso slo se poda lograr A travs del Hospital de Da como lugar aglutinante, multiplicador, proyectivo y depositario de mltiples roles. El Hospital de Da nos permita "ver" las discontinuidades entre la familia de origen y la de la institucin (teraputas-padres y pacientes-hermanos) Cabau (1986), posibilitando todo ello una dinmica diferenciadora, elaborativa e integrativa de los diferentes mbitos. En definitiva, al considerar el Hospital de Da como un taller de reaprendizaje de vnculos organizados desde la interaccin grupal y no desde la subjetividad delirante,se nos ofreca como la "herramienta de cambio" bsica para "reparar" la historia de Andrea. Cuando nos remitieron a Andrea, otros profesionales ya haban "entrado" a combatir su situacin-problema a travs de la serie clnicopsiquitrica (ver Grfico 1), con el objetivo prioritario de descender sus niveles de angustia a base de medicacin neurolptica ( fenotiazinas sedativas). Este objetivo se haba logrado parcialmente, puesto que las recidivas eran continuas. Con estos antecedentes estaba claro que tenamos que ensayar otra tctica de "entrada" a su situacin-problema. ETAPA TECNICA Haba que plantearse con que "instrumentos" tcnicos trabajaramos para lograr el cambio adaptativo de Andrea. Dentro de nuestro "arsenal teraputico" Fiorini (1973) contamos con el Hospital de Da, el departamento de familia y las psicoterapias. Primera fase de Tratamiento (grfico 2) Tanto los objetivos como las matrices terapeticas utilizadas para los mismos, haba que definirlas en funcin de los mbitos y reas de conducta de la paciente. En el NIVEL PSICOSOCIAL, los objetivos eran los de lograr una discriminacin interna, con disminucin de la ansiedad. Para ello, se utilizaron como matrices terapeticas los psicofrmacos y el trabajo corporal en el Hospital de Da. El objetivo de este trabajo corporal era el de estimular el dilogo tnico-emocional, junto con la posibilitacin de una discriminacin y capacitacin para traducir mensajes del pensamiento (rea 1) a la escena (rea 2) en el espacio ldico. En el NIVEL SOCIODINMICO, se buscaba la discriminacin dentro del grupo familiar como hermana mayor con un rol definido y aceptado. Para lograr todo esto, se estructuraron sesiones de psicoterapia de familia junto con actividades de Club. Finalmente, en el NIVEL INSTITUCIONAL buscamos que formarse una "familia de transicin" estructurante y diferenciadora de la familia de origen. Todo esto se logr trabajando en diferentes actividades del Hospital de Da (taller, expresin corporal y club). 40

Como hemos sealado mas arriba, su conducta se mova entre el polo de la dependencia-ideal izacin y el de la separacin-distanciamiento agresivo. No saba manejarse en la "distancia media" y fue por eso que nuestros esfuerzos se dirigieron a atacar la divalencia en la que se encerraba. El FOCO se centr EN LA BSQUEDA DE LA DISCRIMINACIN ENTRE SU MUNDO INTERNO Y EXTERNO ATACANDO LA CONFUSIN PARA LOGRAR MAYORES NIVELES DE D1SCRIMINACIN. Como punto de umbilicacin de todas estas "maniobras"' haba un esquema referencal comn que era el TRINGULO DEL CONFLICTO de Malan (1983) y que mas tarde Angela Molnos (1985) conceptualiz en relacin con el TRINGULO DE LAS PERSONAS. El Tringulo del conflicto presenta 3 vrtices: (A) Angustia, (D) Defensa y (X) Sentimiento oculto. En Andrea (grfrico 2) se trataba de lograr que todas las matrices terapetcas apuntasen a interpretarle que mtodos utilizaba para evitar el dolor psquico, el conflicto o el sentimiento inaceptable (defensa); las temidas consecuencias que traera para ella expresar esos sentimientos ocultos (la angustia) y finalmente la ndole de esos sentimientos ocultos ( X). La formulacin dinmica del conflicto era la siguiente: Ante su confusin y falta de discriminacin entre su mundo interno y externo ( X ). tema no ser reconocida como sujeto ( A ) y por eso se defenda con el "telele" ( D ). Segunda fase del tratamiento (grfico 3) Pasada la primera fase del tratamiento, en esta segunda nos trazamos como FOCO el lograr UNA DISCRIMINACIN DE SU MUNDO INTERNO, TRABAJANDO LA IDENT1DADINDIVICUACIN, PARA LOGRAR EL ALIVIO DE LA CONFUSIN Y ELABORACIN DE LA CONFLICTIVA SEXUAL. Todo este foco fue el objetivo de trabajo en los tres mbitos, siendo las matrices terapetics que se utilizaron las siguientes: en el mbito Psicosocial se utiliz la Psicoterapia individual, en el Sociodinmico la Terapia de familia y en el institucional el Hospital de Da con actividades de Taller, Expresin Corporal y Club. La formulacion dinmica que encerraba su actual tringulo del conflicto la resumamos de la siguiente manera: Ante la falta de discriminacin entre lo erotco y agresvo (X), tena miedo a no saber integrarlo (A) y se defenda (D) con el "Telele" (resistencia al cambio).En esta fase del tratamiento el "telele" es ms discriminado y maduro. UNAS PALABRAS FINALES En forma genrica, persegamos como objetivo dentro de la planificacin integral, la resolucin de su descompensacin clnica, la reinsercin adaptativa y la elaboracin de sus determinantes psicodinmicos. En cuanto a la descompensacin clnica se logr controlar a los pocos meses de iniciado el tratamiento. La reinsercin adaptativa va evolucionando positivamente (est estudiando en la Universidad) y actualmente se esta trabajando, dentro de la psicoterapia individual, en la resolucin de sus determinantes psicodinmicos.

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